Form. 033 Odontologia

ESTA ABLL ECIMIEE NTON R I Q U E G NOA MBR E CES SPIT R

MENOR DE 1AÑO

5 - 9 AÑOS PRO&RAMADO

1 - 4 AÑOS

APELLIDO

5-14 AÑOS NO PRO&RAMADO

SEXO (M-F)

10-14 AÑOS PRO&RAMADO

15 -19 AÑOS

Nº HISTORIA C

EDAD

MAYOR DE 20 AÑOS

1 MOTIVO MOTIVO DE DE CONSUL CONSULT TA

EMB

 ANOTAR  ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA PROBLEMA EN LA VERS

2 ENFERMED ENFERMEDA AD O PROBLEMA PROBLEMA ACTUAL CTUAL

RE&ISTRAR S'NTOMAS, CRONOLO&'A LOCALIZACIN CARACTER'STICAS INTENSIDAD CAUSA APARENTE S EVOLUC

3 ANTECEDENT ANTECEDENTES ES PERSONA PERSONALES LES Y FA FAMILIARES MILIARES 1! ALER&IA  ANTIBITICO

2! ALER&IA  ANESTESIA

+! "EMO RRA&IAS

5! TUBER CULOSIS

4! VI"#SIDA

! DIABETES

$! ASMA

! "IPER TENSIN

9! ENF! CARDIACA

10!

4 SIGN SIGNOS OS VIT VITALES LES PRESIN  ARTERIAL  ARTERIAL

FRECUENCIA CARDIACA  ./!

TEMPERATURA )C

F! RESPIRAT! *+,-

5 EXAMEN EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁ ESTOMATOGNÁTICO TICO 1! LABIOS

2! ME%ILLAS

+! MAXILAR SUPERIOR

4! MAXILAR INFERIOR

9! &L*NDULAS SALIVALES

10! ORO FARIN&E

11! A! T! M!

12! &AN&LIOS

6 ODON ODONT TOG OGRA RAMA MA

DESCRIBIR ABA%O LA PATOLO&'A PATOLO&'A DE LA RE&I N AFECTADA A

5! LEN&UA

$! PALADAR

! PISO

! CAR

PINTAR CON, A.UL P ARA TRATAMIENTO REALIZADO - RO/O PARA A.UL PARA RO/O PARA PATOLO&'A ACTUAL MOVILIDAD Y RECESIN, MARCAR  X (1 2  +) SI APLICA

RECESIN MOVILIDAD 1

1!

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

2!

2

3!

3

VESTIBULAR

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

5

4

3

3

1

!1

!2

!3

!4

!5

LINGUAL

VESTIBULAR 4

4!

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

MOVILIDAD RECESIN

! IN INDICADORES DE SALUD BUCAL ENFERMEDAD PERIODONTAL

HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA PIEZAS DEN TALES

1$

1

55

11

21

51

2$

2

$5

PLACA - - - -

 ÍN ÍNDICES CPO"#$

C*LCULO

&IN&IVITIS

0-1-2-+

0-1

MAL OCLUSI&N

FLUOROSIS

LEVE

AN&LE I

LEVE

MODERADA

AN&LE II

MODERADA

SEVERA

AN&LE III

SEVERA

( SIMBOLOG SIMBOLOGÍA ÍA DEL ODONTOG ODONTOGRA RAMA MA

D '

C

P

O

#

$

%

+$

+

5

U6

SELLANTE NECESARIO

P3RDIDA (OTRA CAUSA)

 0 

PRTESIS TOT

+1

41

1

U78:

SELLANTE REALIZADO

ENDODONCIA

 ª

CORONA

4$

4

5

X 6

EXTRACCIN INDICADA

X 78:

P3RDIDA POR CARIES

TOTALES

SNS"MSP  HCU"%*-33 2

""""""  """"""" 

PRTESIS FI%A PRTESIS REMOVIBLE

 

78:

OBTURADO

rojo

CARIES

ODONTO

 

ÍNICA

 

RAZADA

IN DEL INFORMANTE

NTOMAS ASOCIADOS IN ESTADO ACTUAL!

  OTRO

OTANDO EL NUMERO

 

ILLOS

TOTAL

 TOTAL



L

OGÍA 1

SPITAL

ENRIQUE GARCES

1 PLANES DE DIAGN&STICO7 TERAP8UTICO Y EDUCACIONAL BIOMETRIA

11

;UIMICA SAN&UINEA

DIAGN&STICO

RAYOS - X

PRE< PRESUNTIVO DEF< DEFINITIVO

OTROS

CIE

PRE DEF

CIE

1

3

2

4

PRE

CDI&O FEC"A DE  APERTURA

FEC"A DE CONTROL

PROFESIONAL

NUMERO DE "O%A

FIRMA

12 TRATAMIENTO SESI&N Y FECHA SESIN

1

FEC"A

SESIN

2

3

4

5

6

FEC"A

CDI&O

CDI&O

CDI&O

CDI&O FIRMA

!

FEC"A

SESIN

CDI&O

FIRMA

FEC"A

SESIN

CDI&O

FIRMA

FEC"A

SESIN

C&DIGO Y FIR

FIRMA

FEC"A

SESIN

PRESCRIPCIONES

FIRMA

FEC"A

SESIN

PROCEDIMIENTOS

FIRMA

FEC"A

SESIN

DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES

CDI&O FIRMA



CDI&O FIRMA

SESIN

(

FEC"A

SNS"MSP  HCU"%*-33  2

CDI&O FIRMA

ODONTOLOGÍA

DEF

A

2