FORM PENILAIAN ASRAMA HAJI
Nama Embarkasi
:
Alamat
:
Tanggal pemeriksaan : 1. 2. 3.
4. 5. 6.
I. Persyaratan Kesehatan Lingkungan Asrama Haji No. 1 1.
Variabel 2 Lantai
2.
Dinding
3.
Ventilasi
4.
d. e. f. g. a. b. c. d. a. b.
5.
Atap
6.
Langit-langit
7.
a. b. c.
Konstruksi
a. b. c. a. b. c. d. a. b. c. d.
Komponen yang dinilai 3 Kuat/utuh Bersih Pertemuan lantai dan dinding konus/lengkung Kedap air Rata Tidak licin Mudah dibersihkan rata bersih berwarna terang mudah dibersihkan Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% luas lantai Ventilasi mekanis (fan, AC, exhauster) Bebas serangga dan tikus Tidak bocor Mudah dibersihkan Tinggi langit-Iangit minimal 2.7 ill dari lantai kuat berwarna terang mudah dibersihkan Tidak ada genangan air Kelembaban 40 -70% Tingkat kebisingan :::: 75 dB (A) Tersedia safety box (untuk limbah tajam)
Ya Tidak 4 5
8.
Kamar mandi
9.
Kamar tidur
10. Dapur
e. Tersedia temp at sampah untuk limbah medis padat (kasa) tisu, perban, vial, flacon dsb) a. Kamar mandi harus mencukupi kebutuhan paling sedikit I (satu) buah untuk 1-10 orang, dengan penambahan 1 (satu) buah untuk setiap 20 orang. b. Menggunakan shower (pancuran). c. Letak kamar mandi tidak berhubungan langsung dengan dapur d. Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water seal) e. Ventilasi berhubungan langsung dgn udara luar f. Kamar mandi laki-laki dan perempuan terpisah g. Tersedia wastafel dengan sabun a. Dinding, pintu, jendela tembus pandang dilengkapi tirai b. Perbandingan TT single: Luas lantai Jumlah TT : Luas lantai Jumlah TTL. Lantai Min (m2) 1 4,5 2 8 3 12 4 16 5 20 c. Tingkat kebisingan ≤40 dB (A) 2
a. Luas lantai 2 m untuk setiap pekerja didapur, Kemiringan lantai I -2% terbuat dari Bahan lantai kuat, rata, kedap aIr, tidak liein dan mudah dibersihkan b. Nat pada dinding dan lantai harus terisi penuh, dengan perbedaan nat antara dinding dan lantai tidak lebih dari 1 nun c. Aliran udara dalam dapur 15 kali per jam atau 28 liter per menit d. Ventilasi minimal 20% dari luas lantai e. Ventilasi diberi kawat kasa f. Terdapat exhaust fan untuk membuang udara kotor g. Dinding terbuat dari porselen atau keramik minimal 2 m dari lantai
11.
h. Dinding tidak mudah menyerap air (water tight), tidak berjamur/cendawan i. Ukuran bidang kerja didapur memiliki tinggi 90 em dan jangkauan depan 75 cm. j. Tinggi tempat peralatan ≤150 cm k. Asap dapur disaring dengan saringan lemak (grease filter) yang dilengkapi dengan hood (penangkap lemak) l. Pintu luar minimal Iebar 100 em, dibuat membuka keluar (outway), ukuran pintu antar ruang minimal 80 cm dan membuka kedua arah (two ways) m. Pintu dibuat menutup sendiri (self closing) untuk memperlanear lintasan barang n. Semua pintu penghubung dapur dibuat tembus udara dilengkapi kasa penahan serangga dan tikus ( insect and rodent proof) o. Jarak daun pintu kealntai < 5 mm p. Pintu yang berhubungan dengan kamar mandi (WC) harus melalui ruang antara (outdoor hreakable) q. Tersedia tempat sampah yang yang tertutup dan kedap air (terpisah antara sampah organik dan anorganik). r. Tersedia wastafel dengan sabun a. Setiap kursi tersedia ruangan minimal 0,85m2 b. Pintu yang berhubungan dengan halaman dibuat rangkap, pintu bagian luar membuka kearah luar. c. Harus terhindar dri pencemaran d. Tidak boleh berhubungan dengan jamban/Wc, peturasan/Urinoir, kamar mandi e. Bebas dari serangga tikus dan serangga lainya. f. Tersedia wastafel dengan jumlah yang disesuaikan, tersedia sabun dengan air yang mengalir.
II. Penyehatan Sanitasi Air No. 1
Variabel 2
1.
Sumber air minum
2.
Ketersediaan air
3.
Persyaratan fisik
4.
Persyaratan bakteriologis
1 2 3 4 1
2 1 2 3 4 1 2
3
5.
Persyaratan kimia
1
2
Komponen yang dinilai 3 PDAM Sumur gali/pompa Depot Air Minum Air kemasan Air mengalir lancar dan cukup disetiap keperluan (dapur, kamar mandi, westafel, air tempat wudhu) Keperluan minum selalu tersedia Tidak berwarna (<15 TCU) Tidak berasa dan bau Tidak keruh (<5 NTU) Temperatur (suhu udara ±3oC) Air minum dim 100 ml tidak ada E. Coli atau Faces Coli Air yang masuk dalam distribusi dim 100 ml tidak ada E.Coli atau Faces Coli Air dalam jaringan distribusi dim lOO ml tidak ada E.Coli atau Faces Coli Tidak ada parameter yang berhubungan langsung kesehatan melebihi persyaratan Tidak ada parameter yang berhubungan dengan gangguan lain yang melibihi persyaratan
Ya Tidak 4 5
III. Pengawasan Jasaboga
T K E J
O
B
B X
O
(1) 2
URAIAN O B
5 1
(3)
5
(4)
4
5
1
6 (7)
2 4
8
2
9
2
10
1
(11) (12)
5 5
(13)
1
14
3
15
1
16
2
17
1
18
1
19
2
MAKANAN Sumber dari keutuhan makanan. Wadah kemasan asli. berlabel PERLINDUNGAN MAKANAN Suhu, penyimpanan, peracikan, persiapan dan penyajian serta pengangkutan makanan Pengaturan suhu ruangan produksi Tersedia termometer yang berfungsi dengan baik Suhu pelunakan makanan beku (thawing) Perlindungan makanan matang Perlakuan terhadap makanan selama tahap penyimpanan, persiapan, penyajian dan pengangkutan Kontak langsung anggota tubuh dengan makanan dan es Penyimpanan peralatan untuk pembagi makanan KARYAWAN Kesehatan karyawan Kebersihan dan perilaku Pakaian bersih, kuku dan rambut dipotong pendek dan bersih PERALATAN MAKANAN DAN MASAK Peralatan yang permukaannya tidak dengan makanan. Peralatan yang permukaannya tidak kontak dengan makanan Fasilitas pencucian ptring dan alat makan masak. Tersedia alat pengukur desinfektan pencucian. Peralatan yang di gunakan sekali pakai. Cara pemakaian alat yang hanya digunakan sekali pakai
20
1
21
2
(22) 23
4 1
24
2
25
1
26
1
(27)
5
(28)
4
29
1
(30)
5
(31)
4
32
2
33
2
34
1
(35)
4
36
2
37
1
38
1
39
1
40
1
Tahapan awal pencucian Alat untuk pembilasan pencucian Desinfektan/tindakan sanitasi pencucian Penirisan dan pengeringan Peralatan makan/masak yang kontak dengan makanan. Peralatan makan/masak yang tidak kontak dengan makanan. Penyimpanan dan perlakuan alat makan dan masak. AIR BERSIH Sumber air dengan air panas. AIR KOTOR Pembuangan air kotor/limbah. PERPIPAAN Pemasangan dan kontruksi perpipaan. Tidak terjadi hubungan pipa air bersih dan air kotor FASILITAS CUCI TANGAN & TOILET Konstruksi, jumJah tempat cuci tangan dan pemeliharaannya, Konstruksi, letak kamar toilet dan pemeliharaannya PEMBUANGAN SAMPAH Jumlahkonstruksi dan frekwensi pembuangan sampah Halaman luar, sekitar bangunan dan kebersihan PENGAWASAN SERANGGA TIKUS DAN HEWAN LAINNYA Terhindar dari serangga, tikus dan hewan lainnya LANGIT-LANGIT DAN DINDING Konstruksi, pemeliharaan fisik dan kebersihan lantai Konstruksi pemeliharaan fidik dinding dan langit-langit PENCAHAYAAN Pencahayaan cukup baik PENGHAWAAN Penghawaan cukup baik KAMAR PAKAIAN Penyediaan dan pemeliharaan kamar ganti pakaian
41 42
5 1
43
1
44
1
Penanganan bahan berbahaya Pemeliharaan bangunan Bangunan terpisah sempurna dari tempat tidur dan tempat cuci pakaian Secara umum terlihat kesan bersih, rapih dan teratur
100
Form pemeriksaan Asrama Haji
No 1 2 3 4 5
Kegiatan Sanitasi Lingkungan Kesehatan Lingkungan Asrama Haji Penyehatan Air Pengawasan Jasa Boga Pengolaan Limbah Pengendalian Vektor TOTAL
Keterangan Hasil Akhir 85-100 : Baik Sekali 75-84 :Baik 65-74 :Cukup <65
:Kurang
Nilai
Hasil Akhir
