FORM IS By NyaK

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BERBINTANG 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

NAMA HOTEL : ALAMAT HOTEL / NO. TELP : NAMA PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB JAWAB HOTEL : JUMLAH KARYAWAN : IJIN USAHA NO : PUSKESMAS / KECAMATAN : NAMA PEMERIKSA / NIP : a. Beri tanda V pada kotak kotak ( ) (kolom 4, dan lingkari lingkari nilai (kolom (kolom 5) untuk untuk komponen komponen penilaian penilaian yang sesuai. sesuai. b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian penilaian yang sesuai (kolom 4)

NO VARIABEL UPAYA 1 2 II PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN

BOBOT 3

KOMPONEN YANG DINILAI 4

NILAI 5

A. UMUM 1 Lokasi

2 Lingkungan

3 Ba Bangunan

B. PENGGUNAAN RUANG 4 Pembagian Ruang C. KONSTRUKSI 5 Lantai

6 Dinding

2

[

]

Terhindar dari pencemaran kimia

4

[

]

Terhindar dari pencemaran f isika

3

[

]

Terhindar dari pencemaran bakteri

2

[

]

Tidak terletak di daerah banjir

1

[ [

] ]

Bersih Tidak Tidak memu memung ngkin kinkan kan sebaga sebagaii tempat tempat bersarang / berkembang biak serangga dan tikus

4 3

[

]

Dapa Dapatt mence encega gah h masuk asuk dan dan berkembang biak binatang binatang pengganggu pengganggu lain

2

1

[ [ [

] ] ]

Berpagar kuat Kokoh / kuat Tidak Tidak memu memung ngkin kinkan kan sebaga sebagaii tempat tempat bersarang / berkembang biak serangga

1 5 5

1

[

]

Dipergunakan sebagai fungsinya

10

1

[ [

] ]

Bersih Bahan kuat, kedap air, permukaan rata

4 3

[ [

] ]

Tidak licin Yang Yang sela selalu lu kont kontak ak deng dengan an air air tida tidak k memungkinkan memungkinkan terjadinya genangan a ir (miring ke arah saluran pembuangan

2 1

[ [

] ]

Bersih Permu Permukaan kaan yang yang selalu selalu kontak kontak dengan dengan air, kedap air

4 3

[

]

Perm Permuk ukaan aan bagi bagian an dala dalam m muda mudah h dibersihkan

2

[ [ [

] ] ]

Berwarna terang Ti T idak bocor / kuat Tida Tidak k memu memung ngki kink nkan an terja terjadi diny nyaa genangan air

1 5 5

[ [ [

] ] ]

Tinggi dari lantai minimal 2,5 m Bersih Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik

6 4 5

[

]

Dapat Dapat menc menceg egah ah masu masukn knya ya bina binata tang ng pengganggu pengganggu

5

[

]

Ruang untuk kegiatan dengan risiko kecelakaan tinggi > 300 lux

2

2

1

7 Atap

1

8 Langit-langit

1

9 Pintu

1

10 Pencahayaan

2

SKORE 6

NO 1

II

VARIABEL UPAYA 2

BOBOT 3

KOMPONEN YANG DINILAI 4 Ruang tamu > 60 lux Lampu tidur 5 lux Lampu baca > 100 lux Ruang relaks > 30 lux

NILAI 5 2 2 2 2

[ [ [ [

] ] ] ]

[

]

Tidak pengab

2

[

]

Beba Bebass kuma kuman n alph alphaa stre strept ptoc ococ occu cuss

2

[

]

Tidak berbau (H2S dan amoniak)

2

[

]

Kadar Kadar gas beracu beracun n tidak tidak mele melebih bihii nilai nilai

2

[

]

Tingka Tingkatt kebisi kebising ngan an tidak tidak mele melebih bihii persyaratan (kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 d BA, ruang pertunjukan < 90 dBA)

2

[ [

] ]

4 2

[ [ [ [

] ] ] ]

Bersih Luas minimal : Bintang 1 = 20 m2 Bintang 2 = 22 m2 Bintang 3 = 24 m2 Bintang 4 = 24 m2 Bintang 5 = 26 m2 Peralatan ditata rapi Suhu 18 - 28°C Kelembaban 40 - 70% Dind Dindin ing, g, jend jendel ela, a, dll dll yang yang temb tembus us pandang / cahaya dilengkapi dilengkapi tirai

[ [

] ]

Bersih Ters Tersed edia ia jamb jamban an,, kama kamarr mand mandii & peturasan yang terpisah terpisah untuk karyawan pria & karyawan wanita

4 3

[

]

Ruang Ruang istira istirahat hat karyaw karyawan an pria pria terpis terpisah ah dengan ruang istirahat karyawan wanita

2

[ [ [ [

] ] ] ]

Tersedia lemari / loker Bersih Aliran limbah lancar Saran Saranaa pemb pembua uang ngan an air limb limbah ah kedap kedap air dan tertutup

1 4 3 2

[

]

Perban Perbandin dingan gan jumlah jumlah karyawan karyawan dengan dengan min. kamar mandi, jamban, & peturasan :

1

PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR RUANG

A. UMUM 11 Kondisi ruang

1

B. KHUSUS 12 Kamar tidur

13 Ruang istirahat karyawan

14 Kamar mandi, jamban, & peturasan

2

1

9

1 1 1 1

Untuk karyawan pria : - 1 s.d. 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan - 26 s.d. 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan - 51 s.d. 100 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 3 jamban, 5 peturasan Untuk karyawan wanita : - 1 s.d. 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban - 21 s.d. 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban - 41 s.d. 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamban 15 Kamar Lena

1

[ [

] ]

Bersih Udara ruang segar

4 3

SKORE 6

NO 1

VARIABEL UPAYA 2 16 Ruang Cuci

17 Gudang

BOBOT 3

KOMPONEN YANG DINILAI 4 ] Tersedia lemari tertutup ] Bersih ] Tidak Tidak memu memung ngkin kinkan kan tercam tercampur purny nyaa lena bersih dengan lena kotor

NILAI 5 3 3 3

3

[ [ [

1

[ [ [

] ] ]

Lantai tidak licin Bersih Guda Gudang ng baha bahan n maka makana nan, n, baha bahan n berbahaya, alat kantor, alat rumah rumah tangga, dll terpisah satu sama lain

3 3 3

[ [ [

] ] ]

Barang yang disimpan ditata rapi Dilengkapi dengan rak Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm

2 1 1

[

]

Memenuhi syarat fisik

4

III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS FASILITAS SANITASI 18 Kualitas air

19 Kuantitas air

11

25

[

]

Memenuhi syarat kimia

3

[

]

Memenuhi syarat bakteriologis

2

[

]

Memenuhi syarat radioaktivitas

1

[

]

Untuk Hotel Bintang 4 & 5 tersedia air minimal 750 liter / hari / tempat tidur

1

Untuk Hotel Bintang 3 tersedia air minimal 500 liter / hari / tempat tidur Untuk Hotel Bintang 2 tersedia air minimal 300 liter / hari / tempat tidur Untuk Hotel Bintang 1 tersedia air minimal 150 liter / hari / tempat tidur

20 Pembuangan air limbah

21 To Toilet untuk umum

22 Kamar mandi dan jamban untuk penghuni / tamu yang menginap

6

9

10

[

]

Air tersed tersedia ia pada pada setiap setiap tempat tempat kegiat kegiatan an secara berkesinambungan berkesinambungan

6

[

]

Dist Distri ribu busi si air air meng menggu guna nakan kan sist sistim im perpipaan

2

[

]

Terhindar dari cemaran silang

1

[

]

Memiliki sarana pembuangan air limbah

3

[

]

Air limbah mengalir dengan lancar

3

[

]

Saluran air limbah sistim tertutup

2

[

]

Saluran air limbah kedap air

2

[ [

] ]

Bersih dan tidak berbau Letak Letakny nyaa tidak tidak berhu berhubun bungan gan langsu langsung ng dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu

4 3

[

]

Lanta antaii kedap kedap air tida tidak k licin licin,, lant lantai ai miring ke arah saluran pembuangan

2

[

]

Toile Toilett untuk untuk pria pria terpis terpisah ah dengan dengan toilet toilet untuk wanita

1

[

]

Bersih dan tidak berbau

4

[

]

Letak etak tida tidak k berh berhub ubun unga gan n deng dengan an langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu

3

[

]

Perban Perbandin dingan gan jumlah jumlah kamar kamar mandi mandi dan jamban dengan tempat tempat tidur : di dalam kamar tidur dilengkapi dengan kamar mandi dan jamban

2

[

]

Lanta Lantaii kedap kedap air, mudah mudah dibers dibersihk ihkan, an, kemiringan 2-3% ke arah saluran pembuangan

1

SKORE 6

NO 1

VARIABEL UPAYA 2 23 Pengolahan Sampah Tempat Sampah

BOBOT 3 3

Tempat Pengumpul Sampah Sementara

24 Peralatan pencegahan masuknya serangga & tikus

IV KARYAWAN 25 Pakaian Kerja

26 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Masih Berlaku

27 Sertifikat kursus penyehatan makanan bagi petugas pengelolaan makanan

28 Pemeriksaan rectalswab bagi penjamah makanan

1

1

1

1

2


NILAI 5

[

]

Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat, dan kedap air

1

[

]

Permukaan bagian dalam halus dan rata

1

[

]

Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup tanpa mengotori tangan

1

[

]

Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah per hari

1

[

]

Mudah diisi dan dikosongkan

1

[

]

Sampah dari tiap ruang diangkut / dikosongkan tiap hari

1

[

]

Tidak permanen

1

[

]

Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang

1

[

]

Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah

1

[

]

Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam

1

[

]

Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus

[

]

Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas j entik nyamuk

[

]

Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja

[

]

Dipakai pada saat kerja

3

[

]

Bersih

2

[

]

Utuh / tidak sobek

1

[

]

80 - 100 % jumlah karyawan memiliki

10

[ [

] ]

60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki

8 6

[

]


4

[

]


2

[

]

0 % jumlah karyawan memiliki

0

[

]


10

[ [

] ]


8 6

[

]


4

[

]


2

[

]


0

[

]

80 - 100 % jumlah karyawan penjamah makanan

10

[

]


8

[

]


6

[

]


4

[

]


2

[

]

0 % jumlah karyawan penjamah makanan

0

4

SKORE 6

NO VARIABEL UPAYA 1 2 V PELAYAN MAKANAN DAN MINUMAN 29 Dapur

BOBOT 3

3

30 Ruang makan

31 Bahan makanan dan makanan jadi

32 Peralatan & perlengkapan

JUMLAH Mengetahui Pimpinan Hotel,

(……………………………….)

2

8

2


[

]

NILAI 5

Di ruang dapur minimal tersedia : - tempat pencucian peralatan - tempat penyimpanan baha n makana n

2 2 2

- tempat pengolahan - tempat persiapan - tempat administrasi Luas uas dapu dapurr seku sekura rang ng-k -kur uran angn gnya ya 40% 40% dari ruang makan atau 27% luas bangunan

2 2 2 2

[

]

[

]

Dileng Dilengkap kapii alat alat penge pengelu luaran aran udara udara panas panas / bau-bauan

2

[ [

] ]

Dilengkapi sungkup asap Tersed Tersedia ia fasilit fasilitas as penyi penyimp mpana anan n makan makanan an panas dan dingin

2 2

[

]

Perlengkapan ruang makan selalu bersih

3

[

]

Ukuran Ukuran ruang ruang cukup cukup mema memadai dai (mini (minima mall 0,85% m2 kursi)

3

[

]

Temp Tempat at perag peragaan aan maka makana nan n jadi jadi dapat dapat menjamin tidak tercemarnya makanan

2

[ [ [ [

] ] ] ]

Tersedia fasilitas cuci tangan Kondisi bahan makanan baik Kondisi makanan jadi baik Suhu Suhu peny penyim impan panan an & peny penyaji ajian an makanan memenuhi syarat

2 3 3 2

[

]

Cara Cara peny penyim impa pana nan n & peny penyaj ajian ian makanan memenuhi persyaratan

2

[

]

Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih

4

[

]

Taha Tahan n karat karat dan dan tida tidak k meng mengan andu dung ng logam beracun

3

[

]

Utuh Utuh,, tida tidak k reta retak k / gomb gombel el dan tida tidak k memungkinkan sebagai tempat bersarang / berkembang biak kuman

3

116 ... .............................. ......................... a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 1. (…………………………………) NIP 2. (…………………………………) NIP 3. (…………………………………) NIP

SKORE 6

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI 1. NAMA HOTEL HOTEL : 2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP : 3. NAMA PIMPINA PIMPINAN N / PENANGGUNG PENANGGUNG JAWAB JAWAB HOTEL HOTEL : 4. JUMLAH KARYAWAN : 5. IJIN USAHA NO : 6. PUSKESMAS / KECAMATAN : 7. NAMA PEMERIKSA PEMERIKSA / NIP : 8. a. Beri tanda V pada kotak kotak ( ) (kolom 4, dan lingkari nilai nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang yang sesuai. b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

NO VARIABEL UPAYA 1 2 II PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN

BOBOT 3


NILAI 5

A. UMUM 1 Lokasi

2 Lingkungan

3 Ba Bangunan

B. PENGGUNAAN RUANG 4 Pembagian Ruang C. KONSTRUKSI 5 Lantai

6 Dinding

2

]

Terhindar dari pencemaran kimia

4

[

]

Terhindar dari pencemaran fisika

3

[

]

Terhindar dari pencemaran bakteri

2

[

]

Tidak terletak di daerah banjir

1

[ [

] ]

Bersih Tidak Tidak memun memungki gkinka nkan n sebaga sebagaii tempat tempat bersarang / berkembang berkembang biak serangga dan tikus

4 3

[

]

Dapat Dapat mence mencegah gah masuk masuk dan berkem berkemban bang g biak binatang pengganggu pengganggu lain

2

1

[ [ [

] ] ]

Berpagar kuat Kokoh / kuat Tidak Tidak memun memungki gkinka nkan n sebaga sebagaii tempat tempat bersarang / berkembang berkembang biak serangga

1 5 5

1

[

]

Dipergunakan sebagai fungsinya

10

1

[ [

] ]


4 3

[ [

] ]

Tidak licin Yang Yang selal selalu u kontak kontak dengan dengan air tidak tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring ke arah saluran pembuangan

2 1

[ [

] ]

4 3

[

]

[ [ [

] ] ]

[ [ [

] ] ]

Bersih Permu Permukaa kaan n yang yang selal selalu u kontak kontak dengan dengan air, kedap air Perm Permuk ukaa aan n bagi bagian an dala dalam m muda mudah h dibersihkan Berwarna terang Ti T idak bocor / kuat Tida Tidak k memu memung ngki kink nkan an terj terjad adin inya ya genangan air Tinggi dari lantai minimal 2,5 m Bersih Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik

[

]

Dapat Dapat mence mencegah gah masuk masukny nyaa binata binatang ng pengganggu

5

[

]

Ruang untuk kegiatan dengan risiko kecelakaan kecelakaan tinggi > 300 lux

2

[ [ [ [

] ] ] ]

Ruang tamu > 60 lux Lampu tidur 5 lux Lampu baca > 100 lux Ruang relaks > 30 lux

2 2 2 2

2

1

7 Atap

1

8 Langit-langit

1

9 Pintu

1

10 Pencahayaan

[

2

2 1 5 5 6 4 5

SKORE 6

NO VARIABEL UPAYA 1 2 II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR RUANG

BOBOT 3


NILAI 5

A. UMUM 11 Kondisi ruang

1

[

]

Tidak pengab

2

[

]

Beba Bebass kuma kuman n alph alphaa stre strept ptoc ococ occu cuss

2

[

]


2

[

]

Kadar Kadar gas berac beracun un tidak tidak mele melebih bihii nilai nilai

2

[

]

Ting Tingka katt kebi kebisin singa gan n tida tidak k mele melebi bihi hi persyaratan (kamar (kamar tidur < 40 dBA, dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 d BA, ruang pertunjukan < 90 dBA)

2

[ [

] ]

4 5

[

]

[ [

] ]

Bersih Luas minimal : - Single bed 4,5 m2 - Twin bed 8 m2 Dind Dindin ing, g, jend jendel ela, a, dll dll yang yang temb tembus us pandang / cahaya cahaya dilengkapi tirai Bersih Ters Tersed edia ia jamb jamban an,, kama kamarr mand mandii & peturasan yang terpisah terpisah untuk karyawan karyawan pria & karyawan karyawan wanita

[

]

Ruang Ruang istirah istirahat at karya karyawa wan n pria pria terpis terpisah ah dengan ruang istirahat karyawan wanita

2

[ [ [ [

] ] ] ]

Tersedia lemari / loker Bersih Aliran limbah lancar Sarana Sarana pembua pembuanga ngan n air limbah limbah kedap kedap air dan tertutup

1 4 3 2

[

]

Perban Perbandin dingan gan jumla jumlah h karya karyawa wan n dengan dengan min. kamar mandi, jamban, & peturasan :

1

B. KHUSUS 12 Kamar tidur

13 Ruang istirahat karyawan

14 Kamar mandi, jamban, & peturasan

2

1

9

1 4 3

Untuk karyawan pria : - 1 s.d. 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan - 26 s.d. 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan - 51 s.d. 100 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 3 jamban, 5 peturasan Untuk karyawan wanita : - 1 s.d. 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban - 21 s.d. 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban - 41 s.d. 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamban 15 Kamar Lena

1

16 Ruang Cuci

3

17 Gudang

1

[ [ [ [ [

] ] ] ] ]

Bersih Udara ruang segar Tersedia lemari tertutup Bersih Tida Tidak k memu memung ngki kink nkan an terc tercam ampu purn rnya ya lena bersih dengan lena kotor

4 3 3 3 3

[ [ [

] ] ]

Lantai tidak licin Bersih Guda Gudang ng baha bahan n maka makana nan, n, baha bahan n berbahaya, alat alat kantor, alat alat rumah tangga, dll terpisah satu sama lain

3 3 3

[ [ [

] ] ]

Barang yang disimpan ditata rapi Dilengkapi dengan rak Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm

2 1 1

SKORE 6

NO VARIABEL UPAYA 1 2 III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI 18 Kualitas air

19 Kuantitas air

20 Pembuangan air limbah

21 Toilet untuk umum

22 Kamar mandi dan jamban untuk penghuni / tamu yang menginap

BOBOT 3

11

25

6

9

10


NILAI 5

[

]


4

[

]

Memenuhi syarat kimia

3

[

]

Memenuhi syarat bakteriologis

2

[

]

Memenuhi syarat radioaktivitas

1

[

]

Tersedia air minimal 120 liter / hari / tempat tidur

4

[

]

6

[

]

Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan Memiliki sarana pembuangan air limbah

3

[

]


3

[

]

Saluran air limbah sistim tertutup

2

[

]


2

[ [

] ]

Bersih dan tidak berbau Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu

4 3

[

]

Lantai kedap air tidak licin, lantai miring ke arah saluran pembuangan

2

[

]

Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita

1

[

]


4

[

]

Letak tidak berhubungan dengan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu

3

[

]

Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban dengan tempat tidur, minimal 1 kamar untuk setiap 1 s.d. 10 kamar tidur. Perbandingan jamban dengan kamar tidur minimal :

2

SKORE 6

NO 1

VARIABEL UPAYA 2

BOBOT 3

[

23 Pengolahan Sampah Tempat Sampah

IV KARYAWAN 25 Pakaian Kerja

26 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Masih Berlaku

JUMLAH Mengetahui Pimpinan Hotel,

(……………………………….)

NILAI 5

1

3

Tempat Pengumpul Sampah Sementara

24 Peralatan pencegahan masuknya serangga & tikus

KOMPONEN YANG DINILAI 4 1 s.d. 6 tempat tidur = 1 jamban 7 s.d. 14 tempat tidur = 2 jamban 15 s.d. 24 tempat tidur = 3 jamban 25 s.d. 36 tempat tidur = 4 jamban 37 s.d. 48 tempat tidur = 5 jamban 49 s.d. 60 tempat tidur = 1 jamban ] Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2-3% ke arah saluran pembuangan

1

1

1

[

]

Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat, dan kedap air Permukaan bagian dalam halus dan rata

1

[

]

[

]

Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup tanpa mengotori tangan

1

[

]

Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah per hari

1

[ [

] ]

1 1

[

]

Mudah diisi dan dikosongkan Sampah dari tiap ruang diangkut / dikosongkan tiap hari Tidak permanen

[

]

Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang

1

[

]

1

[

]

Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam

[

]

Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus

[

]

Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk

[

]


4

[

]


3

[

]

Bersih

2

[

]

Utuh / tidak sobek

1

1

1

1

[

]


10

[ [

] ]


8 6

[

]


4

[

]


2

[

]


0

98 .......................................................... a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 1. (…………………………………) NIP 2. (…………………………………) NIP 3. (…………………………………) NIP

SKORE 6

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) SALON/PANGKAS RAMBUT 1

Nama Salon/Pangkas Rambut

: ..................................................................................

2

Alamat

: ..................................................................................

3

Nama Pengelola

: ..................................................................................

4

Jumlah Kar awan

: ..................................................................................

5

Izin Usaha Nomor

: ..................................................................................

6

Tanggal Pemeriksaan

: ..................................................................................

7

a. Beri tanda v pada kotak (

) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5)

untuk komponen penilaian yang sesuai.

b.Score (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4) c. Setiap variabel memiliki nilaki maksimum 10 dan nilai minimum 0 NO VARIABEL UPAYA 1 2 I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN A UMUM 1.LOKASI

B

BOBOT 3

2


NILAI 5

(

) Terhindar dari pencemaran Lingkungan

5

(

) Tidak terletak di daerah banjir

5

2. Lingkungan/Halaman

2

( ( (

) Bersih ) Tidak Terdapat Genangan Air ) Air Limbah Mengalir Dengan Lancar

4 3 3

BAGIAN DALAM 1. Lantai

3

( (

) Bersih ) Bahan Kuat,Kedap Air,Permukaan Rata

4 3

(

) Tidak Licin

3

( (

) Bersih ) Permukaan Yang selalu kontak dengan air keda air ) Berwarna terang

5 3

2.Dinding

2

(

2

3. Ata

2

( (

) Tidak Bocor/kuat ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air

6 4

4.Langit-langit

3

( ( (

) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m ) Kuat ) Berwarna terang

5 3 2

5.Pintu

3

( (

) Kuat ) Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus

5 5

6.Pagar.

2

( (

) Terpelihara ) Kuat

5 5

7.Pencahayaan

5

(

) Cukup terang (minimal 100 lux)

10

8.Ventilasi

5

(

) Terdapat perengkapan untuk mengatur sirkulasi udara ) Kondisi udara ruang terasa nyaman

5

(

5

SKORE 6

NO VARIABEL UPAYA 1 2 II FASILITASI SANITASI 1.Penyediaan Air

III A

BOBOT 3


8

( (

) Tersedia dengan jumlah yang cukup ) Memenuhi persyaratan fisik

6 4

2.Pembuangan Air Limbah

6

( (

) Air Limbah Mengalir dengan lancar ) Saluran air limbah dengan sistem tertutup, kedap air

6 4

3.Toilet

6

( (

) Bersih dan tidak bau ) Lantai kedap air, miring ke arah saluranpembuangan

5 3

4.Pembuangan Sampah

6

( (

) Tersedia dengan jumlah yang cukup ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, dan dengan penutup

4 6

10

(

) Sisir selalu dalam keadaan bersih dan baik ) Gunting selalu dalam keadaan bersih dan baik ) Mesin cukur selalu dalam keadaanbersih

4

(

) Tempat bedak dan sabun selalu dalam keadaan bersih dan baik

2

ALAT KERJA & BAHAN ALAT KERJA 1. Alat yang berhubungan dengan kulit

( (

B

2

10

( (

) Bersih ) Tersedia dalam jumlah yang cukup (1 oran , 1 handuk)

6 4

3.Kain Penutup

8

( ( (

) Bersih ) Berwarna putih/terang ) Tersedia dengan jumlah yang cukup (berjumlah rata-rata tamu/pengunjung)

4 3 3

BAHAN-BAHAN

7

(

) Pisau,gunting,dll didesinfeksi dengan larutan kimia atau air panas ) Kosmetik/wangi-wangian diperoleh dari sumber yang dipercaya

6

) Pemangkas rambut/juru rias dalam keadaan sehat ) Dilengkapi pakaian kerja

6

KARYAWAN

6

( (

V

2

2.Handuk

(

IV

NILAI 5

LAIN-LAIN 1.Kotak P3K

TOTAL BOBOT

4

100

(

) Tersedia minimal 1 kotak P3K yang berisi obat-obatan sederhana TOTAL SCORE

Mengetahui, Penanggung jawab salon/ eman kas rambut

Petugas/ pemeriksa,

( .............................)

( .............................)

4

4

10

SKORE 6

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) GEDUNG BIOSKOP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama Bioskop : Alamat : Nama Pengelola : Jumlah karyawan : Izin Usaha Nomor : Tanggal Pemeriksaan : a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk kompon sesuai. b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada ko yang sesuai (kolom 4) c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO 1 1.

VARIABEL UPAYA BOBOT 2 3 PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN UMUM 1. Lokasi 3

A.

2. Lingkungan/halaman

B.

KONSTRUKSI UMUM 1. Lantai

3

3

2. Dinding

2

3. Atap

3

4. Langit-langit

2

5. Pintu

3

6. Pagar

2


[

]

[ [ [

] ] ]

Terhindar dari pencemaran lingkungan Tidak terletak di daerah banjir Bersih Tidak terdapat genangan air

[

]


[ [

] ]

[ [

] ]

Bersih Bahan kuat, kedap air, permukaan rata Tidak licin Tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring ke arah saluran pembuangan)

[ [ [ [

] ] ] ]

[ [ [ [ [

] ] ] ] ]

[

]

Bersih Berwarna terang Tidak bocor/kuat Tidak memungkinkan terjadinya genangan air Tinggi dari lantai min. 2,5 m Kuat Berwarna terang Kuat Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus Kuat

II.

BAGIAN DALAM RUANG PERTUNJUKAN 1. Kursi

2. Gang/lalu lintas

3. Pintu bahaya/darurat

4. Ventilasi

5. Pencahayaan

III

7

3

5

7

5

[

]

Terpelihara

[ [ [

] ] ]

[

]

[

]

Kuat Lebar min. 40 cm Sandaran kursi tidak tegak lurus (ergonomi) Jarak kursi terdepan dgn layar min 6m Lebar lalu lintas utama min 1,6 m

[

]

[

]

[

]

[

]

[

]

[

]

[

]

[

]

[

]

[

]

6. Proyektor

7

[ [ [

] ] ]

7. Layar

4

[

]

[

]

Lebar lalu lintas keliling ruang pertunjukan min 50 cm Lalu lintas antara baris kursi untuk jalan penonton ke tempat duduknya min 40 cm Lebar min 1,6 m tinggi 1,8 dan dapat membuka keluar Letak pintu bahaya sebelah kanan dan kiri Terdapat lampu merah dengan tulisan yang jelas "Pintu Darurat" Terdapat perlengakapan untuk mengatur sirkulasi udara Kondisi udara terasa nyaman/tidak panas Sistim Pencahayaan tidak menimbulkan kesilauan Tersedia Penerangan untuk pebersihan Kuat penerangan pada setiap tangga 3 fc Tidak bergetar Gambar terlihat jelas Pertukaran udara pada ruang proyektor baik Berwarna putih dengan pinggiran berwarna gelap Tinggi dasar layar sejajar dengan pemandangan pada kursi terdepan

8. Sistim suara

4

[ [ [

] ] ]

Baik dan jelas Tidak terlalu keras Tidak bergema

FASILITAS SANITASI 1. Jamban

7

[

]

Bersih dan terpelihara

2. Peturasan

3. Tempat sampah

4. Pembuangan air limbah

IV

7

6

8

[

]

[ [ [

] ] ]

Jumlah jamban minimum 1 buah untuk 60 kursi Jamban pria dan wanita terpisah Tersedia air bersih yang cukup Terdapat air bersih minimum 5 fc

[ [

] ]

Tersedia air bersih yang cukup Bersih,tidak berbau dan terpelihara

[

]

[

]

[

]

[

]

[

]

Jumlah peturasan minimum 1 buah untuk 80 kursi Tersedia tempat sampah dengan jumlah yang cukup Permukaan bagian dalam halus dan dilengkapi penutup Saluran air limbah dengan sistim tertutup, Air limbah mengalir dengan lancar

[

]

Dihubungkan dengan riol kota atau diolah dalam SPAL

LAIN-LAIN 1. Kotak P3K

4

[

]

Tersedia minimum 1 kotak P3K yang berisi obat-obatan sederhana

2. Pemadam kebakaran

5

[

]

[

]

Tersedia pemadam kebakaran yang berfungsi baik dan mudah di an kau Terdapat penjelasan tentang cara penggunaannya

TOTAL

100

Mengetahui, Penanggung jawab bioskop,

( .............................)

TOTAL

.......................... Petugas/ pemeriksa,

( .............................)

en penilaian yang ponen penilaian

NILAI 5

5 5 4 3 3

3 3 2 2

5 5 6 4 4 3 3 6 4 5

SKORE 6

5

3 3 2 2 4 3 3

4 3 3 5 5 5 3 2 5 3 2 4 6

4 3 3

3

2 2 2 1 4 4 2 4 2 4 2 2

10

8

2

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) PASAR 1

Nama Pasar

: ..................................................................................

2

Alamat

: ..................................................................................

3

Unit Pengelola

: ..................................................................................

4

Tan

: ..................................................................................

5


al Pemeriksaan



b.Score (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4) c. Setiap variabel memiliki nilaki maksimum 10 dan nilai minimum 0 NO VARIABEL UPAYA 1 2 I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN A UMUM 1. LOKASI

B

BOBOT 3


NILAI 5

4

( (

) Tidak terletak di daerah banjir ) Sesuai dengan perencanaan tata kota

5 5

2. Lingkungan/Halaman

4

( ( (

) Bersih dan tertata rapi ) Sistem drainase berfungsi baik ) Tidak Terda at Genan an Air

4 3 3

KONSTRUKSI UMUM 1. Bangunan

2

(

) Susunan / tata ruang diatur sedemikian rupa sehingga lalu lintas orang lancar ) Terdapat pengelompokan untuk jenis barang (seperti daging, sayuran, dll) ) Permukaan bangunan tempat penjualan rata, miring, dan lebih tinggi dari lantai

4

) ) ) )

3 3 2 2

( (

2. Lantai

2

( ( ( (

Bersih Bahan kuat, kedap air, permukaan rata Miring ke arah saluran pembuangan Tidak licin

3 3

SKORE 6

NO VARIABEL UPAYA 1 2 II FASILITASI SANITASI 1. Air Bersih

BOBOT 3


20

( (

) Tersedia dengan jumlah yang cukup ) Memenuhi persyaratan fisik

6 4

2. Jamban dan Urinoir

16

( (

) Bersih dan terpelihara ) Jumlah jamban sebagai berikut : Untuk setiap 40 pedagang wanita min. 1 buah amban Untuk setiap 60 pedagang pria min. 1 buah jamban ) Setiap 60 pengunjung pria tersedia 1 buah urinoir ) Jamban dan urinoir dihubungkan dengan saluran air kotor kota atau septic tank

2 2

( (

3. Pembuangan Air Limbah

16

III

LAIN-LAIN 1. Alat-alat pembersih

12

7

6

2 2

(

) Dilakukan mengolah sendiri atau en olahan erkotaan ) Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air, dan air limbah mengalir lancar

5

(

) Kuat, tahan karat, kedap air, dan tertutup

4

( ( (

) Permukaan dalam halus dan rata ) Tersedia dengan jumlah cukup ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat

2 2 2

(

) Tersedia alat pembersih dengan jumlah an cu ku ) Alat pembersih masih berfungsi dengan baik

6

) Tersedia minimal 1 kotak P3K yang berisi obat-obatan sederhana ) Obat-obatan masih dalam keadaan baik

6

( (

3. Pemadam kebakaran

4. Pengeras suara

TOTAL BOBOT

6

4

100

2

) Jamban pria dan wanita terpisah ) Saluran air limbah dengan sistem tertutu , keda air

(

2. Kotak P3K

2

( (

(

4. Tempat sampah

NILAI 5

5

4

4

(

) Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik dan mudah dijangkau

6

(

) Terdapat penjelasan tentang cara en unaann a

4

(

) Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan penerangan / pengumuman

6

(

) Alat pengeras suara masih berfungsi den an baik

4

TOTAL SCORE

Mengetahui, Penanggung jawab

Petugas/ pemeriksa,

( .............................)

( .............................)

SKORE 6

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) MASJID / LANGGAR / SURAU ------------------------ 1 2 3 4 5

NO 1 I

A

B

Nama Masjid / Langgar / Surau : ………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………….. Nama Pengurus : ………………………………………………….. Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………….. a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai. b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4) c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0 VARIABEL UPAYA 2 PERSYARATAN KESEHATAN`LINGKUNGAN DAN BANGUNAN UMUM 1. Lokasi

BOBOT 3

4


[

] Tidak terletak di daerah banjir

[

] Sesuai dengan perencanaan tata kota

2. Lingkungan / Halaman

4

[ [ [

] Bcrsih dan tertata rapih ] Sistim drainase berfungsi baik ] Tidak terdapat genangan air

BAGIAN DALAM 1. Lantai

6

[ [ [

] Bersih ] Kuat, kedap air permukaan rata ] Jalan tidak licin

2. Dinding

5

[ [

] Bersih ] Permukaan yang selalu kontak dengan air kedap air ] Berwarna terang

[ 3. Atap

6

[ [

4. Langit - langit

1

[ [ [

] Tinggi dari lantai min 2,5 m ] Kuat ] Bcrwarna terang

5. Pagar

4

[ [

] Kuat ] Terpclihara

6. Pencahayaan

8

[

] Cukup tcrang

7. Ventilasi

8

[

] Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara ] Kondisi udara ruang terasa nyaman

[

8. Alas sholat (tikar, karpet, sajadah, dll)

II

] Tidak bocor / kuat ] Tidak mcmungkinkan tcrjadinya genangan air

FASILITAS SANITASI 1. Air bcrsih

10

12

[ [

] Bersih dan tidak lembab ] Dibcrsihkan dan dijcmur secara periodik

[

] Tersedia dengan jumlah yang cukup

[ [

] Memenuhi persyaratan fisik ] Air wudnu keluar melalui kran-kran khusus

NILAI 5

4

5 3 2 6 4

10

5

`

3 3

SKORE 6

NO 1

VARIABEL UPAYA 2 2. Pcmbuangan air limbah

BOBOT 3 10

[

KOMPONEN YANG DINILAI 4 ] Air limbah mcngalir dcngan lancar Saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup

[


[

] Tempat sampah tcrbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kcdap air clan bertutup ] Tersedia TPS yang memenuhi syarat

NILAI 5

_ 3. Tempat sampah

[

4. Jamban dan urinoir

TOTAL BOBOT

10

[ [

] Bersih dan tidak berbau ] Lantai kedap air, miring ke arah saluran buangan Jamban pria dan wanita terpisah

140

Mengetahui, Pengurus Masjid / Langgar / Surau

…………………………….. Petugas/ pemeriksa,

( .............................)

( .............................)

2

4 3 3

SKORE 6

22

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) OBYEK WISATA (PENINGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM DLL) 1

Nama Obyek wisata

:

2

Alamat

:

3

Nama Pengelola

:

4

Tanggal Pemeriksaan : a. Beri tanda V pada kotak (

5

) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.

b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) d ikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4) c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0 NO

VARIABEL UPAYA

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

NILAI

SKORE

1

2

3

4

5

6

I

UMUM 1

Lingkungan

II FASILITAS SANITASI 1 Air Bersih

2

Toilet Umum

8

16

16

[

] Bersih

4

[

] Tidak terdapat genangan air

3

[

] Air limbah mengalir dengan lancar

3

[


4

[

] Memenuhi persyaratan fisik

3

[

]

[

] Bersih dan terpelihara Toilet dihubungkan dengan saluran air kotor kota atau ] septic tank

3

] Jumlah toilet sebagai berikut :

2

[ [

Tersedia kran umum dalam jumlah yang cukup (minimal 1 buah kran untuk tiap radius 20 m)

3

3

a. Untuk setiap 80 pengunjung wanita jumlah jamban sebanyak 1 buah b. Untuk setiap 100 pengunjung pria jumlah jamban sebanyak 1 buah 3

4

Pembuangan air limbah

Pembuangan sampah

16

14

[

] Toilet pria terpisah dengan toilet wanita

2

[

]

5

[

]

[

] Tersedia tempat sampah dengan jumlah yang cukup (minimal 1 buah untuk tiap radius 20 m) Kuat, tahan karat, kedap air, permukaan halus dan rata, ] berpenutup

[

Dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan perkotaan Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar

5 3

3

[

] Tersedia TPS yang memenuhi syarat

2

[

]

2

[

] Tersedia tanda-tanda sanitasi (slogan, poster, dll) Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan ] penerangan/penyuluhan

6

] Tersedia poliklinik/balai pengobatan Tersedia minimal 1 kotak P3K yang berisi obat-obatan ] sederhana ] Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi b aik dan mudah dijangkau

6

Pengangkutan sampah dari TPA minimal 3 hari sekali

III LAIN-LAIN 1

Sarana penyuluhan

12

[ 2

Sarana/fasilitas kesehatan

12

[ [

3

Alat pemadam kebakaran

8

[

4

4 6

23

1

2

3

[ TOTAL BOBOT

Mengetahui, Penanggung jawab Obyek Wisata

( ........................................)

100

4 ] Terdapat penjelasan tentang cara penggunaannya TOTAL SCORE

............................................. Petugas/ pemeriksa,

( ........................................)

5 4

6

24

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT 1 NAMA RUMAH SAKIT 2 ALAMAT RUMAH SAKIT

:

3

:

KLAS RUMAH SAKIT

: A / B / C / D (RS. Pemerintah, BUMN / BUMD) Utama / Madya / Pratama (RS Swasta) I / II / III / IV RS ABRI

4

JUMLAH TEMPAT TIDUR

:

5

TANGGAL PEMERIKSAAN

:

(Buah)

NO

VARIABEL UPAYA KESLING

BOBOT


NILAI

SKORE

1

2

3

4

5

6

I

KONSTRUKSI UMUM (Jumlah Bobot 8) 1 Lantai

2

a. Kuat / Utuh b. Bersih c.

2

Dinding

1

Kedap air

3.2 Ventilasi Alam 3.3 Ventilasi Mekanis 4 Atap

1 1 0,5

5

Langit-langit

0,5

6

Pintu

0,5

7

Pagar

0,5

8

Halaman taman dan tempat parkir

0,5

9

Jaringan Instalasi

0,5

10 Saluran air limbah

1

20 10

e.

Tidak Licin

10

f.

Mudah dibersihkan

10

a.

Rata

30

d. Mudah dibersihkan 1

25

d. Rata

b. Bersih c. Berwarna terang 3 Ventilasi 3.1 Ventilasi Gabungan

25

a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% x luas lantai b. Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster) Lubang ventilasi min. 15% x luas lantai Fan, AC, Exhauster a. Bebas serangga dan tikus b. Tidak bocor c. Terbuat dari bahan yang kuat a. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai b. Kuat c. Berwarna terang d. Mudah dibersihkan a. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus b. Kuat a. Aman b. Kuat a. Bersih b. Tidak berdebu / becek c. Tersedia tempat sampah yang cukup a. Aman (bebas cross connection ) b. Terlindung a. Tertutup

30 20 20 50 50 100 100 50 20 30 50 30 10 10 60 40 60 40 50 30 20 60 40 50

b. Aliran air lancar

50

a. Rasio luas lantai dengan tempat tidur : Dewasa : 4,5 m2/TT Anak / bayi : 2 m2/TT b. Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-15 TT/KM dan toilet

20

II RUANG BANGUNAN (Jumlah Bobot 10) 1 Ruang Perawatan

2

15

25

1

2

3

c. d. e. f. g. h. i.

2

Ruang Operasi

2

j. a.

4 Angka kuman maksimal 700 kolom/m3 udara Bebas serangga / tikus Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3) Pencahayaan 100-200 Lux Suhu 26°C-27°C (tanpa AC) Kelembaban 40-50% (dengan AC) kelembaban udara ambien (tanpa AC)

Kebisingan < 45 dBA

5

Bebas kuman pathogen

20

b. Angka kuman < 350 koloni kuman / m3 udara c. Dinding terbuat dari poselin / vinyl

3

4

Ruang Laboratorium

Ruang Sterilisasi

1

1,5

5

Ruang Radiologi

0,5

6

Ruang Pendingin

1

7

8

Ruang Mayat

Toilet dan kamar mandi

1

1

III PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN

d. e. f. g. h. i. j. k. a.

5 15 10 10 10 5 5 5

Pintu harus dalam keadaan tertutup Langit-langit tidak bercelah Ventilasi dengan AC terletak 2 m di atas lantai Suhu 22°C-25°C Kelembaban 50-60% Pencahayaan ruang 300-500 lux Pencahayaan meja operasi 10.000-20.000 lux Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai Dinding terbuat dari porselin / keramik setinggi 1,5 m dari lantai

20 10 10 10 5 5 5 5 5 5 30

b. Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran c. Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi, dan toilet d. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai e. Kebisingan < 68 dBA a. Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar b. Tersedia ruangan khusus c. Dinding terbuat dari porselin / keramik setinggi 1,5 m dari lantai a. Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam b. Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam c. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai d. Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket

30

a. Suhu -10°C s.d. +5°C b. Bebas tikus / kecoa c. Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi 20-25 cm dari lantai a. Dinding dilapisi porselin / keramik b. Terletak dekat dengan bagian pathologi / lab c. Jauh dari poliklinik / ruang perawatan d. Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang operasi

50 40

e. Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian petugas & toilet

10 10

g. Dilengkapi dengan perlengkapan & bahan pemilisan jenasah termasuk meja memandikan mayat a. Ratio toilet / kamar mandi dengan tempat tidur 1 : 15 b. Toilet tersedia pada setiap unit / ruang khusus untuk unit rawat inap & karyawan harus tersedia kamar mandi c. Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur kamar operasi & ruang khusus lainnya d. Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water seal ) e. Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara luar f. Kamar mandi & toilet untuk pria, wanita, & karyawan terpisah

20 10 10 50 30 20 30 30 20 20

10 25 20 20 10

5 30 20

20 10 10 10

6

26

1

2 (Jumlah Bobot 15) 1 Bahan makanan & makanan jadi

2

Tempat Penyimpanan Bahan Makanan & Makanan Jadi

3

Penyajian Makanan

4

Tempat Pengolahan Makanan (dapur)

5

Penjamah Makanan

3

4

a.

10

3

Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara fisik memenuhi syarat b. Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara bakteriologis memenuhi syarat a. Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu > b.

2

4

2

c. d. e. f. a. b.

56,5°C atau < 4°C Makanan yang akan disajikan > 6 jam disimpan pada suhu 5°C s.d. -1°C Bersih Terlindung dari debu Bebas gangguan serangga & tikus Bahan Makanan & Makanan jadi terpisah Menggunakan kereta dorong tertutup Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap

Lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur khusus Lantai dapur sebelum & sesudah kegiatan dibersihkan dengan anti septic b. Dilengkapi dengan sungkup & cerobong c. Pencahayaan > 200 lux a. Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku b. Tidak berkuku panjang, koreng, & sejenisnya c. a.

c. Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan d. Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah makanan jadi e. Berperilaku sehat selama bekerja 6

Peralatan

III PENYEHATAN AIR (Jumlah Bobot 16) 1 Kuantitas

2

8

a. Sebelum digunakan dalam kondisi bersih b. Tahan karat & tidak mengandung bahan beracun

3

Sarana

V PENANGANAN SAMPAH & LIMBAH (Jumlah Bobot 16) 1 Penanganan Sampah

5

3

10

50 30 30 10 10 10 10 50 40 10 50 25 25 40 30 10 10 10 40 30 15

d. Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan sinar matahari / pemanas buatan & tidak dibersihkan dengan kain

15

a.

Tersedia air bersih > 500 lt/TT/hari & tersedia air minum sesuai dengan kebutuhan Air minum / bersih tersedia pada setiap tempat kegiatan

Kualitas

50

c. Utuh, tidak retak

b. 2

5

a.

Bakteriologis b. Kimia c. Fisika a. Sumber b. Distribusi

70 30 80 5 15 50 30

c.

Penampungan

20

a.

Pemusnahan sampah infeksius, citotoksis, dan farmasi dengan menggunakan incenerator (suhu > 1000°C) atau khusus untuk sampah infeksius dapat disterilkan dengan autoclave atau radiasi microwave sebelum dibuang ke landfill

30

b. Tempat sampah kuat, tahan karat, kedap air, dengan penutup, dan kantong plastik dengan warna & lambang sesuai pedoman, mi 1 buah tiap kamar atau tiap radius 10 m & 20 m pada ruang tunggu / terbuka c. Tempat pengumpulan dan penampungan sampah sementara segera didesinfeksi setelah dikosongkan d. Diangkut ke TPS > 2 kali / hari & ke TPA > 1 kali / hari e. Sampah umum dibuang ke TPA yang ditetapkan PEMDA

25

15 10 10

6

27

1

2

3

4 Sampah radioaktif ditangani sesuai dengan peraturan yang berlaku a. Dilakukan pengolahan melaui instalasi pengolahan limbah

f.

2

Penanganan Limbah

4

b. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air, & lancar 3

Kualitas effluent yang dibuang ke dalam lingkungan

VI PENYEHATAN TEMPAT PENCUCIAN

VII PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS

VIII STERILISASI ALAT DAN PERLENGKAPAN MEDIS

a.

Memenuhi persyaratan parameter pokok (BOD, COD, TSS, & pH)

b. Memenuhi persyaratan parameter lainnya (suhu > 30°C)

4

a. kuantitas, dan tekanan yang memadai & disediakan kran b. Tersedia ruang pemisah antara barang bersih dan kotor c. Lokasi mudah dijangkau dengan kegiatan yang memerlukan dan jauh dari pasien serta tidak berada di jalan d. Lantai terbuat dari beton / plester yang kuat, rata, tidak licin dengan kemiringan > 2-3% e. Pencahayaan > 200 lux f. Terdapat sarana pengering untuk alat-alat sehabis dicuci a. Fisik :

10

Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, penampungan sampah tidak memungkinkan sebagai tempat berkembangbiaknya serangga & tikus b. Kimia : Insektisida yang dipakai memiliki toksisitas rendah terhadap manusia & tidak bersifat persisten a. Menggunakan peralatan sterilisasi uap (autoclave ) gas

5

dengan suhu sekitar 132°C atau peralatan radiasi gelombang mikro (microwave ) atau dengan cara lain yang memenuhi syarat

IX PERLINDUNGAN RADIASI 2

b. Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau disimpan pada tempat khusus yang steril pula c. Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau didesinfeksi terlebih dahulu dibersihkan dari darah, jaringan tubuh, dan sisa bahan lain d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi min. sekali / tahun a. Instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan pada lokasi yang jauh dari tempat yang rawan kebakaran, tempat berkumpul orang banyak b. Tebal bahan perlindungan pada masing-masing ruangan

5

10 80 20 80 20 30 25

20

10 10 5 80

20

40

30

20 10 50 50

berdasarkan jenis & energi radiasi, aktivitas & dimensi radiasi serta sifat bahan pelindung sesuai peraturan yang berlaku X PENYULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN

XI UNIT / INSTANSI SANITASI RS ***)

TOTAL BOBOT Mengetahui,

6

8

100

Dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun tidak langsung kepada : a. Karyawan medis / non medis b. Pasien c. Pedagang makanan dalam lingkungan RS d. Pengunjung a. Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS b. Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi RS c. Dipimpin oleh tenaga non teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS d. Dipimpin oleh tenaga non teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi RS e. Belum terdapat unit / instansi sanitasi RS tersendiri TOTALNILAI / SCORE =

60 20 15 5 100 80 60 20 10

6

28

1

2 Ka Dinkes Kab/Kota Dati II……………..

(………………….)

3

4

5 6 Petugas Penilai / Pemeriksa

29

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT 1 NAMA RUMAH SAKIT 2 ALAMAT RUMAH SAKIT

:

3

:

KLAS RUMAH SAKIT

: - A / B / C / D (RS. Pemerintah, BUMN / BUMD) - Utama / Madya / Pratama (RS Swasta) - I / II / III / IV RS ABRI

4

JUMLAH TEMPAT TIDUR

:

5

TANGGAL PEMERIKSAAN

:

NO

- ………………….. S.d. ………………… 20…….


BOBOT

2

3

1

I

(Buah)


NILAI

SKORE

4

5

6

KONSTRUKSI UMUM (Jumlah Bobot 8) 1 Lantai

2

a. Kuat / Utuh b. Bersih c.

2

Dinding

1

3.2 Ventilasi Alam 3.3 Ventilasi Mekanis 4 Atap

1

1 1 0,5

5

Langit-langit

0,5

6

Konstruksi Balkon, Beranda, dan Talang

0,5

7

Pintu

0,5

8

Pagar

0,5

9

Halaman taman dan tempat parkir

0,5

10 Jaringan Instalasi

0,5

11 Saluran air limbah

1

15

d. Kedap air

15

e.

Rata

10

f.

Tidak Licin

10

g.

Mudah dibersihkan

10

a.

Rata

30

Bersih

30

b.

3 Ventilasi **) 3.1 Ventilasi Gabungan

Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konus / lengkung

20 20

c. Berwarna terang

20

d.

20

Mudah dibersihkan

a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% x luas lantai

50

b. Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster) Lubang ventilasi min. 15% x luas lantai Fan, AC, Exhauster a. Bebas serangga dan tikus b. Tidak bocor c. Berwarna terang d. Mudah dibersihkan a. Tinggi langit-langit min 2,7 m dari lantai b. Kuat c. Berwarna terang d. Mudah dibersihkan a. Tidak ada genangan air b. Tidak ada jentik c. Mudah dibersihkan a. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus b. Kuat a. Aman b. Kuat a. Bersih b. Mampu menampung mobil karyawan dan pengunjung

50 100 100 50 30 10 10 50 30 10 10 30 40 30 60 40 60 40 30 20

c. d. a. b. a.

Tidak berdebu / becek Tersedia tempat sampah yang cukup Aman (bebas cross connection ) Terlindung Tertutup

30 20 60 40 50

b.

Aliran air lancar

50

30

1

II

2

3

4

5

RUANG BANGUNAN (Jumlah Bobot 10) 1 Ruang Perawatan

2

a.

b. c. d. e. f. g. h.

i.

2

Lingkungan RS

1

4

Ruang Laboratorium

2

1

5

Ruang Sterilisasi

1,5

6

Ruang Radiologi

0,5

7

Ruang Pendingin

1

8

Ruang Mayat

1

Kelembaban 40-50% (dengan AC) kelembaban udara ambien (tanpa AC)

15

15 15 10 10 10 5 10

5

j. Kebisingan < 45 dBA a. Kawasan bebas rokok

5 30

b.

Penerangan dengan intensitas cukup

20

c. 3 Ruang Operasi

Rasio luas lantai dengan tempat tidur : Dewasa : 4,5 m2/TT Anak / bayi : 2 m2/TT Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10 TT/KM dan toilet Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3 udara Bebas serangga / tikus Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3) Pencahayaan 100-200 Lux Suhu 22°C-24°C (dengan AC), apabila menggunakan AC central cooling, towernya tidak menjadi perindukan bakteri ligionella atau suhu kamar (tanpa AC)

Saluran air limbah tertutup

25

d. Saluran drainase aliran lancar a. Bebas kuman pathogen

25 15

b. Angka kuman 10 CFU/m3 udara

15

c.

Dinding terbuat dari poselin / vinyl

10

d. e. f. g. h. i. j. k. a.

Pintu harus dalam keadaan tertutup Langit-langit tidak bercelah Ventilasi dengan AC tersendiri dilengkapi filter bakteri Suhu 19°C-25°C Kelembaban 45-60% Pencahayaan ruang 300-500 lux Pencahayaan meja operasi 10.000-20.000 lux Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai Dinding terbuat dari porselin / keramik setinggi 1,5 m dari lantai

10 10 10 10 5 5 5 5 30

b.

Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi, dan toilet Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai Kebisingan < 68 dBA Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar Tersedia ruangan khusus Dinding terbuat dari porselin / keramik setinggi 1,5 m dari lantai

30

c. d. e. a. b. c. a. b. c. d.

Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket

a. Suhu -10°C s.d. +5°C b. Bebas tikus dan kecoa c. Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi 20-25 cm dari lantai a. Dinding dilapisi porselin / keramik b. Terletak dekat dengan bagian pathologi / laboratorium

20 10 10 50 30 20 30 30 20 20 50 40 10 25 20

c. Jauh dari poliklinik / ruang pemeriksaan d. Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang operasi

20 10

e. Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian petugas & toilet

10 10

6

31

1

2

9

Toilet dan kamar mandi

3

1

4 g. Dilengkapi dengan perlengkapan & bahan pemilisan jenasah termasuk meja memandikan mayat

a. Ratio toilet / kamar mandi dengan tempat tidur 1 : 10 b. Toilet tersedia pada setiap unit / ruang khusus untuk u nit rawat inap & karyawan harus tersedia kamar mandi c.

III PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN (Jumlah Bobot 15) 1 Bahan makanan & 10 makanan jadi

3

4

5

6

Tempat Penyimpanan Bahan Makanan & Makanan Jadi

Penyajian Makanan

Tempat Pengolahan Makanan (dapur)

Penjamah Makanan

Peralatan

3

4

2

2

2

3

Kualitas

Sarana

8

5

3

20

e. Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara luar

10

f.

Kamar mandi & toilet untuk pria, wanita, & karyawan terpisah

10

a.

Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara fisik memenuhi syarat

50

Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara bakteriologis memenuhi syarat

50

Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu > 56,5°C atau < 4°C

30

Makanan yang akan disajikan > 6 jam disimpan pada suhu -5°C s.d. -1°C Bers ih Terlindung dari debu Bebas gangguan serangga & tikus Bahan makanan & makanan jadi terpisah Menggunakan kereta dorong tertutup Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap

30

Lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur khusus Lantai dapur sebelum & sesudah kegiatan dibersihkan dengan anti septic

20 50

a.

c. d. e. f. a. b. c. a.

b. Dilengkapi dengan sungkup & cerobong asap c. Pencahayaan > 200 lux a. Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku b. Tidak berkuku panjang, koreng, & sejenisnya

10 10 10 10 40 40

25 25 40 30

c. Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan

10

d. Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah makanan jadi

10

e. Berperilaku sehat selama bekerja

10

a. Sebelum digunakan dalam kondisi bersih b. Tahan karat & tidak mengandung bahan beracun c.

IV PENYEHATAN AIR (Jumlah Bobot 16) 1 Kuantitas

30 20

10

b.

2

5

d. Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water seal )

b. 2

Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur kamar operasi & ruang khusus lainnya

5

Utuh, tidak retak

40 30 15

d. Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan sinar matahari / pemanas buatan & tidak dibersihkan dengan kain

15

a. Tersedia air bersih > 500 lt/TT/hari & tersedia air minum sesuai dengan kebutuhan

70

b.

Air minum / bersih tersedia pada setiap tempat kegiatan

30

a.

Bakteriologis

80

b. Kimia c. Fisika a. Sumber PDAM, air tanah diolah b. Distribusi tidak bocor c.

Penampungan tertutup

15 5 50 30 20

6

32

1

V

2 PENGELOLAAN LIMBAH (Jumlah Bobot 16) 1 Pengelolaan limbah padat

2

3

Pengelolaan Limbah Cair

Kualitas effluent yang dibuang ke dalam lingkungan

VI TEMPAT PENCUCIAN LINEN

3

10

4

2

5

4

5

a.

Pemusnahan limbah padat infeksius, citotoksis, dan farmasi dengan menggunakan incenerator (suhu > 1000°C) atau khusus untuk sampah infeksius dapat disterilkan dengan autoclave atau radiasi microwave sebelum dibuang ke landfill

25

b.

Bagi yang tidak mempunyai incenerator, ada MoU antara RS dan pihak yang melakukan pemusnahan limbah medis

20

c.

Tempat limbah padat kuat, tahan karat, kedap air, dengan penutup, dan kantong plastik dengan warna dan lambang sesuai pedoman

20

d. Tempat pengumpulan dan penampungan limbah sementara segera didesinfeksi setelah dikosongkan

15

e. Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA > 1 kali/hari

5

f.

5

Limbah domestik dibuang ke TPA yang ditetapkan PEMDA

g. Sampah radioaktif ditangani sesuai peraturan yang berlaku

10

a.

Dilakukan pengolahan melaui instalasi pengolahan limbah

80

b.

Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air, & lancar

20

Memenuhi persayaratan Kepmen LH Nomor 58 Tahun 1995 atau Perda setempat a.

Terdapat kran air bersih dengan kapasitas, kualitas, kuantitas, dan tekanan yang memadai serta disediakan kran air panas untuk desinfeksi awal

b. Dilakukan pemisahan linen infeksius dan linen non infeksius

VII PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS

VIII DEKONTAMINASI MELALUI DESINFEKSI DAN STERILISASI

4

10

100

30

15

c. Tersedia ruang pemisah antara barang bersih dan kotor

15

d. Lokasi mudah dijangkau dengan kegiatan yang memerlukan dan jauh dari pasien serta tidak berada di jalan

15

e. Lantai terbuat dari beton / plester yang kuat, rata, tidak licin dengan kemiringan > 2-3%

10

f. Pencahayaan > 200 lux g. Terdapat sarana pengering untuk alat-alat sehabis dicuci

10 5

a.

80

Fisik : Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, penampungan sampah tidak memungkinkan sebagai tempat berkembangbiaknya serangga & tikus b. Kimia : Insektisida yang dipakai memiliki toksisitas rendah terhadap manusia & tidak bersifat persisten

20

a.

Menggunakan peralatan sterilisasi uap (autoclave ) gas dengan suhu sekitar 134°C atau peralatan radiasi gelombang mikro (microwave ) atau dengan cara lain yang memenuhi syarat

40

b.

Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau disimpan pada tempat khusus yang steril pula

20

c.

Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau didesinfeksi terlebih dahulu dibersihkan dari darah, jaringan tubuh, dan sisa bahan lain

20

d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal sekali/tahun e. Ruang operasi yang telah dipakai harus dilakukan desinfeksi sebelum operasi berikutnya

10 10

6

33

1

2 IX PENGAMANAN RADIASI

3

2

4 a. Ada izin mengoperasikan peralatan yang memancarkan radiasi

b.

X PENYULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN

XI UNIT / INSTANSI SANITASI RS ***)

6

8

Mengetahui, Ka Dinkes Kab/Kota Dati II……………..

(………………….)

100

6

20

Dosis radiasi pengion terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi NBD c. Ada sistem manajemen kesehatan dan keselamatan kerja pada pekerja dan masyarakat terhadap radiasi pengion, organisasi, peralatan proteksi radiasi, pemantauan dosis perorangan

15

d. Instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan pada lokasi yang jauh dari tempat yang rawan kebakaran, tempat berkumpul orang banyak

10

e. Tebal bahan perlindungan pada masing-masing ruangan berdasarkan jenis & energi radiasi, aktivitas & dimensi radiasi serta sifat bahan pelindung sesuai peraturan yang berlaku

40

15

Dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun tidak langsung kepada : a. b. c. d. a.

Karyawan medis / non medis Pasien Pedagang makanan dalam lingkungan RS Pengunjung Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS

40 20 20 20 50

b.

Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi RS

30

Dipimpin oleh tenaga non teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS

20

c. TOTAL BOBOT

5

TOTALNILAI / SCORE =

Petugas Penilai / Pemeriksa

34

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) PUSKESMAS 1

Nama Puskesmas

2

Alamat Puskesmas

:

Puskesmas

3

Kabupaten/Kota

:

Pustu

4

Nama Pimpinan

:

5

Tanggal Penilaian

:

6

Nama Penilai

:

NO

Pusk DTP = ……. TT


BOBOT


NILAI

SKORE

2

3

4

5

6

Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyrakat dengan bangunan Puskesmas

3

1

I

:

BANGUNAN LUAR (Bobot=16) 1 Pagar

1

a.

b. Pagar kuat dan bersih

2 Halaman (taman, jalan, dan tempat parkir)

1

2

d. Adanya pintu masuk / keluar

2

a. Adanya taman b. Adanya tempat parkir

1

c.

3 Teras

2

4 Dinding luar bangunan

4

5 Atap dan langit-langit

4

6 Saluran buangan air hujan / riol

4

TOTAL BOBOT

16

3

c. Tidak ada bagian pagar yang rusak

d. e. a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c.

2

Halaman, taman, dan tempat parkir tampak bersih Taman dipelihara dan tertata rapi Tersedia tempat sampah Teras lantai tidak retak Bersih Kedap air Mudah dibersihkan Tidak retak Permukaan rata Berwarna terang (putih / krem) Bersih dari noda / coretan Atap tidak bocor Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai

2 3 2 3 3 2 2 3 2 3 2 3 2

Mudah dibersihkan

2

d. Tidak retak e. Cat tidak mengelupas a. Kondisi sarana baik

2 1 4 3

b. Tidak tergenang air c. Disalurkan melalui saluran tertutup TOTAL SCORE

Mengetahui, Ka. Puskesmas,

3

Ka Dinkes TK.II/Kab/Kota

(………………….)

(………………….)

NO


BOBOT


NILAI

SKORE

1

2

3

4

5

6

III SARANA FASILITAS SANITASI (Bobot=43) 1 Penyediaan Air

10

a.

Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5-1,8 m3) b. Memenuhi syarat kualitas air bersih

3 3

35

1

2

2 Jamban/kamar mandi

3

9

3 SPAL

8

4 Sampah

10

5 Wastafel

6

4 c. Distribusi air menggunakan perpipaan d. Tersedianya bak cuci tangan pada unit pelayanan pemeriksaan KIA-KB, ruang gigi, laboratorium a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan (1:10)

5 1 3

b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita terpisa c. Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung

1

d. Bersih, tidak bau e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septic tank f. Rasio kamar mandi / kakus dengan tempat tidur (1:5) (khusus Puskesmas Perawatan) a. Adanya saluran SPAL b. Berfungsi c. Air kotor dari kamar mandi dan ruangan-ruangan pelayanan dialirkan ke SPAL d. Saluran air limbah tertutup dan kedap air a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan b. Tempat sampah kedap air c. Adanya pemisahan sampah infeksius dan non infeksius d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali 24 jam) e. Penanganan sampah infeksius menggunakan panas tinggi a. Tersedianya wastafel b. Berfungsi dengan baik c. Tersedia pada pelayananKIA-KB, laboratoruim, Poli Gigi / R Perawatan d. Tersedia zat antiseptik e. Ada lap pengering

4

3 Disiplin Petugas

4

4 Ketertiban

4

V RUANG TAMBAHAN (Bobot=4)

TOTAL BOBOT Mengetahui, Ka Dinkes Kab/Kota Dati II……………..

(………………….)

4

100

2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 2 2

III MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN (Bobot=22) 1 Pengelolaan PPBT 10 a Adanya organisasi Pokja PPBT b Ada Pedoman PPBT c Ada penjabaran uraian tugas Pokja d Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan e Ada arsip laporan PPBT dari Dati II setiap 3 b ulan

2 Penampilan Petugas

6

2 2 1 1 1

f Ada pembinaan PPBT dari Dati II

2

g

1 2 3 3 2 1 2 4 3 2 2 2 4

a b c d a b c d a b c d

Tersedianya alat-alat kebersihan ketertiban puskesmas Penampilan rapi dan bersih Pakaian seragam Memakai atribut lengkap Bersikap ramah Adanya buku tamu Adanya daftar hadir pagi dan sore Ada uraian tugas setiap petugas Hadir dan pulang tepat waktu Alur unit pelayanan teratur Ada papan nama Puskesmas Ada papan nama ruang di inti masuk Ada petugas piket

a b c

Adanya ruang rapat tersendiri Adanya musholla Ada ruang / tempat untuk kegiatan olah raga TOTALNILAI / SCORE = (I+II+III+IV)

Petugas Penilai / Pemeriksa

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN


1

1 DINDING a. Tidak retak b. Permukaan rata c. Warna terang (putih / krem)

k s u i P a l p i N e K R

t a p a R R

a n h a u a r g s a g U t f n R a a u t d T a n T e R P R

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

B K i l o P

i g i G i l o P

m u m U i l o P

A I K i l o P

i z i G i l o P

k e t o p A

m u i r o t a r o b a L

g n a d u G

r u p a D

t e l i o T

p a n I t Jumlah a w a R

3 1 3

d. Bersih dari noda / coretan e. Terbuat dari porselin (min. 1,5m)

1 2

Jumlah Bobot Skor ….. 1 2 PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI a. Dalam keadaan baik b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga / kecoa c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin rasa nyaman Jumlah Bobot Skor ….. 2 3 ATAP DAN LANGIT-LANGIT a. Langit-langit minimal 2,5 m dari lantai b. Langit-langit rata dan tidak retak c. Atap tidak bocor d. Mudah dibersihkan e. Bersih

3 2 3 2

2 1 3 2 2

Jumlah Bobot Skor ….. 3

19

Keterangan

20 Komponen dinding terbuat dari porselin khusus laboratorium

1 4

LANTAI a. Rata dan tidak retak b. Bersih c. Kedap air d. Mudah dibersihkan

Jumlah Bobot Skor ….. 4 5 TATA RUANG & PENERANGAN a. Penerangan cukup untuk membaca pada sudut yang paling gelap b. Pentaan ruangan rapi Jumlah Bobot Skor ….. 5 NILAI SKOR (1+2+3+4+5) Keterangan : Nilai = Jumlah dikalikan bobot

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

2 3 3 2

5 5

19

20

A

B

D

E

F

G

H

I

1

PENILAIAN PEMERIKSAAN

2

KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA (INSPEKSI SANITASI) PERKANTORAN

3 4 5 6 7 8

1.

Nama Kantor

:

2.

Jenis kegiatan

:

3.

Alamat

:

4.

Penanggung Jawab

:

5.

Jumlah Karyawan

:

9 10 11 12 13

NO

VARIABEL UPAYA

BOBOT


NILAI

4

5 20 20 20 20 20

1 I

2 Lingkungan Luar/halaman (Bobot = 5)

3 5

II

Ruang Bangunan (Bobot = 6)

6

14 15 16 17

-

Bersih Tertata rapi Tidak ada genangan air/tidak becek Kadar debu max.260 mg/m³ udara Tingkat kebisingan max.70 dBA

18 19 20 21

22 23

24

25

Bangunan kuat, terpelihara dan bersih Lantai kuat, kedap air, rata dan tidak licin Dinding rata, bersih, dan berwarna terang Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari bahan yang kedap air - Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang - Luas lubang ventilasi (jendela+pintu +kisikisi) minimal ⅙ x luas lantai - Setiap karyawan mendapat ruang udara minimal 3 mg3/karyawan

15 15 15 15

- Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan kapasitas 40 liter/orang/hari

40

- Kualitas air bersih memenuhi syarat sesuai peraturan yang berlaku - Distribusi air dengan sistim perpipaan

40

- Suhu 18-23°C (ruang AC) atau suhu kamar (tanpa AC) - Kelembaban 40-60% (ruang AC) atau kelembaban udara ambien (ruang tanpa AC)

15

- Kadar debu total ≤ 0,15mg/m³ udara - Kadar debu asbes bebas 5 serat (panjang serat > 5) - Pertukaran udara minimal 0.283 mg/m³ /orang/menit dengan laju ventilasi 0.150.25 m/detik

15 15

-

15 15 10

26 27

III

Penyehatan Air Bersih

10

28

(Bobot = 10) 29 30

20

31 32

IV

Penyehatan Udara Ruang

33

(Bobot = 10)

15

15

34 35

36

37

15

A

B

D

E

F

G

H

I

11

NO

VARIABEL UPAYA

BOBOT


NILAI

12

1

2

3

4 - Angka kepadatan kuman kurang dari 700 koloni/m3 udara dan bebas kuman pathogen

5 15

- Kandungan gas-gas polutan sesuai dengan peraturan yang yang berlaku berlaku

10

- Pengelolaan sampah domestik sesuai dengan ketentuan berlaku - Limbah cair diolah di dalam IPAL - Kualitas efluent hasil pengolahan memenuhi syarat peraturan yang berlaku

30

- Intesitas cahaya pada masing-2 ruang kerja minimal 100 lux (dalam pengukuran ratarata 8 jam)

60

- Pencahayaan ruangan tidak menimbulkan bayangan bayangan

40

10

- Tingkat kebisingan di ruang kerja maksimal 85dBA

100

10

- Tingkat getaran di ruang kerja berdasarkan frekuensinya memenuhi syarat sesuai dengan tingkat ketentuan yang berlaku

100

- Radiasi medan listrik sepanjang hari kerja maksimal 10 kV/ meter - Radiasi medan listrik dalam waktu singkat (s/d 2 jam/hari) maksimal 30 kV/meter

25

- Radiasi medan magnit listrik sepanjang hari kerja maksimal 0,5 mili Tesla - Radiasi medan magnet listrik dalam waktu singkat (s.d. 2 jam/hari) maksimal 5 mili Tesla

25

- Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal 8 ekor/ fly grill (100x100cm) - Indeks kecoa dalam pengukuran 24 jam maksimal 2 ekor/plate (20 x 20 cm) Aedes aegypty (container - Indeks jentik Aedes indeks) ≤ 5% - Ruang proses produksi bebas tikus - Instalasi listrik, pemadam kebakaran, air bersih, air kotor, kotor, air limbah memenuhi memenuhi syarat estetika

20

38

39 40 41

V

Penge ngelolaa laan Lim Limbah bah

15

42 43

(Bobot = 15)

40 40

44 45

VI

Pencahayaan

10

46

(Bobot = 10) 47 48 49

VII Kebi Kebisin singa gan n pada pada Ruang Ruang Ker Kerja ja 50 51

(Bobot = 10)

52 53 54 55

VIII VIII Geta Getara ran n di ruang ruang kerj kerja a

56

(Bobot = 10)

57 58 59 60

IX

61

Radi Radias asii di di rua ruang ng kerj kerja a (Bobot = 8)

62 63

25

64 66 67 68 69 70 71

X

72

Peng Pengen enda dali lian an Vek Vekto torr Peny Penyak akit it (Bobot = 6)

73 74 76 77 78 79 80 81

XI

Instalasi (Bobot = 5)

25

20 20 40 30

A

B

D

E

F

11

NO

VARIABEL UPAYA

BOBOT

12

1

2

3

G

H


I

NILAI

4 - Tidak terjadi sambungan silang (cross conection) antara masing-masing instalasi

5 30

- Bangunan kantor yang mempunyai tinggi > 10 meter atau lebih tinggi dari bangunan sekitarnya dilengkapi penangkal petir

40

25 25

92

- Toilet bersih dan tidak bau - Toilet untuk karyawan pria terpisah dengan karyawan wanita - Jumlah wastafel, jamban dan peterusan memenuhi syarat sesuai dengan jumlah karyawan

93

- Lantai toilet kedap air dan tidak licin

25

82 83 84 85 86 87 88

XII XII Peme Pemelih lihar araan aan Toile Toilett (Bobot = 5)

89 90 91

94 95

TOTAL BOBOT

100

TOTAL SKOR

96 97 98

Mengetahui : Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

………………………. Petugas Pemeriksa

(…………………….) NIP.

(…………………….) NIP.

99 100 101 102

25

J 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

SKORE

12

6

13 14 15 16 17 18 19 20 21

22 23

24

25 26 27

28

29 30 31 32

33

34 35

36

37

J 11

SKORE

12

6

38

39 40 41

42 43

44 45

46

47 48 49

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 66 67 68 69 70 71 72 73 74 76 77 78 79 80 81

J 11

SKORE

12

6

82 83 84 85 86 87 88

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102

A

B

D

E

F

G

H

1

FORMULIR PEMERIKSAAN (INSPEKSI SANITASI)

2

KESEHATAN LINGKUNGAN INDUSTRI

I

3 4 5 6 7 8

1.

Nama Industri

:

2.

Jenis Industri

:

3.

Alamat

:

4.

Penanggung Jawab

:

5.

Jumlah Karyawan

:

9 10 11 12 13 14 15

Produk Utama

:

Produk Ikutan

:

Bahan Baku

:

Bahan Penolong

:

Sumber energi

:

Tahun Pengoperasian Pabrik

:

16 17 18 19 20

NO

VARIABEL UPAYA

BOBOT


NILAI

4

5 20 20 20 20 20

1 I

2 Lingkungan Luar/halaman (Bobot = 5)

3 5

II

Ruang Bangunan (Bobot = 5)

6

21 22 23 24

-

Bersih Tertata rapi Tidak ada genangan air/tidak becek Kadar debu max.260 mg/m³ udara Tingkat kebisingan max.70 dBA

25 26 27 28

29

Bangunan kuat, terpelihara dan bersih Lantai kuat kedap air, rata dan tidak licin Dinding rata, bersih, dan berwarna terang Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari bahan yang kedap air - Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang dan tinggi dari lantai minimal 3 meter

15 15 15 15

- Luas lubang ventilasi (jendela+pintu +kisikisi) minimal ⅙ x luas lantai

25

- Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan kapasitas 60 liter/orang/hari

40

- Kualitas air bersih memenuhi syarat sesuai peraturan yang berlaku - Distribusi air dengan sistim perpipaan

40

-

15

30

31 32 33

III

Penyehatan Air Bersih

34

(Bobot = 10) 35 36 37 38

10

20

A 18 19

NO 1 IV

B

D

VARIABEL UPAYA 2 Penyehatan Udara Ruang

E

F

BOBOT 3 15

G

H


I

NILAI

4 - Suhu : 18-23°C (ruang AC) atau suhu kamar (tanpa AC)

5 15

- Kelembaban 40-60% (ruang AC) atau kelembaban udara ambien (ruang tanpa AC)

15

15 15

44

- Kadar debu total ≤ 10mg/m³ udara - Kadar debu asbes bebas ≤ 5 serat (panjang serat > 5) - Kadar debu silika total ≤ 50 mg/m³ udara - Pertukaran udara minimal 0.283 mg/m³ /orang/menit dengan laju ventilasi 0.150.25 m/detik

10

45

- Kandungan gas-gas polutan sesuai dengan peraturan yang berlaku

- Pengelolaan sampah domestik sesuai dengan ketentuan berlaku - Limbah cair diolah di dalam IPAL - Kualitas efluent hasil pengolahan - Limbah B3 dikelola sesuai dengan peraturan yang berlaku - Emisi limbah gas memenuhi syarat, sesuai peraturan yang berlaku

20

- Intesitas cahaya pada masing-2 ruang/unit memenuhi syarat sesuai peruntukannya

70

- Pencahayaan ruangan tidak menimbulkan bayangan

30

8

- Tingkat kebisingan di ruang kerja memenuhi syarat sesuai dengan tingkat kebisingan dan lamanya kontak

100

8

- Tingkat getaran di ruang kerja berdasarkan frekuensinya memenuhi syarat sesuai dengan tingkat ketentuan yang berlaku

100

- Radiasi medan listrik sepanjang hari kerja maksimal 10 kV/ meter - Radiasi medan listrik dalam waktu singkat (s/d 2 jam/hari) maksimal 30 kV/meter

25

- Radiasi medan magnit listrik sepanjang hari kerja maksimal 0,5 mili Tesla

25

39

(Bobot = 20) 40 41

42 43

15 15

46 47

V

Pengelolaan Limbah

15

48 49

(Bobot = 15)

50

51

52

20 20 20 20

53 54

VI

Pencahayaan

8

55

(Bobot = 10) 56 57 58

VII Kebisingan pada Ruang Kerja 59 60

(Bobot = 8)

61 62 63 64

VIII Getaran di ruang kerja

65

(Bobot = 8)

66 67 68 69 70 71 72

IX

Radiasi di ruang kerja (Bobot = 8)

25

73 75 76

A

B

D

E

F

18

NO

VARIABEL UPAYA

BOBOT

19

1

2

3

G

H


I

NILAI

4 - Radiasi medan magnit listrik dalam waktu singkat/hari maksimal 5 mili Tesla

5 25

- Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal 8 ekor/ fly grill (100x100cm) - Radiasi medan listrik dalam waktu singkat (s/d 2 jam/hari) maksimal 30 kV/meter

20

- Radiasi medan magnet listrik sepanjang hari kerja maksimal 0,5 mili Tesla - Radiasi medan magnit listrik dalam waktu singkat/hari maksimal 5 mili Tesla

30

- Instalasi listrik, pemasam kebakaran, air bersih, air kotor, air limbah memenuhi syarat estetika

30

- Tidak terjadi sambungan silang (cross conection) antara masing-masing instalasi - Bangunan kantor yang mempunyai tinggi > 10 meter atau lebih tinggi dari bangunan sekitarnya dilengkapi penangkal petir

30

25 25

105

- Toilet bersih dan tidak bau - Toilet untuk karyawan pria terpisah dengan karyawan wanita - Jumlah wastafel, jamban dan peterusan memenuhi syarat sesuai dengan jumlah karyawan

106

- Lantai toilet kedap air dan tidak licin

25

77 78 79 80

X

81

Pengendalian Vektor Penyakit (Bobot = 7)

82 83

20

84 86 87 88 89

30

90 91 92

XI

Instalasi (Bobot = 5)

93 94 95 96 97 98

40

99 100 101

XII Pemeliharaan Toilet (Bobot = 5)

102 103 104

107 108

TOTAL

109 110 111

Mengetahui : Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

………………………. Petugas Pemeriksa

(…………………….) NIP.

(…………………….) NIP.

112 113 114 115 116

25

J 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

SKORE

19

6

20 21 22 23 24 25 26 27 28

29

30

31 32 33

34

35 36 37 38

J 18

SKORE

19

6

39

40 41

42 43

44

45 46 47

48 49 50

51

52 53 54

55

56 57 58

59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 75 76

J 18

SKORE

19

6

77 78 79 80 81 82 83 84 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101

102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116

50

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN INSPEKSI SANITASI SARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT I.

UMUM

1

Jenis Perusahaan Angkutan Umum/Darat

:

2 Nama Perusahaan Angkutan Umum

:

3

Klasifikasi sarana yang dinilai

:

4

Alamat

:

5

Pemilik

:

II

KHUSUS

Kereta api/Bus kota/Bus antar Kota/Ferry/Bus air *) Eksekutif/Bisnis/Ekonomi

NO

VARIABEL UPAYA

BOBOT

KOMPONEN YANG DIPERIKSA

NILAI

SKORE

1

2

3

4

5

6

I

KEBERSIHAN RUANG (Jumlah Bobot=60)

1

2

Tempat Sampah

Kantong wadah muntah

10

10

[

] Tersedia tempat sampah yang cukup

40

[

] Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air & ringan ] Dillengkapi dengan penutup ] Tersedia kantong plastik untuk muntah dalam jumlah yang cukup ] Kantong plastik terbuat dari bahan yang kuat & mudah di pakai

40

] Tersedia sarana toilet dengan jumlah sesuai kebutuhan ] Toilet masih berfungsi dengan baik

25

] Toilet dalam keadaan bersih dan tidak bau ] Air bersih tersedia dalam jumlah yang cukup ] Tempat duduk kuat dan ergonomis

25

] Jarak antara tempat duduk dengan tempat duduk didepannya<40cm ] Bebas kutu busuk ] Kaca pada semua jendela/pintu dalam keadaan utuh ] Bebas kutu busuk

40

[

] Kondisi fisik penjamah makanan tdk berpenyakit kulit, mata, ISPA

40

[

] Berperilaku sehat

40

[ [ [

3

Toilet

30

[ [ [ [

4

Fasilitas tempat duduk Penumpang

10

[ [

5

Jenis kaca pada jendela/pintu

10

[ [ [

II

20 60 40

25

25 40

20 60 40

PENGOLAHAN MAKANAN (Jumlah bobot=10)

6

Penjamah makanan

4

51

1

7

8

2

Makanan jadi

Peralatan makanan dan minum

3

3

3

4

5

[

] Berpakaian bersih & utuh tidak sobek

20

[

] Makanan jadi dalam keadaan baik & sehat

35

[

] Makanan jadi tdk ditempatkan pada wadah yang terbuat dari bahan/logam beracun (Cd,Ag,Au,dll)

35

[

] Makanan jadi disimpan di tempat yang bebas dari debu dan kotoran lain serta gangguan serangga

30

[

] Peralatan makan/minum dalam keadaan bersih

50

[

] Peralatan makan/minum yang siap pakai disimpan pada tempat yang bebas dari pencemaran

25

[

] Peralatan makan/minum tdk retak/gompel/pecah

25

[

] Dilakukan pengendalian serangga & tikus minimal 6 bulan sekali

50

[

] Tidak ditemukan tanda-tanda kehidupan lalat, kecoa maupun tikus

50

[

] Terdapat pintu darurat

40

III PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS 9

Pengendalian serangga dan tikus

10

IV KENYAMANAN DAN KESELAMATAN (Jumlah bobot=20) 10 Pintu darurat

8

sesuai kebutuhan

11 Kotak P3K

12 Tanda-tanda/instruksi upaya sanitasi

3

3

[

] Pintu darurat dilengkapi dengan petunjuk pemakaian

30

[

] Pintu darurat mudah dijangkau oleh penumpang

30

[

] Tersedia kotak P3K dengan jumlah yang cukup

40

[

] Berisi obat-obatan ringan

30

[

] Obat-obatan ringan dlm keadaan baik (tdk rusak, berubah bentuk/warna)

30

[

] Terdapat tanda-tanda/instruksi pada tempat-tempat yg strategis

50

[

] Tanda-tanda/instruksi

50

dapat dibaca dengan jelas 13 Tingkat kebisingan

3

[

] Tingkat kebisingan di ruang penumpang < 55 dBA

100

6

52

1

2

14 Tidak kecahayaan

3 3

4 [

] Intensitas cahaya secara umum > 100 lux

Mengetahui: An. Ka.Din.Kes Dati II Kasi PKL

(........................) NIP.

................, .................,......... Petugas Penilai,

(................................) NIP.

5 100

6

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) PRASARANA ANGKUTAN UMUM I 1

UMUM Nama dan jenis prasarana angkutan umum

2 3 4

Alamat Pemilik Luas Area

II

KHUSUS

No. VARIABEL UPAYA 1 2 I PENYEHATAN LINGKUNGAN LUAR

: : : : a Tertutup / bangunan b Terbuka

BOBOT 3


…………….. m2 …………….. m2

NILAI 5

SKORE 6

(Jumlah bobot=20) 1

Lokasi

5

a Terhindar dari pencemaran kimia b Terhindar dari Pencemaran fisika

25

c Terhindar dari Pencemaran bakteri

25

d Terhindar dari Pencemaran banjir

25

25

*) = Prasarana angkutan umum / darat meliputi antara lain:Terminal Bus/Ferry, Station Kereta Api. Depo Alat Angkutan Umum dan lain-lain yang sejenis. 2

3

4

5

Lingkungan di luar bangunan

Tempat / halaman parkir kendaraan

Pagar tembok

Kualitas Udara

5

5

2

3

a Bersih b Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biak binatang pengganggu

40 30

c Dapat mencegah masuk dan berkembang biaknya binatang pengganggu

30

a Bersih b Rata / tidak bergelombang, kuat dan kedap air

40 30

c Tidak becek/tidak berdebu

30

a Terdapat pagar / tembok pembatas yang jelas

50

b Pagar tembok bersih dan terpelihara c Kadar debu maksimal 0,26mg/m3 udara

50

d Tingkat kebisingan maksiimal 70 dBA

50

a Kadar debu maksimal 0,26 mg/m3 udara

50

b Tingkat kebisingan maksimal 70dBA

50

50

II

A

6

B

PENYEHATAN RUANG DAN BANGUNAN (Jumlah Bobot=15) IMPLACEMENT DERMAGA / TEMPAT PEMBERANGKATAN / TEMPAT KEDATANGAN (Jumlah Bobot=2) Implacement / dermaga / tempat pemberangkatan / tempat kedatangan

2

a Bersih

50

b Lantai kedap air, rata, dan tidak licin

50

7

RUANG TUNGGU (Jumlah bobot=8) Lantai

1

a b c d e f

Kuat Bersih Kedap air Rata Tidak Licin Mudah dibersihkan

20 20 15 15 15 15

8

Dinding & Langit-langit

1

a b c d e

Bersih Berwarna terang Mudah dibersihkan Bebas bercak/noda Bebas sarang laba-laba

40 15 15 15 15

9

Tempat duduk

2

a Kuat b Bersih c Bebas serangga

10

Tempat Sampah

2

11

Kualitas Udara Ruang Tunggu

C

RUANG KANTOR (Jumlah bobot = 5)

12

Lantai

2

1

40 30 30

a Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pada radius 10 meter

40

b Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, dan ringan

30

c Dilengkapi dengan penutup

30

a Pencahayaan minimal 100 Lux

35

b Udara ruang tidak bau / Pengap c Tingkat kebisingan

35

a b c d e f

20 20 20 15 15 10

Kuat/utuh Bersih Kedap air Rata Tidak Licin Mudah dibersihkan

30

13

Tempat Duduk

2

14

Tempat Sampah

2

III 15

16

17

18

19

FASILITAS SANITASI (Jumlah bobot=25) Penyediaan air bersih

Toilet

Tempat sampah di ruang terbuka

Tempat penampungan sampah sementara

Saluran air hujan

6

6

3

5

3

a Kuat b Bersih c Bebas kutu busuk a Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pada setiap radius 10

35 35 30 40

b Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, dan ringan

30

c Dilengkapi dengan penutup

30

a Tersedia air yang cukup pada setiap kegiatan

35

b Kondisi fisik sarana air bersih dalam keadaan baik

35

c Kualitas air bersih di lab. secara periodik

30

a Tersedia minimal 2 toilet b Toilet dalam keadaan bersih dan tidak berbau c Toilet dihubungkan dengan sistem pengolahan air limbah / IPAL, septic tank

35 35

a Tersedia minimal 1 buah tempat sampah dalam keadaan baik pada setiap radius 20 m

50

30

b Temopat sampah terbuat dari bahan yang kuat, antikarat, ringan, dan mudah dibersihkan

25

c Tempat sampah dilengkapi dengan penutup

25

a Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau oleh petugas

20

b Tidak permanen c Tersedia air pembersih yang cukup

20 20

d Di sekitarnya bersih, tidak becek / tidak lembab dan kedap air

20

e Tidak menjadi tempat berkembangbiaknya serangga dan tikus

10

f Sampah dibuang / diangkut < 3 hari sekali

10

a Terdapat saluran pembuangan air hujan yang kedap air

40

IV

b Air dapat mengalir dengan lancar

30

c Saluran air tidak menimbulkan bau

30

KENYAMANAN DAN KESELAMATAN (Jumlah bobot = 15)

20

Pencahayaan

3

a ≥ 100 lux b < 100 lux

100 0

21

Kebisingan

3

a ≥ 55 dBA b < 55 dBA

100 0

Ventilasi

3

23

24

Alat pemadam kebakaran

Kotak P3K

V

PENYEHATAN MAKANAN (Jumlah bobot = 15)

25

Penjamah makanan

2

2

5

a Tidak berbau (terutama gas NH3 dan/atau H2S)

50

b Sirkulasi udara yang cukup baik

50

a Tersedia dalam jumlah yang cukup b Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau oleh petugas

25

c Dilengkapi dengan petunjuk penggunaan

25

d Ditera secara periodik oleh Dinas Pemadam Kebakaran

25

a Tersedia kotak P3K yang berisi obat-obatan dalam keadaan baik

100

b Tidak tersedia kotak P3K

0

a Penjamah makanan tidak berpenyakit kulit, mata, ISPA b Berperilaku sehat c Berpakaian bersih dan utuh / tidak sobek

26

Bahan makanan mentah

3

a Bahan Makanan mentah baik dan segar b Bahan makanan mentah disimpan pada tempat yang bersih dan sehat

27

Makanan Jadi

4

a Makanan jadi dalam keadaan baik dan sehat

25

40

40 20

50 50

40

28

Peralatan makanan dan minuman

3

b Makanan jadi tidak ditempatkan pada wadah yang terbuat dari bahan / logam beracun (Cd, Pb, Cu, dll)

40

c Makanan jadi disimpan pada tempat yang bebas dari debu dan kotoran lain serta gangguan serangga

20

a Peralatan makan / minum dalam keadaan bersih

40

b Peralatan makan / minum tidak retak / gompel / pecah

40

c Peralatan makan / minum yang siap pakai disimpan pada tempat yang bebas dari pencemaran

20

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG DAN ATAU PEMANDIAN UMUM

1

NAMA KOLAM RENANG /* PEMANDIAN UMUM

: ..................................................................................

2

ALAMAT / NO TELP.

: ..................................................................................

3

NAMA PENGELOLA KOLAM RENANG / PEMANDIAN UMUM

: ..................................................................................

4

JUMLAH KARYAWAN

: ..................................................................................

5

IJIN USAHA NO.

: ..................................................................................

6

PUSKESMAS PEMERIKSA / NIP

: ..................................................................................

7




b.Score (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4) c. Setiap variabel memiliki nilaki maksimum 10 dan nilai minimum 0 NO VARIABEL UPAYA 1 2 I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN A UMUM 1 Lokasi

2

Lingkungan

BOBOT 3


NILAI 5

3

( ( (

) Terhindar dari pencemaran kimia ) Terhindar dari pencemaran fisika ) Tidak terletak di daerah banjir

4 3 1

3

( (

) Bersih ) Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / berkembang biak serangga dan tikus ) Dapat mencegah masuk dan berkembangbiaknya serangga dan tikus

4 3

(

) Berpagar kuat

1

(

2

3

Bangunan

1

( (

) Kokoh / kuat ) Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / berkembang biak serangga dan tikus

5 5

B 4

PENGGUNAAN RUANG Pembagian Ruang

1

(

) Dipergunakan sesuai fungsinya

10

C 5

KONSTR UKSI Lantai

2

( ( ( (

) ) ) )

Bersih Bahan kuat, kedap air, permukaan rata Tidak licin Yang selalu kontak dengan air tiudak memungkinkan terjadinya genangan air (miring ke arah saluran pembuangan )

4 3 2 1

6

Dinding

1

( (

) Bersih ) Permukaan yang selalu kontak dengan air keda air ) Berwarna terang

4 3

( 7

Atap

1

( (

) Tidak Bocor/kuat ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air

3 5 5

SKORE 6

NO 1

VARIABEL UPAYA 2

BOBOT 3


NILAI 5

8

Langit-langit

1

( (

) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m ) Bersih

6 4

9

Pintu

1

(

) Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik ) Dapat mencegah masuknya binatang en an u

5

(

10

Pencahayaan

II

PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR / RUANG

A 11

UMUM Kondisi ruang

5

( (

) Cukup terang pada setiap ruang ) Tidak menimbulkan silau

5 5

1

( (

) Tidak pengab ) Bebas kuman Alpha streptococcus haemo liticus dan kuman atho en ) Tidak berbau (H2S dan amoniak) ) Kadar gas beracun tidak melebihi ambang batas ) Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang ertun ukan

2 2

4 3

(

) Bersih ) Tersedia jamban, peturasan yang terpisah untuk karyawan pria dan karyawan wanita ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan karyawan wanita ) Tersedia kamar / locker

1

(

) Bersih

4

( (

) Aliran limbah lancar ) Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutu ) Perbandingan jumlah karyawan dengan jumlah minimal kamar mandi, jamban, dan eturasan Untuk karyawan pria : - 1 s.d. 25 karyawan, tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan - 26 s.d. 50 karyawan, tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan - 51 s.d. 10 0 karyawan, tersedia 5 kamar mandi, 3 amban, 5 eturasan Untuk karyawan wanita : - 1 s.d. 20 karyawan, tersedia 1 kamar mandi dan 1 amban - 21 s.d. 40 karyawan, tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban - 41 s.d. 70 karyawan, tersedia 3 kamar mandi dan 3 amban

3 2

) Bersih ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga, dll ter isah satu sama lain ) Barang yang disimpan ditata rapi ) Dilengkapi dengan rak ) Dilengkapi dengan rak dan lantai minimal 20 cm

3 3

( ( (

B 12

KHUSUS Ruang istirahat karyawan

1

( (

(

13

Kamar mandi, jamban, dan eturasan

4

(

14

Gudan

5

1

( (

( ( (

2 2 2

2

1

2 1 1

SKORE 6

NO 1

VARIABEL UPAYA 2

BOBOT 3


NILAI 5

SKORE 6

NO VARIABEL UPAYA 1 2 III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITASI SANITASI

15

Penyediaan Air

BOBOT 3

5


( ( (

NILAI 5

4 3 1

(

) Memenuhi syarat kualitas air bersih ) Tersedia dengan jumlah yang cukup ) Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan ) Distribusi air menggunakan sistem er i aan ) Terhindar dari cemaran silang

(

1 1

16

Pembuangan Air Limbah

2

( (

) Memiliki sarana pengolahan air limbah ) Air limbah mengalir dengan lancar

3 3

17

Pancuran bilas

2

( (

) Bersih dan tidak bau ) Air mengalir dengan lancar dan kontinyu

4 2

( (

) Lantai kedapa air dan tidak licin ) Untuk setiap 40 orang minimal tersedia 1 pancuran bilas

2 2

( (

) Bersih dan tidak bau ) Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu

4 3

(

) Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring ke arah saluran pembuangan ) Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita

2

) Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat, kedap air ) Permukaan ba ian dalam halus dan rata ) Mempunyai tutup yang mudah diubuka / ditutup tanpa mengotori tangan

2

18

Toilet untuk umum

3

(

III 19

PENGELOLAAN SAMPAH Tempat Sampah

2

( ( ( ( ( (

20

Tempat penampungan sampah sementara

2

( ( ( (

21

Peralatan pencegahan masuknya serangga

1

( (

22

Area kolam renang

3

(

(

(

1

2 1

) Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah perhari ) Mudah diisi dan dikosongkan ) Sampah dari tiap ruang diangkut / dikosongkan tiap hari

1

) Tidak permanen ) Tidak menjadi tempat perindukan seran a dan binatan ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah ) Frekuensi pengosongan / pengangkutan sam ah minimal 3x24 am

3 2

) Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus ) Sarana penyimpanan air harus tertutup dan terbebas dari jentik nyamuk

5

) Ada pemisah yang jelas antara area kolam renang dengan area lain sehingga orang yang tidak berkepentingan tidak boleh masuk ) Ada pemisah yang jelas antara area kolam renang dengan area lain tetapi orang yang tidak berke entin an masih da at masuk ) Tidak ada pemisah yang jelas antara area kolam renang dengan area lainnya

7

2 2

2 3

5

3

0

SKORE 6

NO VARIABEL UPAYA 1 2 23 Volume air kolam

BOBOT 3

( (

24

Konstruksi kolam

3

( ( ( ( ( ( ( ( ( (

25

Bak cuci kaki

2

(

KOMPONEN YANG DINILAI 4 ) Kolam renang selalu terisi penuh dengan air ) Jumlah perenang maksimum sebanding dengan luas permukaan kolam renang dib a i 3

NILAI 5 5

) Lantai dan dinding kolam kuat, kedap air, ermukaan rata ) Lantai berwarna putih atau terang ) Sudut-sudut dinding & dasar kolam melen kun teonus ) Tidak terjadi hubungan langsung antara air bersih dan air kotor ) Lubang pengurasan dilengkapi dengan eru i besi ) Pada kedalaman kolam kurang dari 1,3 m, kemiringan tidak lebih dari 30% ) Tangga dan pegangan kolam berbentuk bulat, tahan karat, dan tidak menon ol ) Lantai di tepi kolam renang kedap air, lebar minimal 1 m dan tidak licin ) Ada tanda-tanda yang jelas tentang kedalaman kolam ) Papan loncat / luncur sesuai persyaratan teknis yang berlaku dan tidak membaha akan erenan

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4

( (

) Tersedia bak cuci kaki dengan ukuran : 1,5 m x 20 cm ) Bak terisi penuh dengan air ) Kadar sisa chlor 2 ppm

( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) )

10 8 6 4 2 0

3 3

IV 26

KARYAWAN Surat keterangan sehat dari dokter yang masih berlaku

V

27

KUALITAS AIR KOLAM RENANG DAN AIR PEMANDIAN UMUM AIR KOLAM RENANG FISIKA Bau

4

( (

) Tidak berbau ) Berbau

10 0

28

Benda terapung

2

( (

) Bebas dari benda terapung ) Tidak bebas dari benda terapung

10 0

29

Kejernihan

4

( (

) Jernih (diukur dengan piringan seci) ) Tidak jernih

10 0

30

KIMIAWI Aluminium

1

( (

) Lebih kecil / sama dengan 0,2 mg/l ) Lebih besar dari 0,2 mg/l

10 0

31

Kebebasan (CaCO3)

1

( (

) 50 - 500 mg/l ) Lebih kecil dari 50 atau lebih besar dari 500 mg/l

10 0

32

Oksigen terabsorbsi

1

( (

) Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l ) Lebih besar dari 1,0 mg/l

10 0

33

pH (Derajat keasaman)

1

(

) 6,8 - 8,5 mg/l

10

A

80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 1 - 19 % jumlah karyawan memiliki 0 % jumlah karyawan memiliki

SKORE 6

NO 1

VARIABEL UPAYA 2

BOBOT 3

(

KOMPONEN YANG DINILAI 4 ) lebih kecil dari 6,8 mg/l atau lebih besar dari 8,5 m /l

NILAI 5 0

34

Sisa Chlor

10

( (

) 0,2 - 0,5 mg/l ) lebih kecil dari 0,2 mg/l

10 0

35

Tembaga sebagai Cu

1

( (

) Lebih kecil atau sama dengan 1,5 mg/l ) Lebih besar dari 1,5 m /l

10 0

36

MIKROBIOLOGI Coliform total

15

( (

) Nol dalam 100 ml air ) Lebih dari Nol dalam 100 ml air

10 0

37

Jumlah kuman

10

(

10

(

) Lebih kecil atau sama dengan 200 koloni/ml air ) Lebih besar dari 200 koloni/ml air

( (

) Tidak berbau ) Berbau

10 0

B 38

AIR PEMANDIAN FISIKA Bau

5

39

Kejernihan

2

40

Minyak

5

0

(

) Jernih (diukur dengan piringan seci)

10

(

) Tidak jernih

0

(

) Tidak berbau minyak / tidak nampak lapisan minyak / film ) Berbau minyak / tampak lapisan minyak / film

10

(

0

41

Warna

2

( (

) Lebih kecil sama dengan 100 skala TCU ) Lebih besar 100 skala TCU

10 0

42

KIMIAWI Detergen

2

( (


10 0

43

BOD

5

( (


10 0

44

Oksigen terlarut

5

( (

) Lebih besar atau sama dengan 40,0 mg/l ) Lebih kecil 40,0 mg/l

10 0

45

pH (Derajat keasaman)

3

( (

) 6,5 - 8,5 mg/l ) lebih kecil dari 6,5 mg/l atau lebih besar dari 8,5 m /l

10 0

46

MIKROBIOLOGI Coliform total

15

(

10

(

) Lebih kecil atau sama dengan 200 per 100 ml air ) Lebih besar 200 per ml air

3

( (


10 0

3

(

)

10

47

48

RADIOAKTIVITAS Aktivitas alpha (Gross alpha activity) Aktivitas Beta (Gross beta activity) TOTAL BOBOT

MENGETAHUI : PENGELOLA KOLAM RENANG / PEMANDIAN UMUM

100

0

1000

.................................................. A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN DATI II

SKORE 6

NO 1

VARIABEL UPAYA 2

( .............................)

BOBOT 3


( .............................)

NILAI 5

SKORE 6

INSTRUMEN INSPEKSI FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH 1.

NAMA SEKOLAH

:

2.

ALAMAT SEKOLAH/NO. TELP

:

3.

:

4.

NAMA PIMPINAN PENANGGGUNG JAWAB SEKOLAH JUMLAH MURID

5.

JUMLAH GURU

:

6.

NAMA PEMERIKSA/NIP

:

lampiran I

:

Berilah tanda silang (X) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6) NO Faktor risiko . 1 2 1 Atap dan Talang Kemiringan cukup dan tidak ada genangan air, tidak bocor, tidak kotor 2 Dinding

a. Bersih,kuat,tidak retak,tidak pecah, b. Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air c. Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan d. Berwarna terang 3 Lantai

a. b. c. 4

Bersih Kedap air Tidak licin Tangga

a. Lebar injakan tangga > 30 Cm b. Tinggi anak tangga max 20 cm c. Ada pegangan tangan d. Lebar tangga > 150 Cm

Kondisi Tidak berpotensi 3 Memenuhi syarat

4

Berpotensi 5 Tidak memenuhi syarat

Minimal memenuhi aspek (a) dan salah satu aspek (b)/(c)/(d)

Bila hanya memenuhi 1 aspek saja atau lebih dari satu aspek tanpa aspek (a)

Minimal memenuhi aspek a) dan salah satu aspek b)/c)

Bila hanya memenuhi 1 aspek saja atau lebih dari satu aspek tanpa aspek (a)

Semua aspek terpenuhi

Tidak ada salah satu aspek atau lebih tidak terpenuhi salah satu aspek atau lebih tidak terpenuhi

Semua aspek terpenuhi

GR*ND PC/My document/FORM2 revisi

6

NO Faktor risiko . 1 2 5 Pencahayaan Ruang kelas dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari.

Kondisi Tidak berpotensi 3 Memenuhi syarat

4

Berpotensi 5 Tidak memenuhi syarat

Memenuhi syarat

Tidak memenuhi syarat

Memenuhi syarat


Memenuhi syarat


Memenuhi syarat


Memenuhi syarat


Memenuhi syarat


Terpenuhi semua aspek

Salah satu aspek atau lebih tidak terpenuhi

Memenuhi syarat


6 Pencahayaan Ruang perpustakaan dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari 7 Pencahayaan Ruang laboratorium dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari 8 Ventilasi a. 80% R.Kelas yang tidak pakai AC Luas ventilasi ruang kelas ≥ 20 %

atau b. 80% R.Kelas yang pakai AC harus berjendela dan tidak tercium bau apek 9 Kepadatan kelas Setiap murid mendapat ruang seluas >1,75 M2 10 Jarak papan tulis dengan murid terdepan > 2,5 M 11 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang < 9 M 12 Tempat cuci tangan

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk 2 kelas b. Tersedia sabun c. Tersedia air bersih yang mengalir 13 Kebisingan

Tidak ada keluhan bising dari peserta didik Terpenuhi semua aspek 14 Air bersih

a. Tersedia air bersih yang cukup untuk kebutuhan sekolah



6

NO Faktor risiko . 1 2 b. Air bersih, jernih, tidak berwarna, tidak berasa dan tidak berbau. 15 Kamar mandi

Kondisi Tidak berpotensi 3


a. Bersih, tidak berbau b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air d. Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk Terpenuhi semua aspek 16 WC, urinoir

4

Berpotensi 5



a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk 40 orang b. Bersih, tidak berbau c. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air e. Tersedia air bersih dan sabun f

Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk 17 Sampah



a. Minimal 80 % dari jumlah ruangan tersedia tempat sampah b. Tersedia tempat pembuangan sampah sementara (TPS) c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS 18 SPAL



a. Air limbah mengalir dengan lancar ( tidak ada genangan) b. Saluran air limbah tertutup c. Ada penampungan air limbah yang tertutup atau dialirkan ke saluran umum Memenuhi syarat 19 Vektor



6

NO . 1

Faktor risiko

Kondisi Tidak berpotensi 3

2 Tidak ditemukan vektor (lalat, jentik nyamuk, kecoa, tikus, dll) di lingkungan sekolah


20 Kantin

4

Berpotensi 5


a. Penyajian makanan dalam Semua aspek harus keadaan tertutup terpenuhi b. Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir dan sabun c. Tersedia tempat cuci tangan cukup air bersih mengalir dan sabun d. Penyimpanan bahan makanan mentah dan makanan siap saji terpisah e. Kondisi kantin bersih f Peralatan makan dan minum bersih g Penjamah makanan tidak menderita sakit menular (hepatitis,kulit,diare,tipoid,dll) h Penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih, pakaian bersih dan rapi 21 Halaman sekolah



22 Meja belajar peserta didik

Memenuhi syarat


Kemiringan meja 15% 23 Perilaku



a. Halaman sekolah tidak banyak debu b. Tanaman terlihat rapi c. Tidak ada genangan air d. Tidak ada sampah berserakan

a. Tidak terlihat ada orang merokok di lingkungan sekolah b. 80% murid kuku tangannya pendek dan bersih c Tidak terlihat sampah berserakan d Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun sebelum masuk kelas

Jumlah GR*ND PC/My document/FORM2 revisi

6

CHECK LIST PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATA 1 2 3 4 5 6

NAMA HOTEL ALAMAT HOTEL/NO.TELP NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB HOTEL JUMLAH KARYAWAN IZIN USAHA NO. NAMA PEMERIKSA/NIP

: : : : : :

NO

VARIABEL

BOBOT

1 I

2 PERSYARATAN KESEHATAN. LINGK. & BANGUNAN UMUM Lokasi

3

A 1

2

a.

b.

2

Lingkungan

2

c. a. b.

3

Bangunan

1

a. b.

B 4

PENGGUNAAN RUANG Pembagian Ruang

1

a. b.

C 5

KONSTRUKSI Lantai

1

a. b. c. d.

6

Dinding

1

a. b. c.

7 8

Atap,talang dan saluran pembuangan air hujan Langit-langit

1 1

9

Pintu

1

d. a. a. b. a. b.

10

Pencahayaan

2

a. b. c. d. e. f. g. h. a. b.

11

Kebisingan

1

II A 12

PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG UMUM Kondisi ruang/kamar

5

a. b. c.

B. 13

KHUSUS Kamar Tidur

5

a.

b.

14

Ruang istirahat karyawan

3

15

Kamar lena

1

16

Ruang cuci

1

a. b.

c. a. b. c. a.

b.

17

Gudang

1

c. a. b.

c. d. e. 18

Sertifikasi Pengelolaan Makanan & Minuman

25

a.

19

Hasil pemeriksaan kolam renang

10

b. a. b.

III 20

PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI Kuantitas Air

10

a.

21

Pembuangan air limbah

6

a.

22

Toilet untuk umum

10

b. c. d. a. b.

c. d. e. 23

Kamar mandi dan wc untuk penghuni/tamu yang menginap

10

a. b.

c. d.

24

Kamar mandi, jamban & peturasan karyawan.

10

a. b. c. d.

25

Pengelolaan Sampah (Tempat Sampah)

4

a. b. c.

d. e.

Tempat Pengumpul sampah sementara

6

a. b. c. d.

26

Peralatan Pencegahan masuknya serangga

2

a.

b. 27

28

Pakaian kerja

Surat keterangan sehat dari Dokter yang masih berlaku

1

a.

4

b. c. a. b. c. d. e. f.

IV

29

PERSYARATAN LABORATORIUM ( untuk mendapatkan sertifikat laik sehat hotel) Bebas kuman Alpha haemoliticus dan kuman pathogen lainnya dalam kamar tidur.

5

a. b.

30

Kadar gas beracun dalam kamar tidur

5

a. b. c.

31

Kualitas air bersih

9

TOTAL BOBOT

150 (147) ???

Mengetahui : Pimpinan Hotel ...........................................

(...........................................) NIP...........................................

a. 1 a.2 b.1 b.2 c.1 c.2

HOTEL BINTANG

KOMPONEN YG DINILAI 4

Tidak terletak pada daerah bantaran sungai/aliran sungai/ gelomabng tsunami/longsor Hotel berjarak 5 km atau lebih dari TPA Tidak terletak didaerah banjir Bersih tidak terdapat sampah dan sisa makanan di halaman Tidak terdapat jentik dan tidak ditemukan kotoran tikus Kokoh/kuat Tidak terdapat jentik dan tidak ditemukan kotoran tikus

NILAI

SCORE

5

6

4

3 3 5 5 6 4

Dipergunakan sesuai fungsi Tidak dipergunakan sesuai fungsi

10 0

Bersih Bahan kuat, kedap air, permukaan rata Tidak licin Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring kearah saluran pembuangan) Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah Permukaan yang selalu kontak dengan air,kedap air Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan

4 3 2 1

4 3 3

Berwarna terang Kemiringan cukup, dan tidak menyebabkan genangan air Tinggi dari lantai minimal 2,5 m Bersih Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu Ruang dapur > 200 lux Ruang looby > 200 lux Ruang tidur 5 lux Ruang untuk baca > 100 lux Koridor > 100 lux Restaurant > 100 lux Ruang Lena > 200 lux Ruang Relax > 30 lux Kebisingan < 60 dBA Kebisingan > 60 dBA

1 10

Kelembaban (40-70%) Tidak berbau (H2S dan amoniak) Tingkat kebisingan tidak melebihi (Kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75dBA, Dapur < 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA) d. Suhu 18 – 28 derajat C

3 2 2

Luas minimal Bintang 1 = 20 M2 Bintang 2 = 22 M2 Bintang 3 = 22 M2 Bintang 4 = 24 M2 Bintang 5 = 26 M2 Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/cahaya dilengkapi tirai Bersih Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruang karyawan wanita

6

Tersedia lemari/locker Bersih Udara ruang segar Tersedia lemari tertutup Bersih

3 4 3 3 4

6 4 5 5 2 2 1 1 1 1 1 1 10 0

3

4

4 3

Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dengan lena kotor

3

Lantai tidak licin Bersih Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga,dll. Barang yang disimpan ditata rapi Dilengkapi dengan rak Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm Masa berlaku Laik Hygiene sanitasi Jasa Boga/Restoran masih Valid

3 3 3

2 1 1 10

Sudah tidak valid Ada Tidak ada

0 10 0

Untuk hotel bintang 4 & 5 tersedia air minum 750 l/hari/tt Untuk hotel Bintang 3 tersedia air minimal 500 l/hari/tt Untuk hotel Bintang 2 tersedia minimal 300 l/hari/tt Untuk hotel Bintang tersedia air minimal 150 l/hari/tt Memiliki sarana pengolahan air limbah Air limbah mengalir dengan lancar Saluran air limbah sistem tertutup Saluran air limbah kedap air Bersih, tidak berbau Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring kearah pembuangan Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita Tersedia WC untuk penyandang cacat Bersih dan tidak berbau Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu.

2

2 3 3 2 3 3

2 1 1 3 3

Setiap kamar tidur tamu harus tersedia toilet Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2-3 % kearah saluran pembuangan. Bersih Aliran limbah lancar Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup. Perbandingan jumlah karyawan dengan kamar mandi, wc, dan peturasan. Untuk karyawan pria : 1 s/d 25 karyawan tersedia 3 KM, 1 wc, 1 peturasan 26 s/d 50 karyawan tersedia 2 KM, 2 wc, 3 peturasan 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 KM, 3 wc, 5 peturasan Untuk karyawan wanita : 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 KM, 1 wc 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 KM, 2 wc 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 KM, 3 wc Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kdap air Permukaan bagian dalam halus dan rata dan kedap air Mempunyai tutup yang mudah dibuka/di tutup tanpa mengotori tangan Mudah diisi dan dikosongkan Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap hari. Tidak permanen Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus.

2 2

2 2 4 2

2 2 2

2 2

2 2 3 3

5

Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja Dipakai pada saat kerja Bersih & rapi 80-100 % jumlah karyawan memiliki 60-79 % jumlah karyawan memiliki

5 4 3 3 10 8

40-59 % jumlah karyawan memiliki

6

20-39 % jumlah karyawan memiliki 1-19 % kumlah karyawan memiliki 0 % jumlah karyawan memiliki

4

Hasil pemeriksaan laboratorium negatif Hasil pemeriksaan laboratorium positif Hasil pemeriksaan laboratorium negatif Hasil pemeriksaan laboratorium positif dan di bawah baku mutu Hasil pemeriksaan laboratorium positif dan di atas baku mutu Memenuhi syarat fisik Tidak memenuhi syarat fisik Memenuhi syarat kimia Tidak memenuhi syarat kimia Memenuhi syarat bakteriologi Tidak memenuhi syarat bakteriologi TOTAL NILAI/SCORE : …………………………200 A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN 1. Nama :

(...........................................) NIP........................................... 2. Nama :

2 0

10 0 6 4 0 4 0 3 0 3 0 347

(...........................................) NIP........................................... 3. Nama :

(...........................................) NIP...........................................

CHECK LIST PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI 1 NAMA HOTEL 2 ALAMAT HOTEL/NO.TELP 3 NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB HOTEL 4 JUMLAH KARYAWAN 5 IZIN USAHA NO. 6 NAMA PEMERIKSA/NIP

: : : : : :

NO

VARIABEL

BOBOT

1

2

3

I

KOMPONEN YG DINILAI 4

NILAI SCORE 5

PERSYARATAN KESEHATAN. LINGK. & BANGUNAN

A UMUM 1

Lokasi

2

a. b.

2

Lingkungan

2

3

Bangunan

1

Tidak terletak pada daerah bantaran sungai/aliran sungai/ elomban tsunami/lon sor Hotel berjarak 5 km atau lebih dari TPA

4 3

c.

Tidak terletak didaerah banjir

3

a.

Bersih tidak terdapat sampah dan sisa makanan di halaman

5

b. a. b.

Tidak terdapat jentik dan tidak ditemukan kotoran tikus

5

Kokoh/kuat

6

Tidak terdapat jentik dan tidak ditemukan kotoran tikus

4

Dipergunakan sesuai fungsi

10

Tidak dipergunakan sesuai fungsi

0

B PENGGUNAAN RUANG 4

Pembagian Ruang

1

a. b.

C KON TRUKSI 5

Lantai

1

a. b.

6

Dinding

1

Atap,talang dan saluran pembuangan air hujan

1

8

Langit-langit

1

c.

Tidak licin

2

Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya enan an air (mirin kearah saluran embuan an) Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah

1

Permukaan yang selalu kontak dengan air,kedap air

3 2

a. c.

Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan

d.

Berwarna terang

a.

Kemiringan cukup, dan tidak menyebabkan genangan air

a. b.

9

Pintu

1

a. b.

10 Pencahayaan

2

4 3

d.

b.

7


4

1 10

Tinggi dari lantai minimal 2,5 m

6

Bersih

4

Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik

5

Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu

5

a.

Ruang dapur > 200 lux

2

b.

Ruang looby > 200 lux

2

c.

Ruang tidur 5 lux

1

d.

Ruang untuk baca > 100 lux

1

e.

Koridor > 100 lux

1

f.

Restaurant > 100 lux

1

g.

Ruang Lena > 200 lux

1

h.

Ruang Relax > 30 lux

1

II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG A UMUM 11 Kondisi ruang/kamar

5

a. b. c. d.

Kelembaban (40-70%)

3


2

Tingkat kebisingan tidak melebihi ( kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75; Da ur < 80 dBA, ruan ertun ukan < 90 dBA Suhu 18 – 28 derajat C

2

Bersih

3

3

B. KHU SUS 12 Kamar Tidur

5

a. b.

Luas minimal lantai  Single



 Twin



c. 13 Ruang istirahat karyawan

3

a. b.

14 Kamar lena

1

1

beds 8 M2

Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/ cahaya dilen ka i tirai Bersih

2 3 4

c.

Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruang karyawan wanita Tersedia lemari/locker

a.

Bersih

3

Udara ruang segar

4

b. 15 Ruang cuci

5

bed 4,5 M2

3

c.

Tersedia lemari tertutup

3

a.

Bersih

3

Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dengan lena kotor Lantai tidak licin

4

b. c.

3

6

16 Gudang

1

a.

Bersih

3 3

c.

Gudang bahan makanan, b ahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tan a,dll. Barang yang disimpan ditata rapi

d.

Dilengkapi dengan rak

1

e.

Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm

1

a.

Tersedia air minimal 120/L/Hr/TT

5

Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambun an Air limbah mengalir dengan lancar

5

b.

2

III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI 17 Kuantitas air

10

b. 18 Pembuangan air limbah

6

a. b.

19 Toilet untuk umum

10

3

c.


3

a.

Bersih, tidak berbau

3

Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruan tamu. Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring kearah pembuangan

3 2

d.

Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita

2

a.


3

Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruan tamu. Perbandingan jumlah KM dengan tempat tidur minimal 1 KM untuk setia 1 – 10 kamar tidur Perbandingan wc dengan tempat tidur minimal :

1

b. c.

20 Kamar mandi dan wc untuk penghuni/tamu yang menginap

10

b. c. d.

e. 21 Kamar mandi, jamban & peturasan karyawan.

10

4

Saluran air limbah sistem tertutup

1 - 6 TT

: 1 wc

7 - 14 TT

: 2 wc

15 - 24 TT

: 3 wc

25 - 36 TT

: 4 wc

37 - 48 TT

: 5 wc

49 - 60 TT

: 6 wc

2 2

Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2-3 % kearah saluran embuan an. Bersih

2

Aliran limbah lancar

3

c.

Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup.

2

d.

Perbandingan jumlah karyawan dengan kamar mandi, wc, dan eturasan. Untuk karyawan pria :

2

a. b.

 1



3

s/d 25 karyawan tersedia 3 KM, 1 wc, 1 peturasan

 26


 51


 

Untuk karyawan wanita :  1



s/d 20 karyawan tersedia 1 KM, 1 wc

 21


 41


 

22 Pengelolaan Sampah A. Tempat Sampah

3

a. b.

23 Peralatan Pencegahan masuknya serangga

4

1

Permukaan bagian dalam halus dan rata dan kedap air

2 2

d. e.

Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap hari.

2

a.

Tidak permanen

2

b.

Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang

2

1

Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah

3

d.

Frekwensi pengosongan/ pengangkutan sampah minimal 3 x 24 am Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya seran a dan tikus. Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk

3


4


3

a.

a. b.

25 Surat keterangan sehat dari Dokter yang masih berlaku

IV PERSYARATAN LABORATORIUM ( untuk mendapatkan sertifikat laik sehat hotel 26 Bebas kuman Alpha haemoliticus dan kuman pathogen lainnya dalam kamar tidur.

1

3

2

c.

b. 24 Pakaian kerja

2

Mempunyai tutup yang mudah dibuka/di tutup tanpa mengotori tan an Mudah diisi dan dikosongkan

c.

B. Tempat Pengumpul Sampah Sementara

Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kedap air

5 4

c.

Bersih

2

d.

Utuh/tidak sobek

1 10

a.


b.


8

c.

40-59 % jumlah karyaean memiliki

6

d.


4

e.


2

f.


0

a.

Hasil pemeriksaan laboratorium negatif

10

b.

Hasil pemeriksaan laboratorium positif

0

27 Kualitas air bersih

9

a.1


a.2

Tidak memenuhi syarat fisik

0

b.1

Memenuhi syarat kimia terbatas

3

b.2

Tidak memenuhi syarat kimia terbatas

0

Memenuhi syarat bakteriologi

3

c.1 28 Kadar gas beracun (H2S dan NH3 ) dalam kamar tidur

3

4

c.2

Tidak memenuhi syarat bakteriologi

0

a.

Hasil pemeriksaan laboratorium negatif

10

b.

Hasil pemeriksaan laboratorium positif

0

Mengetahui : Pimpinan Hotel ...........................................

…………………………200 A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN 1. Nama :

(...........................................) NIP............... .......... ........... .......

(...........................................) NIP.............. ........... ........... ....... 2. Nama :

(...........................................) NIP.............. ........... ........... ....... 3. Nama :

(...........................................) NIP.............. ........... ........... .......

ITEM YANG DINILAI

1

RANGE NILAI 2

Ruang Kepala Sekolah 1 Kebersihan dan kerapihan ruangan a -

Bersih Tidak ada debu Tidak ada sarang laba-laba Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit

b -

Tidak ada sampah kecuali di tempat sampah Rapi Buku dan berkas tersusun rapi di tempatnya

20 20 20 20 20

2 Ventilasi (tidak termasuk jendela) a Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi b Luas Lubang ventilasi < 10% luas lantai c Luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau pakai AC

0 50 100

3 Letak ventilasi a Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi b Di satu sisi dinding c Di dua sisi dinding tidak berhadapan d Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi

0 50 75 100

4 Pencahayaan a Kurang terang b Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

50 100

Ruang Guru 5 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan a Bersih - Tidak ada debu - Tidak ada sarang laba-laba - Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit b -

Tidak ada sampah kecuali di tempat sampah Rapi Buku dan berkas tersusun rapi di tempatnya


20 20 20 20 20

0 50 100

NILAI YANG DIBERIKAN 3


0 50 75 100


50 100

Ruang Kelas 9 Kebersihan dan Kerapihan Ruang a Bersih - Tidak ada coretan di meja murid & guru - Tidak ada bekas bocor lama - Tidak ada sampah / kotoran di lantai - Tidak ada coretan di dinding' - Tidak ada debu - Tidak ada sarang laba-laba - Tidak ada sampah di laci b Rapi Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya

5 10 10 15 15 15 15 15

10 Ventilasi (tidak termasuk jendela) a Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi b Luas Lubang ventilasi < 20% luas lantai c Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau pakai AC

0 50 100


0 50 75 100


50 100

13 Rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas a 1:≥4 b 1: 3 c 1: 2 d 1: 1

25 50 75 100

14 Akses tempat cuci tangan a Terkumpul di suatu tempat b Di sekitar kelas

50 100

15 Penggunaan air pada tempat cuci tangan' a Tidak dengan air mengalir (tidak ada gayung, menggunakan satu wadah untuk bersama) b Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak mengalir (lebih banyak menggunakan air tidak mengalir) c Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak mengalir (lebih banyak menggunakan air mengalir) d Dengan air mengalir mengunakan gayung atau kran

100

16 Sabun pada tempat cuci tangan a Tidak ada sabun di semua tempat cuci tangan b Ada sabun < 50% dari jumlah tempat cuci tangan c Ada sabun ≥ 50% dari jumlah tempat cuci tangan d Ada sabun di semua tempat cuci tangan

0 50 75 100

17 Jarak papan tulis dengan kursi terdepan a Semua kelas < 2,5 m b Jika lebih banyak kelas < 2,5 m c Jika lebih banyak kelas ≥ 2,5 m d Semua kelas ≥ 2,5 m

0 50 75 100

18 Kepadatan ruang kelas a Semua kelas < 1,75 m2 per murid b Jika lebih banyak kelas < 1,75 m2 per murid c Jika lebih banyak kelas ≥ 1,75 m2 per murid d Semua kelas ≥ 1,75 m2 per murid

0 50 75 100

19 Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas (di dalam atau di luar kelas) a 1:≥4 b 1: 3 c 1: 2 d 1: 1

25 50 75 100

20 Tempat sampah di dalam dan atau di luar a Seluruhnya terbuka b Jika lebih banyak yang terbuka c Jika lebih banyak yang tertutup d Seluruhnya tertutup

25 50 75 100

21 Pemilahan sampah di luar kelas dibedakan a Seluruh kelas sampahnya tidak dipilah b Sebagian besar kelas, tempat sampahnya tidak dipilah c Sebagian besar kelas, tempat sampahnya dipilah d Seluruh kelas sampahnya dipilah

25 50 75 100

25 50 75

Ruang Perpustakaan 22 Kebersihan dan Kerapihan Ruang a Bersih - Tidak ada coretan di meja murid & guru - Tidak ada bekas bocor lama - Tidak ada sampah / kotoran di lantai - Tidak ada coretan di dinding' - Tidak ada debu - Tidak ada sarang laba-laba - Tidak ada sampah di laci b Rapi Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya

5 10 10 15 15 15 15 15

23 Ventilasi (tidak termasuk jendela) a Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi b Luas Lubang ventilasi < 20% luas lantai c Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau pakai AC

0 50 100


0 50 75 100


50 100

26 Buku-buku tentang kesehatan (selain buku pelajaran termasuk artikel dan majalah kesehatan) a 1 - 3 judul b 4 - 5 judul c > 6 judul

50 75 100

Tempat Ibadah 27 Kebersihan a Kurang bersih b Bersih 28 Kebersihan sarana ibadah a Lantai / karpet / alas b Kitab suci / perlengkapan ibadah c Rak / lemari / meja / kursi d Tempat wudhu (termasuk toilet), tempat air suci / tempat sesaji / tempat dupa 29 Ventilasi (tidak termasuk jendela)

50 100

25 25 25 25

a b c

Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi Luas Lubang ventilasi < 20% luas lantai Luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau pakai AC

0 50 100


0 50 75 100


50 100

Ruang UKS 32 Kebersihan dan kerapihan ruangan a Bersih - Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit -

Tidak ada sampah kecuali di tempat sampah Lantai bersih Tempat tidur dan sprei bersih Tempat cuci tangan bersih Peralatan UKS bersih Tidak ada debu Tidak ada sarang laba-laba

10 10 10 10 10 10 10 10


0 50 100


0 50 75 100


50 100

36 Tempat cuci tangan di ruang UKS a Menggunakan air di dalam wadah (tidak mengalir) tanpa sabun b Menggunakan air di dalam wadah (tidak mengalir) dengan sabun

25 50

c d

Menggunakan air mengalir tanpa sabun Menggunakan air mengalir dengan sabun

75 100

37 Tempat Sampah a Tidak ada b Ada terbuka c Ada tertutup

0 50 100

38 Perlengkapan ruang UKS a Tempat tidur b Alat ukur BB c Alat ukur TB d Termometer e Model rahang dan sikat gigi f Sarana pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde, pinset) g Snellen chart / kartu E h Lemari i Senter j Air minum, gelas, dan sendok

20 10 10 10 10 10 10 10 10 10

39 Bahan dan obat-obatan P3K a Obat luka b Kain kassa steril c Kapas d Alkohol e Plester kecil untuk luka f Elastis verban g Plester h Verban i Spalk (penyangga patah tulang) j Mitela (kain segitiga) k Gunting

15 15 15 10 10 10 5 5 5 5 5

40 Obat-obatan P3P a Obat turun panas / obat pengurang sakit b Oralit c Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal d Obat maag e Obat gosok

20 20 20 20 20

41 Kartu / buku data kegiatan UKS a KMS AS / Buku catatan pengukuran BB/TB b Buku data hasil pemeriksaan kesehatan c Buku data rujukan kasus d Buku / data harian & bulanan e Buku data kegiatan pembinaan UKS

20 20 20 20 20

42 Tim pelaksana UKS a 2 unsur b 3 unsur c 4 unsur d 5 unsur atau lebih

25 50 75 100

43 Bagan struktur organisasi a Tidak ada b Ada, tidak ditempel di dinding c Ada, ditempel di dinding

0 75 100

44 Papan data kegiatan pelaksanaan UKS a Tidak ada b Ada, tidak ditempel di dinding c Ada, ditempel di dinding

0 75 100

45 Jumlah program / kegiatan Tim Pelaksana UKS a < 5 kegiatan b ≥ 5 kegiatan

50 100

46 Kerja sama Tim Pelaksanan UKS dengan a Komite Sekolah b Dinas, instansi terkait lainnya (selain 4 instansi terkait) c Dunia usaha (selain industri rokok)

25 25 50

47 Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan Kader Kesehatan Sekolah "Dokter Kecil" a < 5% b 5% - 10% c > 10%

50 75 100

48 Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti pelatihan UKS a b

1 orang, yang telah ditatar / dilatih UKS ≥ 2 orang, yang telah ditatar / dilatih UKS

50 100

49 Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1 tahun terakhir a b

Sebagai sarana pelayanan kesehatan Sebagai sarana pembelajaran

50 Buku-buku pengetahuan / media KIE tentang kesehatan a Buku pedoman tentang kesehatan UKS/UKGS b Poster / banner c Leaflet / booklet d Lembar balik

50 50

25 25 25 25

Kantin Sekolah 51 Letak kantin a Berhubungan langsung dengan KM/WC b Tidak berhubungan langsung dengan KM/WC c Jarak > 20 cm dari tempat penampungan sampah sementara d

Jarak ≥ 20 cm dari tempat penampungan sampah sementara / tidak ada tempat penampungan sampah sementara karena langsung diangkut

52 Bebas serangga a Ada lalat b Tidak ditemukan lalat sama sekali 53 Kebersihan dan kerapihan ruangan a Bersih - Dinding - Lantai

0 50 0 50

0 100

20 20

-

Langit-langit

15

b -

Rapi Penataan meja dan kursi Penataan peralatan masak Penataan makanan yang dijual

15 15 15

54 Kebersihan sarana kantin Peralatan masak Tempat menyimpan bahan makanan

KET

4 Nilai kumulatif (dijumlahkan) Uji usap dengan tissu

Jika AC tidak berfungsi, jendela harus dibuka (untuk pertukaran udara)

Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku,

Uji usap dengan tissu







Nilai kumulatif (dijumlahkan)





Sarana sikat gigi massal : - sikat gigi - pasta gigi - tempat sikat gigi


Jika spalk dan mitela terletak di ruang lain, diminta untuk diperlihatkan






FORM IS By NyaK

Recommend Documents