Halaman 1 dari 6
DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA
Nomor Kartu Keluarga Nama Kepala Keluarga Alamat
: : :
RT/RW Dusun/Lingkungan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun
: : : : : : : :
Nama pengisi Pekerjaan Jabatan
: : :
Jalan
SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA DASAR KELUARGA
1. 2. 3. 4.
Kepala Keluarga, Nama & Tanda tangan
I. DATA KELUARGA I.1
Jumlah Penghasilan Perbulan
:
I.2
Jumlah Pengeluaran Perbulan
:
I.3
I.4
Status Kepemilikan Rumah 1 Milik Sendiri 2 Milik Orang Tua 3 Milik Keluarga
4 5 6
Sumber Air Minum yang digunakan anggota keluarga No Sumber Air Minum Baik Berasa 1 Sumur gali 2 Sumur pompa 3 Hidran umum 4 PAM 5 Sumur Bor 6 Sungai 7 Bak penampung air hujan 8 Depot isi ulang 9 10
I.5
Kepemilikan Lahan No 1 2 3 4
I.6
Sewa/Kontrak Pinjam Pakai ...................... .
Berwarna
Berbau
: Jenis Lahan
Memiliki kurang 0,5 ha
Memiliki 0,5 – 1,0 ha
Memiliki lebih dari 1,0 ha
Tidak memiliki
Lahan Tanaman Pangan Lahan Tanaman Perkebunan Lahan Hutan
Produksi tahun ini No A
Komoditas Tanaman Pangan
DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA
Jumlah Pohon
Luas Panen (M2)
Produksi
Satuan Kg/Th
Pemasaran Hasil
Halaman 2 dari 6 No
Komoditas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 D 1 2 3 4 5 6 7 E
Jagung Kacang kedelai Kacang tanah Kacang panjang Kacang merah Ubi kayu Ubi jalar Cabe Bawang merah Bawang putih Tomat Sawi Kentang Kubis Mentimun Buncis Brocoli Terong Bayam Kangkung Umbi-umbian lain Selada Talas Wortel ................. .................. Buah-Buahan Mangga Rambutan Manggis Pepaya Durian Sawo Duku Pisang Lengkeng Semangka Limau Jeruk nipis Melon Jambu air Nangka Sirsak Kelapa Kedondong Nenas Jambu klutuk ......................... …………………. Tanaman Obat Jahe Kunyit Lengkuas Mengkudu Daun dewa Kumis kucing Buah Merah Sambiloto Temulawak Temu hitam Temu putih Temu kunci Daun sirih Kayu manis Mahkota dewa Kencur Jamur ....................... ...... Tanaman Perkebunan Kelapa Kelapa sawit Kopi Pinang Lada Karet .......... Hasil Hutan
1 2 3 4 5 6
Kayu bakar Madu lebah Bambu Tepung Sagu Ijuk Enau Mahoni
7
Kayu gaharu
8
Meranti
DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA
Jumlah Pohon
Luas Panen (M2)
Produksi
Satuan Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th Kg/Th M3/Th Liter/Th M3/Th Kg/Th Kg/Th M3/Th M3/Th M3/Th
Pemasaran Hasil
Halaman 3 dari 6 No 9 10 F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 G 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Jumlah Pohon
Komoditas
Produksi
Gula Enau .............. Pengolahan Hasil Ternak Telur Daging Madu Lebah Air liur burung walet Minyak hewani Dendeng Abon Telur Asin Kerupuk Kulit
kg/th kg/th liter/th kg/thn liter/thn kg/th kg/th kg/th kg/th
Perikanan Tuna Salmon Tongkol/cakalang Kakap Tenggiri Jambal Pari Belanak Sarden Bawal Kembung Ikan ekor kuning Kerapu/Sunuk Teripang Cucut Layur Udang/lobster Bandeng Nener Kerang Kepiting Mas Mujair Lele Gabus Patin Nila Sepat Gurame
kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th kg/th
Kepemilikan Jenis Ternak Keluarga Tahun ini Jenis Binatang No Jumlah (Ekor) Ternak 1 Sapi 2 Kerbau 3 Babi 4 Ayam kampung 5 Ayam Broiler 6 Bebek 7 Kambing 8 Angsa 9 Burung Puyuh 10 Kelinci 11 Burung walet 12 Anjing 13 Kucing
I.8
Alat produksi budidaya ikan No Nama Alat 1 Karamba 2 Tambak 3 Jermal 4 Pancing
Jumlah
No 5 6 7 8
Nama Alat
Pemanfaatan Danau/Sungai/Waduk/situ/Mata Air oleh Keluarga Usaha Perikanan 6 Pembangkit listrik Air minum/air baku 7 Prasarana transportasi Cuci dan mandi 8 Sumber air panas Irigasi 9 …………………… Buang air besar
1 2 3 4 5 6
Lembaga Pendidikan Yang Dimiliki Keluarga/Komunitas TK/Preschool/Play Group SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat Perguruan Tinggi Pondok Pesantren
DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA
Jumlah
Pukat Jala
1 2 3 4 5 I.10
Satuan Kg/Th
I.7
I.9
Luas Panen (M2)
14 15 16 17 18 19
Lembaga Pendidikan Swasta Budha Lembaga Pendidikan Swasta Konghucu Kursus Bahasa Kursus Menjahit Kursus Montir Kursus Komputer
Pemasaran Hasil
Halaman 4 dari 6 7 8 9 10 11 12 13
Taman Pendidikan Alqur ’an Rhaudatul Athfal (Tk) Madrasah Ibtidaiyah Madrasah Tsanawiyah Madrasah Aliyah Sekolah Tinggi Agama Islam Universitas Swasta Islam
20 21 22 23 24 25 26
Kursus Mengemudi Kursus Satpam Kursus Bela Diri
I.11 Penguasaan Aset Tanah oleh Keluarga 1 Tidak memiliki tanah 2 Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha 3 Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha 4 Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha 5 Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha 6 Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha
7 8 9 10 11 12
I.12 Aset Sarana Transportasi Umum 1 Memiliki ojek motor/sepeda motor/bentor 2 Memiliki becak 3 Memiliki perahu tidak bermotor 4 Memiliki tongkang
5 6 7 8
I.13 1 2 3 4 5 6 7 8
Memiliki bus penumpang/angkutan orang/barang Memiliki sepeda dayung Memiliki bajaj/kancil
Aset Sarana Produksi Memiliki traktor Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian Memiliki kapal penangkap ikan Memiliki alat pengolahan hasil perikanan Memiliki alat pengolahan hasil peternakan Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan Memiliki alat pengolahan hasil hutan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah
I.14 Aset Perumahan No Dinding 1 2 3 4 5 6 7 8
Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha Memiliki tanah antara 1,0 - 5,0 ha Memilliki tanah lebih dari 5,0 ha
Tembok Kayu Bambu Tanah liat Pelepah kelapa/gebang Dedaunan ..... ....
Lantai
Atap
Keramik Semen Kayu Tanah .....
Genteng Seng Asbes Beton Bambu Kayu Daun rumbia/enau Daun ilalang
I.15 Aset Lainnya dalam Keluarga 1 Memiliki TV dan elektronik sejenis lainnya 2 Memiliki sepeda motor pribadi 3 Memiliki mobil pribadi dan sejenisnya 4 Memiliki perahu bermotor 5 Memiliki kapal barang 6 Memiliki kapal penumpang 7 Memiliki ternak besar 8 Memiliki ternak kecil 9 Memiliki hiasan emas/berlian 10 Memiliki buku tabungan bank 11 Memiliki buku surat berharga 12 Memiliki sertifikat deposito 13 Memiliki sertifikat tanah 14 Memiliki sertifikat bangunan 15 Memiliki perusahaan industri menengah
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sumber Listrik PLN 450 VA PLN 900 VA PLN 1300 VA PLN 2200 VA PLN 3000 ~ Non PLN Tenaga Surya ........
Memiliki perusahaan industri kecil Memiliki usaha perikanan Memiliki usaha peternakan Memiliki usaha perkebunan Memiliki usaha pasar swalayan Memiliki usaha di pasar swalayan Memiliki usaha di pasar tradisional Memiliki usaha di pasar desa Memiliki usaha transportasi Memiliki saham di perusahaan Pelanggan Telkom Memiliki HP Memiliki parabola Berlangganan koran/majalah
I.16 Kualitas Ibu Hamil dalam Keluarga (jika ada/pernah ada ibu hamil/nifas) 1 Ibu hamil periksa di Posyandu 8 Ibu hamil yang meninggal 2
Ibu hamil periksa di Puskesmas
9
Ibu hamil melahirkan
3
Ibu hamil periksa di Rumah Sakit
10
Ibu nifas sakit
4
Ibu hamil periksa di Dokter Praktek
11
Kematian ibu nifas
5
Ibu hamil periksa di Bidan Praktek
12
Ibu nifas sehat
6
Ibu hamil periksa di Dukun Terlatih
13
Kematian ibu saat melahirkan
7
Ibu hamil tidak periksa kesehatan
I.17 1 2 3 4 5 6 7
Kualitas Bayi dalam Keluarga (jika ada/pernah ada bayi) Keguguran kandungan Bayi lahir hidup normal Bayi lahir hidup cacat Bayi lahir mati Bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg Bayi lahir berat lebih dari 4 kg Bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental
I.18 Kualitas Persalinan dalam Keluarga (jika ada/pernah ada) No Tempat Persalinan No 1 Tempat persalinan Rumah Sakit Umum 1 2 Tempat persalinan Rumah Bersalin 2 3 Tempat persalinan Puskesmas 3 4 Tempat persalinan Polindes 4 5 Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak 5
DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA
Pertolongan Persalinan Jumlah Persalinan ditolong Dokter Jumlah persalinan ditolong bidan Jumlah persalinan ditolong perawat Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin Jumlah persalinan ditolong keluarga
Halaman 5 dari 6 6 7 8 9 10 I.19 1 2 3 4 5
Tempat persalinan rumah praktek bidan Tempat praktek dokter Rumah dukun Rumah sendiri
Cakupan Imunisasi DPT-1 BCG Polio -1 DPT-2 Polio-2
6
6 7 8 9 10
Polio-3 DPT-3 Campak Cacar Sudah Semua
I.20
Penderita Sakit dan Kelainan dalam Keluarga (jika ada/pernah) 1 Muntaber 8 Kelaparan 2 Demam Berdarah 9 Kulit Bersisik 3 Kolera 10 Kelainan fisik 4 Polio 11 Kelainan mental 5 Cikungunya 12 Busung Lapar 6 Flu Burung 13
I.21
Perilaku hidup bersih dan sehat dalam Keluarga 1 Memiliki WC yang permanen/semipermanen 2 Memiliki WC yang darurat/kurang memenuhi standar kesehatan 3 Biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan 4 Menggunakan fasilitas MCK umum
I.22 1 2 3 4 5
Pola makan Keluarga Kebiasaan makan dalam sehari 1 kali Kebiasaan makan sehari 2 kali Kebiasaan makan sehari 3 kali Kebiasaan makan sehari lebih dari 3 kali Belum tentu sehari makan 1 kali
1 2 3 4 5 6
Kebiasaan berobat bila sakit dalam keluarga Dukun Terlatih Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/ bidan/posyandu Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Paranormal Obat tradisional dari keluarga sendiri Tidak diobati
I.23
I.24
Status Gizi Balita dalam Keluarga 1 Balita bergizi buruk 2 Balita bergizi baik 3 Balita bergizi kurang 4 Balita bergizi lebih
I.25
Jenis Penyakit yang diderita Anggota Keluarga 1 Jantung 2 Lever 3 Paru-paru 4 Kanker 5 Stroke 6 Diabetes Melitus 7 Ginjal 8 Malaria
I.26
9 10 11 12 13 14 15 16
Lepra/Kusta HIV/AIDS Gila/stress TBC Asma …………………… …………………… ……………………
Kerukunan 1 Korban luka dalam keluarga akibat konflik Sara 2 Korban meninggal dalam keluarga akibat konflik Sara 3 Janda/duda dalam keluarga akibat konflik Sara 4 Anak yatim/piatu dalam keluarga akibat konflik Sara 5
I.27 Perkelahian 1 Korban jiwa akibat perkelahian dalam keluarga 2 Korban luka parah akibat perkelahian dalam keluarga I.28 Pencurian 1 Korban pencurian, perampokan dalam keluarga 2 3 I.29 Penjarahan 1 Korban penjarahan yang pelakunya anggota keluarga 2 Korban penjarahan yang pelakunya bukan anggota keluarga 3 I.30 Perjudian 1 Anggota keluarga yang memiliki kebiasaan berjudi 2 I.31
Pemakaian Miras dan Narkoba 1 Anggota keluarga mengkonsumsi Miras yang dilarang 2 Anggota keluarga yang mengkonsumsi Narkoba 3
I.32 Pembunuhan 1 Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya anggota keluarga
DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA
Halaman 6 dari 6 2 3
Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya bukan anggota keluarga
I.33 Penculikan 1 Korban penculikan yang pelakunya anggota keluarga 2 Korban penculikan yang pelakunya bukan anggota keluarga I.34
Kejahatan seksual 1 Korban perkosaan/pelecehan seksual yang pelakunya anggota keluarga 2 Korban perkosaan/pelecehan seksual yang pelakunya bukan anggota keluarga 3 Korban kehamilan di luar nikah yang sah menurut hukum adat 4 Korban kehamilan yang tidak dinikahi pelakunya 5 Korban kehamilan yang tidak/belum disahkan secara hukum agama dan hukum negara 6 7
I.35
Kekerasan Dalam Keluarga/Rumah Tangga 1 Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan orang tua 2 Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan anak 3 Adanya pertengkaran dalam keluarga antara ayah dan ibu/orang tua 4 Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan pembantu 5 Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan anggota keluarga lain 6 Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan orang tua 7 Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan anak 8 Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan anggota keluarga lain 9 Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan orang tua 10 Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan pembantu 11 Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan pembantu 12
I.36 Masalah Kesejahteraan Keluarga 1 Ada anggota keluarga yang mengemis 2 Ada anggota keluarga yang termasuk manusia lanjut usia (di atas 60 thn) 3 Ada anak anggota keluarga yang mengemis 4 Ada anak dan anggota keluarga yang menjadi pengamen 5 Ada anggota keluarga yang gila/stres 6 Ada anggota keluarga yang cacat fisik 7 Ada anggota keluarga yang cacat mental 8 Ada anggota keluarga yang kelainan kulit 9 Ada anggota keluarga yang menjadi pengamen 10 Anggota keluarga yatim/piatu 11 Keluarga janda 12 Keluarga duda 13 Tinggal di bantaran sungai
14 15
I.37 Program Akseptor KB yang di ikuti keluarga 1 Pil 2 IUD 3 Kondom 4 Suntik
I.38 Status Tanah perumahan Keluarga No Luas Tanah Perumahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DAFTAR ISIAN DATA DASAR KELUARGA
16 17
Ada anggota keluarga yang menganggur Ada anak yang membantu orang tua mendapatkan penghasilan Kepala keluarga perempuan Ada anggota keluarga eks narapidana
18 19 20 21 22 23 24 25 26
Tinggal di desa/kelurahan rawan banjir Tinggal di daerah rawan bencana tsunami Tinggal di jalur rawan gempa bumi Tinggal di kawasan rawan kebakaran Tinggal di desa/kelurahan rawan kelaparan Tinggal di desa/kelurahan rawan air bersih Tinggal di desa/kelurahan rawan kekeringan Tinggal di desa/kelurahan rawan gagal tanam/panen Tinggal di daerah kawasan kering, tandus & kritis
5 6 7 8
No 1 2 3 4 5 6
Implan MOW KB Mandiri
Status Surat Tanah Prona (Sertifikat BPN ) SKT Camat SPGR SKRPPT Hibah ........
