Formacion Sanitaria Especifica Avanzada

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Formación Sanitaria Específica A V A N Z A D A

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Formación Sanitaria Específica A V A N Z A D A

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© IN INS STITUT TITUTO O SOCIAL SOCIAL DE LA MARINA N IPO : 20 5 -0 4 -0 0 8 -9 . D ep epósi ósito Legal: M -4 6 0 2 3 -2 0 0 4

Realización de cubierta. Diseño, diagramación y producción gráfica: M . I. C o m u n ica caci ció n - M icro p rin t Ib é rica ca, , S .A . A vd vda. a. d e lo s Tor Torero s,1 0 . 28 02 8 M adrid w w w .m icom un icac caci ion on. .com

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COLABORADORES (p (po o r o rd en al a lfab abé ético co): ): •

Dña. Pilar DÍAZ-MARTA ROS ATS-D ATSD U E d e Sani S anidad M arítim a.M ur uros os

•

Dña. María José GRANDES MORENO M éd édi ico d e San id ad M ar arí ítim a. B ilb ao

•

Dña. Miren IBARGUTXI ÁLVAREZ M éd édi ico de d e Sani S anidad M arítim a. B am io

•

Dña. Itziar IZAGUIRRE CASADO ATSATS -D U E de d e San S ani id ad M arítim a. B ilb ao

•

Dña. Gloria MUELA MORATILLA M éd ico d e San S ani id ad M ar arí ítim a. A lican cant te

•

D. Jesús Ramón PENA SUEIRO ATS-D ATSD U E de San Sani idad M arítim a.B am io

•

D. Gabriel TAURIZ MARHUENDA M éd édi ico de d e Sani S anidad M arítim a. B am io

•

Dña. Rita TRISTANCHO AJAMIL M éd édi ico de d e Sani S anidad M arítim a. Las Palm as

•

Dña. Purificación VEGA GUERRA M éd édi ico de d e San S ani id ad M ar arí ítim a. M ad adr rid

COORDINACIÓN: •

Dña. Elena ARREGUI CALVO M éd édi ico de d e San S ani id ad M ar arí ítim a. M ad adr rid

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TEMARIO

TEMA 1

Recursos sanitarios para los trabajadores del mar

.......................................................11

A. O rganización Internacional del Trabajo (O IT) .............................................................................13 B. O rganización M undial de la Salud ..................................................................................................14 C . O rganización M arítim a Internacional (O M I) ................................................................................14 D . U nión Europea (U E) ............................................................................................................................15 Situación en España ...........................................................................................................................................15 C oord inación .........................................................................................................................................................16 Actividades preventivas .....................................................................................................................................16 A. Reconocim ientos m édicos previos al em barque ......................................................................17 B. C ursos de form ación sanitaria ..........................................................................................................17 C . Estudios epidem iológicos ...................................................................................................................19 D . Vacunaciones ..........................................................................................................................................19 E. Cam pañas de prevención de patologías y d e prom oción de la salud ............................ 19 F. Control de los botiquines de las em barcaciones .......................................................................20 Actividades asistenciales ...................................................................................................................................21 A. Centro radio-m édico ............................................................................................................................21 B. C entros asistenciales en el extranjero ...........................................................................................22 C . Asistencia m édica a bordo de buques-hospital ........................................................................23

TEMA 2

Anatomía y fisiología del cuerpo humano

............................................................................25

Posición anatóm ica .............................................................................................................................................27 C élulas y tejidos ...................................................................................................................................................28 Sangre .....................................................................................................................................................................28 Aparato circulatorio .............................................................................................................................................29 Aparato respiratorio ............................................................................................................................................32 Aparato digestivo .................................................................................................................................................33 Aparato urinario ...................................................................................................................................................34 Aparato genital .....................................................................................................................................................35 Sistem a osteom uscular .....................................................................................................................................36 Sistem a nervioso .................................................................................................................................................39 Ó rganos de los sentidos ...................................................................................................................................41

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TEMA 3

Historia clínica elemental y examen del paciente

..........................................................45

Interrogatorio o anam nesis ..............................................................................................................................47 D olor ........................................................................................................................................................................51 Exploración física .................................................................................................................................................55 C urso o evolución de la enferm edad .........................................................................................................65 Finalización del proceso ...................................................................................................................................65 Ejem plo de historia clínica ...............................................................................................................................65

TEMA 4

Parada cardiorrespiratoria

..................................................................................................................69

M uerte real y m uerte aparente .....................................................................................................................71 C ausas .....................................................................................................................................................................71 C onducta a seguir ...............................................................................................................................................72 Soporte vitalbásico ............................................................................................................................................73 Abrir la vía aérea ..................................................................................................................................................73 Respiración asistida ............................................................................................................................................76 C irculación asistida .............................................................................................................................................80 D esfibrilación precoz ..........................................................................................................................................81 Algoritm o de actuación .....................................................................................................................................84 Atragantam iento ...................................................................................................................................................87 Algoritm o de reanim ación cardiopulm onar ..............................................................................................89 Algoritm o de desfibrilación ..............................................................................................................................90

TEMA 5

Hemorragias. Shock

..................................................................................................................................91

C lasificación d e las hem orragias ...................................................................................................................93 Actitud ante las hem orragias ..........................................................................................................................93 Shock (choque o colapso) ..............................................................................................................................98 M ecanism o de producción delshock .........................................................................................................99 Sintom atología del shock ..............................................................................................................................100 Prim eros auxilios ...............................................................................................................................................100 Posicionam iento de un accidentado .........................................................................................................101

TEMA 6

Heridas

.............................................................................................................................................................103

C lasificación .......................................................................................................................................................105 Actitud ante una herida ..................................................................................................................................105 Técnicas de cierre de heridas ......................................................................................................................108 H eridas graves ...................................................................................................................................................112

TEMA 7

Quemaduras y congelaciones

........................................................................................................115

La p iel: estru ctura y funciones ...................................................................................................................117 C ausas m ás frecuentes de quem aduras y congelaciones ...............................................................117 Valoración de la gravedad de las quem aduras .....................................................................................118 Valoración de la gravedad de las congelaciones ..................................................................................120 Tratam iento de las quem aduras .................................................................................................................120

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Tratam iento de las congelaciones ...............................................................................................................122 Q uem aduras eléctricas ...................................................................................................................................123 Q uem aduras por agentes quím icos ..........................................................................................................123 C om plicaciones de las quem aduras .........................................................................................................123 M edidas generales ...........................................................................................................................................124

TEMA 8

Trastornos generales por frío y calor

......................................................................................125

Trastornos generales por el calor ................................................................................................................127 Agotam iento por elcalor ...............................................................................................................................127 G olpe de calor ...................................................................................................................................................127 Insolación .............................................................................................................................................................128 C alam bres por el calor ...................................................................................................................................128 Trastornos generales por el agua fría ........................................................................................................129 Accidentes de la zam bullida ........................................................................................................................129 H ipoterm ia ..........................................................................................................................................................130

TEMA 9

Intoxicaciones a bordo

........................................................................................................................135

D efinición .............................................................................................................................................................137 Vías de entrada .................................................................................................................................................137 D iagnóstico .........................................................................................................................................................137 Fases de la intoxicación .................................................................................................................................138 C onducta a seguir ............................................................................................................................................139 Intoxicación por vía digestiva .......................................................................................................................140 Intoxicación por vía respiratoria ...................................................................................................................141 Intoxicación por vía cutánea .........................................................................................................................142 Intoxicación por inoculación .........................................................................................................................143 Antídotos ..............................................................................................................................................................143

TEMA 10 Esguinces, luxaciones y fracturas ...............................................................................................145 Esguinces .............................................................................................................................................................147 Luxaciones ...........................................................................................................................................................147 Fracturas ...............................................................................................................................................................147 Actuación ante un traum atism o que afecta al hueso o las articu laciones .................................149

TEMA 11 Transporte de heridos

..........................................................................................................................161

M étodos de transporte ...................................................................................................................................163 Transporte de un lesionado vertebral .......................................................................................................166

TEMA 12 Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

.............................................169

Accidente d e trabajo .......................................................................................................................................171 N otificación y registro de accidentes ........................................................................................................173 Enferm edad profesional .................................................................................................................................178

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TEMA 13 Higiene individual y del buque

....................................................................................................181

Infección, enferm edad infecciosa y enferm edad transm isible .......................................................183 C adena epidem iológica .................................................................................................................................183 N iveles de acción preventiva .......................................................................................................................186

TEMA 14 Enfermedades tropicales y enfermedades de transmisión sexual

.................191

Aspectos geográficos .......................................................................................................................................193 Paludism o (m alaria) ........................................................................................................................................194 Recom endaciones para evitar la picadura del m osquito ..................................................................194 Q uim ioprofilaxis ................................................................................................................................................195 Síntom as ..............................................................................................................................................................196 Vacunas ................................................................................................................................................................196 H igiene en clim as tropicales ........................................................................................................................197 Enferm edades de transm isión sexual ......................................................................................................199 Síntom as ..............................................................................................................................................................200 C onducta a seguir ante la sospecha de contagio ...............................................................................200 Riesgos de la ETS .............................................................................................................................................200 Prevención ..........................................................................................................................................................201 Sida (Síndrom e de Inm unodeficiencia Adquirida) ..............................................................................202 M ecanism os de transm isión delVIH ........................................................................................................202 M ecanism os por los que no se contrae el VIH ....................................................................................203 M edidas preventivas .......................................................................................................................................203

TEMA 15 Lesiones en los oídos, nariz, garganta, ojos y dientes

.............................................207

Estru ctura y fu nciones del oído ..................................................................................................................209 C uerpos extraños en el oído ........................................................................................................................210 D olor de oídos ...................................................................................................................................................210 Estructura y funciones de las fosas nasales ...........................................................................................210 C uerpos extraños en la nariz .......................................................................................................................211 Foru nculosis ........................................................................................................................................................211 Epistaxis ................................................................................................................................................................211 Estructura y funciones de la faringe ..........................................................................................................211 D olor de garganta .............................................................................................................................................212 C uerpos extraños en la faringe ...................................................................................................................213 Estructura y funciones de los ojos .............................................................................................................213 G laucom a ............................................................................................................................................................213 O jo ro jo ................................................................................................................................................................214 C uerpos extraños ..............................................................................................................................................214 Q uem aduras .......................................................................................................................................................215 D olor dental ........................................................................................................................................................215

TEMA 16 Uso indebido de drogas, alcohol y otras urgencias psiquiátricas

..................217

Actuación ante un paciente con trastorno m ental ..............................................................................220 U rgencias por consum o de alcohol ..........................................................................................................226 U rgencias por consum o de heroína .........................................................................................................227

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TEMA 17 Muerte en la mar

.....................................................................................................................................229

D iagnóstico de m uerte ...................................................................................................................................231 N orm as a seguir ante un cadáver ..............................................................................................................232

TEMA 18 Atención al parto

.....................................................................................................................................235

C oncepto de parto ...........................................................................................................................................237 M aterial necesario para la atención al parto ..........................................................................................237 Signos y síntom as del parto .........................................................................................................................237 Fases del parto ..................................................................................................................................................238 M an iobras necesarias para ayu dar a la fase de expulsión y a la finalización del parto ........239 Atención alrecién nacido ..............................................................................................................................240 La atención a la m ujer parturienta .............................................................................................................241

TEMA 19 Administración de medicamentos y botiquines a bordo

.......................................243

N orm as generales de utilización de los m edicam entos ...................................................................245 Vías de adm inistración de m edicam entos .............................................................................................245 Analíticas a bord o .............................................................................................................................................251 C ontenido y revisión periódica de los botiquines ...............................................................................252 M antenim iento y reposición del botiquín ...............................................................................................253 C onsideraciones sobre la dotación de los botiquines .......................................................................254 C ategoría de buques y tipos de botiquín ...............................................................................................255 Listado de sustancias peligrosas .................................................................................................................256

TEMA 20 Consulta médica por radio

..............................................................................................................257

Form as de contactar con el C entro Radio-M édico Español ...........................................................259 C entros radio-m édicos en países extranjeros .......................................................................................260 N orm as para realizar la consulta radio-m édica .....................................................................................261 Instrucciones a seguir para la tom a de datos y síntom as del paciente ......................................262

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TEM A

1

Recursos sanitarios para los trabajadores del mar

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>> indice RECU RSO S SAN ITARIO S PARA LO S TRABAJAD O RES D EL M AR

E

l trabajo a b ordo se diferencia claram ente del resto de las profesiones en dos aspectos fundam entales:

— Elcentro de trabajo: elbuque. — El m edio donde d esarrolla su labor: elm ar. Estas dos circunstancias les im piden recibir atención m édica cuando lo precisan, con los m edios hab ituales disponibles en tierra para la población general.

Los problem as m édicos que plantean las especiales condiciones de vida y trabajo de los m arinos, han venido siendo estudiados desde hace tiem po por diversos organism os internacionales:

A ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL DEL TRABAJO (OIT) La O IT, desde su nacim iento, ya apreció las particularidades y las difíciles condiciones lab orales de estos trab ajadores,diferencián dolos de los que desarrollan su trabajo en tierra.Así,publicó una serie de Convenios y recom endaciones especialmente referidos a la gente del m ar y a los pescadores, con el fin de m ejorar la protección de su salud,estableciendo m edidas preven tivas de cum plim ien to obligatorio en todos aq uellos países que los ratifiquen. Estos C onvenios, todos ratificad os por España, son los siguientes:

Sobre el Reconocimiento médico previo al embarque: dico obligatorio de los m enores em pleados — C onvenio n.º 16, de 1 921, relativo al “examen m é a b ordo de los buq ues”. dico de la gente del m ar”. — C onvenio n.º 73,de 1 946,relativo al “exam en m é dico de los pescado res”. — C onvenio n.º 113,de 1959,relativo al“exam en m é

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>> indice CU RSO D E FO RM ACIÓ N SAN ITARIA ESPECÍFICA AVAN ZAD A

1

Sobre botiquines, consultas radio médicas, guías sanitarias y repatriaciones: dicos a b ordo de los — Recom endación n.º 10 5,de 1958,sobre “Contenido de los botiquines m é buques”. dicas en a lta m ar”. — Recom endación n.º 10 6,de 1 958,sobre “Con sultas m é dica a la — C onvenio n.º 164, de 1989, relativo a la “protección de la salud y la asistencia m é gente del m ar”. — C onvenio n.º 166,de 1989,relativo a la “repatriación d e la gente del m ar”.

Sobre alimentación y servicio de fonda: — C on venio n.º 68,de 19 46,sobre “Alim enta ción y servicio de fonda”. — C on venio n.º 69,de 19 46,sobre “certificado d e aptitud de los cocineros de los buques”.

B

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

El C onsejo ejecutivo de la O M S y la Asam blea M undial de Salud tam bién han adoptado resoluciones sob re la salud de los m arino s (W H A 1 4.51, EB 29.R10, W H A 15 .21, EB 37.R25, EB 43.R23). Adem ás,en m ayo del96, un a Resolución de la cuadragésim o noven a Asam blea M un dial sob re la Salud (W H A49.12),en la estrategia global de la O M S en Salud O cupacional,insta a los G obiernos a organizar servicios com pletos de salud ocupacional para la población trabajadora incluyendo a los grupo s m ás expu estos,com o los m arino s. Sobre los reconocim ientos m édicos previos al em barqu e, un C om ité m ixto O IT/O M S, en m ayo del 93, concluye que “ sería conven ien te elaborar una norm a internacional para los exám enes m édicos periódicos y previos al em barque” , publicando en 1997 las Directrices para la realización de reconocimientos m é dicos periódicos y previos al em barq ue de los m arinos (ILO /W H O / D .1/199 7).

C

ORGANIZACIÓN MARÍTIMA INTERNACIONAL (OMI)

Asim ism o, la O rgan ización M arítim a Internacional (O M I) en sus C onven ios Internacionales sobre N orm as de Form ación,Titulación y G uardia para la gente del m ar,de 1978 (STC W -78/95); y para el personalde los buques pesqu eros,de 1995 (STCW -F),tam bién establece un os requisitos m ínim os en m ateria de form ación en Prim eros Auxilios y en C uidados M édicos.Por otro lado,establece la o bligatoriedad de un C ertificado de aptitud física antes de la expedición de cualquier título.

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D

UNIÓN EUROPEA (UE)

1

Por otra parte, la U nión Europea (U E) tam poco ha sido ajen a a las penosas condiciones de trabajo de los m arinos y ha publicado durante los últim os años diversas D irectivas C om unitarias, entre las que destaca la 9 2/29/CEE sobre “ disposiciones m ínim as sobre asisten cia m édica a b ordo de los buques com unitarios” ,que fue aprobada en abrilde 1 992 con elcom prom iso de su transposición a las correspondientes legislaciones de los países m iem bros.En ella se abordan los siguientes tem as de prevención y asistencia sanitaria d e los m arinos: —

Botiquines de las embarcaciones: se tratan los tipos y la dotación m ínim a de los botiquines que deben llevar las em barcaciones en función deltonelaje d el buque,de los días qu e p erm anece alejado delpuerto y de la d istancia a la costa en la p ueda encontrarse.

—

Formación Sanitaria mínima de las tripulaciones: se estab lece una form ación inicial y la o bligatoriedad de un reciclaje periódico.M arca diferencias form ativas para los m andos delbuque y la m arinería referidas a conocim ientos y responsabilidad sanitaria a bordo.

—

Consulta radio-médica: recalca la obligatoriedad de que los países m iem bros dispongan de un centro radio-m édico perm anente que brinde aten ción urgente y gratuita a los m arinos em barcados.M enciona la existencia de un Banco de Datos Sanitario que alm acene sus H istoriales clínicos y recoja toda la inform ación sanitaria encam inado a facilitar su asistencia cu ando se encuentran em barcados.H ace referencia a la confidencialidad de los m ism os.

SITUACIÓN EN ESPAÑA En España, las necesidades asistenciales de estos trabajadores y las carencias que padecen cuando están em barcados y alejados de los m edios sanitarios disponibles en tierra se sintieron desde hace tiem po.ElInstituto Socialde la M arina (ISM ),com o Entidad G estora d e la Seguridad Socialde los trabajadores del m ar,creó en 1983 el Servicio de Sanidad M arítim a, con el com etido de poner en m archa y afianzar el Programa de Sanidad Marítima, cuyo o bjetivo era proporcionar al hom bre del m ar una m ed icina preventiva y asisten cial integral cuando se encuentra em barcado y precisa atención m éd ica a bordo o en puertos extranjeros.Este p rogram a agrupó y am plió un con junto de actividades qu e ya se venían realizando de m anera dispersa, com o por ejem plo, los reconocim ientos m édicos previos al em barque, la asistencia san itaria p restada a los m arinos en el extranjero o las consultas m édicas por radio; y le añadió otras nuevas,com o la creación delbanco de datos sanitario centralizad o, la form ación san itaria a los m arinos o la revisión de los botiquines de las em barcaciones. C om o resulta im pensable q ue exista a bordo de cada uno de nu estros buq ues personal m édico para aten der la dem anda asistencial en caso de enferm ed ad o accidente, se plantea un m odelo que posibilite la asistencia realizada p or profesionales ajenos al área sanitaria. Para ello,elProgram a de Sanidad M arítim a se articula en dos niveles de actuación: un nivel PREV EN TIVO y un nivel ASISTEN C IAL,coordinados a través de un C en tro coordinador del program a y ensam blados m ed iante el Banco de datos sanitario.

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1

Fig. 1-1 . Progra m a d e Sanidad Marítim a.

COORDINACIÓN ElC entro coordinador está ubicado en los Servicios Centrales de M adrid y es el encargado de planificar, program ar y organizar las actividad es. M arca las pau tas generales de actuación y es el responsable de h acer el seguim iento y control de las m ism as.Asim ism o, detecta las necesidades del colectivo y establece prioridad es de actuación en función de los recursos existentes,m anteniendo un canal abierto de com unicación entre los centros nacionales y extranjeros.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Las actividades preventivas se realizan fundam entalm ente en los Centros N acionales de Sanidad M arítim a. Estos C entros están distribuidos por toda la costa e islas delterritorio nacional y ubicados en aquellos puertos donde elnúcleo de población m arinera es m ayor.D esde la creación del Servicio de Sanidad M arítim a, su núm ero se ha ido increm entando paulatinam ente, hasta alcanzar en la actualidad 42 centros.La d otación de personalsanitario de cada uno de ellos varía en relación con elcolectivo atendido,trabajando en su conjunto 104 m édicos,45 en ferm eros y 62 auxiliares de apoyo.

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Tod os cuentan con m odernos aparatos de exploración y ayuda al diagnóstico para realizar correctam ente los reconocim ientos m édicos laborales (electrocardiógrafo portátil,au dióm etro,espiróm etro, controlvisión,etc.).Las analíticas y exploraciones com plem entarias, rad iografías y consultas a especialistas son realizad as a través de los servicios de la red pública delárea o,cuan do esto no es posible, m ed iante centros concertados.Todos disponen de, alm enos,un term inalinform ático con ectado al Banco de datos central. Las principales actividades preventivas desarrolladas en los Centros de Sanidad M arítim a son: — Realización de R econ ocim ientos m édicos previos al em barqu e. — Im partición de C ursos de Form ación Sanitaria. — Estudios ep idem iológicos. — C am pañas de vacun acion es. — C am pañas de P revención de patologías y de Prom oción de la salud. — C ontrolde los bo tiquines de las em barcaciones.

A RECONOCIMIENTOS MÉDICOS PREVIOS AL EMBARQUE C onstituyen la piedra an gular del Program a de Sanidad M arítim a. Tienen com o finalidad garantizar que el trabajador no padezca enferm edad o defecto psico-físico incom patible con el trabajo en la m ar, que pued a agravarse con el m ism o o que pued a constituir un peligro para la salud del resto del personal em barcado. Son obligatorios y gratuitos en virtud de C onvenios internacionales.D eben hacerse p eriódicam ente, com o m áxim o cada 2 años,aunque pueden realizarse con m enor frecuencia siasílo estim a el m édico reconocedor. Los datos qu e proporcionan se reco pilan en un docum ento inform ático y se introducen ,a través de un term inal local, en el Ban co de datos sanitario, pasando a engrosar el H istorial C línico Lab oral del trabajador, pudiendo ser consultado a tiem po real por cualquier m édico de Sanidad M arítim a que p recisa conocer dicha historia clínica. Se realizan unos 70 .0 00 reconocim ientos anuales.

B CURSOS DE FORMACIÓN SANITARIA C onstituyen un elem ento im prescindible p ara lograr una correcta asistencia san itaria cuando elm arino se encuentre em barcado.Para que elsistem a, a través de la consulta radio-m édica,funcione es im prescindible no sólo que exista un m édico al otro lado de la radio y un botiquín a bordo, sino que el tripulante que realice la consulta sea cap az de trasm itir con un m ínim o de rigor la situación

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1

delenferm o o accidentado,es decir,los síntom as y signos qu e p resenta,pueda efectuar las m aniobras de exploración que le solicite elm édico y esté entrenad o para realizar las m aniobras terapéuticas q ue éste le indique. D urante su form ación p rofesional m arítim a, nuestros m arinos y pescadores ya estudian estos tem as. Sin em bargo, com o las técnicas diagnósticas y terapéuticas, y por lo tanto el contenido de los bo tiquines a bordo, van sufriendo m odificaciones con el paso del tiem po, y adem ás, afortunadam en te, son escasas las ocasiones en las que deb en p oner en p ráctica los conocim ien tos adquiridos,se plantea u na form ación de postgrado con reciclaje periódico cada 5 años sobre actualizaciones en m ateria de form ación sanitaria. Existen diversos tipos de cursos con diferente contenido y nivel de com plejidad dirigidos a las d istintas categorías profesionales a bordo. Los principales los po dem os resum ir en: —

Formación sanitaria básica: Va dirigido al personal subalterno habitualm ente durante su form ación profesional.Se les instruye en aquellas m aniobras de prim eros auxilios que pueden ser vitales, com o por ejem plo la reanim ación cardio-pulm onar o coartación de hem orragias; en tran sporte de heridos y en técnicas de higiene individual y colectiva,sexual y en clim as tropicales.Tien e una du ración de 2 0 horas fundam entalm en te prácticas.Se im parte com o m ódulo d el C urso de Form ación B ásica im prescindible para em barcar.

—

Formación sanitaria específica inicial: Va dirigido a Patrones de pesca local y capitanes de cab otaje de bajo tonelaje que lleven a bordo elBotiquín C ,asícom o a los oficiales que realicen guardias en cám ara d e m áquinas.C onsta d e 30 horas teó rico-prácticas y se adiestra alalum no

Fig. 1-2. Aula de p rácticas de los cursos de form ación sanitaria .

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en prim eros auxilios y en algunas técnicas de en ferm ería elem en tales,ya que son em barcaciones que faenan a m enos de 12 m illas de la costa.Asim ism o,se les instruye en los procedim ien tos de la consulta m édica por radio. —

Formación sanitaria específica avanzada: Va dirigido a los respo nsables de salud de aquellas em barcaciones m ercantes o pesqueras que naveguen o faenen sin lim itación d e zona geo gráfica y que van a llevar a bordo elbotiquín A,o los que faenen entre 12 y 150 m illas de un puerto equipado adecuadam ente d esde elpunto de vista sanitario y que llevan elbotiquín B. Es el curso m ás com pleto. A través de 40 horas teóricas y prácticas se adiestra al alum no en prim eros au xilios y técnicas de enferm ería básicas, com o técnicas d e cierre de heridas, de adm inistración parenteralde fárm acos,de vendajes,de inm ovilizaciones,de transporte de heridos, etc. Se les instruye en el m an ejo del botiquín del barco y en la técnica de la co nsulta m éd ica por radio.

—

Formación sanitaria para los trabajadores de Fonda: D irigido a cocineros,m arm itones,cam areros,etc. C onsta de 20 horas y se les adiestra en la correcta m anipulación y conservación de alim en tos y en la confección de un correcto m en ú sem anal y dietas especiales para determ inadas enferm edades.

C ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS D urante la realización de los reconocim ientos m édicos se recogen datos, bien de la p ropia historia clínica, bien m edian te encuestas especialm ente diseñad as para la realización de estos estudios,que sirven de base para la puesta en m archa d e cam pañas de prevención o de divulgación sanitaria. Estas actividades pueden estar coordinadas a nivel central, dentro de estudios de ám bito nacional, o bien estab lecerse a nivel au tonóm ico o local, segú n la im portan cia del tem a y el alcan ce de la prevención. A nivel provincial y local es donde se puede desarrollar m ás activam ente este tipo de actividades ya que se llevan a cab o pensándolas especialm ente para la población a la que van dirigidas.

D VACUNACIONES Las cam pañas de vacunación se efectúan a través de los centros periféricos nacionales de Sanidad M arítim a, en actuaciones propias o en colaboración con otros organism os sanitarios públicos. Las vacunaciones m ás frecuentes son las de tétanos,gripe y hepatitis B.

E CAMPAÑAS DE PREVENCIÓN DE PATOLOGÍAS Y DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Los centros periféricos de sanidad m arítim a son el elem en to m ás im portante en la consecución y difusión de la m ayoría d e las cam pañas que se realizan.Sin su colaboración sería im posible alcanzar los ob jetivos de concienciación de la población diana pretendidos.

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1

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Fig. 1-3 . Cam pañ as d e p revención.

Entre las cam pañas m ás im portantes realizadas en el ám bito nacional hay que destacar las siguientes: SID A,Paludism o,Toxicom anías, Botiquines a bordo,G uía Sanitaria a bordo,Form ación Sanitaria, Técnica de consulta m édica por radio,Reconocim ientos m édicos,Protección auditiva de los trabajadores de m áquinas,Alcoholism o y Enferm edades de transm isión sexual.

F

CONTROL DE LOS BOTIQUINES DE LAS EMBARCACIONES

Anualm ente se realiza elprecep tivo controlde los botiquines de las em barcaciones desde los centros periféricos de Sanidad M arítim a.Sielcontenido de los botiquines,la fecha de cad ucidad de los fárm acos y las condiciones de conservación y alm acenam ien to son correctas, se les extien de el oportuno certificado. La norm ativa que regula los botiquines es elRD 258/1999 de 1 2 de febrero,actualizándose periódicam ente cuando las circunstancias lo aconsejen.

Figs. 1-4 y 1-5. Botiquines a bord o.

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Figs. 1-6 y 1-7. Botiquin es a bord o.

ACTIVIDADES ASISTENCIALES Intenta prestar la m ism a atención m édica que la ofrecida habitualm ente por cualquier otro centro san itario: consulta, diagnóstico y tratam iento; pero con la p articularidad del m odo y lugar donde se realiza y contando con los m edios norm alm ente d ispo nibles,que son los existentes a bo rdo o en puertos extranjeros.La naturaleza d eltrabajo en la m ar,la dispersión de la flota y elalejam iento delterritorio nacionalde los centros de trab ajo obliga a acercar los m edios sanitarios y asistenciales a los buques a través de instalaciones adecuad as. Las instalaciones que el Instituto Social de la M arina p one a d isposición de los trab ajad ores delm ar para p restar asistencia sanitaria son básicam en te tres: — C entro radio-m édico. — C entros asistenciales en elextranjero. — Asisten cia m édica a bordo de buques hospital.

A

CENTRO RADIO-MÉDICO

Está ubicado en M adrid y es un servicio gratuito que funciona de m anera continua las 24 horas del día de todos los días del año. H ace posible que cualquier buque que lo precise, sin discrim inación de bandera,pueda solicitar consejo m éd ico en cualquier m om ento,desde cualquier punto delglobo, a través de los distintos sistem as de com unicación de los qu e está dotado: — Radio fonía (onda corta,onda m edia o VH F) a través de las em isoras costeras. — Telefonía m óvilo vía satélite, com unicando con elteléfono + 34 91 310 34 75. — Telefax: + 34 91 31 9 8 4 2 7.

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Se inauguró en 1979.En los últim os cinco años ha recibido 14.796 llam adas, correspondientes a 9.386 casos. Su labor no term ina hasta que elpaciente es dado de alta o ,en caso necesario,ingresado en un centro hospitalario en tierra. En este últim o caso, si el centro se encuentra fuera del territorio nacional, se realiza una labor de seguim iento delpaFig. 1 -8 . Centro Radio-Mé dico Españ ol. ciente hasta su repatriación. Se encuentra conectado punto a punto con el Centro N acional de C oordinación de Salvam ento M arítim o,por sien un m om ento determ inado fuera necesaria la intervención de m edios de evacuación de enferm os o accidentados,tales com o h elicóp teros,buques o lanchas de salvam ento. El m éd ico de guardia dispone de un term inalcon ectado directam ente al Banco de datos,al que puede solicitar en cualquier m om ento los antecedentes m édicos del tripulante objeto de la consulta. Tam bién dispo ne de un term inal para recep ción d e electrocardiogram as por cualquiera de los m edios de com unicación y de posibilidad de video conferen cia con el buque aten dido. Para facilitar la consulta m édica por radio,elISM edita y distribuye graa Sanitaria a Bordo, que perm ite consultar el tratatuitam ente la Guí m iento inicial de las patologías que se presentan con m ayor frecuencia y constituye un elem ento básico para establecer una adecuada com unicación con el centro radio-m édico. El facultativo del centro Fig. 1-9 . Guí a Sanitaria a Bo rdo . radio-m édico puede referirse a alguna página concreta de la G uía para ilustrar un procedim iento terapéutico,com o por ejem plo la inm ovilización de una fractura o la realización de una analítica de orina.Porsu parte,elm arino que solicita la consulta puede describiruna lesión en la pielrefiriéndose a alguna de las lám inas que aparecen en la m ism a.

B

CENTROS ASISTENCIALES EN EL EXTRANJERO

Están ubicados en aquellos pu ertos donde la presencia de la flota española es im portante por la existencia p róxim a d e caladeros de pesca o rutas m ercan tes transitad as y la estructura sanitaria d e la zona lo justifica. Están atendidos por personal m édico españoly en todos los casos cuentan con instalaciones sanitarias básicas.Prestan asistencia m édica y,en algunos casos,asistencia sociala los trabajadores delm ar españoles que lo soliciten. En la actualidad se cuenta co n los centros asistenciales de: — N ouadhibo u, en M auritania. — D akar,en Senegal.

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— Abidján,en C osta de M arfil.

1 — Luanda, en Angola. — W albis Bay en N am ibia. — Port Victoria (Islas Seychelles) / M om basa (Kenia) / D iego Suárez (M adagascar) en el Índico occidental siguiente a la flota atunera.

Fig. 1-10 . Centro Asistencial de Walbis-Bay (N am ibia) .

D esde 1996 hasta enero del 2001 han realizado 1.155 consultas radio-m édicas,12.847 consultas am bulatorias y 1 .181 repatriaciones sanitarias.

C

ASISTENCIA MÉDICA A BORDO DE BUQUES HOSPITAL

La asistencia m édica em barcada se presta cuando existe una gran cantidad de buques faen ando m uy próxim os entre síy alejados de centros sanitarios en tierra. Se inició en 1982 con elB/H Esperanza delM ar,que p restaba apoyo sanitario logístico a las em barcaciones qu e faen aban en aguas del banco C anario sahariano,que se cifraba en unas 90 0 em barcaciones y unos 12.000 tripulantes,que se q uedaron sin las garantías m ínim as necesarias para la atención m édica tras la descolonización delSahara O ccidentalen 1975.Fue sustituido por un nuevo Buque hospitala finales del2001,tras hab er realizado casi60.000 asistencias sanitarias,6.500 asisten cias logísticas, haber socorrido a m ás de 600 naufragios y prestado su ayuda en m ás de 200 incen dios en b uq ues pesqueros. Elnu evo B/H Esperanza delM ar,dotado de la m ás m od erna tecno logía,navega en aguas delBanco M auritano atendiendo a la flota que faen a en esas aguas.Tien e com o puerto base Las Palm as de G ran C anaria, donde recala los cinco prim eros días de cada m es para labores de m anten im ien to y avituallam iento.Está dotad o de sala de curas, quirófan o,con an te quirófan o y sala de esterilización,

Fig. 1-11 . Buqu e hospital Esperan za del Mar.

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cam arote de vigilan cia intensiva, sala de exploraciones rad iográficas, lab oratorio, farm acia, cam arotes para enferm os y sistem as de telem edicina para interconsultas con especialistas en tierra. Elapoyo sanitario que brinda es: — C on sulta radio-m édica. — C on sulta am bu latoria. — D esplazam iento delpersonal sanitario a los barcos. — H ospitalizaciones a bordo. — Intervenciones quirúrgicas m enores. Fig. 1-12 . Folleto d ivulgativo de la Cam pa ñ a de la Asistencia Mé dica Em barcada (AME).

— Evacuación d e pacientes a pu erto. Adem ás brinda funciones de apoyo logístico, com o son: — Asistencias m ecánicas, eléctricas y electrónicas. — Sum inistro de agua y com bu stible de em ergencia. — Rem olque d e buques averiados. — Servicio de bucead ores. — Asistencia a náufragos,etc.

Eventualm ente se ponen en m archa otros centros de asistencia m édica directa a bordo en cam pañas pesqueras concretas.D esde 1990 se viene prestando la asistencia m édica em barcada en la C ostera del Bonito delN orte durante los m eses de verano en los qu e se desarrolla la m ism a. En los últim os años se ha am pliado la asistencia prestada,interviniendo tam bién en la cam paña de la anchoa los dos m eses anteriores y en la delpez espada los dos m eses posteriores. El buque fletado por el ISM ,aunque d e m enores dim ensiones que elEsperanza delM ar,está dotado de todos los m edios técnico sanitarios necesarios para poder prestar una correcta asistencia en la m ar. Lleva em barcado s de m anera perm anen te dos m éd icos y una enferm era, quien es realizan los m ism os apoyos sanitarios que los brindados por el B/H Esperanza del M ar. En septiem bre de 2003 el C onsejo de M inistros ha ap robado la construcción de u n nuevo B /H para realizar estas cam pañas m édicas em barcadas. Podem os con cluir dicien do que la com plejidad del trabajo en la m ar y el alejam iento de los centros de asistencia sanitaria en tierra h acen necesaria la puesta en m archa de un m odelo asistencial con estas características tan concretas, que elInstituto Social de la M arina pone a disposición de los trabajadores delm ar.

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>> indice

TEM A

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Anatomía y fisiología del cuerpo humano

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>> indice

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>> indice AN ATO M ÍA Y FISIO LO G ÍA D EL CU ERPO H U M AN O

E

l térm ino Anatomía se refiere a la arquitectura, la form a que tienen las diferentes estructuras delcuerpo; y elde Fisiología se relaciona con el funcionam iento norm al del organism o.

2

POSICIÓN ANATÓMICA En el m om ento d e referirse alcuerpo hum ano , es im portante determ inar la posición que co nsideram os patrón a la hora de señalar cualquier situación. Taly com o vem os en la figura, esta posición es de pie con las dos palm as de las m anos hacia delante,los pies paralelos y la cabeza m irando al frente.

Estructura del cuerpo humano Cráneo Cara

Tórax Brazo Codo

Esta posición la tom arem os siem pre com o guía a la hora de referir una determ inada zona delcuerpo. Es im portante saber que com o m edida de referencia utilizam os eleje central delcuerpo.

Abdom en Antebrazo M uñeca M ano

Se verán algunos ejem plos de los térm inos: • • • •

M uslo

Superior / Inferior. Interno / Externo. Proxim al / D istal. Anterior / Po sterior

Rodilla Pierna

Así, el ded o gordo de la m ano se sitúa externam en te al m eñ ique, o el anteb razo se en cuentra a un nivel superior a la m ano (por encim a de ésta); el codo se sitúa proxim al a la m uñeca (com o vem os lo referim os alcentro delcuerpo), y la palm a de la m ano será la zon a anteriorm ientras que eldorso será la posterior. D ada la incidencia de los accidentes en las m anos, es im portante saber cóm o se num eran los dedos. Com o vem os en la figura, al dedo gordo se le denom ina prim er dedo,siguiéndole en orden segundo dedo,tercer dedo… hasta elm eñique,que sería el quinto dedo. Lo m ism o sucede con los pies. D e este m odo,com o podem os com probar, elprim er dedo de la m ano es elm ás externo,y el prim er dedo del pie el m ás interno.

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Tobillo Pie

Fig. 2 -1. Posición ana tómica. 5.º

4.º

3 .º 2 .º

Falange distal Falange m edia Falange proxim al 1.º

Fig. 2-2. Numeración de los dedos de la m ano.

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CÉLULAS Y TEJIDOS 2

Los diferen tes órganos están form ados po r células que son unidades elem entales de vida. En tre las diferentes células existe un substrato (unas veces sólido,com o en elcaso de los huesos,y otras líquido,com o ocurre en la sangre). Las células y elsubstrato form an los diferentes tejidos com o son elm uscular,elnervioso,elóseo… Todas las células necesitan para vivir oxígeno y nutrientes.El oxígeno,dentro de las células, sufre una com bustión, y el resultado es la producción de bióxido de carbono (CO 2 ), qu e es un produ cto d e desecho .

SANGRE C om o hem os visto,la sangre es un tejido líquido y por lo tanto distinguim os:

A) CÉLULAS DE LA SANGRE D iferenciam os tres tipos de células:

Glóbulos rojos: cuya m isión es la de transporte,llevando a todas las células delorganism o eloxígeno procedente del aparato respiratorio, y recogien do el bióxido de carbono que han producido, transportándolo hasta elpulm ón para su elim inación.

Glóbulos blancos: su principal función es la de defensa del organism o contra m icrobios (bacterias, virus…).Esta m isión se p uede llevar a cabo de dos m aneras: 1. D irectam ente, atacando al m icroorganism o invasor, englobándolo. Esta acción se den om ina

fagocitosis. 2. C uando un virus entra en contacto con el organism o puede suceder una enferm edad (p.ej. el saram pión). Los glóbulos blancos determ inan la estructura del virus y fabrican un arm am ento específico de tal form a que, al volver a estar en contacto con el m ism o virus, no se produce la enferm edad albloquear su acción.Estas arm as fabricadas por los glóbulos blancos se denom iGlóbulo Rojo nan anticuerpos.

Plaquetas: su m isión es form ar parte de la coagulación. Esta función perm ite evitar que, ante una

Plasm a

herida,se pierda gran cantidad de sangre. La sangre se ren ueva continuam ente. Sus diversas células nacen y m ueren en un tiem po m ucho m enor que elresto de las células delorganism o.Se form an en los llam ados órganos hematopoyéticos (m édula ósea,ganglios linfáticos,bazo,etc.).

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Capilar Plaqueta Glóbulo blanco Fig. 2 -3 . Plasm a y cé lulas sangu í ne as.

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B) SUBSTRATO Las células sanguíneas se encuentran inm ersas en un substrato denom inado PLASMA, com puesto fundam entalm ente p or agua y qu e adem ás tiene nutrientes com o hidratos de carbo no (azúcares), grasas y proteínas, oligoelementos com o son las vitam inas y los m inerales (hierro, calcio, etc.). La sangre sirve tam bién de vehículo de hormonas, que son los transm isores internos del cuerpo que partiendo de una glándula (tiroides, suprarrenal, hipófisis…) determ inan una acción específica en elórgano al que van dirigidas. G lóbulos rojos

CÉLULAS

G lóbulos blancos Plaque tas

SANGRE Agua Azúcar

PLASMA

Sal G rasas Proteínas Vitam inas…

APARATO CIRCULATORIO La sangre no se encuentra disem inada por el cuerpo,sino que circula dentro de unos tubos denom inados vasos sanguíneos que form an un circuito cerrado. Para que la sangre circule es preciso un m otor que la im pulse.Este m otor está representado en el cuerpo hum ano por elcorazón. En el corazón distinguim os dos partes o bom bas,una de ellas,la derecha,será la encargada de bom bear sangre hasta el pulm ón para que se oxigene y pierda elbióxido de carbono; y la otra, la izquierda, de m ayor potencia, bom bea la sangre al resto delorganism o.

Vena cava superior

A su vez, cada bom ba p osee do s partes,un a cám ara que acum ula la sangre proced ente delorganism o,llam ada aurícula;y otra q ue la im pulsa al con traerse, denom inada ventrículo . Entre las aurículas y ventrículos existen Vena cava unas válvulas den om inadas mitral, la que se inferior sitúa entre la aurícula y el ventrículo izquierdos,y tricúspide,que está entre la au rícula y el ventrículo derecho. Tam bién existen otras válvulas para evitar el reflujo en la salida y entrada de los grandes vasos. Fig. 2-4 . Corazón.

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Arco aórtico Arteria pulm onar

Aorta descendente

2

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D iferenciam os tres tipos de vasos sanguíneos:

ARTERIAS:son los vasos que “ salen”delcorazó n y llevan la sangre a los tejidos y alpulm ón.Sus paredes son gruesas y se contraen propagando el im pulso delcorazón.En su interior, la sangre se encuentra u na p resión o tensión diferente, según el corazón se encuentre relajado o contraído.C uando elcorazón se contrae,aum enta la presión dentro delcircuito arterial,denom inándose tensión arterial máxima. Por el contrario, cuan do elcorazó n se relaja, la presión de la sangre baja en el interior de las arterias y se hab la de tensión arterial m ínima.

2

CAPILARES: son unos vasos m uy finos cuyas pared es perm iten el paso del oxígeno desde los glóbulos rojos a las células de los tejidos.Las paredes de los capilares perm iten el paso del oxígeno desde los glóbulos rojos a las células de los tejidos y de los productos de su com bustión (entre ellos el bióxido de carbono).Los capilares se encuentran distribuidos por todo elorganism o.

VENAS: son los vasos sanguíneos que llevan la sangre Fig. 2-5. Esquem a de la circulación san guí nea .

desde los capilares hasta elcorazón.

D e lo anteriorm ente visto,deducim os que existen dos tipos de circulación:

A) CIRCULACIÓN SANGUÍNEA MAYOR D el corazón izquierdo sale una gran arteria (denom inada ao rta),que se va bifurcando en otras de un diám etro cada vez m ás fino,com o ya hem os apu ntado.Estas arterias llevan sangre m uy rica en oxígeno que le confiere un color rojo brillan te. En los capilares la sangre pierde el oxígeno y recoge bióxido de carbono pasando a las venas,donde la sangre llega pobre en oxígen o y de un color parduzco.Las ven as van confluyendo u nas con o tras form ándose venas cada vez m ás gruesas,que llevan la sangre hasta la aurícula (cám ara d e llenado) delcorazón derecho.

B) CIRCULACIÓN SANGUÍNEA MENOR

Al otro pu lm ón

La sangre, desde la aurícula derecha pasa al ventrículo del m ism o lado, y de ahí, com o ya hem os dicho,sale una arteria que lleva la sangre h asta los pulm ones. En los capilares pulm onares es donde se realiza elintercam bio de gases.D e los capilares pulm onares sale sangre Corazón Pulm ón rica en oxígeno, que llega a través de unas venas a la aurícula izquierda,com pletándose el circuito. Fig. 2-6 . Esquem a de la circulación sang uínea m eno r.

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C om o h em os visto: — En las arterias de la circulación sanguínea m ayo r,la sangre es rica en oxígeno.En la circulación sanguínea m enor,las arterias llevan sangre pobre en oxígeno y rica en bióxido de carbono. — Las venas de la circulación sanguínea m ayor, son ricas en bióxido de carbono y las de la circulación sanguínea m enor, ricas en oxígeno. A parte de la circulación san gu ínea existe otro tipo de circuito:

CIRCULACIÓN LINFÁTICA D e los capilares salen unos vasos m uy finos deno m inados vasos linfáticos, cuyo contenido, llam ad o linfa, es parte de la sangre. Estos vasos tienen una m isión defen siva ya que poseen unas estaciones de filtrado,den om inadas Ganglios linfáticos, donde los glóbulos blancos “ luchan”contra los m icroorganism os. C uando sucede una infección estos ganglios se agrandan y se denom inan adenopatías. Tras circular por los ganglios,la linfa pasa a otros vasos linfáticos que se incorporan de nuevo a la sangre venosa.

Entrada vaso linfático Ganglios linfáticos

Capilares linfáticos

Salid a vaso linfático

Fig. 2-7. Sistem a linfático.

Fig. 2-8. Ganglio lin fático.

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2

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Los ganglios linfáticos se sitúan fundam entalm ente en las ingles,axilas, cuello (lateralm ente),debajo de la m andíbula y en la flexura delcodo.

2

C om pletan elsistem a linfático las amígdalas,las adenoides (vegetaciones,tejidos que separan las partículas extrañas) y elbazo ,que es elm ayor órgano linfático delcuerpo.

APARATO RESPIRATORIO La función principal delap arato respiratorio es elintercam bio gaseoso,es decir, elap orte de O 2 al organism o,y en la elim inación delC O 2 producido el m etabolism o celular.

Alveolo Nariz

Boca

Tráquea

Pulm on es Oxígeno

Tórax

Red capilar

Abdom en Diafragm a

Dióxido de carbono

Fig. 2-9. Apara to respiratorio .

Fig. 2-10 . Alveolos pulm onares.

Elap arato respiratorio se inicia en la boca y nariz.D esde allí,elaire desciende a través de un tubo ún ico,deno m inado tráquea,hasta eltórax,donde se bifurca en unos tubos de diám etro cada vez m enor (bronquios y bronquiolos), hasta que ya no se dividen m ás,y form an unos sacos alveolares o alveolos en donde se realiza elintercam bio de gases.Estos sacos tienen unas pared es m uy finas qu e lo perm iten ,y están rodeadas de un tubo sanguíneo,tam bién m uy fino. En los sacos alveolares,el glóbulo rojo se desprende del bióxido de carbono y capta oxígeno. D e m odo que eltubo sanguíneo que rodea elsaco,en su inicio,tendrá en su interior sangre co n alto conten ido de bióxido de carbono y bajo conten ido en oxígeno, y a la salida del saco (después de envolverlo) la situación será la co ntraria (m ucho oxígeno y poco bióxido de carbono). Los pulm on es están rod eados de una m em brana do ble, deno m inad a pleura, qu e tiene el vacío hecho en su interior.U na de las capas de la pleu ra se en cuentra m uy adherida alpulm ón y la otra capa,lo está a las costillas d eltórax.H ay dos tipos de m úsculos respiratorios,los que se sitúan entre las costillas y que se denom inan intercostales, y un gran m úsculo, que form a el techo del abdom en y el suelo del tórax,con form a de bóveda o paraguas,llam ado diafragma.Alcontraerse estos

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m úsculos am plían la cap acidad torácica,creando una presión negativa que hace entrar elaire desde elexterior hasta los alveolos produciéndose la inspiración.Alrelajarse los m úsculos respiratorios,el aire sale produciéndose la espiración.

2 Por ello en elproceso de la respiración distingu im os: — — —

Inspiración: llenado de aire de los pulm ones,al contraerse los m úsculos deltórax. Intercambio de gases: entre los sacos alveolares y la san gre. Espiración: salida delaire de los pulm ones,al relajarse los m úsculos.

APARATO DIGESTIVO Es elencargad o de la nutrición delorganism o. La digestión consiste en asim ilar los alim entos de m odo que pasen a form ar parte de nuestro organism o. Los sólidos deben disgregarse en partículas pequeñas, para poder atravesar el tubo digestivo. Para ello, se som eten a acciones m ecánicas y de productos quím icos.

1

Boca

2

Esófago 1

Ante el olor de los alim entos, se em pieza a segregar saliva, que es un com ponen te quím ico producido por las glándulas salivares.

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Hígado

4

Estóm ago

5

Páncreas

6

Intestino grueso

7

Intestino delgado

8

Apéndice

9

Recto

10

An o

2

3 4

Ya en la boca, los alim entos se alteran con la saliva (digestión quím ica) y con la m asticación (digestión m ecánica).Po r eso, es m uy im portante m antener en buen estado la dentadura.

5

6 7

8

9

10 D esde la boca,los alim entos pasan a un tubo denom inado esófago, que conduce al estómago,donde se repite la acción quím ica, esta Fig. 2-11 . Apara to dige stivo. vez, al m ezclarse con el jugo gástrico que es un ácido (tiene en su com posición ácido clorhídrico).Se realiza tam bién una acción m ecánica,ya que el estóm ago se m ueve triturando los alim entos y, cuando se han disgregado, pasan al intestino delgado a través de una válvula,denom inada píloro,que no perm ite el paso de grandes porciones.

Elintestino delgado es u n tubo con varios m etros de longitud y con diferentes nom bres según las partes (duoden o,yeyuno e íleo n),en donde los ingred ien tes fundam en tales pasan desde la luz del tubo intestinal hasta la san gre. Elintestino delgado llega a un com partim ento,den om inado ciego,de donde sale hacia un lado el apéndice, y, por otro lad o, se continúa con el intestino grueso, que com ienza con el colon y es do nde fundam entalm ente se absorbe agua en el organism o.

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Elcolon desem bo ca en otro tubo denom inado recto,que ab oca alexterior a través delano.Alrecto llegan los restos de los alim en tos que no se han absorbido,form ándose las heces.

2

Al igual que la pleu ra envolvía a los pu lm ones,el contenido del abdom en se encuentra den tro de un bolsa llam ada peritoneo . Adem ás deltubo digestivo,existen unas glándulas que están m uy relacionadas con la digestión:

Hígado: está protegido por las costillas derechas. Por un lado,form a parte de secreciones internas (esto es, que pasan directam ente a la sangre),y , por otro lado, form a la bilis, que es una secreción que llega al intestino delgado y es fundam entalpara la digestión de las grasas.La bilis se excreta al tubo digestivo a través de una serie de tubos que van confluyendo; antes de salir al exterior, se form a u na bolsa,que tiene m isión de reservorio de bilis,llam ada vesícula biliar. Los alim entos,absorbidos en elintestino,pasan a unos capilares que confluyen en unas venas.Estas venas, al unirse, form an la vena porta que llega al hígad o. Éste se com porta com o un laboratorio, m etabolizando las sustancias d igeridas.La sangre sale delhígado a través de la vena hepática. Páncreas: está situado detrás del estóm ago, y es tam bién un órgano de doble secreción: por un lado,form a la insulina,que se vierte a la san gre y perm ite la utilización delazú car,y por otro lad o, fabrica el jugo pancreático,que tam bién se vierte al intestino delgado,ayudando a la digestión.

APARATO URINARIO A la sangre se vierten, desde las células del organism o, los productos de desecho que restan tras las reacciones que ocurren en su interior. M uchos de estos productos de desecho se elim inan al exterior a través del aparato urinario. A los riñones llega la sangre,en donde sufre un proceso de filtrado, seleccionándose los com puestos qu e tienen utilidad, y desechándose los productos,que de acum uVena cava larse,llegarían a ser tóxicos.Estos productos se m ezclan inferior con agua de la sangre,y se form a la orina,que sale del riñón a través de un conducto llam ado uréter. Los uréteres, uno del riñón derecho y otro del izquierdo, llegan a un reservorio llam ado vejiga; cuan do la vejiga alcanza Uréter un volum en de contenido de orina suficiente, por m edio Vejiga de un reflejo, el organism o siente deseos de orinar, vaciándose la vejiga al exterior a través de otro conducto, único,denom inado uretra,que es diferente en la m ujer (aboca alexterior directam ente por encim a de la vagina), que en elhom bre,(form a varios ángulos y aboca alexterior conjuntam ente con elaparato sexual). Fig. 2-12 . Aparato urina rio.

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Aorta

Uretra

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APARATO GENITAL A) Masculino Vejiga

Las glándulas que producen los esperm atozoides se denom inan testículos; son dos gónadas situadas en el exterior delabdom en,envueltas en una bolsa llam ada escroto,que tiene la capacidad de replegarse o dilatarse con el fin de m antener constante la tem peratura deltestículo.Eltestículo produce esperm atozoides, que son las células que al unirse con el óvulo (célula fem enina) determ inan el em brión.

2

Próstata Vesícula sem inales

Uretra Prepucio

An o Testículo Escroto

Glande Los esperm atozoides se generan en el testículo con stantem ente y en una gran cantidad (varios m illones diarios),y salen alexterior a través de un con ducto, llam ado deferente, que desem boca en la uretra m asculina. Rodeando la uretra se Fig. 2-13 . Aparato genital m asculino. en cuentran las glándulas,denom inadas próstata y vesículas seminales, que producen un líquido, que va a alim entar a los esperm atozoides,denom inado semen.La próstata es responsable,asim ism o,delcontrolde la erección que se produce al llenarse elpene de sangre,im pidiendo su retorno.Tras la eyaculación (expulsión delsem en al exterior),la sangre puede vaciarse, regresando elpene a su tam año inicial.

B) Femenino Las glándulas que p roducen los óvulos se d en om inan ovarios, que, a d iferencia d el varón, se encuen tran alojados en elinterior del abdom en . Son tam bién d os,y generalm ente prod ucen un a sola célula cada ciclo (cada 28 días); los óvulos descien den por las trompas de falopio hasta la cavidad delútero .

Ovario Trom pa de falopio

Útero

Vejiga

Por acción de las horm onas, el interior del útero se tapiza de sangre, que tiene por m isión la aliUretra m entación delem brión,sise ha producido fecunVagina dación.En caso d e que durante elciclo no se produjese fecundación, esta sangre, que tapiza el útero,se desprende al final delciclo apareciendo un sangrado que se denom ina menstruación o Fig. 2-14. Aparato genital fem enino. regla.

Recto An o

El útero tiene form a de p era invertida, a la zona m ás estrecha se la denom ina cuello, y aboca en la parte m ás interna de la vagina.

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2

La vagina es un tubo liso que tiene com o m isión alojar al pene durante el coito. En la vagina se depositan los esperm atozoides tras la eyacu lación,los cuales ascienden por elcuello uterino,cuerpo del útero, yendo a b uscar al óvulo. Si existiese un óvulo disponible, la fecundación tiene lugar en la parte interna de las trom pas de Falopio.Posteriorm ente, el em brión desciende al cuerpo del útero y se desarrolla elfeto. D e otra parte,la vagina se ab re al exterior a través de la vulva.La vulva presenta una serie de repliegues,denom inados labios mayores y menores. Entre los lab ios m enores se ap recia elorificio de entrada a la vagina,por encim a de ella elclítoris,que es un órgano sensitivo fem en ino,y por deb ajo de élaboca la uretra delap arato urinario.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR Este sistem a abarca huesos,articulaciones y m úsculos.

1. Huesos.Elconjunto de los huesos de un organism o form a elesqueleto.Para clasificar los huesos nos basam os en su form a, y asídistinguim os:

Cráneo Vértebra cervical

M axilar

Huesos parietales

Clavícula

M andíbu la M anubrio Esternón

Costilla

Húm ero

Costilla

Sacro

Colum na vertebral

Cúbito Radio Cóccix

Fém ur

Falanges

Rótula

Tibia Peroné Tarso M etatarso Falange

Figs. 2-1 5 y 2-1 6. Esqueleto , visión an terior y po sterior.

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a) H uesos largos: Son aqu ellos en los que su lon gitud es la m edida qu e predom ina. Ejem plos de huesos largos son: el fém ur,húm ero… b) H uesos cortos. En ellos pred om ina la anchu ra; son ejem plos las vérteb ras, huesos de las m uñecas… c) H uesos plano s.Son lám inas óseas,com o o curre con los hu esos que form an elcráneo. D ada su im portancia,nos deten drem os en elestudio de la vértebras, que tienen diferentes nom bres según la zona donde se localicen,asíhablam os de: Vértebra dorsal

Cervicales: situadas a niveldelcuello.La prim era vértebra sirve d e apoyo a la cabeza. Vértebras lum bares

Dorsales: situadas a nivel del tórax (tam bién se llam an torácicas).

Lumbares: están a nivel del abdom en. Sacro y cóccix

Visión com pleta

Fig. 2-17. Colum na vertebra l.

Sacro y cóccix: form an parte d e la cadera. La colum na vertebral es flexible para perm itir los m ovim ientos y presenta una serie d e curvaturas que com pensan el que la m ayor parte del peso del cuerpo se sitúe en la parte anterior.

2. Articulaciones.Los hu esos se conectan entre ellos po r m edio de articulaciones.D iferenciam os tres tipos:

• Rígidas: carecen de m ovim iento,com o es el caso de los huesos delcráneo. • Semimóviles: perm iten cierta m ovilidad, com o ocurre con los hu esos de la cadera, que se desplazan en elparto.

• Móviles: pudiendo existir diferentes tipos de m ovilidad . Así hay articulaciones que sólo se m ueven en un eje, com o,por ejem plo,las de los dedos,y otras que poseen todos los m ovim ientos com o la del hom bro En las articulaciones m óviles cada hueso n o se com unica directam ente con elsiguiente,siesto ocurriera,habría un rozam iento continuo entre los dos,para q ue esto no suceda,existe una especie de gelatina entre am bos,que hace las funciones de lubricante,que se llam a sinovial.Esta gelatina está incluida en una especie de faja o m anguito que se ajusta a los dos huesos que form an la articulación.Esta faja está form ada por ligamentos.Algunas articulaciones,com o la rodilla tienen lim itado su m ovim iento a un solo eje.Para evitar m ovim ientos laterales existen una serie d e cuñas,a m odo de peralte, den om inadas meniscos.

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2

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3. Músculos. El tejido m uscular tiene la característica de ser contráctil, su funcionam iento está recogido por el sistem a nervioso. D iferen ciam os do s tipos fundam entales de m úsculos:

2

a) M úsculos involuntarios:son m úsculos que form an parte de algunas vísceras,su m ovim iento se realiza autom áticam ente, sin tener acción sobre ellos la voluntad, por ejem plo, los m úsculos que com ponen el corazón. b) M úsculos voluntarios:son los m úsculos que se insertan en los huesos,de m odo q ue, cuando se contraen,aproxim an entre sílos huesos interesados y se produce elm ovim iento de la articulación. Cada uno de estos m úsculos posee una acción determ inada, y existe siem pre un m úsculo que realiza la función contraria, esto es,por ejem plo, hay un m úsculo que flexiona el antebrazo sobre el brazo, y otro que produce la extensión. La porción del m úsculo que se inserta en el hu eso se denom ina tendón .

Trapecio Deltoides

Esterno cleidom astoideo

Tríceps

Dorsal ancho

Deltoides

Glúteo m ediano

Pectoral

Glúteo m ayor Bíceps Bíceps fem oral

Recto m ayor del abdo m en

Sartorio Recto anterior Vasto externo

Gem elos

Vasto interno Tendón de Aquiles Tibial anterior

Fig. 2-18 y 2-19 . Sistema m uscular, visión anterior y po sterior.

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SISTEMA NERVIOSO C onstituye el m ás com plejo de los sistem as delcuerpo hum ano.Básicam en te se divide en:

2

Sistema nervioso central C onsta de varias partes:

Cerebro: alojado en el interior del cráneo, es elórgano suprem o delsistem a nervioso,regula m últiples funciones, entre otras, las intelectivas, es el responsable de las facultades psíquicas del individuo, com o son: m em oria, voluntad ,inteligencia, afectividad … Asim ism o, es elórgano que recibe todos los im pulsos del exterior, esto quiere decir, que cuando sentim os frío, es el cerebro quien capta la sensación de frío, o en su caso de dolor, de calor, etc. Igualm ente, del cerebro parten las órdenes a nuestros m úsculos para que ejecuten una determ inada acción, así cuando hablam os, es el cerebro quien ordena a la len gua que se m ueva,o cuando m ovem os un dedo es porque previam ente el cerebro ha enviado la orden.

Cerebro

M édu la espinal

Nervios

Cerebelo : situado por debajo y detrás del cerebro, es un centro nervioso que tiene m últiples funciones y,entre ellas, es un centro de integración para elcontrolde la postura y del m ovim iento.

Bulbo raquídeo: sirve de puente de unión entre las estructuras superiores (cerebro y cerebelo) y la m édula espinal.

Médula espinal:está alojada en elinterior de la espina dorsal (colum na vertebral). Por ella discurren los nervios que conectan elsistem a nervioso central con el resto del cuerpo. La Fig. 2-2 0. Sistem a ner vioso. estructura d e los nervios,a este nivel,se asem eja a un haz de m illones de finísim os “ spaghetti” ,cada uno de estos “ spaghetti”representaría a un nervio con una determ inada función.En caso de rotura de la m édula espinalel problem a no tendría rem edio, puesto que habría que unir cada nervio entre sí. Esto explica la gran im portancia que tienen las lesiones de m éd ula.A nivel del cuello superior es donde m ayor núm ero de nervios existen, según descendem os por la colum na vertebral, van saliendo nervios qu e van a las diferentes partes

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delorganism o,y entrando otros que se dirigen hacia el sistem a nervioso central, de m odo que, próxim a ya a la cintura, la colum na vertebral posee m uchos m eno s nervios que a niveles sup eriores.Esto quiere decir que, si sufrim os una lesión a nivel inferior las consecuencias podrán ser graves, por ejem plo parálisis de las piernas, pero m ás graves serían aún si la lesión fuese a nivelsuperior,pues podrían afectarse los nervios que regulan la respiración y ser incom patible con la vida.

M édu la espinal

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Vértebra

Nervio espinal

Así com o el peritoneo recubre las vísceras abdom inales y la pleura, elpulm ón; elSistem a N ervioso C entral está recubierto y protegido po r un as m em branas llam adas meninges; entre ellas hay un líquido trasparente llam ado líquido cefalorraquídeo.

Fig. 2-2 1. Mé du la espinal.

Sistema nervioso periférico Los nervios periféricos son los que se encargan de las conexiones entre elsistem a nervioso central, elresto delorganism o y elexterior.D e este m odo diferenciam os nervios sensitivos,que se encargan de traslad ar las sensaciones hasta el cerebro, y los nervios motores, que llevan las órdenes desde el sistem a nervioso central hasta los m úsculos. Así, cuando en la piel se excitan unos receptores específicos delcalor,este receptor transm ite la sensación a un nervio sensitivo que se encarga de trasladarla hasta el cerebro; es entonces cuando sentim os calor.D elm ism o m odo,cuando elcerebro quiere m over una pierna,m anda la orden hasta los m úsculos im plicados a través de un nervio m otor que alcontraerse ejecuta la acción en viada desde el cereb ro. H ay ocasiones en las qu e las acciones no se ejecutan en el cereb ro, sino que para h acer m ás rápida la respuesta,ya a nivelde la m éd ula, se produce un acto reflejo, y el estím ulo produce una respuesta autom ática antes de que llegue al cerebro. U n acto reflejo típico consiste en apartar la m ano cuando la ponem os sobre una plancha calien te.

Nervios periféricos

Cerebro

M édula espinal

Receptor

Fig. 2-22 . Arco reflejo.

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Efector

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ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 1. OÍDO

Canales sem icirculares

Pabellón auricular (oreja)

C om pren de el aparato auditivo y los órganos periféricos relacionad os con el equilibrio delcuerpo.Se divide en tres partes:

Estribo Yunque M artillo

a) O ído externo. b) O ído m edio. c) O ído interno.

Oído externo Canal auditivo externo

Tím pano

Trom pa de Eustaquio

Está form ado porelpabellón auricular (oreja), com puesto por una parte cartilaginosa Fig. 2-2 3. Estructura anatóm ica del o ído. elástica y revestida de piel.Su función se centra en recoger las ondas sonoras,aunque esta función es m enor en elhom bre que en algunos anim ales.D espués sigue elconducto auditivo externo, que tiene una longitud de unos 3 cm .con dos partes,una externa cartilaginosa y otra interna ósea. En la parte cartilaginosa se encuentran las glándulas sebáceas y cerum inosas (cera).Elconducto auditivo externo acaba en la membrana timpánica.

Oído medio Está form ado por el tímpano, la caja del tímpano con su contenido (huesecillos,etc.) y la trompa de Eustaquio. El tím pano es una m em brana que está expuesta a los cam bios de presiones entre el exterior y eloído m edio.La caja deltím pano es una cavidad delhueso tem poral que contiene aire, dentro de esta se encuentran los huesillos deloído,que form an una cad ena que transm ite las vibraciones del tím pano a los líquidos deloído interno.La trom pa d e Eu staquio es un conducto que une eloído m edio con la rinofaringe y sirve para m antener elequilibrio de presiones entre eloído m edio y elexterior,produciéndose este equilibrio a uno y otro lado de la m em brana tim pánica.

Oído interno Está incluido en elhueso tem poral y consta de dos aparatos receptores de funcionam iento distinto: — Elvestíbulo y los conductos

semicirculares (Ó rgano delequilibrio).

— El caracol (Ó rgano de la au dición). El estím ulo sonoro, por tanto, pasa por el oído externo al tím pano, que es un órgan o transform ador de la presión sonora,la vibración de éste pasa a los huesillos que tienen com o función am pliar el estím ulo sonoro y adaptarlo del m edio aéreo al m edio líquido del oído interno. Éstos pasan el estím ulo al oído interno (caracol), desplazando el líquido que contiene. Este desplazam iento es

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transform ado en estím ulo nervioso por las células sensoriales del oído interno para poder pasar la inform ación alcerebro.

2

Esta no es la única vía ya que los huesos del cráneo en tran en vibración ante un estím ulo sonoro, esta vibración se recoge en eloído interno (vía ósea). En cuanto alequilibrio,nuestro cuerpo necesita de la actuación conjunta de una serie de m ecanism os de regulación (visuales, vestibulares…). Estos m ecanism os sirven para orientarnos en el espacio y hacer posible elestar de pie o la m archa gracias al control y regulación de los m úsculos.La función fundam ental delórgan o delequilibrio deloído interno es la de inform ar al Sistem a N ervioso Central sobe aceleraciones, m ovim ientos y la función de coordinación de los m ism os gracias al control del tono m uscular.

2. OJO Es elórgano encargado de la visión.Está situado en un hu eco ó seo de la cara llam ado órbita, protegido por los hu esos delcráneo y los párpados.

Esclerótica Retina Hum or vitreo

La capa m ás externa d el globo ocular, de color blanco, se llam a esclerótica. Se continúa con la córnea, que es transparente. Por en cim a de la parte exterior del globo ocular hay una m em brana, la conjuntiva, que recubre esta superficie exterior,y se continúa con la superficie interior de los párpados.

Pupila

Iris

Nervio óptico

Fig. 2-24 . Ojo.

La luz que incide en el ojo atraviesa la córnea y pasa a través de la pupila (orificio rodeado por un diafragm a m uscular llam ado iris, que es de diferentes colores) y delcristalino que es una especie de lente;posteriorm ente la luz incide sobre la retina. En esta se encuentra elnervio óptico,que sale delglobo ocular y form a, junto al nervio óptico del otro ojo el quiasm a óptico, por donde se transm iten los estím ulos visuales al cerebro.

Célula nerviosa del bulbo olfatorio

Hueso

3. OLFATO La nariz está constituida p or estructuras ó seas, cartilaginosas, m usculares y cutáneom ucosas, y su principal función es la preparación delaire inspirado para su paso a las vías respiratorias inferiores, y com prende:

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Flujo de aire M oléculas de olor

Fig. 2-25 . El olfato .

Cristalino

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• Elcalentam iento del aire inspirado. • La hum idificación de la m ucosa nasal.

2 • La elim inación de p artículas de p olvo y de b acterias. • Elcontrolde las cualidades quím icas delaire inspirado (olfato).Estas sensaciones quím icas son detectad as por las células situad as en la m ucosa de la n ariz (pituitaria).

4. GUSTO Úvula

Elórgano esenciales la len gua,un órgano m uscular relacionado tam bién con el habla, la m asticación y la d egustación de los alim entos. Los estím ulos son tam bién de tipo quím ico y son recogidos por las pap ilas gu stativas. Am argo

5. LA PIEL Ácido

Es la barrera que protege al cuerpo del exterior, ayu da a regular la tem peratura corporal, contribuye a la elim inación de agua,sales y toxinas,y actúa com o órgano receptor para el tacto, la presión, el dolor,elcalor y elfrío.

Salado Dulce

Fig. 2-2 6. El gusto.

En ella se diferencian varias cap as: •

Epidermis o capa externa: tiene varias capas de células. Las inferiores están vivas y en m ultiplicación perm anente; las superiores son células m uertas que se van desprendiendo y renovando constantem ente. En las capas m ás profundas hay una sustancia llam ada m elanina,responsable de la pigm entación de la piel.

•

Dermis: se encuentra inm ediatam ente debajo de la epiderm is. En su capa m ás profun da se encuentran las glándulas

Nervio

Poro

Epiderm is

Derm is Hipoderm is

Folículo piloso

Glándula sudorípara

Fig. 2-27. La piel.

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>> indice

sebáceas, que protegen y lubrifican la piely elpelo,y las glándulas sudoríparas, que segregan el sudor.En la derm is hay adem ás receptores sensitivos.

2

•

Hipodermis: es la cap a m ás profunda de la piel.Tam bién se llam a tejido celular subcutáneo o panículo adiposo.C onstituida por m ultitud de adipósitos (células grasas).La grasa form a un tejido m etabólico m uy activo que ad em ás protege al organism o proporcionándole am ortiguación y aislam iento térm ico.

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>> indice

TEM A

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Historia clínica elemental y examen del paciente

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>> indice

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>> indice H ISTO RIA C LÍN IC A ELEM EN TAL Y EXAM EN D EL PACIEN TE

H

em os estudiado que el sistem a de asistencia sanitaria a bordo, cuando los m arinos están en ferm os o accidentados,se b asa en tres p ilares fundam en tales:

• La posibilidad de establecer una consulta

médica por radio.

• La existen cia de botiquines a bordo, con suficiente m aterial para efectuar las m an iobras diagnósticas y terapéuticas que le indiquen desde la radio. • La formación sanitaria de las tripulaciones, es decir, que los responsables de los cuidados m édicos sep an com unicar qué es lo que le sucede al pacien te y pued an realizar los procedim ien tos que le indica elm éd ico d e guardia. Pues bien, toda consulta radio-m édica com ienza con una historia clínica. Llamamos “historia clínica” al relato, escrito o verbal, de la enfermedad de un paciente.C onsta de varias p artes: 1.ª. Interrogatorio o anam nesis.2.ª Exploración delenferm o o accidentado.3.ª C urso o evolución de la enferm edad o delaccidente.4.ª Finalización o epicrisis delproceso. Sila urgencia d elcaso lo perm ite,previam ente a establecer com unicación con elcentro radio-m édico, tendrem os q ue hab er “ ab ierto”la historia clínica del tripulante-paciente, realizándole el interrogatorio o anam nesis y practicándole u na exploración básica,com o verem os en este tem a.Los datos obtenidos deben constar por escrito antes d e establecer la llam ada,com pletándose con los consejos o eltratam ien to que nos indiquen desde el centro radio-m éd ico.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS 1. DATOS DE FILIACIÓN H ay que com enzar con la identificación del paciente: nom bre,edad,sexo,fecha y lugar de nacim iento,nacionalidad ,estad o civil,lugar de residencia, n.º delD .N .I.o delpasaporte y de la S.S. En ciertas circunstancias,puede n o resultar oportuno com unicar todos estos datos,sobre todo sise está realizando una consulta radio-m édica “ abierta” , para preservar el derecho a la intim idad. Si el tripulante h a pasado el recon ocim ien to m édico p revio al em barque en los centros de Sanidad M arítim a españoles,los datos obtenidos habrán sido inform atizados y habitualm ente,con eln.º del D .N .I.y en ocasiones la fecha y lugar de nacim iento,será suficiente para q ue elm édico de guardia, pueda tener acceso a los datos delen ferm o. Seguidam ente,recogerem os los datos d e filiación laboral:nom bre y tipo de buque, bandera,posición,ruta de navegación o caladero y cargo que ocup a a b ordo el pacien te.

2. MOTIVO DE LA CONSULTA Este ap artad o trata d e responder a las tres pregu ntas clásicas en la clínica:

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•

¿Qué le pasa?, es decir ¿de qué se queja? o ¿cuáles son los m otivos que le llevan a establecer esta consulta radio-m édica? M uchas veces pu ede ser un pequeño síntom a, com o dolor en la espalda, tos o d ificultades respiratorias,aunque en la m ayo ría de las ocasiones consiste en u na com binación de varios síntom as.En otras o casiones,elm otivo será u n hallazgo objetivo, com o por ejem plo una erupción en la piel,una pérdida de conocim ien to, un tum or o b ulto o un adelgazam ien to progresivo.

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Síntoma: es el proceso que nos relata el paciente pero que no se puede objetivar o m edir,com o porejem plo eldolor, el picor o la sensación de m areo. Los síntom as son subjetivos

Signo: Es aquel dato que podem os m edir o detectar explorando alenferm o, com o la fiebre,las m anchas en la pielo elcolor de la orina. Los signos son objetivos.

Es recom en dable citar textualm ente las propias palabras del enferm o y su form a d e expresarlas, lo que tiene interés para conocer la im portancia que concede el paciente a determ inadas m olestias.

•

¿Desde cuándo le sucede? H ay que tener en cuen ta la d uración de cada síntom a y sisufren variaciones hay que anotarlas. Aun que un interrogatorio m ás m inu cioso puede hacer que variem os la fecha de com ienzo de los síntom as,en este apartado hay que anotar la que nos dice elpaciente,ya que tiene elvalor de significar su apreciación personal del problem a y puede coincidir con la agravación de un proceso m ás antiguo .

•

¿A qué lo atribuye?, es decir,¿por qué cree que le pasa esto? Aunque pueda p arecer falto de interés el consignar la cau sa del proceso segú n el propio en ferm o, en ocasiones p ued e ilustrarnos sobre el origen de la enferm ed ad que sólo él conoce.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES Aunque no se vea conexión alguna con el proceso actual hay que recoger los antecedentes fam iliares y personales delenferm o. En la m ayo ría de las ocasiones el facu ltativo delcentro radio-m édico dispondrá ya de ellos por los reconocim ien tos m édicos previos alem barque que se han inform atizado,por lo q ue no d eben ser transm itidos,a no ser que así nos lo indiquen durante la consulta. Tendrem os que inform arnos sobre si viven los padres del pacien te, cuál es su estado de salud y qué enferm edades padecen o han padecido.Si fallecieron hay que transcribir a qué edad y cuálfue la causa sise conoce. Tam bién nos inform arem os sobre elresto de la fam ilia: herm anos,cónyuge, hijos y otros parientes.

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4. ANTECEDENTES PERSONALES Y SOCIALES •

Antecedentes fisiológicos Referentes al nacim iento, desarrollo y crecim iento, costum bres y tóxicos habituales com o café o té,tabaco o alcohol,consum o de otras drogas —hachís o m arihuana,cocaína,opiáceos o estim ulantes—alim entación y condiciones delam biente en elque vive:clim a,tipo de vivienda,convivencia con otras personas, especialm ente siestán enferm as o existe hacinam iento, así com o sitrabaja en otras ocupaciones en tierra. En las m ujeres anotarem os la fecha de la últim a regla. En ocasiones, el m éd ico de guardia puede necesitar que elaborem os un a peq ueña “ historia psicológica” , inform ándonos con delicadeza so bre la felicidad o infelicidad conyugal, satisfacción o frustración en el trab ajo, problem as lab orales o sociales a bordo, dificultad es económ icas, etc.

•

Antecedentes patológicos H ay que preguntar sobre todas las enfermedades que ha padecido el paciente a lo largo de su vida e intentar consignarlas en orden cronológico.Com enzarem os con las propias de la infancia: las fiebres con erupciones en la piel(saram pión,varicela,escarlatina,etc.),anginas,tuberculosis… C ontinuarem os con enferm edades venéreas y con elresto de afecciones hasta llegar a la que nos ocupa. Interesa tam bién conocer qué interven ciones quirúrgicas ha sufrido,pues m uchas veces no las consideran com o en ferm ed ades.Por ejem plo,siha sido operado de apendicitis,de las anginas o d e alguna hernia. D eb em os interrogar sobre las vacunas que le hayan sum inistrado y en qué fechas,silo recuerda. Tam bién indagarem os si está tom ando alguna m edicación en la actualidad, qué dosis y debido a qué prob lem a se la han prescrito. Los m edicam entos pueden curar enferm edades y ocasionar otras. Por últim o,consignarem os las posibles alergias a m edicam entos, com o an tibióticos o an tiinflam atorios,que le hayan podido adm inistrar.O tras veces no se tratará de alergias sino de efectos secundarios a algún fárm aco, com o ardores en el estóm ago,náuseas o vóm itos.

5. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL C onstituye el núcleo fundam ental de la historia clínica y la m ayoría de los facultativos prefieren com enzar por ella, rem ontándose luego a posibles anteceden tes. C om o norm a ge neral,sielcaso a consultar lo perm ite,elorden de transm isión de datos alcen tro rad io-m édico será en prim er lugar la filiación del enferm o y del buque, a continuación el m otivo de la co nsulta y después la h istoria d e la e nferm edad actual y la e xploración del enferm o, dejan do los antecedentes fam iliares y personales po r si el m édico de guardia nos interro-

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ga sobre ellos.

3

La prim era p regunta suele referirse a cómo empezó,es decir,cuáles fueron las p rim eras m olestias o lo prim ero que notó el paciente —un dolor, un bulto, unos “ gran os” , sensación de tener fiebre, etc.— y en seguida le harem os concretar la fecha de este com ienzo de la enferm edad. Es convenien te ayudarle a recordar sobre si “ antes”estaba com pletam en te bien ,com probando,a m en udo, que confiesa llevar una tem porada en la q ue “ no se encontraba b ien deltodo” ,por lo que,con frecuencia, rectificarem os la antigüedad presunta de la enferm edad y podrem os llegar al verdadero com ienzo clínico delcuadro. U na vez fijada esta fecha de com ien zo de la enferm ed ad,progresarem os anotando los síntom as y signos que nos vaya relatando el enferm o en el orden en el que han ido apareciendo,con elobjetivo de establecer eldesarrollo,lo m ás exacto posible de los acontecim ientos patológicos.U na h istoria clínica no debe ser una “ lista”de síntom as, que pueden incluso confundir al m édico, sino un auténtico relato de los padecim ientos del tripulante que lo llevan hasta el m om ento actual, que suele ser com o term ina este apartado,con la pregunta y ahora ¿cómo se encuentra? C on su respuesta term ina la historia de la enferm edad actual. Probablem ente el m édico precisará de varias aclaraciones para poder interpretar correctam ente el lenguaje del paciente, por lo que hay que huir de intentar traducir las palabras d el paciente a térm inos m édicos.Po r ejem plo,un “ m areo”pued e referirse a una lipotim ia (pérdida de conocim ien to),a un vértigo (sen sación de giro de objetos) o a náuseas (sensación que precede al vóm ito); “ fatiga”puede querer decir astenia (sensación de cansan cio crónico),disnea (dificultad para respirar), etc.

6. INTERROGATORIO POR APARATOS Llega el m om en to de revisar en cada uno de los aparatos y sistem as delcuerpo hum ano,los posibles síntom as o signos qu e el pacien te haya pasado por alto, bien porque se le hayan olvidado o porque no crea que tengan relación con el proceso actual. En elcuadro siguiente aparecen preguntas que nos pueden servir de pauta para elinterrogatorio y que hacen referencia al estado actual de las principales funciones delorganism o. C on elobjetivo de fam iliarizarnos un poco con la form a de proceder en este tipo de interrogatorio,

RESPIRATORIO: Tos, si es seca o se acom paña d e esputos. En caso positivo describir el aspecto y color de los m ism os,sise acom pañan de sangre o no. D olor torácico, episodios de “ asm a” , ruidos al respirar com o pitos o silbidos, disnea o dificultad para respirar. D estilación nasal, estornudos.

CIRCULATORIO: D ificultad para respirar cuando hace ejercicio, cuando está quieto o cuando se encuentra acostado, si nota palpitaciones o sensación de que el corazón le late d e form a rara, dolores en el pecho, hinchazón d e extrem idades (tobillos),desvanecim ientos,etc.

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>> indice H IST STO O RIA C LÍN IC A ELEM EN TAL Y EXAM EN D EL PACIEN TE

DIGESTIVO: D ificu cul ltad es par p ara a tr trag agar ar, n áu áuse seas, as, vó vóm m ito s (nú (nú m ero , frecu cue en cia, co col lo r y asp aspe ecto , es de decir, co n resto s de con de co com m id a, sólo agu a, co con n san sangr gre e ro ja, co com m o p o sos de d e café,co con n co col lo ració n ver verd d o sa, et etc. c.); sen sació n d e acid ez, d ige gest stio n es pe p esad sadas, as, d o lo res ab ab d o m in ales, h áb ábi ito in testin al (estreñ im ien to , d iarrea; en este caso caso, ,al igu gual al q u e co con n lo s vóm vóm ito s in teresa con co n o ce cer r eln .º de d ep o sicio n es,elasp aspe ecto d e las m ism as, co col lo r, o lo r, co con n sisten cia, sise aco acom m p añ añan an d e m o lestias o n o , etc.)

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METABOLISMO: A p etito ,sed sed, , p ér érd d id a o au aum m en to d e p eso, fieb re. UROGENITAL: C an ant tid ad y aspe asp ecto d e la or o rin a, frecu cue en cia o d ificu cul ltad en la m icció n ,sitien e q u e levan tarse a o rin ar po po r las n o ch che es, d o lo r o esco scozo zor r al o rin ar. Lib id o , co coi ito .

NERVIOSO: In som n io , h u m o r, an ansi sied ad o n ervio sism o , asten ia o can cansan sanci cio cró n ico co, , co con n vu vul lsio n es, p arálisis, zo zon n as de d e an estesia, d o lo res de de ca cab b eza u o tro s. Ó rga gan n o s de de lo s sen sen tid o s: o lfat ato o , gu sto , au d ició n y vista. Eq u ilib rio (vé (vér rtigo s). M arch cha a.

PIEL Y FANERAS: C am b io s de d e co col lo r, eru p cio n es, h em o rrag agi ias, m an anch chas, as, b u lto s,etc.

vam o s a ver ve r co con n u n ejem p lo co con n creto , la an an am n esis de del d o lo r, la fo rm a sistem ática de d e h ace acer r p regun gu n tas en e n u n a afecció n cu cuyo yo sín to m a p rim o rd ial sea éste. C o n lige ger ras var varian ant tes,u n a p au aut ta p ar are ecid a pu p u ed e ser servi vir p ar ara a o tro s sín to m as o sign gno o s apar ap art te d eld o lo r.

DOLOR Es un o d e lo s m o tivo vos s m ás frecue cuen n tes de con sulta. Exc xce ep tu an and d o el d o lo r trau aum m ático co, ,p ro d u cid o en algú gún n acci a ccid en te, d e lo s que qu e no n o s ocup ocu p ar arem em o s post po sterio rm en te, cu cuan and d o algú gún n trip u lan ant te no n o s m an ani ifieste este sín to m a,b ien com o m o tivo p rin cip ald e la con co n sulta,b ien co com m o aco acom m p añ añan ant te a o tro s sín to m as o sign gno o s,d eb em o s in terro ga gar rle so sob b re las sigu gui ien tes circu cun n stan anci cias:

1 ) SITUACIÓN ESPAC ACIAL IAL •

Topo opoggra rafífíaa de dell dolo dolorr. Elp rim er p aso es aver ave rigu guar ar dónde le duele.C o n tra to to d a ló gica ca, ,a ve vece ces s n o es fácil d eterm in ar arl lo . La lo calizació n p u ed e se ser r ú n ica o m ú ltip le, y en en este caso sim u ltán áne ea o su sucesi cesiva. O tras vece veces s la re resp spu u esta es es “ m e d u ele to to d o elcu cue erp o ” ,q u e n o expr xpre esa m ás qu q u e el p acien te se en cu cue en tra fa fatal,d eb ien d o in sistir en elin terro gat ato o rio so sob b re la lo ca cal liza zaci ció n .

•

Exte tens nsió iónn del del dolo dolorr. P u ed e ser d e carácter circu cun n scrito , in clu so señ alad ado o a pu p u n ta de d e d ed o (p.

•

ej. en lo s do do lo res to rácico cos s ne neu ró tico cos), s), en zo zon n as di d ifu sas, co com m o en la m ayo ría de d e lo s do do lo res cól có lico cos, s,o d em ar arcan cand d o clar aram am en te u n territo rio co com m o en las irritacio n es de delp erito n eo . Irradi diaació iónn de del dol dolor or:: M u ch cho o s do d o lo res suf sufren u n co cor rrim ien to h acia algu gun n a zon zo n a esp e spe ecífica,exis-

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>> indice CU RSO D E FO FO RM ACIÓ N SAN ITARIA ESPECÍFICA AVAN ZAD A

tien d o u n a ser serie d e p atro n es típ icos de d e d o lo r q u e,p o r sísolo s son m u y suge sugeren tes,au aun nque no d efin itivo vos, s,d e la af a fecció n q u e lo s or o rigin a. Po r ejem p lo ,eld o lo r en la zo zon n a an terio r d eltó rax con co n irrad adi iació n alb razo d e ese lad ado o ,cu cue ello o m an and d íb u la,su sugi giere u n a an an gin a de d e p ech cho o ;eld o lo r lu m b ar u n ilat ate eral q u e se p ro p ag aga a h ac aci ia ge g en itales, su sug giere u n có cól lico ren al; el d o lo r d e só sól lo la m itad d erech cha a o izq zqu u ierd a d e la cab cab eza, su sugi giere u n a jaq aqu u eca vascu vascul lar ge gen n u in a, etc.

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2 ) SITUA ITUACIÓN CIÓN TE TEM M POR PORAL AL •

Dur uraació iónn de del dol dolor or:: In ten ta resp respo o n d er a la pr p reg egu u n ta ¿desde ¿de sde cuán d o le d u ele? en u n d o b le sen sentid o ,es de d ecir,p o r u n lad o la “ an tigü ed ad ”d elp ro ce ceso so d o lo ro so so, ,y po p o r o tra pa p arte la “ an tigü ed ad ” d e la cri crisis,sin o es un un d o lo r co con n tin u o .H ay d o lo res br breve ves, s,en crisis, co com m o el d el an go r o ciertas ne n eu ralgias, y ot otro s son p ersisten tes,co com m o eld e lo s reu m atism o s cró n ico cos, s,n eo p lasias avan ava n zadas zad as o elin far art to d e m io car card d io .

•

Fre reccue uenc ncia ia de dell dolo dolor: r: En ocasiones se tratará de una ún ú nica cr crisis.O tras vece ve ces s los acceso acce sos s do dolorosos son esp espo orád ádi icos,m uy de tarde en e n tarde,co com m o en elcaso de d e al algu gun nos có cólico cos s hep he páticos o ren enaales de reiteración m uy espaci esp aciad ada. a. Puede ocu o cur rrir que los accesos acceso s se sean tan frecu cue entes que qu e,au aun nque eldolor no sea co con ntinuo,am argu gue en la vida de d elenferm o,co com m o en ciertas ne n euralgias de d eltrigé gém m ino.

•

an a, co Hor oraario de dell do dolo lorr: H ay do lo res m ás frecu ecuen en tes po r la m añ com m o la ce cefalea d e la sin u sitis o el d o lo r d e algu gun n as úl ú lcer ceras as du d u o d en ales.O tro s son m ás frecu ecuen en tes por la noche, com o los ataq u es de d e go got ta, lo s cól có lico cos s he h ep ático cos s o ren ales, la ce cefalea h ip erten siva o lo s calam b res de d e alco coritm m o diario, co h ó lico cos s y d iab abé ético cos. s.O tro s tien en u n rit com m o la ú lcer cera a gast gastro -d u o d en al.

•

Cale lend ndaario de del dolo dolorr: En lo s do do lo res pe persisten tes o reiterad ado o s con con vien e sab sabe er có cóm m o se d istrib u yen a lo lar argo go d el añ año o . H ay d o lo res di d iar ari io s, co con n tin u o s e in var vari iab abl les, co com m o algu gun n o s psi p sicó cóge gen o s.O tro s a te tem p o rad adas, as, estacio n ales,co com m o en la ú lce cer ra. A ve vece ces s el el p acien te se q u eja irregu gular arm m en te casi to d o s lo s dí d ías.

3 ) IN INT TENSIDAD DE DELL DOLOR H ay do lor ores es trem en endam dam en ent te int nten ensos sos qu e se acom acom pañ an de d e un u n cuadr cuad ro tan apar ap aratoso y tan m anifiestam en te gr grave ave q u e h ab abl lan p o r síso sol lo s,p o r ejem p lo , lo s do do lo res de delin far art to d e m io car card d io , d e la p erfo ració n d e est e stó m ag ago o ,d e la pan p ancr creatitis agud agu d a o d elan ane eu rism a di d iseca secan n te d e ao a o rta. A u n q u e la in ten sid ad d eld o lo r está m atizad zada a po p o r la sub su b jetivid ad d elp acien te,síse p u ed e d istin gu gui ir en tre u n d o lo r agudo y uno sordo, es deci de cir,u n d o lo rim ien to o u n a m o lestia m ás qu e un u n d o lo r.

4 ) RE RELAC LACIÓN IÓN IN INTE TENSIDAD NSIDAD-T -TIEM IEMPO PO • •

P u ed en ser d e in icio sú súb b ito o rep en tin o y term in ació n b ru sca,co com m o lo s tics do lo ro sos o la ne n eu ralgia d eltrigém in o . dolores lores cólicos, cólicos, proO tras veces vece s son d e tip o o n d u lan ant te, co con n rem iten cias pe p erió d icas, co com m o lo s do

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les, s, qu p io s de vísc scer eras as huecas, hu ecas,en lo s que qu e a veces ve ces duel du ele m ás y a veces du d u ele m en eno o s;o p u lsátitile que e coi co in cid en lo s agr agrava avam m ien to s con con lo s latid o s card íaco acos s o las pu p u lsacio n es, co com m o las cef ce faleas m igr grañ año o sas o algu gun n o s do d o lo res in flam ato rio s com co m o la o d o n talgia p o r p u lp itis.

•

O tro s suel sue len ser progresivos, aum en ent tand o en e n int nten ensi sidad con conf fo rm e avanza eltiem po , com o el el ango an gor r o la clau aud d icació n in term iten te.

5 ) CAR CARÁCT ÁCTE ER DEL DO DOLOR LOR Es la fo rm a en e n la qu q u e elen ferm o d escrib e su d o lo r.Va a est e star m atizad zada a po p o r su p erso son n alid ad y cul cultu ra, p ero a vece ve ces s es es apr ap ro vech ab abl le elm atiz con con el q u e lo d escrib e.A síh ay do d o lo res:

•

Opresivos o co con n strictivo vos, s,co com m o en la an gin a de d e p ech cho o o en elin far art to d e m io car card d io .

•

Punzantes o en p u ñ alad ada, a, co com m o en la pe p erfo ració n gá gást strica.

•

Expansivos, com o algo q u e vaya a est e stallar,co com m o en la cef ce falea tu m o ral o en lo s abscesos. abscesos.

•

Urentes o co com m o ard o res, en las di d isp spe ep sias gá gástrica cas, s, u retritis o cistitis.

•

sensació aciónn de plenitud p lenitud o d e peso, co Con sens com m o en ciertas ep e p iga gast stralgias.

•

C om om o retortijones, con sen sensac saci ió n d e to rsió n o calam b re, com o m u cho chos s dol do lo res cól có licos.

•

paracion raciones es dram áticas o bizarras, com o en m uchos dol A vece veces s se recu cur rre a com pa do lor ores es psi psicógenos.

6 ) CIRCUNST CIRCUNSTANCIAS ANCIAS DEL DO DOLOR LOR C o n vien e d eterm in ar q u é facto res lo m o d ifican can, , ag agr raván d o lo o calm án ánd d o lo —in flu en ciab abi ilid ad d el d o lo r—y qu q u é fac act to res sigu en ald o lo r —in flu en cia d eld o lo r—.

Influenciabilidad del dolor: • H ay do dol lor ores es qu que e aparecen o em peo ran con el esfuerzo y calm an co con n el rep o so, o tro s se exae xacerb an con lo s m o vim ien to s pasivos,com o el traq aqu u et eteo eo d e u n veh vehí ículo . • O tros aum au m en ent tan o dism inuyen en inten ensi sidad en relación con las posturas que ad ado opta el e lpacien ent te.

inspiración ón profunda profund a au • La tos, el estornudo o la inspiraci aum m en ta algu gun n o s tip o s de d o lo res.Elvómito alivia las m o lestias d e o tro s. • Elcalor alivia, p o r ejem p lo , lo s do d o lo res de d e tip o có cól lico co, , m ien tras qu q u e se so sop p o rta m al en o tro s, o. com co m o elp ro vo vocad cado o p o r irritació n p erito n eal,q u e lo calm a el e lf r í ingestiónn de alimen tos p u ed e se • La ingestió ser r d o lo ro sa en e n las am am igd alitis o far ari in gitis,m ien tras qu q u e calm a

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o tro s do do lo res, co com m o lo s de del u lcu cus. s. U n vaso d e lech che e fría p u ed e aliviar eld o lo r u lce cer ro so y d esen sencad caden en ar el b iliar, q u e m ejo ra con co n u n a b eb id a ca cal lien te. La Las s crisis pan p an creát áti ica cas s sue su elen segu segui ir a un u n a cop cop io sa com id a grasa grasa o a u n a in ge gest sta excesi e xcesiva d e alco coh h o l. • Siapar aparece ece o se acent acen túa con co n la menstruación en la m u jer,p ro b ab abl lem en te te ten d rá un u n o rige gen n gen ge n ital o se relacio n a co co n elciclo h o rm o n al.

ANAMNESIS DEL DOLOR 1) Situac ituación ión es espac pacial ial •Lo ca cal liza zaci ción •Exten sión •Irradiació n

2) Situa ituacción tempor temporaal •D urac aci ión •Frecu cue encia •H orario •C alend ario

• Por Po r últim o, la tensión emocional provoca o desp spi ierta do lores de d e tipo va vascu scul lar, có cól lico o m u sc scu ular.

3) In Inte tens nsida idadd del dolor dolor

Influencia del dolor sob sobr re el o rgan gani ism o :

5) Cará ráccter del dolor

4) Rela elacción inte intens nsida idad-tie d-tiempo mpo 6) Circ ircuns unstanc tancias ias del dolor

• Efectos circulato rios: algu gun no s dol do lores m uy in •Influen ciabilidad deldolo r ten ensos sos su suelen acom pañ añar arse de hipoten ensi sió n y •Influen cia de d eldolor sho sh ock,co com m o en elinfar art to de m iocardio ,la pe p erforac aci ión d ige gest stiva o la pan ancr creat ati itis agu agud da. O tros pr p rovo vocan can reacciones hi h ipertensivas,co com m o elan ango gor r o elcó cól lico saturnino. • Efectos respirato rios: Lo Los s do do lo res abd ab d o m in ales suel sue len favo rece cer r el tip o co cost stal d e resp spi iració n , m ien tras qu q u e lo s to rácico cos s aum au m en tan lo s m o vim ien to s resp spi irato rio s de d e tip o d iafrag agm m ático cos. s.

Ma nifestaciones ones digestiv digestivas: as: M u cho • Manifestaci chos s d o lo res se se acom aco m p añ añan an d e vóm vó m ito s, com o las cr crisis d e jaq u eca ca, ,lo s cól có lico cos s in testin ales,b iliar are es,ren ales o elab d o m en ag agu udo . ntom nt om as u rin rinar ario ios: s: cu • Sí cual alq u ier d o lo r vio len to y pro pro lo n gad o p u ed e p ro vo vocar car u n a di d ism in u ció n d e la can can tid ad d e o rin a.O tro s,co com m o la jaq aqu u eca y,a veces, ve ces,elan ango gor r,sue suel le term in ar co con n u n au aum m en to en la em e m isió n d e o rin a. Lo Los s cól có lico cos s ren ales o las cistitis sue suelen aco acom m p añ añar arse se d e escozo scozor r al o rin ar. • Efectos sobre el aparato locom otor: cualq u ier d o lo r p u ed e com co m p licarse con u n o n u evo d eb ebi id o a la con co n tract actu u ra de d e lo s m ú scu scul lo s. Po r o tra par p art te, la re reacció n ge gen n eral al d o lo r p u ed e se ser r de do s tip o s,d e “ agi ag itac aci ió n ”o d esaso sasosi siego ,co com m o en elcó cól lico ren alo en lo s do d o lo res sup su p erficiales,o b ien de “ q u ietu d ”y de d ep resió n ,co com m o en lo s de de tip o p erito n eal.

n to m a s p síq u ic icoo s: H ay do lo res qu • Sí q u e p ro d u cen an ansi sied edad ad, , in clu so sensac sen saci ió n d e m u er ert te in m in en te, co com m o en el in far art to . O tras veces pr p ro vo vocan can u n est e stad ado o d e de d esesp sesper eraci ació n tal q u e pu p u ed en llevar al p acien te al su sui icid io , co com m o en la n eu ralgia d el trigé gém m in o . Lo Los s in ten so sos s y p ro lo n ga gad d o s, com co m o lo s d e las neo ne o p lasias, p ro vo vocan can u n d er err ru m b am ien to p ro gr gre esivo de d e la pe p erson sonal alid ad d el en ferm o .Lo Los s sim u lad o res y lo s hi h istérico cos s pr p rese sen n tan u n a reac acci ció n al d o lo r teat atr ral,co con n llo ro s,grito s y con con to rsio n es.

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EXPLORACIÓN FÍSICA C uan and d o elcaso es m uy ur u rge gen nte y se est e stab abl lece una con co nsulta m éd édi ica po p orrad adi io,elfacu acul ltativo va a req equ u erir,desp spu ués de de un a exp e xpl licación inicial d elm o tivo po r elque se llam a, que se h ag aga a un u n a val valo ración in icial delenferm o o accidentad ado o y qu q ue se le tran ansm sm itan las pr p rin cipales con co nstan ant tes vitales de delp aciente.

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1) VAL ALORA ORACIÓN CIÓN IN INICIAL ICIAL •

Gra rado do de cons onsccie ienc ncia ia:: Q u e pu p u ed e fl flu ctu ar d esd esde e un u n p acien te con co n scien te, o rien tad ado o en el el esp spaci acio y en el tiem p o (s (sab abe e d ó n d e est e stá y cuán cu ánd d o está, es deci de cir,h o ra de d el d ía ap ro xim ad ada, a, d ía de la sem ana y del de lm es,año año) ); hasta un o en com a prof profun undo do. . Si n o s enco en con n tram o s a un u n trip u lan ant te in co con n scien te, lo p rim ero q u e h ay qu q u e d eterm in ar es silo está verd verd ad ader eram am en ent te o siestá do d o rm id o . Par Para a el e llo le sac sacu u d irem o s su su avem en ent te d e lo s hom ho m b ro s o le h ab abl lar are em o s en vo voz z alta in ten tan and d o d esp spe ertar arl lo . Si n o reaccio n a, le p ellizcar zcare em o s (en el ló b u lo d e la or o reja o en el p ezó ezón n n o sue suel len q u ed ar m arcas y son zon zonas as do lo ro sas) sas). . Seg egú ú n la rea eacci cció n d el p acien te,p o d rem o s det deter erm m in ar sise en e n cu cuen en tra en en:

— Com a superficial: siefectú a algú gún n in ten to d e o b ed ecer ó rd en es sim p les o d e d ecir algu gun n as pal p alab abr ras p ar ara a resp espo o n d er.

— Com a mo derado: El en fer erm m o sól só lo resp respo o n d e con co n m ue ueca cas s o m ovim ien ent tos a estím ulos dol do lor orosos osos com com o lo s pe pellizc zco o s.

— Com a profundo: N o respo respond nd e a ni n in gún estím ulo. — Aspecto genera generall que nos no s trans transmi mite: te: sies o n o d e grave aved d ad ad, , así co com m o la col co lo ració n d e la p iel (p (pál álid a, azu lad a, co con n ge gest stiva o en ro jecid a, am ar ari illen ta) y si está sud o ro sa o seca. Fig. 3-1 . Valora Valora ció ciónn d el nivel d e consciencia.

— Pos ostura tura que adopta: adopta: Si se en cu cue en tra ag a gitad o , rígid o , en co cogi gid o ,se suj su jeta al algu gun n a par p art te d elcu cue erp o ,etc. Esto , q u e p u ed e ser o b vio p ar ara a el e l q u e está tran ansm sm itien d o lo s dat da to s,p u ed e n o ser serl lo p ar ara a el e l m éd ico de d e guar gu ard ia po rq u e no está viendo al paciente y,sin o se lo relatam o s,n o lo p o d rá sab sab er.

2) CON CONST STAN ANTE TES S VI VIT TALES A cto seg segu u id o p asar asare em o s a trasm itirle las con co n stan ant tes vitales de d el en ferm o o accid en tad ado o . Las co n stan ant tes vitales son u n a ser se rie d e sign gno o s qu qu e p resen sent tan las pe p erson as qu q u e están vivas cuyo cu yos s valo res sue su elen o scilar en to rn o a las m ism as cifras.

Respiración 55

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Para saber siuna persona está respirando acercarem os nuestra oreja a su boca y nariz,a la vez que observarem os de reojo sise eleva o desciende eltórax y pondrem os la m ano sobre sus últim as costillas. H ay que m irar,oír y sentir la respiración durante 5 o 10 segundos antes de decidir que está ausente.

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U na respiración,com o hem os estudiado en eltem a an terior,con sta de una inspiración y una espiración.Tenem os que determ inar la frecuencia, la p rofundidad y elritm o respiratorio: • Frecuen cia respiratoria: es el núm ero de respiraciones por m inuto,aproxim adam ente entre 14 y 20.Es m ás frecuente sentado o de pie que tum bado.Aum en ta con elesfuerzo físico, los estados febriles o de ansiedad.Su frecuencia es alta cuando supera las 24 respiraciones/m inuto; y baja cuando dism inuye a m eno s de 1 0. • Profund idad respiratoria: pueden ser superficiales, cuando elvolum en de aire respirado es bajo, o profundas cuando se respira gran cantidad de aire. • Ritmo respiratorio: en general,la inspiración es m ás corta que la espiración en la proporción de 1 a 3 y suele ser rítm ica,es decir,repetirse de form a regu lar. Algu nos trastornos provocan alteraciones de la dinám ica respiratoria. Son clásicas la respiración de Kussm aul (m uy len ta y m uy profunda); la de C heyne-Stokes (los m ovim ien tos respiratorios son cada vez m ás profun dos hasta cierto m om ento en el que em piezan a decrecer pau latinam ente y term inan en un periodo de apnea alque le sigue otro ciclo igual) o la de Biot (irregu laridad absoluta en los m ovim ientos respiratorios)

Pulso Es la m anifestación de los latidos cardíacos en las arterias. Se explora por palpación,con las yem as de los dedos 2.º,3.º y 4.º.N unca se palpa con el prim er ded o porque p odríam os confundir nuestras pulsaciones con las d elpaciente.Suele explorarse en la arteria radial,situada en las m uñecas en el lado del prim er ded o, entre el reb orde del hueso y el prim er ten dón o en las arterias carótidas,en el cuello,a am bos lados de la n uez, contigua alm úsculo esterno-cleido-m astoideo. En elpulso es necesario explorar:

Fig. 3-2. Tom a del pulso radial.

Fig. 3-3. Tom a del pulso carotí deo.

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• Frecuencia: o núm ero de p ulsaciones por m inuto. En rep oso oscila entre 6 0 y 80 pulsaciones por m inuto. En condiciones norm ales aum enta tras el ejercicio físico, los estados de tensión em ocional,fiebre,etc. • Amplitud: o tam año delpu lso,según nos desplacen m ás o m enos los dedo s con los que estao. m os explorando .Pu ede ser un pu lso grande o pequeñ • Ritmo: eltiem po que transcurre entre cada latido debe ser siem pre elm ism o,es decir,un pulso regular o rítm ico.Siesto no sucede,elpuso será arrítm ico y deberem os reproducir con sonidos (onom atopeyas) el ritm o que siguen las pu lsaciones.

Tensión arterial Es la presión que la sangre ejerce sobre las paredes de las arterias. O scila entre una cifra máxima o sistólica,durante la contracción delventrículo izquierdo,y una cifra mínima o diastólica,durante la relajación de dicho ven trículo. Los valores norm ales se sitúan alrededor de 110-130 m ilím etros de m ercurio (m m de H g.) de tensión arterialm áxim a y sobre 6 0-80 m m de H g.de m ínim a. Para su m edición p recisam os: •

Esfigmomanómetro o tensióm etro,que consta de un m anguito que se coloca en el brazo del paciente, un m anóm etro para m edir la presión del aire en el interior del m anguito y una pera de gom a con una válvula en form a de tornillo para insuflar aire.

•

Fonendoscopio,que sirve para escuchar elflujo turbulento de la sangre a través de la arteria.Algunos fonendos tienen una cam pana y una m em brana.Para m edir la tensión arterialutilizarem os siem pre la m em brana colocada sobre una arteria de la flexura delcodo,que habrem os identificado previam ente por palpación.

La técnica para su m edición se realiza colocando el m anguito en el brazo, do s dedos por encim a de la flexura del codo. Es conveniente que el brazo se encuentre relajado, apoyándolo sobre la m esa o la cam a y estirado. U na vez hayam os identificado por palpación el lugar por donde pasa la arteria, colocarem os encim a la m em brana del fonend o. C erram os Fig. 3-4 . Estetoscopio y tensióm etro a neroid e. el tornillo que tiene la p era e insuflam os aire hasta una presión aproxim ada de 20 0 m m .C om o hem os colapsado elpaso de sangre a través de la arteria no oím os nada a través delfonendo.A continuación abrim os suavem ente eltornillo,con lo que elaire delinterior delm anguito com ienza a escapar y observam os com o va bajando la presión en el m anóm etro. C uando oigam os elprimer latido, nos fijam os en lo que m arca el m anóm etro,pues corresponde a la presión arterial máxima o sistólica. Seguim os oyen do latidos y sigue bajando la aguja del m anóm etro porque sigue escapando el aire r los latidos, correspondiendel m anguito.Pron to va a llegar un m om ento en el que dejam os de oí do a la presión arterial mínima o diastólica. A partir de este punto ya no vam os a oír nada m ás y

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el aire seguirá escapan escapando do hasta que qu e el m anó anóm m etro nos n os m arca 0 m m .

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Sip o r el m o tivo q u e sea sea no n o p o d em o s oír lo s latid o s,p o d em o s efectu ar u n a to m a de d e ten ten sió n ar art terial exc xcl lu sivam en te co con n el esfigm o m an anó ó m etro .Para el e llo p ro ced cedem em o s com o en el caso an a n ter eri io r sin u tilizar elfo n en d o .Palp am o s el elp u lso rad adi ial.U n a ve vez z in flad ado o elm an angu gui ito d eja d e p ercib irse elp u lso so. . A br bri im os el tor orn n illo y vem vem os cóm o va bajand o la aguj agu ja del d el m anó m etro. En el m om en ent to en el qu e p alp em o s la pr p rim era pu p u lsació n a ni n ive vel lrad adi ial,n o s fijar are em o s en la m ar arca ca de d elm an anó ó m etro ,q u e vien e a co co in cid ir co con n la te ten sió n arterialm áxim a o sistó lica ca. .

Temperatura

Fig. 3-5. Colocació Colocaciónn del ma nguito de presión y de la cam - pana del estetoscopios estetoscopios en la tom a de la tensión tensión arterial.

Fig. 3-6 . Tensiómetro Tensiómetro insuflado.

Som os anim ales de de sangr san gre e caliente,lo q ue qu q uiere de d ecir qu e nu n uestro organ gani ism o posee un sistem a qu q u e regu gul la las ganan gan anci cias y pér pérd did as de calor para m an ant ten ene er la tem per erat atura cor corporalden ent tro de un u no s m árgen genes es m uy estrecho s,entre 36 y 37 grados centígrados (ºC ). Para m ed ir la tem p er erat atu ra ut u tilizarem o s un ter erm m ó m etro . A b o rd o , lo s ún ú n ico cos s term ó m etro s reglam en tar ari io s son son lo s el electró n ico cos. s. Po d em o s m ed ir la tem p er erat atu ra en e n la bo b o ca (b (b ajo la len engu gua) a), ,en el recto , en las axi a xilas o en las in gles. Par ara a ello p u lsar sare em o s el el b o tó n d el ter erm m óm etro par para a pon p on er erl lo en fun cio nam ien ent to. C uan d o no s in d iq u e q u e se en e n cue cuen n tra en e n m archa, colo carem o s la am p olla Fig. 3-8. Cóm Cóm o baja r el mercurio fin al, d o n d e se del termómetro. en cu cuen en tra el e l d etector, en el esp spaci acio que haya ayam m os elegid o (bo (boca, ca, recto o axila) m an ant teniéndolo en ese luga gar r hasta la in dicació n sono son ora del d el ter erm m óm etro,qu e no s indicará qu q u e ha ter erm m inad ado o la m edición.A cto seg segu uid o,tran anscr scribirem os la tem peratura que leam os a la historia clínica o a la gráfica de con co ntro lde tem peratura. Las tem peraturas rectales so son 0 ,5 ºC m ás altas qu que las Fig.3-7. Tipos Tipos de term ómetro s.

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o rales y 1 ºC m ás el eleva evad das qu q ue las axilares.La tem per erat atu ra cor co rporalau aum m enta desp d espu u és de d e una ej e jer erci cicio físico intenso o de un u na com co m ida cop co pio sa.Tam bién expe xper rim enta osci o scilaciones nor no rm ales a lo largo del d ía,siendo lige ger ram en te sup erior p or la tarde.Tam b ién suf sufr re una el e levación de 0 ,3 -0 ,4 ºC desde an ant tes d e la ovu o vul lación hasta la m enstruación. C u an and d o algú gún n trip u lan ant te alq u e estem o s expl exp lo ran and d o p rese esen n te fieb re, d eb em o s rellen ar la h o ja con co n tro ld e tem p eratu ra in clu id a en e n n u estro b o tiq u ín , com o vem o s a con co n tin u ació n .

D ía 2 3 /0 7/0 1 M

T

D ía 2 4 /0 7/0 1 N

M

T

D ía 2 5 /0 7/0 1 N

M

T

D ía 2 6 /0 7/0 1 N

M

T

D ía 2 7/0 7/0 1 N

M

T

N

4 0 ,5

40 3 9 ,5

39 3 8 ,5 A R U T A R E P M E T

38 3 7,5

37 3 6 ,5

36 3 5 ,5

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3 ) EXPLOR PLORACIÓN ACIÓN DEL ENFE ENFERMO RMO La expl e xplo ració n d elen ferm o la re realizarem o s de de fo rm a sistem ática,sin q u e se no n o s ol olvid e n in gú gún n ap apar artad ado o y sigu gui ien d o u n o rd en ,h ab abi itu alm en te d esde la cabeza cab eza hast h asta lo s pies,co com m p ar aran and d o ellad ado o d er ereecho ch o co con n el izqu zqui ier erd d o d el cu cuer erp p o ,ya qu q u e som o s si sim étrico cos. s.

Cabeza: • Piel: O b se ser rvar vare em o s la col co lo ració n d e la pi p iel(p (pál álid a, n o rm al,b ro n ce cead ada, a, azu azul lad ada, a, ce cen n icien ta, co con ngest ge stiva, en ro jecid a, etc.) y el grad ado o d e h u m ed ad (seca (seca, , n o rm al, su sud d o ro sa). Si p rese sen n ta al algu gun na lesió n , in ten tar are em o s de describ irla co m p ar arán án d o la, a ser se r p o sib le, co con n las lesio n es de d e la p iel d ib u jad as en e n la G u ía san san itar ari ia a b o rd o (lo calizació n ,tam añ año o ,co col lo r,fo rm a y co n sisten cia). N o d eb e d e o lvid ár ársen sen o s expl explo rar la p iel d el cu cue ero cab cabe ellu d o , sep separ aran and d o el p elo y pal p alp an and d o co con n sua suavi vid ad p ar ara a de d etectar h em at ato o m as, fract actu u ras, etc.

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3

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• Ojos: D eb ebem em o s ob servar el m o vim ien ent to d e lo s ojo s del de l p acien te. Par Para a el e llo le d ecim o s qu e n o m u eva la cabeza cab eza y qu q u e siga con co n lo s ojo s el m o vim ien to d e n u estro d ed edo o , trazand azando o len ent tam en ent te u n a cru cru z par para a qu q u e la siga co con n la m irad ada. a. Tam b ién o b ser servar varem o s si, al d eten er el d ed o , la m irad a pe p erm an ane ece fija en e n ese p u n to y no n o p resen sent ta osci o scilacio n es de d e lo s oj ojo s,an ano o tan and d o cu cual alq u ier an ano o rm alidad q ue encon e ncont trem os.

3

A co con n tin u ació n exp xpl lo rar are em o s el elreflejo p u p ilar en am b o s oj ojo s,u tilizan zand d o u n a lin tern a. C u an and d o in cid e la lu z,la pu p u p ila se con co n trae ae, ,recu cup p eran and d o eltam añ año o n o rm alcu cuan and d o ap apaga agam m o s la lin tern a.N o so sol lo se co n trae la pu p u p ila de d elo jo q u e estam o s expl exp lo ran and d o ,sin o tam b ién la de d elo tro o jo .

Fig. 3-9 . Examen Examen de la s pupilas. a) Pupilas no rm ales - b) Pupilas no rm ales contraídas con la luz.

Tam b ié n d e scrib irem o s cu cual alq u ie r anor ano rm alidad qu que e encon e ncont trem os en cuan cu ant to a la col co lo ració n (o (oj jo s de de co col lo r ro jo ) o d ificu cul ltad es en e n la ap ertu ra d e los m ism os • Cara: O b servarem o s si sila cara cara es es sim étrica o p o r el co con n trar ari io p resen se n ta al algu gun n a asi asim etría, an ano o tán ánd o la.Le d irem o s qu qu e in ten te elevar va r las ce cej jas ar arr ru ga gan n d o la fren te, sop so p lar y ret retraer lo s lab io s o reírse, an ano o tan and d o cu cual alq u ier an ano o rm alidad q ue d etectem os.

Fig. 3-10 . Diferentes tipos de ojos rojos.

fo sas nasa n asales: les: Es im p o rtan • Oído s y fosas ant te an ano o tar sisale algú gún n líq u id o ,co com m o san sang gre o líq u id o ce cef falo raq aqu u íd eo p o r esto s or orificio s,so sob b re to to d o silo estam o s expl exp lo ran and d o tras un u n go gol lp e en e n la cab cab eza. • Boca: Le ped p ed irem o s que qu e ab ra la bo b o ca, q u e saqu saq u e la len engu gua a y que qu e la m u eva haci h acia un u n o y otro lad ado o ,an ano o tan and d o sin o es capaz cap az de d e rea eal lizar estas m an ani io b ras.C o n la ayud ayu d a de d e u n d ep reso esor r o b servare var em o s la ú vu vul la (cam p an ani illa),las am ígd gdal alas (an (angi gin as) y la far ari in ge ge. .N o s fijar are em o s sila ú vu vul la está en el ce cen n tro , d escrib ien d o si se lad ade ea h acia al algú gún n lad ado o . Si las am ígd gdal alas est e stán au aum m en tad adas as de de tam añ año o , ro jizas o con co n p u n to s o pl p laca acas s blan ancas cas lo co con n sign gnar are em o s en la hi h isto ria, así co com m o tam b ién sila far ari in ge ap apar are ece m u y en ro jecid a o co con n p u n to s o pl p laca acas s blan ancas. cas.

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3

Fig. 3 -11 . Amígd gdala alass no norm rm ales.

Fig. 3-1 2. Amigda litis litis..

• Ganglios: Palp ar are em o s baj bajo la m an and d íb u la in ferio r y po po r d elan ant te y de detrás de d e las or o rejas in ten tan and do lo calizar ad ade en o p at atí ías (gan glio s in flam ad ado o s).D e en e n co con n trar arl lo s,d escrib irem o s su tam añ o en ce cen n tím etro s,co con n sisten cia (du (du ro s o bl b lan and d o s) y siso son n o n o d o lo ro so sos. s.

Cuello: • Piel: C o m o en la cabe cabeza za ob servarem os y ano tarem o s cualqu ier ano rm alidad qu e encon en cont trem o s en la p ielq u e recu cub b re elcu cue ello . • Movilidad: C o m pr prob ob arem o s la m ovilidad d elcu cue ello en los tres ej ejes (flexo xo-extensión ,co com m o p ara d ecir “ sí” ; lateraliza zación,de d erech cha a a izq zqu uierd a y ro rotación , com co m o par ara a decir “ no” ),describiendo si algu gun no de est e stos m ovim ien ent to es e s dol do loro so, so ,está lim itad o o prese sen nta algu gun na rigidez.Ló Lógi gicam en ent te, sisospe sospecham cham o s una fractura de d e vé vér rtebras o tras un u n go gol lpe en la cab cabeza no explorar are em os la m ovilidad Fig. 3-13 . Exploración del cuello. cer ce rvica cal l.

soss sa sann g u í n eo eos: s: Palp arem o s de n u evo el p u lso caro tíd eo , p rim er • Va so ero o en u n lad ado o y despu de spués és en elo tro . O b ser servar vare em o s sip resen ta ve ven n as di d ilatad adas. as. • Tiroides: B ajo la nu n u ez se en e n cue cuen n tra est e sta glán ánd d u la.Si p resen tara un u n au aum m en to d e volu m en lo an ano otar are em o s en en la h isto ria d elp acien te. • Ganglios: A ligu gual al q u e en la cab cab eza, p alp ar are em o s la pi p ielb ajo elcu cue ello in ten tan and d o d escu scub b rir ad ade en o p atías, p ro lo n ga gan n d o esta op o p eració n h asta el e l h u eco q u e existe en cim a de d e las clavícu cul las.

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Tórax: a deno no pa tías: C o m o en las par • Piel y ade p art tes an an terio res,b u scarem o s cual cualq u ier an ano o rm alid ad en la pi p iel y la d escrib irem o s.A sim ism o in ten tar are em o s lo calizar la p rese sen n cia d e ad ade en o p at atí ías a n ive vel l axilar.

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• Respiración: M edian ant te inspe specci cció n visua sual lizarem os cóm có m o m oviliza eltórax el e lp aciente par ara a resp spi irar,describiendo siutiliza m ás un u n hem itórax qu e elotro o si utiliza excl e xclusiva vam m en te la respi resp irac aci ión co con n eldiaf afr rag agm ma (abo abom m bam ien ent to de del labd om en con la inspiración ón) )o con co n lo s interco cost stales (sol (solo m ueve las cost co stillas y ap ap e nas elabd abdom om en en) ).Tam b ién ob obser servarem os dur d urant ante la resp spi iración si la piel de los esp e spa acios in terco cost stales y de las fo sa sas s sup su praclav avi icu cul lares se “ intro duce hacia den tro”deltó rax en en ca cad da insp spi iración (tiraje). P ued eden en ped edi irnos desde desde el e l cen cent tro rad adi io-m éd édi ico qu q ue efectuem os un una au auscu scul ltación del paciente. El ob jetivo d e esta pr p rác áct tica es e s de detectar asim etrías en e n la au auscu scul lta- Fig. 3-14 . Exploració Exploraciónn pu lmo nar. ció n de am bo bos s hem he m itór órax ax o algún ruido an anor orm m al. C om en enza zar rem o s por la espalda de del lp acien ent te,qu que e col co locará las m ano anos s en lo s co co stado ados s com com o vem os en el dibujo. C on el fo nen end d o pu p uesto, colocarem os la m em bran ana a po po r en enci cim a de de un u na de d e las escáp escápu ulas y le pe p edirem os que qu e re resp spi ire am am pliam ente con co n la bo b oca abi ab ierta. Pasar asare em os al lad ado o sim étrico en e n el o tro h em itórax e irem o s repitiend o el pro ceso ceso, , inten tan and d o ab abar arcar la totalidad de los pu lm ones de u na sim mé trica ca,, com o ver for orm m a si vere em os en la pr p ráctica.En un p aciente sano san o lo que se escuch scucha a es es el“ m urm ullo vesi ve sicu cul lar o m urm u llo resp spi iratorio” ,es de decir,elso son nido delaire alp enetrar y di d istend er los al alve veo o los pu p ulm onares,que es m ás intenso en la insp spi iración que d uran ant te la esp e spi iración.Siau auscul scultam os cerca cerca de d e la tráq uea o de los br b ronqu ios pr p rincipales,lo que se escu scuch cha a es la “ resp spi irac aci ió n bron quial” . P u ed en o írse ot o tro s ru id o s pul pu lm o n ar are es pro pro d u cid o s por po r el p aso d el aire sob so b re las secre secrecio n es del de l árb ár b o lb ro n q u ial: lo s gor go rgo got teo s (esterto res o crep itan ant tes) s), ,q u e so son n u n o s ru id o s hú h ú m ed o s y di d isco scon n tin u o s,cau causad sado o s pr pro b ab abl lem en te p o r el p aso d el aire b u rb u jead ado o a travé avés s de de las secrecio n es de d e lo s b ro n q u io s y lo s cru jid o s (ro n cu cus s y sib ilan anci cias),q u e so son n ru id o s seco secos s y con co n tin u o s de d eb id o s a las vib racio n es qu q u e se pr p ro d u cen p o r el estrecha cham m ien to d e las vías aér aé reas o p o rq u e h ay cin tas viscosas de de espu esp u to q u e o clu yen lo s gran and d es br b ro n q u io s. • Corazón: Po d em o s auscul auscultar ellatid o d e la pu p u n ta de d elcor corazó azón n ,situ an and d o la m em b ran ana a de d elfo n en d o b ajo la te tetilla izq zqu u ierd a.En co con n d icio n es no no rm ales se escu e scuch chan an d o s to n o s card íaco acos s separ sep arad ado os p o r silen cio s,co cor rresp spo o n d ien d o el p rim er to n o al cierre d e las vá vál lvu vul las au rícu cul lo -ve ven n tricu cul lar are es y el segu seg u n d o al cierre d e las válvu vul las ven tricu cul lar are es.P u ed e escuch e scuch ar arse se de d esd sdo o b lam ien to s de u n o o d e lo s dos do s to n o s,o tro s to n o s in term ed io s o sop so p lo s,q u e son so n ru id o s par parecid o s a lo s que qu e p o d em o s p ro d u cir so sop p lan and d o .C o m o en elp u lso h ay qu q u e co con n tar la frecu cue en cia card card íaca, es de decir,eln ú m ero d e lat ati id o s po r m in u to y pe percat catar arse se de d elritm o . En o casio n es, p u ed en req u erir q u e tran ansm sm itam o s un un electro card io gr gram am a de d el p acien te si d ispo spon n em os a bor bo rdo de un a uni un idad U D T M M .En pr práct ácticas verem os cóm cóm o se real realiza y cóm cóm o se transm ite.

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Abdomen: • Inspección: Al igual que en apartados an teriores, ob servarem os la piel que recubre el abdom en anotando cualquier anom alía detectada, así com o la presen cia de bultos,tum oraciones o venas dilatadas. • Palpación: Se realiza con el pacien te tum bado en posición horizontal sin alm ohada, a veces con las piernas flexionad as para lograr una relajación m ayor de la m usculatura abdom inal y procurando que las m anos del explorador estén calientes.Prim ero realizam os una palpación superficial, intentando com probar la resistencia de la m usculatura. Es norm al que haya una cierta resistencia a la presión,que no hay que confundir con un “ vientre en tab la” , es decir, cuando existe una brusca contracción m antenida de todo s los m úsculos de la pared abdom inal. Realizarem os la palpación para intentar descubrir zonas dolorosas a la presión, tan to superficial com o profunda. D e haberlas, las consignarem os en la historia. Tam bién intentarem os descubrir “ bultos”o tum oraciones, com probando en este caso si aum entan de tam año al toser o realizar esfuerzos. En ocasiones, el m édico de guardia del cen tro radiom édico puede requerir que efectuem os alguna m aniobra en particular,com o la maniobra de Blumberg, que consiste en com prim ir lentam en te a nivel de la fosa ilíaca derecha, com o vem os en el dibujo, y soltar bruscam ente,solicitando delpaciente que nos indique sile duele m ás alpresionar o alsoltar.

3

Fig. 3-15 . Palpación del abdo m en.

Fig. 3-16. Maniobra de Blum berg.

Tam bién conviene palpar por en cim a del pubis. En caso de que no pueda orinar y tenga la vejiga llena de orina podem os detectarlo por la palpación de u na especie de globo lleno a ese n ivel. • Dorso: A nivel lum bar observarem os tam bién la piel com o en los apartados anteriores, describiendo cualquier ano rm alidad qu e encontrem os. N os fijarem os en la colum na vertebral intentando en contrar desviaciones de la m ism a o contracturas de los m úsculos paravertebrales.

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Fig. 3-17. Puñ o p ercu sión rena l.

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Pueden solicitarnos que realicem os una m aniobra exploratoria llam ada puño percusión renal. Protegem os la zona lum bar del paciente apoyando la palm a de una de nu estras m ano s, m ientras que con la otra golpeam os suavem ente sobre el dorso de la m ano apoyada y le pregu ntam os al paciente sisiente dolor o no.

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Extremidades: • Inspección: C om o en los apartados anteriores,com enzarem os con una inspección visualde los brazos y después de las piernas,anotando las lesiones detectadas en la piel,la presencia de varices o la falta de sim etría entre am bos m iem bros.Las uñas y las puntas de los dedos no deben de olvidarse en nuestra inspección,describiendo cualquier anorm alidad,com o uñas raras,coloración azulada,etc. • Ganglios: Explorarem os las ingles delpaciente intentando buscar adenopatías y describiéndolas com o en los apartados anteriores.En ocasiones pued en indicarnos que las busquem os en otros sitios,com o en los cod os. • Fuerza y m ovilidad: O bservarem os la m ovilidad de las articulaciones diciéndole que abra y cierre los dedos,gire la m uñeca, flexiones y extienda elcodo,etc. H ay que valorar la fuerza d e los grupos m usculares,tanto de las extrem idades superiores com o de las inferiores,valorando que sea sim étrica,com o verem os en las prácticas,tanto en m ovim ien tos voluntarios com o en m ovim ientos co ntra resistencia. • Sensibilidad: Al igu al que con la fuerza, hay que explorar la sensibilidad táctilde la piel de todo el cuerpo.Se explora con un alfiler. Sin que elpaciente lo vea, se le va tocan do o con la p unta deldedo o con elalfiler y se le pregunta si se le está tocando o pinchando.Sino lo tiene claro, se consignará en la historia, detallando la zona cutánea donde no presenta sensibilidad.Pueden requerirnos tam bién que explorem os la sensibilidad térm ica.Se realiza con dos tubos o botellas igu ales,una llena con agua fría y la o tra con agua caliente. • Equilibrio: Se le p ide al pacien te que perm anezca de pie con los ojos cerrados,observando si es capaz de m antener esa postura o escora hacia alguna banda.H ay que ten er cuidado de que no se caiga, m anteniéndonos cerca y pronto a sujetarlo. O tra prueba q ue explora dicho sen tido consiste en decirle que cierre los ojos y ponga los brazos en cruz. En esa posición,sin abrirlos ojos,se le solicita que se toque la punta de la nariz prim ero con un dedo de una m ano y luego con un dedo de la otra, observando sies capaz de realizarlo. • Maniobras especiales: En ocasiones, se puede solicitar desde el centro radio-m édico que se efectúe la maniobra de Lasegue. C on el

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Fig. 3-18 . Man iobra de Lasegue.

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enferm o tum bado boca arriba, ponem os una m ano bajo el talón y la otra encim a de la rodilla. Vam os elevando suavem ente la pierna deteniéndonos cuando el pacien te n os indica qu e le duele. Transcribirem os dicha m aniobra com o Lasegue doloroso a tantos grados.

CURSO O EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

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Anotarem os los consejos que nos hayan indicado desde el centro radio-m éd ico, asícom o la m ed icación prescrita: nom bre com ercial,form a de presentación,dosis diaria,n.º de tom as aldía y durante cuánto tiem po deb e adm inistrarse. Tam bién escribirem os la m edicación que está tom ando el paciente en ellibro de control de adm inistración de fárm acos a bordo. D ía a día irem os transcribiendo el estado del enferm o, la m edicación adm inistrada y las sucesivas consultas que podam os efectuar por la radio.

FINALIZACIÓN DEL PROCESO Es el com entario final con elque se cierra la historia delpaciente.Suele com enzarse co n un resum en de los datos y los hallazgos en con trados,los com entarios del m édico del centro radio-m édico, la m edicación adm inistrada y el resultado final: curación o m ejoría, evacu ación a puerto y por qué vía se ha evacuado,o fallecim iento a bordo.

Control de la Administración de Fármacos a bordo Causa

Fecha

N om bre del paciente

24/07/ 2001 Joaquín Góm ez González 24/07/ 2001 Ignacio Rodríguez Santam aría 26/07/ 2001 Raul Pérez Pérez “ “

Fárm aco

D osis/ Día

Clam oxyl 500 m g. Cáps. Aspirina 500 m g. Com p. Gam m aglobulina antitetánica Vacuna antitetánica

1 cada 8 horas (10 días) 1 1 1

Responsable de la prescripción Enferm edad Centro radio-m édico 2º O ficial Centro radio-m édico “

Accidente

X X X X

EJEMPLO DE HISTORIA CLÍNICA En la ma r, a las 14.00 ho ras del 24 de julio de 20 01 DATOS DE FILIACIÓN

a d e la Fuente SEXO: Hombre NOMBRE: Serafín Garcí FECHA Y LUGAR DE NACIM IENTO: Cangas del Morrazo (Pontevedra), 1 de enero de 1960 (41 añ os) D.N .I. n.º: 21.990 .326 - S.S. n.º: 36 / 228.244 RESIDENCIA: Vive en Vigo (Pontevedra) en la calle del Pez 14 ; 7º B. Telé fono 9 86 0 0 0 0 0 0. Está casad o con Dñ a. Marí a López López Ocupa el puesto de contram aestre a bo rdo del palangrero B/ P Nueva Virgen de la Peñ a, en ruta desde Sta. Eugenia de Ribeira al caladero m auritano. Nuestra posición actual es XXº XX’ N; XXº XX’ W, a unas 80 m illas de Las Palm as de Gran Canaria.

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M OTIVO DE LA CON SULTA

Acude al p uente porqu e nota diarrea con retortijones desde ayer por la noche, que cree que es debida a algún alim ento que le ha sentado m al.

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ANTECEDENTES FAM ILIARES

Padre fallecido a los 77 añ os de u n infarto al corazón. La m adre vive, tiene la tensión arterial a lta y tom a un as pastillas que no recuerda. Casado con tres hijos, varón el prim ero de 14 añ os y dos m ujeres de 10 y 8 añ os de edad, todos vivos y sanos. Tuvo una herm ana cuatro a ñ os m ayor q ue é l, fallecida hace 6 añ os en accidente de circulación. ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes fi siológicos:

Nacimiento, desarrollo y crecimiento sin problema s. Vive en un piso de ciudad con su fam ilia. No tiene anim ales dom é sticos. No d esarrolla otro trabajo cua ndo estádesembarcado. Su a limentación es normal, aunque n o le gustan m ucho las verduras ni la fruta. Es fumador ha bitual de 30 o 40 cigarrillos al día. Tom a vino con las comidas, aproximadam ente un litro en cada una. Cuando estáen tierra tam bié n bebe a lgún vaso antes de la com ida d el m edio- día y algunos por la tarde. Ocasionalm ente toma uno o dos “cubata s” de gin ebra. No refiere el con - sumo de o tras drogas. No presenta problem as laborales a bordo, realizando su trabajo con diligencia. Antecedentes patológicos:

Tuvo varias enferm edades de los niñ os cuyo no mbre no recuerda. Varios episodios de anginas sobre los 10 añ os de edad, que le trataban con inyecciones, hasta que le operaron y se las quitaron. No le han operado de nada m ás. A los 20 añ os cogió unas purgaciones en África que le trataron a bordo con pastillas. A los 31 añ os sufrió un accidente a bordo y se le rompió el brazo derecho, pero se ha recuperado sin problem as. No ha tenido nada m ás hasta hace 3 añ os que le dijeron en el reconocimiento mé dico que tenía una “hepatitis crónica”. Aunque no le dieron tratamiento, le hacen revisiones cada 6 meses. Le dijeron que lo consultara con el m é dico de cabecera, pero no ha tenido tiem po. Supone que le han vacun ado de tod o, pero no se acuerda de qué . Hace dos añ os que se revacu- nó contra el té tan os porque se hab í a hecho una herida en la m ano. Dice que no es alé rgico a nada y que nin gún m edicam ento le ha sentado m al. Ahora estátom ando Voltaré n 50 m g grageas desde hace 4 días po rqu e se torció la m uñ eca. HISTORIA DE LA ENFERM EDAD ACTUAL

Desde ayer al m ediodía nota m alestar en el estómago, como un ardor que parece que le sube hasta la garganta. Por la ta rde com enzó a no tar com o unos retortijones en las tripas que creía que eran gases. Por la noche tuvo una diarrea, a las 10.30 u 11 .00 horas, que posteriormente le repitió 3 ó 4

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veces durante la noche y dos más esta m añ ana. No ha tenid o ni náuseas ni vómitos. Dice que no ha n otado q ue tuviera fieb re. Las heces no eran m uy líquid as, sino com o pastosas, olían m uy m al y eran negras. En el m om ento actual d ice que se encuentra m uy m olesto y m ás cansado d e lo h abitual porqu e no ha podido d orm ir. Tam poco ha d esayunado ni ha com ido por si le aum enta la diarrea. Tam poco tom a las pastillas para el do lor de la m uñ eca po rque le han d icho que se to m an despué s de las comidas, y no ha com ido.

ANAM NESIS POR APARATOS Respiratorio: No tiene to s, ni dolor to rácico. Le cuesta alg o respirar cua ndo sube escaleras o ha ce

ejercicio. No tien e destilación nasal ni estornudos. Circulatorio: Tiene dificultad para respirar cuando hace ejercicio pero n o cuando estáparado o a cos-

tado. Ha notado esta m añ ana alguna palpitación. Tuvo una pequeñ a m olestia en el pecho ayer por la noche p ero se le pasó y ahora no tiene. No ha perdido la conciencia. No se le hinchan los tobillos. Metabolismo: Ha no tado m ás sed desde que le com enzó la diarrea. No tiene ham bre pese a que

hoy no ha comido ni desayunado. No ha notado que ha ya engordado o adelgazado. No cree haber tenido fiebre. Urogenital: No tiene dolor ni escozor al orinar. Tam poco ha n otado q ue orine en m ayor o m enor

cantidad. La orina es norma l aunque no se ha fijado m ucho en ella debido a la diarrea. Cuando estaba en tierra no ha tenido problem as con el sexo. Nervioso: Ha do rmido m al esta noche y se encuentra ba stante cansado. No estáespecialmente

nervioso ni intranquilo. No ha tenido dolores de cabeza n i vé rtigos, aunq ue síalgo de m areo, com o si se fuera a d esmayar cuando iba a l servicio, pero se le ha pa sado pronto. No ha n otado n ada raro en la vista, el o í do, el tacto, el olfa to o el gu sto. No tiene pa rálisis. Piel y fan eras: No ha n otado qu e le hayan salido man chas ni bultos nuevos. Tiene un poco am a-

rillo el blanco de los ojos pero desde hace bastante tiem po.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente consciente, orientado en el espacio y en el tiem po. El aspecto no parece que sea mu y grave; la piel es de color norm al, bronceada por el sol y algo am arillento el blanco de los ojos. La postura es normal, algo intranquilo por la enfermed ad. Constantes vitales

• Respiración: Respira a 22 veces por m inuto. El ritmo es normal y son respiraciones algo profundas • Pulso: Rí tm ico a 86 pulsacion es po r m inuto. El pu lso es peq ueñ o. • Tensión arterial: 10 0 / 60 • Tem pera tura : 36 ,6 ºC

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Cabeza: La p iel estábronceada, un poco am arillenta cerca de la raí z del pelo. No tiene ganglios

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bajo la m andí bula n i alrededo r de las orejas. Los ojos siguen el mo vimien to del dedo sin proble- m as. No tiem blan cuando m ira fijamente a u n punto . El reflejo de las pupilas es norm al, dism inuyendo de tam añ o con la luz. El bla nco de los ojos estáun poco am arillento. La cara es simé trica y pued e hacer todas las muecas sin problem as. No tiene sangre en los oídos ni en la nariz. La boca es norm al: la cam panilla estáen el centro y m ueve la lengua ha cia todos los lados. Los dientes bastante sucios y am arillentos. No tiene puntos blancos ni estám uy roja. Cuello: No tiene nad a en la p iel. Mueve el cuello bastante bien sin notar ningu na m olestia. No tiene

ganglios en el cuello. Se le pa lpa el pulso en las dos carótidas tam bié n a 86 por m inuto. Es algo m ás fuerte q ue en la m uñ eca pero cuesta de en contrarlo. No le veo venas dilatad as. Tórax: Respiración norm al. Se oye lo mismo en los dos hem itórax.

Se au scultan los do s tono s cardíacos. No soplo s. No en cuentro g anglios por encim a de la claví cula ni en la axila. En el h em itórax derecho, al nivel de las costillas más bajas, tiene un as lesiones en la piel, como pu n- tos rojos algo elevado s del que salen unas lí nea s rojizas Abdomen: Tiene otra lesión igual que la d el tórax al lado izquierdo del om bligo.

No toco ni bultos ni agujeros. Le duele al palpar bajo las costillas derechas. No le du ele la puñ o percusión ren al. La colum na vertebral parece recta. tricas. Las manos tienen callos y no las puede estirar del Extremidades: Las extrem idades son sim é todo . La p alm a estároja. No pued e m over bien la m uñ eca izquierda por la torcedura . No tien e bultos en las ingles. Tiene una cicatriz en el brazo derecho. La fuerza es norm al y sabe si se le pincha o se le toca. Guarda bien el equilib rio.

EVOLUCIÓN

A las 14 :50 horas solicito consulta con el centro radio-m é dico por saté lite. Me preguntan si hay otros tripulantes con diarrea a bordo. Negativo. Tam bié n m e preguntan si hem os comido ayer o anteayer algo con tinta de calamar o alguna fritanga de sangre. Negativo. Me dicen desde el centro rad io-m é dico que puede ser una hem orragia digestiva y que van a procurar que se le evacue por helicóptero hasta Las Palm as. Que no le dénad a de com er ni de beber y que prepare el traslado. Que si sufre otro episodio d e diarrea o emp eora, que les llame de nuevo. A las 16:00 se ha procedido a su traslado al helicóptero.

FINALIZACIÓN DEL PROCESO

Tripulan te que acude con u na d iarrea d esde ayer por la noche. Se consulta al centro radio-mé dico, quien a conseja su evacuación con la sospecha de un a hem orragia digestiva alta. Es trasladado por helicóptero hasta Las Palm as a la s 16 .00 horas del día de hoy.

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>> indice

TEM A

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Parada cardiorrespiratoria

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>> indice

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>> indice PARAD A CA RD IO RRESPIRATO RIA

A

unque las causas del paro respiratorio y del paro cardíaco son distintas, se tiende a considerarlas com o una única entidad a la hora de tratarlas, denom inada parada cardiorrespiratoria (PCR) . Elcese de una de las dos funciones vitales lleva de form a rápida a la detención de la otra, por lo que se abordan de form a conjunta. En elparo cardíaco la respiración se lentifica, luego se h ace b oq ueante y acaba deteniéndose d el todo alcabo de 30 o 60 segun do s. C uando lo que se produce en prim er lugar es la ausencia d e respiración,la d etención de la función cardíaca se produce en unos dos m inutos.

MUERTE REAL Y MUERTE APARENTE D ecim os que hay muerte aparente cuando cesa la respiración y se detienen los latidos cardíaco s pero aún no se han producido lesiones por falta de oxígeno en las células delsistem a nervioso central.Es una situación potencialm ente reversible siconseguim os hacer llegar sangre oxigenada a las células cerebrales para evitar su fallecim iento y volvem os a poner en m archa las funciones vitales detenidas. La muerte real se produce cuando existen lesion es cerebrales irreversibles por falta de oxígeno. Sucede 4 o 5 m inutos después de la parada cardiorrespiratoria,que es eltiem po que aguantan sin oxígeno las células cereb rales,aunque, en algunas ocasiones,com o en la hipoterm ia,podam os disponer de algunos m inutos m ás para actuar. La dilata ción de las pupilas (m idriasis) y el hecho de que no reaccionen an te la luz, nos indica q ue las células delcerebro no están recibiendo eloxígeno suficiente.Aparece entre elm inuto y los 90 segundos después de la parada y desaparece silas m aniobras de reanim ación son eficaces.

CAUSAS La asfixia se produce cuando el aporte de oxígeno a las células es insuficiente. D e form a general puede suceder debido a tres circunstancias:

1. El aire no llega a los pulmones debido a: os en las vías respiratorias que im piden su entrada y salida,incluyendo en este •Cuerpos extra ñ grupo el ahogam iento,elatragantam iento,etc. as respiratorias •Disminución d el calibre de las ví ,por procesos inflam atorios com o,por ejem plo,tras la inhalación de p roductos cáusticos com o elcloro o elam oníaco ,o por procesos alérgicos com o,por ejem plo,en los ataques de asm a. •Parálisis de los m úsculos respiratorio s ,por ejem plo debida a descargas eléctricas,intoxicación por determ inados plaguicidas, etc.

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2. El aire que llega tiene poco oxígeno •Puede suceder en aquellos espacios cerrados o confinad os donde hay m ateria orgánica o procesos oxidativos que lo consum an, por ejem plo en sentinas,bodegas de carga con grano de cereal,transportes de virutas de m etal,tanques en los B/T aunque vayan con lastre,etc. •Escape de gases que desplazan aloxígeno de la atm ósfera,com o elnitrógeno,elhidrógeno,etc.

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3. Presencia de gases tóxicos en el aire •Son gases que im piden elproceso de la respiración actuando a diversos niveles.Así,por ejem plo, el m onóxido de carbono (CO ) se une a la m ism a proteína que transporta eloxígeno dentro de los glóbulos rojos im pidiendo su conducción hasta las células. ElSH 2 y los com puestos volátiles derivados delcianuro (cianógenos volátiles) im piden la utilización deloxígeno a nivelcelular,etc. D e todas form as,la m ayoría de las paradas cardiorrespiratorias (PCR) son de origen cardíaco.La m ayor parte (80% ) presenta arteriosclerosis de las coronarias (arterias que riegan el corazón).Las m iocardiopatías ocupan el segundo lugar y las arritm ias el tercero. O tras entidades tam bién pueden causar PC R,com o enferm edades neurológicas,traum atism os,enferm edades horm onales o intoxicaciones.

CONDUCTA A SEGUIR El conjunto de m edidas aplicadas para tratar la PC R fue denom inado resucitación cardiopulmonar (RC P).Se define com o elconjunto de m aniobras encam inadas a revertir la parada cardiorrespiratoria,sustituyendo prim ero,para intentar restaurar después,la respiración y circulación espontáneas con elfin de evitar la m uerte por lesión irreversible de órganos vitales,especialm ente elcerebro. D esde la C onferencia de U tsein,elconcepto de RC P tiende a ser sustituido por elde soporte vital, de carácter m ás am plio.Para fom entar la adecuada asistencia a las víctim as de una parada cardiorrespiratoria se ha acuñado el térm ino “ cadena d e supervivencia” , haciéndose hincap ié en que la atención a los en ferm os con PC R necesita de todo s y cada uno de los elem entos de u na secuencia de actuaciones.La carencia o elretraso en la aplicación de alguno de los elem entos hace im probable la supervivencia. Esta cadena consta de cuatro eslabones: • Alerta precoz delsistem a • Aplicación precoz de técnicas de soporte vital básico • D esfibrilación precoz • So porte vital avanzado precoz La im portancia delfactor tiempo en la eficacia d e la R C P hace que eladjetivo precoz esté presente en todos los elem entos. El retraso en la iniciación del soporte vital básico m ás allá de los 4-5 m inutos hace m uy im probable la supervivencia, salvo circunstancias especiales.

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Cadena de supervivencia

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Alerta precoz del sistem a

Aplicación p recoz del So porte Vital B ásico

D esfibrilación precoz

Soporte vital avanzado p recoz

En nuestro m ed io,la m ayor parte d e las veces no vam os a poder com pletar la cadena de supervivencia, por la im posibilidad de trasladar precozm ente al paciente a un centro sanitario, por lo que las actuaciones que hagam os deben ser im pecab les con el fin de m ejorar las posibilidades de supervivencia de nuestro com pañero.

SOPORTE VITAL BÁSICO Incluye una serie de m aniobras que se han descrito con la regla nem otécnica del “ ABC ”de la reanim ación,a la que se le ha añadido últim am ente la letra “ D” :

A”Apertura de las vías aéreas para que se m anten gan perm eables. •“ B”Boca a boca, para p roporcionar soporte a la respiración. •“ C”C irculación o m asaje torácico sin em pleo de ningún utensilio especial. •“ D”D esfibrilar para que elcorazón com ience a latir de nuevo. •“ Vam os a ir estudiando de una form a analítica cada uno de estos pasos para después term inar con elalgoritm o de actuación en conjunto.

ABRIR LA VÍA AÉREA El principal obstáculo que nos vam os a encon trar para el paso de aire a los pu lm ones del pacien te es su p ropia lengua ,que cae sobre la faringe y obstaculiza la entrada y salida delaire cuando el paciente está inconsciente y boca arriba.

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4 Fig. 4-1 . Caída d e la lengua sobre la faring e en el paciente inconsciente.

Fig. 4-2 . Manio bra p ara evitar la caída d e la leng ua en el paciente inconsciente

Para evitar elobstáculo que supone la lengua alpaso delaire,podem os em plear varias técnicas: •

Hiperextensión de la cabeza,consistente en inclinar hacia atrás la cabeza delpaciente todo lo frente-mentón ” que se pueda m ediante un a m aniobra conocida com o “ .Se realiza de la siguiente form a: — A poyar la m ano n o d om inante sobre la frente delpaciente,dejando libres elprim er y segundo dedo. Si posteriorm ente se precisara respiración asistida, estos dedos pinzarán la nariz para facilitarla. — Lim piar la boca de cualquier cuerpo extraño (restos de com ida,vóm itos,coágulos de sangre, etc.) incluyendo las prótesis dentales m óviles. — C on la punta de los ded os de la m ano d om inante levantar el m entón,sujetándolo d esde su parte inferior,para term inar de abrir la vía aérea.

Fig. 4-3. Lim pieza d e la cavidad oral de cuerpo s extrañ os.

Fig. 4-4. Man iobra d e hiperextensión de la cabeza.

C om o p odem os ver en la ilustración, con esta m aniobra con seguim os desplazar la len gua hacia delante y que las vías aéreas queden perm eables alpaso del aire.

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Sisospecham os que puede haber lesión en las vértebras cervicales,no efectuarem os esta m aniobra. En vez de ello harem os: •

Elevación de la mandíbula,desplazando el m axilar inferior del paciente hacia delante y hacia arriba sin m ovilizarle el cuello, con lo que se consigue u na cierta perm eabilización de la vía aérea. Previam ente, com o en la m aniobra anterior, hay que inspeccionar la boca y extraer los cuerpos extraños y las prótesis m óviles.

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Colocación de una cánula oro-faríngea. Es un tub o curvo y hueco com o el m ostrado en la figura que,una vez colocado,evita el obstáculo que supone la len gua y perm ite el paso del aire a los pu lm ones del paciente. Está presente en todos los botiquines de las em barcaciones, incluyendo el botiquín de las balsas de supervivencia.

Fig. 4-5 . Manio bra de elevación de la m and í bula.

— En prim er lugar ten em os qu e elegir el tam año de tubo adecuado para elpacien te. Para ello lo pon drem os sob re su m ejilla y com prob arem os sim ide lo m ism o que desde su boca hasta el ángulo de su m andíbula. — Inspeccionarem os la boca y extraerem os los cuerpos extraños incluyendo las prótesis no fijas. — Tirándole d e la lengua con los dedos protegidos por una gasa o co n una pinza tira-lenguas, introducirem os la cánula con la concavidad hacia arriba. — C uando haya atravesado la úvula (cam panilla) girarem os la cánula dejándola en la posición qu e m uestran las im ágenes.

Lengua

La cabeza inclinada del todo hacia atrás

Girar

Fig. 4-6 . Colocación de la cánula oro -farí ngea.

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RESPIRACIÓN ASISTIDA Son técnicas que perm iten que penetre aire,enriquecido con oxígeno o no,en elaparato respiratorio delpaciente.C om o la actuación debe serinmediata y,a ser posible,en elm ism o lugar donde encontrem os alpaciente,deberem os com enzar con alguna de las técnicas de ventilación sin aparatos,para proseguir con la ayuda de los m ism os y con oxígeno cuando algún com pañero haya ido a buscarlos.

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1. RESPIRACIÓN ASISTIDA SIN APARATOS boca a boca” La técnica m ás eficaz es la den om inada “ , con sus variantes igualm ente eficaces, boca a nariz boca a b oca-nariz “ ”o “ ” .Elprocedim iento es elsiguiente: — M ediante la m aniobra “ frente-m entón”le abrim os la vía aérea. — Le pinzam os la nariz con el prim er y segundo dedo de la m ano no dom inante que le está sujetan do la frente. — Inspiram os profundam ente y colocam os los labios alrededor de la boca de la víctim a, de m anera que no se escape elaire. — Espiram os lentamente en elinterior de la boca delpaciente,observando de reojo cóm o va expandiéndose eltórax de la víctim a. — Retiram os la boca delcon tacto con la delpacien te y com probam os que elaire es expulsado. Insistim os en insuflar lentam ente , al m enos durante 2 segundos,evitando insuflaciones rápidas y bruscas que facilitan elpaso de aire altubo digestivo e increm entan elriesgo de que vom ite y parte delcontenido delestóm ago pase a las vías respiratorias delpaciente. La técnica es igu alm ente efectiva si,en lugar de insuflarle por la boca,le insuflam os por la nariz,evitando que el aire se escape por la boca.

Fig. 4-7. Té cnica del boca a boca.

Fig. 4-8. Té cnica del boca a boca.

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Sin em bargo, hay ocasion es en las qu e ejem plo:

no es recomendable emplear esta técnica, por

• C uando elpacien te presen te quem aduras en las zonas de apoyo de los labios causadas por productos cáusticos. • C uando haya inhalado o incluso ingerido tóxicos m uy volátiles, com o por ejem plo com puestos cian ógenos volátiles, SH 2 , hidrocarburos clorados o petróleo e hidrocarburos derivados del m ism o,ya que p odríam os intoxicarnos alaspirar dichos gases. Si sospecham os alguna d e estas circunstancias, deb em os em plear alguna técnica de insuflación pasiva, por ejem plo la técnica de Silvester ilustrad a en el dibujo, que perm ite realizar a la vez el m asaje torácico.Estas técnicas de insuflación pasiva son m enos efectivas que el“ boca a boca” ,pero a veces no tenem os m ás rem edio q ue com en zar por ellas hasta que nos lleguen los aparatos.Se realiza d e la sigu iente form a: • Tendem os al paciente b oca arriba sob re u na sup erficie d ura con una m anta, cojín, chaqueta o algo parecido b ajo los hom bros. • N os arrodillam os sob re la cabeza delpaciente.Sifuera necesario le volverem os la cabeza hacia un lado para vaciar su b oca. Le cogem os de las m uñecas y las cruzam os sobre la parte inferior de su pecho. • Inclinando el cuerpo hacia d elante com prim im os el pecho del pacien te. Aflojam os la p resión y, con un m ovim iento am plio, llevam os los brazos de la víctim a h acia atrás y hacia fuera tanto com o sea posible. Repetim os este m ovim iento rítm icam ente unas 12 veces po r m inu to y m antenem os la boca despejada.

Fig. 4-9 y 4-10. Té cnica de Silvester.

La técnica

de Holguer Nielsen no perm ite realizar la circulación asistida m ientras se realiza.

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2. RESPIRACIÓN ASISTIDA CON APARATOS D e todos los ap aratos de ventilación artificial, vam os a detenernos únicam ente, por su disponibilidad a bordo,en los insufladores manuales.

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Aunque existen m uchos m odelos,su funcionam ien to es sim ilar en todos ellos.C onstan de un balón de gom a o fuelle,un sistem a de válvulas y una m ascarilla para adaptarla a la boca y nariz delaccidentado.La m ayoría presen ta, adem ás, una conexión para la cánula de salida de la botella de oxígeno, para poder enriquecer el aire atm osférico. O tros presen tan tam bién un sistem a para poder enroscar en la zona de entrada de aire al balón una bolsa reservorio para poder sum inistrar oxígeno en concen traciones cercanas al10 0 % . Para su utilización com en zarem os por colocar al paciente boca arriba en una superficie dura (la cu bierta).N os colocarem os de rodillas detrás de su cabeza y procederem os a efectuarle una hiperextensión de la m ism a Fig. 4-11. Utilización de u n insuflador ma nual ( Ambu) . que m antendrem os fijada con nuestras rodillas.C on la m ano no dom inante adaptarem os la m ascarilla a su boca y nariz sujetándola con elprim er y segundo ded o,m ien tras que elresto de los dedos tiran hacia arriba delm en tón m anten ien do abierta la vía aérea.La m ano dom inante es la que p resionará elbalón lentamente, introduciendo el aire en el ap arato respiratorio del paciente.Sin necesidad d e retirar la m ascarilla de la cara del paciente observarem os com o elaire es expulsado deltórax de la víctim a a través delsistem a de válvulas y el pecho se contrae. Si hubiéram os utilizado una cánula o ro-faríngea p ara abrir la vía aérea, no necesitarem os efectuar una h iperexten sión de la cab eza d elaccidentado.

3. OXÍGENOTERAPIA En los bo tiquines A y B se dispo ne d e u na botella de o xígeno m edicinal con su grifería correspondiente o de un sistem a para poder utilizar eloxígeno industrial a bordo,sise tiene. C om o no es frecuente que vayam os paseando por el buque con la botella de oxígen o y el insuflador m anual a cuestas, la reanim ación cardiopulm onar com enzará abrien do la vía aérea y efectuando la ventilación artificial m ediante el“ boca a boca” ,m ientras se dan las voces de alarm a y otro com pañero va al botiquín a por elresto delequipo.En cuanto sea posible,se sustituirá el“ boca a boca”por la geno posible. ventilación m ediante elinsuflador m anualcon la m áxima concentración de oxí Eloxígeno m edicinal se presenta en botellas m etálicas a alta presión pintadas con elcuerpo negro y la banda y ojiva blancas. U n m anorreductor nos perm ite reducir y controlar la presión de salida para adaptarla alpaciente.Suelen tener dos indicadores o relojes:

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• El prim ero es un manómetro. Cuando abrim os la botella girando la rosca de la parte superior,el m anóm etro nos indicará la presión a la que eloxígeno se encuentra en elinterior de la m ism a (200 bares siestá llena).N os inform a de la cantidad de oxígeno que tenem os sim ultiplicam os la presión que nos m arca por la capacidad de la botella en litros,que debe venir troquelada cerca del cuello.Así,una botella de 2,7 litros,cargada a 200 bares,tendrá 2,7 x 200 = 540 litros de oxígeno a presión atm osférica. • El segundo es un caudalímetro, con una escala graduada en litros/m inuto para sum inistrar el flujo de o xígeno que q ueram os alpaciente girando una ruedecilla.Según elflujo de o xígeno que le estem os sum inistrando sabrem os el tiem po de utilización que nos resta. Así,sicon la botella del ejem plo anterior, que contenía 5 40 litros,le sum inistram os oxígeno a u n flujo de 10 l/m in, podrem os utilizarla durante 5 40/10 = 54 m inutos (no es deltodo exacto,ya qu e,a m ed ida que vam os consum iendo oxígen o y va dism inuyendo la presión,elcaud alm áxim o d e salida tam bién dism inuye y aunque m antengam os abierta al m áxim o la rueda del caud alím etro n o alcanzarem os el m ism o flujo que al principio). C erca del caudalím etro se encuentra la boca d e salida deloxígeno.Para ventilar al paciente con aire enriquecido con oxígeno, cogerem os una cánula y la unirem os por un lado a la boca de salida de la botella y p or elotro a la parte trasera delinsuflador m anual. Abrirem os la rosca de la botella, con lo que el m anóm etro nos indicará la presión en su interior,y girarem os la rueda d el caudalím etro hasta alcanzar el flujo m áxim o qu e no s m arqu e (10 litros/m in en las botellas hab ituales de los botiquines).Acto segu ido ventilarem os alpacien te. Sitenem os una b olsa reservorio,la enrosFig. 4-12 . Equipo d e oxigeno terapia . carem os a la p arte posterior delinsuflador y con ectarem os la cánula de salida de o xígeno a la boca de entrada de la bolsa, habitualm ente una pieza en form a de “ T”situada entre la parte posterior delinsuflador y la propia bolsa reservorio, con lo que conseguirem os concentraciones elevadas de oxígeno,cercanas al90 % . N o deb em os olvidar que eloxígeno es un gas altam en te inflam able y explosivo.Aparte d e guardar con él las m ism as precauciones que con cualquier otro gas com prim ido (no estibarlo directam en te al sol nicerca de focos de calor) debem os ten er otras precauciones, com o cerciorarnos de que durante su utilización no haya llam as encendidas en las proxim idades (cigarrillos,m echeros,soldadura, fogones,etc.) y jam ás lubrificarem os con ningún tipo de grasa o vaselina ninguna de las partes de su grifería. N o es n ecesario hum ed ecer el oxígeno para u tilizarlo durante las m aniobras de reanim ación.

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CIRCULACIÓN ASISTIDA H asta ahora, lo único que hem os conseguido es introducir en el aparato respiratorio del paciente aire, con m ayor o m enor porcentaje de oxígeno.El siguiente paso es sustituir la circulación espontánea del paciente m ediante la circulación asistida, para que la sangre transporte el oxígeno a las células p ara evitar la m uerte de los órganos vitales,especialm ente del cerebro.

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aco externo La técnica em pleada para lograr esta circulación asistida es elm al llam ado masaje cardí : • C on elsegundo y tercer ded os de la m ano dom inante, localizam os elreb orde inferior de las costillas y lo segu im os hasta localizar la porción m ás baja delesternón. • D ejando am bos dedos apoyados en este p unto y sin retirarlos,apoyam os a continuación el talón de la m ano no dom inante, de form a que toque los dedos de la otra m ano pero sin sob reponerse a ellos.

Fig. 4-13 . Localización del lugar de l ma saje cardí aco.

Fig. 4-1 4. Colocación de las m anos en el masaje cardí aco.

•Entrelazam os los dedos de am bas m anos de form a que la no dom inante toque el esternón. •N os colocarem os de talform a que nuestros hom bros se encuen tren verticales al punto de com presión y con los brazos en extensión m áxim a. •Iniciam os el m asaje externo deprim iendo con cada com presión uno s 4 o 5 centím etros, dejando relajar com pletam ente el tórax del paciente entre com presión y com presión,sin dejar por ello de contactar con elesternón. •La presión se ejerce con todo elpeso delcuerpo, m anteniendo los brazos en extensión,por lo que Fig. 4-15 . Masaje cardíaco externo.

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debem os colocarnos a la altura conveniente con relación a la víctim a, habitualm ente de rodillas en elsuelo. • M antenem os una frecuencia de un as 100 compresiones por minuto y com binarem os circulación y respiración a una frecuencia de 15/ 2,es decir,15 com presiones seguidas y después dos insuflaciones seguidas.Este ritm o se ap lica igualm ente con uno o dos reanim adores. • Es con veniente ir cantando en voz alta las com presiones que vam os realizando para no perder elritm o.

Fig. 4-16 . Alternancia de los socorristas en la reanim ación cardiop ulm ona r.

N o interrum pirem os los ciclos de respiración/ circulación para evaluar la presencia de pulso, sino ob servam os que elpaciente se m ueve o respira espontáneam en te. Si por cualquier m otivo retiram os las m anos delpunto d e com presión,deb em os verificar de nuevo el pu nto d e m asaje talcom o ind icam os. Estas m aniobras req uieren un esfuerzo extenuante p ara una sola person a, por lo que se recom ienda que sean d os los socorristas que efectúen estas m aniobras. Fig. 4-17. Reanim ación cardiop ulm ona r con un socorrista.

DESFIBRILACIÓN PRECOZ Salvo rarísim as excep ciones, en nuestro m ed io la cadena de supervivencia no existe.Es trem endam ente infrecuente que con sigam os soporte vital cardíaco avanzado en m en os de 20 m inutos. C uando elsoporte vital básico se aplica en los prim eros 4 m inutos y elavan zado en 8 m inutos,la

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supervivencia alcanza el43 % .M anteniendo los 4 m inutos para la iniciación delSV básico y retrasando hasta los 16 m inutos el avanzado,la proporción de éxitos se reduce al 10 % . Si una fibrilación ventricular no se trata con desfibrilación den tro de los prim eros 10 m inutos del paro, la p robabilidad de supervivencia es nula.

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U n concep to im po rtante y a m enud o o m itido es que las m aniob ras de reanim ación cardiop ulm onar básica, por sí solas, no pueden hacer que u n corazón parado vuelva a ponerse en funcionam iento, por lo tan to, no evitan el fallecim iento del paciente.Tan solo asp iran a m an tener la viab ilidad delm ism o hasta que p ueda ser som etido a la desfibrilación eléctrica y pueda dársele soporte farm acológico. Asípues,en caso de paradas cardiorrespiratorias, nuestra actividad tendrá que ir m ás allá d e m edidas de soporte vitalbásico ya que n o podrem os contar con profesionales de la salud que se hagan cargo delsoporte vital avanzado con la rapidez que requieren los protocolos. C uando d ecim os que existe una parada cardíaca,no q uerem os decir que las células delcorazón se hayan quedado quietas, sin co ntracciones de ningún tipo. Lo que querem os decir es que la actividad delcorazón no sirve para im pulsar la san gre.Existen 4 tipos de alteraciones que producen parada cardíaca desde el punto de vista electrocardiográfico:

• Fibrilación ventricular (FV),que es eltrastorno eléctrico m ás frecuente en la p arada cardíaca.Las células delcorazón se están contrayendo,pero cada una indepen dien tem en te de las dem ás,por lo que no se p roduce un latido cardíaco efectivo.

• Taquicardia ventricular sin pu lso (TV).Las células delcorazón se contraen a la vez produciendo un latido cardíaco,pero lo hacen tan deprisa que alcorazón no le da tiem po a rellenarse de sangre para expulsarla de nuevo,por lo que la circulación de la san gre se detiene y no existe pulso en las arterias.

• Asistolia ,que consiste en que no existe actividad eléctrica en elcorazón y sus células no se co ntraen.

• Disociación electrom ecánica , caracterizada porque no existe actividad m ecánica en el corazón, o no es detectable,en presencia de un ritm o eléctrico coordinado.Esta form a de parada cardíaca es relativam ente frecuente en pacientes traum atizados y rara en elresto. La fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso responden a la desfibrilación.C onsiste en pasar a través de la m asa d elcorazón una corriente eléctrica de unas características determ inadas para que despolarice sim ultáneam ente a las células delcorazón y se reinstaure el latido cardíaco espontáneo. Esto depende de los depósitos de energía de las células cardíacas,por lo que la precocidad de la desfibrilación es fundam ental antes de que la actividad de la FV o de la TV consum a dichos dep ósitos. H ace u nos año s salieron al m ercado unos desfibriladores especialm ente diseñados para su m anejo por personalno sanitario.Se denom inan desfibriladores autom áticos o sem iautom áticos y su u tilización es m uy sim ple:

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• C onectam os los electrodos al desfibrilador. • Retiram os las lám inas adhesivas de los electrodos y los pegam os en eltórax delpaciente,uno en la parte anterior delhem itórax derecho,bajo la clavícula y allad o delesternón;elsegundo en la parte anterior delhem itórax izquierdo a la altura d e la punta cardíaca.

• Pulsam os elinterruptor de encendido y seguim os las indicaciones orales o visuales que nos vaya indicando elaparato.

ANTERIOR

LATERAL

4 Fig. 4-18 . Zona de colocación de los electrodos.

Lo prim ero que nos dice es “ Sepárese que voy a an alizar” , o bien “ Pulse para análisis”o algu na expresión sim ilar. N os retiram os del paciente y el desfibrilad or le hace un electrocardiogram a. Si detecta q ue está en una d e las situaciones que hem os visto que responden a la d esfibrilación, com o FV o TV,nos dirá “ se aco nseja d escarga eléctrica, cargando”o alguna expresión sim ilar y efectuará u n ruido de carga. El desfibrilador se cargará a la energía predeterm inada en el protocolo y cuando esté listo nos dirá “ Pulse para d escarga”a la vez que hace son ar una alarm a. En este m om ento n os cerciorarem os que ni nosotros ni nadie de nuestro equipo esté en contacto con el paciente (riesgo de descarga eléctrica),levantarem os la m ano para advertir que vam os a disparar a la vez que gritam os “ descarga”y pulsando elbotón soltarem os la descarga eléctrica. D espués de haber soltado la descarga eléctrica, el desfibrilador vuelve a analizar el corazón del paciente para d etectar sila d escarga ha sido efectiva o no:

• Si ha sido efectiva dice “ D escarga no aconsejada. C om prueb e sihay pulso” .C om probarem os el pulso en la arteria carótida. Si lo localizam os quiere decir que el paciente presenta circulación espontánea, por lo que com probarem os siinicia la respiración espontánea y seguirem os a su lado por sivuelve a la situación de parada C R.

• Si no ha sido efectiva, vuelve a decirnos “ Se aconseja descarga eléctrica. C argando”y vuelve a hacer elm ism o ruido de carga y a decir “ Pulse para descarga”cuando ha term inado de cargar. D espués de esta segunda descarga vuelve a com probar siha sido o no efectiva com o sucedía tras la prim era, indicando una nueva descarga siesta segunda tam poco ha sido efectiva. D espués de la tercera descarga, si tam poco se consigue revertir el ritm o, dice “ H aga RC P durante un m inuto” ,con lo que co m enzarem os con elm asaje cardíaco y la ventilación asistida m ediante el insuflador m anual conectado a la b otella de oxígeno. Tras el m inuto vuelve a co m enzar el algoritm o de descargas con la frase “ Sepárese,voy a analizar” ,en tandas de tres descargas cada vez con un m inuto de R C P en tre ellas. El funcionam iento de los desfibrilad ores puede diferir algo entre ellos. Así, los autom áticos no requieren que se pulse el botón para d escarga, sino que lo hacen solos tras analizar la actividad eléctrica cardíaca y em itir elruido de carga.En otros hay que pulsar un botón para analizar elritm o, otros tienen indicaciones visuales en lugar de orales,etc.

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ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

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La d roga m ás eficaz en la reanim ación cardiopulm onar es la adrenalina o ep inefrina (C ajón 1 en los botiquines A y B ). Se adm inistra d urante la reanim ación cardiopulm onar después del prim er ciclo de tres descargas deldesfibrilad or,au nque sin interrum pir la circulación y ventilación asistida . La vía d e adm inistración preferente es la vía intravenosa a dosis de 1 m g (1 m l).Puede repetirse su adm inistración cada 3 m inutos. Es conven iente elevar el brazo tras la adm inistración para que llegu e antes a la circulación central. Si no conseguim os canalizar una vía venosa, podem os adm inistrarla por punción transtraqueal. En este caso la dosis debe ser de 2 o 3 m g (2 o 3 m l) disueltos en 10 m lde suero fisiológico o suero salino.Posteriorm ente se realizarán 5 insuflaciones ráp idas.

A. tiroidea superior Lengua Cartílago tiroides

Sitio de inyección

Huesos hioides

Arteria cricotiroides

Epiglotis

Cartílago tiroides

M em brana cricotiroides Cricoides Glándula tiroides

Cartílago cricoides

M em brana cricotiroidea

Fig. 4-1 9. Adm inistración de adrena lina en punción transtraquea l.

ALGORITMO DE ACTUACIÓN 1. Evaluar la seguridad del lugar atendiendo a situaciones de riesgo asociadas a sistem as eléctricos en casos de electrocución, atm ósferas con tam inadas en caso de escapes de gases o derram es de productos quím icos,etc.

2. Evaluar a la víctima aparentem ente sin vida.N o basta con la inspección visual,sino que es necesario intentar com unicarse con ella, sacudiéndola suavem ente por los hom bros o pellizcándole el lóbulo de la oreja m ientras se le pregunta en voz alta “ ¿Q ué te pasa?,¿Te encuentras bien?” Si responde de alguna form a,contestando o m oviéndose,no estará en situación de parada cardiorrespiratoria. Solicitarem os ayuda y com probarem os siexisten otras lesiones. Sino responde, solicitarem os ayuda, bien gritándole a algún com pañero cercano,bien llam ando al puen te y com unicando la situación, bien accionando el pulsador de em ergencia. Acto seguido colocarem os alaccidentado boca arriba y estirado (posición “ decúbito supino” ). C uando llegue la ayuda se le com unicará la situación.M ientras se continúa con elalgoritm o,un com pañero irá albotiquín a por el m aletín de oxigenoterapia, el insuflador m anual,las cánulas

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orofaríngeas, el desfibrilador, jeringuillas de 10 cc, agujas, palom illas, gasas estériles, povidona yodada, suero salino y todas las am pollas de epinefrina. C onviene tener todo elm aterial necesario agrupad o en el interior de la m aleta de oxigenoterapia. Se intentará establecer contacto con elcentro radio-m édico.

3. Abrir vía aérea.Se afloja la ropa alrededor delcuello y se com prueba si existen cuerpos extraños visibles en la b oca o restos de com ida o vóm ito,incluyen do den tadura p ostiza,en cuyo caso se retiran introduciendo uno o dos dedos en la cavidad oral.Se realiza la m aniobra “ frente-m entón”(o la elevación de la m andíbula si sospecháram os lesión en la colum na cervical).

4. Comprobar si respira.Acercarem os nuestra oreja a la boca y nariz delaccidentado,a la vez que m iram os de reo jo sise eleva o descien de el tórax y colocam os la m ano sobre las últim as costillas para sentir siexisten m ovim ientos respiratorios.H ay que m irar,oír y sentir al m enos duran te 5 segundos antes de d ecidir que la respiración está ausente. N o deb em os invertir m ás de 10 segundos en esta evaluación. Si respira norm alm ente, situarem os al paciente en posición lateral de seguridad. Si no respira o hace respiraciones ocasionales agónicas iniciarem os la respiración asistida.

5. Respiración asistida.Adm inistrarem os dos respiraciones lentas “ boca a b oca”(excepto siexiste contraindicación para esta técnica),observando cóm o se eleva y desciende eltórax tras cada insuflación. Sino podem os adm inistrar dos respiraciones asistidas efectivas : •C om probarem os de nuevo la boca del pacien te y retirarem os cualquier obstrucción. •C om probarem os que la posición de la cabeza y la barbilla son adecuadas para m anten er la vía aérea perm eab le. •Realizarem os hasta 5 intentos de adm inistrar do s respiraciones asistidas. •Tengam os éxito o no, con tinuarem os con elsiguiente punto.

6. Comprobar la circulación: Hay que m irar, oír y sentir si el p aciente respira, tose o p resenta algún mo vimiento . Solam ente sihem os sido entrenados y recordam os perfectam ente cóm o hacerlo,intentarem os detectar sitiene pulso en la carótida ,aunque no debem os em plear m ás de 10 segundos en hacerlo.

7. Si estamos seguros de haber detectado signos de circulación: •Continuarem os con la respiración asistida hasta q ue la víctim a com ience a respirar por sím ism a. •Aproxim adam ente cada 10 insuflaciones (o cada m inuto) com probarem os si existen signos de circulación (m irar,oír y sentir sielpaciente respira, tose o hace algú n m ovim iento).N o tardarem os m ás de 10 segundos en esta com probación.

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•Sielpaciente com ienza con respiración espo ntánea pero continúa inconsciente,lo pondrem os en posición lateral de seguridad. C om probarem os que continúa respirando espontáneam ente.Sideja de hacerlo,lo girarem os de nuevo sobre su espalda y com en zarem os con la respiración asistida otra vez.

8. Si no hay signos de circulación, o no estamos del todo seguros de ello, iniciaremos las compresiones torácicas. 4

Iniciarem os el m asaje cardíaco externo y lo com binarem os con la respiración asistida al ritm o de 15 compresiones / 2 insuflaciones.N o detendrem os estas m aniobras para buscar signos de circulación,excep to sila víctim a se m ueve o realiza una respiración espontánea. Tan pronto llegue elcom pañero delbotiquín,le colocarem os la cán ula oro-faríngea, sustituirem os el “ boca a boca”por la ventilación m ediante el insuflador m anual con la m áxim a concentración de oxígeno posible y le colocarem os los electrodos deldesfibrilador sidisponem os de u no a bordo.

9. Si no disponemos de desfibrilador a bordo, continuarem os las m aniobras de reanim ación hasta que: • La víctim a m uestre signos de recuperación. • Se hagan cargo de éllos servicios de asistencia sanitaria. • Los reanim ado res estén agotado s. • Se le declare com o fallecido por los facultativos delcentro radio-m édico.

10. Si tenemos desfibrilador,después de haberle colocado los electrodos,lo pondrem os en funcionam iento y seguirem os sus indicaciones au ditivas o visuales.C ada tres descargas efectuarem os un m inuto de reanim ación cardiopulm onar (en ciclos de 15 com presiones torácicas y 2 respiraciones con el insuflador m anual).D espués de cada m inuto de RC P,bien pulsarem os la tecla de an álisis,bien lo hará autom áticam ente eldesfibrilad or. M ientras realizam os la R C P,otro com pañero intentará canalizar una vena delbrazo con la palom illa.C uando la ten ga canalizada inyectarem os 1 m g de adrenalina seguido de 10 m lde suero salino y elevación delbrazo.N o interrum pirem os la RC P para esto. Sino se logra canalizar una vía venosa,se cargarán 2 o 3 am pollas de adrenalina en una jeringuilla d e 10 cc,rellenando elresto con suero salino.Se efectuará una p unción traqueal y se le inyectará, realizando después 5 insuflaciones rápidas.N o interrum pirem os la RC P para esto. Rep etirem os la adm inistración de adren alina cada 3 m inutos (ojo, no cada 3 descargas del desfibrilador,sino cada 3 m inutos) por la m ism a vía q ue habíam os utilizado. Sieldesfibrilad or ad vierte que N O está indicada descarga eléctrica:

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•Buscarem os sign os de circulación (m irar,oír y sentir sielpaciente respira, tose o hace algú n m ovim ien to) o buscarem os el pulso carotídeo sihem os sido en trenados para ello, tardando m enos de 10 segundos. •Sino detectam os signos de circulación,iniciarem os m aniobras de RC P durante 1 m inuto. •Tras elm inuto volverem os a pulsar la tecla de an álisis o lo efectuará elpropio desfibrilad or.

11. Continuaremos con el algoritmo hasta que el pacien te se recupere, se hagan cargo de él los servicios de asistencia san itaria, los rean im ad ores estén agotad os o lo declaren fallecido desde el centro radio-m édico.

ATRAGANTAMIENTO C onsiste en la obstrucción parcial o total de las vías respiratorias por un cuerpo extrañ o, la m ayor parte de las veces po r com ida (en adultos). Si la o bstrucción no es com pleta, elpaciente toserá y su inspiración será sibilan te,con ruidos y se llevará las m an os a la garganta. Sila obstrucción es com pleta no podrá respirar ni toser,puede llevarse las m anos a la garganta y suele p erder rápidam ente la consciencia.

Si el paciente respira o tose,le anim arem os a que continúe tosiendo y no realizarem os ninguna otra m aniobra. La tos es elm edio m ás efectivo para elim inar los cuerpos extraños en las vías respiratorias.

Si el paciente no respira o se agota, pero está consciente: • Buscarem os cuerpos extraños claram ente visibles en su b oca y los retirarem os. • Le darem os 5 golpes en la espalda, en tre am bas escápulas (paletillas), con la m ano dom inante, m ientras la no dom inante se apoya en la parte anterior de su pecho y lo inclinam os ligeram en te h acia delante. • Siesto falla iniciarem os la maniobra de Heimlich: nos colocam os por detrás delpaciente y situam os el puño cerrado de la m ano no do m inan te entre su om bligo y el finaldelesternón.Situam os la otra m ano encim a del puño y com prim im os fuertem ente y en golpes secos hacia atrás y hacia arriba,en tandas de 5.Tras las 5 com presio- Fig. 4-20. Ma niobra de H eimlich. nes observarem os de n uevo la boca en busca de cuerpos extraños,tras lo cualrepetirem os la secuencia de 5 golpes en la espalda, observación de la boca, 5 com presiones abd om inales,etc.

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Si en algún momento el paciente pierde la consciencia,iniciarem os elalgo ritm o de soporte vital básico: • Paciente en elsuelo boca arriba.Le abrim os la boca y elim inam os cuerpos extraños silos hubiera. • Abrim os vía aérea con la m aniobra “ Fren te-m en tón”

4

• M iram os,escucham os y sen tim os siexiste respiración en 5 segundos. • Intentam os adm inistrar 2 insuflaciones segu idas • Sipodem os adm inistrar las do s insuflaciones efectivas en alguno de los 5 intentos: — Buscam os signos de circulación. — C om enzam os con ciclos de 15 com presiones / 2 insuflaciones sies necesario. • Si no es posible adm inistrarle 2 insuflaciones efectivas después de 5 intentos, com enzarem os inmediatamente las com presiones cardíacas sin p erder tiem po buscando signos de circulación. • Tras 15 com presion es,abrim os de nuevo su boca en b usca de cuerpos extraño s e intentam os de nuevo respiración asistida. • C ontinuam os con 15 com presiones seguidas de inten tos de respiración asistida. Si en algún m om ento po dem os sum inistrar respiracion es efectivas : — B uscarem os signos de circulación. — C ontinuarem os con las com presiones torácicas y/o respiración asistida sies necesario.

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ALGORITMO DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EVALUAR LA SEGURIDAD DEL LUGAR •Estim ular al paciente •Sacudirlo por el hom bro •G ritar ¿qué te pasa?

EVALUAR LA CONCIENCIA

4 RESPONDE

NO RESPONDE

• No está en PCR • Comprobar otras lesiones • Solicitar ayuda

ABRIR VÍA AÉREA

•C om prob ar cuerpo s extraño s •M aniobra fren te-m en tón

•M irar,oír y se ntir •< 10 segundos

COMPROBAR SI RESPIRA

RESPIRA

•Solicitar ayu da •C olocarlo boca arrriba

NO RESPIRA

•Posición lateral segu ridad

2 INSUFLACIONES

NO EFECTIVAS

•C om prob ar cuerpo s extraños •C om prob ar frente-m en tón •Realizar 5 intentos

EXISTE

•C ontinuar ventilan do •C ada 10 o cada m inu to com probar signos circulación

•Boca a bo ca

EFECTIVAS

COMPROBAR CIRCULACIÓN

NO EXISTE O NO ESTAMOS SEGUROS

INICIAR MASAJE TORÁCICO 100 POR MINUTO COMBINADO CON RESPIRACIÓN RITMO 15 X 2

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M irar, oír y sentir si respira, tose o hace algú n m ovim iento

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ALGORITMO DE DESFIBRILACIÓN

NO EXISTE CIRCULACIÓN O NO ESTAMOS SEGUROS

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INICIAR RCP HASTA LA LLEGADA DEL DESFIBRILADOR

COLOCAR LOS ELECTRODOS ENCENDER EL DESFIBRILADOR SEGUIR LAS INSTRUCCIONES ORALES O VISUALES

ANALIZAR

DESCARGA ACO N SEJADA

DESCARGA N O ACON SEJADA

DURANTE LA RCP CANALIZAR LA VÍA VENOSA 3 D ESCARG AS, SI SO N N ECESARIAS

RCP DU RANTE 1 M IN U TO

ADRENALINA CADA 3 MINUTOS CUANDO SEA POSIBLE, SUSTITUIR BOCA A BOCA POR AMBÚ CON OXÍGENO AL 100 %

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C O M P RO B A R SIG N O S D E CIRCU LACIÓ N O PU LSO

SIN O H AY SIG N O S D E CIRCU LACIÓ N , RCP 1 M IN U TO

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>> indice

TEM A

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Hemorragias. Shock

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>> indice

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>> indice H EM O RRAG IAS.SHO CK

H

emorragia es la salida d e la sangre producida p or la rotura d e los vasos por los que circula.

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS A) Según el tipo de sangre: dep en dien do deltipo de vaso roto diferen ciarem os: : en las que la san gre sale a b orbotones coincidiendo con los latidos, 1) Hem orragias arteriales ya que las arterias reciben elim pulso directo delcorazó n.Es de color rojo vivo y brillan te. 2) Hem orragias venosas : en las que la sangre m ana lentam ente,sin latir.Es de color pardusco, com o la q ue nos extraen para h acer un análisis.

: son las que o curren al seccionar esos vasos m uy finos que llam a3) Hem orragias capilares m os capilares.Son de peq ueña intensidad,com o por ejem plo las que nos suceden alafeitarnos. C uando se produce una herida im portante las hem orragias suelen ser m ixtas (arteriales y venosas) pues se han seccionado a la vez arterias y venas.

B) Según donde vierta la sangre: 1) Hem orragias internas : cuando la sangre se vierte den tro del organism o.Pued en ser desde leves,por ejem plo cuando se n os form an hem atom as o m orados por golpes (sangre d ebajo de la piel) hasta m uy graves com o las hem orragias cerebrales o p or rotura de vísceras.

: cuando la sangre se vierte al exterior a través de la p ielo m ucosas. 2) Hem orragias externas Po r ejem plo la hem orragia que se produce al cortarse con un cuchillo. : son aq uellas en las q ue inicialm ente la sangre se ha verti3 ) Hem orragias exteriorizadas do en el interior del cuerpo, pero luego ap arece en el exterior a travé s de un orificio natural del organ ism o. Po r ejem plo, cuando sangran los pulm ones y aparece después por la b oca m ezclada con m ucosidade s,coincidien do con golpes de tos y con aspecto espu m o so .

ACTITUD ANTE LAS HEMORRAGIAS A) Hemorragias externas:son las m ás frecuentes y suelen sobrevenir tras accidentes.Com o hem os señalado anteriorm ente suelen ser m ixtas, y su tratam iento se hará de una form a secuencial, siguiendo unos pasos m uy precisos.Es im portante realizarlos en ese orden,puesto que sies suficiente uno de los m étodos para detener la hem orragia,no debem os pasar alsiguiente. Si no conseguim os detenerla con el m étodo aplicado, sin dejar de aplicarlo pasarem os al que sigue. Esta form a secuencialde actuación es:

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1)

Presión directa sobre la herida: es la form a m ás eficaz de d etener la hem orragia.Esta presión se realizará con un paño, pañuelo, etc.Siem pre que podam os,elegirem os el pañuelo m ás lim pio o,m ejor aún,un puñado de gasas estériles de nuestro botiquín.M antendrem os la presión durante 5 m inutos. Levantarem os a continuación con m ucho cuidado el paño, com prob and o siha cesado el flujo de sangre.Siel pañ o o com presa se em pap a de sangre, añ ad irem os otro por encim a, sin retirar el an terior.

5

Fig . 5 -1 . Pr esión d irect a so bre la h erid a.

Fig . 5 -2 . Pre sión d ire cta so br e la h erid a.

Si la herida se ha producido en un m iem bro (brazo o pierna) debe realizarse, al m ism o tiem po, la elevación del m iem bro afectado. D e este m odo actuarem os en contra de la ley de la gravedad,dism inuyendo la fuerza del sangrado.Esta m edida la m antendrem os hasta que la herida deje de sangrar.Posteriorm ente realizarem os una cura, tal y com o se explica en el tem a de las heridas. Si a pesar de la presión directa la hem orragia continúa, pasarem os a realizar la siguiente m edida: 2)

Presión sobre la arteria: C onsiste en presionar sobre una de las arterias que riega la herida para d ism inuir elflujo de sangre.En prim eros auxilios tenem os varias arterias accesibles y de fácillocalización para ejercer presión,tal com o vem os en eldibujo de la p ágina siguiente. Si a pesar de la presión sobre la herida y la arteria la hem orragia no cesa, debem os pasar a la últim a m edida para elcontrolde la hem orragia:

3)

Torniquete: Se recurre al torniquete cuando han fracasado las m edidas anteriores y la hem orragia sigue siendo profusa. Tam bién se puede recurrir a él de entrada, ante hemorragias m uy importantes , por ejem plo, la am putación de un m iem bro. Presenta el peligro de no perm itir elpaso de sangre,pudiendo producir lesiones en los vasos y nervios e incluso la gangrena de tod o el m iem bro sise m antiene m ás tiem po q ue elqu e p uede soportar. El torniquete lo realizarem os ante h em orragias en los miembros y únicam en te lo colocarem os en las zon as do nde sólo exista un hueso,es decir,nunca en antebrazos o pierna.

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5

Fig. 5-3. Puntos de compresión a rteriales para detener una hem orragia.

La técnica para colocarlo es m uy sencilla, pues basta con un elem en to que com prim a circular y uniform em ente el m uslo o el brazo. Existen dos form as fáciles y poco traum áticas de hacerlo:

a) Con el manguito de la presión arterial: para ello colocarem os elm anguito en zona proxim al a la herida y elevarem os la presión unas décim as por encim a de la tensión arterial sistólica delpaciente (alsuperar la presión de las arterias suprim im os elpaso de sangre).

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b) Con un paño y un palo: sino d isponem os del aparato de m ed ir la presión,podem os realizar un torniquete tal y com o se indica en el esquem a. C on eso evitam os hacer nudos sobre la p ielque podrían ser difíciles de deshacer cuando queram os soltar eltorniquete.

5 Fig. 5-5. Modo de colocar un torniquete con un pa ñ o y u n p alo .

Fig. 5-4. Torniq uete con el ma ngu ito del tensióm etro.

C uando realicem os un torniquete es muy

importante:

• Anotar la hora en la que colocam os el torniquete (podem os escribirla en la frente delpaciente). • M antener fría la parte delm iem bro distal al torniquete. Para ello colocarem os hielo en una bolsa de plástico y lo aplicarem os sobre el m iem bro protegido con una ligera capa de algodón.

• Aflojarem os el torniquete cada 15 minutos, para que la sangre circule alresto delm iem bro.Sicontinúa la hem orragia lo volverem os a apretar transcurridos 30 segundos.

• Antes de aflojar el torniq uete comprimiremos o p ara de nuevo la zona san grante con el pa ñ evitar que siga perdié ndola

Fig. 5-6. Enfriam iento de la zona distal al tornique te.

• Realizar cuanto antes una consulta radio-m édica B. Hemorragias exteriorizadas: La sangre se vierte alexterior por alguno de los orificios naturales de nuestro organism o (ano, boca, uretra, oído,fosas nasales…)

1. Hemorragias nasales (epistaxis): En este caso actuarem os com o en las hem orragias externas, es decir,lo prim ero es com prim ir las alas de la nariz con los dedos m ientras elpacien-

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te agacha la cabeza h asta colocarla entre las piernas.M antendrem os la p resión unos 5 m inutos y soltarem os suavem ente.Sila hem orragia no cede, introducirem os una venda estrecha y estéril en el interior de la fosa san grante, ayu dándonos con unas pinzas de disección. La introducirem os com en zando a m eter prim ero la parte centralde la venda,dejando siem pre los dos cabos de la m ism a fuera de las fosas.Previam ente po dem os em pap ar la venda con una solución diluida de agua oxigen ada (1/3 de agua oxigen ada y 2/3 de agua o suero). Volverem os a com prim ir sobre las alas de la nariz con la venda en su interior m ientras el paciente adopta la posición de seguridad: agachado hasta colocar la cabeza entre las p iernas, ya que lo que pretendem os es que la sangre se estanque en el interior de la nariz,se coagule y form e un tapón q ue cohíba la hem orragia.

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Fig. 5-7. Prim era actua ción ante u n sangra do po r la nariz.

Fig. 5-8. Tapo nam iento na sal.

2. Cuando la sangre aparece por la boca debem os distinguir siprocede delaparato digestivo (hem atem esis),en cuyo caso se acom pañ ará de n áuseas y vóm itos,restos de com ida y olor ácido,o procede delaparato respiratorio (hem optisis).En este caso se acom pañará de golpes de tos, tendrá un aspecto espum oso y vendrá acom pañada d e restos de m oco. Solicitarem os consejo m édico por radio.

3. La salida de sangre por el conducto auditivo (otorragia) pued e deb erse a u n barotraum a de oído sise acab an de realizar inm ersiones de buceo,a un traum a sonoro inten so (explosión) o consecutiva a u n traum atismo cráneo encefálico (sobre tod o siva acom pañad a de un líquido claro y transparente com o elagu a,lo que nos indicará una fractura de la base del cráneo).C om o tal hem orragia no suele revestir im portancia, pero d ebem os prestarle atención porque nos indica otra patología y en caso de ser consecutiva a un traum atism o cráneo encefálico deberem os llam ar urgentem ente al centro radio-m édico y m ovilizar a la víctim a com o si tuviera fracturas vertebrales .

4. Cuando la sangre aparece por el ano proviene del aparato digestivo. Pero hay que diferenciar sisu origen es del aparato digestivo alto (esófago, estóm ago, duodeno) o del bajo. La que p roviene del aparato digestivo alto ha atravesado todo el conducto digestivo y ha

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sufrido un proceso de digestión,igualque sifuera un alim ento,por lo que no tendrá u n color rojo.Serán unas heces negras, pastosas y m alolientes,llam adas m elenas,que deben hacernos pensar en una hem orragia digestiva alta. Ahora bien, no siem pre q ue aparecen unas heces oscuras o negras quiere decir que ha tenido lugar una hem orragia d igestiva alta. Siel tripulante ha com ido sangre, tinta de calam ar o tom ado m edicam en tos con hierro tam bién puede presen tar unas heces de este color.

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Por elcontrario,las que proceden del aparato digestivo bajo, no han sufrido elproceso de digestión, por lo que aparecerán con su color natural, habitualm ente pardo rojizo, com o si fueran hem orragias venosas.Tanto en uno com o en otro caso hay que consultar con elcentro radio-m édico.

5. La salida de sangre por la uretra, o con la orina (hem aturia), no suele presentar peligro inm ed iato para la vida del pacien te por pérdida de sangre, a no ser que sea después de u n traum atism o. H abitualm ente n os indican q ue h ay algo por en cim a que no va bien, ya sea en la vejiga,en los uréteres o en los riñones.Solicitarem os consulta radio m édica.

6. Cuando las hemorragias vaginales tienen lugar fuera de los periodos m enstruales y del em barazo se deb e p edir consejo m édico p or radio.N o suelen ser im portantes en cuan to a cantidad de pérdida de sangre; lo que nos indican es que hay algo que no funciona bien por arriba,es decir,en vagina,útero o anejos.D urante elem barazo pueden llegar a ser m uy im portantes.Sise producen durante los prim eros seis m eses nos indican peligro de aborto. Se d eb e h acer rep oso ab soluto y consulta radio m édica urgente. D esde el 7º hasta el 9º m es pued e tratarse delcom ien zo del parto.En cualquier caso, la m ujer debe guardar cam a hasta que pueda desem barcarse urgentem ente. N o se deb en dar m edicam entos a una m ujer em barazada, salvo que los prescriban desde el cen tro radio-m éd ico.

C. Hemorragias internas: Las leves,hem atom as o m orados,no revisten m ayor im portancia. Las graves suelen ser debidas a la ruptura de alguna víscera consecutiva a un traum atism o. Las po dem os sospechar, tras un traum atism o po rqu e ocasion an los síntom as de un shock que ahora verem os.

SHOCK (CHOQUE O COLAPSO) Es un estado en el cual la cantidad de sangre que llega a las células es insuficiente o inadecuada para que pued a cum plir su función n orm al. Si recordam os el esquem a d el aparato circulatorio observarem os que está com puesto por: • U na bom ba o m otor que m ueve la sangre: el corazón

neos (arterias, venas, capilares,…) • U n sistem a de tuberías que la contienen : los vasos sangu í • U n líquido que aporta o xígeno y nutrien tes a las células y se lleva los productos de desecho de las m ism as: la sangre .

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Para que la sangre llegue a las células debe circular a una determ inada presión por el interior de los vasos (presión arterial o tensión arterial).Esta presión depende: • D e la fuerza y del nú m ero de veces con la que se con trae el corazón (cuantas m ás veces po r m inuto se contrae o m ás fuerte lo hace m ás presión existe en elinterior de los vasos) • D e la cantidad de líquido que hay en elinterior de los vasos (cuanto m ás líquido m ayor presión y cuanto m enos líqu ido m enor presión ) • D el calibre de los vasos (C uanto m ás estrechos son los vasos m ayor presión y cuanto m ás anchos m enor presión) En condiciones norm ales,elorgan ism o regula estos parám etros para que la presión en elinterior de los vasos sea constante (recordad que la tensión arterial es una constante vital) y la sangre llegue a todas las células.Cuando este equilibrio se rom pe y la presión baja tanto que no puede com pensarse y no llega la sangre a los vasos m ás pequeños (capilares) aparece el estado de shock (cho que). Este equilibrio puede rom perse por cualquiera d e las siguientes causas: A. Por dism inución de la can tidad de líquido en elinterior de los vasos.Pued e ser deb ida a: 1. Pérdida de sangre: hem orragias intensas 2. Pérdida de agua y sales: grandes diarreas, vóm itos intensos,sudoración excesiva, etc. 3. P érdida de plasm a: quem aduras extensas,aum en to de la perm eabilidad d e los vasos (p.ej. en infecciones intensas), peritonitis, etc. B. Por deterioro de la función de bom ba d elcorazón: Infartos de m iocardio,insuficiencia cardíaca, ruptura delcorazón,arritm ias graves, etc. C . Por alteraciones de los vasos sanguíneo s: 1) Pérdida deltono aum ento de calibre: lesión de la m édula espinal, fárm acos,anestesia, determ inadas alergias intensas, traum atism os graves,etc. ∞

2) Insuficiencia de la m icrocirculación (capilares): infecciones im portantes, alergias…

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DEL SHOCK Sea cual fuere la p rim era alteración o fallo repercute en las dem ás y,sino hay u n reajuste entre la can tidad de sangre circulante y la capacidad de los vasos, se produce el círculo vicioso del shock, con perjuicio para la circulación general: Para evitar este círculo vicioso,el organism o se defiende:

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• M andando im pulsos para dism inuir el calibre d e los vasos (vasoco nstricción) y aum entar así la presión arterial. • Soltando horm onas (adrenalina,noradrenalina,etc.) que aum entan la frecuencia y contractilidad cardíaca,con lo que aum entaría la presión,y desvían la sangre hacia los órganos críticos. N o o bstante, sicon tinúa la causa qu e originó estos acontecim ientos,los m ecanism os de com pensación fallan y se entra en elestado de shock.

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SINTOMATOLOGÍA DEL SHOCK • PIEL: Va a estar pálida y fría porque le llega m enos cantidad de sangre (en elshock debido a infecciones graves está caliente porla fiebre).Tam bién está sudorosa debido a que las horm onas aum entan la producción de sudor.Los labios están azulados porque les llega poco oxígeno y retienen CO 2 .

• TENSIÓN ARTERIAL: Está baja • PULSO: Es rápid o por el aum ento de la frecuencia del corazón, pero pequeñ o (casiim perceptible) porque hay poca presión en elinterior de las arterias

• EXTREMIDADES: Frías y con sensación de pérdida de fuerza • CONCIENCIA: Alprincipio existe una sensación de m areo,que va progresand o hacia la o bnubilación y la pérdida de conciencia porque cada vez llega m enos sangre al cerebro.Las pupilas se dilatan y no reaccionan a la luz.

• ORINA: D ism inución de la cantidad de o rina em itida porque llega p oca sangre a los riñones y éstos no pueden filtrarla.

PRIMEROS AUXILIOS En prim er lugar,no olvidem os que el shock es un proceso q ue evoluciona con al paso d el tiem po y que, cuanto antes com en cem os a tratarlo,m ás posibilidades tendrem os de éxito. • Taponar hem orragias en caso de que existieran. • Evitar el dolor, inm ovilizan do las fracturas si las hubiera, tran sportan do al paciente con cuidad o, sum inistrando analgésicos en caso necesario. • C olocar al pacien te en posición anti-shock ,que luego estudiarem os. • Siestuviera inconsciente,colocarlo en posición lateral de segu ridad . • Cubriralaccidentado con la m anta oro-plata,con la plata hacia elinterior,para evitar que pierda calor.

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• M anten erle inm óvil. • Adm inistrar oxígeno silo tuviéram os a bordo. • N o darle nada por la boca,ni m ucho m enos alcohol.

Contactar lo antes posible con el centro radio-médico

POSICIONAMIENTO DE UN ACCIDENTADO A. POSICIÓN LATERAL DE SEGURIDAD Existen diferen tes posiciones que reciben este m ism o nom bre, por lo que n o es infrecuente q ue encontrem os en otras guías o m anuales posiciones laterales de seguridad distintas a la m ostrada aq uí. Segu irem os la que preconiza la G uía san itaria a b ordo, con el fin de unificar criterios en la enseñanza y realización de la m ism a. Esta postura es distinta de la m ostrada en la G uía san itaria internacional,la que a su vez difiere d e la que propone elEuropean Resuscitation C ouncilen elprotocolo de soporte vital básico para adultos delaño 2000. H abitualm ente se utiliza para posicionar a una persona inconsciente. Tiene la ventaja d e que si vom ita sus secreciones gástricas,no irán a las vías respiratorias, sino que saldrán alexterior. N o utilizarem os esta postura si el paciente presenta graves traum atism os cráneo encefálicos, graves traum atism os torácicos o sospecham os fractura d e alguna vértebra. Si el pacien te deb e perm anecer en esta posición lado contrario cada m edia hora.

más de 30 minutos, lo recolocarem os hacia el

Figs. 5-9 y 5-1 0. Colocación de la ví ctima en p osición lateral de segur idad.

B. POSICIÓN ANTI SHOCK O ANTI SÍNCOPE Tum bado boca arriba y con los m iem bros inferiores elevad os para facilitar la circulación de retorno venoso.Tam bién se aflojan las ropas alrededor delcuello y de la cintura.

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Esta posición es igualm ente válida para los pacientes que tienen un síncope,es decir, una pérdida m om entánea del conocim iento.

Fig. 5-1 1. Posición antisock.

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C. POSICIÓN EN HERIDAS TORÁCICAS GRAVES Bien sean heridas torácicas o traum atism os costales graves,después del tratam iento inicial, hay que colocar al lesionado en posición sem isentada, o bien reclinado sobre ellado afecto (sielpaciente lo tolera) para que dism inuyan las excursiones respiratorias de ese hem itórax.La cabeza debe estar m ás elevada que el resto del cuerpo,ya que estos pacientes toleran m uy m alla posición tum bada.

Figs. 5-1 2 y 5 -13 . Posiciones de reposo para un lesionad o gra ve en el tórax.

D. POSICIÓN EN HERIDAS ABDOMINALES GRAVES H ay que colocar alpaciente tum bado boca arriba y con las piernas flexionadas.Para ello situarem os unas alm ohadas, cojines, m antas, etc. bajo sus rodillas de talform a que se relaje la m usculatura del abdom en com o podem os ver en la figura.

Fig. 5-14 . Posición de reposo para u n lesionado gra ve en el abdom en.

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TEM A

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Heridas

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>> indice H ERID AS

H

erida es toda lesión que p roduce u na pérdida de la continuidad de u na superficie,creando una puerta de entrada para los gérm enes y facilitando la infección.

CLASIFICACIÓN Podem os clasificar las heridas según elm ecan ism o d e producción en:

• Heridas incisas: producidas p or objetos cortantes,por ejem plo elfilo de un cuchillo. • Heridas contusas: producidas por objetos rom os,por ejem plo con un m artillo. • Heridas inciso-contusas: son una com binación de las dos anteriores. Son las m ás frecuen tes. • Heridas abrasivas: producidas por roce,sólo afectan a la piel. • Heridas punzantes: heridas de peq ueñ a extensión, pero profundas,por ejem plo las ocasionadas po r un clavo.

• Heridas mixtas: por arrancam iento,por arm a de fuego,por m orded ura, etc. A nivelpráctico,nos interesa d iferenciarlas en leves y graves,ya que esto condicionará eltratam iento posterior.

ACTITUD ANTE UNA HERIDA Para el tratam ien to de una h erida ten drem os en cuen ta tres p rincipios fundam entales: 1. D etener la hem orragia. 2. Evitar la infección. 3. Facilitar la curación. Lo m ás urgente es detener la hem orragia,com o hem os estud iado en el tem a 5 .U na vez detenida ya no tenem os prisa,pues tenem os 6 horas para realizar elresto de los procedim ientos.

2. EVITAR LA INFECCIÓN C om o paso previo e im prescindible al tratam iento de cualquier herida, sea del tipo que sea, se deb en cum plir las siguientes no rm as: • Preparar un lugar, lo m ás lim pio posible, para colocar el m aterial y sentar o aco star al paciente. Tratar eldolor si es necesario.

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• Preparar el m aterial que se va a utilizar: — U na parte d el m aterial vien e presentado en sobres estériles y lo único que deb em os hacer es sacarlo de los botiquines. — O tra parte d el m aterial, el m etálico (com o pinzas de d isección, tijeras, pinzas, portaagu jas, etc.),tendrem os que esterilizarlo antes de su em pleo. Para esterilizar el m aterial, lo introducirem os en una olla co n agua hirviendo, excepto la pinza co n dien tes, y lo m anten drem os en eb ullición durante 20 m inutos por lo m enos.(D e ser posible utilizarem os un a olla a presión).

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M ientras hierve, prepararem os una batea con agua y un chorro d e povidona yod ada. C uando hayan transcurrido los 20 m inutos cogerem os la pinza con dien tes y la flam earem os utilizando un algod ón em pap ado en alcohol, com o observam os en la im agen. Esta pinza nos servirá para sacar elm aterial de la olla sin quem arnos y trasladarlo a la batea, donde adem ás de enfriarse seguirá perm aneciendo estéril. Si no podem os hervir el m aterial lo sum ergirem os en una solución desinfectante, que puede prepararse con clorhexidina m ezclando 10 m l. con 15 m l. de agua y 75 m l. de alcohol 90º, dejándolo actuar durante dos m inutos.

Fig. 6 -1 . M aterial para la cura de heridas.

Fig. 6 -2 . D esinfección del instrum ental.

U na vez preparado el m aterial que vayam os a utilizar, nos lavarem os las m anos utilizando agua, jabón y un cepillo. El lavado de m anos es trem en dam ente im portante au nque llevem os guantes. H ay que insistir con el cepillo bajo las uñas y prolongar esta operación hasta los codos. U na vez en juagadas N O nos las secarem os ya que n o vam os a disponer de toallas estériles.D ejarem os que se sequen al aire (recordar que no ten em os prisa) y no s colocarem os unos guantes de látex para proceder a cu rar la h erida.

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Fig. 6-3. Lavado de m anos.

Fig. 6-4. Cepillado de uñ as.

Fig. 6-5. Desinfección de las manos con alcohol.

Fig. 6-6. Colocación de los guantes.

CURA DE HERIDAS LEVES Se entien de por heridas leves aq uellos peq ueñ os cortes o erosiones superficiales que no están con tam inados o infectados. Si la herida está en una región con vello, se debe rasurar (tijeras y m aquinilla de afeitar desechable) hasta unos 5 centím etros alrededor de la lesión. A continuación se extraerán los cuerpos extrañ os si los hubiere y si se pueden extraer con facilidad.

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6 Fig. 6-7. Cura de un a herida leve.

Lim piarem os la herida con agua y jabón utilizando una gasa estéril (no utilizar algodón).Se d ebe com enzar por elcentro de la lesión e ir progresando en espiral hasta 5 centím etros delborde. Secarem os la herida con una gasa (nunca se debe utilizar algodón) y aplicarem os un antiséptico (povido na yodada). Sila h erida es pequeña y los bordes están próxim os,con esto sería suficiente.Se term inará tapando la herida con un apósito autoadhesivo estéril. En el caso de q ue el lesionado no esté co rrectam ente vacunado contra el tétanos, consultarem os alcentro radio-m éd ico para proced er a la ad m inistración de gam m aglobulina y vacuna an titetánica.

3. FACILITAR LA CURACIÓN Tod os los procedim ientos efectuados hasta elm om ento sirven para evitar la infección de la herida. A continuación verem os una serie de técnicas para facilitar la cu ración de la m ism a. D ecim os facilitar porque u na herida tratada com o hem os estudiado acabará curando,pero tardará m as o m enos tiem po en función de la cantidad de pielque deb a crecer hasta que se unan los labios de la herida. Para facilitar la cu ración y que tarde elm enor tiem po posible,lo que harem os será unir los bordes de la herida con cualquiera de las técnicas que desarrollarem os a continuación.

TÉCNICAS DE CIERRE DE HERIDAS U na vez term inada la desinfección de la herida, nos quitarem os los guantes y volverem os a lavarnos las m anos com o hicim os alprincipio.D ejarem os que se sequen alaire y nos calzarem os unos guantes quirúrgicos estériles siguiendo la técnica que observam os en las im ágenes y que practicarem os en la sala.

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Figs. 6-8 a 6 -13 . Proceso d e colo cación de los guantes esté riles.

A. SUTURAS ADHESIVAS Pegarem os un extrem o de la sutura a un lado de la herida, ten iendo cuidado d e que la zon a esté bien seca.A continuación tirarem os de él para ap roxim ar los bordes,sin que haya dem asiada presión, y pegarem os el otro extrem o. Es conven iente em pezar por elcentro de la herida y seguir hacia los extrem os de la lesión, con una separación entre cada tira d e 1 cen tím etro aproxim adam ente hasta u nir la totalidad de la h erida.

B. GRAPAS

Fig. 6-14 . Sutura adh esiva.

Con unas pinzas se aproxim an los bordes de la herida. Sujetando firm em ente la grapadora sobre los bordes de la m ism a. Presionam os sobre ella, quedando asílos bordes unidos por la grapa.Entre las dos grapas no debe haber m enos de 0 ,5 centím etros de distancia nim ás de 1 centím etro.

Fig. 6-1 5. Té cnica de sutura co n g rap as.

Se utilizan para suturar heridas incisas o con los lab ios rectos y que estén en zonas no visibles de la piel, ya que dan lugar a una cicatriz de peor calidad que sisuturáram os con seda.

Por el contrario, la técnica es m ás fácilde aprender y se infecta m enos.Tam poco deben suturarse con las grapas incluidas en elbotiquín las zonas donde elhueso esté m uy próxim o a la piel(cabeza,codos, rodillas, m anos,etc.).

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C. SEDA En el botiquín disponem os de seda trenzada m ontada sobre aguja curva. La aguja se sujetará con elporta agujas aproxim adam ente por la m itad com o observam os en la im agen. Con la otra m ano utilizarem os la pinza de disección. Suturarem os labio a labio y punto a punto, es decir, nunca atravesarem os los dos labios de la h erida con Fig. 6-16 . Colocar la agu ja en el p ortaagujas. una sola pasada d e aguja.

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Fig. 6-17. Cóm o dar un p unto d e sutura.

Evertirem os el labio con la pinza de disección y lo atravesarem os.Sujetando la aguja co n la pinza soltarem os el portaagujas. A con tinuación volverem os a cogerla con el porta y después de evertir el segundo labio con la p inza,lo atravesarem os con la aguja. Anudarem os con la técnica m ostrada en las im ágenes y cortarem os dejando 1 centím etro de hilo. El nudo nunca se hará d irectam ente sobre los labios sino en uno de los extrem os y procurarem os qu e tod os se dispon gan en elm ism o lado . Podem os com enzar po r cualqu ier lado de la herida o por elcentro.Lo im portante es que la piel de cad a labio case con el otro y que no nos sobre ninos falte piel.La distancia entre punto y pu nto dep enderá de lo q ue nos cueste aproxim ar los bordes de la herida.Sise ap roxim an con facilidad ,los pun tos pueden estar m uy jun tos (m edio

Fig. 6-18. Cóm o anu dar el h ilo de sutura.

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centím etro o algo m enos).Sicuesta juntar los bo rdes de la herida los puntos tendrán que estar m ás separados entre sí(uno o m ás centím etros). C uando hayam os term inado de suturar, volverem os a desinfectar con povidona yodada y cubrirem os la sutura con com presas de gasa estéril,algodón y un vendaje. Las curas de deb en realizarcada 24 horas o cada vez que se hum ed ezca elvendaje,bien por secreciones del interior o por líquidos externos.Sielvendaje se ha adherido se hum edecerá con suero salino o con agua hervida y tem plada. Se desinfectará con povidona y se volverá a cubrir com o en elcaso anterior. Los puntos se retiran a los 8 o 10 días. En la cara se pueden retirar antes,sobre los 5 días. La técnica es la que m uestran las im ágenes. N o deb em os olvidar desinfectar la herida antes y después de retirar los puntos con povidona yodada.

Fig. 6-19. Cóm o retirar un punto.

Fig. 6-20. Cóm o retirar una grapa.

Si aparecen signos de infección (dolor, supuración, enrojecim iento, calor, ab ultam iento de la herida, etc.) debe consultarse con elcen tro radio-m édico,para establecer eltratam iento adecuado.

NO SE DEBE SUTURAR UNA HERIDA CUANDO: • H ayan transcurrido m ás de 6 horas desde que se produjo la herida.La herida pudiera estar contam inada y al suturarla favo receríam os eldesarrollo de una infección. • Las heridas estén m uy sucias o contam inad as,po r ejem plo heridas por m ordedura hum ana o anim al. • H eridas con m ucha pérdida de sustancia, es decir,donde falta m ucha piel. • H eridas profundas con riesgo de que afecten a ten dones, nervios o vasos, y las pen etrantes en tórax o abdom en.Las heridas se prod ucen con m ás frecuencia en las m ano s,po r ello debem os explorar a fondo los m ovim ientos antes d e proceder a suturar. • H eridas con fracturas ab iertas.

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HERIDAS GRAVES La gravedad de una herida viene determ inada por la aparición de una de las siguientes características: • Es m uy extensa. • Es profunda. • Presenta m últiples cuerpos extraños. • Está infectada.

6 • Si es pu nzante o pen etrante. • Siperfora algún órgano interno. • Si es de tipo contusa o por tracción (presentará m ucha superficie afectada y los bordes serán irregulares). • Sipresenta hem orragia intensa por lesión directa de vasos sanguíneos. • Siestá en regiones com o cara, orificios naturales,m anos,abdom en,tórax o cráneo. • Am putaciones.

ACTITUD ANTE UNA HERIDA GRAVE • Valorar el estado general del accidentado. C om probarem os si respira y tiene pulso. Si verificam os qu e no respira o que no presenta signos de circulación,iniciarem os de inm ediato la reanim ación cardiop ulm on ar. • Si sus constantes vitales están conservadas, pasarem os a tratar la herida com o corresponda, deteniendo previam en te la hem orragia. • Sipresenta sintom atología de shock,lo colocarem os en posición anti-shock y lo abrigarem os. • N un ca debem os tocar la herida con los dedo s. • N o debem os extraer cuerpos extraños siestán m uy enclavados (incluido el objeto causante). • C ubrirem os la herida con un apósito estérilsin presionar. • Pedirem os consejo al centro radio-m édico.

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>> indice H ERID AS

Si la herida está situada en el tórax,colocarem os al enferm o sem isentado sobre el lado afectado (silo tolera), en la p osición en la q ue se encuentre m ás aliviad o.Sila h erida respira (sopla) o burbujea, indica que está entrando aire en la pleura y puede llegar a colapsar elpulm ón.Es necesario taparla de inm ed iato con la m ano y después colocar un apósito con varias capas de gasas grasas que cu bran com pletam ente la herida,y finalm ente cu brirlo con papelfilm o papelde alum inio,sujetánd olo po r tres lado s com o pod em os observar en las im ágenes.

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Fig. 6-21 . Cóm o tapo nar un a herida soplan te en el tórax.

En elcaso de que la herida esté localizada en el abdom en, colocarem os un a o varias com presas de gasa estéril (tam año grande) y un vendaje que no com prim a.Sihay salida de vísceras no debem os intentar introducirlas nuevam ente en el abdom en,sino que las cubrirem os con com presas em papadas en suero fisiológico o agua hervida tem plada. M antendrem os al herido boca arriba con las piernas flexionadas p ara relajar la m usculatura abdom inal.N o debem os dar alherido nada de com er nibeber.

Fig. 6-2 2. Cómo actuar en una herida con salida de vísce- ras abdom inales

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TEM A

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Quemaduras y congelaciones

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>> indice Q U E M A D U R A S Y CO N G ELA C IO N E S

LA PIEL: ESTRUCTURA Y FUNCIONES La p iel, principal aislante y protector del cuerpo hum ano de los agentes externos,se com pone de tres partes fundam en tales,que desde la m ás externa a la m ás interna son: •

Epidermis.

•

Dermis, con sus anejos:folículo piloso, term inaciones nerviosas sensitivas, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas.

•

Hipodermis.

Pelo Epiderm is

Derm is

Las principales funciones de la pielson:

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Hipoderm is • Protección de la agresión de los agentes externos ,siem pre que se m antenga intacta, siendo en caso contrario la puerta de entrada de diversas patologías. Fig. 7-1. Corte an atómico d e la piel.

rm ico del orga nism o , tanto del frío com o del calor. Perm ite que la tem peratura • Aislamiento té corporal se m antenga co nstante a pesar de las variaciones externas.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE QUEMADURAS Y CONGELACIONES Las causas m ás frecuen tes de quemaduras son: •

Por agentes físicos: — C alor: llam as de fuego,líquidos calientes,vapor de agua o gases… — Frío (produce congelaciones,que n o son m ás que q uem aduras causadas por frío intenso). — Rad iaciones ionizan tes: rayos X… — Agentes eléctricos.

•

Por agentes químicos: — Ácidos: ácido clorhídrico… — Álcalis fuertes (bases): lejía…

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Las congelaciones son las lesiones que aparecen en la piel cuyo agente productor es el frío. Son lesiones bastante frecuentes en el m ed io m arítim o ya que en éste se trabaja con m edios a bajas tem peraturas y con gases a presión.

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS La valoración de las características de gravedad de una quem adura cobra especial im portancia ya que de esta valoración dependerá eltratam iento que se instaurará. Estas características se definen en función de la extensión, la profundidad y la localización de la quem adura, adem ás de factores condicionantes delquem ado previos a la lesión.

EXTENSIÓN DE UNA QUEMADURA: 7

Será m ás grave cuan to m ás extensa. Para cuan tificar la superficie corporal afectad a se utiliza la llam ada “regla de los nueves” , que consiste en dividir elcuerpo en regiones que representan m últiplos del9% del total delcuerpo: • C abeza y cuello: 9% . • Tronco, parte an terior (pecho y abd om en ): 9 x 2 = 18% . • Tronco, parte posterior (espalda):9 x 2 = 18% . • Brazos,incluida la m ano : 9% por cada uno . • Piernas, incluido elpie y la nalga: 9 x 2 = 18% . (9% por delante y 9 % po r detrás cada una). • Región genital y perianal: 1% . C om o alternativa m ás sencilla,se puede considerar que la palm a de la m ano delpaciente rep resen ta el 1% de su superficie corporal.

Fig. 7-2. Valora ción de la extensión de la qu em adu ra según el m é todo de la palm a de la m ano .

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA Según la profundidad de la quem adura, o sea, según las estructuras cutáneas que se afecten, la gravedad variará, distingu iéndose los sigu ientes grad os: •

Primer grado: sólo afecta a la epiderm is,produciendo un enrojecim iento de la piely dolor.N o deja secuelas.

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•

Segundo grado: afecta a la derm is, apareciendo am pollas con líquido claro e intenso dolor. Pueden dejar,com o secuela, una cicatriz.

•

Tercer grado: se destruyen todas las cap as de la p iel, provocando una lesión negruzca indolora.Siem pre dejan cicatriz.

Primer grado Segundo grado Tercer grado

Zona

Lesión

Ejemplo

Síntomas

Epiderm is

Aspecto rojizo. D escam ación

Q uem aduras del sol

D olor N o dejan cicatriz

D erm is

Enrojecim iento Am pollas líquidas

C igarrillos

D olor Cicatriz

Toda la piel e incluso estructuras m ás internas

Lesión negruzca

Carbonización

N o dolor por insensibilidad C icatriz perm anente

LOCALIZACIÓN DE LA QUEMADURA: La gravedad es m ayor en las qu em aduras qu e afecten a las siguientes zonas delcuerpo:

• Cara y cuello :su afectación puede producir cicatrices residuales que pudieran provocar alteraciones en la m asticación,olfato,vista…

• Pliegues de las articulaciones :lim itaciones en la m ovilidad de los m iem bros.

• Región genital y orificios naturales: alteraciones funcionales y estructurales.

OTRAS CIRCUNSTANCIAS QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO DE UNA QUEMADURA SON: • Edad: las quem aduras son m ás graves en las ed ades extrem as, esto es, en niños y en ancianos.

• Estado físico y alteraciones previas a la q uem adura.

• Enferm edades previas y asociadas com o pueden ser la diabetes,las enferm edades delcorazón…

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Fig. 7-3. Zonas de mayor gra vedad de las quem aduras.

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VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS CONGELACIONES Por lo que respecta a las congelaciones,la gravedad se d efine en función de la profundidad de la congelación ,distingu iéndose los sigu ientes grad os:

• Primer grado: Afectan a epiderm is, producien do palidez o m oteado rojo y azulado en la p iel que está fría, dura y entum ecida.

• Segundo grado: Afectan a la derm is,dejando la pielcon color rojo-violeta y edem atosa, ap areciendo vesículas de contenido am arillento,a veces rojizo hem orrágico.

• Tercer grado: Afectan do a la p ielen su totalidad,e incluso a e structuras m ás internas, la p iel queda de color azulad o intenso (cian ótica), con costras e incluso gangrena de la zona afectada.

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Primer grado

Zona afectada

Lesión que se produce

Epiderm is

Aspecto pálido, azulado o m oteado. Piel entum ecida.

D erm is

Vesículas e inflam ación dolorosas.

Toda la piel e incluso estructuras m ás internas

Piel cianótica (azulada) pudiendo llegar a la gangrena

Segundo grado Tercer grado

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS Los cuidados inm ediatos del quem ado obligan a: 1. D etener el proceso de la quem adu ra, apartando al agente causaly lavando la quem adu ra con abund ante agua. 2 . Valorar la p osible afectación de la vía aérea y, en su caso, m an tener la ventilación y oxigenación. 3. D iagnosticar y tratar cualquier lesión añadida q ue am enace la vida d el enferm o. 4. Aliviar eldolor. 5. Proteger contra la contam inación bacteriana y reponer ellíquido perdido. 6. Solicitar con sejo m édico por radio. Elprocedim iento de actuación será elsiguiente:

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A. QUEMADURAS DE PRIMER GRADO (LEVES): •Evitar nuevas exposiciones alagente productor de la quem adura. •C ubrir la zona co n la ropa. •C rem a hidratante en la zona afectada. •Ingerir líquidos en ab undan cia. •Siexiste dolor,se podrá ad m inistrar algú n an algésico.

B. QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO (GRAVES): A continuación,cura localy adm inistración de algú n an algésico,bajo controlm édico,silo precisa: M edidas extrem as de h igien e a la hora de p roceder a las curas: • Em papar las ropas que hayan quedado adheridas a la piel con agua fría lim pia o suero para poder retirarlas. • Si es posible, la pequeñ a quem adura debe en friarse de inm ed iato con agua fría, sobre todo la producida por una sustancia quím ica (salvo cal viva). Posteriorm ente debe cu rarse com o otra herida. En estos casos no poner nada sobre la quem adura, salvo consejo m édico. • Ahora podem os seguir dos procedim ientos: 1. Lo m ás sen cillo es cub rir la quem adura con la crem a de sulfadiazina de p lata (cajón 10 de los botiquines A o B ). Se extien de u na capa de crem a que cubra la quem adura. Esta crem a se va volvien do oscura con el paso d el tiem po, es norm al. Se deb e cam biar cada 24 ho ras. 2. Sila zona quem ada es peq ueñ a y la persona va a segu ir trabajando,tam bién podem os: — D esinfectar la zona afectada con povidona yodada. — C ubrirla con tul graso im pregn ad o en sulfad iazina de plata (cajón 10 ) para evitar que se p eguen a los apósitos.Posteriorm ente cubrirem os con gasas estériles y algodón. — Lo s vendajes que se ap liquen no deben ser com presivos por la posible inflam ación q ue se produzca en la zona. Adem ás,sila zona afectada es una articulación , los vendajes se han de aplicar con la piel lo m ás estirada posible para evitar cicatrices retráctiles. Lo m ism o ocurre en el resto de p liegues, com o axilas e ingles. Si se afectan los dedos, éstos deben ser vendados indep endientem ente cad a uno para evitar que las superficies quem adas se peguen por el contacto. Si la q uem adura afecta a la articulación y es al

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m en os de segundo grado,es necesario inm ovilizar la zona, sien do convenien te colocar en la p alm a de la m ano un alm ohadillado para m anten er las articulaciones en flexión. En estos casos de afectación de extrem idades, es convenien te m antenerlas elevadas para evitar o dism inuir la inflam ación que pueda aparecer. — En los casos de quem aduras exten sas, éstas deben ser cub iertas con gasas grandes em papad as con suero salino . — Se realizarán curas diarias teniendo cuidado al desprender elvendaje para no d esgarrar los tejidos que em piezan a cicatrizar.D eben im pregnarse los ven dajes con suero fisiológico o abundante agua hervida y tem plada antes de retirarlos y,posteriorm ente,lim piar la herida para desprender los productos de desecho que va exudando la quem adura, finalizando otra vez con gasas y ven daje.

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TRA

Fig. 7-4. Inmovilización de una quemadura.

Fig. 7-5. Vendaje individual de cada dedo.

TRATAMIENTO DE LAS CONGELACIONES Por lo que al tratam iento específico de las congelaciones se refiere: • Retirar al afectad o de la exposición al frío o del agente agresor. • Retirar cuidadosam ente las ropas y atuendos m ojados y/o fríos. • C alentam iento de la zona afectada: para ello, si son las extrem idades, estas se sum ergirán en agua tem plada a 37-39º C . Si las zonas afectadas fueran la cara o las orejas, estas se cubrirán con toallas húm edas a 37 º -39º C du rante u no s m inu tos.Esta m aniobra puede hacer qu e ap arezca dolor intenso (recupera la sensibilidad) y enrojecim iento de la zona. • D ar bebidas calientes azucaradas, nunca alcohólicas. • U na vez calen tadas las zonas afectadas,se han de secar cuidadosam ente y con m áxim a higiene y han de ser tratadas de igual form a que si se tratara de una quem adura.

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QUEMADURAS ELÉCTRICAS ctricas ,se d eberá desconectar la corriente an tes de intentar socoEn los casos de qu em ad uras elé rrer al afectado.N o debem os precipitarnos porque podríam os vernos afectados.Sielpaciente está inconsciente, com probarem os sirespira, sitiene pulso y en caso necesario iniciarem os las m aniobras de resucitación cardiop ulm on ar.Siem pre deberem os solicitar CO N SEJO M ÉD ICO PO R RAD IO .

QUEMADURAS POR AGENTES QUÍMICOS C uando la quem adura se ha producido po r un ag ente quím ico , la zona afectada ha d e ser lavada con agua durante varios m inutos,en tre 15 a 2 0 m inutos.Se ha de quitar la ropa, tenien do cuidado para que el producto no en tre en contacto con las zonas sanas, ten ien do precaución de que tam po co nos lesion e. En elcaso de que la zona afectada fuera elojo,ellavad o con agua se realizará desde dentro hacia fuera, o sea, desde la zo na m ás cercana a la n ariz hacia elexterior de la cara; sila afectación es bilateral,se hará lo m ism o con am bos ojos alternativam ente, 10 segundos cada u no.

Fig. 7-6. Lavado ocular en quemaduras quí micas.

Fig. 7-7. Lavado en la ducha de una quemadura quí mica.

COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS Las principales com plicaciones de las qu em aduras son: • Las infecciones, producidas por la invasión de gérm enes en la zona afectada, facilitada por la destrucción de la barrera que supone la piel. • La deshidrata ción, ya que las qu em aduras pueden llegar a producir grandes pérdidas de líquidos.

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Para prevenir la infección puede ser necesaria la ad m inistración de u n m edicam ento, para lo cual deberem os solicitar CO N SEJO M ÉD ICO PO R R AD IO . Es im prescindible la reposición de los líquidos qu e se pueden perder por la quem adura. Si el paciente está consciente,se le d ará a beber suero oral (cajón 13 delbotiquín) a pequeños sorbos para evitar el vóm ito (m áxim o 1 litro por hora). En su defecto,se puede utilizar la lim onada alcalina com puesta por: • • • • •

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un litro de agu a m ineral (o hervida dejada enfriar). M edia cucharadita de sal. M edia cucharadita de bicarbonato. Elzum o de u no o dos lim ones. Tres o cuatro cucharadas soperas de azúcar.

Sielindividuo está inconsciente y la quem adura es grave,puede ser necesaria la adm inistración de un suero intravenoso, según nos indiqu e el C EN TRO RAD IO M ÉD ICO . Es indispensab le controlar la cantidad de orina em itida en las horas sigu ientes para valorar sila reposición de líquidos es ad ecuada.

MEDIDAS GENERALES • Evitar que el accidentado corra con las ropas en llam as. • N o se debe enfriar grandes áreas de quem aduras,ya que puede bajar la tem peratura corporal a niveles peligrosos. • Proceder a lim piar y curar la zona afectada. • Adm inistrar antibióticos, bajo prescripción facultativa,si son necesarios. • Su m inistrar líquidos a peq ueñ os sorbos (no m ás de 1 litro por hora).Sino se pudieran aportar por boca debido al estado de inconsciencia del accidentado, se d eberán adm inistrar por vía endovenosa. • Instau rar profilaxis antitetán ica,tam bién bajo indicación m édica. • Proporcionar cuidados con stantes en relación con la desinfección, con la lim pieza d e la cam a y el cam arote. • Efectuar un controlde las constantes vitales y m edir la cantidad de orina em itida. • Realizar consulta m édica por radio.

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>> indice

TEM A

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Trastornos generales por frío y calor

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>> indice

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>> indice TRASTO RN O S G ENERALES PO R FRÍO Y CALO R

E

n eltem a an terior hem os estudiado los trastornos locales provocados por elfrío y por elcalor, es decir,las congelaciones y las quem aduras. En éste vam os a estudiar los trastornos generales provocad os por elcalor,com o elagotam iento por elcalor,elgolpe de calor y la insolación,y los provocados por elfrío,com o los accidentes de la zam bullida y la hipoterm ia.

TRASTORNOS GENERALES POR EL CALOR Son trastornos de la regulación de la tem peratura producidos por una exposición anorm al a una fuente de calor. Po r ejem plo, una tem peratura am biente m uy elevad a o la acción directa de los rayos delsol.Elim pedim ento para la elim inación delcalor,por ejem plo,por llevar ropas inadecuadas tam bién va a provocar un acúm ulo d el m ism o.Vam os a ver alguno d e estos trastornos:

AGOTAMIENTO POR EL CALOR Sila exposición al calor ocasiona una pérdida considerable de líquidos,se llega a un can sancio progresivo con alteración de la consciencia que es lo que constituye elagotam iento por elcalor. En la exploración observarem os qu e la piel del paciente está húm eda y tibia, con una coloración pálida y tensión arterial baja. La tem peratura co rporal estará n orm al o poco elevad a y el paciente notará una confusión m oderada o debilidad. Las m edidas a tom ar incluyen colocarlo en un lugar fresco y seco.D esnudarlo y lim piarlo con una toalla húm eda. D arle a beber abundantes líquidos, por ejem plo el suero oral de los botiquines, situado en el arm ario 2,cajón 13 del botiquín A o B. So n unos sobres para deshacer en 1 litro de agua. N o se debe beber m ás de 1 litro po r hora; se b eberá a pequeños sorbos.

GOLPE DE CALOR Es la form a m ás grave de trastorno por elcalor,que puede conducir a u na situación de peligro vital. A la exploración destaca una tem peratura corporal m ayor de 40 ºC con la piel enrojecida, seca y caliente alprincipio.M ás tarde,la pielse vuelve grisácea o azulada.Elpulso y la respiración estarán tam bién acelerados.La tensión arterial estará norm al al principio, pudiendo caer conform e progresa elcuadro. H abrá dolor de cab eza, sensación de m areo o confusión y vóm itos. Pued en llegar a presentarse convulsiones,signos de shock y com a. Las m edidas a tom ar son: • Pon erlo en

posición anti shock y aflojarle o retirarle las ropas.

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•

Enfriamiento externo m ediante rociado con agua fría, apósitos hú m edos fríos o contacto con trozos de hielo a la vez que se abanica la piel o se rem ueve elaire con un ventilad or.

• Adm inistrarle oxígeno con m ascarilla, sidisponem os de él. •

Líquidos abundantes siestá consciente de la m ism a form a que los adm inistrábam os en elagotam ien to por el calor.

•

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Fig. 8-1. Enfriam iento externo en el go lpe de calor.

Consultar urgentemente al centro radio-médico.

INSOLACIÓN Es la irritación de las cubiertas cerebrales (m eninges) por la acción directa d e los rayos delsolsobre la cabeza descubierta. Puede p resentarse sola o asociada al resto de los cuadros descritos. Elpaciente m anifestará dolor de cabeza y sensación de deb ilidad o m areo varias horas después de haber estado expuesto al sol. Enrojecim iento y calentam iento de la cara y cuero cabelludo. Puede presentar náu seas, vértigo s y alteraciones visuales y auditivas. En los casos m ás graves rigidez de nuca,convulsiones y pérdida de conocim ien to.Las m ed idas a tom ar incluyen: • Retirarlo de los rayo s delsoly colocarlo en un

camarote fresco y ventilado.

• Tum bad o bo ca arriba con la cabeza elevada. •

Enfriamiento externo de la cabeza m ediante com presas o p año s hú m edos y fríos con ventilación sim ultánea.

• Bebidas líquidas frías no alcohólicas. • Si eldolor de cabeza es m uy inten so, pued e adm inistrársele un analgésico suave. •

Consultar al centro radio-médico.

CALAMBRES POR EL CALOR Son contracturas dolorosas de los m úsculos tras elejercicio intenso.Suelen deberse a una sudoración excesiva, con pérdida de agua y sales por el sudor. El tratam iento consiste en una adecuada hidratación y reposición de las sales perdidas. La prevención consiste en un aporte abundante de agua y alim entos ricos en sal,com o ocurre en la d ieta h abitual de los territorios m uy cálidos.

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TRASTORNOS GENERALES POR EL AGUA FRÍA Elchoque contra elagua es siem pre un traum atism o de tres orígenes:

• Mecánico ,en función de altura del im pacto y de la form a de pen etración en elagua. • Psicológico ,para m ucha gente o incluso para todo elm undo según las circunstancias,por ejem plo, tras el abandono d el buque con tem poral.

• Té rm ico ,con unos efectos inm ediatos,los accidentes de la zam bullida; y unos efectos tardíos,debidos a la perm anencia durante un tiem po prolongado en un m edio que nos va a ocasionar una pérdida de calor. En este tem a estudiarem os los efectos térm icos.

ACCIDENTES DE LA ZAMBULLIDA Los accidentes de la zambullida se definen com o los cuadros de indisposición repentina o incluso de m uerte súb ita que siguen a la pen etración d el cuerpo h um ano en elagua. La inm ersión delcuerpo hum ano en elagua fría d esencadena d os reflejos fisiológicos:la bradicardia (en lentecim iento de la frecuencia cardíaca) y la vasoconstricción perifé rica (dism inución del calibre de los vasos sanguíneos en la p iel). La bradicardia en la inm ersión no sólo la presentam os los hum anos, sino que cualquier anim al buceador dism inuye su frecuen cia cardíaca durante la inm ersión en agua fría com o m ecanism o de ahorro d e oxígeno. En los hum anos parece que vien e m ediada por unos receptores para el frío situad os en la cara. La vasoconstricción periférica tiende a evitar la pérdida de calor a través de la piel cuando estam os sum ergido s. En individuos que presen tan alteraciones delritm o cardíaco y especialm ente de la conducción entre las aurículas y los ventrículos,la bradicardia refleja a la inm ersión podría originar una arritm ia o incluso un paro cardíaco por fibrilación ventricular. C on respecto a la vasoconstricción periférica, en pacientes hipertensos,la introducción súbita en agua fría con una intensa vasoconstricción, podría desencaden ar una sobrecarga cardíaca de consecuencias funestas. En otras ocasiones las personas experim entan un laringoespasmo (bloqueo de la glotis) causado por elfrío o por elpánico delchoque contra elagua y las circunstancias que le rodean,que causa una asfixia por sofocación. Tam bién se hab la de una inhibición refleja de los centros circulatorio y ncope cardiorrespiratorio reflejo respiratorio situados en el bulbo raquídeo, dando lugar a un sí .A veces,elfrío y elpánico van a p rovocar una hiperventilación ,que de m anten erse dará lugar a una pérdida de conciencia, la cual,sino se va provisto de dispositivos de flotab ilidad com o chalecos salvavidas,va a term inar en ahogam ien to. Probablem en te elaccidente de la zam bullida m ás conocido por todo el m undo es elm al llam ado “ co rte de digestión” . Tam bién recibe los n om bres d e “ hidrocu ción” ,“ hidroalergia” ,“ síncope prim itincope term odiferencial . vo”o, m ás propiam ente,sí

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Se trata de un síncope,es decir,de una pérdida de conciencia que sigue a la introducción en agua fría. C om o en el laringo espasm o, si no se va provisto de dispositivos de flotab ilidad , la pérdida de concien cia suele ir seguida d e aspiración de agua y ahogam ien to. H ay un a serie de factores que predisponen a la presentación d e este síncope, com o son:

• La exposición prolongada alsol antes de sum ergirse en agua. • La sudoración intensa y el escalofrío previo al baño. • Su m ergirse bruscam ente en el agua, sin adaptación previa m ojándose algunas partes del cuerpo,com o la cara, la nuca o los brazos.

• Los estados em ocionales y los esfuerzos físicos intensos. • Los periodos de digestión,que aum en tan el acúm ulo de sangre a nivel abdom inal.

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Parece ser que lo que causa elsíncope es un reflejo debido alagua fría,que va a p roducir una vasodilatación de los vasos sanguíneos de la zona digestiva, con lo que dism inuye elretorno venoso al corazón,bom beo del m ism o en vacío con la consiguien te falta de oxígeno alcereb ro y pérdida total o parcial de la consciencia.

HIPOTERMIA El ser hum ano es un anim alho m eoterm o, es decir,que m antiene siem pre una tem peratura constante. La exposición durante u n determ inado tiem po a un am bien te frío puede d ar lugar a una pérdida d e calor que n o pueda ser com pensada por los m ecanism os norm ales de producción y conservación del m ism o. Se define la hipoterm ia com o eldescenso d e la tem peratura corporal,m edida en elrecto,por deb ajo de los 35 ºC .Se divide en:

• Hipotermia inicial: con tem peratura rectal entre 3 5 y 32 ºC .Puede tratarse en condiciones no hospitalarias.

• Hipotermia moderada: con tem peratura entre 32 y 28 ºC • Hipotermia severa: si la tem peratura rectal está p or debajo de los 28 ºC . Estas dos últim as requieren delm edio hospitalario p ara su tratam iento. Los prim eros síntom as de la exposición al frío consisten en la aparición de escalofríos,dism inución de la tem peratura de la piel(po r vasoconstricción intensa),aum ento de la frecuencia del corazón, de la tensión arterial y de la frecuencia resp iratoria.Es la fase de estim ulación. C onform e va dism inuyendo la tem peratura el flujo de sangre al cerebro desciende, aunque tam bién dism inuye el índice m etabólico del m ism o, lo que lo protege de la falta de oxígeno y nutrientes. A

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m edida que la tem peratura se acerca a los 32 ºC elnivelde la conciencia com ienza a deteriorarse y elpaciente se m uestra perezoso y con un habla tem blorosa.Puede sufrir alucinaciones y delirios. Sobre los 30 ºC los reflejos pupilares se enlen tecen y dism inuyen los m ovim ientos m usculares. Puede m ostrar estupor y ausencia de respuesta al dolor.C om ienzan las arritm ias cardíacas aunque revierten espontáneam ente siel paciente es recalentado. Por debajo de los 30 ºC se m uestran arreactivos con pupilas dilatadas y elreflejo pupilar ausen te o m uy lento. El pulso casi im perceptible, la TA. m uy baja y cuesta m ucho encontrarle la respiración. C ualquier m ovilización delpaciente p uede desencadenar una arritm ia m ortal.A estas tem peraturas cesan los m ecanism os internos de producción de calor y el individuo va perdiéndolo progresivam ente hasta que fallece, norm alm ente de una arritm ia ventricular.Es curioso que un individuo qu e

casi nadie d udarí a en considerar com o u n cadáver pueda recuperarse norm alm ente con un tratam iento de restitución del calor . Vam os a estud iar brevem ente d os fenóm enos im po rtantes en el m anejo de un paciente h ipotérm ico: elfenóm eno de la recaída (afterdrop) y la d eshidratación:

8 • U na vez que sacam os alindividuo delagua e iniciam os el recalentam iento,la tem peratura corpo ralpuede continu ar descendiendo .A este fenóm eno lo denom inam os 'recaída'.Es debido a la pérdida de calor por la sangre periférica fría q ue regresa a la circulación central.

• Por otro lado,la inm ersión cau sa una redistribución de la san gre a nivel central (unos 700 m l). Esto,increm entado por la intensa vasoconstricción periférica, lleva una diuresis intensa (aum ento en la em isión de o rina),reducien do el volum en plasm ático en torno a un 17 % ,lo que conduce a una deshidratación , que adem ás pred ispone a la hipoterm ia. Adem ás, la com presión hidrostática del agua es sim ilar a la que ejercen unos pantalones antishock, con lo que sisacam os a un hipotérm ico del agua fría,debem os m anten erlo en posición horizontal para evitar una brusca caída de su presión arterial.

PRIMEROS AUXILIOS • Extraer al paciente delagua y m antenerlo en posición horizontal.La hipotensión puede ocurrir al sacarlo en posición erecta. Esto puede precipitar arritm ias letales siestá m oderada o severam ente hipotérm ico.M anejarlo con m ucho cuidado evitando toda estim ulación circulatoria o cardíaca.

• N o perm itir que un sospechoso de h ipoterm ia cam ine o haga ejercicio hasta que haya sido convenientem ente explorado.Elejercicio después de una inm ersión en agua fría puede,al precipida ,conducir a una m uerte súbita por arritm ia. tar la recaí

• Valorar siprecisa reanimación cardio-pulmonar: vía aérea eficaz; ventilarlo sino respira; m asaje cardíaco sino presenta pulso.

• Alestar la respiración tan enlentecida y la TA tan dism inuida p uede parecer que está en parada cardiocirculatoria,sobre todo alencontrarse las pupilas fijas (no reaccionan a la luz) y dilatadas.

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un hipotérmico no está C om o regla general; “ alm enos con una tem peratura de 35 ºC .

muerto hasta que no esté muerto y caliente”

• Retirar todas las ropas mojadas.N o es cierto que algunos tejidos sintéticos m antengan elaislam iento térm ico incluso m ojados.C ubrirlo con una ayuda térm ica oro-plata (la p lata h acia d entro) que sirve de barrera contra elviento y ayu da a prevenir las pérdidas de calor por convección y evaporación.Si no disponem os de ayuda térm ica se pued en m odificar bolsas de basura grandes hacién doles un agujero para la cabeza.

• Lo fundam entales elaislamiento térmico.Elrecalentam iento ocurrirá de form a espontánea en la hipoterm ia inicial o ligera sielpaciente se encuentra aislado y se acortará sitirita. Para ello envolverem os al hipotérm ico en el m ás com pleto y seco aislam ien to posible. C on la ayuda térm ica puesta lo introducirem os en un saco d e dorm ir ártico y éste dentro de un saco de hipoterm ia, o bien ,en un aislam ien to sim ilar a base de m uchas m antas y aislado delsuelo.

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• Medir la temperatura rectal. Los term óm etros clínicos no solo no sirven sino que despistan.Se m ide con u n term óm etro especial de hipoterm ia y se introduce al m enos 10 cm en el recto. C om o alternativa puede usarse un term óm etro electrónico.

• Recalentamiento: Pued en colocarse botellas o bo lsas de agua caliente en axilas,ingles y cuello. Por contra, el contacto corporal entre hipo térm ico y un com pañ ero, prop uesto en m uchos m anuales,nunca ha servido p ara recalen tar deb ido a que se com prom ete elaislam iento térm ico d e la víctim a por bolsas de aire form adas alestar dos personas en un saco de d orm ir o unas m antas.

Las du chas calientes pueden dar una sensación placentera, aunque presen tan graves inconvenientes:

• Suprim en los escalofríos y,por lo tan to,la p roducción interna d e calor. • N o recalientan,ya que las pocas calorías que aportan se p ierden con la evaporación • D ebido a la vasodilatación periférica, predisponen a la hipotensión y alsíncope. Los bañ os d e a gua caliente no deben utilizarse en la hipoterm ia m oderada y severa.En la hipoterm ia inicial o ligera la única ventaja que ap ortan sobre el aislam iento y las bolsas de agua caliente,es la rapidez en recuperar la tem peratura. Por contra presentan los siguientes inconvenientes:

• Los hipotérm icos iniciales no toleran tem peraturas por encim a de los 30 ºC debido a la falsa sensación de quem adura.

• Pueden producir arritm ias cardíacas debido al retorno de sangre fría procedente d e las extrem idades.

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• Los masajes vigorosos en las extrem idades tam poco aportan calor. Adem ás pred isponen a los calam bres m usculares y facilitan el regreso a la circulación central de sangre fría periférica que puede irritar al m iocardio y desencadenar arritm ias fatales. • U na vez aislado, los prim eros auxilios van a ir dirigidos a ayudar al paciente a que genere calor, sum inistrándole u na adecuada hidratación y, si lo tolera,una nutrición suficiente. Las bebidas calientes con alto contenido en azúcar no le aportan m ucho calor, pero ofrecen hidratación,nutrición y soporte psicológico.Lo ideal son los preparad os para deportistas porque contienen sales y azúcar calentados,o bien las sales para disolver en 1 litro de agua (caliente) qu e tenem os en el cajón 13 de los botiqu ines A y B . Si el paciente no está consciente la hidratación se hará por vía endovenosa a base de sueros calen tados en el m icroondas,tal y com o nos lo indiquen desde elcentro radio-m éd ico. • Po r últim o,podem os sum inistrarle oxígeno hum edecido y caliente. • Se ha d escrito en pacien tes h ipotérm icos un síncop e m iccional, es decir, una p érdida d e concien cia cuando orinan.D eb em os inten tar que lo haga tan cerca de la p osición horizontal com o sea posible,facilitándole contenedores adecuados.

POSIBLE HIPOTÉRMICO — M anejarlo con m ucho cuidad o — Rescatarlo y m anten erlo horizontalm ente — ABC o R C P si precisa — O xígen o al 10 0% — Retirar ropas húm ed as — Aislam iento térm ico

MEDIR LA TEMPERATURA RECTAL > 35 ºC

32 - 35 ºC

28 - 32 ºC

> 28 ºC

NO HIPOTERMIA

HIPOTERMIA LEVE

HIPOTERMIA MODERADA

HIPOTERMIA SEVERA

— Recalen tam ien to espon táneo — O bservación

HOSPITALIZACIÓN

— Aislam iento térm ico — Recalentam iento periférico — Líquidos calientes o — Fluidos IV calientes

— Aislam iento térm ico

— M onitorización T.ª Rectal

— O 2 C aliente intubad o — Lavado peritoneal caliente

Tratam ien to de o tras alteraciones

¿Se recalienta?

NO

Observación y cuidados

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Ingreso en UCI

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TEM A

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Intoxicaciones a bordo

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>> indice IN TO XICAC IO N ES A BO RD O

DEFINICIÓN Se entien de p or intoxicación las lesion es que se prod ucen en el organism o com o consecuencia de la entrada de un producto quím ico en un corto período de tiem po.A esta sustancia se la denom ina tóxico . En la gravedad de las intoxicaciones influyen la naturaleza d eltóxico,la vía de entrada,la dosis y la susceptibilidad delindividuo.

VÍAS DE ENTRADA Los tóxicos pueden penetrar en elorganism o por las siguientes vías: • D igestiva (ingestión). • Respiratoria (inhalación). • D érm ica (a través de la piel o las m ucosas). • Inoculación (a través de la pielpor picaduras o m ordeduras).

DIAGNÓSTICO Es difícil, porque gran can tidad de tóxicos no producen síntom as característicos y otros producen síntom as sim ilares a los de otras enferm edades.Eldiagn óstico puede sim plificarse sise dan uno o m ás de los siguientes factores: • Si se h a prod ucido un

derrame de algún p roducto q uím ico.

• Si el tiempo desde que la persona ha quedado expuesta al tóxico y el com ienzo de los síntom as es breve. • Si enferma

más de una persona con los m ism os síntom as a la vez.

N o ob stante, se debe tener en cuen ta que: • Varias person as pueden estar expuestas altóxico en m om entos distintos o en grados diferen tes, por lo que p ueden caer en ferm as en diferen tes fases o en diferen tes grados. • Las personas reaccionan de form a diferente a los tóxicos. • Elhecho de que se transporten productos quím icos a bordo d elbuque no quiere decir que sean la causa de la en ferm edad.

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FASES DE LA INTOXICACIÓN En los casos típicos,pueden distingu irse tres fases: • Fase inicial. • Fase activa. • Fase tardía.

A. FASE INICIAL Transcurre desde que el tóxico pen etra en el organ ism o hasta que aparecen los prim eros síntom as.

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En general, este p eríodo de tiem po suele ser m uy breve. Los síntom as se p resentan inm ed iatam ente después de la exposición cuando la vía de entrada es la respiratoria. C uando la vía de entrada es la d igestiva, los síntom as se presentan al cab o de horas. Es rara la aparición de síntom as tardíos en las intoxicaciones agudas.

B. FASE ACTIVA En esta fase es cuando se m anifiestan los síntom as y signos.Pueden ser locales y gen erales: a)

Síntom as locales: dep en den de la vía de en trada, pudien do ser: •Respiratorios: tos, dificultad respiratoria, lagrim eo, sensación de quem azón en la garganta, incluso asfixia. •Digestivos: náuseas, vóm itos, sensación de q uem adura en la boca, diarrea, dolor abdom inal, etc. •Dermatológicos: irritación en la piel,picor,quem ad uras, congelaciones,enrojecim iento,etc.

b) Síntomas generales: se producen com o consecuencia de la disem inación del tóxico por el organism o. •Cardiocirculatorios: pulso débily rápido,la tensión arterialdism inuye, la pielestá pálida,azulada, sudorosa y fría. Puede llegar a producirse una p arada cardíaca. •Neurológicos: dolor de cabeza, som nolencia, alteraciones de la actividad m ental, pérdida de conocim iento y com a.

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Los signos orientativos de una intoxicación grave son: • Presencia de pulso rápido y débil. • Pielpálida o azulada, fría y sudorosa. • G rave dificultad respiratoria. • Pérdida prolon gada de conocim iento.

C. FASE TARDÍA C uando la sintom atología dura horas o días,com o consecuen cia de que la exposición ha sido p rolongada,la cantidad absorbida ha sido grande o elproducto es m uy tóxico,pued en aparecen com plicaciones com o: • Asfixia. • Edem a pulm onar.

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• Bronquitis. • N eum onía. • Insuficiencia cardíaca. • Insuficiencia hepática. • Insuficiencia renal. A pesar deltratam iento,puede sobrevenir la m uerte delintoxicado.

CONDUCTA A SEGUIR 1.

Atender a la propia seguridad.Supo nd rem os que tod a persona inconsciente que se encuentre en un espacio cerrado sufre una intoxicación y que la atm ósfera está contam inada. Solo se en trará después de pedir ayud a y con u n equipo d e respiración autónom o. N unca se deb e tocar a un accidentado q ue haya sufrido u n d erram e de productos quím icos sin ponerse los guantes.

2.

Pedir ayuda.

3.

Alejar a la víctima del foco contaminante.

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4.

Comenzar a aplicar el tratamiento al intoxicado que se encuentre en peor estado, atendiendo al siguiente orden: 1.º Sila respiración y/o los sign os de circulación han cesado. 2º. Siestá inconsciente.

5.

Se debe tener en cuenta la vía de entrada del tóxico en elorganism o.

6.

Solicitar consejo al centro radio-médico.

INTOXICACIÓN POR VÍA DIGESTIVA Las intoxicaciones m ás frecuentes por esta vía so n las alim entarias y las etílicas (por ingesta alcohólica).Aparte de éstas, se p roducen por la ingestión de líquidos por error,al estar depositad os productos quím icos en en vases de bebidas no rm ales,y las intoxicaciones por m edicam en tos,bien con intentos suicidas o por error.

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Conducta a seguir: • Tratar de identificar eltóxico. • Provocar el vóm ito. N U N CA PRO VO CAR EL VÓ M ITO EN CASO D E IN TO XICAC IÓ N por: — Sustancias espum antes. — Sustancias corrosivas. — D erivados delpetróleo. — Estricn ina. — Intoxicados inconscientes o con convulsiones. • Adm inistrar grandes cantidades de absorbente intestinaly despu és provocar elvóm ito,sino está con traindicado, repitiendo la operación cada 10 m inutos m ien tras se ten ga sospecha de que qu eda tóxico en el estóm ago. El absorbente intestinal que se encuentra en elbotiquín de a bordo (cajón n.º 2) es elcarbón activado ,que se p resen ta en dos form as: — C ápsulas: se adm inistrarán de 2 a 6 cáp sulas repetidas cada hora, sifuera necesario y hasta un m áxim o d e 2 4 cápsulas/día. D eben tragarse con un p oco de agu a y no se deben utilizar otras bebidas.

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—E En n p o lvo (en (en la do d o tació n d el b o tiq u ín d e A n tíd o to s de lo s buq bu q u es que qu e tr tran anspo spor rten m er ercan cancías pe p eligr gro o sas) sas). .Se ad adm m in istrar ará á in icialm en te 1 gr gram am o /K /Kgr gr.d e p eso en 2 0 0 cc.d e agu a y se cont con tinu ará con 2 0 -2 5 gram o s cada cada 4 ho ras dur du rant ante e 2 4 ho ras as. . C o m o altern ativa se p u ed e u tilizar zar: : — Pan to stad ado o. — Leche Lech e de d e m agn agnesi esia o bi b icarb o n ato sód ico. — Té concen con cent trad ado o. La do d o sis par para a el e lad adu u lto es de 1 5 gr gram am o s m ezclad ado o s lo s tres in gr gre ed ien tes y dilu id o s en ag agu u a hast h asta fo rm ar u n a past p asta clar ara a qu q u e es la qu q u e se ad ad m in istrar ará. á. • A d m in istrar u n em o lien te: cad cada a vez ve z qu q u e la víctim a vom vo m ita, se ad a d m in istran d o s claras de d e h u evo cru d as o lech eche. e. SILA IN TO XIC ACIÓ N FU ERA PO R FÓ FÓ SF SFO O RO ,LA LECH E EST ESTÁ Á TO TO TALM EN TE CO N TRAIN D IC AD A. En el caso d e q u e el e l tó xico se sea a cor co rro sivo vo, , se pr p ro p o rcio n ar ará á el e l em o lien te en e n tre d o sis y dosi do sis de de carbón act activado.N U N C A P RO VO C AR EL VÓ M ITO . •So licitar co con n se sej jo m éd ico p o r rad io .

INTOXICACIÓN POR VÍA RESPIRATORIA La in to xicació n m ás frecu ecuen en te p o r esta vía es e s la pr p ro d u cid a po p o r u n a m ala com co m b u stió n o p o r gase gases s (m o n ó xid o d e car carb b o n o ,an anh h íd rid o car carb b ó n ico co, , etc.) o p o r su sust stan anci cias vol vo látiles (am o n íaco ,etc.).

Conducta a seguir: A. SIEL IN TO XIC AD O N O RESPIRA

Comenzar zar inm inm ediatam ente la ventilació ventilaciónn artificial artificial 1 ) Comen . N o em plear el m étod odo o bo boca ca a boca bo ca si sip resen esent ta que q uem m adu adur ras alred eded edo o r d e la bo b o ca ocasi ocasion adas po p or su sust stan anci cias cor co rrosiva vas s o siha inh alad ado o cu cual alquier su sust stan anci cia tó xica ca, , esp spe ecialm en te sise trata d e : •C ian u ro s. •Su lfu ro d e h id ró ge gen no. •H id ro car carb b u ro s clo rad ado o s. •Petró leo y de d eriva vad d o s de delp etró leo .

hayy signos signo s de circula ció ción n 2 ) Iniciar el m asaje cardíaco si no ha .

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B. SI EL IN TO XIC AD O RESPIRA PERO EST ESTÁ Á SIN CO N O CIM IEN TO •C o lo ca car rlo en p o sició n lat ate eral d e se segu gu rid ad . •C o m pr prob ob ar q ue no hay nada n ada qu e le o bstruya la boca. b oca. •Tirar d e la len gu gua a y lim p iar elexceso d e se secr crecio n es y lo s vóm vó m ito s. •In se ser rtar la cán cá n u la d e G u ed elp ar ara a evi e vitar q u e la len gu gua a cai caiga h acia at a trás y o b stru ya el e lp aso d el aire. •A d m in istrar o xíge gen n o co con n u n a m asca ascar rilla. •P ro tege ger r al accid en tad ado o co con n u n a m an ant ta. • N o se le ad a d m in istrar ará á nad n ada a po p o r vía or o ral. •C o n su sul ltar a la m ayo ayor r b reve ved d ad p o sib le co con n elce cen n tro rad adi io -m éd ico co. .

9 C . SI EL IN TO XIC AD O RESPIRA Y ESTÁ ESTÁ CO N SCIEN TE •C o lo ca car rlo se sem m ise sen n tad o y ab riga gar rlo •A d m in istrar arl le o xíge gen n o co con n m asc ascar ari illa. •C o n su sul ltar co con n elce cen n tro rad adi io -m éd ico co. .

INTOXICACIÓN POR VÍA CUTÁNEA 1 . Sila sust su stan anci cia h a af afectad ado o a lo s oj ojo s,se aten d erán ésto s en p rim er lu ga gar r. 2 . Sielco con n tacto h a sid o co con n lo s oj o jo s,se lava avar rán con agua agu a abund abu ndant ante al m en enos os dur du rante 10 10 m in u to s,m an ant ten ien d o b ien ab abi ier ert to s lo s pár párp ad ado o s. Si q u ed an resto s del de l p ro d u cto , se rep etirá el e l lavad o d u ran ant te o tro s 10 1 0 m in u to s. Se d eb e co con n tactar con el cen cent tro rad adi io -m éd ico p ar ara a la ad ad m in istració n d e la m ed icació n p recisa q u e su sue ele se ser r co col lirio d e o xib u p ro caín a con co n flu o resce sceí ín a (cajó n n .º 7 d el b o tiq u ín ) y p o m ad ada a o ftálm ica co con n an ant tib ió tico co. . Lavado ocular. Posterio rm ente se tap apar ará el e lojo co con n una gasa. gasa. Fig. 9-1 . Lavado

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3 . El so soco cor rrista se p o n d rá u n o s guan gu ant tes y qu q u itar ará á la ro ro p a y lo s zapat zap ato o s a la víctim a. La p iel y las m u cosas se lavarán con agu agua a o sue suer ro fisio ló gico ab ab u n d an ant tes,d u ran ant te al m en o s 10 m in u to s.En elcaso d e la pi p ielse p u ed e u sar jab abó ó n .N o u sar n eu tralizan zant tes ni nian ant tíd o to s. 4 . Sielp ro d u cto es un u n cor corr ro sivo y hay h ay señ ales de de q u em ad adu u ra, d esp espu u és d el lavad avado o tratar la lesió n com o una quem adura. 5 . C o n sulta con el cen cent tro rad adi io -m éd ico.

INTOXICACIÓN POR INOCULACIÓN Lo s casos m ás frecu Los cue en tes de in to xicació n p o r esta vía a b o rd o se pr p resen sent tan p o r las pi p icad cadu u ras de de p ece eces s po n zoñ zoño o sos. P u ed en ap apar arece ecer r trasto rn o s lo cales y tam b ién m ás grave graves s de carácter ge gen n er eral al.

Conducta a seguir: • N o se d eb erá ef e fectu ar u n to rn iq u ete,n irealizar co cor rtes ni nisu succi ccio n es. • In ten tar extrae aer r lo s resto s de d e esp spi in as con co n u n as pi p in zas. • A p licar ag agu u a calien te a tem p eratu ra tan alta com co m o p u ed a sop so p o rtar el accid en tad ado o , sin p ro vo vocar car q u em ad u ras, h ast asta a al aliviar eld o lo r. • Si la lesió n está en e n u n a ext e xtrem id ad ad, , se sum sum er ergi girá en e n el agu agua a calien te y de d espu spués és se m an ant ten d rá elevad a du d u ran ant te u n o s días. • C o n tactar co con n elcen cent tro rad adi io -m éd ico co. .

ANTÍDOTOS Si el b uque tran anspo spor rta m er ercancí cancías de de las den deno om inad adas as p eligrosas, está ob o bliga gad do a lleva var r un botiq uín d e A ntído tos. D ich cho o botiquín co con ntiene un u na relación de an antídotos gen ge nerales, que deberán llevar obliga gat to riam ente a bo b ordo todo s los bu buqu es qu q ue tran anspo spor rten m ercan cancí cías pel p eligr gro osas, indepen end d ien tem en ent te de d e la nat n aturaleza de d e ést é stas, y un un o s ant an tídotos espe esp ecífico cos, s, seg segú ún el pro ducto quím ico que tran sp spo o rte. A d em ás esto s b u q u es deb de b er erán án llevar la G u ía de P rim ero s Au A u xilio s (G (G PA ) par para uso u so en caso d e accid en tes relacio n ad ado o s con co n m ercan cancí cías pe p eligr gro o sas, ed itad ada a p o r la O M I, d ó n d e se p u ed e en e n con cont trar to d a la in fo rm ació n in d ivid u alizad zada a p ar ara a cad ca d a sust su stan anci cia q u ím ica. Fig. 9-2 9 -2 . Bot iqu í n de an tído to tos. s.

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>> indice

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>> indice

TEM A

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Esguinces, luxaciones y fracturas

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>> indice

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>> indice ESGU IN CES, LU XACIO N ES Y FRAC TU RAS

ESGUINCES Son lesiones de la cápsula o de los ligam entos qu e protegen y m antienen en su lugar la articulación.Tam bién se conocen com o torceduras,y son m ás frecuen tes en tobillos y m uñecas. Son deb idos gen eralm en te a m ovim ien tos forzados de flexión o exten sión de la articulación m ás allá de sus lím ites norm ales, lo que provoca un estiram iento o rotura de los ligam entos, aunque continúan en contacto las superficies articulares. Los síntom as y signos qu e presentan estas lesiones son:

• Calor, enrojecimiento, hinchazón y dolor en la zona qu e se acentúan con los m ovim ientos. • Pérdida de fuerza.

LUXACIONES Son separaciones anorm ales de las superficies articulares po r rotura o desgarro de los ligam entos. Se producen por flexión o extensión m ás allá d e los lím ites norm ales,por un golpe directo en la articulación o por una actividad m uscular excesiva.

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Los síntom as, sibien m ás intensos, son sim ilares a los de los esguinces, pero lo característico es que aparezca una gran deformidad de la articulación en com paración con la delotro lado. Frecuentem en te se asocian con fracturas de alguno de los huesos que intervienen en la articulación afectada.

Fig. 10 -1. Esguin ces y luxacion es.

FRACTURAS Se den om ina fractura a toda rotura de un hueso producida generalm en te por traum atism os (golpes, caídas, etc.)

TIPOS DE FRACTURAS A efectos prácticos,podem os distingu ir:

1. Según el estado de integridad de la piel por encim a de la fractura: •Fracturas cerradas, cuando se rom pe elhueso pero no hay heridas en la piel.

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•Fracturas abiertas; cuando hay un a herida q ue perm ite la com unicación entre el hueso y el exterior, pudiendo incluso asom ar los fragm entos óseos a través de la abertura. U na fractura abierta siem pre está infectada, o puede estarlo, y por eso es m ás grave qu e una cerrada d el m ism o tipo .

2. Según la alineación de los fragmen tos óseos: •Fracturas sin desplazamiento: cuando los fragm entos óseos perm anecen alineados. •Fracturas con desplazamiento: en las que se separan los fragm entos óseos. Son m ás graves que las anteriores porque con los m ovim ientos los Fig. 10-2 . Fractura cerrad a y abierta. extrem os delhueso roto pued en dañar los nervios y los vasos sanguíneos vecinos. Fractura com pleta

3. Según el grado de la fractura: •Fracturas

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completas cuando afectan a todo el es-

Fractura in com pleta

pesor del hueso. •Fracturas incompletas o

fisuras, cuando no afec-

tan a tod o el espesor del hueso. Fractura con desplazam iento

MANIFESTACIONES CLÍNICAS •Dolor. Su ele ser m uy inten so y aum enta al presionar en elpunto de la lesión. •Deformidad de la zona. Sobre todo en las fracturas con desplazam iento. •Calor,

Fractura sin desplazam iento

Fig. 10 -3. Tipos de fractura

hinchazón y enrojecimiento de la zona.

•Pueden existir Movimientos

anormales alcrearse una falsa articulación

•Crepitación (ruido parecido alque se produce alpisar la nieve) alpresionar sobre elsitio de la fractura. •Chasquido o ruido que percibe ellesionado en elm om ento delaccidente.Estos tres últim os signos nunca deben investigarse p orque agravan la lesión. •Incapacidad

funcional,im posibilidad o lim itación de los m ovim ientos habituales.

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•En fracturas que afecten a las extrem idad es puede existir un

Acortamiento delm iem bro afecto.

•Hemorragia.En las fracturas cerrad as se ap reciará u n hem atom a (“ cardenal” ). •Puede p roducirse

Shock,por la propia hem orragia o por eldolor.

ACTUACIÓN ANTE UN TRAUMATISMO QUE AFECTA AL HUESO O LAS ARTICULACIONES Ante la sospecha de la existencia de cualquiera de las lesiones descritas (esguince,luxación o fracturas) procederem os a tratarlas de form a idéntica,ya que a bordo es m uy difícildiferenciarlas dado que: • Pueden presentar síntom as y signos sim ilares. • N o existe equipo radiológico a b ordo. • Algunas alteraciones p ueden encontrarse asociadas (fractura-luxación).

NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO •

Evitar que el lesionado realice cualquier movimiento de la zona afectada.Siem pre que sea posible se tratará alaccidentado en elm ism o lugar delaccidente. Sifuera imprescindible m over al accidentado,se aplicará p rim ero tracción alm iem bro lesionado tirando suave y firm em en te del m ism o alejándolo delcuerpo,antes de intentar m overlo.

•

Desnudar al accidentando para comprobar la existencia de otro tipo de lesiones asociadas (heridas, hem orragias, otras fracturas, etc.) procuran do cortar la ropa con cuidad o para no m overle y evitar elconsiguiente aum ento de dolor.

• Si la fractura afecta a m iem bros superiores,retirar el reloj, anillos y pulseras, ya que, pasadas unas horas,se p roducirá u na hinchazón que podría com prom eter la llegada d e sangre a los tejidos com prim idos por estos objetos. • En el caso d e q ue la fractura sea con desplazam ien to de los fragm en tos óseo s,no se debe intentar colocarlos en su sitio (reducirlos), salvo que no se encuentren pulsos arteriales m ás allá de la zona d e la fractura o falte sen sibilidad, en cuyo caso debe pedirse C O N SEJO M ÉD ICO PO R RA D IO inm ediatam ente. • Eltratam iento de la fractura incluye la inmovilización m ediante férulas (entablillados),que actúan endureciendo desde elexterior la zona lesionada para evitar m ovim iento. La inm ovilización debe incluir tanto la articulación proxim al com o la distal al foco de fractura para que los m úsculos no ejerzan función sobre el hueso afectado e im pedir el m ovim iento.

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comprobar que la presión ejercida por la inmovilización no sea excesiva. Para ello hay que dejar

• Se debe

descubiertos los dedos de las m ano s o pies, do nd e A: Articu lació n an terio r B: Articu lació n p osterio r com probarem os la sensibilidad (preguntando al acciden tado sinota que le tocam os o le p incham os con una agu ja),la m ovilidad ( pidiéndole q ue m ueva los dedos) y la circulación sanguínea (com probando elcolor y la tem peratura de la piel, para actuar si aparecen palidez y frialdad o am oratam iento),com parando la extrem idad afecta con la contralateral. •

En caso de fractura abierta, se debe inicialm ente frenar la h em orragia y posteriorm ente tratar la herida extrem ando las m edidas de asepsia e inm ovilizar la lesión. En estos casos,una férula hinchab le puede ayudar a deten er la hem orragia.

• El acciden tado p ued e tener un d olor m uy intenso, por lo q ue puede ser necesaria la adm inistración de analgésicos previa co nsulta co n elcentro radio-m édico.

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• O tra m edida ú tilpara reducir la h inchazó n y eldolor es la aplicación localde frío duran te las prim eras horas m ediante bolsas de hielo protegidas con una toalla.

TIPOS DE FÉRULAS Las férulas son aq uellos objetos, elem entos o dispositivos rígidos que al sujetarlos junto a la zona lesionada restringen o im piden su m ovim ien to. Se utilizan para evitar la com plicación de las fracturas o luxaciones duran te el traslad o, alivian do el dolor del accidentado y favoreciendo la curación al perm itir elreposo com pleto de la parte lesionada. Existen m últiples tipos de férulas: •

Férulas corporales. Es el m étodo m ás sim ple de inm ovilización. C onsiste en utilizar una parte del cuerpo no lesionada y cercana com o férula. Po r ejem plo el tronco puede servir com o férula en una fractura delbrazo,taly com o se aprecia en eldibujo.

•

Férulas hinchables transparentes. (C ajón 15, Botiquines A y B). So n férulas neu m áticas recom en dadas para inm ovilizar tem poralm en te (durante el transporte) a un accidentado con u n traum atism o en algún m iem bro.

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Fig. 10-4. Inmo vilización de hom bro m ediante un a fé rula co rporal.

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Si la evacu ación se prevé prolongada, se deberán utilizar otros m étodos de inm ovilización.N o son adecuadas en lesiones cercanas al hom bro o la cadera, pues no inm ovilizan ad ecuadam en te estas zona.Se hinchan con la boca (no con b om ba).Si colocam os una férula de este tipo en un m iem bro superior y elpacien te deb e ser trasladado delbarco a puerto (en lancha,helicóptero…) deb em os colocarle previam en te elchaleco salvavidas ya que la férula d espués de hinchada p odría d ificultar su colocación. •

Férulas de aluminio maleable. (Cajón 15, Botiquines A y B).Férulas alm ohadilladas para dedos y antebrazo-m ano, que deb en recortarse y adaptarse lo m ejor posible a la zona lesionada.

•

Fig. 10 -5 . Fé rulas h inch ab les.

Férula de Cramer. (Cajón 15,Botiquines A y B).Férula flexible com puesta de dos gruesos alam bres paralelos, entre los cuales hay otros alam bres m ás delgados a m odo de peldaños de escalera. Se deben preparar y m oldear previam ente a su fijación.

•

Férulas o entablillados improvisados. Se utilizan

Fig. 10 -6. Fé rula s de alu m inio m alea bles.

en casos de urgencia cuando no dispon em os de otro tipo de férulas. Se pueden im provisar con cualquier m aterial del que dispongam os: tablas o planchas, rollos de cartón o periódico,m an tas enrollad as, etc. •

Férula de Thomas. (Cajón 15, Botiquines A y B). Férula para el tratam iento de urgencia de las fracturas del m iem bro inferior, del fém ur especialm ente, com puesta en esen cia de dos barras m etálicas paralelas que en un extrem o se ajustan a un anillo y en el otro están unidas p or una barra transversal en la que se aplica la tracción.

Fig. 10 -7. Inm ovilización de an tebrazo con revistas.

PROCESO DE PREPARACIÓN Y COLOCACIÓN DE UNA FÉRULA Los principales pasos a considerar en la aplicación de las férulas son: 1. Elegir la férula adecuada, aconsejada p or elcentro radio-m édico. 2. Proceder a m edir la longitud de la férula tom ando com o referen cia la extrem idad sana contralateral,recordando que debe ser lo suficientem ente larga para englobar las articulaciones an terior y p osterior a la lesión.

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3. Preparar la férula de la siguiente form a: En prim er lugar la envolverem os con una venda m uy tensa, a continuación colocarem os una capa gruesa de algodón y, para finalizar, envolverem os la férula con una nueva capa de ven da, tal y com o se aprecia en eldibujo. El objetivo de este alm ohadillado de la férula es evitar la lesión de la piel por la presión ejercida por elentablillado.

Fig. 10 -8. Modo de con feccionar una fé rula .

4. Fijar la férula alm iem bro afectado m ediante ataduras o p referiblem en te con un vendaje en espiga, com enzando a vendar desde la zona d istal hacia la proxim al, dejando sies posible libre el foco de fractura y apoyando los nudos sobre la cara externa d e la férula. Este vendaje debe ser firm e,pero no tan apretado que im pida la circulación.En las lesiones de extrem idades deb em os dejar a la vista la punta de los dedos para poder com probar durante las prim eras horas de inm ovilización la sensibilidad , la m ovilidad y la circulación y valorar si fuera necesario aflojar elvendaje.

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Sila inm ovilización requiere reposo en cam a,es necesario evitar que elpeso de la sáb ana,y en su caso la ropa d e abrigo,apoye directam ente sobre la zona lesionada.Se puede aislar ésta u tilizando un “ arco de protección” ,im provisándolo con una caja de cartón o la férula d e C ram er.

INMOVILIZACIONES SEGÚN LA ZONA CORPORAL Clavícula • En este caso se reducirá la fractura o luxación de clavícula. Para ello,pedirem os al paciente que lleve los hom bros hacia atrás. • Inm ovilizarem os en esa posición con un vendaje en ocho, alm ohadillando con algodón previam en te toda la zon a de vendaje, com o m uestran las figuras.

Fig. 10 -9. Redu cción e inm ovilización en un a fra ctura d e claví cula.

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Fig. 10 -10 . Reducción e in m ovilización en una fractura de claví cula ( continua ción)

Hombro • Se procederá a rellenar el espacio entre el brazo y elcuerpo con algodón. • Se colocará elantebrazo en ángulo con elbrazo y se sostendrá aquélcon un cabestrillo,con la palm a de la m ano hacia dentro. • Vendarem os el cuerpo sin com prim ir.

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Brazo Pueden utilizarse varios m étodos: • U na férula hinchable (de brazo entero). • D os férulas,una en ellado interno,de codo a axila; otra en elexterno.Am bas deben sobresalir por deb ajo d el codo: — Se sujetarán las férulas con vendas,por encim a y por debajo de la lesión. — Se colocará el antebrazo en cabestrillo, con la palm a de la m ano hacia dentro. — Se vendará el cuerpo, rellenando los huecos entre el brazo y elcuerpo. • Puede realizarse una inm ovilización igu al que la descrita para el ho m bro. Fig. 10-1 1. Inm ovilización del brazo.

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Codo El codo debe inm ovilizarse siem pre en la posición en la que se encuentre.

nea recta • Cuand o el cod o se encuentra en lí , existen dos alternativas para realizar la inm ovilización: — M ediante una férula hinchable (de brazo entero). — M ediante la colocación de una férula por la cara anterior desde la axila a la palm a de la m ano, fijándo la con vend as.

Fig. 10 -12 . Inmo vilización de codo en lí nea recta.

• Cuand o el codo se encu entra en ángulo. Pued en u tilizarse dos m étodos: — U tilizando una férula hinchable (de ángulo). — C olocando elbrazo en cabestrillo (ver figu ra 10-14).Posteriorm ente se fijará el codo al cuerpo con un vendaje q ue lo incluya.

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Fig. 10 -13 . Cabestrillo.

Fig. 10-1 4. Cóm o hacer un cabestrillo con una venda tria ngu lar.

Antebrazo Existen dos posibilidades de tratam iento: • Em pleando una férula hinchable (de m edio brazo). • Se sitúa elcodo en ángulo recto con elpulgar hacia arriba y posteriorm en te se colocan dos férulas,que vayan desde el codo a la raíz de los dedos, una sobre la cara anterior, de form a que d escanse en ella la palm a de la m ano, la otra sobre la cara p osterior fijándose con vendas.

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Fig. 10-1 5. Inm ovilización del antebra zo con fé ru las.

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Muñeca Pued en u tilizarse dos m étodos: • El m ism o m étodo em pleado para el antebrazo. • En caso d e esguince,se pu ed e realizar sim plem en te un vendaje tal com o se señala en la figura10-16.

Fig. 10-16 . Vend aje de m uñ eca.

Mano Para inm ovilizar los traum atism os de m ano el paciente deb e agarrar un rollo de venda, a fin de m antener los dedos en sem iflexión. Se coloca la palm a de la m ano sobre u na férula que abarque desde el codo hasta los dedos que se fijará con un vendaje. Finalm ente se procederá a sostener el anteb razo con un cabestrillo.

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Fig. 10-1 7. Inm ovilización de la ma no.

Dedos de la mano Existen dos alternativas de tratam iento: •U tilizar una férula de alum inio m aleable,desde la m itad del antebrazo al extrem o deldedo,fijánFig. 10 -18 . Inm ovilización de ded o con fé ru- dola con tiras de es- la de aluminio. paradrapo en espiral o con un vendaje. El dedo d eb e quedar sem iflexionado (ver figura 10-18). •Inm ovilizar eldedo lesionado al dedo vecino sano con tiras de esparadrapo (ver figura) o con una ven da.

Fig. 10-1 9. Inm ovilización con el dedo vecino.

Tras la inm ovilización, la m ano se sostendrá con un cabestrillo.

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Cadera y fémur Existen varios m étodos para inm ovilizar los traum atism os de esta zona 1. Se colocará al lesionado sobre su espalda y se alineará la pierna fracturada respecto de la sana. A continuación se alm ohadillarán la axila,cadera, ingle, rodillas y tobillo. Se dispondrán m ur. ocho vendas,seis para la pierna y dos Fig. 10 -20 . Inmovilización de cade ra y fé para el tronco. Finalm ente se colocarán dos férulas,una por la cara externa,de axila a talón,otra por la cara interna,de ingle a talón y se fijarán con vendas (ver figura). 2. Sino disponem os de férulas,se vendará elm iem bro inferior lesionado junto al otro,rellenando los huecos con una m anta o con alm ohadas.

Rodilla 10

Existen dos alternativas de inm ovilización: • U tilizar una férula hinchable (de pierna entera). • Em plear una férula posterior,desde eltalón hasta elglúteo,alm ohadillando debajo de la rodilla y el talón. Posteriorm ente se fijará la férula con vendas, sin cubrir la rodilla (ver figura). Puede utilizarse una férula de C ram er.

Fig. 10-2 1. Inm ovilización de rodilla.

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Pierna Tras alinear la pierna tirando suavem ente de ella,se puede proceder a su inm ovilización según diferentes m étod os:

Fig. 10 -22 . Inmo vilización de pierna con d os fé rula s.

• U tilizando una férula hinchable. • M ediante la colocación de una férula posterior, desde eltalón hasta el glúteo, m anteniendo el Fig. 10 -23 . Inm ovilización de pierna con una fé rula . tobillo a 9 0 grados. • C olocando dos férulas, una por la cara externa y otra por la interna de la pierna, desde el talón hasta elm uslo y fijándolas con vendas (ver figura). • Situando una férula por la cara externa de la pierna y rellenando elhueco entre am bas piernas. A continuación se fijará la férula con vendas que abracen am bas piernas. Se p uede u tilizar esta form a com binándola con la del otro lado en caso de lesiones de am bas extrem idades.

Tobillo y pie Ante traum atism os en esta zona, prim eros procederem os a extraer el calzado, desabrochándolo o cortándolo,sin intentar sacarlo tirando de él. Existen cuatro alternativas de tratam iento: • U tilizar una férula hinchable (de m edia pierna). • U tilizar una férula p osterior, com o en el caso de la pierna. • Em plear dos férulas com o en los traum atism os de pierna.

Fig. 10-2 4. Venda je de tobillo.

• En traum atism os leves o esguinces,se pued e ap licar sim plem en te un vendaje.

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Dedos del pie Se inm ovilizarán fijándolos con esparadrapo a los dedos vecinos.N o se d ebe apoyar eladhesivo sobre la fractura.

Fig. 10-2 5. Inm ovilización de un de do del p ie.

Fracturas de cráneo Este tipo de fracturas tienen im portan cia por la posible afectación de las estructuras alojad as en el cráneo (cerebro,cerebelo,bulbo raquídeo). Los síntom as pued en aparecer tardíam en te y variar según la zona afectada:

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•

Fractura de bóveda craneal (sim ple o con hundim iento). Se pued e ap reciar una deform idad en la cabeza y los síntom as pued en ir desde la m uerte inm ediata hasta un ligero dolor de cabeza.So n frecuen tes las convulsiones y la p érdida d e conocim iento,adem ás de los síntom as locales de cualquier fractura.

•

Fractura de base de cráneo. Supone una fractura de la zona del cráneo que está deb ajo del cerebro y com unica con los huesos de la cara y las vértebras del cuello. Las fracturas de esta zona pueden ir asociadas a las de las prim eras vértebras cervicales,por lo que hay que tratar con sum o cuidado a estos accidentados.Los síntom as qu e sugieren esta lesión son: — Salida de sangre o líquido transparente sim ilar al agua por la nariz,los oídos o am bos. — H em atom as alred ed or de los ojos,sim ulando un antifaz o unas gafas de aviador,o detrás de las orejas.

Pued e ocurrir que aunque no hay fractura de cráneo sí se produzcan lesiones cereb rales por el golpe. Ante un traum atism o craneal debem os: 1. C om probar siexiste respiración y signos de circulación, com en zando inm ediatam en te la reanim ación cardiopulm onar en caso contrario. 2. Explorar elestado de la consciencia y las pupilas (sim etría, tam año y reactividad a la luz).

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3. C olocarle un collarín cervical y posicionarlo com o situviera fractura de colum na vertebral,pero con la cabeza m ás elevada que el resto del cuerpo. 4. N o darle nada de com er ni beb er. 5. Abrigar al herido. 6. Solicitar lo antes posible C O N SEJO M ÉD ICO PO R RAD IO y preparar la evacuación . 7. C om probar periódicam en te las constantes vitales y elestado de con scien cia.

Traumatismos de la columna vertebral La colum na vertebral, aparte de constituir el eje principal de sustentación del cuerpo, contiene en su interior la m édula espinal, de la cu al em ergen los nervios que se dirigen, desde arriba h acia abajo,a los brazos,tórax,abdom en y m iem bros inferiores. Las fracturas de la colum na vertebralson graves tanto por su repercusión en la estabilidad y m ovilidad com o porque pueden producir una lesión en la m édula espinalde consecuencias irreparables. La sección m edular se produce por el desplazam iento de los cuerpos vertebrales fracturados y, dep endiendo de la altura de la lesión (m ayor graved ad cuanto m ás cerca del cráneo ) pued e originar desde la m uerte inm ediata hasta la parálisis de los m iem bros. Las fracturas d e colum na son de difícildiagnóstico en ellugar delaccidente; por ello,se sospecharán por la form a de producirse (caída de una escala, golpe en la espalda, caída desde una altura, etc.) y,ante la m ínim a sospecha de su existencia, se d ebe actuar com o silo fuera: • La idea fundam en tales que h ay qu e evitar los desplazam ien tos de la colum na vertebral y que nuestra intención de ayudar no produzca la sección m edular qu e h asta el m om ento pudiera no haberse producido. — Se deben evitar los m ovim ientos de flexión y extensión delherido y toda m anipulación innecesaria en la cabeza y cuello. — N o se deb e perm itir que elacciden tado se siente o se m ueva. — Se inm ovilizará el cuello con un collarín cervicaly se p rocederá a m over alenferm o en bloque, com o si fuera una sola pieza, entre varias personas, una de las cuales

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Fig. 10-2 6. Fractura d e colum na cervical.

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deb e atender exclusivam en te a la posición de la cab eza y elcuello. — Se posicionará al paciente b oca arriba en una superficie rígida a cuya su perficie se fijará. — Si se presentasen náuseas o vóm itos, debe m overse al enferm o en bloque y no girar su cuello.

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Fig. 10 -28 . Inm ovilización sobre un a superficie rí gida.

Fig. 1 0-27. Mé tod o del puente.

Fig. 10-29 . Lateralización de un inm ovilizado de colum na vertebral.

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TEM A

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Transporte de heridos

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n eltransporte d e un acciden tado deb em os ten er especial cuidado ya que n uestra intervención,sino es adecuada,podría agravar la situación.D ebem os estar seguros de nuestra actuación, cuidando de nuestra propia seguridad y de la del accidentado al que no m overem os ni trasladarem os hasta que no se le hayan practicado los prim eros auxilios (RC P, sies necesaria, detener la hem orragia, etc.) para evitar nuevas situaciones de riesgo. Solam ente en casos extrem os com o incendios, inundación, asfixia, etc. deberem os trasladar al en ferm o,con el m áxim o cuidado posible, hasta un lugar m ás segu ro.

MÉTODOS DE TRANSPORTE Elegirem os uno u otro según se ad apte a nuestra situación.

A. TRANSPORTE SIN CAMILLA Se utiliza en el caso d e que no se disponga de cam illa, cuando no podam os llegar hasta el enferm o con ella o porque exista un riesgo inm inente de incendio,asfixia, etc.

1) Silla de tres manos: Esta m aniobra es la adecuada para un acciden tado que ten ga heridas en un m iem bro superior o para situaciones que im posibiliten cam inar al herido. Se necesitan al m enos dos socorristas : •C olocarem os al herido boca arriba y le flexionarem os las p iernas. •N os situarem os a la cab eza d el accidentado e, incorporándolo, lo sentarem os, m eterem os nuestros brazos por debajo de sus axilas, y,cogiéndolo por un antebrazo,lo levantarem os. •Elsegundo socorrista m eterá la cabeza debajo de la axila delenferm o y lo sujetará. •H arem os una silla con tres m anos entrelazadas y la cuarta h ará d e respaldo.

Fig. 11-1 . Silla de dos m ano s.

Fig. 11-2 . Silla de tres m ano s.

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2) Silla de dos dos manos manos:: U tilizad zada a p ar ara a tran anspo spo rtar a u n en ferm o co con n lesió n en elm iem b ro in ferio r. doss socorristas: socorristas: Se ne necesi cesitan alm en enos os do C o lo car care em o s la féru la hi h in ch chab abl le en e n la ext e xtrem id ad afectad ada a realizan zand d o lo s sigu gui ien tes paso pasos: s: • Traccio n ar y el e levar lige ger ram en te la extrem id ad ad. . • In tro d u cir b ajo la p iern a la fé féru la ab ierta. • C errar la féru la e in flar arl la so sop p lan d o , sin u tilizar b o m b as. La h in ch char are em o s sól só lo h asta co con n se segu gu ir la ri rigid ez ne n ece cesar sari ia, ya q u e u n a p resió n excesiva p o d ría p ro d u cir e l efe cto d e u n to rn iq u ete . Elaccid en tad ado o p asar asará á sus su s br brazo azos s sobr sob re lo s ho ho m b ro s de lo s socor soco rristas. U n o d e lo s soco rristas suj sujetar ará á la pi p iern a m an ant ten ien d o la al alin eació n co con n el cu cue erp o , a la vez ve z qu qu e leva evan n tan al en ferm o . Lo s soco Los socor rristas har h arán án la silla d e d o s m an ano o s cog co gién d o se p o r elan ant teb razo azo, ,o tra suj su jeta la p iern a af a fectad ada a y la cuar cu art ta har h ará á de d e resp spal ald o .

3) Maniobra del bombero: Se u tiliza cu cuan and d o sólo h ay un socorrista 11

U tilizad zada a en e n caso casos s de de riesgo in m in en te, m ien tras no dispo spon n gam os de de o tro s m ed io s.Existen m u ch chas as varian antes, p ero d escrib irem o s sólo u n a de de ellas: • C olocarem os alacc acci id en ent tado bo ca abaj ab ajo . • N o s si situ ar arem em o s a la cabeza cab eza fren te a ély co co gién d o lo p o r las axi axilas,lo p o n d rem o s d e ro ro d illas. • Lo ab abr razar azare em o s por po r la cin tu ra y lo in co cor rp o rarem o s,acer acercan cand d o al h erido hasta un m am par paro o y apoyá apo yánnd o lo en él. tod o de l bo m ber bero. o. • Sep Se p ararem o s sus pier ern n as,e, im p i- Fig. 11 -3. M é d ien d o q u e caiga ga, , in tro d u cirem o s n u estra cab eza p o r d eb ajo d elb razo d el accid en tad ado o y no n o s lo cargar garem em o s a la espa e spal ld a. D e esta fo rm a no n o s dej de jam o s un b razo lib re par p ara a po p o d er aga agar rrarn o s.

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4) “S “Salida alida de lugar lugares es ang angos ostos tos””: D eb eber erem os tener la pr p recau cauci ció n d e entrar de esp spal aldas par p ara luego po der salir de frente. • Avanz Avan zarem os haci h acia atrás y nos no s co co locarem os a h o rcajad adas as so so b re el e l en fer erm m o. • An ud udar arem os sus sus m uñ uñeca ecas s con con un troz ozo o de tela ancho. • In tro d u cirem o s nu n u estra cab eza en e n el arco fo rm ado po por r sus braz brazos. os. • Sald rem o s cam cam in an and d o a gatas arrastrán ánd d o lo .

Fig. 11-4 11 -4.. Mé tod o de arr arrastre. astre.

TODAS ESTAS MANIOBRAS SE UTILIZARÁN SOLAMENTE EN EL CASO DE QUE NO HAYA SOSPECHA DE LESIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

B. TR TRANSPOR ANSPORTE TE CON CAM CAM ILLA Se ne necesi cesitan alm en enos os cuatro socorristas para estas m an ani io bras

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1) Colc olchón hón de moldeo al va vacío. Se adap ta p erfectam en te al cu cue erp o d elp acien te,p erm itien d o la in m o vilizació n h o rizo zon n tal co com mp leta du d u ran te eltran sp spo o rte.

2) Camilla de Ne Neil-R il-Roberts obertson on. Es la ca cam m illa m ás recom end able par p ara su su us u so a bor b ordo do, , ya qu q u e u n a vez fi fijad ado o el en fer erm m o p er erm m ite iza zarl rlo .

Fig. 11 -5. Colchón d e m old oldeo eo a l vacío.

Fig. 11-6 . Cam Cam illa de Neil-Robertson Neil-Robertson .

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3) Camilla amillass improvis improvisaada dass. Las m ás pr p rácticas son las qu qu e se h ace acen n co con n p u ertas o tab abl lero s. So n válid as par p ara lesio n es de colu m n a ver ve rteb ral.Tam b ién p o d em o s uti utilizar u n a m an ant ta com co m o cam illa p ar ara a eltran ansp spo o rte,au aun n q u e no es válida cu cuan and d o se sosp sospech eche e lesió n en la col colu m n a vert verteb ral,p o r n o se ser r rígid a.

TRANSPORTE DE UN LESIONADO VERTEBRAL TÉCNICA DEL PUENTE Se req u ier ere e la in terven venci ció n d e al m en o s cuat cua tro p erson sonas, as, au aun n q u e lo id ea eal l es q u e sean cin co co. . U tiliza zar rem o s un u n a ca cam m illa,p u erta,etc. y un u n co col llarín ce cer rvica cal l. • C o lo car care em o s el co col llar arí ín al accid en tad ado o sin levan tar n im o ve ver r la cab cab eza d elsu sue elo .Se d eslizar zará á el el col co llar arí ín p o r d eb ajo d elcu cue ello ,co col lo can d o la esco scot tad adu u ra b ajo la m an and d íb u la y cer ce rran and d o elco col llar arí ín .

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Fig. 11-7. Colocación Colocación de un collarín en u n accidentad o tum bado bo carriba o senta do.

Fig. 11-8 . Colocación Colocación de un collarín en u n accidentad o tum bado bo ca abajo .

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• Situ ar are em o s la cam illa a la cabeza cab eza de d elaccid en tad ado o. • U n so soco cor rrista se situ ar ará á lateralm en te ju n to a la cab cab eza de d el accid en tad ado o y la suj su jetar ará á con co n u n a m ano. • Los Lo s otr otro s tres se col co lo car carán án co con n las pi p iern as m u y abi ab iertas y sobr sob re el e len ferm o .U n o a ni n ive vel ld e las p iern as m iran and d o h acia la cab cab eza d e la víctim a, o tro a ni n ive vel l d e la cad cad era m iran and d o tam b ién h acia la cab cab eza y el elterce cer ro a ni n ive vel ld e lo s ho ho m b ro s de dellesio n ad ado o en fren tad ado o a lo s ot otro s do do s. • A la voz vo z de de m an and d o d el soco socor rrista q u e sostien e la cab eza el e levarán al p acien te a la vez, ve z,m an ant ten ién d o lo en u n a p erfecta h o rizo zon n talid ad ad. . • Elso soco cor rrista qu q u e so sost stien e la cab cab eza de d eslizar zará á co n la ot o tra m an ano o la cam cam illa baj b ajo elcu cue erp o d elaccident de ntado ado. . • A la voz de m an and d o d elsocor socorr rista qu q u e sost so stien e la cabeza, cabe za,lo b ajarem o s co co n m u cho cuid ad ado o to d o s a la vez, vez, resp spe etan and d o siem p re el b lo q u e cab eza-cu cue ello -tro n co co-p iern as, d ep o sitán ánd d o lo so sob b re la cam ca m illa. • Su jetar are em o s a la ví víctim a en e n la cam cam illa co co n tiras an a n ch chas as d e tela a n ive vel l d e la fr fren te, las axi a xilas, el p ech cho o ,las in gles,las p iern as y lo s to b illo s de d e fo rm a q u e n o se d esp spl lac ace e sise gira la cam cam illa. • Si tu viera vó m ito s, lateralizar zare em o s la cam ca m illa, n u n ca gi g irar are em o s sól sólo la cab ca b eza (ver (ver figu gur ras 2 6 y 27 del tem a 10) 10 ). R ecor cord d em o s que qu e par p ara a el tran anspo spor rte en e n cam illa lo s so so co cor rristas no d eb en avan avanzar zar m arcan cand d o el p aso aso, , sin o co con n el p aso cam b iad ado o y m an ant ten ien d o la cam illa, siem p re q u e sea p o sib le, en p o sició n h o rizon zo n tal.

Fig. 11-9 . Transporte Transporte e n cam illa.

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TEM A

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Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

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>> indice ACCID EN TES DE TRABAJO Y EN FERM EDAD ES PRO FESIO N ALES

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ltrabajo a bordo de nuestros buques es un trabajo con m uchos riesgos.Adem ás de los riesgos propios de la navegación, de todos conocidos (colisiones,em barrancam ientos,varadas, hundim ientos,etc.),hay que sum arle los derivados de las labores desarrolladas en un m edio m óvil, con sup erficies que p ueden estar resbaladizas y utilizando m áquinas y herram ientas que d esarrollan una gran fuerza. La prevención es elconjunto de actividades o m edidas adoptadas o previstas en cada una de las fases de la actividad de la em presa con elfin de evitar o disminuir los riesgos derivados deltrab ajo. Este concepto de prevención im plica que las actuaciones preven tivas tienen que realizarse necesariam en te antes de que se m aterialicen los riesgos y,por lo tanto, con anterioridad a que se p uedan originar daños para la salud derivados deltrab ajo. Se denom inan

daños derivados del trabajo a las enferm eda des, patologías o lesiones sufridas

con m otivo u ocasión del trabajo , tal com o los define la Ley de Preven ción de Riesgos Laborales. M uchos de estos daños del trabajo van a tener la consideración legal de accidentes de trabajo o en ferm ed ades profesionales, aunque la Ley de P revención de R iesgos sólo los m en ciona com o contingencias a elim inar previniendo su aparición.

ACCIDENTE DE TRABAJO 1) DESDE EL PUNTO DE VISTA LEGAL D esde elpunto de vista legal,se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que eltrabajador sufra con ocasión o com o consecuen cia del trabajo que ejecute p or cuenta ajena. Tienen tam bién la consideración d e accidentes de trabajo:

Prevención: Conjunto de activi• Los que sufra eltrabajador al ir o al volver dellugar de trabajo.

dades o m edidas adoptadas o previstas en todas las fases de la

• Los que sufra el trabajado r con ocasión o com o consecuencia d el desem peño de cargos electivos de carácter sindical, así com o los ocurridos al ir o al volver del lugar en que se ejerciten las funciones propias de dichos cargos.

actividad de la em presa con el fin de evitar o dism inuir los riesgos derivados deltrabajo.

Riesgo laboral: Posibilidad de • Los ocurridos con ocasión o com o consecuencia de las tareas que,aun siendo distintas a las de su categoría profesional, ejecute el trabajador en cum plim ien to de las órden es del em presario o espontáneam ente en interés del buen funcionam iento d e la em presa.

que un trabajador sufra un determ inado daño derivado deltrabajo.

Daños derivados del trabajo: En ferm ed ades, patologías o le-

• Los acaecidos en actos de salvam en to y en o tros de n aturaleza análoga, cuan do unos y otros ten gan conexión con el trabajo.

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siones sufridas con m otivo u ocasión deltrabajo.

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• Las en ferm ed ades, que no sean catalogadas com o enferm ed ades profesionales, que contraiga el trabajador con m otivo de la realización de su trabajo, siem pre que se p ruebe que la enferm ed ad tuvo p or causa exclusiva la ejecución del m ism o. • Las enferm edades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven com o consecuencia de la lesión constitutiva d elaccidente. • Las consecuencias delaccidente que resulten m odificadas en su naturaleza,duración,gravedad o term inación, por enferm edades intercurrentes,que co nstituyan com plicaciones derivadas del proceso patológico determ inado por el accidente m ism o o ten gan su o rigen en afecciones adquiridas en el nuevo m ed io en que se h aya situado el paciente p ara su curación. Se presum irá, salvo prueba en contrario,que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra eltrab ajad or durante el tiempo y en lugar de trabajo . N o tendrán la consideración de accidente d e trabajo: • Los que sean deb idos a fuerza m ayor extraña al trabajo, entendiéndose por ésta la que sea de tal naturaleza que ninguna relación guarde con eltrabajo que se ejecutaba alocurrir elaccidente. En ningú n caso se considerará fuerza m ayor extrañ a al trab ajo la insolación, el rayo y otros fen óm en os análogos de la naturaleza. • Los que sean d ebidos a dolo o a im pruden cia tem eraria del trabajador accidentado. N o im pedirán la calificación de un accidente com o de trabajo:

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• La im prudencia p rofesional que es consecuencia delejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la co nfianza que éste inspira. • La concurrencia de cu lpabilidad civilo crim inal delem presario,de u n com pañero de trabajo del accidentado o de un tercero,salvo que no guarde relación alguna con eltrabajo.

2) DESDE EL PUNTO DE VISTA TÉCNICO Técnicam en te, un accidente de trabajo es un suceso anorm al,no querido nidesead o,que se presenta de form a brusca e inesperada y qu e norm alm en te es evitable. Interrum pe la continuidad del trabajo y pued e causar lesiones a las personas . Los incidentes SIN potencialidad lesiva son incidentes o averías. Los que tienen potencialidad lesiva son accidentes desde elpunto de vista técnico.Estos últim os pu eden ser: • C on lesiones personales y d años m ateriales • C on lesiones personales y sin daños m ateriales

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• C on daños m ateriales y sin lesiones personales • Sin d años m ateriales ni lesiones personales Los acciden tes q ue causen lesiones personales son acciden tes de trabajo desde el punto de vista legal.Los accidentes con potencialidad lesiva pero que no han causado lesiones personales,no son accidentes de trabajo desde el punto de vista legal, aunque sídesde elpunto de vista técnico. N o ha habido daños para la salud de los trabajadores pero podría haberlos habido, por lo tanto han fallado las técnicas preventivas, son los denom inados accidentes blancos.

NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE ACCIDENTES Llam am os notificación a la co m unicación escrita y descriptiva d e un accidente realizada a través de un docum ento que recibe elnom bre de Parte de Accidente.D eberán constar todos los datos necesarios para saber cóm o,cuándo y dó nde ocurrió elaccidente y cuáles fueron sus consecuencias. Elestudio de los accidentes ocurridos servirá para prevenir otros que sucedan en elfuturo,ya que, aunque todos los accidentes son distintos,casos sim ilares se repiten durante eltiem po y la m ayoría presen tan riesgos y causas com unes,por lo que resulta de gran interés en seguridad aprovech ar la experien cia q ue se d ed uce de los errores o fracasos pasados.

1) ¿QUÉ ACCIDENTES HAY QUE NOTIFICAR? Existe la obligación legalde las em presas de cum plim entar elParte de a ccidente de trabajo (VerFigura n.º 1) en los accidentes que se produzcan lesiones con baja de alm en os un día,sin contar eldía del accidente, previa baja m édica. Es decir, debe cum plim entarse y rem itirse el Parte en todos aquellos accidentes de trabajo o recaídas que conlleven la ausencia del accidentado del lugar de trabajo durante,al m enos,un día (salvedad hecha deldía en que ocurrió elaccidente),previa baja m édica. Tam bién deb en relacionarse en el m odelo apropiado (Ver figura n.º 2: Relación de acciden tes de traba jo ocurridos sin baja m é dica ) todos aquellos accidentes sufridos por los trabajadores pertenecien tes a la em presa q ue no causaron baja m éd ica, ocurridos en su centro de trabajo, en otros centros de trabajo o in itinere. Adem ás,en los bu ques de pesca debe realizarse un inform e detallado de los sucesos que ocurran en elm ar y que tengan o pudieran tener algún efecto en la salud de los trabajadores a bordo.Este inform e deberá rem itirse a la A utoridad Laboral y consignarse d e form a detallada en el cuaderno de bitácora o,en su d efecto,en un docum en to específico para ello (RD 1216/19 97 de 18 de julio).

2) ¿QUIÉN DEBE HACER LA NOTIFICACIÓN? Elem presario (arm ador) es la p ersona o bligada a cum plim entar elparte de accidentes,la relación de accidentes sin baja m édica o elinform e detallado de los sucesos ocurridos que pudieran ten er

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efectos sobre la salud de sus trab ajad ores. En la práctica, la notificación debe realizarla la persona bajo cuyo m ando se encontraba el trabajador accidentado. El arm ador debe facilitar al C apitán o Patrón los m edios que éste necesite para cu m plir con las obligaciones legales.

3) ¿CÓMO SE HA DE HACER LA NOTIFICACIÓN? Los accidentes de trabajo que causen baja m éd ica de alm enos un día se notificarán en los “ m odelos de parte de accidente de trabajo”recogidos en la figura 12-1. U na vez cum plim entadas por el em presario las casillas correspondientes alm ism o (aquellas que se refieren a los datos de la em presa y deltrabajador y que no estén som breadas),el parte se rem ite a la Entidad gestora (M utua de AT y EP,IN SS o ISM ) en el plazo m áxim o de 5 días contados desde la fecha del accidente o de la baja m édica. C uando se trate de los siguientes tipos de accidentes: • Accidentes que originen elfallecim iento deltripulan te • Accidentes graves o m uy graves,considerados asípor elfacultativo que atendió al accidentado • Acciden tes qu e afecten a m ás de 4 trabajadores,perten ezcan o no a la plantilla de la em presa El em presario debe com unicar esta circunstancia a la autoridad laboral del lugar donde radique el centro de trabajo, o del prim er puerto o aeropuerto donde llegue el buque o aeronave, siel accidente ocurrió en el trayecto, en elplazo de 24 horas desde que tuvo lugar el hecho, por telegram a u otro m edio de com un icación análogo ,haciendo constar:

12 • Razón social,dom icilio y teléfono de la em presa • N om bre del accidentado • D irección com pleta dellugar donde ocurrió elaccidente • Breve descripción delm ism o C uando se trate de accidentes de trabajo que no ocasionen baja m édica, la notificación se realizará en el m odelo “ relación de accidentes de trab ajo ocurridos sin baja m édica” , recogido en la figu ra 12-2.Elm odelo se rem ite a la entidad gestora en elplazo de los prim eros 5 días hábiles delm es sigu iente al que se refieren los datos. D e acuerdo con la disposición adicional 1.ª de la O rden TAS/2.926/20 02, de 19 de n oviem bre, desde 1-1-2004, la cum plim en tación y transm isión de los m odelos correspondien tes al “ Parte de accidente de trabajo” ,“ Relación de accidentes de trabajo ocurridos sin baja m édica”y “ Relación de altas o fallecim ientos d e accidentados” ,sólo podráefectua rse por m edios electrónicos a través del Sistem a de D eclaración Electrónica d e Accidentes de Trabajo (D elt@ ),accesible desde la dirección electrónica http://w w w .delta.m tas.es.

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Fig. 12-1 . Modelo d e “Parte de a ccidente de trab ajo”.

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Fig. 12-1 . Mod elo de “Parte de accidente de trab ajo” (continu ación).

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Fig. 12 -2. Modelo de “Relación de a ccidentes de trab ajo o currid os sin baja m é dica”.

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ENFERMEDAD PROFESIONAL 1) DESDE EL PUNTO DE VISTA LEGAL D esde elpunto de vista legal,se entiende por enferm edad profesional la contraída a co nsecuencia del trabajo ejercido por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro aprobado por las disposiciones de aplicación y desarrollo de la Ley G eneral de la Seguridad Social, y que esté provocada por la acción de los elem entos o sustancias que se indiquen para cada caso. (Art. 116 LG SS); (cuadro vigente Real D ecreto 19 95/78 ).

2) DESDE EL PUNTO DE VISTA TÉCNICO Técnicam ente, la enferm edad profesional es el resultado de un deterioro lento y paulatino de la salud deltrab ajad or producida p or una exposición crónica a situaciones lab orales adversas, sean éstas producidas por elam biente e n que se desarrolla eltrabajo o por la form a en que e stá organizado.

3) RELACIÓN ENFERMEDAD PROFESIONAL-ACCIDENTE DE TRABAJO La enferm edad profesionales un deterioro lento y paulatino de la salud deltrabajador por una exposición continuada a situaciones adversas,m ientras que el accidente de trabajo es un suceso anorm al e inesperado que interrum pe la continuidad deltrabajo y causa daño al trabajador.

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Son sim ilares en que am bos dañan la salud del trabajador,pero se diferencian en eltiem po durante el que transcurre la acción que causa el daño; el tiem po es un factor im portante en el caso de la enferm edad profesional pero es irrelevante en elcaso delaccidente de trabajo,que tiene com o efecto un daño físico inm ediato.

4) FACTORES QUE DETERMINAN LA APARICIÓN DE UNA ENFERMEDAD PROFESIONAL La concentración del agente contaminante en el ambiente de trabajo: D e la concentración d el agente contam inante en el lugar de trabajo va a dep ender eldaño q ue produzca. Existen “ valores lím ites am bientales”estab lecidos para m uchos de los riesgo s físicos y quím icos qu e suelen estar presentes en elam biente laboral,por debajo de los cuales es previsible que no se produzcan daños en los trabajadores expuestos.

El tiempo de exposición al agente contaminante: Cuanto m ayor sea el tiem po de exposición a un agente contam inante, m ayor será el daño que produzca. Los lím ites de exposición suelen referirse a tiem pos de exposición determ inados,relacionados con una jornada laboralnorm al(8 horas/día;40 horas/sem ana) y para un periodo m edio de vida activa,por lo que para ser aplicados altrabajo m arítim o puede ser necesaria la realización de correcciones.

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Las características personales de cada individuo: La co ncentración y eltiem po de exposición se establecen para una “ población norm al” ,por lo que hab rá que considerar la susceptibilidad individual de cada trab ajad or an te los distintos agentes presen tes en elám bito laboral.

La presencia de varios agentes contaminantes al mismo tiempo: Los valores m áxim os tolerados han de revisarse cuando existen varias condiciones agresivas en un m ism o puesto de trabajo ya que éstas pueden tener efectos independientes, aditivos, sinérgicos, o antagónicos.

5) ENFERMEDADES PROFESIONALES MARÍTIMAS: En el trabajo m arítim o son posibles las siguientes enferm edades profesionales (C uadro de enferm edades profesionales RD 19 95/78):

• Afecciones profesionales de la piel: por contacto con breas; látex y caucho; detergentes; productos desen grasantes; aceites m inerales; organism os m arinos alergizantes.

• Asbestosis; cáncer pulm onar por asbesto; mesoteliom a pleural o peritoneal por asbesto. • Asma profesional: por cereales y m aderas exóticas fundam en talm ente. • Cáncer de piel por exposición prolongada a la rad iación solar. • Enferm edades por trabajos con aire comprimido. • Enferm edades osteoarticulares o angioneuróticas po r vibraciones mecánicas. • Enferm edades prod ucidas por radiaciones ionizantes. • Intoxicación por ácido sulfhídrico. • Intoxicación crónica p or benceno . • Intoxicación crónica p or monóxido de carbono. • Intoxicación por plaguicidas. • Intoxicación por plomo. • Intoxicación por inhalación o contacto con tetracloruro de carbono o tricloroetileno. • Paludismo, fiebre amarilla y peste. • Parálisis y arrancam iento de apófisis espinosas p or manipulación de cargas en trab ajos de estiba y desestiba.

• Sordera profesional por ruido.

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TEM A

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Higiene individual y del buque

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>> indice H IG IEN E IN D IVID U AL Y D EL BU Q U E

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a higien e trata de las norm as encam inadas a conservar, m antener e increm entar la salud.

El m arino debe disfrutar de unas condiciones de habitabilidad, am bientales y de los sum inistros adecuadas.La colaboración de los m iem bros de la tripulación es im prescindible para m anten er un m edio am biente sano. La vida a bordo se caracteriza por unas condiciones peculiares m uy diferentes de las de tierra, con la posibilidad de cam bios bruscos de tem peratura e incluso cam bios estacionales. Tam bién destaca el efecto continuo del ruido y la vibración del barco, la lim itación del espacio vital e incluso la escasa actividad física del m arino (exceptuando la pesca, donde la actividad física es notable) o la exposición a riesgos biológicos (po r convivir en espacios hacinados y visitar zonas donde predom inan otro tipo de gérm en es patógenos) que h acen que eltrabajador esté expuesto a un m ayor riesgo de ver alterada su salud. En el presen te tem a vam os a com enzar explicand o breves nociones sobre la form a de transm isión de algunas en ferm edades para describir a continuación una serie de norm as básicas de higiene individual y am biental.

INFECCIÓN, ENFERMEDAD INFECCIOSA Y ENFERMEDAD TRANSMISIBLE El térm ino infección expresa la invasión y m ultiplicación de u n agente infeccioso en un huésped hum ano o anim al. Una

enfermedad infecciosa es elconjunto de m anifestaciones clínicas producidas por una infección.

Una enfermedad transmisible es cualquier en ferm ed ad causada por un agente infeccioso o sus productos tóxicos,que se produce por el paso d e este agente o productos desde el huésped infectado o un reservorio inanim ado al huésped suscep tible. En general,los térm inos de ‘ enferm edad infecciosa’y ‘ enferm edad tran sm isible’ se usan indistintam ente; en el prim ero se hace énfasis en la enferm ed ad y en el segundo en la transm isión.

CADENA EPIDEMIOLÓGICA Es el con junto de factores q ue determ ina la transm isión de una enferm ed ad infecciosa: • agente causal • reservorio de la infección • fuen te de infección

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• m ecanism o de transm isión • pu erta de entrada • población suscep tible.

A. AGENTE CAUSAL Es el prim er eslabón de la cadena epidem iológica. Puede ser un virus,una bacteria, un hongo,etc. Es el organism o que produce la infección.

B. RESERVORIO Es el m edio,vivo o no, que p erm ite q ue elm icroorganism o persista y se m ultiplique. Puede ser un ser vivo (anim al o hum ano) o no (suelo, agua…). En m uchas ocasiones los reservorios son anim ales,producién dose lo que llam am os zoonosis,alpasar la infección alser hum ano. C uando el agente pasa desde el reservorio alhom bre directam en te, elreservorio actúa com o fuente de infección.

C. FUENTE DE INFECCIÓN Es el lugar, ser vivo o no, desde donde el agente infeccioso pasa directam ente al sujeto susceptible.Frecuentem ente co incide con elreservorio,pero no siem pre.

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C uando el reservorio y/o la fuen te es un ser hum ano,éste pued e ser enfermo o

portador:

• Enfermo: transm ite la enferm edad m ientras la p adece. • Portador: sujeto que no padece signos ni síntom as de infección pero elim ina m icroorganism os. Se distingu en los sigu ientes: — Portado res incubacionarios o precoces: elim ina m icroorganism os antes de que aparezca la enferm edad q ue está incubando. — Portado r sano : Personas colonizadas pero no infectadas (por falta d e susceptibilidad). — Portado r pasivo (contacto) : persona q ue ha estado en relación con u n caso d e enferm edad transm isible o con portadores. — Portado res convalecientes: por un corto período de tiem po tras la enferm ed ad.

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D. MECANISMO DE TRANSMISIÓN C onjunto de m edios y sistem as que facilitan elcontacto delagente infeccioso con elsujeto receptor. La transm isión puede ser directa o indirecta.

• DIRECTA: Paso de un agente biológico desde la fuente d e infección alsano susceptible por una relación inm ediata. O curre en un espacio de tiem po breve, en el que el m icroorganism o no puede reproducirse o sufrir variaciones: — M ordedura de anim al infectado o arañazo. — Contacto físico: * * * * *

vía sexual contacto de m ucosas transm isión a través de la m ano contam inada con excreciones,secreciones,tierra, etc. vía transplacentaria tran sm isión intrap arto.

— Transm isión aérea: m icroorganism os qu e tienen salida por el aparato respiratorio y contam inan el aire.

• INDIRECTA: Existe separación en tiem po y distancia, entre fuente y sujeto susceptible, habiendo m edios anim ados o no entre ellos. Se necesita cierta capacidad de superviven cia y reproducción delagente biológico desde la fuente hasta el sujeto. — O bjetos inanim ados (fóm ites): contam inados generalm en te por secreciones o excreciones de la fuente. — Suelo: especialm en te im portante para los gérm enes que resisten largo tiem po en él. — A gua: al beberla o utilizarla para riego. — Alim entos contam inados:en los que las bacterias se m antienen pudiendo tam bién m ultiplicarse. — Vectores: son seres vivos com o m osquitos,pulgas,etc.

E. PUERTA DE ENTRADA Es por donde elm icroorganism o penetra en elhuésped o sujeto susceptible. Pued e ser:

• La piel, a través de heridas, picaduras… • Las m ucosas, por lesiones en éstas.

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• La vía digestiva,epitelio digestivo. • La vía respiratoria, epitelio respiratorio.

F. POBLACIÓN SUSCEPTIBLE La susceptibilidad es lo opuesto a la resistencia o inm unidad.Podem os definir al sujeto susceptible o huésped susceptible com o elcandidato a enferm ar en el que finaliza la cadena epidem iológica. D epende de la edad, el sexo, la raza, la expo sición am biental y la existencia previa de inm unidad, ya sea por contactos anteriores o por vacunación. C uanto m ayor sea elnúm ero de sujetos inm unes en una población, m enor será la susceptibilidad de ésta a la enferm edad y m ás difícil su p ropagación.D e ahí la im portancia de una correcta vacunación de la población.

NIVELES DE ACCIÓN PREVENTIVA A. PREVENCIÓN PRIMARIA M edidas destinadas a dism inuir la probabilidad de que ocurra la enferm edad antes de que ésta aparezca. Elobjetivo es dism inuir la incidencia y reducir elriesgo de aparición de nuevos casos m ediante:

A.1. Medidas de protección de la salud sobre el medio ambiente C om prende m edidas sobre el entorno laboral y sobre los alim entos.

13 La h ab itab ilidad de un buque gu arda íntim a relación con la higiene en las distintas partes del m ism o. Los aspectos que m ás influyen sobre la prevención de riesgos sanitarios son los siguientes:

• Orden y limpieza:hay que extrem arlos sobre todo en cocinas,cubiertas,gam buzas,etc.Su falta es causa de accidentes y enferm edades.

• Ventilación: H ay que tenerla m uy en cuenta, sobre todo, según el trabajo que se realice y los contam inantes presentes en la estancia.

• Iluminación: H a d e ser la adecuada p ara el trabajo a realizar. En la n avegación nocturna frecuentem ente la luz de la derrota es dem asiado intensa sob re las cartas de n avegación;esto favorece la fatiga por elcontraste de intensidad de luz.Es aconsejable eluso de potencióm etros para m inim izar este efecto.

• Depósitos de agua potable: Los tanques deb en de ser periódicam en te vaciados para su inspección y m anten im ien to, después de lo cual serán cuidadosam en te fregados y lavados con

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un chorro de agua; todo el sistem a de agua potable d eb e ser clorado segú n indica la G uía Sanitaria.

• Evacuación de residuos: En alta m ar, la m ateria orgánica debe verterse d irectam ente al agua, sin em paquetar en bolsas plásticas que producirían daños ecológicos.En los puertos y proxim idades a la costa nunca debe arrojarse basura; debe guardarse en recipientes herm éticos,a prueba de roedores,fácilm ente lavables. Las técnicas de saneam ien to del m edio son las siguien tes:

• Desinfección: Perseguim os elim inar los gérm en es patógenos, causantes de enferm edad. Para desinfectar ropas y objetos, usarem os el lavado con agua y jabón, introduciéndolos posteriorm en te en un recipien te con lejía.El lavado de suelos y m am paros se realizará con agua y jabón, después con lejía. En caso d e ser necesaria una desinfección extrem a, com o por ejem plo ante un quem ado, se d eben elim inar objetos sup erfluos (cortinillas, m uebles auxiliares, alfom bras, etc.),que pueden contribuir a contam inar elam biente. Po r otra parte, dep endiendo de la vía de elim inación de los gérm enes por el organism o,podem os actuar de la siguiente form a: 1) C uando la elim inación se produzca por la orina o las deposiciones,com o en el caso de las diarreas, se recogerán estas excreciones en recipientes con solución desinfectan te (por ejem plo lejía). 2) Si la vía de elim inación es a través del aparato respiratorio, com o en la tuberculosis, hay que recoger los esputos y exudados en recipientes con desinfectantes. 3) C uan do los gérm enes son elim inad os por piel y m ucosas (enferm edades de la piel y de los ojos) hay que lavar la pielcon agu a y jabón. En todos los casos hay que lavarse las m anos después con agua y jabón utilizando posteriorm ente una solución desinfectantes,y las ropas se desinfectarán de la form a d escrita anteriorm ente.

• Desinsectación: Son técnicas que pretenden elim inar insectos y arácnidos (m oscas,m osqu itos, cucarachas, etc.). Se pueden utilizar técnicas m ecánicas (m osquiteros, telas m etálicas, etc.), físicas (calor,hervir ropas,etc.),quím icas (donde se incluyen los insecticidas) e incluso m étodos psicológicos,representados po r los ahuyentadores de insectos o repelentes,com o los ultrasonidos, que no los m atan pero los alejan. C uando se utilicen insecticidas quím icos, hay que evitar que contam inen alim entos,bebidas o superficies utilizadas para la p reparación de alim entos.

• Desratización: Para elim inar elproblem a de los roedores pueden utilizarse técnicas pasivas: tratan de im pedir elacceso de roedores (ilum inación delcasco cuando elbarco está am arrado,quitar escalas, discos de am arras, proteger alim entos y b asuras, etc.). Técnicas activas: m ediante cepos,raticidas,etc.Segú n elReglam ento San itario Internacional,todo barco,al llegar a puerto,ha de presentar certificado de desratización ,operación a realizar cada 6 m eses;o bien certificado de exención de desratización sino se sospecha la presencia de ratas u otros roedores a bordo.

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A.2. Medidas de prom oción de la salud y prevención de enfermedad sobre las personas En este apartado contem plarem os:

• Higiene de la piel: La p iel supone una barrera del organism o frente a los gérm enes; precisa unos cuidados elem en tales com o son la ducha con agua y jabón,cam bio frecuente de la ropa, especialm ente la que está en contacto directo con la piel. Es obvio recom endar com o norm a básica lavar las m anos,lim piando bien las uñ as con un cepillo cada vez qu e se m anipulen alim entos y al utilizar los retretes. En cuanto a los pies necesitan ser lavad os con frecuencia y secarlos bien, utilizando toallas de uso p ersonal para evitar problem as tan frecuentes com o elpie de atleta. Las uñas de los pies deben cortarse rectas y las de las m anos siguiendo la curvatura de los dedos com o ob servam os en la im agen.

Fig. 13 -1. Cómo corta r las uñ as de la s ma nos y de los pies.

• Higiene de la boca y dientes: La lim pieza con cepillo y pasta d e dientes y la visita al dentista antes de em barques largos,evitaría esos problem as den tarios que obligan incluso a desem barcar. El correcto cepillad o de los dientes debe realizarse con m ovim ientos verticales, insistiendo al m enos dos m inutos después de cada com ida. Se debe prestar aten ción a la lim pieza de las dentaduras postizas, especialm ente al quitárselas antes de irse a dorm ir.

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• Higiene de los ojos: Es im portante atender a los posibles defectos de refracción (m iopía, astigm atism o) para evitar posibles acciden tes,sobre todo en personal de puen te. Las personas que utilizan lentes correctoras (gafas o lentillas) deben llevar consigo al em barcarse unas lentes de repuesto.D e igual form a h ay que prestar aten ción a las conjuntivitis, que se contagian fácilm ente si se utilizan toallas o pañuelos com unes. En estos casos, aparte del tratam iento específico instaurado por el m édico, todos los objetos qu e en tren en con tacto con los ojos o m ano s del enferm o serán de uso exclusivo. Tam bién hay que p roteger los ojos m ediante gafas especiales cuando se realicen operaciones en las que puedan saltar cuerpos extraños.

• Higiene del oído: La lim pieza d e la oreja será con agua y jabón, pero sin introducir objetos (bastoncillos,palillos,etc.) en elconducto auditivo, lo que puede facilitar la form ación de un

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Fig. 13 -2. Tipos de prote ctores auditivos.

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tapón al em pujar la cera y puede dañar el tím pano. Con viene recordar que en el departam ento de m áquinas la única form a de prevenir la sordera es utilizar protectores auditivos (cascos o tapones)

• Higiene de ropa y calzado: La ropa que se utilice no deberá ser excesivam ente ancha, para evitar atrapam ientos en la m aquinaria,nim uy estrecha,que produzca com presiones. N o debe dificultar los m ovim ientos norm ales del cuerpo. La lim pieza de la m ism a (especialm ente d e la ropa interior) es m uy im portante. Ésta últim a será preferiblem ente de fibras naturales,que facilita la traspiración y dificulta la aparición de alergias.

Fig. 13-3. Cómo colocar un tapón m oldeable.

Elcalzado debe ser cóm odo y flexible,perm itiendo la variación de volum en delpie a lo largo del día y la transpiración del m ism o. Adem ás, debe adecuarse al clim a y tipo de trabajo, pues en m uchos casos se precisará un calzado especial de p rotección.Se m antendrá lim pio y seco, utilizando,sies preciso,polvos desodorantes o contra los hongos.

PREVENCIÓN SECUNDARIA Persigue la interrupción o enlentecim ien to de la progresión de la enferm edad cuando ya se ha producido elcontagio. Se apoya especialm ente en las técnicas de diagnóstico precoz.

PREVENCIÓN TERCIARIA Se realiza cuando la enferm edad ya se ha establecido.Pretende retardar elcurso de la enferm edad y atenuar sus con secuen cias.

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TEM A

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Enfermedades tropicales y enfermedades de transmisión sexual

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>> indice EN FERM EDAD ES TRO PICALES Y EN FERM EDAD ES DE TRANSM ISIÓ N SEXUAL

ASPECTOS GEOGRÁFICOS Las enferm ed ades tropicales son específicas de determ inadas áreas ya que sólo pueden transm itirse en determ inados ecosistem as. Elriesgo de contraer una enferm edad infecciosa en un viaje depende de la sensibilidad específica del viajero, las m edidas preventivas que se h an adoptado antes del viaje (vacunas), las m edidas higiénico-sanitarias durante el m ism o (protección frente a los m osquitos),la d uración de la estancia en los puertos,etc.

En América del Norte, Europa y Australia la incidencia de enfermedades transmisibles es baja. D estaca la enferm edad de Lym e,transm itida por garrapatas y que es endém ica en ciertos parques de Estados U nidos.Existen focos de leptospirosis en aguas dulces en H aw ai,encefalitis por garrapatas en determ inadas zonas boscosas de Europa C entral y del Este, paludism o en el sureste de Turquía e im portantes brotes de difteria en elEste de Europa.Se ha increm entado la incidencia de algunas enferm edades transm itidas por alim entos com o la salm onelosis,la hepatitis A y la brucelosis.

África Subsahariana, Centroamérica y Sudamérica Tropical, Sudeste Asiático y Asia Central conforman la zona intertropical.Es el área con m ás riesgos sanitarios.Elpaludism o es la enferm edad m ás significativa en todo el trópico. La tripanosom iasis africana o enferm edad del sueño se da en focos rurales bien delim itados de África,y la enferm edad de C hagas en Am érica Latina.Elriesgo estriba en pernoctar en cabañas de barro y adobe d onde h abita elm osquito que la vehiculiza. En esta área existen diversas enferm edades víricas transm itidas por insectos.Eldengue se encuentra en zonas rurales y urbanas delSudeste Asiático,Pacífico y Latinoam érica. Periódicam ente,entre la población no vacunada,se producen brotes de fiebre am arilla en la zona tropicalde África y Sudam érica. Las infecciones intestinales que se con traen por alim en tos o por agua sup onen uno de los m ayores riesgos para los viajeros. Son las enferm edades diarreicas bacilares, víricas y parasitarias, com o la am ebiasis.Elcólera sufre brotes interm itentes en num erosos países de estas áreas geográficas. La poliom ielitis es endém ica en gran parte de los países delÁfrica Subsahariana y Subcontinente indio. La esquistosom iasis se en cuen tra en toda África, en algunos países de A m érica y es endém ica en elsur de Filipinas. La exposición se produce albañarse en aguas dulces. Los países con m ayor incidencia de rabia se encuentran en elSubcontinente Indio,Sudeste Asiático, M éxico, Ecuador y Perú. La hepatitis B tiene una am plia difusión en toda la zona intertropical.

África del Norte y Austral, Sudamérica Templada, Oriente Medio y Asia del Noroeste se consideran un grupo de países de riesgo intermedio. Pued en encontrarse paludism o,den gue, hepatitis A, en ferm ed ad de C hagas y esqu istosom iasis en todos los países d e riesgo interm edio.

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PALUDISMO (MALARIA) Es un a enferm edad tropicalgrave y m uy frecuente, sobre todo en África.Es una enferm ed ad infecciosa que habitualm ente se contrae por la picadura de m osquitos del género Anopheles . Al estar infectados los m osquitos,cuando pican al individuo, le inoculan un parásito llam ado Plasmodium, que es elresponsable de la enferm ed ad.H ay cuatro variedades de parásito: • Plasm odium falciparum . • Plasm odium ovale. • Plasm odium vivax. • Plasm odium m alariae. Elm ás grave de todos ellos es elPlasmod ium falciparum ,responsable del den om inado paludism o m aligno,paludism o cerebral o neuropaludism o. Los viajes a África subsahariana suponen un alto riesgo para contraer elpaludism o,sin em bargo es una en ferm ed ad que se pued e prevenir evitando la picadura del m osquito.

RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA PICADURA DEL MOSQUITO A. EN EL INDIVIDUO • H ay qu e evitar salir en tre el anochecer y el am anecer,que es cuando el m osquito norm alm en te pica.

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• Llevar ropa ligera pero de m anga larga y pantalones largos en las salidas nocturnas, evitando los colores oscuros porque éstos atraen a los m osquitos. • Evitar el uso d e colonias y otros productos perfum ados porque tam bién los atraen. • Aplicar repelentes sobre toda la superficie de la p ielexpuesta, eligiendo uno que contenga N ,N dietil-m -toluam ida o dim etilftalato,y renovar la ap licación cada 3-4 horas.

B. EN LOS ALOJAMIENTOS • H ospedarse en edificios que tengan un bu en m antenim iento y saneam iento, a pod er ser aqu ellos que están en la zona m ás desarrollada de la ciudad. • Las pu ertas y ventanas,asícom o los ojos de buey,deben disponer de telas m etálicas que im pidan la entrada de m osquitos.Siesto no es po sible,perm anecerán cerradas toda la noche.

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• Si las condiciones d el lugar perm iten la entrada d e m osqu itos, colocar un a m osquitera sobre la litera, con los bordes rem etidos bajo el colchón y asegu rándose de q ue e stá íntegra y de q ue n o hay m osqu itos en el interior. Se puede aum en tar la p rotección im pregnando la m osqu itera, las puertas y las ventanas con perm etrina o delta-m etrina. • U tilizar sprays antim osquito, insecticidas de conexión a la red con tabletas im pregnadas con piretroides, o quem ar tiras im pregnadas con piretroides por la noche en los dorm itorios.N o son de utilidad ni los repelentes eléctricos zum badores, ni la ingesta de com prim idos de vitam ina B1.

Fig. 14 -1. Mosquito transmisor del paludism o.

C. EN EL BARCO • Se debe tener en cuen ta qu e en u n barco fon deado se pueden encontrar m osqu itos,incluso a una distancia de 2-3 Km . de la costa. • Los m osquitos son especialm en te atraídos por desperdicios y peq ueños charcos en la cubierta. Por este m otivo,la cubierta y los corredores deben m antenerse lim pios y secos. • N o tener recipientes o hu ecos don de elagua pu eda quedar rem ansada. D ebe tenerse especial cuidado con los botes salvavidas y m anten erlos secos. • Las bolsas y cubos de b asura deb erán sellarse correctam en te. • La co cina estará b ien ventilada, pero se cu brirán las puertas y ventanas con redes antim osquito. • Si a pesar de todas las m edidas los m osquitos penetran en los cam arotes,se utilizará un spray insecticida. Se debe rociar especialm ente debajo de sillas y m esas y en los rincones oscuros. D espu és de usar elinsecticida, se debe esperar un rato antes de entrar en elcam arote. • La luz a bo rdo debe ser tenue. • D orm ir en cubierta, excepto sies bajo una red antim osquito; está totalm en te desaconsejado.

QUIMIOPROFILAXIS Es la adm inistración de fárm acos para evitar la aparición del paludism o. D eben ser prescritos por personal especializado, quien advertirá de los efectos secundarios y contraindicaciones. Adem ás, establecerá q ué viajeros son susceptibles de hacer la q uim ioprofilaxis y quiénes no.Es m uy im portante seguir estrictam ente las recom endaciones recibidas.

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N ingún tratam iento profiláctico es com pletam ente eficaz, pero en caso de co ntraerse la enferm edad,suele ser m enos grave.H abitualm en te, se inicia una sem ana an tes de em prender el viaje, se continúa durante el m ism o y se finaliza cuatro sem anas después de abandonar la zona palúdica. Es im prescindible no suspender la quim ioprofilaxis alsalir de la zona palúdica.

SÍNTOMAS El cuadro clínico del paludism o es m uy variable y sim ula el de otras m uchas en ferm ed ades.La fiebre es m uy frecu en te, pero puede faltar en algunos casos cuan do el núm ero de p arásitos en el cuerpo es bajo. Al principio la fiebre suele ser persistente e ir aco m pañ ad a d e intensos escalofríos. En la m ayoría de los casos, el enferm o presen ta fiebre, dolor de cabeza, dolores m usculares y m alestar general.En algunas ocasiones pued e confundirse con una gripe.Pued en presentarse tam bién vóm itos,diarrea, dolor abdom inal, obnubilación e incluso pérdida de conocim iento. A m enos que se diagnostique y trate a tiem po, la enferm edad progresa con rapidez, pudiendo llegar a ocasionar la m uerte.

Es muy importante que ante cualquier proceso febril que aparezca durante la estancia en la zona palúdica o incluso meses después de haberla abandonado no se descarte un paludismo. Para consegu ir un diagnóstico y tratam iento precoz ante la aparición de fiebre en una zona p alúdica, se debe consultar con el centro radio-m édico; y si la fiebre aparece después del viaje,se d ebe consultar con elm édico y ad vertirle delan tecedente delviaje por zonas palúdicas. Todos los buques que viajan por zonas en las qu e elpaludism o es endém ico, están obligados a llevar en elbotiquín reglam entario m edicam entos antipalúdicos (cajón 8) y kits diagnósticos de paludism o,con elobjetivo de establecer diagnóstico y tratam iento precoces,siguiendo siem pre las instrucciones dictadas por elm édico en la consulta radio-m édica.

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VACUNAS Actualm ente la única vacuna obligatoria para viajes internacionales es la de la fiebre am arilla. Países de Á frica y Sudam érica exigen un certificado internacional de vacunación contra esa enferm edad. La protección d e la salud m ed iante vacun as va m ucho m ás allá de un m ero req uerim ien to form al, ya que sup onen una m edida preventiva eficaz fren te a determ inadas enferm ed ades. Las vacunas a recom endar dependen de las características del viajero, del viaje y del tiem po disponible h asta elinicio delm ism o,aunque lo idealsería disponer de p or lo m en os un m es para consegu ir una inm unización acep table. La vacu nación delviajero incluye vacunas generales,recom endadas con independencia delviaje,y vacu nas indicadas según las características del viaje. En el siguiente cuadro quedan expuestas las vacunas de interés:

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PRINCIPALES VACUNAS DE INTERÉS Vacunas generales del adulto

Tétanos-difteria G ripe N eum ocócica Saram pión-rubéola-parotiditis

Vacu nas de am plio uso en los viajes

H e patitis A H epatitis B Fiebre tifoidea Poliom ielitis Fiebre am arilla

Vacunas de uso restringido

M eningitis A+ C Rabia Encefalitis jap onesa Encefalitis centroeuropea Peste BCG (Tuberculosis)

HIGIENE EN CLIMAS TROPICALES Son zonas que por las especiales características de calor,hum edad y enferm edades propias,aconsejan una prevención específica. En general,son m edidas sim ples y n o resulta difícil seguirlas.

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Fig. 14 -2. Zonas clim áticas.

A. AGUA En los países cálidos,la necesidad de beber líquidos aum enta. Se deb e beb er abundantem ente, pero,para evitar enferm edades que se transm iten por el agua,se rechazará la que no reú na garantías de salubridad .

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• El agua em botellada y los refrescos deben abrirse en presencia del consum idor. • Los cubitos de hielo pueden estar elaborados con agua contam inada. Se deb en rechazar sise tienen dudas. • Las bebidas calientes,com o elcafé o las infusiones,ofrecen m ayor garantía si se preparan con agua hervida. • C uando se ten gan dudas sobre la potabilidad delagua a bordo,se desinfectará.

B. ACLIMATACIÓN Es el período de adaptación que p recisa elorgan ism o para ad ecuarse a otros clim as.En los clim as cálidos supone un aum ento de la producción de sudor, por lo que se precisa beber m ás líquidos para evitar la deshidratación.En caso de aparición de calam bres tras sudoración profusa,puede ser útiltom ar una cucharadita de sal.

C. ALIMENTOS • Los alim entos deben estar correctam ente cocinados y calientes en el m om ento de servirse. • Se deb en tom ar frutas y verduras que pued an ser peladas y rechazar las de piel dañada. Se nelo, deb en evitar alim en tos crudos o poco cocinados.Es convenien te recordar la m áxim a “Cocí

pé lelo, o de lo contrario d é jelo”. • Los platos preparados con huevos crudos,m ahonesas caseras,salsas y ciertos postres,pueden ser peligrosos. • Los helados sin garantías están frecuen tem ente contam inados.

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D. BAÑOS En algunas partes de África,Asia y A m érica no es recom endable bañarse en ríos de aguas tranquilas y lagos porque p ueden contraerse enferm edades que se transm iten a través de la piel por contacto con elagua dulce. En zonas d e albuferas es aco nsejable llevar zapatillas p ara evitar el contacto de los pies con aném onas,corales, etc.que pued en resultar venen osos.Es im portante eluso de colchonetas que eviten elcontacto directo con parásitos de la arena.

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E. ROPA Y CALZADO • La ropa debe ser am plia, en colores claros y de tejidos naturales, evitan do las fibras sintéticas. Es conveniente el cam bio de ropa a diario,especialm ente la ropa interior. • Es recom en dable el uso d e pantalones largos y cam isa de m anga larga, para protegerse del sol y de las picaduras de los m osquitos. • Es convenien te eluso de gafas de sol y gorra, para evitar quem aduras e insolaciones.

F. HIGIENE DE LA PIEL H ay que extrem ar la lim pieza de la piel ya que el sudor y la hum edad favorecen la aparición de enferm edades producidas por hongos y otros parásitos. H ay que evitar la exposición excesiva al sol, sob re todo en personas de piel m uy clara. Se deben utilizar crem as con un factor alto de protección solar.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Las enferm ed ades de transm isión sexual (ETS) son procesos infecciosos que se propagan predo- minantemente po r contacto sexual. Se conocen tam bién com o enferm edades venéreas.H ay que diferenciar entre las que se transm iten a través del acto sexual o por contactos relacionados con éste y las facultativas,es decir,las que pueden tener en ocasiones un origen no venéreo,com o ocurre con elSID A,la sarna o la hepatitis B.Algunas se pueden transm itir desde la m adre alfeto durante el em barazo o en elm om ento delparto.En líneas generales,se considera que la transm isión no sexual de estas en ferm ed ades es la excep ción, por lo que es im portante elim inar en el enferm o tem ores y fobias alcontagio sino ha existido contacto sexual. Se encuen tran en tre las infecciones m ás frecuentes en todas las sociedades. So n sum am en te im portantes las de origen bacteriano,principalm ente la gonococia, las producidas por chlamydia y la sífilis en los países en vías de desarrollo. Entre las de origen vírico, destacan las infecciones por elvirus de la inm unodeficiencia hum ana (VIH ),eldelpapilom a hum ano y elvirus de la hepatitis B. H ay que destacar tam bién la prevalencia inesperadam ente alta en países industrializados de enferm edades víricas incurables,com o la delVIH ,herpes genital y citom egalovirus. U na característica d e las enferm edades de transm isión sexuales una alta frecuencia d e coinfección, es decir, pueden contagiarse sim ultáneam en te dos o m ás enferm ed ades venéreas a la vez. Estas en ferm ed ades no se transm iten por objetos,alim en tos,m oscas,etc.U no de los m iem bros,com o m ínim o,de la pareja sexual está siem pre infectado,y las aparentes excepciones pueden atribuirse a una infección subclínica prolongada. Las enferm edades venéreas no confieren inm unidad.Esto significa que elhaberpadecido una de ellas no protege al individuo ante un futuro contagio.Tam poco existen,por ahora, vacunas contra ellas.

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SÍNTOMAS Los síntom as son m uy variados y se deb en sospechar ante la aparición de: • Secreciones uretrales o vaginales. • H eridas o úlceras. • Verrugas. • Adeno patías. • Picor,dolor,enrojecim iento,etc. Estos síntom as pueden m anifestarse en regiones n o genitales com o boca,ano,piel,etc.o bien aparecer síntom as generales com o adelgazam iento, m anchas en la pielo diarrea. Algunas lesiones pued en d esaparecer espontáneam ente,pero no im plica la curación,por lo que el enferm o sigue sien do contagioso.

CONDUCTA A SEGUIR ANTE LA SOSPECHA DE CONTAGIO Si con el anteced ente de una relación sexual aparece supuración uretral o una lesión ulcerosa, o aunque no aparezca ningún síntom a se tiene conocim ien to de que alguna pareja sexual tiene una enferm edad venérea, se debe consultar con un m édico en tierra, para que efectúe los análisis pertinentes e instaure eltratam iento oportuno.Sieldiagnóstico se confirm a, ha de inform ar a la p areja, para co rtar la cadena d e infección.Sieltripulante se encuentra a bordo debe solicitar CO N SEJO M ÉDICO PO R RADIO .

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N unca se deben tom ar antibióticos de form a p reven tiva p ara evitar la infección.

RIESGOS DE LAS ETS Son en ferm ed ades infecciosas que se p ued en transm itir a la pareja o,en el caso de em barazadas, alrecién nacido.Sise u tilizan tratam ientos incorrectos,estas enferm edades pueden quedar enm ascaradas,esto supone que la enferm ed ad sigue progresando sin que ap arezcan síntom as,es decir, en apariencia elenferm o está curado aunque realm en te n o es así. En estos casos,la enferm ed ad puede evolucionar a fases m ás peligrosas pudiendo producir esterilidad,afectación delsistem a nervioso (parálisis,dem encia, etc.),delsistem a inm unitario y predisponer a otras enferm edades com o elSID A,e incluso pued en producir la m uerte. Actualm ente disponem os de tratam ien to eficaz para la m ayoría de ellas,aunque lo m ejor es la prevención.

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PREVENCIÓN Resulta d e gran im portancia la p revención prim aria, lo que supone instaurar m edidas para evitar el contagio. Es evidente q ue la prevención m ás segura es no m anten er relaciones sexuales con person as qu e ejercen la prostitución,que tienen antecedentes de prom iscuidad o que son desconocidas. Sia pesar de todo se realizan ,se recom ienda utilizar preservativos. Los preservativos son,en la actualidad,elm étodo m ás eficaz para la preven ción de la m ayor parte de las enferm edades venéreas.A pesar de ello,no elim inan com pletam ente elriesgo de transm isión. Es im portante que los preservativos se usen correctam ente. Las recom en daciones alrespecto son: • C onservar los preservativos en lugar fresco y seco, sin exponerlos a la luz nialsol,ya q ue pueden deteriorarse. • C om probar la fecha de caducidad. • Abrir elenvoltorio con cuidado,evitando que objetos cortan tes (po r ejem plo anillos) lo deterioren. • Sielpreservativo no incorpora receptácu lo,se tiene que crear dejando un espacio libre de 1 ó 2 cm .por delante de la punta d elpene.Siya lo tiene,hay q ue apretar ese receptáculo, en el m om en to de poner el preservativo, para expulsar elaire.

Fig. 14-3. Preservativo.

• D esenrollar elpreservativo hasta la base delpene,con el pen e en erección y an tes de com enzar la relación. • Para quitarse el preservativo, hay q ue cogerlo por la base, antes d e que la erección decaiga y sin derram ar el contenido. Vigilar que no se deslice el preservativo del Fig. 14-4 . Cómo p onerse un pre servativo. pene antes de retirarlo después de la eyaculación. • Procurar que no se rom pan alm anipularlos.Si esto ocurre durante el acto sexual, hay que reem plazarlo inm ediatam ente. • N o volver a u tilizar el m ism o preservativo. Se debe tirar a la basura, porque elm aterial de que está hecho no es biodegradable. • C on o sin preservativo, en cualquier caso se deb e la toma de antibióticos de form a profiláctica.

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evitar Fig. 14-5 . Cómo q uitarse un preservativo.

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SIDA (SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA) El SID A es la fase final de una enferm edad producida por la entrada en el organism o de un virus, el Virus de Inm unodeficien cia H um ana (VIH ).Este virus ataca y destruye a un determ inado grupo de glóbulos blancos, lo que hace q ue dism inuya la capacidad defen siva del organism o pudien do desarrollar infecciones y determ inados tum ores, que en con diciones norm ales no aparecerían. ElVIH se encuentra en la sangre,elsem en ,los fluidos vaginales,y en m enor cantidad pued e en contrarse en la saliva,en la orina, en las lágrim as y en la leche m aterna de las personas infectad as. La m ayoría d e los infectados por elVIH llegan a tener SID A,pero elperíodo de tiem po entre la infección y la ap arición de la enferm edad varía de una persona a otra. Es preciso diferenciar entre portador de VIH y enferm o de SID A. El portador, aunque está infectado, no padece la en ferm edad, m ien tras que el enferm o está infectado y padece la enferm ed ad. Tanto el portador de VIH com o el enferm o pueden transm itir la infección.

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DEL VIH C ualquier persona infectada por elVIH puede transm itirlo a otra m ediante elintercam bio de fluidos corporales.H ay tres m ecanism os principales d e transm isión delVIH de una p ersona a otra: • A través de relaciones sexuales anales o vaginales. Algunas form as de relaciones sexuales representan un m ayor riesgo de contagio; asíes m ayor el riesgo en relaciones anales con pen etración y sin protección que en elcaso de relaciones vaginales con penetración y sin protección. Las relaciones sexuales orales son m en os peligrosas que las anales o vaginales, pero no son totalm ente seguras.

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• Por inoculación de sangre infectada con elVIH ,al com partir agujas y jeringas los drogadictos o por una transfusión d e sangre en u n país do nde no se analiza la sangre para verificar que no está infectada.Por com partir cepillos de dientes o cuchillas de afeitar porque pu eden estar contam inad os con sangre infectada,aunque elriesgo es m enor. • D e un a madre infectada a su hijo,ya sea antes delnacim iento, durante elparto o al am am antar.

Fig. 14-6. Cóm o SÍse contagia el VIH.

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MECANISMOS POR LOS QUE NO SE CONTRAE EL VIH • M ediante contactos sociales cotidianos com o tocar, dar la m ano, abrazar, usar el asiento del retrete o por com partir tazas, cubiertos, vajilla o libros. • Por com partir ropa de cam a, cam arote o ellugar de trab ajo,o al com partir com ida. Tam po co se tran sm ite el VIH al com partir toallas. • Por toser o estornudar ya qu e el VIH no se transm ite por elaire. • A través de picaduras de m osquitos o de otros insectos,o por estar en contacto con perros, gatos u otros anim ales dom ésticos.

Fig. 14 -7. Cóm o NO se contagia el VIH.

MEDIDAS PREVENTIVAS A. RELACIONES SEXUALES SEGURAS • C uanto m ayor sea el núm ero de parejas con las que se m anten gan relaciones sexuales sin p rotección,m ayor será la probabilidad de infectarse. • Se deb e utilizar preservativo com o m edida preventiva.

B. DROGAS • Lo ideal es no inyectarse d rogas. • En caso de hacerlo,se deben utilizar agu jas y jeringas estériles y nunca se deben com partir. • Tirar las agujas y jeringas usadas en los lugares adecuados.

C. SANGRE • En la actualidad,toda la sangre utilizada para transfusiones en Españ a es an alizada para verificar qu e no contiene VIH .

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• En España y en los países desarrollados no se puede contraer el VIH al donar sangre, porque todos los elem entos son estériles y se utilizan una sola vez. • Se debe ten er en cuenta que en algunos países extranjeros no se exam ina la sangre q ue va a utilizarse en las tran sfusiones y existe el riesgo de infección por VIH . En esos países es aco nsejab le evitar intervenciones quirúrgicas o tratam ientos dentales sino son urgentes. • Es conveniente asegurarse de que las agujas para inyecciones,tatuajes,piercings ,etc. son estériles y de un solo uso.

D. PRIMEROS AUXILIOS • Se debe evitar el contacto con sangre y otros fluidos corporales.Elsocorrista debe utilizar guantes de látex antes de proporcionar los prim eros auxilios y an tes de lim piar la sangre o cualquier otro fluido.Los guantes se deben lavar antes de quitárselos y quitarlos de m anera q ue salgan al revés. Se d eben tirar a una bolsa de p lástico.Las m anos se d eben lavar después de quitarse los guantes.Sise h a estado en contacto con fluidos contam inados,las superficies corporales se lavarán inm ediatam ente. • Es recom endable tom ar precauciones alquitar la ropa al acciden tado o al exam inar una herida para evitar lesiones en elsocorrista.Las agu jas,tijeras u otros elem entos punzantes deben m anejarse con sum o cuidad o. C uan do sean d esechables se deben guardar en un recipiente herm ético y bien identificado,que se elim inará al llegar a puerto. N unca se debe arrojar por la borda. • C uan do haya q ue tratar a un accidentado a bordo se deben ob servar tod as las m edidas preventivas p ara evitar elcontacto con sus fluidos,es decir,hay que tratar a todas las p ersonas co m o siestuviesen infectadas por el VIH (em pleo de guantes, procurar no pincharse n i cortarse con instrum entos contam inados por sangre,etc.).

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• Sise derram a sangre,la lim pieza se efectuará con una solución de lejía para uso dom éstico en una proporción de 1 a 10 y se secará con paños desechables.Si se m ancha la ropa,se sum ergirá en agua fría antes de lavarla en el ciclo de agua caliente de la lavad ora. Estas operaciones se efectuarán siem pre con los guantes de gom a puestos. • Respiración b oca a boca: N o h ay pruebas de q ue haya riesgo de contraer VIH .

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Fig. 14 -8. Cómo se tra nsmite el virus del SIDA.

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TEM A

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Lesiones en los oídos, nariz, garganta, ojos y dientes

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>> indice LESIO N ES EN LO S O ÍD O S,N ARIZ,G ARG AN TA, O JO S Y D IEN TES

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL OÍDO Eloído tien e una doble función sensorial.Adem ás de su p apel en la au dición,funciona com o órgano delsentido delequilibrio

Canales sem icirculares Pabellón auricular (oreja)

Canal auditivo externo

Trom pa d e Eustaquio Tím pano

Fig. 15 -1. Anatom ía de l apa rato aud itivo.

A. OÍDO EXTERNO Está form ad o por,la oreja o pabellón auricular y el conducto auditivo externo.Elconducto auditivo externo está tabicado en su parte interna por la membrana timpánica.

B. OÍDO MEDIO

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El oído m ed io (caja del tím pano) es un a pequeñ a cavidad que con tiene los tres huesecillos del oído: el martillo, el yunque y el estribo. La caja del tím pano com unica por delante co n la parte superior de las fosas n asales a través de la trompa de Eustaquio.

C. OÍDO INTERNO Está situado en la profundidad del hueso tem poral, se conoce con el nom bre de laberinto por su com plicada form a.C onsta d e dos partes principales,ellaberinto óseo y,den tro delm ism o,el laberinto membranoso. El laberinto óseo com prende tres partes: vestíbulo, caracol y conductos semicirculares. El vestíbulo y los conductos sem icirculares intervienen en el equilibrio y el caracol en la audición.

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CUERPOS EXTRAÑOS EN EL OÍDO Los cuerpos extraños pueden ser de m uchos tipos.Los m ás frecuentes son: insectos,vegetales (legum bres) y pequeños m inerales (arena,etc).Pueden producir dism inución de la audición o no dar ningún síntom a. Eldolor aparece sielcuerpo extraño lesiona las paredes delconducto auditivo externo. Sielcuerpo extraño es claram ente visible se puede intentar extraer con pinzas.Sielcuerpo extraño no se ve pero se nota (caso de un insecto),inundar elconducto auditivo con aceite de cocina tibio,colocando alpaciente con el oído hacia arriba.D espués se vacía eloído echándose sobre ellado opuesto. N unca deb erem os introducir objetos dentro del oído, especialm en te objetos pu nzantes, ya que podrían perforar el tím pano.Si no se tien e éxito,se deb erá ped ir CO N SEJO M ÉD ICO PO R RAD IO .

DOLOR DE OÍDOS Elinterrogatorio delpaciente y la exploración deben ir encam inadas a averiguar sielorigen deldolor de oídos procede de alguna estructura d el oído o de estructuras vecinas. La existencia d e sup uración por el oído, dism inución de la audición, ruidos y el vértigo nos puede servir de ayuda para hacer un diagnóstico. Es im portante describir las características deldolor:localización,duración,com ienzo,severidad y frecuencia. C om parar si hay ganglios linfáticos sensibles o au m entados de tam año alrededor de la zona afectada y com pararlos con los delotro lado. Exam inarem os eloído y elpabellón auditivo, com parando elaspecto d e am bos oídos.Si nos parece que el dolor no procede de aquí,tam bién deb erem os explorar fosas nasales,cavidad oral y piezas dentarias, glán dulas salivales,faringe,palpación delcuello,buscar ad enopatías de la zona. Eldolor de oídos pued e ser causado por infección,inflam ación,un absceso o un forúnculo del conducto au ditivo externo;resfriad os,inflam ación de la trom pa de Eustaq uio,afecciones dentales,inflam ación de la m astoides o de otras estructuras vecinas.

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En principio no se debe utilizar tratam iento local con gotas, debiendo adm inistrarse la m edicación vía oral.Por todo ello,ante un dolor de oídos,se debe pedir siem pre C O N SEJO M ÉD ICO PO R RAD IO . Eloído deb e m anten erse lo m ás seco y lim pio posible, evitando la entrada de agua.

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LAS FOSAS NASALES La nariz esta constituida porestructuras óseas,cartilaginosas,m usculares y cutáneo-m ucosas,y su principal función es la preparación delaire inspirado para su paso a las vías respiratorias inferiores. La función de las fosas nasales es la preparación del aire inspirad o para las vías respiratorias inferiores,y com prende:

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• Elcalentam iento delaire inspirado. • La hum idificación de la m ucosa nasal. • La elim inación de partículas de polvo y de bacterias. • Elcontrolde las cu alidad es quím icas delaire inspirad o (sentido delolfato). U na función accesoria de las fosas nasales es la colaboración en la fonación.

CUERPOS EXTRAÑOS EN LA NARIZ Se pueden albergan distintos cuerpos extraños accidentalm ente,los cuales pueden originar epistaxis o ser elpunto de partida de infecciones. Si hace poco tiem po que el cuerpo extraño está enclavado, presionarem os con el pulgar la fosa nasallibre y expulsarem os fuertem ente el aire por la fosa nasalocupada; con este m étodo se consigue en ocasiones la expulsión del cuerpo extraño. Si el cuerpo extraño es accesible porque lo estam os viendo, se p uede intentar extraerlo con pinzas, pero nunca se deberá extraer a ciegas,por elpeligro de lesionar la m ucosa de la nariz.

FORUNCULOSIS Es una afección del folículo piloso, que se desarrolla secundaria a una foliculitis superficial que no se trató,o se trató incorrectam ente. La causa suele ser debida a lesiones de la pieldelvestíbulo de la nariz ocasionadas por m icrotraum atism os alhurgarse la nariz,y posteriorm ente infectarse. Se debe insistir en la im portancia de no m anipular el furúnculo hasta que se encuentre perfectam ente localizado y la sintom atología general haya rem itido. El tratam iento consiste en antibióticos y analgésicos para eldolor,previa consulta rad io-m édica.

EPISTAXIS Se denom ina asíal sangrado por la nariz.Elprocedim iento a seguir es el indicado en eltem a 5 .

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LA FARINGE La faringe es un conducto m úsculo-m em branoso. Está form ada por tres regiones diferen tes: rinofaringe,orofaringe e h ipofaringe y se com unica inferiorm ente co n elesófago.

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La situación de la faringe hace que sea una estructura q ue participa en funciones de respiración y deglución.

DOLOR DE GARGANTA Es una m olestia m uy frecuen te y puede ser una afección localo form ar parte d e una enferm edad general. La am igdalitis (inflam ación de las am ígdalas o “ anginas” ) es un ejem plo de enferm edad localizada. La m ayo r parte de las faringitis (inflam ación de la faringe o garganta) están cau sadas p or procesos com o resfriados o catarros;algunos se deben a la inhalación de irritantes,sea eltabaco u otros de origen lab oral. La amigdalitis es la inflam ación de las am ígdalas situadas a am bos lados delfondo de la garganta. Los síntom as que producen son dolor de gargan ta, dificultad y dolor al tragar y una sensación de m alestar general con dolor de cabeza, escalofríos y dolores generalizados por todo el cuerpo. Las am ígdalas se ven hinchadas, rojas y cubiertas de p untos o estrías blanco-am arillentas que co ntienen pus.Suele subir la tem peratura y el pulso se acelera debido a la fiebre. Los ganglios linfáticos de la zona suelen palparse aum entado s de tam año debajo d e la m and íbu la.

Fig. 15-2. Am í gdalas norm ales.

Fig. 15-3. Am igdalitis

15 O tra posible causa de dolor de gargan ta es la laringitis , cuyo síntom a fundam en tal es la ronquera. H ay generalm ente una sensación de irritación en la garganta, dolor al tragar y una constante tos irritativa seca, m ien tras que la voz suele ser ronca o perderse por com pleto.G en eralm ente la tem peratura es norm al y el paciente no se siente enferm o.O casionalm ente, sin em bargo,hay una ligera fiebre,y en otros casos puede extenderse elproceso a vías aéreas inferiores y originarse u na bronquitis. C om o prim era m edida, se d eb e prohibir fum ar, tom ar bebidas y com idas frías y forzar la voz. En caso de faringitis y am igdalitis se d ebe hacer gárgaras con agua salada caliente (una cu charadita de salen m edio litro de agua),hexetidina (cajón n.º 7,botiquines A y B) o agua oxigenada diluida,cad a 6 horas. Puede ser necesario ad m inistrar an algésicos suaves (ácido acetil-salicílico o paracetam ol), un com prim ido cada 6 horas.

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Las faringitis leves no deben tratarse con antibióticos. En caso de procesos que cursen con fiebre, ganglios linfáticos inflam ados y m al estado general, se debería guardar cam a y solicitar con sejo m édico p or radio.

CUERPOS EXTRAÑOS EN LA FARINGE Silos cuerpos extrañ os están situad os altos (boca y faringe),se ab rirá la boca delpaciente,e introduciendo un o o do s ded os en gancho, envueltos en un a gasa o p añu elo, procurarem os extraer todos los cuerpos extraños presentes: dentaduras postizas, tierra, alim entos, vóm itos, secreciones, etc.Nunca empujaremos hacia dentro. Silos cuerpos extraños progresan m ás ab ajo (tráquea y bronquios),al atragantarse,elcuerpo extraño,en lugar de dirigirse hacia elap arato digestivo lo hace hacia elrespiratorio; norm alm ente,la tos (contracción brusca del diafragm a) lo hace desprender y que salga al exterior, pero en el caso de obstrucción totalde la tráq uea,no se puede asp irar aire para p rovocar la tos.En este caso,sielcuerpo extraño es sólido, podem os intentar la m aniobra de H eim lich (Ver tem a n.º 4).

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LOS OJOS El ojo es el órgano sensorial de la visión, siendo capaz d e convertir la energía de la luz en im pulsos eléctricos nerviosos que se interpretan com o visión por elcerebro. Está constituido por tres capas y,en su interior,se pueden diferenciar tres cám aras: an terior,posterior y vítrea. Se encuentra rodeado por los anexos oculares: párpados, aparato lagrim al, conjuntiva y dem ás estructuras delcontenido orbitario. La córnea es la ventana por la que la luz entra en elojo.N o hay vasos sanguíneos en la córnea norm al, por ello debe nutrirse a partir de las lágrim as y del hum or acu oso.Sise p roduce alguna herida corneal, la cicatriz que va a dejar hace que la córnea en esa zona pierda transparencia, lo que puede dificultar la visión. La córnea tiene una gran can tidad de fibras nerviosas, lo que hace que sea extrem adam ente sen sible a la m ás ligera agresión (arañazo, cuerpo extraño, etc.), causando intenso d olor con lagrim eo y en rojecim iento del ojo. Es extrem adam ente sensible y susceptible a los traum atism os e infecciones. En la p arte central delojo hay una abertura circular,la pupila .

GLAUCOMA Es un aum ento de la presión ocular.Se d iferencian dos tipos: agu do y crónico. En el glaucom a agudo hay un súbito aum ento de la presión intraocular, acom pañado de inten so dolor que se irradia desde el ojo a la frente y a los dien tes. Adem ás pu ed e acom pañarse de n áuseas y vóm itos y el paciente nota cierta dism inución de la visión y recibe halos coloreados alrede-

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dor de luces brillantes. Es un trastorno sum am ente grave que requiere tratam iento inm ediato. Es una de las causas m ás frecuen tes de ceguera. En ocasiones, el glaucom a se desarrolla com o consecuencia de una lesión producida por un traum atism o o infección ocular. Es im prescindible solicitar consejo m édico por radio.

OJO ROJO Es una entidad m uy frecuente que pu ede ser m anifestación de un am plio grup o d e enferm edades oculares, pudiendo com prom eter gravem ente la visión. Se caracteriza porque la conjuntiva, la fina capa que cubre la esclerótica (lo blanco delojo) aparece en rojecida.Se puede acom pañar de dolor, secreciones,sensación de cuerpo extraño,fotofobia, etc. La m ayor parte d e las causas de este proceso requieren un tratam iento específico, por lo que es necesario solicitar asesoram iento m édico por radio y no se d ebe realizar ningún tratam iento sin indicación m édica.

CUERPOS EXTRAÑOS Pueden penetrar en elglobo ocular a través de la córnea o de la esclera. Sison grandes se suelen producir grandes destrozos de tejidos, m ientras qu e o tros pueden ser tan peq ueñ os que p asen desap ercibidas. Por ello debe examinarse cuidadosamente a todo paciente que refiera haberle saltado algo al ojo. La form a de actuar va a depender del tam año y características del cuerpo extraño,así com o de la reacción que se produzca en los tejidos oculares. C uando elcuerpo extraño es una partícula sólida, solam ente intentarem os extraerlo sies fácilm ente accesible.Actuarem os de la siguiente m anera: • N o perm itir que se frote los ojos.

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• Explorar al sujeto con buena luz, evertiendo el párpado superior.U tilizar la lente de aum ento. • Si el cuerpo extraño es m uy sup erficial, puede intentar extraerse irrigan do el ojo con agu a a presión o suero fisiológico. En caso de q ue no sea suficiente con este lavado, se aplicarán dos gotas de colirio anestésico y tras esperar 2 m inutos, se puede repetir la aplicación dos veces m ás. • En caso de fracasar la extracción con la operación anterior, se puede utilizar un bastoncillo con algodón en la p unta (de los utilizados para

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Fig. 15-4 . Lavado d e ojo con suero.

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Fig. 15-5. Extración d e cuerpo e xtrañ o ocu lar con ba s- toncillo.

Fig. 15-6 . Extracción de cuerp o extra ñ o ocular con lazada de seda.

lim pieza de o ídos),y hu m ed ecido con suero o agu a hervida, para arrastrar la partícula. Si no lo tenem os utilizar una lazada d e seda, hecha con hilo de sutura y elporta. • Se debe solicitar consejo m édico por radio para com pletar eltratam iento. • Si no se logra extraer el cuerpo extraño, se deben ocluir am bos ojos para evitar eldolor generado por el parpadeo y preparar la evacuación según las instrucciones recibidas del centro radio-m édico. Fig. 15 -7. Oclusión ocula r.

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QUEMADURAS Se actuará según lo indicado en el tem a 7.

DOLOR DENTAL Está generalm ente causado por la irritación o infección de la p ulpa d el diente a consecuencia d e una caries o la caída de u n em paste. La infección de la p ulpa puede extenderse a través de la raíz deldiente a los tejidos de su alrededor, ocasionando un intenso d olor, hinchazón y el desarrollo de u n absceso con pus y fiebre, pudiendo llegar a p roducirse un flem ón den tal.

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En el caso particular de la m uela del juicio dolorosa puede existir dificultad para ab rir la boca. En otras ocasiones, el dolor pued e deb erse a un m al ajuste de la prótesis dental. Eltratam iento deberá ser indicado por elcentro radiom éd ico al que se asociará elen juague de la boca con una solución salina caliente ( un cuarto de cucharadita de sal de m esa en 200 m l de agua caliente),con hexetidina (cajón n.º 7 del botiquín) o con agua oxigenada (cajón n.º 14 delbotiquín) diluida, durante 5 m inutos tres o cuatro veces al día. Se deberá evitar el uso de prótesis hasta la curación de las lesiones y se observará una correcta higiene dental.

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Fig. 15-8 . Diente.

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TEM A

1 6

Uso indebido de drogas, alcohol y otras urgencias psiquiátricas

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>> indice U SO IN D EBID O D E D RO G AS,ALCO H O L Y O TRAS URG ENC IAS PSIQ U IÁTRICAS

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n problem a p siquiátrico se produce cuando un individuo sufre un trastorno del pensam iento,em oción y/o conducta que llega a ser insoportable para élo para los que le rodean y altera su equilibrio físico,psicológico o social. D iversos estudios epidem iológicos señalan una m ayor inciden cia d e en ferm ed ades m en tales en la p oblación m arítim a, sobre todo en tripulan tes de cubierta, en jóvenes sin experiencia en la navegación (insuficiente adaptación) y en relación con el consum o de sustancias tóxicas (alcohol, etc.). En el m ed io m arítim o existen unos factores que pueden pred isponer a su aparición, com o son: • Im posibilidad de separación de la esfera individual y elcam po social en ellugar de trabajo. • Aislam iento físico y psicológico,por alejam iento de la sociedad ,fam ilia, am igo s. • C ondiciones de trabajo a bordo: hacinam iento,m edio hostil,sobrefatiga,etc. • Sistem a de trabajo a turnos (sistem a de guardias). • C om unicación a bordo dificultada en tripulaciones m ultirraciales por diferencias idiom áticas y cu lturales. • D eterm inados aspectos com o la existen cia de una m ayor autom atización de las tareas a bordo, especialm en te en buq ues m ercantes,que precisan u na m en or dotación de tripulantes con una m ayor necesidad de conocim ientos teó rico-prácticos, m en or tiem po durante operaciones de carga y descarga, y m enor tiem po libre q ue perm ita com pensar fatigas entre los sucesivos enroles. En general,los trastornos m entales son situaciones com plicadas y m uchas veces difíciles de m anejar,que requieren inicialm en te C O N SEJO M ÉD ICO PO R RAD IO y,en la m ayor parte d e los casos,la evacuación urgente o eldesem barco delen ferm o psiquiátrico. En la práctica es im portante d eterm inar,ante u n sujeto que p resenta un com portam iento anorm al, sies necesaria una actuación inm ed iata, tal y com o sucede cuando:

16 • Es agresivo hacia sí m ism o,es decir, puede intentar lesionarse o suicidarse. • Es agresivo para los dem ás: sujeto violento. • La causa del cam bio de conducta es elconsum o o abstinencia de alcoholu otras drogas. • Padece una enferm edad neuropsiquiátrica que le ocasiona crisis de aparición inesperada com o, por ejem plo,la epilepsia.

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ACTUACIÓN ANTE UN PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL A. NORMAS GENERALES • Ante toda alteración de la conducta sin causa aparente se debe efectuar consulta m édica por radio. • N unca se debe definir el tipo de patología, sino sólo describir al m édico lo que está sucediendo,relatando cóm o com en zó y se d esencadenó la alteración. • Si es posible, se recogerán previam ente los datos del enferm o: antecedentes person ales,fam iliares y hábitos tóxicos. • N o m edicar niautom ed icarse sin consulta previa al centro radio-m éd ico. • N unca dejar a estos pacientes solos.C om o norm a general,VIG ILAR AL EN FERM O . • Tener siem pre en cuenta que se trata de un enferm o y debe ser tratado con consideración y respeto.Siestá gravem ente excitad o (violento),se procederá a inm ovilizarlo según lo que se indica posteriorm ente.

B. NORMAS ESPECÍFICAS SEGÚN EL TIPO DE TRASTORNO QUE PUEDE GENERAR UNA CRISIS O UNA URGENCIA PSIQUIÁTRICA A BORDO: 1.

Ataque de angustia

La crisis de angustia aparece de m anera b rusca y,generalm ente, por la n oche. El individuo afectado se encuen tra francam ente m al,qu ejánd ose de: •Sentim ientos de inseguridad y sensación de que le acecha un peligro inm inen te. •M iedo,irritabilidad,inquietud e insom nio. •Sensación de que elcorazón le late m uy deprisa (com o “ palpitaciones” ).

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•D ificultad para respirar y sensación de ahogo. •M areos y vértigos. Siobservam os con detenim iento,podem os encontrar alguno o varios de los signos siguientes:pupilas dilatadas,pielpálida y sudorosa con escalofríos y “ pielde gallina” ,tem blores,respiración y pulso rápidos. Estas crisis aparecen en personas que son de n aturaleza ansiosa, es decir, personas que se preocupan po r tod o, m uy responsables en su trabajo o fam ilia y que a m enud o se p on en m uy nerviosos antes situaciones concretas (espacios cerrados,m ultitudes…).Tam bién es frecuente que sean personas con ob sesion es y m anías.

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Los ataques de angustia suelen ser lim itados en eltiem po,es decir,que cesan solos un a hora después de su aparición,pero elenferm o los vive con tal intensidad que es necesario intervenir. La asistencia d ebe asu m irla algu ien cuya presencia resulte tran quilizad ora y fiab le para el enferm o, quien le atenderá hasta q ue se realice la consulta m édica p or radio, que en esta circunstancia deb e hacerse cuanto antes, porque el en ferm o precisa qu e el m éd ico conozca su estado y lo tran quilice sobre lo tran sitorio y reversible de su crisis,dán dole segu ridad de que no le pasa nada grave. N o conviene decirle que no le pasa nada,ya que esto equivaldría a aum entar su ansiedad. D eb em os inten tar que el en ferm o se relaje dicién dole que respire profunda o len tam ente o m ediante una ducha d e agua calien te. Si el sujeto respira de form a agitad a (“ com o si estuviera cansad o” ) puede indicársele que respire lentam en te a través de una bolsa de plástico o papel colocad a sobre la nariz y la boca. Finalm ente se adm inistrará eltratam iento que se indiFig. 16-1 . Actuación ante un ata que de an gustia que en elCO N SEJO M ÉD ICO PO R RAD IO . con respiración agitad a.

2. Paciente agitado Sospecharem os que un ind ividu o pu ede desarrollar un com po rtam iento agitado cuando: •H abla de form a grave y am enazante. •Tiene una tensión m uscular elevada; por ejem plo, se sienta al borde de una silla o tensa los brazos. •Está en constante m ovim iento,intranquilo y con descon fianza.

16 •G olpea o abre y cierra puertas,o repiquetea constantem en te con los dedos en los m uebles. •Presenta una actitud irritab le y tiende a discutir con facilidad con los que le rodean , llegando a am enazar de palabra. Esta conducta agitada aparece en algunas personas asociada en ocasiones al consum o de alcohol u otras drogas o bien en casos de trastornos m en tales m ayores com o las psicosis agudas e incluso en p rocesos banales com o durante los síndrom es feb riles. Las norm as de actuación ante un pacien te agitado pueden resum irse en :

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• Sielestado delsujeto no es de agresividad m anifiesta, se intentará calmarlo hablando con él. El objetivo d e esta conversación es hacerle com pren der que podem os ayudarle a controlar sus im pulsos siquiere colaborar.Para ello deberem os: — Perm itirle que elija con quién y dónde q uiere h ablar. — Evitar la presencia de público innecesario. — M antener un distanciam iento físico,no tocándole nidiciéndole cosas que puedan excitarle. — N o hum illarle nihacerle sentir rechazado. — Sielsujeto tiene alucinaciones (ideas anorm ales que no se correspo nden con la realidad) o cree que le persiguen para m atarle o hacerle daño, no discutir con élnidecirle que delira o m iente,ya que p odríam os agravar la situación.H acerle ver que se le puede ayudar pero advirtiéndole q ue n o se hablará con élm ientras adopte u na actitud agresiva. — H ablarle sob re la convenien cia de consultar al m éd ico sob re su problem a (CO N SEJO M ÉD ICO PO R RAD IO ). • Si elpacien te es abiertam en te com bativo o em puña arm as,alhablarle podría excitarse aún m ás, por lo que se deberá recurrir a su contención física y posterior inm ovilización. La contención física debe realizarla alm enos cinco personas que,m ediante un plan preestablecido y a la voz de ¡ya! de uno de los participantes proced erán a sujetarle sim ultáneam ente,uno la cab eza y los otros cuatro un brazo y una pierna cada uno cuando elsujeto esté d istraído,com o observam os en la im agen. Para su inm ovilización se u tilizarán , a ser posible, atad uras de cuero, dad a su segu ridad , que deb en ser com probadas periódicam en te. Tam bién pueden utilizarse ataduras con cabos que no

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Fig. 16-2. Cómo reducir a un paciente violento.

Fig. 16-3. Contención fí sica con la camilla de Neil-Robertson.

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sean m uy finos para evitar lesionar al sujeto durante el forcejeo o por com prom iso de la circulación sanguínea. Asim ism o, se puede utilizar la cam illa de N eil-Robertson (otro m aterial fuera de cajones,botiquín A). N unca se retirarán las ataduras salvo en presencia de personal suficiente para poderlo reducir si sigue forcejeando. Po steriorm ente se pedirá asesoram ien to m éd ico por radio para proceder a adm inistrar la m edicación pertinente. Se procederá en este m om ento a explicar con tranquilidad al en ferm o los m otivos de la contención.

3. Intentos de suicidio So specharem os que puede intentar suicidarse aquella persona que com ienza a tener una conducta anorm aly que: • Ya lo ha inten tado anteriorm ente. • Recon oce tener pensam ientos o im pu lsos suicidas. • Sufre una depresión o ha padecido trastornos psiquiátricos sim ilares. • Tiene sentim ientos de culpabilidad. • Se com po rta com o sibu scase la m uerte (condu ctas innecesariam ente arriesgadas) aunq ue no m an ifieste ideas suicidas. En estos casos,el responsable d e la aten ción m éd ica a bordo deb erá establecer una com unicación personal con el enferm o, en privad o, y en las circunstancias que el enferm o prefiera, a fin de que exprese sus sentim ientos. El objetivo de la entrevista es hacerle entender que tiene otras alternativas (consulta m édica por radio,desem barco…) y que q uerem os ayudarle, relacionándose con élde form a respetuosa,firm e y am able. N unca d ebe ridiculizársele,m enospreciársele o tratarle com o silo que dice fuera una tontería. H ay que escucharle,observarle y valorar su estado m ental,sin intentar convencerle de q ue n o se suicide nicom pad ecerle. M ientras esté a bordo,nunca d ebe dejársele solo,insistiendo m ás en la vigilancia sitiene insom nio o si,de repente, se encuen tra m ás anim ado ,ya que un cam bio de hum or repentino pu ede deberse a que ha decidido consum ar el suicidio y está planeándolo.

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Ante la evidencia de que un tripulante a bordo ha intentado quitarse la vida, se d eberán seguir los siguientes pasos: • G arantizar la sup erviven cia del en ferm o, aplicando las m edidas m ás op ortunas según el m étodo de suicidio em plead o. • Solicitar CO N SEJO M ÉD ICO PO R RAD IO . Previam ente conviene recoger los siguientes datos: m étodo em plead o (en caso de tóxicos, cuál y en qué cantidad), ¿tom aba drogas o m edicam en tos antes?,cóm o y quién lo ha encontrado, problem ática previa que pudiese estar relacionada con elhecho,com o por ejem plo problem as fam iliares,alcoholism o,etc.y tratam ientos psiquiátricos que hubiera recibido anteriorm ente. • M ien tras se realiza la evacuación del enferm o, es acon sejable que el sujeto perm anezca en un cam arote aislado, estableciendo una vigilancia constante sobre él. Las personas encargadas de vigilarle no deben hacerle reproches, deb en ser de confianza del en ferm o y asegurarse de alejar de élcualquier elem ento con el que pueda lesionarse (cabos,cuchillos,cristales, fuego, etc.).

4. Convulsiones Son contracciones violentas e involuntarias de la m usculatura, de form a continua o interm itente, acom pañadas o no de p érdida del conocim iento. Pueden ser secundarias a epilepsia, fiebre, falta de oxígeno,intoxicaciones (alcohol,etc.). U n ep ilép tico puede sufrir un ataque en cualquier m om ento, lo que representa u n peligro tanto para él com o para el resto de la tripulación. El enferm o pierde el conocim iento y se cae al suelo, con el con siguien te riesgo de traum atism o. Su cuerpo se pone rígido durante u nos segundos, dejando de respirar,y la cara se torna pálida o azulada. Esta fase va seguida de convulsiones generalizadas de todo elcuerpo,con sacudidas de los brazos, piernas y cabeza y em isión de espu m a por la boca.Puede m orderse la lengua o los carrillos,tiñéndose de sangre la espum a de la bo ca.Pued e producirse em isión d e orina o h eces.

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Al cabo de varios m inutos,generalm en te cede el ataque. Le sigue u n periodo de dep resión postconvulsiva de unos 15 m inutos (con am plias variaciones). Al despertarse suele estar confuso y puede no recordar el ataque. Eltratam iento de los ataques debe ser elm ism o sea cual sea la cau sa.D urante elataque,las personas presentes deberán evitar que el paciente se lesione, sin im pedir por com pleto sus m ovim ien tos,a m en os que esté en peligro de caerse desde u na altura o golpearse peligrosam en te. Las actuaciones a efectuar durante elataque serán las siguientes: • C olocar cuidadosam en te en tre sus dien tes cualquier objeto que no sea rígido para evitar la m orded ura de la lengua y la lesión de los m ism os.

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• C olocar debajo de la cabeza ropa o una alm ohada,cub rién dole los brazos y las piernas con una m anta p ara evitar que se lesione.Las ropas que le aprieten deberán aflojarse. • N o d ar nad a po r la bo ca,ni agua n im edicam entos. • N o será necesaria la respiración artificial, ya que la fase duran te la cual el paciente deja de respirar es generalm en te m uy corta. • Reposo en u n cam arote tras el ataqu e. U na vez superada la crisis,se seguirán las siguientes norm as generales: • Elenferm o seguirá una dieta norm al,evitando las bebidas alcohólicas. • Su eñ o regu lar y suficien te de alm en os ocho horas de duración. • U n ep ilép tico a b ordo es peligroso y debe ser evacuado, desaconsejándole cualquier trabajo em barcado. O casionalm ente,elpaciente puede pasar de un ataque a o tro sin recobrar la consciencia.Esta situación se conoce com o Estatus Epiléptico,e im plica u n grave riesgo para la vida,por lo que debe solicitarse consejo m édico por radio con la m ayor brevedad posible.

5. Urgencias psiquiátricas relacionadas con el consumo de alcohol y abuso de otras drogas Enten dem os por droga cualquier sustancia quím ica que, introducida en el organism o por cualquier vía, provoca cam bios en el estado em ocional, el funcionam ien to del organism o y/o el com portam iento de un a persona. La adm inistración continuada de drogas produce en elorganism o: • Tolerancia o ten den cia a aum en tar la dosis de droga para lograr los m ism os efectos. • D epen dencia física y/o psíquica. • Síndrom e de abstinencia en ausencia de la droga. Según sus efectos sobre elSistem a N ervioso C entral, podem os clasificarlas en tres tipos: • D epresoras: sustancias qu e b loquean el funcionam iento cerebral, provocando reacciones que pueden ir desde la desinhibición hasta el com a. Las m ás im portantes en este grupo son: alcohol,opiáceos (m orfina,heroína,codeína,m etad ona..),hipnóticos (barbitúricos y no barbitúricos), tranquilizantes (“ Valium ” ,“ Tranxilium ” ). • Estim ulantes: sustancias que activan el funcionam iento cerebral, entre las que podem os destacar la cocaína,anfetam ina,nicotina,xan tinas (café).

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• Perturbadoras del S.N .C : sustancias que alteran el funcionam iento del cerebro, dando lugar a alteraciones en la percepción de los sentidos (alucinaciones,distorsión de figu ras…).Entre ellas destacan elLSD ,los derivad os delcannab is (hachís,m arihuana),los inhalantes (acetonas, bencenos) y las drogas de diseño (“ éxtasis” ,etc.). Elcon sum o prolongado de cualquier droga produce d eterioro m en tal y alteraciones de la personalidad,pudiéndose confundir el com portam iento de un adicto con el de otra form a de enferm edad m ental. Por su frecuen cia a bordo,hablarem os de las urgencias derivadas delabuso en elconsum o de alcoholy heroína.

URGENCIAS POR CONSUMO DE ALCOHOL Se distinguen dos situaciones:

• Intoxicación aguda grave, que aparece tras la ingesta d e grandes cantidades de alcohol en poco tiem po,especialm ente con el estóm ago vacío.Este estado pued e ser m ortal por fallo respiratorio o cardíaco.Elpaciente se encuentra inconsciente,con respiración lenta y ruidosa, pupilas dilatadas, pulso rápido y su aliento olerá a alcohol. Estos pacientes nunca deb en quedarse solos,porque podrían entrar en estado de incon scien cia, sies que no lo estaban previam ente,y vom itar y aspirar elvóm ito. La prim era m edida será verificar la existencia d e m ovim ientos respiratorios y sign os de circulación, ya q ue, en caso contrario, habrán de iniciarse las m aniobras de reanim ación cardiopulm onar. •

Síndrome de abstinencia al alcohol. Aparece cuando a una persona que d urante largo tiem po se h a hecho depen dien te del alcohol se le priva del m ism o, o bien tras una ingesta excesiva.Los síntom as presentes pueden ir desde temblores en m ano s,sacud idas del cuerpo y sud oración,especialm ente por la m añana,que desaparecen tras la ingesta de una nueva copa,hasta una situación m ucho m ás grave denom inada delirium tremens.

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Eldelirium trem ens se caracteriza por una grave perturbación m ental,con presencia d e alucinaciones,tem blores,gran sudoración y fiebre. Es una situación de grave em ergencia m édica que pued e desen cadenar la m uerte del sujeto. Ante un cuadro grave de abstinencia al alcohol, el enferm o debe ser aislado y atendido cuanto antes,dism inuyendo alm ínim o la ilum inación delcam arote donde se encuen tre, a fin de evitar en lo posible las probables visiones im aginarias. H ay que procurar que beba abundantes líquidos azucarados.D e form a específica, se inten tará calm ar al paciente con u n vaso (50 m l) de w hisky o su equivalen te en vino m ezclado con un com prim ido de vitam ina C efervescente para que no identifiquen su curación con el consum o.

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Ante la gravedad potencialde este cuadro,es necesario solicitar consejo M édico por Radio y,una vez iniciado el tratam iento farm aco lógico,indicado, se suspenderá la ingesta de alcohol.

URGENCIAS POR CONSUMO DE HEROÍNA Se distinguen principalm ente dos situaciones: •

Sobredosis de heroína. C aracterizada por aparecer una dism inución de la consciencia que puede finalizar en com a.La respiración se enlentece,pudiendo acab ar en una parada cardio-respiratoria. Las pupilas están dism inuidas d e tam año, el pulso es lento y suelen existir m arcas d e pinchazos en la piel. En estos casos es im prescindible valorar las constantes vitales delenferm o,procediendo,siasíse requiere, a realizar las m aniobras de reanim ación cardiopulm onar. Se debe realizar una consulta radiom édica para poder intentar revertir elproceso m ediante la adm inistración de un antagonista de la heroína, la naloxona, existente en elbotiquín de a b ordo (cajón 3,botiquines A y B ).

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Síndrome de abstinencia de heroína (“ M ono” ). Los síntom as aparecen al hab er tran scurrido unas horas (8 a 36) a partir de la últim a ad m inistración de h eroína en sujetos dependientes. El sujeto presenta inquietud, ansiedad y un deseo com pulsivo por conseguir droga. Suelen ser enferm os peligrosos y violentos. Elpulso y la frecuencia respiratoria están acelerad os,pueden existir fiebre y tensión elevada.Las pupilas se dilatan,siendo frecuente la asociación de otros signos y síntom as tales com o lagrim eo, secreción nasal,calam bres en las piernas,dolores m usculares,asícom o náuseas y vóm itos. Ante la presencia de cualquier síntom a que haga sospechar un síndrom e de ab stinen cia, deb em os ponernos en contacto cuan to antes con el centro radio-m éd ico. En las páginas 241 y 24 2 de la G uía San itaria a bordo se enum eran las drogas de uso com ún y se describen los síntom as de intoxicación y los peligros de su abuso.

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TEM A

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Muerte en la mar

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>> indice M U E R TE EN L A M A R

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ntes de considerar m uerta a una persona, hem os de ten er la certeza de q ue está realm en te m uerta y no inconsciente o dorm ida. Por ello, quizás lo m ás im portante es establecer el diagnóstico de m uerte.

DIAGNÓSTICO DE MUERTE Para establecerlo deb em os observar los signos de m uerte:

1) SIGNOS INICIALES Tam bién conocidos com o inm ediatos,son debidos alcese de las funciones vitales: 1. C ese de la respiración. 2. C ese de los latidos cardíacos. 3. Las pupilas están dilatadas y no responden a la luz. 4. Elreflejo corneal ha desaparecido. 5. Los m úsculos pierden tono. 6. N o hay respuesta a estím ulos dolorosos. Tod os estos signo s pueden presentarse en un a persona qu e haya sufrido descargas eléctricas,intoxicaciones,inm ersión prolongada, etc.,sin que todavía pueda considerarse realm ente m uerta, por lo que es conven iente continuar con la reanim ación hasta la aparición de los signos tardíos de m uerte.Son pues signos de “ sospecha”de m uerte.

Fig. 17-1. Comp roba ción del cese de la respiración.

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Fig. 17-2. Comp roba ción de l cese de la circulación.

Fig. 17-3. Dilat ación de las pu pilas, sin respuesta de luz.

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2) SIGNOS TARDÍOS So n deb idos alestablecim ien to de fen óm en os cadavéricos. 1. En friam ien to del cadáver. 2. Rigidez cadavérica: se inicia a las p ocas h oras d el fallecim iento y es un signo reversible, pues desaparece pasadas 24 ho ras. 3. Livideces cadavéricas:son unas m anchas violáceas ( com o m oratones) que aparecen en la piel, en zonas declives delcuerpo.N o siem pre están presentes. 4. M ancha verde abdom inal: aparece a las 24-48 horas. La presencia de estos signos nos perm iten diagnosticar con C ER TEZA la m uerte.

NORMAS A SEGUIR ANTE UN CADÁVER Ante la evidencia de una m uerte,es con veniente intentar establecer sila m uerte se ha producido: a) por causas naturales: en este caso y sila persona fue atendida durante su en ferm ed ad,es conveniente recoger todos los datos relativos a la m ism a (síntom as, exploración, consulta radiom édica, m edicación adm inistrada, etc). b) en circunstancias violentas o sospechosas: lo ideal sería no tocar nada, nicam biar nada de sitio hasta la llegada de la autoridad com petente; com o en la m ayor parte de los casos eso es im posible a b ordo,antes de m over elcuerpo,fotografiarem os elescenario de la m uerte y elpropio cadáver desde varios ángulos. Asim ism o,se registrarán en un docum en to los siguien tes d atos: 1 . N om bre y apellidos, edad, nacionalidad, dom icilio y dem ás datos de filiación personal, si se conocen. 2. Se desnudará elcadáver y se procederá a anotar el resultado de la inspección del m ism o,consignando:

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•Estatura (m edim os elcuerpo desde la co ronilla altalón). •Raza,color de piely cabello. •D eform idades, cicatrices, tatuajes. •H eridas, contusiones y fracturas. •Piezas dentarias y presencia o no de prótesis dentales.

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>> indice M U E R TE EN L A M A R

3. U na im presión personal sobre las causas que m otivaron elfallecim iento. 4. Sies posible,se tom arán las huellas digitales. La ropa, docum entos y enseres personales que llevara consigo el difunto, así com o el resto de sus pertenencias y cualquier m aterial que pudiera relacionarse con las causas de la m uerte (jeringuillas, arm as, fárm acos,etc.) se inventariarán,em paquetarán y sellarán para entregarlos a las autoridades al llegar a puerto. Acto seguido,se levantará acta de defunción según m odelo adjunto:

ACTA DE DEFUNCIÓN OCURRIDA A BORDO DE UN BUQUE En la m ar,a bordo del buque ....................................................................de m atrícula ............................................. yo, D . .......................................................................................................................... C apitán o Patrón del m encionado buque, procedo a levantar acta de defunción deltripulante D ...................................................................... (añadir cuantos datos de filiación sean posibles) segú n consta en la docum entación de a b ordo y en la hallada en p osición del finado. La defunción sobrevino a las ......................................horas (G M T/local), deldía .......................a consecuencia de ............................................(accidente,enferm edad,ignorando las causas, etc.), conservando elcadáver para su desem barco a la llegada alpuerto de ..........................................................., transcribiéndose este acta en el Libro D iario de N avegación. Y para que conste,y rem itir a la Autoridad Com petente,expido la presente a bordo,a las ............................ horas deldía ..................de ....................................de 2 ..........

Fdo:. ..............................................

Este acta d e defunción se escribe en un folio para entregarlo a la llegada a p uerto y se anota exactam en te lo m ism o en el Libro D iario d e N avegación. Tras haber extendido el acta d e defunción y haber transcurrido 24 horas desde el fallecim iento se procederá a CONSERVAR EL CADÁVER, de acuerdo a los siguientes pasos: 1. Lavar y secar elcuerpo salvo en caso de que elfallecim iento haya sido debido a enferm edad cuarentenable (cólera, fiebre am arilla, peste) o por causas violentas o sospechosas de crim inalidad; en estos casos,no se tocarán los pulpejos de los dedos,los surcos de las uñas,nilos orificios naturales. 2. C errarle los ojos 3. Sellar la boca,sujetando la m andíbula con una venda ancha que se pasará por deb ajo de la barbilla y se atará a la cabeza.

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4. Introducir tapones de algodón en cada orificio nasal. 5. Introducir con unas pinzas un tapón de algodón en el recto. 6. Anudar la base del pene con un a venda o esparadrapo. 7. C olocarle las m anos cruzadas sobre el pecho,atando las m uñecas para evitar que se separen. 8. Sujetar entre sílas piernas extendidas m ediante una atadura a la altura de los tobillos y las rodillas. 9. Envolver al cadáver en una sábana y,a continuación, introducirlo en un saco m ortuorio (cajón 15,botiquín A) o en una lona im perm eable,cerrándola y depositándola en una cám ara frigorífica a la tem peratura de refrigeración (4-8º C ).

Fig. 17-4 . Envo lver el cadáver en un a sába na.

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Fig. 17-5. Introducirlo en una b olsa de conservación.

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TEM A

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Atención al parto

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>> indice ATENC IÓ N AL PARTO

CONCEPTO DE PARTO Se d efine com o parto al proceso fisiológico de expulsión del feto una vez tran scurrido el período de em barazo en la m ujer. La duración no rm alde un em barazo es de aproxim adam ente 4 0 sem anas,y el parto qu e se producirá se deno m ina “a término”. Si el parto se produce antes de la sem ana 38,se le den om inará “pretérmino” y sies después de la sem ana 4 2,se le denom ina “postérmino”. En caso de presentarse u n parto y sipor cualquier razón no fuera posible acudir a un hospital,deberá establecerse contacto con elcentro radio-m édico para conocer cuál debe ser nuestra actuación.

MATERIAL NECESARIO PARA LA ATENCIÓN AL PARTO 1. Lo aconsejable sería disponer de un espacio am plio y ventilado,lim pio e higiénico y a unos 21 º C de tem peratura. Ellugar ideal a bordo sería la enferm ería del buque. N unca se debería atender un parto en el m ism o cam arote d onde se está atendiendo a otros pacien tes,sobre todo siéstos están afectos de patologías infecciosas. 2. Se deberá proteger el colchón de la cam a donde se va a asistir a la parturienta con una funda im perm eab le o de plástico. 3. D ebem os extrem ar nuestra asepsia,procedien do a lavarnos concien zudam ente las m anos,las m uñecas y los antebrazos,con agua,jabón y un cepillo.Se deben usar guantes estériles de látex y ropa lim pia.N o se debe estar enferm o,nicon tos,nicon resfriado u otras enferm edades infecciosas, nide la piel,para poder asistir alparto. 4. H abrá que disponer de agua caliente y jab ón, pañ os y toallas, una cuña, un recipiente para la p lacenta, tijeras quirúrgicas estériles, cuatro trozos de cinta estériles de 25 cm . para an udar el cordón um bilical, apósitos estériles, jeringas de 5 cc.,agujas, suero fisiológico y aspirador m ecánico de vías respiratorias. Tod o lo encontrarem os en elbotiquín del buque. Los instrum entos y la cinta deben esterilizarse p or ebullición (al m enos 20 m inutos). Adem ás, necesitarem os de una m anta suave y lim pia para envolver al niño, una caja prep arada con sában as lim pias que nos sirva de cuna y un cam isón y sábanas lim pias para la m adre después del parto.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PARTO C uando una m ujer em barazada se pone de parto,aparecen los siguientes síntom as y signos: • D olor de p arto, que aparece al principio cada dos m inutos,aunque según avanza el parto, ese tiem po cada vez es m enor. Se deb e a las contracciones uterinas de expulsión del feto hacia el exterior.Es un dolor que en principio parece un dolor de espalda o en la parte inferior delabdom en qu e se acom pañ a de ganas de expulsar el feto p or parte de la m adre.

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• Se debe anim ar a la parturienta a que evacu e el intestino y la vejiga de la orina para posteriorm en te proceder a la lim pieza escrupulosa de esas zonas. • Estos dolores se van increm en tando en inten sidad y frecuencia segú n avanza el parto y du rante éstos,se suele producir la expulsión de un m aterial m ucoso y sanguinolento (“ m uestra” ) que corresponde al tapón m ucoso que cierra elcuello delútero y que se suelta aldilatarse éste por elencajam iento del feto.Esto indica elcom ienzo delparto. • G en eralm ente alpoco tiem po,pero a veces después de varias ho ras,la bolsa en la que está el niño envuelto,se rom pe,saliendo abundante líquido viscoso por la vagina ( 200-500 cc).Es la

rotura de la bo lsa de aguas. • A partir de aquícontinúan las contracciones dolorosas que conllevan aldescenso y expulsión del feto ,proceso que pued e durar desde m inutos hasta varias horas.

FASES DEL PARTO Las fases o períodos delparto norm al son: •Encajam iento. •D escenso por elcanal delparto. •C oronam ien to. •Expulsión delfeto. •Alum bram ien to o expulsión de la placenta. Estudiarem os las siguiente fases: •Encajamiento : Es la fase en la q ue elfeto se encaja en elcan al delparto. •Descenso : Es la b ajad a d elfeto por elcanal delparto. •Coronamiento : Es la fase en la q ue el feto alcanza el orificio externo de la vagina y com ienza a verse desde elexterior.

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•Expulsión o expulsivo : Fase en la que el feto sale de la m adre. En este período, el feto com ienza a ser expulsado fuera delcanal delparto a través delorificio vaginal, ap areciendo prim ero la cabeza m irando hacia el suelo para posteriorm ente girarse y expulsar los ho m bros, prim ero el superior y luego el inferior.D espués se term ina de expulsar el resto delcuerpo del feto, lo que sucede de m anera inm ediata y rápidam ente una vez fuera am bo s ho m bros. • Alumbramiento : Es elperíodo por elque,después de expulsar elfeto fuera delcanal delparto, se expulsa la placenta. Es un período en el que continúan las contracciones para expu lsar a la placenta, pero son contracciones de m en or inten sidad y por tanto m en os dolorosas.

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MANIOBRAS NECESARIAS PARA AYUDAR A LA FASE DE EXPULSIÓN Y A LA FINALIZACIÓN DEL PARTO 1. Preparar la cam a y el cam arote com o se h a indicado anteriorm ente. 2. Tum bar a la parturienta boca arriba, con las rodillas flexionadas y separando b ien los m uslos. 3. Inspeccionar el canal vaginal para com probar si la cabeza fetal aparece en elm om ento de la co ntracción.Sies así,lo m ás prob able es que elparto esté m uy próxim o. 4 . Pedir a la pacien te qu e no em pu je, sino qu e respire hondo,dejan do llegar la contracción espontánea,ya que la expulsión rápida o prem atura pued e provocar desgarro de la vagina.

Fig. 18 -1. Visión de la cab eza del feto al inicio del p arto.

5. Si llegada esta fase la bolsa de aguas no se ha roto espontáneam ente p or la cabeza d elfeto,habrá que rom perla artificialm ente con un objeto rom o esterilizado,o bien con los dedo s,para inm ediatam ente después separar las m em branas que form an la bolsa. 6. A m edida que la cabeza delfeto em pieza a aparecer,habrá que sujetarla con am bas m anos,pero sin intentar enlentecer o acelerar elritm o delparto tirando de ella o em pujando.

Fig. 18 -2. Sujetar la cabeza.

7. En este m om ento habrá que com probar que el cordón um bilical no está enrollad o alrededor del cuello. Esto es muy importante, ya que si estuviera enrollado habrá q ue desen rollarlo tirando suavem ente del cordón um bilical por encim a de la cabeza. 8. H abrá que seguir sujetando la cabeza delfeto a m edida que salen los hom bros,m om ento en q ue habrá que anim ar a la m adre para que respire hondo varias veces y em puje con todas sus fuerzas. Así saldrán am bos hom bros, prim ero el superior y luego el inferior. Llevam os la cabeza delniño hacia abajo para que se libere elprim ero y, aprovechando la siguien - Fig. 18-4 . Salida del hom bro superior.

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Fig. 18-3 . Tirar del cordón u m bilical.

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Fig. 18-5 . Salida del ho m bro inferio r.

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te contracción y con el m ovim iento contrario, facilitar la salida delotro.N o debem os forzar nunca al bebé. 10 . C on una nueva puja de la m adre saldrá el resto del cuerpo. C om o el recién nacido está cubierto de Fig. 1 8-6. Sujetar al recié n nacido. Fig. 18-7. Colocarle b oca ab ajo. sangre y secreciones, es m uy resbaladizo,por lo que hay que sujetarlo suave pero con firm eza. Para ello lo m ejor es agarrar su cabeza con una m ano y las nalgas o los pies con la otra.

ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO U na vez expu lsado elbebé,habrá que tener en cuenta una serie de m aniobras para una correcta atención alrecién nacido: • Se sujetará con la cabeza boca abajo para que se elim inen los restos de m oco d e la boca y nariz delbebé, esperando a que em piece a llorar espontáneam ente. Si no lo expulsa solo,se le podrá lim piar con una gasa estéril. Fig. 18-8. Respiración b oca a boca nariz.

• Si el beb é no respira se le debe ayudar frotándole suavem ente la espalda o las plantas de los pies para estim ular la respiración espontánea, hasta q ue com ience a llorar. • Sifracasan las m aniobras anteriores,se introducirán los dedos en la boca para lim piar las m ucosidades que estén obstruyendo la vía respiratoria o con elaspirador m ecánico de secreciones,y sino responde se deben iniciar las m aniobras de resucitación cardiopulm onar a razón d e 2 insuflaciones boca a

boca-nariz con 15 compresiones cardíacas por cada insuflación.El esternón ha de com prim irse entre 1,5 y 2,5 cm .

Fig. 1 8-9 . Ma saje ca rdíaco.

• U na vez respire el niño, se le deben lim piar los ojos con torundas estériles em papadas en suero fisiológico.

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• C uando elcordón um bilicaldeje d e latir,atarem os dos trozos de cinta alred ed or del cordón;un trozo deb e atarse a unos 5 cm delabd om en delniño y elotro a uno s 2,5 cm m ás allá. C ortarem os entonces entre los do s nudos con las tijeras quirúrgicas y cubrirem os la parte unida al bebé con un apósito estéril.

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Fig. 18-1 0. Corte del cordón um bilical.

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• A continuación, se secará cuidadosam ente al bebé y se le colocará tapad o con un a m anta suave encim a de la m adre, con la cara libre y arrim ada al pecho de la m adre para que em piece a m am ar,estím ulo que ayudará a la expulsión de la placenta.

Fig. 18-11 . Mad re-niñ o.

LA ATENCIÓN A LA MUJER PARTURIENTA C on respecto a la atención a la m ujer parturienta, una vez expulsado elbebé,se debe: • Vigilar a la m adre m ientras persistan las contracciones que aparecen de nuevo después del parto y que ayudarán a la expulsión de la placenta.N o se debe tirar delcordón um bilical,nipresionar sobre el abdom en de la m adre, m ientras no aparezcan signos de expulsión de la placenta.Cuando éstos com iencen a aparecer (aum ento de la longitud delcordón um bilicaly/o sangrado vaginal),habrá que anim ara la m adre a que em puje fuerte a la vez que com prim e suavem ente el abdom en. Este proceso puede tardar 30 m inutos después del parto. • U na vez expu lsada la placenta,se debe com probar que está Fig. 18 -12 . Expulsión de la p lacenta. entera. H abitualm ente su aspecto es carnoso, de unos 15 20 cm .de diám etro,con el cordón unido a su centro.Ésta y todos sus com ponen tes se deben guardar en un recipiente herm ético y debidam ente etiquetado en el frigorífico para llevarla al hospital junto con la m adre y elbeb é. • Sicontinúa elsangrado,se m asajeará elabdom en con suavidad para que se estim ule y se endurezca, dism inuyendo así el sangrado. Para ello se coloca una m ano en la parte baja d el abdom en y se aplica un m asaje suave pero firm e, repitién dolo cada 5 m inutos durante una hora o hasta que se d isponga de asisten cia m éd ica. • Po r últim o,se lavará a la m adre y se le pondrá una com presa vaginal.Se le cam biará de ropa y la acostarem os en una cam a con sábanas lim pias.Le ofrecerem os una bebida caliente y perm itirem os que se p onga elniño alpecho.

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TEM A

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Administración de medicamentos y botiquines a bordo

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>> indice AD M IN ISTRACIÓ N D E M EDICAM ENTOS Y BO TIQ U IN ES A BO RD O

NORMAS GENERALES DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS • Solam ente se adm inistrarán m ed icam en tos bajo indicación m éd ica a través de la consulta m éd ica por radio. • Antes de su adm inistración,con firm e siem pre que se trata del m edicam en to indicado. • C om prueb e que n o presen ten signos de deterioro (envase roto,m alaspecto,etc) y que su fecha de caducidad no esté superada. • D espués de adm inistrar el m ed icam en to anotarem os la fecha, hora, dosis y vía de adm inistración en el“ Libro de Registro de Adm inistración de Fárm aco s a bordo” . • El m edicam en to se tom ará siem pre a su hora y por el tiem po indicado. Es im portante com pletar eltratam iento prescrito,aunque hayan desaparecido los síntom as. • El centro radio-m édico nos advertirá de los m ed icam en tos incom patibles entre sío con determ inad os alim entos. • U n m edicam ento pu ede tener varias form as de presentación. C om o no rm a gen eral, todo s los m edicam entos pasan a la sangre, y lo harán con m ayor o m enor rapidez depend iendo de la vía de adm inistración.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS A. VÍA ORAL Los m ed icam entos se p resentan en form a de grageas, cápsulas, tabletas, polvos, com prim idos o jarab es. Las cápsulas d eben tragarse enteras, sin ab rir. El m ejor sistem a p ara tragar las cáp sulas y tabletas es colocarlas en la parte de atrás de la lengua y beber un poco de agua después.Agite las suspensiones y jarabes an tes de con sum irlos.

B. VÍA SUBLINGUAL En ciertas urgencias se utiliza esta vía por ser de absorción rápida. C olocarem os el com prim ido debajo de la lengua de form a que se disuelva len tam en te.

B. VÍA RECTAL 19 Los supositorios,canuletas y enem as se adm inistrarán después d e haber acostado alpacien te sobre el lado izquierdo, evitando la defecación hasta pasados 20 m inutos com o m ínim o, salvo q ue se trate de una can uleta laxante; en este caso,intente aguantar de 3 a 5 m inutos.

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D. VÍA INTRANASAL En form a de sprays o gotas nasales.Esta vía suele utilizarse en casos de obstrucción nasal.C oloque la cabeza hacia atrás y deposite en cada fosa nasal las go tas indicadas; perm anezca en esta posición unos m inutos para que las gotas pen etren,respirando m ien tras por la boca.C ada frasco debe ser utilizado por una sola persona.

E. VÍA INHALATORIA (por boca) En form a de sprays o aerosoles. El paciente debe aspirar profundam ente a la vez que presiona sob re el pulsador delenvase,y procurará contener después la respiración durante 10-20 segundos para lograr la m áxim a p enetración del m ed icam en to en los pulm ones. C ada frasco será u tilizado por una sola persona.

F. VÍA CUTÁNEA (por la piel) En form a de pom adas,crem as,geles,etc.La absorción d el m edicam ento p or esta vía es escasa y se deb e dar una peq ueñ a cantidad en la zona a tratar y exten derla uniform em en te. En ocasiones, es necesario cub rir la zon a con una gasa. D eb en lavarse las m anos antes y después de cada aplicación.N o se deben aplicar en heridas o sobre zonas sin piel,salvo indicación m édica.

G. VÍA OFTÁLMICA Los colirios y pom adas se aplicarán después de haber lavado elojo con suero fisiológico y gasas estériles.Pedirem os alpaciente que m ire hacia arriba,y tirando delpárpado inferior hacia abajo con eldedo pulgar,lo separarem os delglobo ocular y aplicarem os en esta zona elm edicam ento.Evite tocar elojo con elcuentagotas o la cánula de la pom ada.Los colirios y pom adas oftálm icas son de uso individual.

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Fig. 19-1. Aplicación de colirio.

Fig. 19-2. Aplicación de pom ada Oftálm ica.

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H. VÍA ÓTICA Los m edicam en tos a em plear por esta vía se presen tan en form a de gotas o pom adas.Antes de su utilización,calentarem os el frasco un os m inu tos con la m ano .C olocarem os al paciente de lad o y,tiran do delpab ellón au ricular hacia arriba y hacia atrás, depositarem os las gotas en el conducto auditivo. El paciente deberá perm anecer unos m inutos en esta posición.Las gotas óticas son de uso individual.

I. VÍA PARENTERAL

Fig. 19 -3. Aplicación d e go tas en el oído.

Los m edicam entos se adm inistran por inyección,para ello utilizarem os jeringa y aguja d esechables (de un solo uso) y estériles. Antes de adm inistrar elm ed icam ento,com probarem os: • Si el m ed icam ento es el indicado por el cen tro radiom édico. • La fecha de caducidad delfárm aco. • La vía d e adm inistración. • Reunirem os todo elm aterialnecesario para la adm inistración:jeringa,aguja, gasas,guantes,povidona yodada,m edicam en to y com presor en elcaso de una inyección intravenosa. N unca tocarem os la parte m etálica de la aguja, elcono niel ém bolo de la jeringa, ni con los dedos ni con ningún otro objeto.

Fig. 19-4 . No tocar las zonas en rojo.

C om o antiséptico utilizarem os,siem pre que sea posible, la p ovidona yodada. Existen fundam en talm ente tres form as de inyectar un m edicam en to,según la velocidad de absorción necesaria para cada caso: subcutánea, intram uscular e intravenosa (endovenosa).Elgrosor y la longitud de la aguja variarán según sea eltipo de adm inistración.

1. Vía subcutánea Se u tiliza un a agu ja m uy corta y fina de 0,5 y 16 m m .y norm alm en te se adm inistra la m edicación en pequeñ as cantidades (1cc o m enos). La zona d e elección para inyectar será la región deltoidea del brazo. N os lavarem os m uy bien las m ano s y no s pon drem os unos guantes.C ogerem os un pellizco de pieltirando hacia arriba y pincharem os en ángulo de 4 5º en la base

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Fig. 19-5. Inyección subcutánea .

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delpellizco,m anteniendo elbiselde la aguja h acia arriba. Aspirarem os tirando delém bolo y,sino entra sangre en la jeringa,inyectarem os el m edicam ento.

2. Vía intramuscular U sarem os una aguja larga y gruesa de 0 ,8 x 40 m m .o de 0 ,9 x 40 m m .Elm edicam ento se absorberá rápidam en te ya que se inyecta directam en te en el m úsculo,que está m uy irrigado.Elvolum en de la inyección puede llegar hasta 10 cc. U na vez m ontada la agu ja en la jeringa,cargarem os la m edicación com o vem os en los dibujos,buscando siem pre un pu nto de apo yo para no contam inar,qu e p uede ser un iendo elbo rde interno de nuestras m anos.C uando los viales tengan tapón de gom a,utilizarem os do s agujas:una para cargar y otra para pinchar.

Fig. 19-6 a 19 -13: pa sos en la carga de una jeringuilla que contiene una mezcla de polvo y disolvente: a) ruptura de la am polla b) retirada del capuchón de la aguja c) aspiración del contenido de una am polla d) introd ucción del disolvente en el vial e) cómo se agita e l vial f) aspiración del conten ido del vial g) y h) extracción del aire de la jerin ga.

Acostarem os al enferm o y, después de descubrirle la nalga, localizarem os la zona de seguridad, que será el cuadrante superior y externo de la nalga. Lim piarem os la zona con m ovim ientos espirales.

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Pincharem os en ángulo de 90º.Aspirarem os tirando del ém bolo y, si no en tra sangre, inyectarem os el m ed i-

Fig. 19-1 4. Zonas para una inyección Fig. 19 -15 . Invección intra m uscular. intramuscular.

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cam ento despacio, pero continuam ente. Si al aspirar entra san gre, retirarem os un poco la aguja y, cam biando de plano, volverem os a introducirla, aspirando de nuevo para com probar que no estam os inyectando elm edicam ento en u n vaso sanguíneo.

3. Vía intravenosa U tilizarem os una aguja gruesa y corta de 0,9 x 25 m m ,o de 0,8 x 25 m m .La absorción del m edicam en to en este caso será inm ed iata alinyectarse d irectam en te en eltorren te venoso. El lugar de p unción puede ser la cara anterior delantebrazo.C olocarem os el com presor unos tres dedos po r encim a de la flexura delcodo con una lazada.Palparem os para localizar la vena y desinfectarem os la zona. Fijarem os la vena tensando la piele introducirem os la aguja lentam ente con el bisel hacia arriba en ángulo agudo. A continuación, aspirarem os para com probar que la aguja está dentro de la vena, y fijando bien la jeringa retirarem os el com presor. D espués introducirem os el m edicam ento m uy lentam ente (aprox.en unos dos m inu tos). D urante la inyección, aspirarem os un par de veces para saber sila aguja sigue dentro de la vena. Interrum pirem os la inyección del m ed icam en to ante cualquier síntom a extraño del pacien te. U na vez adm inistrado el fárm aco retirarem os la aguja,com prim irem os en ellugar de la punción con una gasa em papada en desinfectante y elevarem os elbrazo durante unos cinco m inutos.

4. Administración de sueros intravenosos Los sueros son soluciones inyectables qu e se introducen lentam en te en el interior de una vena, cuando no es posible hacerlo por vía digestiva. Para ello, reunirem os todo el m aterial necesario, utilizarem os una aguja especial alada (palom illa o aguja epicraneal). Prepararem os la perfusión conectando a la botella el sistem a de suero,retirando elcapuchón de protección.

Fig. 19 -17. Cómo conectar el dispositivo perfora - dor al suero.

Fig. 19-16 . Material para adm inistrar un suero intravenoso.

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Fig 19 -18 . Cóm o conectar el sistem a de p erfusión a la palomilla.

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Liberarem os el capuchón del extrem o del sistem a destinado a la aguja, y con ectarem os la palom illa sin quitarle la protección. C olgarem os el suero a un m etro aproxim adam ente por en cim a del pacien te y presionarem os la cám ara de go teo hasta que se llene m ás o m en os hasta la m itad. Abrirem os la llave para purgar elaire d e todo elsistem a y después la cerrarem os.

Fig. 19 -19 . Llenado de cám ara d e go teo.

Fig. 19-2 0. Cóm o purg ar el aire del circuito.

Tendrem os m ucho cuidad o p ara qu e la aguja no toq ue con nad a (no retirarem os el capuchón protector hasta que vayam os a pinchar al en ferm o). A continuación, colocarem os el com presor, desinfectarem os la zona elegida (flexura del codo, cara anterior delantebrazo),y cogiendo la palom illa por las alas,con elbiselhacia arriba,la introducirem os en la vena com o en u na inyección intravenosa. C uando veam os aparecer la sangre por el tubo de la palom illa, dism inuirem os el ángulo de la aguja, hasta q ue quede casi paralela a la piel. Por últim o, retirarem os el com presor y abrirem os la llave del sistem a, regulando la velocidad del goteo necesaria según nos hayan indicado en elcentro radio-m édico.Finalm ente fijarem os la palom illa con esparadrapo.

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Fig. 19-21. Cómo colocar el compresor.

Fig. 19-22 y Fig. 19-23. Cómo introducir la palomilla.

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ANALÍTICAS A BORDO Elbotiquín incluye tiras reactivas para an alíticas sencillas de sangre y orina,que son de gran utilidad para elm édico que realiza la co nsulta a través de la radio.

A. TIRAS REACTIVAS PARA SANGRE: Leerem os el prospecto deten idam en te antes de hacer la prueb a y prepararem os el m aterial: una lanceta o aguja d e punción,gasa o algodón y una tirita. C om enzarem os por m asajear el dedo de la m ano donde vayam os a realizar la punción. Lim piarem os con antiséptico y pincharem os en la zona lateral de la yem a del ded o. Se desechará la prim era gota de sangre y con la segunda gota m ojarem os la parte indicada en la tira. Esperarem os un m inuto para lim piarla con algodón o gasa según indique el prospecto.

Fig. 19-24 . Dónde pincha r con la lanceta.

Alcabo de otro m inuto,leerem os elresultado poniendo la p arte coloreada d e la tira allado de los colores que aparecen en el frasco y así leerem os la cifra que aparece junto al tono de color m ás aproxim ado,com unicándola al m éd ico a través de la radio.

B. TIRAS REACTIVAS PARA ORINA: N orm alm ente,las tiras reactivas de orina suelen llevar varios parám etros con distintos reactivos para m edir leucocitos, pH ,nitritos, proteínas, etc. Recogerem os la orina en un frasco estéril desechando el prim er chorro. N unca utilizarem os la orina que no sea reciente. Por regla general,no analizarem os una m uestra cuando hayan pasado m ás de 4 horas desde su recogida. Introducirem os la tira en elfrasco asegurándonos de que se m ojen todos los indicadores.Elim inarem os el exceso de orina.

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Fig. 19-25 . Cóm o introd ucir la tira reactiva en la orina. Fig. 19-2 6. Lectura d e los resultados de la prueba.

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Apoyarem os la tira h orizontalm ente sobre el frasco, y dejarem os pasar un m inuto. D espués leerem os cada u no de los cuadrado s coloreados com parand o cada uno de ellos con la escala de colores q ue aparece en el envase. C om unicarem os a través de la radio la cifra correspondien te a cad a indicador.

Debemos leer siempre las instrucciones indicadas en el prospecto,ya que puede variar eltiem po de espera o la form a de lim pieza de la tira según el fabricante delproducto.

KIT DE DETECCIÓN DEL PALUDISMO: En la dotación de los botiquines de a b ordo (cajón 11) se encuen tra un kit para la detección ráp ida del paludism o.Es obligatorio para los buques que n aveguen o faenen por zonas palúdicas.H ay varios m odelos en el m ercado. Para su utilización se deberán seguir las instrucciones que figuran en elprospecto,asícom o las indicaciones delcentro radio-m édico

CONTENIDO Y REVISIÓN PERIÓDICA DE LOS BOTIQUINES Tod o buq ue debe llevar perm anentem ente un botiqu ín a bo rdo qu e deberá dispon er de un contenido m ínim o.Es un elem ento indispensable para la asistencia sanitaria en la m ar y,por tanto,de su m antenim iento en bu en estado pu ede d epender la adecuad a atención m édica de un tripu lante en ferm o o acciden tado. Asim ism o, es im prescindible que un responsable conozca su contenido, sep a su utilización y se encargue de su reposición. ElReal D ecreto 2 58/1999,de 12 de febrero,establece las “ C ondiciones m ínim as sobre la protección de la salud y la asistencia m édica de los trabajad ores del m ar”(B.O .E. de 24-02-99),define los m edicam entos,elm aterial m édico y las estructuras para gu ardarlos y protegerlos. La norm a especifica en una serie de anexos elcontenido,elm antenim iento y las características de los botiquines. Se describen las categorías de los buques y los tipos de botiquines que deben llevar de acuerdo con su categoría.Adem ás,se detalla la dotación de los botiquines y sus contenidos en función del núm ero de personas a bordo.Los m odelos de contenedores y arm arios tam bién están detallados. H ay que señalar que posteriorm ente se ha actualizado el conten ido de los botiquines que deben llevar a bordo los buques m ed iante la O rden de la Presiden cia 9 30/2002, de 2 3 de abril (B.O .E. de 3 0-04-02).Po r tanto,la dotación debe estar con form e a lo establecido en la m en cionada O rden de la Presiden cia. Los m odelos de contened ores y arm arios tam bién están detallados. Los barcos d eberán llevar una serie de docum entos relacionados con el botiquín, cuyo diseño qued a establecido en el RealD ecreto 258/1999,y son los siguien tes:

19 •

Libro de Registro de la Administración de Fármacos a Bordo:donde se anotarán todas y cada una de las dosis de m ed icam en tos adm inistradas a bordo, así com o los datos del tripulante al que se le adm inistran y los de la p ersona q ue se los facilita.

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•

Libro de Revisión del Botiquín: en él la autoridad com petente reflejará las observaciones o anom alías detectadas en las revisiones.

•

Libro de Revisión de Antídotos: deberán llevarlo aquellos barcos que transporten m ercancías peligrosas,ya que están obligados a llevar a bordo ellistado de esas sustancias y la dotación de antídotos previstos en elReal D ecreto.

•

Guía Sanitaria a Bordo: la últim a edición de esta guía irá obligatoriam ente acom pañando el botiquín.Está editad a por elInstituto Social de la M arina y se entrega de form a gratuita. En ella se explica la utilización del botiquín y, adem ás, es un com pendio de los con ocim ientos que deben tener los responsables sanitarios a bordo.

•

Guía de Primeros Auxilios para Uso en Caso de Accidentes Relacionados con Mercancías Peligrosas:está editada p or la O rganización M arítim a Internacionaly deberán llevarla los buques que por su actividad,estén obligad os a disponer de antídotos.

Se determ ina que la revisión periódica de los botiquines y de los antídotos se efectuará por los m édicos delInstituto Social de la M arina o por elpersonal san itario design ad o a tal efecto.La revisión se realizará con una periodicidad m áxim a de u n año.Excepcionalm ente,la revisión podrá ap lazarse por un período no superior a los cinco m eses. En las revisiones se com probará el contenido delbotiquín,que las condiciones de con servación son buen as y que se respetan las fechas de caducidad de los m edicam en tos.Tam bién se verificará que se ha cum plim en tado deb idam en te el Libro de Adm inistración de Fárm acos a B ordo . U na vez efectuada la revisión delbotiquín,se dejará constancia d e la m ism a en elLibro de Revisión delBotiquín.Sielbuque estuviera obligado a llevar antídotos,tam bién se revisarán éstos y se dejará constancia en elLibro de Revisión de Antídotos.Los po sibles incum plim ientos detectados se pondrán en conocim iento de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social y de la A dm inistración M arítim a com petente a los efectos oportunos.

MANTENIMIENTO Y REPOSICIÓN DEL BOTIQUÍN Según elR.D .258/1999,elsum inistro y la reposición del contenido del botiquín es responsabilidad del arm ador, sin que en ningún caso pued a im plicar coste alguno para los tripulantes. Es im portante rep oner los m ed icam en tos utilizados y caducados lo antes posible,para q ue la dotación delbotiquín sea siem pre la estab lecida, y serán prioritarios en los procedim ientos norm ales de abastecim iento.

19 Elbotiquín debe colocarse en un sitio lim pio,fresco,seco y fácilm en te accesible. Las vacunas y gam m aglobulinas se conservarán en elfrigorífico,pero no en elcongelador.

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Fig. 19-27. Cóm o NO llevar los medicam entos.

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El botiquín está concebido com o un m edio de apoyo a los consejos m éd icos, por tanto, antes de utilizar un m ed icam ento convien e inform arse. Elm anejo y m antenim iento delbotiquín y los antídotos constituirá una responsabilidad delcapitán o persona que ostente el m ando del buque. Sin perjuicio de la m ism a,podrá delegar la responsabilidad de su uso y m antenim iento en uno o m ás tripulantes especialm ente designados por su com petencia.

CONSIDERACIONES SOBRE LA DOTACIÓN DE LOS BOTIQUINES So bre los m ed icam entos que com ponen la dotación de los botiquines, hay dos consideraciones que conviene dejar bien definidas, y son las siguientes: • C ódigo de identificación. • Principio activo y nom bre com ercial.

A. CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN Los m ed icam entos están codificado s en una serie de núm eros qu e varían según la acción y elefecto de cad a fárm aco ,el principio activo y la form a de adm inistración.Este código puede resultar de gran utilidad en la consulta radio-m éd ica,ya qu e a veces los m ed icam en tos tien en n om bres com plicados para transm itirlos por radio. Ejem plo de código de un m edicam ento: 02.4.01 .1. — 0 2: significa que actúa sobre elap arato digestivo. — 4 : significa que su efecto es contra la d iarrea. — 01: significa que el principio activo es la loperam ida.

a oral. — 1 : significa que se adm inistra po r ví

B. PRINCIPIO ACTIVO Y NOMBRE COMERCIAL Los conceptos de “ principio activo”y de “ nom bre com ercial” ,en ocasiones,se prestan a confusión, por ello es im portante clarificarlos: • Principio activo es la sustancia que com pone elm edicam ento.Por ejem plo,penicilina.

19 • N om bre com erciales la denom inación qu e se da alprincipio activo en elm om ento de ser pu esto a la venta (por el laboratorio que lo fabrica). Por eso, existen m uchos nom bres com erciales que pueden denom inar al principio activo de penicilina.

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CATEGORÍA DE BUQUES Y TIPOS DE BOTIQUÍN Se han establecido según la distancia d e la costa a la que habitualm ente los barcos desarrollan su actividad,y son las sigu ientes: •

Buques de categoría A: buques qu e realicen navegación o pesca m arítim a sin lim itación de zona geográfica. D eberán llevar eltipo de Botiquín A.

•

Buques de categoría B: Buques que realicen navegación o pesca m arítim a en zonas situadas entre 12 y 150 m illas náuticas del puerto m ás próxim o,equipado d e form a adecuada desde el punto de vista m édico.D eberán llevar eltipo de Botiquín B.

•

Buques de categoría C: Buques que realicen navegación o pesca m arítim a íntegram ente d entro de aguas interiores (rías,radas o bahías) o en zonas situadas a m enos de 12 m illas náuticas de la costa o qu e no dispon gan de m ás instalacion es qu e u n pu ente de m and o. D eberán llevar eltipo de Botiquín C. TIPO DE BOTIQUÍN ACTIVIDAD DEL BUQUE

A

B

C

I. BUQUES DE CARGA 1. Buques de carga dedicados a viajes largos sin lim itación de pasaje 2. B uques de carga qu e n aveguen a m ás de 15 0 m illas de la costa y/o realicen travesías de m ás de 48 horas de navegación.

X X

3. Bu ques de carga que naveguen entre 12 y 15 0 m illas delpu erto m ás próxim o equipad o de form a adecuada,desde el punto de vista m édico,y no realicen travesías de m ás de 48 horas de navegación.

X

4. Buq ue s de carga dedicado s a viajes cortos que naveguen a m enos de 1 2 m illas de la costa españ ola y no perm anezcan fuera de puerto m ás de 24 horas.

X

II. BUQUES DE PESCA 5. B uques de pesca de gran altura sin lim itación de p asaje o que faenen en caladeros extranjeros de países no com un itarios. 6. Bu que s de pe sca que faenen a m ás de 15 0 m illas de la costa y/o se en cuentren a m ás de 4 8 horas de navegación delpu erto m ás cercano.

X

X

7 Buqu es de p esca que faenen entre 12 y 150 m illas delpuerto m ás próxim o equipado de form a adecuada,desde elpunto de vista m édico,y que se encuentren a m enos de 48 horas de navegación.

X

8. Buques de pesca que faenen a m enos de 12 m illas de la costa españo la y no perm anezcan fuera delpu erto-base m ás de 24 ho ras

X

III. BUQUES DE RECREO Y SERVICIOS DE PUERTO 9. Em barcaciones de recreo con tripulación contratada que realicen viajes en los que perm anezcan alejadas de la costa m ás de 15 0 m illas.

X

10 . E m barcacion es de recreo con tripu lación contratada que realicen viajes en los que perm anezcan alejadas de la costa en tre 1 2 y 15 0 m illas y/o se en cuen tren a m ás de 48 horas de navegación del puerto m ás cercano equipado de form a adecuada, desde elpunto de vista m édico.

X

11 . E m barcacion es de recreo con tripu lación contratada que realicen viajes en los que perm anezcan ale jad as d e la co sta a m en os d e 1 2 m illas y q ue no perm an ezcan m ás d e 2 4 ho ras fu era d e p uerto . 12 . R em olcado res, lanchas, gabarras,etc.qu e salen a la m ar en travesías de m ás de 48 ho ras y/o perm anezcan alejado s de la costa m ás de 15 0 m illas.

X X

13 . R em olcado res, lanchas, gabarras,etc.qu e salen a la m ar en travesías de m enos de 4 8 ho ras y/o perm anezcan alejado s del pu erto m ás próxim o equipad o de form a adecuada,desde el pu nto de vista m éd ico, en tre 1 2 y 15 0 m illas.

X

IV. EMBARCACIONES SALVAVIDAS 14. Botes salvavidas

X

15 . Balsas de salvam en to

Llevarán la dotación especificada en el anexo III del R.D.

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LISTADO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Las sustancias peligrosas deberán tenerse en cuenta sea cual fuere el estado en elque se em barquen, incluso cuando sea en form a de d esechos y de residu os de cargam entos. En el C ódigo M arítim o Internacional de M ercancías Peligrosas de la O M I se listan detalladam ente todas las sustan cias peligrosas clasificadas por clases y se especifica d e cada una de ellas : • • • • • • • • •

N o m b re. N .º O N U . Fórm ula. Propiedad es y características. O bservacion es. G rup o d e em balaje y tipo de envase. C ategoría y precauciones de la estiba. Etiquetas identificativas de riesgos. M arca.

A continuación se expone la CLASIFIC AC IÓ N G EN ER AL D E SU STAN C IAS PELIG RO SAS según su CLASE: N.º DE CLASE 1 1-1 1-2 1-3

19

1-3-1 1-3-1 1-4 1-5 2 2-1 2-2 2-3 3 3-1 3-2 3-3 4-1 4-2 4-3 5-1 5-2 6-1 6-2 7 8 9

GRUPO DE SUSTANCIAS EXPLOSIVOS Sustancias y artículos que presentan un riesgo de explosión de tod a la m asa. Sustancias y artículos que presentan un riesgo de proyección pero n o de explosión de tod a la m asa. Sustancias y artículos que presentan u n riesgo de incend io y un riesgo de qu e se prod uzcan pequ eños efectos de onda d e cho que o proyección o am bos efectos,pero sin riesgo d e explosión de toda la m asa. Aqu ellos cuya com bu stión da lugar a una radiación térm ica considerable. Aquellos que arden sucesivam ente, con peq ueñ os efectos de o nda de cho que o proyección,o con am bos efectos. Su stancias y artículos que no presentan ningún riesgo considerable. Sustancias m uy insensibles que presentan un riesgo de explosión de tod a la m asa

GASES COMPRIMIDOS G ases inflam ables. G ases no inflam ables. G ases venenosos.

LÍQUIDOS INFLAMABLES G rupo con p unto d e inflam ación bajo (-18 º C en vaso cerrado ). G rupo con punto d e inflam ación m edio (18 º C a 23 º C en vaso cerrado). G rupo con punto de inflam ación elevado (18 º C a 61 º C en vaso cerrado ).

SÓLIDOS INFLAMABLES SUSTANCIAS QUE PUEDEN EXPERIMENTAR COMBUSTIÓN ESPONTÁNEA SUSTANCIAS QUE EN CONTACTO CON EL AGUA DESPRENDEN GASES INFLAMABLES SUSTANCIAS COMBURENTES PERÓXIDOS ORGÁNICOS SUSTANCIAS VENENOSAS ( TÓXICOS) SUSTANCIAS INFECCIOSAS MATERIALES RADIACTIVOS SUSTANCIAS CORROSIVAS SUSTANCIAS Y ARTÍCULOS PELIGROSOS VARIOS: Cualquier otra sustancia qu e la experien cia ha dem ostrado o pued a dem ostrar que presenta características peligrosas que exigirán la ap licación d e antídotos.

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TEM A

2 0

Consulta médica por radio

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>> indice CO N SU LTA M ÉD ICA PO R RAD IO

L

a con sulta m éd ica po r radio es el m edio de ayuda m ás im portante d el que d ispone la población em barcada cuan do surge un problem a sanitario a bordo. En España, el C en tro RadioM édico Español(CRM E),ubicado en M adrid y dependiente del Instituto Social de la M arina (ISM ), tiene la com peten cia establecida en el Real D ecreto 258/1999,por el que se establecen las con-

diciones m í nim as sobre la protección d e la salud y la asistencia m é dica d e los traba jadores del m ar ,para proporcionar este servicio. Esta asisten cia m édica de urgencia a distancia, en funcionam ien to desde el 1 de m ayo de 1979, es gratuita y está a disposición de los m arinos todos los días delaño las 24 horas deldía.

FORMAS DE CONTACTAR CON EL CENTRO RADIO-MÉDICO ESPAÑOL Se puede contactar con el C RM E utilizando los siguien tes procedim ien tos:

A. RADIOFONÍA C ualquier buque en navegación puede solicitar sus servicios po r m edio del Servicio M arítim o de Telefónica en Españ a, indicando que la com unicación es para “ consulta m édica” , ya que este tipo de com unicaciones es gratuita y tiene prioridad ,o solicitan do a cu alquier estación costera extran jera com unicación telefónica con el C RM E al núm ero de teléfono:

91 310 34 75

20 Fig. 2 0-1 . Centro Radio-Mé dico Espa ñ ol.

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B. VÍA SATÉLITE Y TMA (TELEFONÍA MÓVIL AUTOMÁTICA) Los buques que d ispongan de sistem a de com unicación vía satélite o de telefonía m óvilautom ática y se encuentren en área d e cobertura, pued en contactar directam en te con el C RM E m ed iante:

Fonía:

91 310 34 75

Fax:

91 319 84 27

UTILIZAR SIEMPRE LA FONÍA: RADIO O SATÉLITE. SÓLO CUANDO NO ES POSIBLE, SE DEBE RECURRIR A LA GRAFÍA

Es recom endable realizar las consultas no urgentes o de control entre las 9 ,00 y las 15,00 horas (hora de M adrid),por la m ayo r disponibilidad para atender consultas en esa franja horaria, reservando el resto para consultas urgentes o para barcos que no puedan establecer contacto a otras horas por prob lem as de com un icación .

C. DIRECCIÓN POSTAL La dirección del C en tro Radio-M édico Españoles:

INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA C entro Radio-M édico Españo l C / G énova, n.º 20 - 4.ª planta 28004 M AD RID

CENTROS RADIO-MÉDICOS EN PAÍSES EXTRANJEROS En Eu ropa hay otros centros radio-m éd icos designados po r los Estados para este com etido. Se puede contactar con ellos a través de las respectivas estaciones rad io-costeras o por satélite. Los principales son:

A. ITALIA: ROMA (CIRM) Teléfonos:

00-3906-5 92 33 31 00 -390 6-5 9 2 3 3 3 2

B. FRANCIA: TOULOUSE (CCMM)

20

Teléfono:

00-33-561 49 33 33

Fax:

00-33-561 77 24 11

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>> indice CO N SU LTA M ÉD ICA PO R RAD IO

C. GRECIA: ATENAS (MAC-HELENIC RED CROSS) Teléfonos:

00 -30-1-523 08 80 00-30 -1-52 3 7 5 15

Fax:

00-30-1-522 88 88

D. PORTUGAL: LISBOA (INEM) Teléfono:

00-351-1-792 92 92

Fax:

00-351-1-797 54 26

Telex:

13304

Adem ás, existen otros centros radio-m édicos.Para requerir sus servicios,se debe consultar la sección AVISOS MÉDICOS delNom enclator de Estaciones de Radio de la UIT (U nión Internacionalde Telecom unicaciones).

NORMAS PARA REALIZAR LA CONSULTA RADIO-MÉDICA A. CUÁNDO HACER UNA CONSULTA Ante cualquier em ergencia de tipo sanitario,enferm edad o acciden te, o siem pre que surja un problem a sanitario a bordo que genere dudas. H ay situaciones de em ergencia o de u rgencia que requieren una actuación inm ed iata, por lo que se deberá atender al en ferm o o acciden tado y pedir asesoram ien to m éd ico por radio después. Se deb e ten er en cuen ta que una consulta radio-m édica nunca debe sustituir a una visita del m édico, quien puede valorar m ás adecuadam en te al paciente y adem ás dispone de m edios diagnósticos inexistentes a bordo.

B. CÓMO HACER LA CONSULTA • Se d ebe procurar m antener la calm a. • Antes de establecer contacto,hay que recoger todos los datos y síntom as delpaciente,siguiendo el orden establecido en el tem a 3 . • Es necesario disponer de papely lápiz a m ano para escribir las anotaciones pertinentes durante la com unicación por radio. • Preferentem en te,elenferm o debe estar presente en elm om ento de realizarla consulta.Sino fuera posible,un tripulante ayudará en la recogida y transm isión de otros datos que elm édico solicite.

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• Es preciso ten er a m ano la relación actualizada de la dotación de m ed icam en tos del botiquín. • H ay que hablar despacio,claro y ser lo m ás breve posible.

C. DESPUÉS DE LA CONSULTA Respete las instrucciones delm édico,tanto en la aplicación d e las m edidas que aconseje,com o en la realización de las posibles llam ad as de control.

INSTRUCCIONES A SEGUIR PARA LA TOMA DE DATOS Y SÍNTOMAS DEL PACIENTE Es im portante

RECORDAR:

De la exactitud de la información que se transmita dependerá la calidad de la consulta. En todos los casos se recabarán los siguientes datos:

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL BUQUE • N om bre e ind icativo de llam ada. • Bandera. • Tipo de barco. • Situación,ruta o caladero.

B. DATOS DEL PACIENTE. • D ocum ento N acionalde Identidad. • N om bre y apellidos. • Fecha y lugar de nacim ien to.

Fig. 20-2 y 20 -3. Lám inas de situación de sí nto mas o lesion es.

• C argo a bordo.

C. DATOS DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE MOTIVO DE CONSULTA. TOMA DE CONSTANTES VITALES 20 Se seguirán las recom en daciones d el tem a 3 (H istoria clínica elem ental y Exam en del pacien te).

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Formacion Sanitaria Especifica Avanzada

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