Form SBAR Revisi

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO

CATATAN PEMINDAHAN PASIEN DARI / ANTAR RUANGAN

No. RM

:

Nama

:

Diagnosa

:

SITUATION / SITUASI Tiba di ruangan

dari ruangan

Tanggal

Pukul

Diagnosa

Dokter yang merawat 1.dr

2.dr

3.dr

Pasien / keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis :

ya

tidak

Masalah keperawatan yang utama saat ini Prosedur pembedahan / invasive yang akan / sudah dilakukan

Tanggal

BACKGROUND / LATAR BELAKANG Riwayat alergi / reaksi obat

ya, nama obat

tidak

Riwayat reaksi : Intervensi medik / keperawatan : Hasil investigasi abnormal : Kewaspadaan :

standar

contact

airbone

droplet

ASSESMENT / HASIL PEMERIKSAAN Observasi terakhir pukul : GCS : TD :

Pupil&reaksi cahaya : kanan mmHg, N :

Diet/nutrisi :

x/mnt, Rr :

oral,

NGT,

kiri

x/mnt, SpO2 :

%, Suhu:

Batasan cairan :

cc,

◦C, Skala Nyeri :

Diet Khusus

Puasa, mulai pukul : BAB :

Normal

BAK :

Normal

Ileustomy/coloctomy

Konstipasi

Inkontinentia urin

Kateter, jenis kateter Transfer/mobilisasi : Mobilisasi :

Inkontinensia alvi

No. Kateter

mandiri

Dibantu sebagian

Jalan

Gangguan indera :

Tirah baring

Tidak ada

Alat bantu yang digunakan : Alat yang terpasang :

Tgl Pemasangan

Bicara

Duduk

Pendengaran

tanpa alat bantu

Dibantu penuh

Gigi palsu

Penglihatan Kacamata

Infus

Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Drain

Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Tranfusi

Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Kateter

Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Lain-lain

Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Tindakan/kebutuhan khusus :

Protokol risiko pasien jatuh Perawatan luka

Penciuman

Perabaan

Alat bantu dengar

Protokol Restrain

Hygiene

RM-020/RI

RECOMENDATIONS / RENCANA KERJA Konsultasi : Form konsul :

Terlampir

Tidak

Terapi :

Rencana pemeriksaan lab/radiologi :

Rencana tindakan lebih lanjut :

Obat, barang , dokumen yang disertakan : Hasil/Permintaan :

Laboratorium

Radiologi :

Lain-lain : Surat masuk perawatan

Berkas Rekam Medik

Catatan Terintegrasi yang berisi instruksi / terapi Jaringan PA

Gelang nama Surat Rujukan

Laporan Operasi/ Tindakan

Inform consent

Lain-lain

Obat-Obatan :

Disetujui Pasien / Penangung Jawab

(………………..…………. )

Perawat Yang Menyerahkan

Perawat Yang Menerima

(………………..…………. )

(………………..…………. )

RM-020/RI