ASESMEN PRA SEDASI Diisi oleh Tim Anestesi: SOSIAL Umur ________ Jenis kelamin : L P Menikah : Y T Pekerjaan : _______________ KEBIASAAN Merokok : Y T Sebanyak :____________ Alkohol : Y T Sebanyak : ____________ PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari)Obat yang biasa diminum : Penggunaan Aspirin rutin Y T Alergi plester Y T Alergi obat Y T Alergi makanan Y T Alergi lateks Y T RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?Perdarahan yang tidak normal Y TPermasalahan dalam pembiusan Y TDiabetes Y T Asma YT RIWAYAT PENYAKIT PASIEN : Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini?Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung: Y THepatitis/ sakit kuning Y T Mengo rok Y TRegurgitas: asam lambung/ maag Y T Hipertensi: Y T Anemia/ kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas saatNyeri dada Y T tidur/ sleep apnea: YT Asma Y TDiabetes/ sakit gula Y TPingsan Y T Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Y TBila Ya, tahun berapa : _______ Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? Y TBila Ya, tahun berapa : _______Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif Apakah pasien memakai :Kacamata Y T Alat bantu dengar: Y T Gigi palsu: Y T Riwayat operasi : Belum pernah operasi Pernah operasi.
Tahun :
Jenis operasi :
Jenis anestesia : Anestesia lokal - komplikasi/ reaksi : Anestesia regional - komplikasi/ reaksi : Anestesia umum - komplikasi/ reaksi :Perawat Pasien/ keluarga pasien (…………………………..) ( ………………………………) NRM :Nama :Tanggal Lahir : Mohon diisi atau temelkan stiker ika ada RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASINJl. A. Yani Km 3,5 Banjarmasin Telp. 05113256528 Fax. 0511 3251306
Email :
[email protected] Website : www.rsbhayangkara-bjm.co.id
DIISI OLEH DOKTER ANESTESI KAJIAN SISTEM Hilangnya gigi
Ya
Tidak Sakit dada
Ya
TidakMasalah mobilisasi leher
Ya
Tidak Denyut jantung tidak normal
Ya
TidakLeher pendek
Ya
Tidak Sedang hamil
Ya
TidakStroke
Ya
Tidak Kejang
Ya
TidakSesak napas
Ya
Tidak Obesitas
Ya
Tidak PEMERIKSAAN FISIKGCS : ________ Tekanan darah : _______RR : ________ Nadi : _______ Suhu : _______Tinggi : ________ Berat : _______BMI : ________ VAS : _______Buka mulut > 2 jari Y T Gigi palsu Y TJarak Thyromental > 3 jari Y T Mallampati I II III IV Gerakan leher maksimal Y T KEADAAN UMUM Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher : ______________________________Paru-paru : ___________________________________________________________________________ ______________Jantung : ____________________________________________________________________________ _____________ Abdomen : ____________________________________________________________________________ _____________Ekstremitas : ____________________________________________________ ____________________________________ LABORATORIUM (bila tersedia)
Hb/ Ht/ L/ Plt : _______________________
EKG (40 Tahun keatas) : _________________
PPT/ APTT : ________________________
Rontgen dada : ________________________
GDS : _____________________________
Lain-lain : _____________________________
SGOT/ SGPT: _______________________ DIAGNOSIS ASA CLASSIFICATION 1. __________________________________ ASA 1 Pasien normal yang sehat2. __________________________________ ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan3. __________________________________ ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat4. ___________________________________ ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik beratyang mengancam nyawaEMERGENCY PERENCANAAN ANESTESIA Teknik Anestesia dan Sedasi : Sedasi : Obat (dosis & rute) : 1. _______________ 2. ________ _______ 3._______________GA : ______________Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok PeriferMonitoring: EKG SpO 2 NIBP Temp Lain lain _________Perawatan pasca anestesia : Rawat inap Rawat jalan Rawat kh usus: ICU HCU PERSIAPAN PRA ANESTESIA Puasa mulai : Jam _______________ Tanggal : ________________________________Renca na Operasi : Jam _______________ Tanggal : ________________________________CATATAN : ___________________________________ ________________________________________ _____ Dr. Anestes
