Forma 14-08 Solicitud de Evaluacion de Incapacidad Residual

Forma: 14-08 (Re!"e#o$

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

1 de 2

SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD RESIDUAL 1%1 TIPO DE SOLICITANTE:

1%& FECHA DE ELABORACIÓN:

EMPLEADOR(A) PÚBLICA

EMPLEADOR(A) PRIVADA

DA

FACULTATIVA O PERSONA NATURAL

1%' NOMBRE DEL PACIENTE E INICIAL DEL SEGUNDO Y APELLIDO E INICIAL DEL SEGUNDO:

MES

A!O

1%4 C"DULA DE IDENTIDAD N#:

V E 1% FECHA DE NACIMIENTO:

1%) EDAD:

1%* SE$O:

1%8 DIRECCIÓN:

1%+ NÚMERO TELEFÓNICO:

F

(%2&&&)

M

1%10 NÚMERO DE CONTROL:

SOLO PARA PARA SER LLENADO POR EL EMPLEADOR O ASEGURADO ACTIVO (LLÉNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES) EN LOS CASOS DE SOBREVIVIENTE, DEJAR EN BLANCO 1%11 NOMBRE DEL EMPLEADOR O RA'ÓN SOCIAL:

1%1& NÚMERO PATRONAL:

1%1' NÚMERO TELEFÓNICO:

(%2&&&) 1%1  OCUPACIÓN:

1%14 ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA O INSTITUCIÓN 1%1*

1%1) SI ES EMPLEADO PÚBLICO,

ANTIGÜEDAD TOTAL RECONOCIDA COMO EMPLEADO PUBLICO:

TIPO DE SOLICITUD U OTRAS OBSERVACIONES:

1%18

EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL:

NOMBRE Y APELLIDO:

1%1+  SOLICITANTE:

C"DULA DE IDENTIDAD N#:

FIRMA

NOMBRE Y APELLIDO:

SELLO

2. SOLO PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE

C"DULA DE IDENTIDAD N#:

FIRMA

&%1 NÚMERO DE CONTROL:

&%& FECHA DE ELABORACIÓN:

DA

MES

A!O

(LLÉNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES) &%' CENTRO ASISTENCIAL EMISOR EMISOR (DONDE FUE ELABORADA PUBLICO O PRIVADO):

&%4 NÚMERO TELEFÓNICO:

(%2&&&) &% NOMBRE Y APELLIDO DEL M"DICO TRATANTE UE SOLICITA EVALUACIÓN:

&%8 FECHA DE INICIO DEL REPOSO

ACTUAL:

&%+ FECHA DE INGRESO:

&%10 FECHA DE EGRESO:

&%)  ESPECIALIDAD:

&%*  M"DICO:

IVSS

MPPS

OTRO

PRIVADO

&%11 CAUSA DE LA LESIÓN LESIÓN (ETIOLOGA* INDICANDO SI ES ENFERMEDAD O ACCIDENTE)

EN CASO DE ORIGEN OCUPACIONAL* ADJUNTAR CERTIFICACIÓN DE INPSASEL: ENFERMEDAD

ACCIDENTE

ADJUNTAR INFORME M"DICO) &%1& DIAGNÓSTICO(S): (SI REUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR

&%1' TRATAMIENTO TRATAMIENTO (SNTESIS)+ EN CASO DE INDICACIÓN UIRÚRGICA PRÓ$IMA* SE!ALAR FECHA PROBABLE DE LA INTERVENCIÓN: (SI REUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR ADJUNTAR INFORME

M"DICO)

&%14 EVOLUCIÓN (SNTESIS): (SI REUIERE MAS ESPACIO ESPACIO ADJUNTAR ADJUNTAR INFORME M"DICO) M"DICO)

(ESTADO ACTUAL) SNTESIS: (SI REUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME M"DICO) &%1 DESCRIPCIÓN DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL (ESTADO

&%1)  M"D ICO TRATANTE: TRATANTE:

C"DULA DE IDENTIDAD N#:

N,+ REGISTRO MPPS:

&%1* DIRECTOR O JEFE M"DICO DEL CENTRO EMISOR: (PUBLICO (PUBLICO O PRIVADO) NOMBRE Y APELLIDO:

C"DULA DE IDENTIDAD N#: SELLO

FIRMA

SELLO

FIRMA

2 de 2 '%1 NÚMERO DE CONTROL:

3. SOLO PARA SER LLENADO EN LA OFICINA ADMINISTRATIVA MÁS

'%& FECHA DE ELABORACIÓN:

DA

CERCANA A LA RESIDENCIA DEL PACIENTE

MES

A!O

(LLÉNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES) '%' OFICINA ADMINISTRATIVA:

'%4 NÚMERO TELEFÓNICO:

(%2&&&) '% EL SUSCRITO JEFE

DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA, SOLICITA EVALUACIÓN MÉDICA DEL CIUDADANO QUE A CONTINUACIÓN SE IDENTIFICA, PARA LA APLICACIÓN DE LA NORMATIVA

VIGENTE EN: INVALIDE' O INCAPACIDAD PARCIAL

SOBREVIVIENTE

OTRO

ESPECIFIUE:

'%) FUNCIONARIO RECEPTOR:

 NOMBRE Y APELLIDO:

C"DULA DE IDENTIDAD N#:

FIRMA

'%* JEFE DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA: NOMBRE Y APELLIDO:

SELLO

4.

N# DE RESOLUCION:

FIRMA

CERTIFICACIÓN

SELLO

4%1 NUMERO DE CONTROL:

4%&

FECHA DE ELABORACIÓN: DA

RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD SOLICITADA. ESPACIO SOLO PARA USO DE LA COMISIÓN EVALUADORA AUTORIZADA. (LLÉNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES) 4%' COMISION O SUB-COMISION DEL IVSS AUTORI'ADA

MES

A!O

4%4 NÚMERO TELEFÓNICO:

(%2&&&) 4% DIAGNOSTICO DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL:

4%)

OBSERVACIONES:

4%*

PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD PARA EL TRABAJO:

EN NÚMEROS:

SOLO EN CASO DE CONSIGNACIÓN DE LA CERTIFICACIÓN DE INPSASEL 4%8

ORIGEN OCUPACIONAL O AGRAVADA POR EL TRABAJO, SEGÚN CERTIFICACIÓN DE INPSASEL:

EN LETRAS:

DISCRIMINACIÓN DE PORCENTAJES: ORIGEN COMÚN: ORIGEN OCUPACIONAL: NÚMERO: NÚMERO:

LETRAS:

LETRAS:

DIRESAT __________________________________________ CERTIFICADO Nº _____________________________ FECHA  ______________________  4%+

MIEMBRO AUTORI'ADO DE LA COMISIÓN O SUB-COMISIÓN:

NOMBRE Y APELLIDO:

4%10 PRESIDENTE

N,+ REGISTRO MPPS:

DE LA COMISIÓN O SUB-COMISIÓN:

NOMBRE Y APELLIDO:

C"DULA DE IDENTIDAD N.:

N,+ REGISTRO MPPS:

C"DULA DE IDENTIDAD N.:

FIRMA

SELLO

FIRMA

SELLO

NOTA: EL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD RESIDUAL* SE BASA EN LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN LA PRESENTE SOLICITUD POR TANTO* EN CASO DE DATOS ERRADOS O FALSOS* EL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD RESIDUAL SERA CONSIDERADA ,ERRADA Y ANULAR/ ESTA SOLICITUD* SU RESULTADO Y EFECTOS+  EN CASO DE NO REALI'ARSE EN LA FECHA ASIGNADA* SE DIFIERE LA EVALUACIÓN PARA:

) ENTREGA DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN:

RECIBIDO POR: PRIMERA CITA

SEGUNDA CITA

TERCERA CITA

NOMBRE

DA

C+I+ N#

HORA

FECHA

   O    I    R    A    N    O    I    C    N    U    F    O    L    L    E    S    Y

HORA FIRMA

EN CASO DE GRUPOS DE E$PEDIENTES* N# DE COMUNICACIÓN O RELACIÓN DE ENTREGA