Form. 002 Consulta Externa

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO (M-F)

Nº HISTORIA CLÍNICA

EDAD

1 MOTIVO DE CONSULTA 2 ANTECEDENTES PERSONALES

DATOS CLÍNICO - QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTÉTRICOS

3 ANTECEDENTES FAMILIARES 1. CARDIOPATÍA

3. ENF. C. VASCULAR

2. DIABETES

4. HIPER TENSIÓN

6.TUBERCULO SIS

5. CÁNCER

8. ENF. INFECCIOSA

7. ENF. MENTAL

9. MAL FORMACIÓN

10. OTRO

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS CP

SP

CP

SP

CP

SP

CP

1

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

3

CARDIO VASCULAR

5

GENITAL

7

MÚSCULO ESQUELÉTICO

2

RESPIRATORIO

4

DIGESTIVO

6

URINARIO

8

ENDOCRINO

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

SP

CP

SP

9 HEMO LINFÁTICO 10

NERVIOSO

6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA FECHA DE MEDICION TEMPERATURA °C PRESION ARTERIAL PULSO / min

FRECUENCIA RESPIRATORIA

PESO / Kg

TALLA / cm

7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL CP 1

CABEZA

8

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

SP

CP 2

CUELLO

DIAGNOSTICO

3

SP

TÓRAX

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

CP 4

PRE

SP

ABDOMEN

CP 5

DEF

PELVIS

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR SP 6

CIE

1

3

2

4

9 PLANES DE TRATAMIENTO

CP

SP

PRE

DEF

EXTREMIDADE S

REGISTRAR LOS PLANES: DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL

CODIGO FECHA

HORA

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008

NOMBRE DEL PROFESIONAL

FIRMA

NUMERO DE HOJA

CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

10

EVOLUCIÓN

FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA

11

PRESCRIPCIONES

FIRMAR AL PIE DE CADA PRESCRIPCIÓN

REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS PRODUCTOS (ENFERMERÍA) FECHA (DIA/MES/AÑO)

HORA

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008

NOTAS DE EVOLUCIÓN

FARMACOTERAPIA E INDICACIONES (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL)

ADMINISTR. FÁRMACOS Y OTROS

CONSULTA EXTERNA - EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES