FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI PENGADAAN ARANG!"ASA POK"A PEMILIHAN I. RINCIAN RINCIAN DAT DATA PEMOHON PEMOHON SERTIF SERTIFIKAS IKASII a. Data Pribadi Nama lengkap Tempat / tgl. Lahir Jeni Jenis s kela kelami min n Alamat rumah
: : : :
No. Telepon/E-mail
:
N"! !angkat/#olongan T$T pangkat T$T %a&atan 'ungsional
: : : :
Laki Laki-l -lak akii / Wanit anita a* Kode pos : Kantor : E-mail :
Rumah : ! :
b. Data Pendidikan Nama (ekolah/Lem&aga Jurusan/!rogram Tahun lulus c. Data Pekerjaan Sekarang
Nama K/L/!emda/"nstitusi Ja&atan
:
Alamat
:
:
Kode pos : No. Telp/)a/E-mail
:
Telp
:
)a :
E-mail : II. II. Data Data Sert Sertif ifik ikas asii Skema Skema Sertfkasi/ Sertfkasi/ Judul Klaser Asesmen Nomor Tujuan Asesmen
: : :
SERTIFIKASI KOMPETENS I POKJA PEMILIHAN
SKM/DSP/005
Sertfkasi
Sertfkasi Ulang
DAFTAR UNIT KOMPETENSI
LSP LSP LKP LKPP P
1
FR APL APL 01 01 – FORMU ORMULI LIR R PER PERMO MOHO HONA NAN N SER SERTIF TIFIK IKAS ASII KOM KOMPE PETE TENS NSII PBJ PBJ POK POKJA JA PEMI PEMILIH LIHAN AN
Ske#a Sertifikasi
N$.
Sertifikasi K$#%etensi Pen&e'$'a Pen&adaan aran&!"asa P$k(a Pe#i'i)an
K$de Unit
"*d*' Unit
-.
M./0121.113.12
Men4*s*n Har&a Perkiraan
2.
M./0121.11.12
Men&ka(i U'an& Paket Pen&adaan aran&!"asa
5.
M./ M./01 0121 21.1 .116 16.1 .12 2
Me#i Me#i'i) 'i) Pen4 Pen4ed edia ia aran aran&! &!"a "asa sa
/.
M./0121.1-1.12
Men4*s*n D$k*#en Pen&adaan aran&!"asa
7.
M./0121.1--.12
Me'ak*kan K*a'ifikasi Pen4edia aran&!"asa
3.
M./0121.1-5.12
Men4a#%aikan Pen(e'asan D$k*#en Men4a#%aikan Pen(e'asan Pen&adaan aran&!"asa
.
M./0 M./0121 121.1.1-/.1 /.12 2
Men&e8 Men&e8a'* a'*as asii D$k*#e D$k*#en n Pena9a Pena9aran ran
6.
M./ M./01 0121 21.1 .1-7 -7.1 .12 2
Men& Men&e' e'$' $'a a San& San&&a &a)a )an n
0.
M./ M./01 0121 21.1 .1-3 -3.1 .12 2
Me'a Me'ak* k*ka kan n Ne&$ Ne&$si sias asii
-1.
M./ M./01 0121 21.1 .126 26.1 .12 2
Men& Men&e' e'$' $'a a Kine Kiner( r(a a
--.
M./ M./01 0121 21.1 .120 20.1 .12 2
Men& Men&e' e'$' $'a a Risik Risik$ $
Keteran&an +SKK!Standar Internasi$na'!SKKNI,
SKKNI
III. UKTI KELENGKAPAN PEMOHON
LSP LSP LKP LKPP P
2
FR APL APL 01 01 – FORMU ORMULI LIR R PER PERMO MOHO HONA NAN N SER SERTIF TIFIK IKAS ASII KOM KOMPE PETE TENS NSII PBJ PBJ POK POKJA JA PEMI PEMILIH LIHAN AN
Tuliskan Tuliskan &ukti-&ukti paling rele+an dari rin,ian pendidikan/pengalaman pendidikan/pengalaman ker%a Anda ang sesuai dengan Kompetensi/Elemen ang diu%ikan pada kolom bukti di &aah ini Kompetensi/Elemen Kompetensi ang Bukti-bukti Bukti-bukti dan formulir ini yang telah diisi oleh peserta harap di email ke
[email protected] [email protected]
a. *kti *kti ke'en ke'en&ka &ka%an %an %ers %ers4ar 4arata atan n dasar dasar %e#$) %e#$)$n $n : Ada No.
Bukt Persyaraan
memenuhi syara
tdak memenuhi syara
Tidak ada
1. 2. 3. 4. 5.
b. *kt *ktii k$#% k$#%et eten ensi si 4an 4an& & re'e re'e8a 8an n: %am$iran Bukt& No.
Rinian Rinian Bukt Bukt Pendidik Pendidikan/P an/Pelat elathan! han! Pen" Pen"alaman alaman Kerja! Kerja! Pen" Pen"alaman alaman #idu$ #idu$
Ada
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
*diisi oleh LSP
LSP LSP LKP LKPP P
3
FR APL APL 01 01 – FORMU ORMULI LIR R PER PERMO MOHO HONA NAN N SER SERTIF TIFIK IKAS ASII KOM KOMPE PETE TENS NSII PBJ PBJ POK POKJA JA PEMI PEMILIH LIHAN AN
Tidak ada
Rekomendasi Rekomendasi 'diisi oleh %SP(:
Pemohon :
Berdasarkan keenuan persyaraan dasar pemoon!
+ama
pemoon"
#ierima$ %idak %idak &'( dierima se)agai pesera sertfkasi ' *ore yang tdak sesuai
%anda angan$ %anggal
)aaan :
Admin %SP : +ama +,- S/
%anda angan$ %anggal
LSP LSP LKP LKPP P
4
FR APL APL 01 01 – FORMU ORMULI LIR R PER PERMO MOHO HONA NAN N SER SERTIF TIFIK IKAS ASII KOM KOMPE PETE TENS NSII PBJ PBJ POK POKJA JA PEMI PEMILIH LIHAN AN
