FORMAT INSTRUMEN KAJI BANDING PROGRAM UKM Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Cikembulan Mitra kajibanding : Puskesmas Plumbon Lingkup Kaji Banding : Dinas Kesehatan Waktu pelaksanaan : 8 Agustus 2017 Petugas yang melaksanakan : Eulis Komariyah, Am.Keb
No
Daftar Pertanyaan / Observasi
1.
Adakah panduan / SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat / sasaran terhadap kegiatan UKM? Adakah kerangka acuan, metode, instrument analisis kebutuhan masyarakat / sasaran kegiatan UKM? Adakah catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM? Adakah rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Puskesmas berikut pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas? Adakah bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran? Adakah panduan / SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sector?
2
3
4
5
6
Ada
Capaian / fakta di puskesmas saya Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Standar (yang seharusnya)
Capaian / fakta di Puskesmas mitra 1
Capaian / fakta di Puskesmas mitra 2
Kesenjangan
Sebab terjadi kesenjangan
Rencana tindak lanjut
7 8
9
10
11
12
13 14
15
16
17
Adakah rencana kegiatan untuk tiap – tiap UKM? Adakah kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM? Adakah dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik? Adakah bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan dan tindak lanjut pembahasan? Adakah bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM? Adakah bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan? Adakah hasil identifikasi masalah perubahan regulasi? Adakah hasil identifikasi peluang – peluang perbaika inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja? Adakah bukti pembahasan melalui forum forum – komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program dan lintas sector? Adakah rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi? Adakah bukti pelaksanaan evaluasi dan komunikasi hasil –
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
18 19
20 21
22
23
24
25
26
27
hasil program inovasi? Adakah jadual kegiatan dan rencana program kegiatan? Adakah jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggungjawab? Adakah bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan? Adakah bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas? A dakah bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan kegiatan tiap UKM? Adakah bukti Penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM serta lintas program terkait? Adakah bukti penyampaian informasi kepada lintas sector terkait? Adakah bukti evaluasi tetang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program dan linats sector terkait? Adakah bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi? Ada kah hasil evaluasi dan tindak lanjut akses masyarakat terhadap pelaksanaa kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
28
29
30
31 32
33
34
35
kemudahan akses terhadap UKM Puskesmas? Adakah hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program dan tindak lanjutnya? Adakah jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat? Adakah hasil evaluasi terhadap akses masyarakat dan / atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas? Adakah bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses? Adakah SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan? Adakah SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan / atau masyarakat? Adakah SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sector? Adakah bukti dan hasil pelaksanaan monitoring
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
36
37 38
39
40
41 42
43
44
45
ketepatan waktu, sasaran dan tempat? Adakah bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan? Adakah bukti tindak lanjut hasil evaluasi akses? Adakah hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM? Adakah bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan serta rencana tindak lanjut? Adakah rencana tindak lanjut perbaikan terhadap maslah yang dianalisa? Adakah bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan? Adakah bukti dilaksanak annya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan? Adakah media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasarn kegiatan UKM yang ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas? Adakah media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarkaat atau sasaran kegiatan UKM yang ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas? Adakah bukti analisis keluhan?
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
46 47
48
49
50
51
52
Adakah bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan? Adakah bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan? Adakah SK Kepala Puskesmas tentang indicator dan target pencapaian kinerja UKM? Adakah hasil pengumpulan data berdasarkan indicator yang ditetapkan? Adakah hasil analisis pencapaian indicator pencapaian kegiatan UKM? Adakah bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian indicator? Adakah dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja?
