Form Monitoring PJ UKP dan PJ UKM.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NGLEGOK Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003

BLITAR

CEKLIST MONITORING PENANGGUNGJAWAB UKP TERHADAP KEGIATAN UNIT UNIT PELAYANAN .......................... TAHUN 2018 Kegiatan : Hari/Tanggal : NO.

1.

2.

3.

4.

INDIKATOR MONITORING

Keterjangkauan akses masyarakat

Ketepatan Jadwal buka pelayanan

Kelengkapan sarana dan prasarana

HASIL MONITORING

ANALISA

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)

EVALUASI

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NGLEGOK Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003

BLITAR

Kepatuhan terhadap SOP

5.

6.

Kepatuhan pemakaian  APD

Kenyamanan dan kebersihan ruang pelayanan

…………………………………… ………………2018 .

Mengetahui; Kepala Puskesmas ………………….

---------------------------------------------------

Penanggungjawab UKP

--------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NGLEGOK Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003

BLITAR

CEKLIST MONITORING PENANGGUNGJAWAB UKM TERHADAP KEGIATAN PELAKSANA PROGRAM .......................... TAHUN 2018 Kegiatan : Lokasi Hari/Tanggal : NO.

1.

2.

3.

INDIKATOR MONITORING

Keterjangkauan akses masyarakat

Ketepatan Jadwal pelaksanaan

Ketepatan dan kenyamanan tempat kegiatan

4. Ketercapaian dan

HASIL MONITORING

ANALISA

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)

EVALUASI

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NGLEGOK Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003

BLITAR ketepatan sasaran

5.

Kesesuaian penggunaan media/metode/cara

6.

Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

…………………………………… ………………2018.

Mengetahui; Kepala Puskesmas ………………….

---------------------------------------------------

Penanggungjawab UKM

--------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NGLEGOK Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003

BLITAR

CEKLIST MONITORING KEGIATAN PELAKSANA TAHUN 2018 Kegiatan : Hari/Tanggal : NO.

1.

INDIKATOR MONITORING

Keterjangkauan akses masyarakat

2.

Ketepatan Jadwal pelaksanaan

3.

Ketepatan dan kenyamanan tempat kegiatan

4.

Ketercapaian dan ketepatan sasaran

HASIL MONITORING

ANALISA

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)

EVALUASI

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NGLEGOK Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003

BLITAR

5.

Kesesuaian penggunaan media/metode/cara

6.

Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

…………………………………… ………………2018.

Penanggungjawab Progr am ………………….

Pelaksana Program ………………….

---------------------------------------------------

--------------------------------------------------------

Mengetahui; Kepala Puskesmas

------------------------------------------