Lampiran III-17-1.A
DATA WARGA TP-PKK
:
...................................................................
Rumah Tangga
:
....... .......... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... ........ .......... ........... ........
1.
No. Regist Registras rasii
:
...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ........ .......... .......... .....
2.
No. KTP KTP/NIK
:
................................................................ ......... ....... ........
3.
Nama
:
...........................................................................
4.
Jabatan
:
...........................................................................
.
Jenis Jenis Ke!am Ke!amain ain
:
$.
Tempat La%ir
:
............................................................... ......... ....... ........
7.
Tg!. La La%ir / &m &m#r
:
'........../'......./'....... &m &m#r '. '...........Ta%#n
(.
)tat#s Per"a*inan
:
.
)tat )tat#s #s a!a a!am m Ke!# Ke!#ar arga ga :
Dasa Wisma Nama Kepala
10. Agama
:
La"i La"i La"i La"i
+eni"a%
Peremp Peremp#an #an
La,ang
Jana
Kepa Kepa!a !a R#ma R#ma% % Tangga ngga Is!am
Kristen
#a
Anggo nggota ta Ke!# Ke!#ar arga ga )tat )tat#s #s .... ...... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... .....
Kat%o!i"
in#
#%a
K%ong%#%#
Keperaaan Keperaaan Lain ................................................................................... 11. A!a A!amat mat
:
..... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. ...................................................................................................................... esa/Ke!/)e,enis .............................................Ke...................................... Kab/Kota .........................................................Pro5. ...................................
Lampiran III-17-1. KEGIATAN WARGA
NO
KEGIATAN
1.
Peng%aatan an Pengama!an Panasi!a
2.
Ker,aba"ti
3.
R#"#n Kematian
4.
Kegiatan Keagamaan
.
Jimpitan
$.
Arisan
7.
Lain Lain
AKTIVITAS (Y/T)
KETERANGAN (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)
Lampiran III-17-2A
DATA KE!ARGA (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader)
asa 6isma ..................................................................................... RT. ''....R6 .....................#s#n/Ling"...................................... esa/Ke! ..............................Ke ................................................... Kab/Kota...............................Pro5................................................... Nama Kepa!a R#ma% Tangga .................... ......................... ............. J#m!a% Anggota Ke!#arga :............................... orang La"i-La"i ............. orang Peremp#an ........... orang 1. J#m!a% KK : ........................KK 2. J#m!a% : a; a!ita .......... ana" < b; P&) .......... pasang < ; 6&) ........... orang < ; 3 #ta ........... orang < e; Ib# ami!........... orang 8; Ib# +en#s#i ......... orang < g; Lansia ......... orang
NO"
NO" REG
NA#A ANGGOTA KE!ARGA
STAT!S D# KE!ARGA
STAT!S DAA# PERKAWINAN
1
2
3
4
$ENIS KEA#IN P $ 7
TG" A%IR/ !#!R
PENDIDIKAN
PEKER$AAN
(
10
Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll Status : kawin, tidak kawin
3. 4. . $.
+a"anan Po"o" )e%ari-ari : +emp#nai Jamban Ke!#arga : )#mber Air Ke!#arga : +emi!i"i Tempat Pemb#angan )ampa% : 7. +emp#nai )a!#ran Pemb#angan Air Limba% : (. +enempe! )ti"er P4K : . Kriteria R#ma% : 10. A"ti8itas &P2K : 11. A"ti8itas Kegiatan &sa%a Kese%atan Ling"#ngan :
eras a PA+
Non eras Jenis....................................................................... Tia" J#m!a% ...''#a% )#m#r )#ngai Lainna ...............................................
a
Tia"
a a )e%at a
Tia" Tia" K#rang )e%at Tia" < Jenis &sa%a .................................................................
a
Tia"
Lampiran III-17 -2. PE#AN&AATAN TANA% PEKARANGAN KE!ARGA NO
KATEGORI
KO#ODITI
$!#A%
'
*
Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tahaman keras,lainnya]
Lampiran III-17-2. IND!STRI R!#A% TANGGA NO
KATEGORI
KO#ODITI
V+lume
'
*
Kategori : [pangan, sandang, konveksi, asa, lain!lain]
Lampiran III-17-3
DATA PEATI%AN KADER (diisi kader yang telah mengikuti/ akti" dalam kegiatan #KK)
esa/Ke!............................................Ke . ............................................................................ Kab/Kota ..........................................Pro5. ............................................................................. 1.
No. Regis tras i
:
.... .... .... .... ..... .... .... .... ..... .... .... .... .... ..... .... .... .... ..... .. .. .. .. .. .. .. .. .
2.
Nama
:
.............................................................................................
3.
Tangga! +as#"/ )e,a" Ta%#n
:
........./........../............. Ta%#n................................................
4.
Ke##"an / 9#ngsi
:
.............................................................................................
.
Pe!ati%an ang perna% i i"#ti
:
NO"
NA#A PEATI%AN
KRITERIA KADER
TA%!N
PENYEENGGARA
KETERANGAN
'
*
,
Kriteria kader : [diisi dengan kriteria kaderisasi] Keterangan : [diisi dengan berserti"ikat/tidak berserti"ikat]
Lampiran 17-4.A ISIAN DATA ASET TP PKK DESA/ KE!RA%AN (diisi $#!#KK Kelurahan)
A" WAR!NG PKK
esa/Ke!..............................................Ke .................................................................... Kab/Kota ............................................Pro5....................................................................
Nama 6ar#ng PKK
: .................. ................. .......................... ..................... ........ ......
Nama Penge!o!a
:................... ................. .......................... ..................... ........ ......
Komoiti ang i,#a! : NO
KO#ODITI
KATEGORI
VO!#E
'
*
Kategori : [#alawia, %akanan #okok, dll]
Lampiran 17 - 4. ."
TA#AN .AAAN
esa/Ke!.............................................. Ke ................................................................... Kab/Kota ............................................ Pro5................................................................... Nama Taman aaan/ Perp#sta"aan : .......................... ......................... ..................... ... Nama Penge!o!a : ............................ ......................... ......................... ..................... ........ J#m!a% #"# aaan : .................. b#"# Jenis #"# aaan: NO
$ENIS .!K!
KATEGORI
$!#A%
'
*
¨ah &enis buku : [$anaman hias, tanaman obat, ba'aan anak, dll] Kategori : [pertanian, #endidikan, ketrampilan keluarga]
Lampiran 17 - 4. " KOPERASI
esa/Ke!.............................................Ke .................................................................... Kab/Kota ............................................Pro5.................................................................... STAT!S %!K!# NO"
'
NA#A KOPERASI
&enis Koperasi : [simpan pinam, usaha bersama, dll]
$ENIS KOPERASI
$!#A% ANGGOTA
.ER.ADAN %!K!#
.#" .ER.ADAN %!K!#
P
*
,
0
Lampiran 17 - 4. D" KE$AR PAKET
esa/Ke!.............................................. Ke . ................................................................. Kab/Kota ............................................ Pro5. .................................................................
NO
NA#A KE$AR PAKET/ K&/ PA!D
$ENIS PAKET (A/.//K&/ PA!D)
'
J#m!a%
$!#A% WARGA .EA$AR/ SISWA
$!#A% PENGA$AR
P
P
*
,
0
Lampiran 17 - 4.= E" POSYAND!
esa/Ke!.............................................. Ke ................................................................... Kab/Kota ............................................Pro5....................................................................
- Nama Posan#
:
........................ ......................... .......................... .......... ........
- Penge!o!a
:
.............................................................................................
- )e"retaris
:
.............................................................................................
- Jenis Posan#
:
- J#m!a% Kaer
:
Pratama
+aa
P#rnama
+aniri
Lansia
..................... orang
- Jenis Kegiatan/ Laanan $!#A% NO
'
$ENIS KEGIATAN/ AYANAN
&REKWENSI AYANAN
PENG!N$!NG
PET!GAS / PARA#EDIS
P
P
*
,
0
KETERANGAN AIN
1
Lampiran 17 - 4.9
&"
KEO#POK SI#!ASI DAN PENY!!%AN
esa/Ke!.............................................. Ke ................................................................... Kab/Kota ............................................Pro5....................................................................
NO '
NA#A KEGIATAN
$ENIS SI#!ASI / PENY!!%AN
$!#A% KEO#POK
SOSIAISASI
P
*
,
0
$!#A% KADER
