www.medhacklab.com
PRO JUSTICIA
2011
ROMAN’S FORENSIC
The Text Book Of Forensic
25th edition DEPARTEMENT
OF FORENSIC MEDICINE U N I V E R S I T Y O F L A M B U N G M A N G K U R A T Roman’s Ed. 25
i
www.medhacklab.com
ROMAN’S FORENSIC nd 25 Editon Editor:
Tim Dokter Muda Forensik FK Unlam / RSUD Ulin Banjarmasin
Thanks to: Dr. H. Iwan Aflanie, M.Kes, Sp.F Dr. H. Mursad Abdi, Sp.F Dr. Rahmat Setiawan Mba’ Muna
Roman’s Ed. 25
ii
www.medhacklab.com
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL......................................... ............................................................... ............................................ ........................
i
DAFTAR ISI .......................................... ................................................................ ........................................... .................................. .............
iii
BAB I
Pengantar dan Prinsip Pemeriksaan Kedokteran Forensik..........
1
BAB II
Visum et Repertum.................................... Repertum......................................................... .................................. .............
7
BAB III
Cara, Sebab, & Mekanisme Kematian ........................................ ........................................ 24
BAB IV
Identifikasi Forensik......................................... ............................................................... ........................... ..... 37
BAB V
Disaster Victim Identification ............................................ ..................................................... ......... 46
BAB VI
Tempat Kejadian Perkara (TKP) ............................................ ................................................. ..... 55
BAB VII
Tanatologi...................................... Tanatologi............................................................ ............................................ ........................ .. 59
BAB VIII Asfiksia........................ Asfiksia.............................................. ............................................ .......................................... .................... 82 BAB IX
Traumatologi ......................................... .............................................................. ...................................... ................. 104
BAB X
Aborsi ......................................... .............................................................. ........................................... ............................ ...... 175
BAB XI
Infanticide............................................. Infanticide........................ ........................................... ....................................... ................. 190
BAB XII
Kejahatan seksual ............................................ .................................................................. ............................ ...... 195
BAB XIII Kematian Mendadak .......................................... ................................................................ ......................... ... 199 BAB XIV Toksikologi Forensik................................... Forensik......................................................... ................................ .......... 204 BAB XV
Pemeriksaan Dalam Dalam Forensik (Autopsi) ..................................... ..................................... 227
BAB XVI XVI Aspek Medikolegal Medikolegal Pelayanan Medis dan Malpraktik Medis .... 237 BAB XVII Autopsi ............................... ..................................................... ........................................... ................................... .............. 265 Mini Atlas Forensik ................................................... ........................................................................ .................................... ............... 292
Roman’s Ed. 25
iii
www.medhacklab.com
BAB I PENGANTAR & PRINSIP PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK Definisi Ilmu Kedokteran Forensik ilmu pengetahuan yang menggunakan multidisiplin ilmu il mu dgn tujuan untuk membuat terang suatu perkara pidana dan membuktikan ada tidaknya kejahatan atau pelanggaran dgn memeriksa barang bukti ( Physical Physical Evidence) dalam perkara tersebut. • •
•
Cabang spesialistik ilmu kedokteran yang mempelajari pemanfaatan ilmu kedokteran untuk kepentingan penegakan hukum serta keadilan. Sinonim: - Kedokteran Kehakiman - Forensic Medicine - Legal Medicine - Clinical Forensic Medicine - Medical Jurisprudenc - Pathology Forensic. Jurisprudenc Forensik tidak sama dengan Hukum Kedokteran ( Medical Medical Law)
Peran Kedokteran Forensik Menentukan: 1. Mengapa: Di Masyarakat kerap terjadi peristiwa pelanggaran hukum menyangkut tubuh manusia. Sejarah forum 2. Bagaimana: Manfaatkan ilmu secara optimal & penuh kejujuran, serta pemeriksaan KF terhadap korban hidup/mati/bagian tubuh manusia 3. Untuk: Menemukan kelainan, bilamana timbul, penyebab & sebab cedera, penyebab, mekanisme, saat & cara kematian, serta identifikasi 10 SUB BAB dalam Ilmu Kedokteran Forensik, yaitu: 1. Autopsi Forensik , berbeda dengan autopsi anatomi 2. Patologi Anatomi Forensik 3. Toksikologi Forensik dan Kimiawi Forensik Misalnya : berkaitan dengan obat-obatan psikotropika yang bisa diperiksa dengan sampel urin. 4. Parasitologi Forensik / Entomologi Forensik Misalnya : apabila pada autopsi ditemukan larva lalat, ini harus diperiksa oleh bagian parasitologi forensik supaya bisa membantu menemukan waktu waktu kematian. 5. Odontologi Forensik : pemeriksaan gigi 6. Antropologi Forensik : pemeriksaan seluruh se luruh tubuh dari tulang sampai gigi 7. Radiologi Forensik Termasuk disini adalah photo-photo, CT-Scan, dan USG. Alat Bantu diatas dapat dipakai sebagai alat bukti pada proses hukum. 8. Traumatologi Forensik Trauma terdiri dari : trauma fisik, trauma kimia, dan dan balistik (senjata api), dll. 9. Psikiatri Forensik Pemeriksaan yang dilakukan terhadap pelaku, dimana pelaku melakukan kejahatan berdasarkan adanya gangguan jiwa dan bagian ini dilakukan oleh psikiater psikia ter ataupun psikolog. 10. Laboratorium Forensik Tidak hanya pemeriksaan kimiawi, PA, toksikologi tapi juga DNA yang diambil dari jaringan yang tidak cepat membusuk.Misal : rambut, percikan darah. Roman’s Ed. 23
1
www.medhacklab.com
Skema 1. Fungsi dokter ( Attending physician dan assessing physician ) Peran dokter : 1. Attending 2. Assessing ada surat permintaan penyidik Pasal 133 KUHAP Ayat 1: Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik luka, keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya. ada surat persetujuan keluarga/korban/terdakwa untuk pemeriksaan Pasal 134 KUHAP Ayat 1: Dalam hal sangat diperlukan di mana untuk keperluan pembuktian bedah mayat tidak mungkin lagi dihindari, penyidik wajib memberitahukan terlebih dahulu kepada keluarga korban. • Ayat 2: Dalam hal keluarga keberatan, penyidik wajib menerangkan sejelas-jelasnya tentang maksud dan tujuan perlu dilakukannya pembedahan tersebut. • Ayat 3: Apabila dalam waktu dua hari tidak ada tanggapan apapun dari keluarga atau pihak yang perlu diberitahu tidak ditemukan, penyidik segera melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 133 ayat (3) undang-undang ini. Pasal 222 KUHP Barang siapa dengan sengaja mencegah, menghalang-halangi atau menggagalkan pemeriksaan mayat forensik, diancam dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau pidana denda paling banyak empat ribu lima ratus rupiah.
Roman’s Ed. 23
2
www.medhacklab.com
legalitas hukum pengiriman Barang Bukti/korban Bukti/ korban atau terdakwa untuk pemeriksaan Kewajiban dokter : Kontrak terapeutik terjadi karena : - Perjanjian/kontak : pasien datang ke praktek/RS - Undang2 : pd situasi situasi gawat darurat Landasan yuridis kewajiban memberikan pertolongan di luar perjanjian. Pasal 304 KUHP Barang siapa dengan sengaja menyebabkan atau membiarkan orang dalam kesengsaraan, sedang ia wajib memberi kehidupan, perawatan, atau pemeliharaan pada orang itu i tu karena hokum yang berlaku berla ku atasnya atau karena menurut perjanjian, dihukum penjara selama-lamnya dua tahun delapan bulan atau denda sebanyak banyaknya Rp. 4.500 4.500 Pasal 51 UU no 29 tahun t ahun 2004 huruf d Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban Melakukan pertolongan darurat atas dasar kemanusiaan kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya.
Skema 2. Proses pembuatan VER Proses penyidikan perkara pidana a. menerima laporan/informasi dan atau melihat langsung terjadinya perkara, masuk Berita Acara Pemeriksaan (BAP) b. mencari informasi/memeriksa TKP dan para saksi peristiwa serta pemeriksaan para saksi c. melakukan konsultasi terhadap para ahli untuk pemeriksaan barang bukti korban/terdakwa atas dasar legalitas hukum 3 Roman’s Ed. 23
www.medhacklab.com
d. penyidikan lebih lanjut atas informasi/keterangan para ahli e. pemberian label terhadap barang bukti mati dan surat permintaan pemeriksaan/ konsultasi kepada yang lebih berwenang f. pengawalan langsung terhadap pengiriman/konsultasi Barang Bukti atau kasus korban/terdakwa untuk pemeriksaan tertentu g. pendekatan dan penjelasan kepada keluarga korban atau korban untuk macam pemeriksaan Kedokteran Forensik dan persetujuannya (Informed Consent)
ada surat permintaan penyidik ada surat persetujuan keluarga/korban/terdakwa untuk pemeriksaan legalitas hukum pengiriman Barang Bukt i/korban atau terdakwa untuk pemeriksaan
Dalam proses pemeriksaan medis • kesiapan Barang bukti/korban/terdakwa dan penyidik (termasuk keluarga bila perlu) • penyidik siap melihat langsung pemeriksaan dan mengamankan lingkungan, mencatat serta membuat dokumentasi fakta pada korban/BB akibat peristiwa. • penyidik siap sebagai konsultan peristiwa dan penghubung keluarga sesuai kebutuhan pihak medis. • penyidik siap menerima BB yang lain yang terdapat pada korban/BB untuk pemeriksaan lebih lanjut atau untuk barang bukti di sidang pengadilan. menyerahkan jenazah korban atau korban hidup kepada keluarga setelah • pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dianggap selesai. menerima hasil pemeriksaan medis, sementara atau definitif. • • bertanggung jawab terhadap seluruh biaya pemeriksaan medis (Perda, SK Direktur RS, Pasal 136 KUHAP). Dalam proses sidang pengadilan koordinasi penyidik, jaksa, hakim, terdakwa, para saksi/saksi ahli dan penasehat • hukum serta keluarga korban/terdakwa. • pertanggunganjawab masing-masing para saksi, saksi ahli, penyidik serta terdakwa atau korban hidup yang dapat/siap di siding. • pengawalan dan pengamanan lingkungan, terdakwa, korban hidup dan para saksi/saksi ahli. surat panggilan para saksi/saksi ahli, korban hidup dan terdakwa. • • kesiapan alat bukti, barang bukti untuk dipertanggungjawabkan dalam forum kesiapan forum sidang pengadilan sesuai hukum yang berlaku. • kesiapan para saksi ahli termasuk dokter untuk mengucapkan sumpah di forum • sidang pengadilan. Kerahasiaan kerahasiaan hukum, medis oleh profesi masing-masing • • tanpa/bebas rahasia dalam forum sidang pengadilan khususnya para saksi/saksi ahli dan penyidik. kerahasiaan medis dan hukum tetap terjaga di luar forum pengadilan sebelum dan • sesudah perkara selesai Roman’s Ed. 23
4
www.medhacklab.com •
ada sanksi terhadap para personalia pemegang rahasia
Prinsip hasil pemeriksaan medis obyektif sesuai pengamatan/pemeriksaan pihak medis • • berdasarkan norma atauran/standart pelayanan medis, khususnya standar pelayanan kedokteran forensik landasan utama berdasarkan ilmu kedokteran orientasi ilmu hukum • dapat dipertanggungjawabkan secara medis berorientasi / tidak berorientasi dengan • ilmu hukum Informed concent • prinsipnya merupakan hak korban/keluarga korban untuk dilakukan pemeriksaan berdasarkan informasi dari pihak penyidik (Pasal 134 KUHAP) • penyidik perlu koordinasi dengan tim medis dan keluarga korban untuk, menentukan macam pemeriksaan (PL, autopsi, TKP, penunjang, dll) • penyidik memiliki Pasal 222 KUHP dalam menentukan pemeriksaan jenazah (PL, autopsi) Jadi Informed Consent : • - dari pihak penyidik untuk tim medis dan penyidik berupa surat permintaan V et R. - dari korban/keluarga korban – antara pihak penyidik, tim medis dan keluarga korban berupa surat persetujuan keluarga - dari keluarga korban – untuk : o pangruti jenazah (agama) o pengawetan jenazah (penundaan pemakaman dan WNA) o pengiriman/transportasi jenazah (Ambulance dan pesawat terbang) Rekam Medis • Rekam medis tertuang/tertulis dalam status korban, berkaitan dengan segala macam pemeriksaan medis serta hasilnya V et R adalah merupakan laporan data dari RM murni yang sudah dianalisis dari • data RM dan pertanggungjawabnya • RM bersifat rahasia medis, Rumah Sakit, pribadi dan hukum (HAM, PP 10 tahun 1966 dan Pasal 170 KUHAP). • Pelepasan rahasia di sidang pengadilan bebas sanksi (Pasal 48, 49, 50, 51 KUHP), bila diluar sidang sanksinya menurut hukum yang berlaku. • RM dan IC berdasarkan hukum tertulis dari Permenkes RI.
Roman’s Ed. 23
5
www.medhacklab.com
Tabel 1. Perbedaan visum et repertum dan surat keterangan medis Perbedaan :
Korban/penderita Pembuat Awal kontrak/ permintaan pemeriksaan Format laporan
Penyerahan laporan Masa berlaku
Informed consent
Roman’s Ed. 23
V et R
Merupakan barang bukti medis Dokter Kontrak pemeriksaan dari pihak berwenang (polisi, jaksa, hakim) Dalam bentuk visum et repertum Diserahkan kepada pihak pemohon Sampai berakhirnya proses peradilan Tidak diperlukan
Surat Keterangan Medis
Merupakan pasien Dokter atau dokter gigi Kontrak pemeriksaan dari pasien sendiri Dalam bentuk surat keterangan medis (misal surat keterangan sehat) Diserahkan hanya kepada pasien Ada batas waktu tertentenggang waktu tertentu) Harus ada
6
www.medhacklab.com
BAB II VISUM ET REPERTUM PENGERTIAN • • •
Menurut bahasa: berasal dari Bahasa Latin yaitu Visum (sesuatu yang dilihat) dan Repertum (melaporkan). Menurut istilah: adalah laporan tertulis yang dibuat oleh dokter berdasarkan sumpah jabatannya terhadap apa yang dilihat dan diperiksa berdasarkan keilmuannya. Menurut Lembaran Negara (Staatsblad) 350 tahun 1937: Suatu laporan medik forensik oleh dokter atas dasar sumpah jabatan terhadap pemeriksaan barang bukti medis (hidup/mati) atau barang bukti lain, biologis (rambut, sperma, darah), non biologis (peluru, selongsong) atas permintaan tertulis oleh penyidik ditujukan untuk peradilan.
MAKSUD DAN TUJUAN PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
Maksud pembuatan VeR adalah sebagai salah satu barang bukti ( corpus delicti ) yang sah di pengadilan karena barang buktinya sendiri telah berubah pada saat persidangan berlangsung. Jadi VeR merupakan barang bukti yang sah karena termasuk surat sah sesuai dengan KUHP pasal 184. Ada 5 barang bukti yang sah menurut KUHP pasal 184, yaitu: 1. Keterangan saksi 2. Keterangan ahli 3. Keterangan terdakwa 4. Surat-surat 5. Petunjuk Ada 3 tujuan pembuatan VeR, yaitu: 1. Memberikan kenyataan (barang bukti) pada hakim 2. Menyimpulkan berdasarkan hubungan sebab akibat 3. Memungkinkan hakim memanggil dokter ahli lainnya untuk membuat kesimpulan VeR yang lebih baru Pembagian Visum et Repertum Ada 3 jenis visum et repertum, yaitu: 1. VeR hidup VeR hidup dibagi lagi menjadi 3, yaitu: a. VeR definitif, yaitu VeR yang dibuat seketika, dimana korban tidak memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga tidak menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka yang ditulis pada bagian kesimpulan yaitu luka derajat I atau luka golongan C. b. VeR sementara, yaitu VeR yang dibuat untuk sementara waktu, karena korban memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka tidak ditentukan dan tidak ditulis pada kesimpulan. Ada 5 manfaat dibuatnya VeR sementara, yaitu • Menentukan apakah ada tindak pidana atau tidak Mengarahkan penyelidikan • Berpengaruh terhadap putusan untuk melakukan penahanan sementara • terhadap terdakwa 7 Roman’s Ed. 23
www.medhacklab.com
Menentukan tuntutan jaksa • Medical record c. VeR lanjutan, yaitu VeR yang dibuat dimana luka korban telah dinyatakan sembuh atau pindah rumah sakit atau pindah dokter atau pulang paksa. Bila korban meninggal, maka dokter membuat VeR jenazah. Dokter menulis kualifikasi luka pada bagian kesimpulan VeR. 2. VeR jenazah, yaitu VeR yang dibuat terhadap korban yang meninggal. Tujuan pembuatan VeR ini adalah untuk menentukan sebab, cara, dan mekanisme kematian. 3. Ekspertise, yaitu VeR khusus yang melaporkan keadaan benda atau bagian tubuh korban, misalnya darah, mani, liur, jaringan tubuh, tulang, rambut, dan lain-lain. Ada sebagian pihak yang menyatakan bahwa ekspertise bukan merupakan VeR. •
KLASIFIKASI VISUM
VISUM HIDUP
DEFINITIF
Pada kesimpulan terdapat Kualifikasi luka
SEMENTARA
Tidak terdapat kualifikasi luka
VISUM MATI
LANJUTAN
menentukan sebab, cara, dan mekanisme kematian
Pasien sembuh, pindah dokter, pinadah RS, pulang paksa atau meninggal
EKSPERTISE
SEBAGIAN MENYATAKAN BUKAN VISUM.
melaporkan keadaan benda atau bagian tubuh korban
Skema 3. Klasifikasi visum
Pembagian lain visum et repertum: 1. menurut peristiwa: a. VeR perlukaaan b. VeR kejahatan seksual c. VeR psikiatrik d. VeR jenazah 2. menurut barang bukti: a. VeR hidup b. VeR mati 3. menurut sifat : a. VeR sementara, lanjutan, definitif b. VeR barang bukti benda, ekshumasi, TKP Susunan Visum et Repertum Ada 5 bagian visum et repertum, yaitu: 1. Pembukaan Ditulis ‘pro justicia’ yang berarti demi keadilan dan ditulis di kiri atas sebagai pengganti materai. 2. Pendahuluan Bagian pendahuluan berisi: • Identitas tempat pembuatan visum berdasarkan surat permohonan mengenai jam, tanggal, dan tempat 8 Roman’s Ed. 23
www.medhacklab.com
Pernyataan dokter, identitas dokter • Identitas peminta visum Wilayah • • Identitas korban • Identitas tempat perkara 3. Pemberitaan Pemberitaan memuat hasil pemeriksaan, berupa: • Apa yang dilihat, yang ditemukan sepanjang pengetahuan kedokteran Hasil konsultasi dengan teman sejawat lain • Untuk ahli bedah yang mengoperasi dimintai keterangan apa yang diperoleh. • Jika diopname tulis diopname, jika pulang tulis pulang Tidak dibenarkan menulis dengan kata-kata latin • • Tidak dibenarkan menulis dengan angka, harus dengan huruf untuk mencegah pemalsuan. Tidak dibenarkan menulis diagnosis, melainkan hanya menulis ciri-ciri, sifat, • dan keadaan luka. 4. Kesimpulan Bagian kesimpulan memuat pendapat pribadi dokter tentang hubungan sebab akibat antara apa yang dilihat dan ditemukan dokter dengan penyebabnya. Misalnya jenis luka, kualifikasi luka, atau bila korban mati maka dokter menulis sebab kematiannya. 5. Penutup Bagian penutup memuat sumpah atau janji, tanda tangan, dan nama terang dokter yang membuat. Sumpah atau janji dokter dibuat sesuai dengan sumpah jabatan atau pekerjaan dokter. •
Kualifikasi Luka Ada 3 kualifikasi luka pada korban hidup, yaitu: 1. Luka ringan / luka derajat I/ luka golongan C Luka derajat I adalah apabila luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau tidak menghalangi pekerjaan korban. Hukuman bagi pelakunya menurut KUHP pasal 352 ayat 1 : 3 bulan. 2. Luka sedang / luka derajat II / luka golongan B Luka derajat II adalah apabila luka tersebut menyebabkan penyakit atau menghalangi pekerjaan korban untuk sementara waktu. Hukuman bagi pelakunya menurut KUHP pasal 351 ayat 1 : 2 tahun 8 bulan 3. Luka berat / luka derajat III / luka golongan A Hukuman bagi pelakunya menurut KUHP pasal 351 ayat 2 : 5 tahun. Luka derajat III menurut KUHP pasal 90 ada 6, yaitu: - Luka atau penyakit yang tidak dapat sembuh atau membawa bahaya maut (NB : semua luka tembus yang mengenai kepala, dada atau perut dianggap membawa bahaya maut) - Luka atau penyakit yang menghalangi pekerjaan korban selamanya - Hilangnya salah satu panca indra korban - Cacat besar - Terganggunya akan selama > 4 minggu - Gugur atau matinya janin dalam kandungan ibu
Roman’s Ed. 23
9
www.medhacklab.com
Prosedur Permintaan, Penerimaan, dan Penyerahan Visum et Repertum Pihak yang berhak meminta VeR 1. Penyidik, sesuai dengan pasal I ayat 1, yaitu pihak kepolisian yang diangkat negara untuk menjalankan undang-undang. 2. Di wilayah sendiri, kecuali ada permintaan dari Pemda Tk II. 3. Tidak dibenarkan meminta visum pada perkara yang telah lewat. 4. Pada mayat harus diberi label, sesuai KUHP 133 ayat C. Syarat pembuat: Harus seorang dokter (dokter gigi hanya terbatas pada gigi dan mulut) • Di wilayah sendiri • Memiliki SIP • • Kesehatan baik Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk membuat VeR korban hidup, yaitu: 1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan. 2. Langsung menyerahkannya kepada dokter, tidak boleh dititip melalui korban atau keluarganya. Juga tidak boleh melalui jasa pos. 3. Bukan kejadian yang sudah lewat sebab termasuk rahasia jabatan dokter. 4. Ada alasan mengapa korban dibawa kepada dokter. 5. Ada identitas korban. 6. Ada identitas pemintanya. 7. Mencantumkan tanggal permintaan. 8. Korban diantar oleh polisi atau jaksa. Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk membuat VeR jenazah, yaitu: 1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan. 2. Harus sedini mungkin. 3. Tidak bisa permintaannya hanya untuk pemeriksaan luar. 4. Ada keterangan terjadinya kejahatan. 5. Memberikan label dan segel pada salah satu ibu jari kaki. 6. Ada identitas pemintanya. 7. Mencantumkan tanggal permintaan. 8. Korban diantar oleh polisi. Saat menerima permintaan membuat VeR, dokter harus mencatat tanggal dan jam, penerimaan surat permintaan, dan mencatat nama petugas yang mengantar korban. Batas waktu bagi dokter untuk menyerahkan hasil VeR kepada penyidik selama 20 hari. Bila belum selesai, batas waktunya menjadi 40 hari dan atas persetujuan penuntut umum. Lampiran visum • Fotografi forensik • Identitas, kelainan-kelainan pada gambar tersebut Penjelasan istilah kedokteran • • Hasil pemeriksaan lab forensik (toksikologi, patologi, sitologi, mikrobiologi)
Roman’s Ed. 23
10
www.medhacklab.com
Catatan dr Iwan Aflanie, Sp.F, M.Kes : - Penyidik yang boleh meminta dilakukan visum minimal berpangkat AIPDA. - Pangkat polisi dari yang paling bawah ( = setara dengan/nama dulu) : i. BRIPDA SERDA ii. BRIPTU SERSU iii. BRIPKA SERKA iv. BRIGADIR SERSAN MAYOR v. AIPDA PELDA vi. AIPTU PELTU vii. IPDA LETDA viii. IPTU LETTU ix. AKP KAPTEN x. KOMPOL MAYOR xi. AKBP LETKOL xii. KOMBES KOLONEL - Paragraf dalam visum tidak boleh terpotong. - Pemberitaan = objektif medis - Kesimpulan = subjektif medis karena berupa pendapat dari penulis visum - Pada kesimpulan, penulisan harus didahulukan yang paling berat lukanya, bahkan luka yang paling ringan kadang tidak ditulis. - Pada kesimpulan harus ditulis poin2, misal : • terdapat luka tusuk akibat persentuhan benda tajam (I.9,10) • saat kematian kurang dari dua jam dari saat pemeriksaan (I.3,4,5) Cara Penulisan Luka Dalam mendiskripsikan sebuah luka dalam sebuah visum et repertum ada 4 komponen yang harus ada: 1. Lokasi/regio 2. Koordinat (x, y) Penentuan koordinat pada luka tertutup (luka memar, lecet geser dan tekan) tidak usah menggunakan ujung luka (misalnya ujung luka pert ama, ujung luka kedua) tapi menggunakan titik tengah luka karena biasanya bentuk luka jenis ini tidak beraturan jadi susah mencari dan menyamakan persepsi ujung masing-masing luka. Penentuan luka yang menggunakan diskripsi ujung masing-masing luka bila: Luka terbuka yang melintasi sumbu tengah tubuh. • • Luka terbuka. • Luka yang panjang. • Diperlukan diskripsi perjalanan (arah) luka, misalnya: luka iris dari perut kanan atas sampai ke perut kiri bawah, luka tusuk dari perut kanan bawah ke perut kiri atas, dst. 3. Jenis luka: • Tertutup (tidak menembus seluruh permukaan kulit): Luka memar. o Luka lecet: o Luka lecet tekan Luka lecet geser Patah tulang tertutup o Untuk jenis luka tertutup bisa langsung dinyatakan jenis lukanya, misalnya: “terdapat luka memar di....” atau “terdapat luka lecet tekan di....”, dst. • Terbuka: 11 Roman’s Ed. 23
www.medhacklab.com o
Oleh benda tajam: Luka iris Luka tusuk Luka bacok Patah tulang terbuka
Oleh benda tumpul: Luka robek Patah tulang terbuka 4. Ukuran luka: • Panjang dan lebar • Diameter terpanjang dan terpendek luka Keterangan tambahan lain yang bisa digunakan untuk mendiskripsikan sebuah luka: 1. Jumlah luka. 2. Daerah sekitar luka. 3. Bentuk luka. o
Contoh diskripsi luka: 1. Terdapat satu buah luka memar di dahi kanan. Luka berjarak dua koma lima sentimeter ke kanan dari garis tengah wajah dan dua sentimeter ke atas dari garis sejajar alis. Diameter terpanjang luka empat sentimeter dan diameter terpendek luka tiga sentimeter. Bentuk luka oval. Batas luka tidak beraturan. Luka berwarna merah keunguan. Daerah sekitar luka bersih. 2. Terdapat satu buah luka iris di lengan bawah kanan. Ujung luka pertama dua sentimeter ke kanan dari garis tengah lengan kanan bagian depan dan satu setengah sentimeter ke bawah dari garis sejajar siku. Ujung luka kedua satu sentimeter ke kiri dari garis tengah lengan kanan bagian depan dan tujuh sentimeter ke bawah dari garis sejajar siku. Panjang luka enam sentimeter dan lebar luka tiga sentimeter. Tepi luka rata. Ujung luka pertama bersudut tumpul dan ujung luka kedua bersudut tajam. Daerah sekitar luka bersih. Penulisan Visum et Repertum Visum et Repertum terbagi dalam 5 bagian: 1. Pembukaan: a. Kata “Pro justisia” untuk peradilan b. Tidak dikenakan materai c. Kerahasiaan 2. Pendahuluan: berisi landasan operasional ialah obyektif administrasi: a. Identitas penyidik b. Identitas korban yang diperiksa, kasus dan barang bukti c. Identitas TKP dan saat/sifat peristiwa d. Identitas pemeriksa (Tim Kedokteran Forensik) e. Identitas saat/waktu dan tempat pemeriksaan 3. Pelaporan/inti isi: Dasarnya obyektif medis (tanpa disertai pendapat pemeriksa) Semua pemeriksaan medis segala sesuatu/setiap bentuk kelainan yang terlihat dan diketahui langsung ditulis apa adanya (A-Z) 4. Kesimpulan: landasannya subyektif medis (memuat pendapat pemeriksa sesuai dengan pengetahuannya) dan hasil pemeriksaan medis (poin 3) Ilmu kedokteran forensik Tanggung jawab medis Roman’s Ed. 23
12
www.medhacklab.com
5. Penutup: landasannya Undang-Undang/Peraturan yaitu UU no.8 tahun 1981 dan LN no.350 tahun 1937 serta Sumpah Jabatan/Dokter yang berisi kesungguhan dan kejujuran tentang apa yang diuraikan pemeriksa dalam Visum et Repertum tersebut. Dalam operasional penyidikan, dapat dilaporkan berbagai penemuan dalam pemeriksaan barang bukti/kasus, diungkapkan dalam: • • •
Visum et Repertum sementara, atau Visum et Repertum sambungan/lanjutan, atau Surat keterangan medis
CONTOH PENGISIAN BLANGKO VISUM ET REPERTUM Untuk dapat mengisi Visum et Repertum dengan baik, diharapkan mahasiswa sudah memahami istilah-istilah khusus yang menyangkut keadaan jenazah, misal kaku jenazah, derik tulang, lebam mayat, hematoma (darah beku dalam subkutan), bercak jenazah dan lain-lain. Semua istilah-istilah tersebut digunakan untuk menyamakan persepsi dengan istilah-istilah yang biasa dipakai dan dipahami oleh orang-orang nonmedis (saksi, polisi, hakim dan lain-lain pihak yang berkepentingan) sehingga memperlancar acara persidangan. Jangan sekali-kali menggunakan istilah yang sekiranya belum dipahami oleh masyarakat umum dalam menulis Visum et Repertum. Bila memang ada istilah khusus yang belum terdapat istilah tersebut dalam istilah sehari-hari, tulislah istilah kedokteran tersebut dengan ditambahi keterangan dalam tanda kurung seperlunya. Berikut ini adalah contoh format Visum et Repertum yang sudah diisi. PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL Jl. A. Yani telp (0511) 3252180 (sentral) Banjarmasin 70233 ________________________________________________________________ Pro-Justitia VISUM et REPERTUM N0. VER/279/IPJ/XI/2005
Nama korban :.Orok…………………………………………………… Tanggal pemeriksaan : 11 Februari 2005………………………………….. PEMERIKSAAN : L/D KODE: KLL/KN/KL/GEL/M LABORATORIUM : IDENTIFIKASI : OBDUKTOR I PROTOKOL I LABORAN WARTAWAN ()()()( ) Disetujui diketik/ tidak Tgl………………………………. Tgl………………………….. DOKTER KONSULTAN DOKTER NIP. IDENTITAS JENAZAH Nama : Jenis kelamin : Umur : Warga negara : Agama : Alamat : Roman’s Ed. 23
13
www.medhacklab.com
IDENTITAS PENYIDIK Nama : Pangkat : NRP : Jabatan : Asal : Surat nomor : Tanggal : Peristiwa kasus : TIM PEMERIKSA 1. Pemimpin : 2. Obduktor I : 3. Obduktor II : 4. Obduktor III : 5. Protokol I : 6. Protokol II : 7. Wartawan I : 8. Wartawan II : 9. Laboran I : 10. Laboran II : Saksi 1. Penegak Hukum I : Penegak Hukum II : 2. Yang lain : TIM LABORAN: 1. 4. 2. 5. 3. 6. KETERANGAN KONSULTAN : Dokter Ahli Forensik/konsultan ahli PEMIMPIN : Dokter yang memimpin pelaksanaan otopsi forensik OBDUKTOR : Dokter/muda yang melakukan pembedahan/otopsi jenazah PROTOKOL : Dokter/muda yang mencatat proses dan hasil otopsi jenazah WARTAWAN : Dokter/muda yang mencari berita (fakta) tentang kasus/kejadian yang menimpa jenazah LABORAN : Dokter/muda yang memeriksa/menganalisa laboratorium dari sampel jenazah untuk membantu identifikasi PROTAP UNTUK WARTAWAN Pada dasarnya tugas wartawan dalam setiap pemeriksaan kasus adalah: a. Mengetahui, mencari informasi dan melaporkannya selengkap mungkin kepada pimpinan dan obduktor b. Informasi yang sudah diperoleh diserahkan kepada protokol, ditandatangani W-1,W2. Secara khusus, tugas wartawan pada penanganan kasus-kasus forensik adalah sebagai berikut: 1. Kematian kecelakaan a. Mencari informasi tentang macam kecelakaan, misal: kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, olahraga, dan lain-lain b. Mengetahui kapan dan di mana meliputi hari, tanggal dan jam kejadian c. Mengetahui situasi TKP; informasi bisa dicari dari penyidik, keluarga, teman atau saksi lain
Roman’s Ed. 23
14
www.medhacklab.com
d. Mengetahui benda-benda yang mengenai korban, misal: bus/truk, pohon, aspal, batu dan lain-lain e. Mengetahui status korban, misal: pembonceng, penumpang, pejalan kaki dan lain-lain f. Mengetahui sarana yang dipakai korban/membawa apa, misal: helm, sepeda dan lain-lain g. Mengetahui status kesehatan korban, sudah mendapat perawatan sebelumnya h. Mengetahui siapa yang mengetahui dan menolong korban, bagaimana perilaku penolong/ pertolongan/tindakan di TKP, termasuk status pendidikan korban i. Kecelakaan lalu lintas, antara apa dan apa j. Mencari informasi dari mass media 2. Kematian mendadak a. Mengetahui kapan korban diketahui hidup (saat terakhir) b. Mengetahui kapan meninggal c. Mengetahui siapa yang pertama mengetahui d. Mengetahui penyakit yang diderita (dari keluarga) e. Mengetahui latar belakang pengobatan termasuk perawatan di RS, sisa obat f. Mengetahui situasi di TKP, sikap korban dan akibat gejala g. Mengetahui mencari informasi mass media 3. Kematian misterius a. Mengetahui dimana ditemukan b. Mengetahui siapa yang lapor dan yang pertama mengetahui c. Mencari keterangan saksi/penyidik d. Mengetahui situasi di TKP e. Mencari informasi mass media 4. Kematian kriminal a. Mengetahui macam peristiwa, penganiayaan, perampokan, dan lain-lain b. Mengetahui kapan terjadinya dan kapan korban meninggal c. Mengetahui informasi dari penyidik, apakah sudah mendapat perawatan sebelumnya d. Mengetahui situasi di TKP, sikap korban e. Mengetahui masalah korban dan perkiraan pelaku f. Mengetahui alat yang dipakai pada peristiwa tersebut (benda tajam, tumpul dan lain-lain) g. Mencari informasi dari mass media 5. Kasus pembongkaran a. Pertanyaan mengacu pada kasus kriminal dan misterius b. Kapan meninggal dan kapan dimakamkan, pemakaman normatif atau tidak normatif c. Sebelumnya apakah korban telah mendapat pemeriksaan atau perawatan untuk Visum et Repertum d. Penggalian atas inisiatif Penyidik atau keluarga korban atau masyarakat e. Informasi peristiwa berasal dari masyarakat atau dari keluarga korban atau Penyidik sendiri f. Instansi mana saja yang terkait dengan pembongkaran disamping Puskesmas, Penyidik g. Kliping mass media.
Roman’s Ed. 23
15
www.medhacklab.com
LANJUTAN CONTOH VISUM ET REPERTUM YANG SUDAH DIISI PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL Jl. A. Yani telp (0511) 3252180 (sentral) Banjarmasin 70233 __________________________________________________________________ Pro-Justitia VISUM et REPERTUM N0. VER/279/IPJ/XI/2005
Berdasarkan, surat permintaan penyidik, nama: Bintang Satria…., NRP: 60030899……., pangkat: IPDA…..,jabatan: Kepala kepolisian Sektor Denggung……, nomor surat: VER/279/IPJ/XI/2005 sek. Denggung….., tanggal surat: 11 Februari 2005…., maka Tim Kedokteran Forensik di bawah pimpinan dokter: M. Spesialite, Sp.F….,dibantu dokter: Komuda…., dengan dokter konsultan: M. Forens, Sp.F.(K)…,beserta staf dari Universitas Lambung Mangkurat/Instalasi Kedokteran Forensik RSUD Ulin Banjarmasin pada hari: Jumat…,tanggal:11 Februari 2005……mulai pukul 07.00……sampai pukul 10.00….melakukan pemeriksaan luar dan dalam serta identifikasi di ruang otopsi RSUD Ulin Banjarmasin, terhadap almarhum/almarhumah. Nama: “X”…….Umur: 9…..bln/tahun, Jenis kelamin: Lakilaki…Agama: Islam….Alamat: (-)….. akibat peristiwa: pembunuhan……….. KETERANGAN URAIAN PENDAHULUAN VISUM ET REPERTUM 1) Pada pendahuluan Visum et Repertum pada prinsipnya adalah obyektif administrasi. Jadi tergantung apa yang tertulis dalam surat permintaan Visum et Repertum, tidak perlu ditambah atau dirubah, pokoknya persis baik kata/ kalimat dan angka 2) Secara umum isi pada pendahuluan Visum et Repertum adalah: Identitas penyidik: nama, NRP, pangkat, jabatan, kepolisian mana Identitas surat permintaan: nomor, tanggal, dari Sektor/Resort atau Polda, cap dan kop surat Identitas korban/ barang bukti ialah nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, asal, agama, pendidikan, alamat tempat tinggal Identitas peristiwa: macam (KLL, KN, KL, Misteri), KLL antara apa dan apa, pakai helm/ tidak, kalau kriminal: pembunuhan, penganiayaan, tembakan, tusukan, dan lain-lain Identitas tempat/saat peristiwa: dimana, kapan, hari, tanggal, jam, lokasi peristiwa Macam pemeriksaan: pemeriksaan luar atau luar dalam, identifikasi Barang bukti lain terlampir: ada atau tidak Identitas pemeriksa ialah oleh Tim Kedokteran Forensik di bawah pimpinan dokter siapa, dibantu siapa saja Selanjutnya tempat dan saat periksa di Ruang otopsi RSUD Ulin Banjarmasin, pada hari, tanggal, jam berapa. Dalam hal ini saat pemeriksaan ditulis dengan huruf untuk menghindari penggantian, perubahan atau penambahan Bila ada barang bukti lain terlampir supaya disebutkan dan mungkin perlu mendapat pemeriksaan apa, barang bukti/ jenazah berlabel atau tidak, dan dengan sendirinya korban/barang bukti diantar oleh penyidik
Roman’s Ed. 23
16
www.medhacklab.com
3) Jadi isi pendahuluan ini, formulirnya sudah jelas, supaya diisi selengkapnya sesuai yang tertulis dalam surat permintaan penyidik, sehingga pada awal membaca Visum et Repertum sudah jelas kasus, peristiwa, kapan, dimana, dalam keadaan ditemukan masih hidup atau sudah meninggal dan apakah sudah mendapat perawatan atau tidak sebelum meninggal. 4) Bila sudah ada perawatan/pengobatan di rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan lain, maka perlu mencari/ minta informasi data medik dari unit/ RS tersebut. LANJUTAN CONTOH VISUM ET REPERTUM YANG SUDAH DIISI Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut: I. PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI 1. Keadaan jenazah: Jenazah berlabel/tidak berlabel Jenazah dibungkus kardus warna coklat bertuliskan mesrania 2T super, pertamina dengan ukuran 53x43x16 cm tertutup tanpa plester. Bungkus dibuka tanpa alas kardus berupa koran wawasan, terbit 30 April 2001, 4 lembar. Jenazah dibungkus plastik transparan, kedua ujungnya diikat tali rafia warna biru, jenazah diletakkan melintang. Plastik dibuka, jenazah dibungkus kain batik warna coklat tua dan coklat muda. Kain dibuka, jenazah dalam keadaan telanjang. Jenazah tampak kebiruan pada bagian kepala, bahu kiri, perut bagian bawah, di perut tampak tali pusat yang keluar darahnya. 2. Sikap jenazah di atas meja otopsi: Jenazah terlentang, muka menghadap ke kanan. Posisi tangan kanan, lengan atas 45° terhadap sumbu tubuh, lengan bawah 170 ° dari lengan atas, sendi pergelangan tangan 90° dari lengan bawah. Posisi tangan di samping tubuh. Tangan kiri lurus menempel tubuh, sudut lengan atas 0 ° terhadap sumbu tubuh, lengan bawah 180 ° terhadap lengan atas, sendi pergelangan tangan lurus terhadap lengan bawah. Jari-jari mencengkeram. Kaki kanan: posisi tungkai atas 90° terhadap sumbu tubuh. Tungkai bawah: 30 ° terhadap tungkai atas, jari-jari lurus. Kaki kiri: posisi tungkai atas 70 ° terhadap sumbu tubuh, tungkai bawah 20° terhadap tungkai atas, jari-jari kaki lurus, kedua telapak kaki menghadap ke bawah 70° terhadap sumbu tubuh, tungkai bawah 20 ° terhadap tungkai atas, jari jari kaki lurus, kedua telapak kaki menghadap ke bawah. 3. Kaku jenazah: tidak ada kaku jenazah 4. Bercak jenazah: Terdapat bercak merah keunguan di dada yang tidak hilang dengan penekanan, 9 x 3 ½ cm. Seluruh tangan kanan dan kiri, paha kanan, tungkai bawah dan kaki kiri dan kanan 5. Pembusukan jenazah: Terdapat tanda-tanda pembusukan di bahu kiri bawah ukuran 5×5 cm, tengah dada ukuran 4×2 cm, dada kiri ukuran 4×5 cm. Perut bawah, punggung belakang atas, ketiak kanan, pangkal paha kanan dan kiri. 6. Ukuran jenazah/Jenazah orok: a. Berat jenazah : 2400 gram b. Panjang jenazah : 49 cm c. Ukuran Jenazah Orok d. Lingkar kepala : 32 cm e. Fronto Occipitale : 34,5 cm f. Mento Occipitale : 42 cm g. Lingkar dada : 32,4 cm
Roman’s Ed. 23
17
www.medhacklab.com
7. Kepala a. Rambut: warna hitam, tidak berubah, panjang 2,9 cm. Sukar dicabut dalam keadaan basah b. Bagian yang tertutup rambut: tidak tampak pengelupasan, ubun-ubun besar masih terbuka (tulang kengkorak belum menutup), tidak ada luka, tidak ada hematoma (memar). Pada perabaan teraba agak lunak, warna kebiruan c. Dahi: nampak kebiruan sebagai awal pembusukan, tidak terdapat luka, tidak terdapat hematoma(memar), tidak ada derik tulang d. Mata kanan: dalam keadaan tertutup, pada kedua sudut mata terdapat kulit warna biru, konjungtiva putih kemerahan, sklera putih kemerahan, kornea keruh, kelopak mata sukar dibuka, bulu mata ukuran 0,3cm keluar darah dari mata e. Mata kiri: dalam keadaan tertutup, kelopak mata warna pucat aagak kebiruan. Konjungtiva putih kemerahan, sklera putih kemerahan, kornea keruh. Kelopak mata sukar dibuka f. Hidung: hidung warna biru, tidak ada cairan keluar dari hidung, luka tidak ada, hematoma (memar) tidak ada, derik tulang tidak ada g. Mulut: mulut tertutup, bibir mulut berwarna biru kehitaman, gigi belum tumbuh, hematoma(memar) tidak ada, tidak keluar cairan h. Dagu: tidak ada kelainan i. Pipi: pipi kanan tampak biru kehijauan, luka tidak ada, memar tidak ada, derik tulang tidak ada j. Telinga: pada telinga tidak ada kelainan, tidak terdapat retak tulang 8. Leher: tidak ada bekas jeratan, tidak ada retak tulang, tidak ada memar, tidak ada kaku jenazah di leher, warna biru kehijauan 9. Dada: dinding dada lebih tinggi dari dinding perut, kuit dada berwarna putih pucat, luka dan memar tidak ada, bercak warna hijau di bawah bahu kiri ukuran 5x5cm, dada samping kiri ukuran 4x5cm, bercak warna merah keunguan di tengah ada ukuran 4×2 cm,di dada kanan sampai perut kanan atas ukuran 9×3 ½ cm, tidak hilang dengan penekanan 10. Perut: dinding perut lebih rendah dari dinding dada, tampak tali pusat ukuran 8,5 cm dipotong rapi, perkusi timpani, luka dan memar tidak ada, terdapat bercak kehijauan pada 1/3 perut bagian bawah kanan dan kiri, retak tulang tidak ada 11. Alat kelamin: jenis kelamin laki-laki, rambut kelamin tidak ada. Rambut pada batang zakar tidak ada, lubang kelamin ada, ada kantong pelir, buah pelir ada dua buah 12. Anggota atas kanan Lengan atas: tidak terdapat luka, tidak terdapat memar, tidak terdapat retak tulang, terdapat lemak bayi di lengan atas luar Lengan bawah: tidak terdapat luka, memar dan retak tulang Tangan: tidak ada kelainan Anggota atas kiri Lengan atas: tidak ada kelainan Lengan bawah: tidak ada kelainan Tangan: kuku warna hijau kehitaman, lainnya tak ada kelainan 13. Anggota bawah kanan Paha: tidak ada kelainan Tungkai bawah: tidak ada kelainan Kaki: kuku warna hijau kehitaman, lainnya tidak ada kelainan Anggota bawah kiri Paha: tidak ada kelainan Tungkai bawah: tidak ada kelainan Roman’s Ed. 23
18
www.medhacklab.com
Kaki: kuku kotor warna biru kehitaman lainnya tidak ada kelainan 14. Punggung: terdapat pengelupasan kulit pada punggung belakang kiri 15. Pantat: tidak ada kelainan 16. Dubur: tidak ada kelainan 17. Bagian tubuh yang lain: tidak ada kelainan II. PEMERIKSAAN DALAM: 18. Setelah kulit dada dibuka: Tidak terdapat hematoma(memar) dan retak tulang. Tinggi diafragma kanan pada setinggi antara ruang rusuk 7 dari kiri pada setinggi ruang antara rusuk 7. Tulang dada bagian dalam tidak ada kelainan. Setelah tulang dada diangkat bagian jantung tidak tertutu paru-paru bagian atas 3 jari bawah 3 jari paru-paru kanan/kiri tidak ada perlekatan dengan dinding bagian dalam,mudah dilepas 19. Jantung: Kantung jantung dibuka, di dalam kantung jantung tidak ada cairan, ukuran 5,3x4x1,5 cm, berat 25 gram, warna merah, konsistensi kenyal, tidak tertutup jaringan. Jantung dibuka: lubang antar bilik kiri dan serambi kiri dan lubang antara bilik kanan dan serambi kanan selebar 0,5 cm, katup jantung warna merah pada perabaan licin dan konsistensi kenyal. Otot papillaris tidak ada kelainan, konsistensi kenyal. Tebal otot bilik kiri 4mm dan serambi krir 2mm, bilik kanan 0,2mm. Serambi kanan 0,2mm. Arteri koronaria dibuka: tidak ada sumbatan aorta, lingkaran 0,5 cm. Warna merah kecoklatan tidak ada kelainan. Arteri pulmonalis ukuran 0,6 cm, klep tidak ada kelainan 20. Paru-paru kanan: terdiri dari tiga bagian tiap bagian tidak ada perlekatan, warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin, ukuran 8x5x2,8 cm, berat 46 gram, pada pengirisan: warna jaringan merah kehitaman, dipijat keluar cairan merah kehitaman Paru-paru kiri: terdiri dari dua bagian, tiap-tiap bagian tidak ada perletakatan, warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin ukuran 8,5x5x2 cm, berat 39 gram pada pengirisan cairan berwarna merah kehitaman 21. Tes Apung paru I : (+) Tes Apung paru II : (+) Tes Apung paru III : (+) 22. Hati: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, tepi tumpul, permukaan tidak berbenjol-benjol, ukuran 13,5×10,5×2,5 cm, berat 147 gram. Pada pengirisan: warna jaringan merah kehitaman, pembuluh vena centralis tidak melebar dan pada pemijatan keluar cairan darah 23. Limpa: warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, permukaan halus tepis tajam, ukuran 6x3x0,9cm, berat 5 gram, pada pengirisan warna jaringan merah kecoklatan, pada pemijatan keluar cairan merah, pada pisau pengiris tidak melekat jaringan dan pada siraman air mudah lepas 24. Ginjal kanan: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak terdapat jaringan lemak, selaput sukar dilepas. Ukuran 5,5×3,6x1cm, berat 20 gram pada pengirisan: gambaran jaringan ginjal jelas tidak terdapat adanya batu/pasir Ginjal kiri: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, perubahan licin, tidak tertutup jaringan lemak, selaput sukar dilepas. Ukuran 5×3,6x1cm, berat 25 gram. Pada pengirisan:gambaran ginjal jelas, tidak terdapat adanya batu maupun pasir 25. Lambung, usus halus, usus besar: (-) 26. Kepala: Kulit kepala dibuka, tampak hematoma (memar) pada seluruh permukaan tempurung kepala bagian atas kanan dengan ukuran 9x7cm, tempurung kepala bagian belakang kiri dengan ukuran 4x2cm. Tulang atap Roman’s Ed. 23
19
www.medhacklab.com
kepala dibuka, tidak ada darah di atas selaput otak. Selaput otak dibuka, otak membubur, putih kemerahan berbau, berat otak 350 gram, dasar tulang kepala tidak ada kelainan 27. Leher: tidak ada kelainan 28. Alat-alat dalam yang lain: tidak ada kelainan III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM: 1. Golongan darah : A/B/AB/O 2. Alkohol dalam darah : Positif/Negatif 3. Parasitologi : Jenis: 4. Toksikologi : 5. Mikrobiologi : 6. Patologi Anatomi : IV. PEMERIKSAAN IDENTIFIKASI: 1. Odontologi : 2. Antropologi : 3. DNA : KETERANGAN URAIAN PEMBERITAAN VISUM ET REPERTUM 1) Laporan utama yang disebut Visum et Repertum adalah bagian isi/ pemberitaan, karena isinya betul-betul obyektif medis, dari hasil pemeriksaan medis. Jadi apa yang dilihat dan diketemukan pada pemeriksaan kasus/korban/ barang bukti itu yang dilaporkan tertulis 2) Laporan ini dapat meliputi pemeriksaan medis dari: a. Hasil pemeriksaan TKP b. Hasil pemeriksaan luar bagian tubuh jenazah c. Hasil pemeriksaan dalam bagian tubuh/alat-alat dalam jenazah d. Hasil semua pemeriksaan laboratorium/penunjang a) Pemeriksaan mikroskopi jaringan (Patologi Anatomi) b) Toksikologi c) Parasitologi d) Mikrobiologi e) Identifikasi anthropologi f) Identifikasi odontologi g) Kimia darah h) Laboratorium lain (DNA) 3) Kasus tidak dikenal, laporan pemberitaan ditambah: a. Pemeriksaan identifikasi-biologi manusia: • Odontologi • Anthropologi • Ciri khusus • Darah-AB • DNA b. Identifikasi administrasi-dalam bentuk surat-surat/ barang tulisan yang terbawa korban c. Identifikasi kebendaan-dalam bentuk benda/barang yang terbawa/ terpakai korban d. Kombinasi identifikasi biologi, administrasi dan kebendaan dapat mengarah kepada siapa kasus/korban tersebut 4) Kasus tinggal tulang-tulang: pemeriksaan anthropologi dan odontologi yang dapat menentukan, kecuali kematian karena racun pemeriksaan toksikologi dapat menentukan
Roman’s Ed. 23
20
www.medhacklab.com
5) Para praktisi hukum, bila membaca laporan ini mungkin ada yang tidak jelas (istilah atau kalimat) yang kadang-kadang dari medis tak dapat dihindarkan atau untuk istilah yang tepat. Berbagai semua pemeriksaan yang sifatnya fatal dan menunjukkan angka (misalnya darah) supaya ditulis dengan angka. Berbagai temuan ditulis dengan istilah medis biasanya ada penjelasan atau digambar, disampaikan dalam bentuk tambahan sendiri atau lampiran Visum et Repertum. Jadi jelas isi/pemberitaan bagian Visum et Repertum ini bersifat obyektif medis. LANJUTAN CONTOH VISUM ET REPERTUM YANG SUDAH DIISI V. KESIMPULAN: 1) Bayi lahir cukup bulan(I.6) 2) Golongan darah O (III.1) 3) Jenis kelamin laki-laki 4) Bayi ada perawatan normatif (I.1) 5) Bayi lahir hidup (II.21) 6) Cacat bawaan: tidak ada 7) Jenazah dalam proses pembusukan (I.5) 8) Sebab kematian: Terdapat hematoma(memar) pada tempurung kepala bagian atas kanan, ukuran 9x7cm, tempurung kepala bagian belakang kiri dengan ukuran 4x2cm akibat kekerasan benda tumpul (II.26). KETERANGAN URAIAN KESIMPULAN VISUM ET REPERTUM 1) Dari hasil berbagai pemeriksaan medis, dapat dilakukan inventarisasi masalah pokok sesuai dengan arah tujuan pemeriksaan kasus/korban/ barang bukti. Tujuannya memberi informasi kepada pihak penyidik atau praktisi hukum, sehingga mempermudah penerapannya. Informasi tersebut misalnya mengenai: a. Identitas korban b. Saat kematian c. Kelainan-kelainan akibat peristiwa/penyakit sebelumnya d. Mengapa terjadi kelainan tersebut, apakah akibat kekerasan tumpul, tajam, racun, kimia, senjata api, listrik, dan lain-lain (akibat penyebab) e. Berbagai gejala sebab kematian f. Sebab kematian-satu penyebab atau lebih yang sifatnya mandiri atau terkait mendukung g. Bila memungkinkan cara kematian, yang pada prinsipnya harus mengikuti pemeriksaan TKP/Rekonstruksi h. Untuk kasus orok-ada hal-hal khusus yang harus dijelaskan seperti di bawah ini 2) Jadi kesimpulan ini pada prinsipnya subyektif medis, karena tergantung penalaran dokter masing-masing pembaca/ penanggung jawab. Dan apa yang disimpulkan adalah hasil analisa medis (Subyektif medis) 3) Dasar membuat kesimpulan adalah: a. Mempergunakan ilmu kedokteran b. Hasil pemeriksaan medis c. Dapat orientasi dengan ilmu Hukum sepanjang dapat dipertanggungjawabkan d. Dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah medis e. Informasi di luar pemeriksaan medis, dapat menjadikan pertimbangan 4) Pada kesimpulan, mengingat sifatnya subyektif, maka tiap person dokter atau ahli lain termasuk para praktisi hukum dapat berbeda pendapat, sehingga disini dapat merupakan media diskusi yang baik. Biasanya media diskusi terjadi bila Roman’s Ed. 23
21
www.medhacklab.com
dokter sebagai saksi ahli dalam forum sidang pengadilan akan mendapat pertanyaan-pertanyaan dari para praktisi hukum ialah: Hakim, Jaksa, Pembela atau Penasihat Hukum, Penyidik atau bahkan dari Terdakwa. 5) Maka dalam menyusun laporan dan kesimpulan harus hati-hati, selalu dikembalikan kepada dirinya sendiri sebagai pertanyaan dapatkah mempertanggungjawabkan? 6) Dokter yang dipanggil sebagai saksi ahli di pengadilan harus mengucapkan sumpah/janji lagi sesuai agama dan kepercayaannya masing-masing dokter (Sanksi pasal 161 KUHAP). Tatacara urutan kesimpulan: 1. Tiap baris kesimpulan diakhiri kalimat diisi nomor penunjuk sebagai alasan, ditulis dalam kurung 2. Kelainan-kelainan yang bersifat fatal/berat disebut lebih dulu sebagai alasan penyebab kematian 3. Kelainan-kelainan yang sifatnya ringan dan tidak ada hubungan dengan penyebab kematian disebut sebelum akhir kesimpulan 4. Untuk jenazah tidak dikenal, identitas korban disebut pada awal (no.1) kesimpulan 5. Untuk jenazah dikenal, identitas dan saat kematian disebut pada akhir kesimpulan (kalau diperlukan) 6. Untuk kasus kematian mendadak, pada awal kesimpulan, tidak ada kelainan akibat kekerasan 7. Untuk kasus jenazah orok, ada hal-hal khusus yang harus dijelaskan: a) Umur dalam kandungan b) Ada/ tidak ada cacat c) Sudah/ belum ada perawatan normatif d) Identitas orok-jenis kelamin, golongan darah dan DNA e) Lahir hidup atau lahir mati (belum/ sudah bernafas) f) Sebab kematian diluar kandungan g) Cara kematian h) Lain-lain yang perlu diinformasikan 8. Untuk kasus gelandangan tidak ada kelainan akibat kekerasan, sebab kematian akibat penyakit/ kelemasan. Selanjutnya jenazah dikirim ke Fakultas Kedokteran UGM atas ijin penyidik dan Pemda setempat (tertulis) untuk kadaver (bila jenazah masih baik) 9. Untuk jenazah membusuk atau tinggal tulang-tulang perlu disebutkan dalam awal kesimpulan LANJUTAN CONTOH VISUM ET REPERTUM YANG SUDAH DIIS I VI. PENUTUP Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 serta Undangundang No. 8 tahun 1981. Tanda tangan, NIP: KETERANGAN URAIAN PENUTUP VISUM ET REPERTUM 1. Semua maklum dan menyadari bahwa apa yang disampaikan dari hasil pemeriksaan medis selalu secara ilmiah medis dan mengingat sumpahnya sebagai dokter. Maka Visum et Repertum dalam penutupnya menyatakan dengan mengingat Sumpah Jabatan
Roman’s Ed. 23
22
www.medhacklab.com
2. Disamping itu, pembuatan Visum et Repertum berdasarkan surat permintaan pihak Penyidik dengan landasan operasional UU No.8 Tahun 1981 3. Selanjutnya pengertian Visum et Repertum tersirat dalam Lembaran Negara No.350 Tahun 1937 yang sampai saat ini Lembaran Negara masih berlaku. Maka dalam penutup Visum et Repertum ditambah dengan berdasarkan LN No.350 Tahun 1937 4. Setelah penutup, terakhir kalimat/ kata adalah tanda tangan dan nama dokter serta cap instansi dimana dokter tersebut bekerja/bertugas. Jadi tidak perlu pakai tanggal, karena tanggal sudah tertulis dalam pendahuluan ialah saat pemeriksaan kasus/korban/barang bukti.
Roman’s Ed. 23
23
www.medhacklab.com
BAB III CARA, SEBAB, DAN MEKANISME KEMATIAN
Cara kematian = macam kejadian yang bertanggung jawab terhadap kematian Cara Kematian : 1. Wajar : karena penyakit 2. Tidak wajar : pembunuhan, bunuh diri, kecelakaan KECELAKAAN, BUNUH DIRI ATAU PEMBUNUHAN ?
Kecelakaan, bunuh diri atau pembunuhan merupakan permasalahan yang harus dapat dijawab, dibuat terang dan jelas oleh dokter dan khususnya oleh penyidik, karena baik kecelakaan, bunuh diri atau pembunuhan membawa implikasi yang berbeda-beda, baik ditinjau dari sudut penyidikan maupun proses peradilan. 1. Kematian karena kecelakaan Kematian karena kecelakaan (accidental death ) masih merupakan kasus yang masuk didalam ruang lingkup penyidikan. Dalam kasus kecelakaan ini penyidik sering dihadapkan dengan kasus dimana tanda-tanda kekerasan jelas terlihat akan tetapi tidak ada satu petunjuk pun atau tanda-tanda yang mengarah akan adanya unsur-unsur kriminal sebagai penyebab kecelakaan itu sendiri. Yang termasuk didalam pengertian kecelakaan disini adalah : Kematian yang terjadi sewaktu seseorang penderita kelainan didalam kehidupan seksualnya, dan melampiaskan hasrat seksual yang tidak wajar tersebut dengan caracara yang tidak wajar pula. Kematian disini dikenal dengan autoerotic death . Kematian karena tergantung atau accidental hanging death , biasa terjadi pada anakanak; dimana anak-anak tersebut tersangkut lehernya dipinggir tempat tidur yang mempunyai jaruji, atau tersangkut lehernya pada percabangan pohon yang berbentuk V. Kematian karena tersumbatnya jalan udara pernafasan oleh sesuatu benda (Chocking death). Hal ini sering terjadi pada orang-orang jompo, dimana gigi palsunya tertelan atau gumpalan daging yang menyumbat jalan udara pernafasan secara tidak la ngsung. Kematian karena tubuh mendapat tekanan yang sangat hebat ( Crushing death ), sehingga dinding dada tidak dapat berkembang dengan demikian berarti pernafasan akan terhenti. Kematian karena arus listrik atau electrical shock deaths sering terjadi pada waktu musim hujan dan orang menutupi kebocoran-kebocoran yang ada akan tetapi dengan tidak disadari terpegang kabel beraliran listrik yang isolatornya tidak baik, atau korban memegang atap seng yang bersentuhan dengan kabel listrik tadi. Kematian karena tenggelam seringkali terjadi terutama dimusim hujan yang menyebabkan banjir. Pada umumnya kematian karena tenggelam bersifat kecelakaan, non-kriminal sehingga pembedahan mayat pada kasus tenggelam sering tidak diperlukan. Namun kemungkinan adanya unsur kriminal tetap harus difikirkan terutama jika ada petunjuk-petunjuk kearah itu. Dalam kasus-kasus kematian karena kecelakaan seperti yang diuraikan, Penyidik, dokter atau bahkan orang awam dengan mudah dapat melihat dan menemukan tandatanda kekerasan yang dapat diklasifikasikan sebagai luka lecet, luka memar, luka bakar karena arus listrik, tanda-tanda tergantung yang jelas dan tanda-tanda mati lemas. Akan tetapi dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh penyidik ternyata tidak ada unsur kriminalnya. Dalam kasus seperti ini tentu penyidik dihadapkan pada permasalahan apakah korban perlu dilakukan bedah mayat atau cukup hanya pemeriksaan luar saja. Perlu tidaknya suatu tindakan atau langkah yang harus diambil tergantung sepenuhnya pada Penyidik sebagai pimpinan penyidikan jika menurut Penyidik Roman’s Ed. 23
24
www.medhacklab.com
memang tidak ada unsur kriminal maka pemeriksaan luar saja cukup dan dapat dipertanggung jawabkan serta tidak bertentangan dengan peraturan (H.A.P.) yang berlaku. Akan tetapi bila penyidik berkesimpulan akan adanya unsur memerintahkan dokter untuk melakukan pembedahan mayat demi kelengkapan alat bukti di persidangan. 2. Bunuh diri atau pembunuhan ? Bunuh diri atau pembunuhan dapat diketahui dari pemeriksaan di TKP, pemeriksaan mayat, pemeriksaan benda-benda bukti lainnya, informasi para saksi dan lain sebagainya. Pemeriksaan di TKP Pada bunuh diri, tempat yang dipilih biasanya tersembunyi, pintu dikunci dari dalam, keadaan ruangan tenang dan teratur rapih, alat yang sering dipakai biasanya alat yang ada di dalam ruangan itu sendiri, alat tersebut biasanya masih ada, sering didapatkan surat-surat peninggalan yang isinya berkisar pada keputus-asaan atau merasa bersalah; korban berpakaian rapih dan dalam keadaan baik. Pada pembunuhan, tidak ada tempat yang tertentu, keadaan ruang kacau balau dan sering ada barang yang hilang, alat yang dipakai biasanya alat yang dibawa/dipersiapkan oleh pembunuh sehingga biasanya alat tersebut tidak ditemukan di tempat kejadian, pakaian korban tidak beraturan dan sering terdapat robekan dan mungkin pula dapat ditemukan surat yang bernada ancaman. Keadaan bercak darah, pada bunuh diri darah berkumpul pada satu tempat/tergenang, bercak yang terdapat pada pakaian distribusinya teratur mencari tempat yang terendah tergantung dari tempat luka yang mengeluarkan darah. Pada kasus pembunuhan, bercak atau genangan darah tidak beraturan menunjukkan arah pergerakan dari korban sewaktu korban berusaha menghindar, dapat tampak bercak darah yang menunjukkan bahwa korban diseret, bercak darah juga sering tampak mengotori dinding terutama jika korban tersudut pada dinding. Pemeriksaan mayat Pada kasus dengan menggunakan senjata tajam Pada bunuh diri daerah yang dipilih adalah daerah leher, dada, perut bagian atas atau pergelangan tangan, sering ditemukan luka-luka percobaan yang berjalan sejajar baik disekitar luka yang fatal maupun pada bagian tubuh lain. Pada pembunuhan tidak ada tempat khusus, jumlah luka sering lebih dari satu, adanya luka pada bagian belakang merupakan ciri khas pembunuh, pada lengan dan telapak tangan sering didapatkan luka-luka tangkis; pada beberapa kasus kadang-kadang korban selain ditusuk juga dihantam dengan bagian tumpul dari senjata sehingga selain luka akibat benda tajam didapatkan luka akibat benda tumpul.
Mutilasi Pada beberapa kasus pembunuhan, tidak jarang tubuh korban setelah meninggal dunia dirusak, dipotong-potong menjadi beberapa bagian; tindakan tersebut dikenal dengan sebutan mutilasi. Mutilasi serta perusakan tubuh korban yang telah menjadi mayat dimaksudkan pula untuk menghilangkan identitas korban, dengan demikian penyidikan akan menjadi sulit; dan tindakan tersebut memang ditujukan untuk menghilangkan jejak si pembunuh.
Roman’s Ed. 23
25
www.medhacklab.com
Di dalam kasus mutilasi terdapat 4 masalah pokok yang harus diperoleh kejelasannya baik bagi dokter yang membuat Visum et Repertum dan khususnya bagi penyidik dalam usaha untuk mendapatkan kelengkapan barang bukti sehingga proses penyidikan dan peradilan dapat berjalan dengan lancar. Masalah pokok tersebut adalah : 1. Apakah bagian-bagian “tubuh” itu memang berasal dari tubuh manusia ? 2. Jika bagian-bagian tubuh tersebut memang berasal dari manusia, apakah berasal dari orang yang sama/satu individu ? 3. Identitasnya ? 4. Apa yang menyebabkan kematian ? Masalah pokok yang pertama penting harus diperoleh kejelasannya, yaitu bila tubuh korban dipotong-potong menjadi bagian yang kecil-kecil, sehingga dengan pemeriksaan visual sukar dipastikan, maka perlu di lakukan pemeriksaan secara serologis, yaitu test precipitin. Masalah pokok yang kedua tidak sulit untuk diselesaikan bila tubuh korban tidak terlalu banyak dipotong-potong, yaitu dengan melakukan pemeriksaan yang teliti dari tepi/pinggir potongan tubuh dan dibandingkan dengan tepi/pinggir potongan tubuh lainya, apakah cocok atau tidak, bila memang berasal dari satu orang maka didalam melakukan rekonstruksi tersebut akan didapat bentuk yang sesuai. Penentuan identitas tidak sulit bila tubuh korban dalam keadaan cukup baik, didalam hal ini maka pemeriksaan sidik jari, gigi, medis serta pemeriksaan perhiasan sangat bermanfaat bila dilakukan denga cermat, tepat dan teliti. Penyebab kematian korban dapat diketahui bila keadaan tubuh yang terpotong potong tersebut masih lengkap dan dalam penentuan penyebab kematian ini pemeriksaan toksikologis serta pemeriksaan laboratoris lainnya harus dilakukan. Contoh kesimpulan Visum et Repertum pada kasus mutilasi Ke-tujuh potong bagian-bagian tubuh yang diperiksa ternyata merupakan satu kesatuan yaitu dari tubuh laki-laki dewasa. Luka-luka terbuka dan patah tulang pada kepala disebabkan karena kekerasan benda tajam dan tumpul. Adapun kekerasan tajam lainnya yang menjadikan tubuh korban menjadi tujuh potongan dilakukan setelah korban meninggal dunia. Sebab matinya orang ini agaknya karena kekerasan tumpul pada kepala. Melihat sifat dari ujung-ujung tulang yang terpotong agaknya pemotongan dilakukan dengan gergaji dan penggergajian dilakukan pada posisi tubuh korban terlentang. Dari kesimpulan Visum et Repertum seperti di atas telah tercakup empat masalah pokok yang harus dapat diperoleh kejelasannya didalam melakukan pemeriksaan kasus mutilasi, dengan demikian proses penyidikan (termasuk interogasi dan rekonstruksi), serta proses peradilan dapat berjalan dengan lancar. Tabel. Cara Kematian Akibat Senjata Tajam Faktor Pembunuhan Lokasi Variabel TKP Kondisi Tidak teratur Pakaian Tertembus Senjata Tidak ada Surat peninggalan Tidak ada Titik anatomis Variabel Luka Jumlah (fatal) Satu atau lebih Luka percobaan Tidak ada Luka tangkis Ada (biasanya) Tanda pergulatan Ada (biasanya) Roman’s Ed. 23
Bunuh diri Tersembunyi Teratur Terbuka, luka tampak jelas Ada Ada (seringkali) Tertentu Biasanya Satu Ada Tidak ada Tidak ada
26
www.medhacklab.com
Mutilasi* Ada (dapat) Tidak ada Arah irisan Variabel Sejajar *) Mutilasi adalah memotong tubuh korban menjadi beberapa bagian yang dilakukan setelah korban mati, dengan maksud untuk menghilangkan identitas korban dan memudahkan si-pelaku kejahatan menyembunyikan membuang tubuh korban. Pada kasus dengan menggunakan benda tumpul Benda tumpul seperti batu, tongkat, batang pohon, kursi atau kepalan tangan hampir selalu dapat dipastikan hanya digunakan pada kasus pembunuhan, bunuh diri dengan benda tumpul sangat jarang, karena biasanya akan mendatangkan rasa nyeri yang hebat dan perlu waktu yang lama. Pada kasus dengan menggunakan senjata api Pada bunuh diri dengan senjata api, daerah yang dipilih adalah pelipis, dahi, mulut dan dada. Letak serta arah dari luka itu sendiri tergantung dari keadaan korban, kidal atau tidak. Pada pembunuhan tidak ada tempat khusus untuk dijadikan sasaran tembaknya luka tembak masuk yang terdapat pada bagian belakang menunjukkan kasus pembunuhan. Pada kasus kecelakaan tidak ada ciri khusus, dalam hal ini pemeriksaan di TKP serta informasi para saksi penting. Bila didalam tubuh korban ditemukan anak peluru maka anak peluru tersebut perlu dicatat dan dilaporkan dengan jelas perihal ukuran panjang, garis tengah/kaliber, warna logam, jumlah dan arah galangan serta berat dari anak peluru dan cacat yang ada. Pemberian tanda pada bagian dasar dan atau bagian hidung anak peluru harus dibuat, hal mana untuk memudahkan untuk mengingat kembali dipersidangan dan untuk menghindari kemungkinan tertukarnya barang bukti yang penting tersebut. Apakah korban seorang kidal ? Untuk dapat mengetahui apakah seorang korban itu kidal atau tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan yang sederhana, pemeriksaan tersebut adalah sebagai berikut : Pertama-tama ditentukan titik-titik yang sama letaknya pada kedua lengan korban, misalnya titik-titik tersebut letaknya 10 sentimeter dari siku. Kemudian dengan alat pengukur atau jika tidak ada dapat dipakai benang, diukur lingkaran lengan atas kiri dan kanan pada ketinggian sesuai dengan titik yang sudah ditentukan. Jika ternyata lingkaran lengan kanan lebih besar dari lingkaran lengan kiri, ini berarti korban sehari-hari lebih sering/lebih aktif menggunakan tangan kanannya. Bila lingkaran pada lengan kiri lebih besar dari lingkaran lengan kanan, ini berarti korban adalah seorang yang kidal. Pada kasus dengan menggunakan alat penjerat Pada penggantungan jika kasusnya bunuh diri, maka alat penjerat yang terdapat pada leher berjalan dengan letak simpul pada sebelah atas, jumlah lilitan sekali atau sering berulang kali, simpulnya simpul hidup, jejas jerat yang sebenarnya merupakan luka lecet tekan berwarna merah coklat dengan perabaan seperti perkamen dan letaknya sesuai dengan letak alat penjerat menekan leher, di sekitar jejas jerat dapat ditemukan gelembung-gelembung dan pelebaran pembuluh darah yang merupakan tanda intra vital. Tanda-tanda asfiksia/mati lemas yaitu bintik-bintik pendarahan pada mata, muka dapat dilihat. Jika korban lama dalam keadaan tergantung lebam mayat pada ujungujung anggota gerak akan tampak. Muka korban tampak sembab, lebih gelap, mata dapat menonjol keluar demikian pula halnya dengan lidah. Roman’s Ed. 23
27
www.medhacklab.com
Pada pembunuhan alat penjerat berjalan mendatar, biasanya satu lilitan dengan simpul mati dan letak alat penjerat umumnya lebih kebawah, menjauhi rahang bawah dan kelenjar gondok, pada daerah leher mungkin terdapat tanda-tanda bekas pencekikan yang berbentuk luka lecet seperti bulan sabit atau luka memar, pada keadaan yang demikian tulang lidah korban dapat patah. Selain karena mati lemas/asfiksia, kematian pada kasus penjeratan dapat oleh karena hal lain/mekanisme kematian lain, seperti reflek vagal yang menyebabkan terhentinya denyut jantung, otak tidak mendapat oksigen cukup oleh karena jeratannya sangat kuat menekan semua pembuluh darah yang menuju ke otak atau karena terjadinya patah atau diskolasi ruas tulang leher yang berakibat putusnya sumsum tulang belakang. Penjeratan dengan tangan (manual strangulation ) Penjeratan dengan mempergunakan tangan sendiri adalah hal yang tidak mungkin, oleh karena dengan adanya tekanan pada leher akan menyebabkan terjadinya kehilangan kesadaran dan dengan sendirinya tekanan pada leher tersebut akan terhenti. Dengan demikian penjeratan dengan tangan atau pencekikan selalu merupakan kasus pembunuhan. Kelainan yang didapatkan pada korban adalah adanya jejas kuku (luka lecet tekan berbentuk garis lengkung), yang sering pula disertai dengan adanya memar di daerah tersebut. Jika pencekikan dilakukan dengan mempergunakan satu tangan yaitu tangan kanan maka jejas kuku ataupun memar akan tampak lebih banyak pada daerah leher sebelah kiri (akibat tekanan dari empat jari), sedangkan pada sebelah kanan hanya sedikit (akibat tekanan dari ibu jari). Kelainan akan tampak lebih jelas dan luas khususnya pada orang-orang tua dimana jaringan di daerah leher sudah sedemikian longgarnya. Pada pemeriksaan dalam akan tampak adanya pendarahan pada jaringan dibawah kulit dan otot yang sesuai dengan jejas kuku; patahnya tulang lidah, rawan gondok sering ditemukan pada kasus pencekikan. Pada kasus pencekikan dimana tersangka pelakunya dengan segera dapat ditangkap, maka pemeriksaan kuku dari si tersangka tersebut (dengan mengerok kuku bagian dalam), harus dikerjakan dengan tujuan mencari jaringan kulit atau darah dari korban yang terbawa pada kuku si tersangka pelaku pencekikan tersebut; demikian pula pemeriksaan zakar untuk mencari sel-sel epitel dinding vagina bila motif seksual merupakan alasan untuk melakukan pencekikan korban tersebut. Tabel. Cara Kematian Pada Penggantungan Faktor Pembunuhan TKP Lokasi Variabel Kondisi Tidak teratur Pakaian Variabel Alat Berasal dari si pembunuh Surat/catatan peninggalan Tidak ada Kamar Variabel, bila terkunci dikunci dari luar Alat penjerat Simpul Mati (biasanya) Lilitan Hanya sekali
Arah Roman’s Ed. 23
Mendatar
Bunuh diri Tersembunyi Teratur Rapih dan baik Berasal dari alat yang tersedia di tempat
Ada (seringkali) Terkunci dari dalam
Hidup Sekali tapi sering berulang kali Serong keatas 28
www.medhacklab.com
Korban
Jarak simpul dengan tumpuan Lebih dekat Jejas jerat Jejas berjalan mendatar Perlawanan Luka-luka lain
Jarak lantai
Ada (biasanya) Ada (sering didaerah leher)
dengan Jauh
Jauh Jejas, merah coklat seperti perkamen; serong Tidak ada Tidak ada (biasanya) Luka percobaan dapat ditemukan Dekat, seringkali masih menempel
* dijerat kemudian digantung 3. Penyidikan pada kasus kematian karena terbenam Kematian karena terbenam atau tenggelam adalah salah satu bentuk dari mati lemas/asfiksia, dimana asfiksia tersebut dapat disebabkan karena korban terbenam seluruhnya atau sebagian terbenam didalam benda cair. Penyidikan pada kasus-kasus tersebut perlu dilakukan dengan baik. Penyidikan ditujukan terutama untuk mendapat kejelasan apakah korban masih hidup sewaktu terbenam ataukah sudah menjadi mayat sewaktu dibenamkan, juga untuk penentuan apakah kasus terbenam itu kasus kecelakaan, bunuh diri atau pembunuhan. Tanda-tanda pada pemeriksaan luar - Tubuh korban tampak pucat, teraba dingin dimana proses penurunan suhu mayat dalam hal ini kira-kira dua kali lebih cepat, dengan penurunan suhu rata-rata 5F per jam dan biasanya suhu mayat akan sama dengan suhu lingkungan salam waktu sekitar 5-6 jam. - Lebam mayat berwarna merah terang seperti halnya pada kasus keracunan gas CO, lebam mayat terdapat di daerah kepala, leher dan bagian depan dada. - Dari lubang dan mulut keluar busa halus berwarna putih, ini merupakan petunjuk bahwa korban memang mati terbenam atau mati karena asfiksia pada umumnya. Busa tersebut lama-lama akan berwarna kemerahan dan bila dihilangkan busa tersebut akan keluar lagi khususnya bila dada korban ditekan. - Mata tampak kongestif dan terdapat bintik-bintik perdarahan. - Pada tangan korban dapat ditemukan sedang menggenggam benda-benda pasir, dahan atau rumput (ingat cadaveric spasm), bila keadaan ini didapatkan pada kasus hal tersebut merupakan petunjuk kuat bahwa kematian korban karena terbenam atau menunjukkan intravitalitas. Tanda-tanda pada pemeriksaan dalam/bedah mayat - Busa halus dan benda-benda yang terdapat didalam air (pasir, tumbuhan dsb) akan dapat ditemukan dalam saluran pernafasan/batang tenggorok dan cabang-cabangnya. Diatomae yaitu ganggang bersel satu dapat ditemukan dalam paru-paru dan organ tubuh lainnya. - Pada terbenam di air tawar ( fres water drowning), paru-paru sangat mengembang, pucat, berat dan bila ditekan akan mencekung, keadaan mana dikenal dengan nama emphysema aquasum, teraba krepitasi dan paru-paru tersebut akan tetap bentuknya bila dikeluarkan dari rongga dada, dan pada pengirisan setiap potongan akan mempertahankan bentuknya, pada pemijitan keluar sedikit busa dan sedikit cairan. Roman’s Ed. 23
29
www.medhacklab.com
-
Pada kasus yang terbenam dalam air seni (salt waterdrowning), paru-paru berat, penuh berisi air, perabaan memberi kesan seperti meraba jelly dan bila dikeluarkan dari rongga dada bentuknya tidak akan bertahan sedangkan pada pengirisan tampak banyak cairan yang keluar. Jika pada pemeriksaan ditemukan keadaan yang berbeda dengan keadaan di atas hal ini masih mungkin, dimana kematian bukan karena mati lemas akan tetapi oleh karena hal-hal lain; misalnya karena hiperventilasi (pada perenang yang pandai oleh karena terlalu di forsir sebelum berenang, hal ini akan menyebabkan korban akan kehilangan kesadaran akibat kekurangan oksigen sebelum timbul impuls untuk bernafas. Reflek juga dapat menyebabkan kematian pada kasus terbenam, perangsangan pada reseptor dalam paru-paru akan menimbulkan spasme/kekejangan pada pangkal tenggorok dan terhentinya pernafasan. Inhibili atau penghambatan jantung oleh karena stimulasi vagal juga dapat menyebabkan kematian, didalam hal ini masuknya air secara tiba-tiba kedalam pangkal hidung dan pangkal tenggorok (naso faring dan laring). Dalam lambung dan organ-organ dalam tubuh serta sumsum tulang dapat ditemukan pula benda-benda asing yang berasal dari dalam air, seperti Lumpur, tumbuhan dan secara mikroskopis dapat di lihat adanya ganggang. Pada setiap kasus terbenam bedah mayat perlu dilakukan terutama bila penyidik mempunyai dugaan adanya unsur kriminal pada kasus yang bersangkutan. Diagnosa kasus kematian karena terendam dapat ditegakkan terutama bila ada tanda-tanda yang menunjang diagnosa tersebut, yaitu: tangan menggenggam erat sesuatu benda, adanya busa halus dalam saluran pernapasan/pipa udara, adanya air (dengan isinya bila ada) dalam lambung, gambaran paru-paru yang khas serta ditemukannya diatomae didalam alat-alat dalam tubuh dan sumsum tulang. Hipoksia dan asfiksia Hipoksia adalah suatu keadaan dimana sel gagal untuk melangsungkan metabolisme secara efisien. Istilah hipoksia lebih tepat bila dibandingkan dengan istilah anoksia, yang banyak dipakai pada masa-masa lalu. Hipoksia dapat dibagi menjadi 4 grup, yaitu : (1) anoksik atau hipoksia, dimana oksigen tidak dapat masuk ke dalam aliran darah; (2) anemik, dimana darah tidak dapat membawa oksigen yang cukup untuk jaringan; (3) stagnan, dimana oleh karena sesuatu sebab terjadi kegagalan sirkulasi; (4) histotoksik, dimana oksigen yang terdapat di dalam darah tidak dapat dipakai oleh jaringan. Histotoksik-hipoksia sendiri dapat dibagi 4 kelompok, yaitu : (1) Histotoksikhipoksia ekstraselular, dimana enzim pernafasan jaringan keracunan, misalnya pada keracunan sianida, sedangkan pada kebanyakan golongan hipnotika/obat tidur dan obat bius aktivitas enzim tersebut ditekan; (2) Histotoksik-hipoksia periselular, dimana oksigen tidak dapat masuk sel oleh karena permeabilitas membran sel menurun, seperti yang terjadi pada keracunan eter atau khloroform; (3) Substrate histotoxic hyoixia , dimana tidak tersedia dengan cukup bahan makanan untuk metabolisme yang efisien; (4) Metabolite histotoxic hypoxia , dimana endproducts dari pernafasan seluler tidak dapat dibuang, sehingga metabolisme selanjutnya tidak berlangsung, seperti pada keadaan uremia dan keracunan gas karbon dioksida. Asfiksia dapat diberi batasan secara umum sebagai pelbagai macam keadaan dimana pertukaran udara pernafasan yang normal terganggu. Dua penyebab utama dari asfiksia, yaitu oleh karena terjadinya obstruksi pada saluran pernafasan (dikenal juga dengan istilah asfiksia mekanik), dan oleh karena terhentinya sirkulasi; pada kedua Roman’s Ed. 23
30
www.medhacklab.com
keadaan tersebut terjadi reduksi oksigen dalam darah (hipoksia), dan elevasi karbon dioksida (hypercapnoea). Pemeriksaan post-mortal pada kasus-kasus yang meninggal karena mengalami penekanan pada daerah leher dan obstruksi saluran pernafasan adalah sebagai berikut ; Sianosis Yang mudah dilihat pada pembuluh darah kapiler, seperti pada ujung-ujung jari dan bibir dimana penilaiannya harus hati-hati oleh karena variabelnya cukup besar. Setelah 24 jam post-mortal sianosis yang ada biasanya merupakan perubahan post-mortal, tidak adanya sianosis tidak berarti bahwa korban tidak terjadi sianosis. Kongesti Kongesti sistemik dan kongesti pada paru-paru serta dilatasi jantung kanan adalah merupakan tanda klasik pada kematian karena asfiksia. Darah tetap cair Merupakan salah satu indikasi adanya asfiksia, walaupun validitasnya masih diperdebatkan dan sering diperdebatkan dengan aktifitas fibrinolisin. Edema paru-paru Untuk itu perlu paru-paru ditimbang untuk mengetahui beratnya, walaupun hanya mempunyai arti sedikit didalam hal penentuan kematian karena obstruksi saluran pernafasan, dan sering dijumpai pada kasus-kasus yang lain. Perdarahan berbintik ( petechial haemorrhages) Yang mudah dilihat pada kulit dan alat-alat dalam, seperti pada permukaan jantung, permukaan paru-paru, daerah katup pangkal tenggorok (epiglotis), biji mata dan kelopak mata. Pendarahan bintik-bintik ini disebabkan karena terjadinya perubahan permeabilitas kapiler sebagai akibat langsung dari hipoksia dank arena peningkatan tekanan intrakapiler. Patahnya tulang lidah dan tulang rawan gondok Tulang lidah dapat patah oleh karena mengalami tekanan atau kompresi langsung dari samping (lateral), ataupun karena tekanan yang tidak langsung. Tekanan yang langsung terjadi misalnya pada kasus pencekikan, sedangkan tekanan yang tidak langsung dimungkinkan oleh karena adanya tekanan kebawah kesamping dari tulang rawan gondok atau tekanan pada daerah antara tulang lidah dan tulang rawan gondok. Patahnya tulang lidah karena tekanan yang tidak langsung tersebut dimungkinkan oleh karena tulang lidah terfiksasi dengan kuat oleh otot-otot pada permukaan atas dan permukaan depan. Tulang rawan gondok sering patah pada bagian cornusuperior, yang dimungkinkan karena adanya traksi pada jaringan ikat yang menghubungkan tulang lidah dan tulang rawan gondok ( thyrohyoid ligament ). Pada kasus dengan menggunakan racun Jika racun yang dipakai itu mempunyai bau atau mempunyai sifat korosif seperti halnya asam sulfat pekat, maka pada umumnya kasusnya adalah kasus bunuh diri; hal ini akan lebih ditunjang bila racun yang bersifat korosif tadi menyebabkan luka bakar yang teratur mulai dari mulut, mengalir kedagu, leher bagian depan dan dada pada bagian tengah. Pada kasus keracunan pembedahan mayat dan pemeriksaan toksikologis untuk mendapatkan racun pada tubuh korban mutlak harus dilakukan, oleh karena dari hasil pemeriksaan tersebut akan dapat diketahui apakah sebab matinya korban karena keracunan atau karena hal lain misalnya di bekap dan racunnya dituangkan kemulut korban setelah korban mati.
Roman’s Ed. 23
31
www.medhacklab.com
Pembunuhan dengan racun biasanya memerlukan persiapan yang teliti dengan dibekali pengetahuan yang memadai pula. Jika yang dipakai adalah racun yang bersifat korosif pembunuhan dapat dengan mudah diketahui, oleh karena pelaku kejahatan biasanya menyiram korbannya, dengan demikian bercak “luka bakar” pada korban sangat tidak beraturan. Pada keracunan morfin kematian pada umumnya bersifat kecelakaan, oleh karena korban tidak mengetahui dengan tepat berapa dosis morfin yang masuk kedalam tubuhnya. Pembunuhan dengan menyuntik morfin dapat pula terjadi, yang biasanya dilakukan oleh para pengedar morfin yang takut korban membuka cara operasi pengedaran morfin. 4. Penyidikan pada kasus penembakan Dalam menghadapi kasus penembakan khususnya yang berakibat fatal, penyidikan harus dapat memperoleh kejelasan dari permasalahan sebagai berikut : - Apakah luka yang diperiksa memang benar luka tembak, - Apakah luka tembak tersebut luka tembak masuk atau luka tembak keluar, - Termasuk jenis apa senjata yang menyebabkan luka, - Pada jarak berapa penembakan dilakukan, - Dari arah mana penembakan dilakukan, - Bagaimana posisi korban dan posisi penembak, - Apakah penembakan tersebut yang menyebabkan kematian, dan - Berapa kali korban terkena tembakan. Untuk dapat memperoleh kejelasan tersebut perlu diketahui : Luka masuk, sebab akibat yang ditimbulkan. a. Akibat api ( flame effect ) : Luka bakar, dimana kulit yang terbakar tampak kering, hangus dan kaku pada perabaan. b. Akibat asap (smoke effect ) : Jelaga, dimana kelim jelaga akan tampak sebagai suatu lapisan berwarna kelabu kehitaman disekitar lubang luka mudah dihilangkan dengan cara dihapus. c. Akibat butir-butir mesiu (gun powder effect ): tatto/stippling, dimana kelim tatto akan tampak sebagai bintik-bintik hitam yang bercampur dengan luka lecet dan pendarahan, dan tidak dapat dihilangkan bila dihapus oleh karena butir-butir mesiu tersebut masuk kedalam kulit. d. Akibat anak peluru (bullet effect): luka terbuka yang dikelilingi oleh kelim lecet; dan bila senjata yang dipakai itu sering dibersihkan maka pada dinding luka dan kelim lecet akan didapatkan pula kelim kesat/kelim lemak. e. Akibat partikel logam (metal effect): “fouling”, yang tampak sebagai luka-luka lecet atau luka-luka robek kecil-kecil disekitar lubang luka; hal ini disebabkan oleh partikel-partikel logam yang terbentuk akibat goresan antara anak peluru dengan laras yang beralur, partikel logam tersebut dapat masuk kedalam kulit atau menempel pada pakaian. f. Akibat moncong senjata (muzzle effect): Jejas laras, hal ini dapat terjadi pada kasus luka tembak temple dan tampak sebagai suatu luka lecet tekan atau memar yang bentuknya sesuai dengan moncong senjata. g. Kelainan pada tulang, yang akan tampak jelas pada tulang yang berbentuk pipih misalnya tengkorak, dimana kerusakan pada permukaan tulang bagian luar (tabula externa) akan lebih kecil bila dibandingkan dengan kerusakan pada bagian dalam (tabula interna), ini akan memberikan gambaran lubang yang berbentuk corong. Pada luka tembak keluar terjadi keadaan yang sebaliknya.
Roman’s Ed. 23
32
www.medhacklab.com
Luka tembak keluar, dimana dapat memberikan informasi dalam beberapa hal, yaitu: - Arah tembakan, - Sikap dari korban pada saat penembakan, dan - Jumlah peluru yang masih terdapat pada tubuh korban. Pada umumnya luka tembak masuk dan luka tembak keluar tidak mempunyai kelim lecet. Faktor-faktor yang berpengaruh dalam terjadinya perbedaan besarnya luka tembak keluar tersebut antara lain ; - Velocity (kecepatan) dari anak peluru sewaktu keluar, - Luasnya permukaan anak peluru pada tempat keluar, - Yawing & tumbling of the bullet (pergerakan anak peluru yang tidak beraturan dalam tubuh dan pergerakan berputar menurut poros memanjang (end to end )) - Ada tidaknya fragmen-fragmen tulang yang ikut ke luar, - Ada tidaknya tulang dibawah kulit tempat luka tembak keluar, dan - Ada tidaknya benda yang menekan kulit pada tempat keluarnya anak peluru. Luka tembak masuk akibat senjata api yang tidak beralur ( Entrance Shotgun Wound ); akan tampak kelainan yang disebabkan oleh komponen-komponen yang keluar sewaktu penembakan, yaitu : mesiu, api, asap, pellet dan sumbat peluru (wad ). Luka tembak keluar akibat senjata api yang tidak beralur dapat membantu didalam menentukan arah tembakan dan sikap korban sewaktu penembakan, yang pada umumnya akan memberikan gambaran yang variabel akan tetapi pada umumnya lukanya berbentuk bundar atau oval dengan tepi yang terangkat keluar (everted margins). Pemeriksaan mikroskopis dari luka tembak masuk. Pemeriksaan ini diperlukan pada kasus-kasus yang meragukan, kelainan yang didapatkan pada dasarnya merupakan akibat dari trauma mekanis dan thermis. Kompresi dari epithel, elongasi, distorsi dan tampaknya perdarahan serta butir butir mesiu, nekrosis koagulatip dan sembabnya epithel dan vakuolisasi sel-sel basal, demikian pula menjadi piknotiknya inti sel dan pada pewarnaan dengan H.E> akan lebih banyak mengambil warna biru ( basophilic staining ), adalah merupakan kelainan yang dapat ditemukan pada pemeriksaan mikroskopis. Pemeriksaan kimiawi dari luka tembak masuk Prinsipnya adalah dapat dideteksinya unsur-unsur yang terdapat dalam mesiu, misalnya: pada smokeless goundpowder dapat dideteksi nitrit dan cellulosa nitrate ; sedangkan pada black powder black gunpowder yang dapat dideteksi adalah karbon, nitrit, sulfid, sulfat, karbonat, tiosianat dan tiosulfat; sedangkan pada senjata yang lebih modern timah hitam, antimon dan merkuri. Pemeriksaan secara radiologis Pemeriksaan dengan sinar-X ini dapat banyak membantu didalam hal mencari anak peluru dan partikel logam dalam tubuh korban, menentukan apakah korban merupakan korban penembakan dengan senjata api yang tidak beralur dan pada kasus khusus, yaitu dimana jumlah anak peluru lebih banyak dari jumlah luka tembak pada penembakan dengan senjata api yang beralur (tandem bullet injury ). Internal ricochet Internal ricochet dapat terjadi bila kekuatan anak peluru tidak cukup untuk dapat menembus dari jaringan tubuh, misalnya pada kasus dimana anak peluru mengenai kepala. Dengan demikian dapat terjadi variasi dari perjalanan anak peluru didalam kepala yang perlu diketahui, yaitu : Single- ricochet , doubleRoman’s Ed. 23
33
www.medhacklab.com
ricochet , inner tangential at contralateral side, inner tangential at contra lateral side and ricochet dan inner tangential at entrance side. 5. Penyidikan pada kasus kematian karena terbakar Didalam melakukan pemeriksaan korban yang terbakar, dokter harus dapat memberikan kejelasan kepada penyidik dalam hal: - Apakah korban dalam keadaan hidup atau mati sewaktu kebakaran itu mulai terjadi? - Penyebab kematian. - Identitas korban. - Perlukaan yang diakibatkan secara langsung oleh api. - Adanya racun, obat-obatan dan alkohol didalam tubuh korban. - Cara kematian, kecelakaan atau pembunuhan. Untuk dapat menentukan apakah korban dalam keadaan hidup atau mati sewaktu kebakaran itu mulai terjadi mutlak harus dilakukan pembedahan mayat dan pemeriksaan toksikologis. Pada korban yang masih hidup sewaktu kebakaran itu mulai berlangsung, pada pembedahan mayat akan ditemukan adanya pengumpulan dari jelaga didalam saluran pernafasan serta adanya pembengkakan pada daerah tersebut khususnya katup pangkal tenggorok (epiglotis), serta pita suara dan daerah sekitarnya. Pada pemeriksaan toksikologis akan dapat diketahui bahwa didalam darah korban mengandung gas karbon-monoksida (CO), dalam bentuk COHb dengan saturasi diatas 10%. Bila didalam peristiwa kebakaran itu banyak terbentuk asap yang mengandung gas CO, maka kematian dapat disebabkan karena keracunan gas tersebut; dan ini dapat diketahui antara lain dari lebam mayat yang berwarna merah bata (cherry red ), serta alat-alat dalam tubuh yang juga berwarna merah bata, warna tersebut disebabkan oleh karboksihemoglobin (COHb). Pada tubuh korban juga dapat ditemukan gelembung-gelembung ( skin blisters ), dimana gelembung pada orang yang mati terbakar akan tampak kemerahan pada dasarnya, cairannya banyak mengandung protein dan pada pemeriksaan mikroskopis menunjukkan adanya reaksi vital, yaitu sel-sel radang; dimana semua keadaan tadi tidak akan dijumpai pada orang yang sudah mati pada saat kebakaran itu mulai berlangsung. Penyebab kematian pada kasus kebakaran dapat dikarenakan oleh pelbagai hal, diantaranya : - Panas yang tinggi sekali yang dapat berakhir dengan serangan jantung yang fatal. - Keracunan gas CO, dimana dalam darah korban akan didapatkan saturasi COHb diatas 60%. - Shock sebagai akibat dari luka-luka yang diderita serta akibat uap gas yang panas. - Luka-luka yang fatal akibat tertimpa dinding atau atap yang roboh. - Pembengkakan paru-paru (pulmonary edema), akibat panas yang mengiritasi paru-paru. - Pembengkakan saluran pernafasan bagian atas yang mengakibatkan obstruksi saluran pernafasan sehingga korban tidak dapat bernafas. Penentuan identitas pada kasus yang mati terbakar amat penting, khususnya bila kasus yang dihadapi merupakan kasus pembunuhan. Bila tubuh korban terbakar dengan sempurna maka penentuan identitas tidak mungkin. Akan tetapi pada kebanyakan kasus pembakaran tersebut tidak sempurna, didalam kasus seperti ini maka penentuan identitas dapat dilakukan, terutama Roman’s Ed. 23
34
www.medhacklab.com
penentuan identitas dari gigi, perhiasan logam dan kelainan didalam tubuh korban seperti adanya tumor pada rahim, adanya pen besi penyambung tulang, sebagian pakaian dan lain sebagainya yang sukar hancur bila dibakar. Pada tubuh yang terbakar (mayat atau orang hidup), kulit akan dapat pecah berbentuk celah hingga dapat disangka sebagai akibat dari benda tajam, demikian pula dengan pecahnya tulang-tulang yang kesemuanya itu dapat diketahui dan dibedakan dengan luka-luka atau kelainan yang didapat sewaktu korban masih hidup, diantaranya dengan ada tidaknya perdarahan serta reaksi intra vital lainnya. Pemeriksaan toksikologis pada korban harus dilakukan dalam hubungannya untuk mencari kejelasan dan pengarahan penyidikan. Para pecandu alkohol, narkotika obat tidur serta obat bius lainnya oleh karena kesadarannya terganggu seringkali mati terbakar oleh karena mereka lupa mematikan rokok, kompor, lampu dan lain sebagainya. Jika dari hasil penyidikan dapat diketahui bahwa mereka itu memang para pecandu dan menyalah gunakan obat ( drug abuser ), maka kematian korban bersifat kecelakaan; akan tetapi bila penyidikan tersebut tidak memberi hasil seperti tersebut diatas maka kemungkinan kasus pembunuhan haruslah dipikirkan. Pada umumnya kematian karena terbakar bersifat kecelakaan, akan tetapi bila pada pemeriksaan mayat dan dari hasil penyidikan didapatkan keadaan-keadaan yang menentangkan kecurigaan seperti yang telah disinggung pada 5.1.; 5.2.; 5.3.; 5.4.; dan 5.5., maka pembunuhan sebagai perbuatan orang lain haruslah dijadikan pedoman utama didalam penyidikan sampai didapat hasil yang baik. 6. Anggapan yang tidak tepat dalam penyidikan kasus pembunuhan Dalam zaman yang sudah maju dan modern seperti sekarang masih tetap hidup dikalangan masyarakat termasuk dalam kalangan penyidik sendiri anggapan-anggapan yang keliru dan tidak tepat mengenai kasus pembunuhan. Anggapan-anggapan tersebut terdapat di negara-negara yang sudah maju. Berikut ini tertera beberapa anggapan yang perlu mendapatkan perhatian khusus, yaitu : Pembunuhan akan selalu dapat segera diketahui. Si-pembunuh akan selalu kembali ke tempat dimana kejahatan itu dilakukan. Arah mata dari korban atau posisi lengan korban merupakan petunjuk ke arah mana si-pembunuh melarikan diri. Ekspresi wajah korban, terkejut atau ketakutan akan selalu menetap tidak berubah. Tubuh yang telah tidak bernyawa tidak dapat memberikan keterangan apa-apa. Rambut dan kuku akan terus tumbuh walaupun korban telah tewas.
7. Kematian mendadak yang disebabkan oleh penyakit Kematian mendadak yang disebabkan oleh penyakit ( Unexpected Death due to Natural Disease), pada seseorang terutama bila kematian tersebut terjadi di tempat umum, seperti di hotel dan khususnya bila terjadi pada seorang tersangka pelaku kejahatan atau seorang tahanan; merupakan peristiwa yang sensitif sehingga perlu diselesaikan secara tuntas dan cepat. Adapun penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan kematian secara mendadak adalah : Penyakit pada susunan saraf pusat, yang sering adalah perdarahan spontan yang disebabkan karena korban menderita penyakit darah tinggi, atau perdarahan karena penyakit pengerasan pembuluh darah (arteriosklerosis). Perdarahan spontan yang diakibatkan kedua keadaan tersebut terjadi didalam otak/intra selebral.
Roman’s Ed. 23
35
www.medhacklab.com
Kematian dapat juga disebabkan karena terjadinya perdarahan di bawah selaput lunak otak ( perdarahan sub-arachnoid ), secara spontan, oleh karena pembuluh nadi menggembung setempat dan dapat pecah sewaktu-waktu, khususnya bila korban melakukan aktivitas fisik yang berlebihan. Penyakit ini biasanya menyerang anak muda, merupakan penyakit bawaan dan dikenal dengan nama aneurysma berry . Penyakit pada sistem kardio-vaskuler, merupakan penyebab kematian mendadak yang tersering, khususnya penyakit pada pembuluh darah koroner, baik hanya berupa penyempitan maupun penyumbatan. Penyakit jantung yang juga dapat menyebabkan kematian mendadak adalah : peradangan, penyakit pada katup serta pecahnya batang nadi tubuh (aorta) dimana pecahnya aorta sering dihubungkan dengan penyakit pada pembuluh nadi jantung ( miocard infark ). Penyakit pada sistem pernafasan, yang tersering di Indonesia adalah perdarahan akibat penyakit tuberkulosa/TBC, dimana darah tersebut menyumbat saluran pernafasan. Oleh karena adanya perdarahan tersebut sering terjadi kesalahan penafsiran, yaitu dikaitkan dengan adanya kekerasan. Penyakit paru-paru lainnya yang juga dapat menyebabkan kematian mendadak antara lain ialah : infeksi (pneumonia) asma bronkhiale, bronkhiektasis serta penyakit diphteria. Penyakit pada sistim gastrointestinal dan sistim uro-genitalis, penyakit pada sistim gastrointestinal atau sistim pencernaan yang tersering menyebabkan kematian mendadak adalah penyakit tukak lambung (maag), dimana manifestasinya adalah muntah darah. Penyakit hati yang kronis (sirosis hepatis) juga dapat menyebabkan perdarahan di lambung oleh karena terjadi perbendungan pembuluh balik, dan kemudian pecah ke dalam lambung dan akhirnya dimuntahkan. Yang perlu diingat oleh dokter, dalam menghadapi kasus kematian mendadak, terutama bila dokter tidak pernah merawat korban, maka sebaiknya dokter jangan membuatkan surat keterangan kematian; kecuali jika ia yakin bahwa kematian korban menurut pengetahuannya tidak disebabkan oleh tindakan kekerasan. Pada kasus kecelakaan, yang berarti merupakan kematian yang tidak wajar dan mungkin akan ada penuntutan, dokter jangan membuat surat keterangan kematian. Untuk itu dokter harus melakukan pemeriksaan tubuh mayat dengan teliti sekali. Jika ada kecurigaan setelah ia melakukan pemeriksaan, maka pihak keluarga dianjurkan melapor kepada polisi dan kemudian dibuatkan visum et repertumnya. Sikap penyidik dalam kasus mati mendadak, penyidik harus melakukan tindakantindakan sebagai berikut : 1. Jangan mengajukan pertanyaan yang mendatangkan syok. 2. Tentukan keadaan sekitar korban dan memperkenalkan diri dengan semua anggota keluarga. 3. Berusaha untuk mendapatkan informasi baik di dalam hal penyakit atau perlukaan dari korban sebelum korban meninggal dunia. 4. Perhatikan tubuh korban : - Adakah tanda-tanda kekerasan atau perlawanan. - Adakah tanda-tanda keracunan. - Adakah tanda-tanda bahwa korban pernah mendapatkan perawatan atau pengobatan. Sebab Kematian = penyakit atau cedera/luka yang bertanggung jawab terhadap timbulnya kematian Roman’s Ed. 23
36
www.medhacklab.com
Sebab kematian : 1. Penyakit : gangguan SCV, SSP, respirasi, GIT, uro genital 2. Trauma : a. mekanik : - tajam : iris, tusuk, bacok - tumpul : memar, lecet, robek, patah - senjata api (balistik) - bahan peledak/bom b. fisik : - suhu : dingin, panas - listrik/petir c. kimiawi : - asam - basa - intoksikasi Mekanisme Kematian = gangguan/kelainan fisiologik dan atau biokimia yang bertanggung jawab terhadap timbulnya kematian Mekanisme kematian : 1. Mati lemas (asfiksia) 2. Perdarahan 3. Kerusakan organ vital 4. Refleks vagal 5. Emboli, dll Mekanisme kematian bisa kombinasi beberapa mekanisme
Roman’s Ed. 23
37
www.medhacklab.com
BAB IV IDENTIFIKASI FORENSIK
Definisi : Identifikasi adalah penentuan atau pemastian identitas orang yang hidup maupun • mati, berdasarkan ciri khas yang terdapat pada orang tersebut. • Identifikasi adalah suatu usaha untuk mengetahui identitas seseorang melalui sejumlah ciri yang ada pada orang tak dikenal, sedemikian rupa sehingga dapat ditentukan bahwa orang itu apakah sama dengan orang yang hilang yang diperkirakan sebelumnya juga dikenal dengan ciri-ciri itu. Identifikasi forensik merupakan usaha untuk mengetahui identitas seseorang yang • ditujukan untuk kepentingan forensik, yaitu kepentingan proses pera dilan. Dalam fungsi pelayanan ilmu kedokteran forensik kepada masyarakat (biasanya di suatu instalasi kedokteran forensik rumah sakit tipe C ke atas oleh dokter atau dokter ahli forensik/Sp.F atau tim kedokteran forensik (multi disipliner), identifikasi merupakan bagian tugas yang mempunyai arti cukup penting. Seperti diketahui, sumbangan ilmu kedokteran forensik dalam membantu penyelidikan perkara pidana menyangkut barang bukti tubuh manusia sebagaimana dituangkan dalam bentuk surat keterangan ahli berupa visum et repertum, antara lain: menentukan saat kematian, serta pada kasus-kasus tertentu dengan keadaan korban tidak dikenal adalah menentukan identitasnya. Berdasarkan penyelenggaraan penanganan pemeriksaannya, maka sarana identifikasi dapat dikelompokkan: 1. Sarana identifikasi konvensional, yaitu berbagai macam pemeriksaan identifikasi yang biasanya sudah dapat diselenggarakan penanganannya oleh pihak polisi penyidik antara lain: a. Pemeriksaan secara visual dan fotografi mengenali ciri-ciri muka atau sinyalemen tubuh lainnya. b. Pemeriksaan benda-benda milik pribadi seperti: pakaian, perhiasan, sepatu dan sebagainya. c. Pemeriksaan kartu-kartu pengenal seperti KTP,SIM, Karpeg, kartu mahasiswa dan sebagainya, surat-surat seperti surat tugas/ jalan atau dokumen-dokumen dsb d. Pemeriksaan sidik jari dan lain-lain. 2. Sarana identifikasi medis, yaitu berbagai macam pemeriksaan identifikasi yang diselenggarakan penanganannya oleh pihak medis, yaitu apabila pihak polisi penyidik tidak dapat menggunakan sarana identi dikasi konvensional atau kurang memperoleh hasil identifikasi yang meyakinkan, antara lain: a. Pemeriksaan ciri-ciri tubuh yang spesifik maupun yang non-spesifik secara medis melalui pemeriksaan luar dan dalam pada waktu otopsi. Beberapa ciri yang spesifik, misalnya cacat bibir sumbing atau celah palatum, bekas luka ata operasi luar (sikatrik atau keloid), hiperpigmentasi daerah kulit tertentu, tahi lalat, tato, bekas fraktur atau adanya pin pada bekas operasi tulang atau juga hilangnya bagian tubuh tertentu dan lain-lain. Beberapa contoh ciri non-spesifik antara lain misalnya tinggi badan, jenis kelamin, warna kulit, warna serta bentuk rambut dan mata, bentuk-bentuk hidung, bibir dan sebagainya. b. Pemeriksaan ciri-ciri gigi melalui pemeriksaan odontologis. c. Pemeriksaan ciri-ciri badan atau rangka melalui pemeriksaan antropologis, antroposkopi dan antropometri. Roman’s Ed. 23
38
www.medhacklab.com
d. e.
Pemeriksaan golongan darah berbagai sistem: ABO, Rhesus, MN, Keel, Duffy, HLA dan sebagainya. Pemeriksaan ciri-ciri biologi molekuler sidik DNA dan lain-lain
Identifikasi forensik mempunyai arti yang besar, khususnya untuk membantu penyidik dalam usahanya untuk membuktikan bahwa seseorang adalah korban atau pelaku suatu tindak pidana yang telah terjadi. Beberapa contoh kasus yang memerlukan penanganan identifikasi forensik adalah sebagai berikut: 1. Kasus-kasus forensik kriminal atau pidana: a. Kasus-kasus ditemukannya jenasah atau rangka tidak dikenal yang diduga sebagai korban pembunuhan. b. Kasus-kasus penggalian jenasah atau rangka forensik tertentu yang memerlukan pembuktian identitasnya. c. Kasus-kasus pembunuhan bayi (infantisid), untuk mengetahui: - Siapa orang tua bayi - Berapa umur bayi, berkenan dengan penetapan berat ringannya sanksi dalam kasus abortus kriminalis, seperti yang diatur dalam KUHP pasal-pasal 306, 308, 342 dan 349. Umur bayi dalam bulan dapat diperkirakan berdasarkan ukuran panjang badan menurut Haase (puncak kepala-tumit) atau menurut Streeter (puncak kepala-tulang ekor). - Untuk mengetahui apakah bayi lahir hidup atau mati dapat diketahui melalui tes apung paru-paru atau dapat juga melalui pemeriksaan histologis garisgaris neonatal gigi. Mengenai garis-garis neonatal ini, disebutkan bahwa proses mineralisasi pada gigi berlangsung kontinyu dan ritmis, fase aktif dan istirahat silih berganti dalam keseimbangan yang halus dan peka. Ritme perkembangan ini berpola, terlihat sebagai garis-garis sejajar disebut garisgaris pertumbuhan (incremental lines) “Retzius” dalam email dan “Owen” dalam dentin. Pada gigi geligi yang proses kalsi fikasinya mulai prenatal, yaitu gigi-gigi susu dan geraham tetap pertama, disebutkan tampak dalam penampang mikroskopis ada garis-garis pertumbuhan yang menyimpang polanya dan bentuknya lain. Hal ini disebabkan karena goncangan dan perubahan dalam metabolisme mineral pada saat lahir, karena pengaruh makanan dan perubahan lingkungan. Sejumlah garis pertumbuhan yang menunjukkan aksentuasi sesaat lahir, dinamakan garis-garis neonatal. 2. Kasus-kasus forensik perdata: Kasus-kasus paternitas: a. Klamasi seorang ibu terhadap laki-laki sebagai ayah biologis anaknya pada kasuskasus perkosaan, hubungan gelap atau kumpul kebo dan sebagainya. b. Kasus-kasus seperti “perebutan bayi Dewi dan Cipluk”, “bayi X” di Klaten dan sebagainya. Di samping kasus-kasus forensik, terdapat pula kasus-kasus non-forensik yang juga memerlukan penanganan identifikasi untuk keperluan-keperluan kemanusiaan seperti: repatriasi, asuransi, santunan, sertifikat kematian, ahli waris, sosial lainnya dan bahkan budaya. Beberapa contoh kasus misalnya: 1. Kasus-kasus ditemukannya jenasah orang gelandangan atau rangka tidak dikenal yang tidak didapati adanya tanda-tanda kecurigaan sebagai korban pembunuhan. 2. Kasus-kasus repatriasi: a. Pengembalian ke negara asal dan distribusi kepada masing-masing keluarganya atas rangka jenasah korban Vietnam, Korea dan sebagainya. b. Musibah jemaah haji di Mina atau kecelakaan pesawat terbang jemaah haji Indonesia di Colombo tahun 1974 bila diperlukan repatriasi. Roman’s Ed. 23
39
www.medhacklab.com 3.
4.
Kasus-kasus kecelakaan pesawat terbang dan musibah massal yang lain: a. Kecelakaan pesawat terbang ABRI di Condet b. Musibah kebakaran tempat hiburan diskotik di Manila c. Musibah kecelakaan dan kebakaran bis Kramat Jati di jalan tol Jakarta d. Musibah kebakaran pasar dan toko Robinson di Bogor e. Tragedi musibah gedung WTC oleh teroris di Amerika Serikat Penggalian antropologis dan arkeologis rangka non-forensik untuk kepentingan suatu penelitian rekonstruksi sejarah manusia dan budayanya.
Tujuan Identifikasi forensik : 1. Kebutuhan etis & kemanusiaan 2. Pemastian kematian seseorang secara resmi & yuridis 3. Pencatatan identitas untuk keperluan administratif & pemakaman 4. Pengurusan klaim di bidang hukum publik dan perdata 5. Pembuktian klaim asuransi, pensiun dll 6. Upaya awal dalam suatu penyelidikan kriminal (bila ada) Peran Identifikasi : 1. Pada Orang Hidup - semua kasus medikolegal - penjahat atau prajurit militer yang melarikan diri - orang yang didakwa pelaku pembunuhan - orang yang diakwa pelaku pemerkosaan - identitas bayi baru lahir yang tertukar, untuk menentukan siapa orang tuanya - anak hilang - orang dewasa yang karena sesuatu hal kehilangan uangnya - tuntutan hak milik - untuk kepentingan asuransi - tuntutan hak pensiun 2. Pada jenazah, dilakukan pada keadaan; - kasus peledakan - kasus kebakaran - kecelakaan kereta api atau pesawat terbang - banjir - kasus kematian yang dicurigai melanggar hukum Ada dua metode, yaitu ; a. Identifikasi Komparatif (membandingkan data) Dalam komunitas terbatas Data antemortem & postmoterm tersedia identifikasi yang dilakukan dengan cara membandingkan antara data ciri hasil pemeriksaan hasil orang tak dikenal dengan data ciri orang yang hilang yang diperkirakan yang pernah dibuat sebelumnya. Pada penerapan penanganan identifikasi kasus korban jenasah tidak dikenal, maka kedua data ciri yang dibandingkan tersebut adalah data post mortem dan data ante mortem. Data ante mortem yang baik adalah berupa medical record dan dental record. Identifikasi dengan cara membandingkan data ini berpeluang menentukan identitas sampai pada tingkat individual, yaitu dapat menunjukan siapa jenasah yang tidak dikenal tersebut. Pada identifikasi dengan cara membandingkan data, hasilnya hanya ada dua alternatif: identifikasi positif atau negatif. Identifikasi positif, yaitu apabila Roman’s Ed. 23
40
www.medhacklab.com
b.
kedua data yang dibandingkan adalah sama, sehingga dapat disimpulkan bahwa jenasah yang tidak dikenali itu adalah sama dengan orang yang hilang yang diperkirakan. Identifikasi negatif yaitu apabila data yang dibandingkan tidak sama, sehingga dengan demikian belum dapat ditentukan siapa jenasah tak dienal tersebut. Untuk itu masih harus dicarikan data pembanding ante mortem dari orang hilang lain yang diperkirakan lagi. Untuk dapat melakukan identifikasi dengan cara membandingkan data, diperlukan syarat yang tidak mudah, yaitu harus tersedianya data ante mortem berupa medical atau dental record yang lengkap dan akurat serta upto-date, memenuhi kriteria untuk dapat dibandingkan dengan data post mortemnya. Apabila tidak dapat dipenuhi syarat tersebut, maka identifikasi dengan cara membandingkan tidak dapat diterapkan. Identifikasi Rekonstruktif Komunitas korban tidak terbatas Data antemortem tidak tersedia Mengidentifikasi dengan cara merekonstruksi data hasil pemeriksaan postmortem ke dalam perkiraan-perkiraan mengenai jenis kelamin, umur, ras, tinggi dan bentuk serta ciri-ciri spesifik badan. Sebagai contoh: • Dengan mengamati lebar-sempitnya tulang panggul terhadap kriteria dan ukuran laki-laki dan perempuan, dapat diperkirakan jenis kelaminnya. Dengan mengamai interdigitasi dutura-sutura tengkorak dan pola waktu erupsi gigi, dapat diperkirakan umurnya. Pada kasus infantisid dengan mengukur tinggi badan (kepala-tumit atau kepala-tulang ekor) dapat diperkirakan umur bayi dalam bulan. Dengan formula matematis, dapat diperhitungkan perkiraan tinggi badan individu dari ukuran barang bukti tulang-tulang panjangnya. Dengan perhitungan indeks-indeks dan modulus kefalometri atau kraniometri, dapat diperhitungkan perkiraan ras dan bentuk muka individu. Dengan ciri-ciri yang spesifik, dapat menuntun kepada siapa individu yang memilikinya.
Terhadap pola permasalahan kasusnya, dikenal ada tiga macam sistem identifikasi, yaitu sistem terbuka, tertutup dan semi terbuka atau semi tertutup. a. Identifikasi sistem terbuka adalah identifikasi pada kasus yang terbuka kepada siapapun dimaksudkan sebagai si korban tidak dikenal. Pola permasalahan kasusnya biasany: kriminal, korban tunggal, sulit diperoleh data ante-mortem, identifikasinya biasanya dilakukan dengan cara rekonstruksi, contoh: identifikasi korban pembunuhan tidak dikenal. b. Identifikasi sistem tertutup adalah identifikasi pada kasus yang jumlah dan daftar korban tak dikenalnya sudah diketahui. Pola permasalahan kasus biasanya: nonkriminal, korban massal, dimungkinkan diperoleh data ante mortem, identifikasi dapat dilakukan dengan cara membandingkan data, contoh: identifikasi korban kecelakaan pesawat terbang menabrak gunung. c. Identifikasi sistem semi terbuka atau semi tertutup adalah identifikasi pada suatu kasus yang sebagian korban tidak dikenalnya sudah diketahui dan sebagian lainnya belum diketahui sama sekali atau belum diektahui tetapi sudah tertentu, contoh: identifikasi korban kecelakaan pesawat terbang di Malioboro (semi terbuka) atau di suatu perumahan (semi tertutup).
Roman’s Ed. 23
41
www.medhacklab.com
Cara Identifikasi yang biasa dilakukan : 1. Secara visual Keluarga/rekan memperhatikan korban (terutama wajah). Syarat: korban dalam keadaan utuh. Kelemahan : sangat dipengaruhi faktor psikologis, emosi dan latar belakang pendidikan serta faktor sugesti khususnya sugesti dari pihak penyidik. 2. Pengamatan pakaian catat: model, bahan, ukuran, inisial nama & tulisan pada pakaian. Bagi korban yang tidak dikenal sebaiknya simpan pakaian atau potongan pakaian (20x10 cm), foto pakaian adalah merupakan tindakan yang tepat 3. Pengamatan perhiasan catat : jenis (anting, kalung, gelang, cincin dll), bahan (emas,perak, kuningan dll), inisial nama. Sebaiknya : simpan perhiasan dengan baik 4. Dokumen : KTP, SIM, kartu golongan darah,paspor, tanda pembayaran dll yang ditemukan di dompet atau tas korban dapat menunjukkan jati diri korban. Khususnya pada kecelakaan massal, perlu diingat akan kebiasaan seseorang di dalam menaruh dompet atau tasnya. Pada pria biasanya dompet terdapat dalam saku baju atau celana, sedangkan wanita tas biasanya dipegang, sehingga pada kecelakaan massal tas seseorang dapat terlempar dan sampai pada orang lain yang bukan pemiliknya, jika hal ini tidak diperhatikan kekeliruan identitas dapat terjadi,khususnya bila kondisi korban sudah busuk atau rusak. 5. Medis pemeriksaan fisik : tinggi & berat badan, warna tirai mata, adanya luka bekas operasi, tato. 6. Odontologi Bentuk gigi & rahang : khas, sangat penting bila jenazah dalam keadaan rusak/membusuk, perlu diingat : dental record di Indonesia masih sangat terbatas 7. Sidik jari Tidak ada dua orang yang memiliki sidik jari yang sama mudah dan murah 8. Serologi Menentukan golongan darah (memeriksa darah dan cairan tubuh korban) Ada 2 tipe orang dalam menentukan golongan darah - Sekretor: gol.darah dapat ditentukan dari px. darah, air mani, dan cairan tubuh lain - Non sekretor: gol.darah hanya dapat ditentukan dari px. darah 9. DNA Sangat akurat, tapi mahal 10. Ekslusi Umumnya hanya dipakai pada kasus dimana banyak terdapat korban (kecelakaan masal), seperti peristiwa tabrakan pesawat terbang atau kereta api. Dari daftar penumpang akan dapat diketahui siapa-siapa yang menjadi korban. Bila dari sekian banyak korban tinggal satu yang belum dapat dikenali oleh karena keadaan mayatnya sudah sedemikian rusaknya, maka atas bantuan daftar penumpang tadi, akan dapat diketahui siapa nama korban tersebut yaitu dari daftar penumpang yang ada dikurangi korban lain yang sudah diketahui identitasnya. Metode pemeriksaan berdasarkan kekuatan pembuktian terbagi menjadi dua macam, yaitu : 1. Identifikasi primer : Merupakan identifikasi yang dapat berdiri sendiri tanpa perlu dibantu oleh kriteria identifikasi lain. • DNA : memerlukan keahlian dan kondisi khusus. Roman’s Ed. 23
42
www.medhacklab.com
Sidik Jari : sukar dilakukan pada kondisi jenazah yg membusuk. • Odontologi : dental record di Indonesia masih terbatas. 2. Identifikasi sekunder Tidak dapat berdiri sendiri, perlu didukung kriteria identifikasi yang lain yang menunjukkan hasil positif juga. Pada jenazah yang rusak/busuk untuk menjamin keakuratan dilakukan 2-3 metode pemeriksaan dengan hasil (+). Berdasarkan cara pemeriksaan : 1. Cara sederhana : tidak memerlukan keahlian tersendiri/tertentu. melihat langsung ciri seseorang dengan memperhatikan perhiasan, pakaian dan kartu identitas yang ditemukan. 2. Cara Ilmiah : melalui teknik keilmuan tertentu seperti medis dll. Pada jenazah yang telah membusuk ditentukan : Ras • • Jenis Kelamin • Perkiraan umur Tinggi badan • •
Peran antropologi forensik seperti salah satu cabang antropologi khususnya antropologi ragawi dalam menunjang pelayanan kedokteran forensik adalah didasarkan pada kemampuan pemeriksaan antropologis untuk menilai dan merekonstruksi gambaran biologis individu manusia dengan rentang waktu mencakup manusia dari masa lampau hingga sekarang. Dalam antropologi dikenal cara-cara pemeriksaan/ metoda, yaitu somatologi, baik berupa “pengamatan” (antroposkopi/ osteoskopi) dan “pengukuran” (antropometri/ osteometri), disamping antropologi gigi, antropologi bagian lunak, dermatoglyfi, seroantropologi, dan antropologi genetika. Dengan antroposkopi, barang nukti dapat dideskripsikan keadaannya, dengan antropometri, barang bukti dapat diukur formula indeks-indeks atau modulusnya dan sebagainya, demikian pula dengan cara-cara tadi sehingga dapat dinilai untuk merekonstruksikan keterangan-keterangan baik dari segi ciri-ciri maupun keadaan-keadaan lain yang berguna untuk penyidikan, baik dari populasi manusia hidup sisa manusia sekarang maupun manusia masa lampau. Bantuan yang dapat diberikan melalui pemeriksaan antropologi ini, disebutkan dapat mencakup antara lain: 1. Keterangan-keterangan yang berkaitan dengan identitas korban/ barang bukti: a. Apakah barang bukti merupakan manusia atau bukan. b. Berapa jumlahnya, individu tunggal atau terdiri dari beberapa individu. c. Apa jenis kelaminnya d. Berapa umurnya e. Apa rasnya f. Tinggi badan dan bangun badan (perawakan) g. Ciri-ciri identitas personal ante mortem yang mungkin ada 2. Keterangan yang berkaitan dengan saat kematian atau lama mati. Saat kematian yang dimaksud mencakup baik rentang waktu pendek untuk korban yang masih mempunyai arti forensik maupun rentang waktu yang tak terbatas untuk kasus yang ternyata sudah tidak mempunyai arti forensik. Dalam hal ini antropologi menjembatani temuan arkeologis dan rangka masa sekarang, sehingga dapat menentukan apakah menjadi urusan polisi atau arkeologi atau bukan keduaduanya. 3. Keterangan-keterangan yang berkaitan dengan sebab-sebab kematian mencakup antara lain: a. Tanda-tanda luka atau kekerasan ante mortem Roman’s Ed. 23
43
www.medhacklab.com
b. Kelainan-kelainan patologi, anomali serta kelainan bawaan ante mortem c. Perubahan atau kerusakan akibat pengaruh keadaan lingkungan dan tindak budaya post mortem. Dalam suatu proses identifikasi akan muncul beberapa pertanyaan yang dijawab dengan ilmu antropologi, misalnya: 1. Apakah berasal dari manusia? Untuk mengetahui apakah barang bukti berasal dari manusia atau bukan maka apabila tulang-tulang dalam keadaan lengkap, dapat dikenali melalui pengetahuan yang luas mengenai variasi rangka manusia dan hewan. Apabila barang bukti berupa potongan-potongan sisa tulang, dengan pengetahuan biologi tulang dan teknik pemeriksaan antara tulang manusia dan bukan manusia. Apabila tulang-tulang terfragmentasi dalam keadaan buruk, tidak dapat dikenali seperti dalam kasus kebakaran atau ledakan maka tes serologis presipitasi dapat membedakan jenasah manusia atau bukan manusia. 2. Apakah berasal dari satu individu? Untuk mengetahui apakah barang bukti berasal dari satu individu atau lebih dapat diketahui dengan membandingkan kesesuaian ukuran dan simetrisitas pasangan tulang-tulang beserta perlekatan otot-ototnya, juga petunjuk permukaan sendi-sendinya dan sebagainya. Untuk hal ini perlu diperhitungkan adanya penyakit dan gangguan pertumbuhan tulang atau penyembuhan bekas fraktur dan sebagainya yang dapat menyebabkan terjadinya keadaan asimetri. Disamping itu dengan teknik pemeriksaan sinar ultraviolet barang bukti campuran tulang-tulang dapat dipisahkan berdasarkan derajat fluorosensinya. PENENTUAN JENIS KELAMIN Tabel. Penentuan jenis kelamin Penentuan secara umum wajah, potongan tubuh, bentuk rambut, pakaian, ciri-ciri seks, buah dada Pemeriksaan mikroskopik dari ovarium dan testis Pemeriksaan histologis/kromosom. Prinsip: berdasarkan pada kromosom Bahan pemeriksaan: kulit, leukosit, sel-sel selapu lendir pipi bagian dalam, sel-sel rawan, korteks kelenjar suprarenalis, dan cairan amnion Metode b. Px. Kromosom dari biopsi kulit dengan fiksasi merkuri-klorida setengah jenuh dlm 15 % formol saline c. Px. Sel PMN leukosit melihat drumstick Kemungkinan dijumpai drumstick pada wanita lebih banyak bila dibanding pria - Px. Struktur inti darah putih dan dari kulit (ketepatan 100%) Penentuan dengan rangka Pembeda Laki-laki Perempuan Ukuran secara Besar Kecil umum Arsitektur lebih kasar lebih halus indeks iscium-pubis lebih kecil indeks iscium-pubis lebih besar15%
Tulang panggul
Roman’s Ed. 23
44
www.medhacklab.com
Tengkorak
Tulang Panjang
Tulang Dada
Indeks tersebut diukur dari ischium dan pubis dari titik dimana mereka bertemu pada acetabulum Glabela bony Glabela datar Margin supraorbita melingkar Margin supraorbita tajam Luas perluasan processus Luas perluasan processus mastoideus lebih besar mastoideus lebih kecil Platum besar, membentuk Palatum kecil, membentuk parabola huruf U Occipital condylus besar Occipital condylus kecil Dibedakan atas ciri-ciri: tonjolan di atas orbita (supra orbita ridges), processus mastoideus, palatum, bentuk rongga mata dan rahang bawah. Ciri tersebut tamapk jelas pada usia 14-16 tahun lebih panjang, lebih berat, lebih pendek, lebih ringan, lebih lebih kasar, dan impressio-nya halus, dan impressio-nya lebih lebih banyak sedikit manubrium sterni wanita separuh panjang corpus sterni
PENENTUAN UMUR 1. Bayi baru lahir Penentuan umur kehamilan, viabilitas, berat badan, panjang badan, pusat penulangan (bermakna pada bagian distal os femoris), tinggi badan (jarak antara kepala sampai ke tumit/crown-heel, jarak antara kepala ke tulang ekor/crownrup) Px. Penunjang radiologis (sinar X) menilai timbulnya epiphyse dan fusinya dengan diaphyses. 2. Anak-anak & dewasa < 30 thn Persambungan spheno-occipital terjadi dalam umur 17-25 thn (pada wanita 1720 thn), unifikasi tulang selangka mulai umur 18-25 thn & menjadi lengkap usia 31 thn ke atas, corpus vertebrae sblm usia 30 thn menunjukkan alur-alur yang berjalan radier pada bagian permukaan atas & bawah 3. Dewasa > 30 thn Perkiraan dengan memeriksa tengkorak, yaitu sutura-suturanya. Sutura sagittalis, coronaria, dan lamboidea mulai menutup pada usia 20-30 thn, sutura parietomastoidea dan sutura squamosa menutup usia lima tahun kemudian – 60 thn, sutura sphenoparietale menutup usia 70 thn. PENENTUAN TINGGI BADAN Melalui pengukuran tulang panjang : femur 27% dari tinggi badan o tibia 22% dari tinggi badan o humerus 35% dari tinggi badan o tulang belakang dari tinggi badan o
Formula STEVENSON : TB = 61,7207 + (2,4378 x panjang Femur) + 2,1756 o TB = 81,5115 + (2,8131 x panjang Humerus) + 2,8903 o TB = 59,2256 + (3,0263 x panjang Tibia) + 1,8916 o TB = 80,0276 + (3,7384 x panjang Radius) + 2,6791 o Formula TROTTER dan GLESER : TB = 70,37 + 1,22 (panjang Femur + pjg Tibia) + 3,24 o Pengukuran dengan osteometric board & tulang harus kering Roman’s Ed. 23
45
www.medhacklab.com
BAB V DISASTER VICTIM IDENTIFICATION IDENTIFIKASI KORBAN BENCANA MASSAL : • Organisasi Interpol • Secara internasional identifikasi korban massal adalah tanggung jawab polisi Interpol Disaster Victim Identification Standing Comittee yang beranggotakan 114 • negara di dunia dan bersidang setahun sekali di Lyon, Prancis.
Disaster Victim Investigation (DVI) adalah suatu prosedur standar yang dikembangkan oleh Interpol (International Criminal Police Organization) untuk mengidentifikasi korban yang meninggal akibat bencana massal. Yang harus dilakukan : Fase I : Unit Penanganan di TKP (Tempat Kejadian Peristiwa), Kegiatan: Membuat sektor-sektor/zona pada TKP dengan ukuran 5 x 5 m. Memberi tanda setiap sektor. Memberikan label pandang dan label oranye pada jenazah dan potongan jenazah diikat pada tubuh/ibu jari kaki korban. Memberikan label putih pada barang-barang pemilik tercecer. Membuat sketsa dan foto tiap sektor Evakuasi dan transportasi jenazah dan barang, dengan : - Memasukkan jenazah dan potongan jenazah dalam karung plastik dan diberi label sesuai nomor jenazah. - Memasukkan barang-barang yang terlepas dari tubuh korban dan diberi label sesuai nomor jenazah. - Diangkut ketempat pemeriksaan dan penyimpanan jenazah dan dibuat berita acara penyerahan kolektif. Pada prinsipnya untuk fase tindakan awal yang dilakukan di situs bencana, ada tiga langkah utama. Langkah pertama adalah to secure atau untuk mengamankan, langkah kedua adalah to collect atau untuk mengumpulkan dan langkah ketiga adalah documentation atau pelabelan. Pada langkah to secure organisasi yang memimpin komando DVI harus mengambil langkah untuk mengamankan TKP agar TKP tidak menjadi rusak. Langkah – langkah tersebut antara lain adalah : •
• • •
•
•
Memblokir pandangan situs bencana untuk orang yang tidak berkepentingan (penonton yang penasaran, wakil – wakil pers, dll), misalnya dengan memasang police line. Menandai gerbang untuk masuk ke lokasi bencana. Menyediakan jalur akses yang terlihat dan mudah bagi yang berkepentingan. Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk mengontrol siapa saja yang memiliki akses untuk masuk ke lokasi bencana. Periksa semua individu yang hadir di lokasi untuk menentukan tujuan kehaditan dan otorisasi. Data terkait harus dicatat dan orang yang tidak berwenang harus meninggalkan area bencana.
Roman’s Ed. 23
46
www.medhacklab.com
Pada langkah to collect organisasi yang memimpin komando DVI harus mengumpulkan korban – korban bencana dan mengumpulkan properti yang terkait dengan korban yang mungkin dapat digunakan untuk kepentingan identifikasi korban. Pada langkah documentation organisasi yang memimpin komando DVI mendokumentasikan kejadian bencana dengan cara memfoto area bencana dan korban kemudian memberikan nomor dan label pada korban. Setelah ketiga langkah tersebut dilakukan maka korban yang sudah diberi nomor dan label dimasukkan ke dalam kantung mayat untuk kemudian dievakuasi.
Fase II : Unit postmortem : Menerima jenazah/potongan jenazah dan barang dari unit TKP. Registrasi ulang dan pengelompokan kiriman tersebut berdasarkan jenazah utuh, tidak utuh potongan jenazah dan barang-barang. Membuat foto jenazah. Mencatat semua ciri-ciri korban sesuai formulir interpol Mengambil sidik jari korban dan golongan darah (Ident/Labfor). Mencatat gigi-gigi korban (Odontogram). Membuat Ro. Foto jika perlu. Melakukan autopsi. Mengambil data-data ke unit pembanding.
Data – data hasil pemeriksaan kemudian digolongkan ke dalam data primer dan data sekunder sebagai berikut : • •
PRIMER : SIDIK JARI, PROFIL GIGI, DNA. SECONDARY : VISUAL, FOTOGRAFI, PROPERTI JENAZAH, MEDIKANTROPOLOGI (TINGGI BADAN, RAS, DLL).
Selain mengumpulkan data paska kematian, pada fase ini juga ekaligus dilakukan tindakan untuk mencegah perubahan – perubahan paska kematian pada jenazah, misalnya dengan meletakkan jenazah pada lingkungan dingin untuk memperlambat pembusukan.
Fase III : Unit ante mortem Mengumpulkan data-data nama korban dari daftar penumpang serta data semasa hidup seperti foto dan lain-lain yang dikumpulkan dari instansi tempat korban bekerja, keluarga/kenalan, dokter-dokter gigi pribadi, polisi (sidik jari). Memasukkan data-data yang masuk dalam formulir yang tersedia formulir AM Kuning. Mengelompokkan data-data Ante Mortem.berdasarkan : Jenis kelamin o Umur o Kewarganegaraan o Mengirimkan data-data yang telah diperoleh ke unit pembanding data
Roman’s Ed. 23
47
www.medhacklab.com
Fase IV : Unit pembanding data (rekonsiliasi) Cek dan recek hasil unit pembanding data. Mengumpulkan hasil identifikasi korban. Membuat surat keterangan kematian untuk korban yang dikenal dan surat-surat lain yang diperlukan. Menerima keluarga korban. Publikasi yang benar dan terarah oleh komisi identifikasi sangat membantu masyarakat mendapat informasi yang terbaru dan akurat. Fase V : Dilakukan Evaluasi Dilakukan evaluasi yang komprehensif terhadap masing-masing fase
Fase I TKP
Fase II Post Mortem Fase IV pembanding
Fase V evalusasi
Fase III Ante mortem
Bagan mekanisme kerja DVI
IDENTIFIKASI KORBAN MELALUI SARANA GIGI DAN MULUT
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Umur (terdiri dari 5 periode) Ras Jenis kelamin Golongan darah Kebiasan tertentu Ciri-ciri khusus seseorang - Visual - Pakaian - Perhiasan (property) - Dokumen - Medis - Sidik jari (dactyloscopy) - Serologi - Sidik jari DNA - Exclusi.
INFORMASI DARI GIGI MELALUI 1. UMUR Pertumbuhan dari gigi ada 5 periode antara lain : Periode Intra Uterine (I.U), melalui benih gigi. o Periode sebelum gigi tumbuh ( 0 – 6 bulan ). o Periode geligi sementara ( 6 bulan – 6 tahun ). o Periode mixed dentition. o Periode gigi tetap. o
Roman’s Ed. 23
48
www.medhacklab.com
2. RAS Dikenal 3 macam ras didunia yaitu : 1. Ras Caucasoid. Gigi Premolar 2 bawah (P2) : mesio-distal memanjang. 2. Ras Mongoloid. Gigi incicivusnya berbentuk sekop. 3. Ras Negroid. Gigi Premolar 2 bawah mempunyai 3 cups 3. JENIS KELAMIN Penentuan jenis kelamin dari pemeriksaan gigi dapat dilakukan dengan memakai metode “Fluoresensi chromosom Y”. 4. GOLONGAN DARAH Penentuan gol. Darah dari pemeriksaan gigi yaitu dengan memakai metode “Absorption Ellusion Test”. Pemeriksaan ini dapat dipakai pada sistem golongan darah ABO. 5. KEBIASAAN TERTENTU Dari pemeriksaan bentuk serta kondisi gigi geligi, dapat me nentukan / memberi gambaran ciri-ciri khusus seseorang, antara lain : Perokok Pemakan sirih Penjahit Hair dresser Penghisap pipa 6. CIRI-CIRI KHUSUS. o Ciri-ciri tertentu yang diketahui mengenai korban, ada yang langsung dapat dilihat, misalnya gigi depan yang dibungkus dengan logam kuning. Hal ini khas dan mudah dilihat. o Hal-hal lain yang penting untuk identifikasi seperti yang menyangkut antara lain : - Occlusi - Diastema - Malposisi - Torus Palatinus / Mandibularis - Anomali gigi Roman’s Ed. 23
49
www.medhacklab.com
- Serta hal-hal lain yang khas / mudah dikenal SISTEM IDENTIFIKASI YANG MEMBEDAKAN IDENTITAS MANUSIA DENGAN LAINNYA
Setiap orang yang dilahirkan ke dunia tentu memiliki keunikan, tak ada yang sama antara satu dan yang lain. Setiap orang memiliki ciri atau atribut yang unik. Meski terlahir kembar, mereka tetap memiliki perbedaan. Berdasar kenyataan itu, dibangunlah suatu sistem yang menggunakan ciri atau sif at identik manusia, yakni sistem biometrika. Jadi tubuh seseorang juga merupakan password bagi orang tersebut. Biometrik terdiri dari metode unik untuk mengenali manusia berdasarkan satu atau lebih ciri-ciri f isik atau perilaku intrinsik. Dalam ilmu komputer, pada khususnya, biometrics digunakan sebagai bentuk manajemen identitas akses dan kontrol akses. Hal ini juga digunakan untuk mengidentif ikasi individu-individu dalam kelompok yang berada di bawah pengawasan. Ada berbagai jenis sistem biometrika yang sekarang tersedia. 1. Pengenalan Sidik Jari
Sistem itu meliputi sebuah perangkat keras pemindai (scanner) dan perangkat lunak. Peranti itu merekam karakteristik sidik jari yang spesif ik, menyimpan data setiap pengguna ke sebuah template. Ketika pengguna mencoba lagi menguatkan akses, perangkat lunak membandingkan data yang tersimpan di template dan pembacaan sidik jari dari pemindai. Sistem sidik jari sangat akurat, tetapi dapat dipengaruhi perubahan pada sidik jari. Misalnya, terbakar, bekas luka, kotoran. 2. Pengenalan Wajah Pengenalan bentuk dan posisi dari ciri wajah seseorang adalah tugas yang kompleks. Mula-mula sebuah kamera menangkap gambar sebuah wajah, kemudian peranti lunak memilah-milah pola informasi dan selanjutnya membandingkan dengan template wajah user. 3. Pengenalan Retina atau Iris Mungkin dari semua itu yang paling aman adalah retina dan lapisan-lapisan pembuluh di belakang mata. Gambar retina sulit ditangkap dan selama pendataan, pengguna harus memusatkan pandangan ke sebuah titik serta mempertahankannya. Jadi kamera dapat menangkap gambar dengan baik. Penentuan pada pola pembuluh darah. Pola itu unik pada setiap orang, sehingga identif ikasi menjadi lebih kaurat. Sistem yang berdasar dua bagian mata, yakni iris dan retina, dipertimbangkan untuk menawarkan tingkat keamanan terbaik. 4. Geometri Lengan Dengan sistem itu, pengguna meluruskan lengan menurut petunjuk tanda pada perangkat keras pembaca lengan (reader), menangkap gambar tiga dimensi dari jari-jari dan tulang, kemudian menyimpan data di sebuah template. Geometri
Roman’s Ed. 23
50
www.medhacklab.com
lengan telah digunakan beberapa tahun dan dimanf aatkan untuk sistem keamanan pada Olimpiade 1996. 5. Geometri Jari Peralatan itu sama untuk sistem-sistem geometri. Pengguna menempatkan satu atau dua jari di bawah sebuah kamera yang menangkap bentuk dan panjang wilayah jari serta tulang-tulangnya. Sistem menangkap gambar tiga dimensi dan mencocokkan data dengan template yang disimpan untuk menentukan identitas. 6. Pengenalan Telapak Tangan Sama dengan pengenalan sidik jari, biometrika telapak tangan memusatkan pada susunan-susunan yang beragam. Misalnya, bagian-bagian tepi dan tak berharga yang ditemukan pada telapak tangan. 7. Pengenalan Suara Metode itu menangkap suara dari speaker menurut sif at-sif at bahasa. Penggunaan utamanya adalah aplikasi keamanan berbasis telepon. Keakuratannya dapat dipengaruhi suara gaduh dan pengaruh penyakit atau kelelahan pada suara. Satu masalah nyata dengan pengenalan suara adalah sistem dapat dikelabui oleh suara tape dari suara seseorang. Karena alasan itu, sistem suara lanjutan harus mampu memperluas atau memperpanjang proses verif ikasi dengan memberikan perkataan-perkataan yang lebih sulit dan panjang, membaca dengan keras, atau meminta perkataan yang berbeda yang dibaca setiap waktu. 8. Pengenalan Tanda Tangan Sistem verif ikasi tanda tangan memerlukan satu hal utama, yaitu penerimaan masyarakat umum (publik). Di segala hal dari deklarasi kemerdekaan sampai slip sebuah kartu kredit, masyarakat cenderung menerima tanda tangan sebagai bukti identitas. Betapapun sederhana sebuah tanda tangan, perlu peralatan mengukur, baik ciri yang membedakan tanda tangan maupun ciri yang membedakan dari proses penulisan tanda tangan. Ciri itu mencakup tekanan pena, kecepatan dan titik-titi k ketika pena diangkat dari kertas. Pola-pola itu ditangkap melalui sebuah pena yang dirancang khusus atau tablet (bisa juga keduanya) dan dibandingkan dengan pola-pola template. 9. DNA Penggunaan DNA dalam teknologi biometrika erat kaitannya dengan kegiatan forensik. Penggunaanya tidak sama dengan biometrika yang lain, yang dengan waktu relatif singkat bisa memberikan keputusan. Sebab, biometrika dengan DNA harus dilakukan di laboratorium oleh staf ahli khusus, kemudian mencocokkan, baru kemudian bisa memberikan keputusan mengenai DNA yang diperiksa. 10. Thermal Imaging Ini berkait dengan suhu tubuh. Sistem yang memakai thermal imaging mempunyai proses yang sama dengan menembakkan sinar ke tubuh. Lalu, komputer menangkap panas tubuh seseorang itu dan memverifikasi sesuai dengan kebutuhan. 11. Bentuk Telinga Bentuk telinga merupakan salah satu ciri khusus manusia. Bila dilihat sepintas, telinga setiap manusia memang mirip. Namun bila diukur tentu memiliki perbedaan. 12. Bau Badan Bau badan dikembangkan menjadi teknologi sistem biometrika sesuai dengan f akta bahwa manusia memiliki bau badan yang khas. Akan tetapi muncul
Roman’s Ed. 23
51
www.medhacklab.com
beberapa kendala, karena bau badan seseorang relatif berubah-ubah tergantung pada situasi fisiologis. Bau badan seseorang usai berolahraga berbeda dari usai mandi. Itu salah satu kendala. Tingkat validasi sistem itu cenderung rendah, hampir mirip tanda tangan dan pengenalan suara. 13. Gerakan Tubuh Gerakan tubuh manusia pada saat berjalan setiap orang itu unik. Dengan mempelajari hal tersebut kita dapat memebuat sebuah sisem keamanan ruangan dan mengenali orang tersebut dari pola dia berjalan, dengan kecerdasan buatan (AI) tentunya. SIDIK JARI merupakan identitas pribadi yang tak mungkin ada yang menyamainya. Jika di dunia ini hidup 6 miliar orang, maka ada 6 miliar pola sidik jari yang ada dan belum ditemukan seseorang yang memiliki sidik jari yang sama dengan lainnya. Karena keunikannya tersebut, sidik jari digunakan delam berbagai sistem seperti oleh kepolisian dalam penyidikan sebuah kasus kejahatan (forensik) pada saat terjadi sebuah kejahatan, dan tempat perkara kejadian akan diclear up dan dilarang bagi siapa saja untuk masuk karena dikhawatirkan akan merusak sidik jari penjahat yang mungkin tertinggal di barang bukti yang ada di TKP. Atau penggunaan sidik jari lainya seperti yang digunakan untuk teknologi pembuatan SIM, KTP, Paspor, absensi, akses kontrol, pendeteksi bakat anak-anak dan masih banyak lagi. Sifat-sifat atau karakteristik yang dimiliki oleh sidik jari adalah parennial nature yaitu guratan-guratan pada sidik jari yang melekat pada manusia seumur hidup, immutability yang berarti bahwa sidik jari seseorang tak akan pernah berubah kecuali sebuah kondisi yaitu terjadi kecelakaan yang serius sehingga mengubah pola sidik jari yang ada dan individuality yang berarti keunikan sidik jari merupakan originalitas pemiliknya yang tak mungkin sama dengan siapapun di muka bumi ini sekali pun pada seorang yang kembar identik. Ilmu yang mempelajari sidik jari adalah Daktiloskopi yang berasal dari bahasa Yunani yaitu dactylos yang artinya jari jemari atau garis jemari dan scopein yang artinya mengamati. Sidik jari merupakan struktur genetika dalam bentuk rangka yang sangat detail dan tanda yang melekat pada diri manusia yang tidak dapat dihapus atau dirubah. Sidik jari ibarat barcode diri manusia yang menandakan tidak ada pribadi yang sama. Penelitian sidik jari sudah dilakukan sejak masa lampau. Penelitian ini berkembang menjadi sebuah disiplin ilmu yang disebut dengan dermat oglysphics, yakni ilmu yang mempelajari pola guratan kulit (sidik jari) pada telapak, tangan dan kaki. Dermatoglysphics berasal dari kata “derm” berarti kulit, dan “glyph” berarti ukuaran. Ketertarikan para ilmuwan melakukan penelitian terhadap sidik jari disebabkan pola sidik jari manusia memiliki keunikan karakteristik sebagai berikut. Dari hasil penelitian tersebut maka sidik jari mempunyai beberapa keungggulan yang dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Sidik jari bersifat spesifik untuk setiap orang. Tidak ada pola sidik jari yang sama antara satu individu dan individu lainnya, bahkan pada anak kembar identik. Kemungkinan pola sidik jari sama adalah 1:64.000.000.000, jadi tentunaya hampir mustahil ditemukan pola sidik jari sama antara dua orang. Pola sidik jari di setiap tangan seseorang juga akan berbeda-beda. Pola sidik jari di ibu jari akan berbeda dengan pola sidik jari di telunjuk, jari tengah, jari manis, dan kelinking. 2. Sidik jari bersifat permanen, tidak pernah berubah sepanjang hayat. Sejak lahir, dewasa, hingga akhir hayat, pola sidik jari seseaorang bersifat tetap. Hal ini Roman’s Ed. 23
52
www.medhacklab.com
berbeda dengan anggota tubuh lain yang senantiasa berubah. Sebagai contaoh, bentuk wajah yang berubah seiring usia. pola sidik jari tidak akan berubah. Sebagai contoh, bentuk wajaah yang berubah seiring usia. Pola sidik jari tidak akan berubah walaupun seseorang dalam kondisi gemuk atau kurus, sehat atau sakait, dan dalam segala bentuk kondisi emosional apapun. 3. Pola sidik jari relatif mudah diklarifikasikan. Walaupun sidik jari bersifat spesifik, bentuknya tidak acak. Dalam sidik jari, ada pola-pola yang dapat diklarifikasikan sehingga untuk berbagai keperluan, misalnya pengukuran, mudah dilakukan. Berdasarkan struktur sidik jari bersidat unik itulah sidik jari dapat diklasifikasikan. IDENTIFIKASI POTONGAN TUBUH MANUSIA (MUTILASI) Pemeriksaan bertujuan untuk menentukan apakah potongan jaringan berasal dari manusia atau hewan. Bilamana berasal dari manusia, ditentukan apakah potongan potongan tersebut dari satu tubuh. Penentuan juga meliputi jenis kelamin, ras, umur, tinggi badan, dan keterangan lain seperti cacat tubuh, penyakit yang pernah diderita, serta cara pemotongan tubuh yang mengalami mutilasi. Untuk memastikan bahwa potongan tubuh berasal dari manusia dapat digunakan beberapa pemeriksaan seperti pengamatan jaringan secara makroskopik, mikroskopik dan pemeriksaan serologik berupa reaksi antigen-antibodi (reaksi presipitin). Penentuan jenis kelamin ditentukan dengan pemriksaan makroskopik dan harus diperkuat dengan pemeriksaan mikroskopik yang bertujuan menemukan kromatin seks wanita, seperti Drumstick pada leukosit dan badan Barr pada sel epitel serta jaringan otot. Upaya identifikasi pada kerangka bertujuan untuk membuktikan bahwa kerangka tersebut adalah kerangka manusia, ras, jenis kelamin, perkiraan umur dan tinggi badan, ciri-ciri khusus dan deformitas serta bila memungkinkan dilakukan rekonstruksi wajah.Dicari pula tanda-tanda kekerasan pada tulang dan memperkirakan sebab kematian.Perkiraan saat kematian dilakukan dengan memeperhatikan kekeringan tulang. Bila terdapat dugaan berasal dari seseorang tertentu, maka dilakukan identifikasi dengan membandingkan data antemortem.Bila terdapat foto terakhir wajah orang tersebut semasa hidup, dapat dilaksanakan metode superimposisi, yaitu dengan jalan menumpukkan foto Rontgen tulang tengkorak diatas foto wajah orang tersebut yang dibuat berukuran sama dan diambil dari sudut pengambilan yang sama.Dengan demikian dapat dicari adanya titik-titik persamaan. Dapat memastikan bahwa kerangka adalah kerangka manusia.Kesalahan penafsiran dapat timbul bila hanya terdapat sepotong tulang saja, dalam hal ini perlu dilakukan pemeriksaan serologik/ reaksi presipitin dan histologi (jumlah dan diameter kanal-kanal havers). Penentuan ras dapat dilakukan dengan pemeriksaan antropologik pada tengkorak, gigi geligi, tulang panggul atau lainnya. Arkus zygomatikus dan gigi incisivus atas pertama yang berbentuk seperti sekop memberi petunjuk ke arah ras mongoloid. Jenis kelamin ditentukan berdasarkan pemeriksaan tulang panggul, tulang tengkorak, sternum, tulang panjang serta skapula danmetakarpal.Sedangkan tinggi badan dapat diperkirakan dari panjang tulang tertentu, dengan menggunakan rumus yang dibuat oleh banyak ahli. Melalui suatu penelitian, Djaja Surya Atmaja menemukan rumus untuk populasi dewasa muda di Indonesia; TB = 71,2817 + 1,3346 (tib) +1,0459(fib) (lk 4,8684) TB = 77,4717 + 2,1889 (tib) + (lk 4,9526) TB = 76,2772 + 2,2522 (fib) (lk 5,0226) Roman’s Ed. 23
53
www.medhacklab.com
Tulang yang diukur dalam keadaan kering biasanya lebih pendek 2 milimeter dari tulang yang segar, sehingga dalam menghitung tingi badan perlu diperhatikan. Rata-rata tinggi laki-laki lebih besar dari wanita, maka perlu ada rumus yang terpisah antara laki-laki dan wanita.Apabila tidak dibedakan, maka diperhitungkan ratio laki-laki banding wanita adalah 100:90. Selain itu penggunaan lebih dari satu tulang sangat dianjurkan.(Khusus untuk rumus Djaja SA, panjang tulang yang digunakan adalah panjang tulang yang diukur dari luar tubuh berikut kulit luarnya). Ukuran pada tengkorak, tulang dada, dan telapak kaki juga dapat digunakan untuk menilai tinggi badan.Bila tidak diupayakan rekonstruksi wajah pada tengkorak dengan jalan menambal tulang tengkorak tersebut dengan menggunakan data ketebalan jaringan lunak pada berbagai titik di wajah, yang kemudian diberitakan kepada masyarakat untuk memperoleh masukan mengenai kemungkinan identitas kerangka tersebut.
Roman’s Ed. 23
54
www.medhacklab.com
BAB VI TEMPAT KEJADIAN PERKARA (TKP)
Definisi : Suatu tempat penemuan barang bukti atau tempat terjadinya peristiwa tindak pidana atau kecurigaan suatu tindak pidana, merupakan suatu persaksian. Penyidik: 1. melakukan pengamatan/observasi TKP 2. membuat sketsa/foto 3. penanganan korban 4. penanganan terhadap pelaku/kerugian lain 5. penanganan terhadap barang bukti KUHP pasal 20 minta bantuan dokter, apakah kasus pidana atau tidak Jika dokter tidak mau sanksi KUHP pasal 24 Bantuan dokter dapat berupa: 1. persiapan permintaan tertulis atau tidak, catat tanggal permintaan, siapa peminta, lokasi dimana, dan alat pemeriksa TKP 2. biaya ditanggung yang meminta 3. jika korban masih hidup • identifikasi secara visual: pakaian secara visual terhadap perhiasan, dokumen, kartu pengenal lainnya • identifikasi medik dari ujung rambut sampai kaki termasuk gigi dan identifikasi sidik jari 4. jika korban mati buat sketsa foto situasi ruangan, lihat TKP (porak-poranda atau tenang): • identifikasi lihat bab identifikasi lihat tanatologi suhu rektal, lebam mayat, kaku mayat. (1. kulit pucat, 2. • relaksasi otot, 3. penurunan suhu, 4. perubahan mata, 5. lebam mayat, 6. kaku mayat, 7. pembusukan) • lihat lukanya lokasi luka, garis tengah luka, banyak luka, ukuran luka (cm ditulis sentimeter), sifat luka: tepi luka (jika ditautkan berbentuk garis atau tidak) o sudut luka (tumpul atau tidak) o o jembatan jaringan (terpotong atau tidak) ada lecet atau memar di sekitar luka o tanda: fraktur atau krepitasi tulang o dasar luka (bersih atau tidak) o koordinat luka o Kesan: luka akibat benda tajam/tumpul, dll • darah warna merah/tidak o tetesan, genangan, atau garis o melihat bentuk/sifat darah dapat diperkirakan sumber darah o darah bundar tepi kecil darah jatuh vertikal jarak = 60 cm darah bundar, tepi seperti jarum darah jath vertikal jarak 60-120 cm darah bundar, tepi garis seperti roda darah jatuh secara vertikal jarak > 120 cm darah bulat lonjong darah jatuh arahnya miring distribusi darah o 55 Roman’s Ed. 23
www.medhacklab.com
o
dari dada ke kaki bentuk genangan (bunuh diri), morat marit (pembunuhan) sumber dari arteri (pancaran lebih jauh dan warna lebih terang) darah merah berbuih dari saluran respirasi darah coklat hitam dari saluran cerna
Tabel. Bentuk dari bercak darah Bentuk Bercak
Arah Jatuhnya dan Jarknya Vertikal Sampai 60
Vertikal 60-120 cm
Deskripsinya
Bercak bundar dengan tepi rata Bercak bundar dengan tepi terdapat bundaran kecil-kecil
Bercak bundar dengan tepi terdapat tonjolan-tonjolan seperti jarum
Vertikal Diatas 120 cm Bercak bundar dengan tepi bergerigi seperti roda pedati Miring Bervariasi dengan kecepatan jatuhnya
Bentuk lonjong seperti tanda seru atau seperti bowling
5. identifikasi lanjutan ada sperma atau tidak • • pengambilan darah : jika di dinding kering dikerok, jika pada pakaian digunting • darah basah/segar masukan termos es kirim ke lab kriminologi 6. identifikasi lanjutan • rambut sperma kering atau tidak secara visual sinar UV • air ludah, bekas gigitan bisa ditentukan golongan darah • 7. membuat kesimpulan di TKP mati wajar atau tidak • • bunuh diri genangan darah, TKP tengang tidak morat-marit, ada luka percobaan, luka mudah dicapai oleh korban, tidak ada luka tangkisan, pakaian masih baik Roman’s Ed. 23
56
www.medhacklab.com •
• •
pembunuhan TKP morat marit, luka multipel, ada luka yang mudah dicapai ada yang tidak, luka di sembarang tempat, pakaian robek, ada luka tangkisan karena perlawanan kecelakaan mati wajar karena penyakit
Dengan melihat keadaan TKP lakukan : 1. penentuan mati wajar atau tidak 2. menentukan saat kematian 3. menentukan cara kematian/menentukan diagnosis mati Tugas dokter di TKP untuk membantu visum dan autopsi apakah sesuai dengan TKP atau tidak. Kesimpulan Kesimpulan pada visum TKP harus berisi: 1. Perkiraan saat kematian Ditentukan berdasarkan : a. Lebam mayat (livor mortis) b. Kaku mayat (rigor mortis) c. Penurunan suhu tubuh (algor mortis) d. Pembusukan (decomposition) e. Umur larva lalat yang ditemukan dalam jenazah. 2. Sebab akibat luka Dari pemeriksaan luka dapat disimpulkan benda yang mengakibatkan luka: Karena persentuhan benda tumpul • • Karena persentuhan benda tajam Karena tembakan • • Ledakan granat dsb Sebab kematian (cause of death) hanya dapat ditentukan secara pasti dengan pemeriksaan luar dan dalam, jadi tubuh mayat mutlak harus diotopsi. 3. Cara Kematian (manner of death)
Gambar. Sketsa TKP yang salah
Roman’s Ed. 23
57
www.medhacklab.com
Gambar. Sketsa TKP yang benar
Roman’s Ed. 23
58
www.medhacklab.com
BAB VII TANATOLOGI
Pengertian : yang berhubungan dengan kematian o Thanatos : ilmu o Logos Adalah bagian dari ilmu kedokteran forensik yang mempelajari kematian dan perubahan yang terjadi setelah kematian serta faktor yang mempengaruhi perubahan tersebut. Dalam arti lain berarti ilmu yang mempelajari tentang mati dan diagnostik mati dan perubahan postmortem dan faktor-faktor yang mempengaruhi serta kegunaan apa saja. Dalam arti luas kadang-kadang juga mengenai ilmu yang mempelajari problem-problem medis dan psikologis yang berhubungan dengan persoalan kematian penderita dan keluarga yang ditinggalkan. Fungsi Tanatologi : Menegakkan diagnosis mati o Memperkirakan saat kematian o Untuk menentukan proses cara kematian o Untuk mengetahui sebab kematian o Penentuan Mati Dicetuskan DECLARATION OF SYDNEY pada tahun 1968 Penentuan seseorang telah meninggal harus berdasarkan atas pemeriksaan klinis, o dan bila perlu dibantu denganpemeriksaan laboratoris. Apabila hendak dilakukan transplantasi jaringan, makapenentuan bahwa seseorang o telah meninggal harusdilakukan oleh 2 orang dokter atau lebih, dan dokter ini bukanlah dokter yang akan mengerjakan transplantasi nanti Definisi Mati Berhentinya ketiga sistem yaitu kardiovaskular, respirasi , dan sistem saraf pusat, yang merupakan satu unit kesatuan dan tidak terkonsumsinya oksigen.
Tanda-tanda yang menunjukkan bahwa seseorang telah meninggal dunia adalah: terhentinya denyut jantung, terhentinya pergerakan pernapasan, kulit tampak pucat, melemasnya otot-otot tubuh serta terhentinya aktifitas otak. Istilah Mati : Mati somatis/mati klinis : 3 sistem (SSP, SCV, Sist.respiratory) mati o ireversibel/menetap, tetapi beberapa organ & jaringan masih bisa berfungsi sementara memungkinkan untuk transplantasi. Secara klinis tidak ditemukan refleks-refleks, EEG mendatar, nadi tidak teraba, denyut jantung tidak terdengar, tidak ada gerak pernapasan dan suara napas tidak terdengar pada auskultasi. Aktivitas otak dinyatakan berhenti bila : EEG mendatar selama 5 mnt. Mati seluler/molekuler : kematian organ & jaringan, sesaat setelah kematian somatis o ( otak & jar.saraf +5 menit setelah mati klinis, otot +4 jam setelah mati klinis, kornea +6 jam setelah mati klinis). Dapat dikemukakan bahwa susunan saraf pusat mengalami mati seluler dalam waktu 4 menit; otot masih dapat dirangsang (listrik) sampai kira-kira 2 jam pasca mati, dan mengalami mati seluler setelah 4 jam; dilatasi pupil masih terjadi pada pemberian adrenalin 0,1% atau penyuntikan sulfat atropin 1% ke dalam kamera okuli anterior, pemberian pilokarpin 1% atau fisostigmin 0,5% akan mengakibatkan miosis hingga 20 jam pasca mati. Kulit masih Roman’s Ed. 23
59
www.medhacklab.com
o
o
o
dapat berkeringat sampai lebih dari 8 jam pasca mati dengan cara menyuntikkan subkutan pilokarpin 2% atau asetilkolin 20%; spermatozoa masih bertahan hidup beberapa hari dalam epididimis; kornea masih dapat ditransplantasikan dan darah masih dapat dipakai untuk transfusi sampai 6 jam pasca mati. Mati suri : Dalam stadium somatic death perlu diketahui suatu keadaan yang dikenal dengan istilah mati suri atau apparent death. Mati suri ini terjadi karena proses vital dalam tubuh menurun sampai taraf minimum untuk kehidupan, sehingga secara klinis sama dengan orang mati. Dalam literatur lain mati suri adalah terhentinya ketiga sistem kehidupan yang ditentukan dengan alat kedokteran sederhana. Dengan peralatan kedokteran canggih masih dapat dibuktikan bahwa ketiga sistem tersebut masih berfungsi. Mati suri sering ditemukan pada kasus keracunan obat tidur (barbiturat), tersengat aliran listrik, kedinginan, mengalami anestesi yang dalam, mengalami acute heart failure , mengalami neonatal anoxia, menderita catalepsy dan tenggelam. Mati serebral : kerusakan kedua hemisfer otak yang ireversibel kecuali batang otak dan serebelum, sedangkan kedua sistem lainnya, yaitu sistem pernapasan dan kardiovaskular masih berfungsi dengan bantuan alat. Mati otak/batang otak : kerusakan seluruh isi neuronal intrakranial yang irreversibel, termasuk batang otak dan serebelum. Dengan diketahuinya mati otak (mati batang otak) maka dapat dikatakan seseorang secara keseluruhan tidak dapat dinyatakan hidup lagi, sehingga alat bantu dapat dihentikan. Diagnosis mati Hilangnya seluruh ataupun pergerakan/aktivitas refleks hilang
Ada 3 sistem yang berperan dalam siklus oksigen dan membantu kira mendeteksi hidup matinya seseorang: 1. Sistem saraf, terutama medulla oblongata sebagai pusat vital 2. Sistem kardiovaskular, yaitu jantung sebagai pemompa darah dan denyut nadi sebagai transpor oksigen 3. Sistem pernapasan, terutama paru-paru sebagai tempat pertukaran oksigen Mati klinis absennya denyut nadi dan pernapasan, dan merupakan proses yang reversible dan dapat kembali, misalnya dengan bantuan CPR (cardiac pulmonary resuscitation). Dahulu mati klinis: absennya tanda-tanda vital (pernapasan, denyut nadi, tekanan darah). Sekarang pernyataan kematian secara medik dan hukum (medikolegal) memakai definisi mati serebral: "kematian terjadi ketika semua fungsi serebral berhenti dan ireversibel tidakdapat kembali lagi. Kriteria medikolegal untuk menentukan brain death (mati serebral): 1) dilatasi bilateral dan fixasi pupil, 2) absennya semua reflex 3) berhentinya respirasi pernapasan tanpa bantuan 4) berhentinya aktivitas kardiak 5) jejak gelombang otak datar. Kelima kriteria itu semuanya harus ada sebelum seseorang dinyatakan mati dan dihentikan bantuan mesin pembantu kehidupannya. Estimasi waktu mati dilakukan oleh dokter berdasarkan fenomena biokimia dan biologis, sedangkan waktu mati legal juga dinyatakan oleh dokter, tetapi berdasarkan saat mayat ditemukan. Urutan yang terjadi pada proses kematian mulai dari hilangnya kesadaran sampai kematian serebral:
Roman’s Ed. 23
60
www.medhacklab.com
1) Hilangnya kesadaran: hilangnya mentasi (disorientasi, dan bingung), hilangnya kesadaran, hilangnya sirkulasi karena jantung berhenti dan pernapasan normal melambat; 2) Apnea terminal: berhentinya ritme pernapasan normal 3) Fase agonal: perioda waktu sesudah onset absennya denyut nadi (absennya sirkulasi), dan sesudah apnea terminal, terjadi hembusan napas terakhir dan mendeguk, berderik (gurgling. rattled). Fase ini mirip dengan fase yang oleh agama-agama semit monotheis diyakini kematian yang ditandai dengan pengambilan napas terakhir yang menyentak nyentak seolah kepala terlepas dari badannya dan jiwa meningalkan raganya 4) Mati klinis; Koma, apnea, tidak ada hembusan napas, tidak ada denyut nadi tetapi kegagalan otak masih reversible dan bantuan segera dengan CPR dengan restorasi sirkulasi serta aliran udara harus ada untuk mencegah kecepatan matinya sel sel otak. Ini merupakan transisi antara mati dan hidup. Bila bantuan CPR gagal dan mati cerebral terjadi maka kematian sudah final, dan ireversibel 5) Fase vegetative, bila sirkulasi diperlambat lebih jauh daripada mati klinis, koma akan berlanjut dengan EEG (Electro Encephalograph) abnormal. Ini terjadi bila ada intervensi untuk mencegah proses lebih lanjut kerusakan otak 6) Kematian serebral; bila sirkulasi ke otak memburuk hasilnya adalah koma yang dalam, apnea tanpa respirasi dan tidak ada aktivitas otak (otak mati) dan ireversibel. Cara mendeteksi tidak berfungsinya sistem respirasi : 1. Tidak ada gerak napas pada inspeksi dan palpasi. 2. Tidak ada bising napas pada auskultasi. 3. Tidak ada gerakan permukaan air dalam gelas yang kita taruh diatas perut korban pada tes Winslow. 4. Tidak ada uap air pada cermin yang kita letakkan didepan lubang hidung atau mulut korban. 5. Tidak ada gerakan bulu burung yang kita letakkan didepan lubang hidung atau mulut korban. Cara mendeteksi tidak berfungsinya sistem saraf : 1. Areflex 2. Relaksasi 3. Pergerakan tidak ada 4. Tonus tidak ada 5. Elektoensefalografi (EEG) mendatar/flat selama 5 menit Ada 6 cara mendeteksi tidak berfungsinya sistem kardiovaskuler : 1. Denyut nadi berhenti pada palpasi. 2. Detak jantung berhenti selama 5-10 menit pada auskultasi. 3. Elektro Kardiografi (EKG) mendatar/flat. 4. Tes magnus : tidak adanya tanda sianotik pada ujung jari tangan setelah jari tangan korban kita ikat. 5. Tes Icard : daerah sekitar tempat penyuntikan larutan Icard subkutan tidak berwarna kuning kehijauan. 6. Tidak keluarnya darah dengan pulsasi pada insisi arteri radialis. Tanda Kematian Tidak pasti : Pernafasan berhenti, dinilai selama lebih dari 10 menit • Terhentinya sirkulasi, dinilai selama 15 menit, nadi karotis tidak teraba • Roman’s Ed. 23
61
www.medhacklab.com • •
• •
Kulit pucat, tetapi bukan merupakan tanda yang dapat dipercaya, karena mungkin terjadi spasme agonal sehingga wajah tampak kebiruan Tonus otot menghilang dan relaksasi, Relaksasi dari otot-otot wajah menyebabkan kulit menimbul sehingga kadang-kadang membuat orang menjadi tampak lebih muda. Kelemasan otot sesaat kematian disebut relaksasi primer. Hal ini mengakibatkan pendataran daerah-daerah yang tertekan, misalnya daerah belikat dan bokong pada mayat yang terlentang. Pembuluh darah retina mengalami segmentasi bergerak ke arah tepi retina dan kemudian menetap Pengeringan kornea menimbulkan kekeruhan dalam waktu 10 menit yang masih dapat dihilangkan dengan meneteskan air
Tanda Kematian Pasti : • Lebam mayat (livor mortis) Kaku mayat (rigor mortis) • • Penurunan suhu tubuh ( algor mortis) • Pembusukan (decomposition, putrefaction ) Adiposera atau lilin mayat • Mumifikasi • Terjadinya adipocere dan mummifikasi dapat dikatakan jarang dijumpai oleh karena memerlukan berbagai factor, kondisi yang tidak selamanya ada, khususnya di Indonesia. Perubahan Setelah Kematian (Post Mortem) Ada 2 fase perubahan post mortem, yaitu fase dini dan fase lanjut.
Perubahan pada fase dini post mortem ada 5, yaitu: 1. Muka pucat. 2. Hilangnya elastisitas kulit. 3. Otot atoni dan relaksasi. 4. Perubahan mata. 5. Terhentinya sistem pernapasan, kardiovaskuler, dan saraf. Perubahan mata pada fase dini post mortem ada 5, yaitu: 1. Segmentasi pembuluh darah retina. 2. Tidak adanya refleks pupil dan refleks kornea. 3. Menurunnya tonus bola mata. 4. Kornea keruh. 5. Bulbus okuli melunak dan mengkerut. Keruhnya kornea mata akibat adanya lapisan tipis yang menutupi kornea mata. Lapisan tipis itu merupakan sekret mata yang telah mengering akibat penguapan cairan. Apabila lapisan itu hilang setelah kita meneteskan cairan pada kornea mata maka lama kematian korban dapat kita perkirakan yaitu kurang 6 jam. Perubahan pada fase lanjut post mortem ada 5, yaitu: 1. Algor mortis 2. Livor mortis 3. Rigor mortis 4. Pembusukan(Putrefection/Dekomposisi) 5. Perubahan biokimia
Roman’s Ed. 23
62
www.medhacklab.com
Perubahan biokimia pada fase lanjut post mortem ada 3, yaitu: 1. Perubahan plasma 2. Perubahan humor vitreus 3. Perubahan jantung Perubahan biokimia plasma ada 2 yaitu peningkatan kadar kalium, pospor, CO & asam laktat dan penurunan kadar glukosa & pH. Perubahan humor vitreus berupa peningkatan kadar kalium yang terjadi antara 24 sampai 100 jam post mortem. Perubahan jantung berupa adanya chicken fat clot (bekuan lemak ayam) yaitu bekuan darah post mortem menyerupai lemak ayam yang berwarna merah kekuningan. Bekuan ini biasanya kita temukan pada jantung mayat yang mati dengan proses kemati an lama.
• • • • •
Perubahan post mortem : Kulit wajah pucat : krn sirkulasi berhenti, darah mengendap terutama pembuluh darah besar Relaksasi primer : krn tonus otot tidak ada → rahang bawah melorot Perubahan pada mata : pandangan mata kosong, refleks (-) 10-12 jam → k eruh kornea Penurunan suhu mayat (algor mortis): karena perpindahan panas ke dingin melalui konduksi, konveksi dan radiasi serta evaporasi Penurunan suhu = 10x(37-temperatur rektal) = ..... jam 8
Saat kematian (dalam jam) dapat dihitung rumus Post Mortem Interval (PMI) oleh Glaister dan Rentoul : Formula untuk suhu dalam derajat Celcius o o PMI = 37 C - RT C +3 Formula untuk suhu dalam derajat Fahrenheit o o PMI = 98,6 F - RT F 1,5 Faktor-Faktor yang mempengaruhi penurunan suhu mayat: 1. Faktor Lingkungan, semakin besar perbedaan antara suhu tubuh dengan suhu lingkungan semakin cepat penurunan suhu mayat. 2. Suhu Tubub sebelum kematian, kematian karena perdarahan otak, kerusakan jaringan oatak, penjeratan dan infeksi akan selalu didahului dgn peningkatan suhumempengaruhi penafsiran dari perkiraan saat kematian. 3. Intensitas dan kuantitas aliran atau pergerakan udara 4. Keadaan tubuh dan pakaian yang menutupi, yaitu lemak tubuh, tebalnya otot serta tebalnya pakaian. Keadaan tubuh mayat pada temperature rata-rata: - Jika mayat terasa hangat dan dalam kondisi flaksid, artinya mayat meninggal dunia kurang dari 3 jam sebelum pemeriksaan - Jika mayat terasa hangat dan dalam kondisi tegang ( stiff ), artinya mayat meninggal dunia dalam rentang waktu 3-8 jam sebelum pemeriksaan - Jika mayat terasa dingin dan dalam keadaan tegang ( stiff ), artinya mayat meningga; dunia sejak 8-36 jam sebelum pemeriksaan - Jika mayat terasa dingin dan dalam kondisi flaksid, artinya mayat meninggal dunia lebih dari 36 jam sebelum pemeriksaan
Roman’s Ed. 23
telah telah telah telah
63
www.medhacklab.com
Faktor-faktor yang digunakan untuk menentukan saat terjadinya kematian adalah: 1. Livor mortis (lebam jenazah) 2. Rigor mortis (kaku jenazah) 3. Body temperature (suhu badan) 4. Degree of decomposition (derajat pembusukan) 5. Stomach Content (isi lambung) 6. Insect activity (aktivitas serangga) 7. Scene markers (tanda-tanda yang ditemukan pada sekitar tempat kejadian) •
Perubahan pada kulit Lebam mayat (livor mortis, post mortum lividity, post mortum suggilation, post mortum hypostasis) : terjadi karena pengendapan butir-butir ertirosit karena adanya gaya gravitasi sesuai dengan tubuh, berwarna biru ungu tetapi masih dalam pembuluh darah. Timbul 20-30 menit dan setelah 6-8 jam lebam mayat masih bisa ditekan dan masih bisa berpindah tempat. Suhu tubuh yang tinggi dapat mempercepat timbulnya lebam mayat.
Terbentuknya lebam mayat terjadi karena kegagalan sirkulasi, dan aliran balik vena gagal mempertahankan darah mengalir melalui saluran pembuluh darah kapiler akibatnya butir sel darahnya saling tumpuk memenuhi saluran tersebut dan sukar dialirkan di tempat lain ( fenomena kopi tubruk ). Gaya gravitasi menyebabkan darah yang terhenti tersebut mengalir ke area terendah. Korban meninggal peredaran darah berhenti stagnasi akibat gravitasi darah mencari tempat yang terendah terlihat bintik-bintik merah kebiruan. Timbul : 30 menit setelah kematian somatis dan intensitas maksimal (menjadi lengkap) setelah 8-12 jam post mortal. Sebelum waktu ini, lebam mayat masih dapat berpindah-pindah, jika posisi mayat diubah, misalnya dari terlentang menjadi tengkurap. Namun setelahnya, lebam mayat sudah tidak dapat hilang (fenomena kopi tubruk). Tidak hilangnya lebam mayat pada saat itu, dikarenakan telah terjadinya perembesan darah kedalam jaringan sekitar akibat rusaknya pembuluh darah akibat tertimbunnya sel – sel darah dalam jumlah yang banyak, adanya proses hemolisa sel-sel darah dan kekakuan otot-otot dinding pembuluh darah. Dengan demikian penekanan pada daerah lebam yang dilakukan setelah 8 – 12 jam tidak akan menghilang. Hilangnya lebam pada penekanan dengan ibu jari dapat memberi indikasi bahwa suatu lebam belum terfiksasi secara sempurna. Atas dasar keadaan tersebut, maka dari sifat-sifat serta distribusi lebam mayat dapat diperkirakan apakah pada tubuh korban telah terjadi manipulasi merubah posisi korban. Distribusi Lebam Mayat Bentuk dari lebam mayat tergantung posisi tubuh setelah mati. Sering posisi mayat terlentang dengan bahu, pantat dan punggung menekan permukaan tanah. Hal ini menyebabkan tekanan pada aliran darah di area-area tersebut, sehingga lebam tidak timbul pada daerah tersebut dan kulit tetap berwarna sama. Bila tubuh dalam posisi vertikal setelah mati, dalam kasus penganiayaan, lebam mayat terbanyak di kaki, tungkai kaki, ujung jari tangan dan lengan bawah. Sebagai tambahan, bagian pucat terjadi di daerah penunjang atau daerah tertekan lainnya sehingga meniadakan adanya lebam mayat dan membentuk pola. Sebagai contoh, daerah pucat yang tidak rata yang pada penekanan daerah tubuh mayat oleh Roman’s Ed. 23
64
www.medhacklab.com
tepi seprei, tekanan oleh ikat pinggang yang ketat, bahkan kaos kaki. Pada korban yang terkena arus listrik, yang mengambil tempat di air (biasanya bak mandi) lebam mayat terbatas dalam bentuk horizontal menurut batas air. Perbedaan antara lebam mayat & hematom lihat bab traumatologi letak lebam mayat tidak berubah, bila posisi mayat tidak diubah. Warna Lebam Mayat Lebam mayat sering berwarna merah padam, tetapi bervariasi, tergantung oksigenasi sewaktu korban meninggal. Bila terjadi bendungan, hipoksia, mayat memiliki warna lebam yang lebih gelap karena adanya hemoglobin tereduksi dalam pembuluh darah kulit. Lebam mayat merupakan indikator kurang akurat dalam menentukan mekanisme kematian, dimana tidak ada hubungan antara tingkat kegelapan lebam mayat dengan kematian yang disebabkan asfiksia. Sering kematian sebab wajar oleh karena gangguan koroner atau penyakit lain memiliki lebam yang lebih gelap. Terkadang area lebam mayat berwarna terang dan dilanjutkan dengan area lebam mayat berwarna lebih gelap. Hal ini akan berubah seiring memanjangnya interval post mortem. Sering kali warna lebam mayat merah terang atau merah muda. Kematian yang disebabkan hipotermi atau terpapar udara dingin selama beberapa waktu, seperti tenggelam, dimana warna lebam mayat dapat menentukan penyebab kematian, tetapi relatif tidak spesifik oleh karena mayat yang terpapar udara dingin setelah mati (terutama bila mayat yang di dalam lemari es mayat) dapat terjadi perubahan lebam dari merah padam menjadi merah muda. Mekanismenya belum pasti, tetapi sangatlah jelas merupakan hasil dari perubahan hemoglobin tereduksi menjadi oksihemoglobin. Hal ini dapat dimengerti pada kasus hipotermi, dimana metabolisme reduksi dari jaringan gagal mengambil oksigen dari sirkulasi darah. Diketahui bahwa lebam mayat yang merah padam berubah menjadi merah muda pada batas horizontal anggota tubuh bagian atas, warna lebam pada anggota tubuh bagian bawah tetap gelap, sehingga perubahan secara kuantitatif lebam dapat ditentukan, dimana hemoglobin lebih mudah mengalami reoksigenasi karena eritrosit kurang mengendap pada bagian lebam. Perubahan lainnya pada warna lebam lebih berguna. Yang paling sering adalah merah terang (cherry-pink ), oleh karena karboksihemoglobin (CO-Hb) terletak pada seluruh jaringan, warna ini khas dan sering merupakan indikasi pertama adanya keracunan karbonmonoksida (CO). Keracunan sianida (CN) memiliki ciri khas tertentu, yaitu warna lebam mayat merah kebiruan yang disebabkan terjadi bendungan dan sianosis (kurang O 2, karena pelepasan O 2 ke jaringan dihambat). Bila ahli forensik tidak teliti terhadap penyebab dari riwayat dan bau sianida (CN bau amandel), sangatlah susah menggunakan lebam mayat sebagai satu-satunya indikasi penyebab kematian. Lebam mayat yang berwarna merah kecoklatan pada methemoglobinemia dan dapat memiliki warna yang bervariasi pada keracunan aniline dan klor. Kematian yang disebabkan sepsis dimana Clostridium perfringens sebagai agen infeksi, bercak berwarna pucat keabuan dapat terkadang terlihat pada kulit, Walaupun hal ini tidak timbul pada lebam. Pemeriksaan laboratorium sederhana yaitu test resistensi alkali dapat juga dilakukan, yaitu dengan menetesi contoh darah yang telah diencerkan dengan NaOH/KOH 10%. Pada CO, warna tetap beberapa saat oleh karena resistensi, sedangkan pada CN, warna segera Roman’s Ed. 23
65
www.medhacklab.com
menjadi coklat oleh karena terbentuknya hematina alkali. Pada anemi berat, lebam mayat yang terjadi sedikit, warna lebih muda dan t erjadi biasanya lebih lambat. Pada polisitemia sebaliknya lebam mayat lebih cepat terjadi. Faktor-faktor yang mempengaruhi kecepatan pembentukan lebam mayat adalah: viskositas darah, termasuk berbagai penyakit yang mempengaruhinya, kadar Hb, dan perdarahan (hipovolemia). Warna lebam mayat: - Normal - Keracunan CO - Keracunan CN - Keracunan nitrobenzena - Asfiksia
: Merah kebiruan : Cherry red : Bright red : Chocolate brown : Dark red
Kepentingan mediko-legal Secara medikolegal yang terpenting dari lebam mayat ini adalah letak dari warna lebam itu sendiri dan distribusinya. Perkembangan dari lebam mayat ini terlalu besar variasinya untuk digunakan sebagai indikator dari penentuan saat mati. Sehingga lebih banyak digunakan untuk menentukan apakah sudah terjadi manipulasi posisi pada mayat. Kegunaan lebam mayat pada kedokteran forensik yaitu: 1. Merupakan tanda pasti dari kematian. 2. Dapat dipakai untuk menaksir saat kematian. 3. Dapat menentukan apakah posisi jenasah pernah dirubah atau tidak 4. Kadang – kadang dapat untuk menduga sebab kematian. PERBEDAAN ANTARA LEBAM MAYAT DENGAN MEMAR Sifat Lebam mayat Memar Letak Epidermal, karena pelebaran Subepidermal, karena ruptur pembuluh darah pembuluh yang tampak sampai ke darah yang letaknya bisa permukaan kulit superfisial atau lebih dalam Kultikula Tidak rusak Kulit ari rusak (Kuli air) Lokasi Terdapat pada daerah yang Terdapat di sekitar bisa tampak luas, terutama luka di mana pada bagian tubuh yang saja pada bgian tubuh dan tidak letaknya rendah. meluas Gambaran Pada lebam mayat tidak ada Biasanya membengkak karena evalasi dari kulit. resapan darah dan edema. Pinggiran Jelas Tidak jelas Warna Warnyanya sama Memar yang lama warnanya bervariasi. Memar yang baru berwarna lebih tegas daripada warna lebam mayat disekitarnya. Roman’s Ed. 23
66
www.medhacklab.com
Pada pemotongan
Pada pemotongan, darah tampak dalam pembuluh, dan mudah dibersihkan. Jaringan subkutan tampak pucat.
Dampak setelah penekanan Warna merah
Akan hilang walaupun hanya diberi penekanan yang ringan Tidak beraturan dan terdapat pada bagian tubuh yang letaknya rendah. Pucat
Membran mukosa Eksudat Organ dalam
•
Tidak terdapat eksudat Peradangan Lambung dan usus halus jika diregang akan tampak daerah yang berwarna tidak sama
Menunjukkan resepan darah ke jaringan sekitar, susah dibersihkan jaringan sekitar, susah dibersihkan jika hanya dengan air mengalir. Jaringan subkutan berwarna merah kehitaman. Warnanya berubah sedikit saja jika diberi penekanan. Sama merahnya diseluruh organ tubuh
Normal Bisa tampak eksudat Warnanya sama
Perubahan pada otot Rigor mortis berasal dari bahasa latin Rigor berarti “stiff” atau kaku, dan mortis yang berarti tanda kematian (sign of death). Setelah kematian, otot-otot tubuh akan melalui 3 fase. Pertama, terjadi inisial flaksid atau flaksid primer segera setelah kematian somatik, yaitu relaksasi tubuh dan mata tapi masih dapat berespon terhadap rangsangan kimia dan listrik. Fase kedua, yaitu onset rigiditas otot yang disebut kaku mayat, tidak ada lagi respon terhadap rangsang kimia dan listrik. Terakhir, fase flaksid sekunder, ketika kaku mayat hilang dan mulai terjadi pembusukan. Terbentuknya kaku mayat karena kombinasi aktin dan miosin otot akibat kurangnya ekstensibilitas otot. Livor mortis terjadi karena adanya kelenturan otot setelah mati karena adanya metabolisme tingkat selular masih berjalan berupa pemecahan cadangan glikogen→energi→ADP→ ATP. Selama masih ada energi→aktin miosin masih regang. Jika glikogen otot habis dan energi tidak ada maka ADP tidak bisa jadi ATP → ADP . Menurut Szent-Gyorgyi di dalam pembentukan rigor mortis peranan ATP sangat penting. Rigor mortis terjadi akibat hilangnya ATP. ATP digunakan untuk memisahkan ikatan aktin dan myosin sehingga terjadi relaksasi otot. Namun karena pada saat kematian proses metabolisme tidak terjadi sehingga tidak ada produksi ATP. Karena kekurangan ATP sehingga kepala miosin tidak dapat dilepaskan dari filamen aktin, dan sarkomer tidak dapat berelaksasi. Karena hal ini terjadi pada semua otot tubuh maka terjadilah kekakuan dan tidak dapat digerakkan.ATP dibutuhkan untuk mengambil kembali kalsium ke dalam retikulum sarkoplasma dari sarkomer. Untungnya ketika otot berelaksasi, kepala miosin dikembalikan keposisinya, siap dan menunggu untuk berikatan dengan sisi dari filamen aktin. Roman’s Ed. 23
67
www.medhacklab.com
Sebab tidak ada ATP yang bisa digunakan, pelepasan ion kalsium tidak dapat kembali ke retikulum sarkoplasma. Ion kalsium bergerak melingkar di samping sarkomer dan menemukan cara untuk berikatan dengan sisi filamen tebal dari protein regulator.
Skema Terjadinya Rigor Mortis Timbul : 1-3 jam postmortem (rata-rata 2 jam), dipertahankan 6-24 jam, dimulai dari otot kecil : rahang bawah, anggota gerak atas, dada, perut dan anggota bawah kemudian kaku lengkap. Menurun setelah 24 jam.
Faktor yang mempercepat terjadinya rigor mortis, yaitu : Aktivitas fisik pra kematian / pre mortal. o Pada orang yang melakukan aktivitas yang berlebihan sebelum kematiannya, rigor mortis akan terjadi lebih cepat. Onset dari rigor mortis menjadi cepat dan durasinya menjadi singkat juga dapat terjadi pada penyakit yang menyebabkan kelelahan otot yang sangat sehingga katabolismenya meningkat seperti kolera, cacar, tifus abdominalis, tuberkulosis, kanker, uremia, penyakit ginjal kronis, tetanus, serangan epilepsi, hidrofobia, skorbut, rematik akut, meningitis, septikemia, piemia dan penyakit abdomen lainnya. Pada keadaan ini rigor mortis hanya berlangsung 1 – 2 jam saja, sehingga sering tidak terlihat oleh pemeriksa. Pada kasus tersambar petir, dimana rigor mortis terjadi secara cepat dan Roman’s Ed. 23
68
www.medhacklab.com
o o o
o o
menghilang secara cepat sering tidak terlihat pada waktu pemeriksaan. Keracunan striknin dosis kecil, racun slinal, natrium salisilat, racun penyebab kejang, alkaloid, karbon monoksida, dinitroortocresol (DNOC) pentachlorphenol, dan penghambat cholinesterase, luka gorok pada leher, luka listrik dan luka tembak menyebabkan onset dari rigor mortis yang berlangsung cepat dan mempunyai durasi yang berlangsung singkat. Suhu tubuh tinggi. Konstitusi berupa tubuh kurus. Suhu lingkungan tinggi. Pada lingkungn yang bersuhu tinggi dan lembab, seperti pada daerah tropis, onset rigor mortis berlangsung cepat dan durasinya pun berlangsung singkat. Sebaliknya pada lingkungan bersuhu rendah dan kering, onset rigor mortis ini berlangsung lambat dan durasinyapun berlangsung lebih lama. Pada daerah yang sangat dingin, rigor mortis dapat terhambat munculnya secara tak terbatas dan bila sudah muncul dapat menetap sampai lebih dari 3 minggu Umur yaitu anak-anak dan orang tua. Gizi yang jelek.
Beberapa cara yang dipakai dalam menentukan terjadinya rigor mortis: 1. Pemeriksaan secara manual,: sendi yang sudah kaku diperiksa kekuatannya, sempurna atau tidak dengan cara memfleksikan atau membuat ekstensi persendian. Karena tidak ada patokan yang jelas maka pemeriksaan ini bersifat subyektif, sehingga diperlukan waktu yang cukup dan berhati-hati dalam memeriksanya. 2. Alat fiksasi dari kayu yang menempel pada meja. Pemeriksaan rigor mortis ini merupakan pemeriksaan yang lebih objektif. Mayat ditelungkupkan dengan paha yang terfiksasi pada meja. Pada daerah lutut terdapat batangan besi yang bersendi dengan alat fiksasi. Ujung bebasnya terpasang rantai yang dihubungkan dengan neraca per. Neraca per ini dihubungkan dengan ujung bawah tibia dengan sudut tegak lurus. Pengukuran dilakukan dengan cara menarik batangan menuju paha sehingga sendi lutut dibengkokan. Tenaga yang terbaca pada neraca per menunjukan tenaga maksimal yang diperlukan untuk mengatasi rigor mortis pada penampang paha, yang dikenal sebagai indeks FRR (Freiburger Rigor Index). Ketepatan pengukuran dengan alat ini adalah sampai 5 Nm. Dengan pemeriksan pada suhu tertentu akan didapatkan grafik hubungan saat kematian dengan kekuatan rigor mortis. Sehingga bila diketahui nilai FRR pada kondisi yang sama, akan dapat diketahui saat kematiannya. 3. Pemeriksaan otot rangka dengan menggunakan mikroskop elektron menunjukan adanya gambaran granul-granul kecil yang menempel pada aktin dan miosin (terutama jelas pada aktin) pada batas antara pita (band) A dan I. Sepintas lalu gambaran granul membentuk salib-salib yang berbaris dengan periodisitas 400 Angstrom. Diduga granul tersebut adalah jembatan antara aktin dan miosin pada rigor mortis. Secara biokimiawi diduga granul tersebut adalah troponin, karena dapat bereaksi dengan globulin anti troponin. Troponin merupakan reseptor ion kalsium yang berperan pada mekanisme kontraksi dan relaksasi otot. Bila ion kalsium dilepaskan, aktin dan miosin mendapat penekanan dan terjadi relaksasi otot. Bila troponin mengikat ion kalsium, tekanan tadi tidak ada lagi dan otot berkontraksi. Rigor mortis yang belum sempurna atau belum mencapai kekakuan maksimal bila dibengkokkan secara paksa akan melemas dan membengkok tetapi akan kembali kaku pada posisi terakhir. Sedangkan bila rigor mortis sudah terjadi secara sempurna, diperlukan tenaga yang besar untuk melawan kekuatan rigor Roman’s Ed. 23
69
www.medhacklab.com
yang menyebabkan robeknya otot dan dikatakan rigor telah “putus” dan rigor tidak akan timbul kembali sekali dipatahkan oleh kekuatan. Kekakuan yang menyerupai kaku mayat : 1. Cadaveric spasm (instantaneous rigor ) akibat habisnya cadangan glikogen dan ATP yang bersifat setempat pada o saat mati klinis karena kelelahan atau emosi yang hebat sesaat sebelum meninggal kaku mayat timbul dengan intensitas sangat kuat tanpa didahului oleh o relaksasi primer, mayat langsung mengalami kekakuan secara terus-menerus sampai terjadi relaksasi sekunder Terlihat pada kasus : bunuh diri dengan pistol atau senjata tajam, mati o tenggelam, mati mendaki gunung, pembunuhan dimana korban menggenggam robekan pakaian pembunuh. Cadaveric spasme: hal ini terjadi akibat inisiasi dari saraf motorik tetapi untuk beberapa alasan juga dapat diakibatkan oleh kegagalan relaksasi dari otot. Fenomena ini biasanya hanya terjadi pada satu kumpulan otot,seperti fleksor dari 1 lengan. Tabel 1. Perbedaan Rigor Mortis dan Cadaveric Spasm Pembeda Rigor Mortis Cadaveric Spasm Waktu Dua jam setelah meninggal. Sesaat sebelum meninggal timbul Rigor mortis lengkap setelah 12 (intravital) dan menetap. jam. Faktor Kelelahan, emosi hebat, ketegangan, predisposisi dll. Etiologi Habisnya cadangan glikogen Habisnya cadangan glikogen pada secara general. otot setempat. Pola Sentripetal, dari otot-otot kecil Kaku otot pada satu kelompok otot terjadinya kemudian otot besar. tertentu. kaku otot Kepentingan Untuk penentuan saat kematian. Untuk menunjukkan sikap terakhir medikolegal masa hidupnya. Biasanya pada kasus pembunuhan, bunuh diri, dan kecelakaan. Suhu mayat Dingin. Hangat. Kematian Ada. Tidak ada. sel. Relaksasi Ada Tidak ada primer Timbulnya Lambat Cepat Lamanya Cepat hilang Lambat hilang (dipertahankan) Koordinasi Kurang Baik otot Lokasi otot Menyeluruh Setempat (yang aktif) Rangsangan Tidak ada respon otot. Ada respon otot. sel. Kaku otot. Dapat dilawan dengan sedikit Perlu tenaga kuat untuk tenaga. melawannya.
Roman’s Ed. 23
70
www.medhacklab.com
2. Heat stiffening : kekakuan otot akibat koagulasi protein otot oleh panas o Pada saat autopsi, otot mungkin akan terasa layu dan kering. Pada o permukaan otot mungkin akan tampak daerah yang terkarbonisasi, kemudian di bawahnya akan tampak daerah “ brownish pink ” yaitu gambaran seperti daging merah yang dimasak, dan di bawahnya lagi apabila panas lingkungan belum dapat mempengaruhi daerah tersebut, maka akan tampak otot yang berwarna merah normal. serabut-serabut ototnya memendek sehingga menimbulkan fleksi leher, siku, o paha dan lutut,membentuk sikap petinju ( pugilistic attitude ) pada kasus mati terbakar. Hal ini dikarenakan massa dari otot-otot fleksor bersatu dengan otot-otot ekstensor yang mana anggota gerak menjadi fleksi dan tulang belakang menjadi terlihat seperti posisi opistotonus. Perubahan ini jelas merupakan tanda post-mortem dan tidak ada hubungannya dengan dibakar saat masih hidup, sebagaimana distorsi pada saat kremasi. 3. Cold stiffening terjadi pembekuan cairan tubuh, termasuk cairan sendi, pemadatan jaringan o lemak subkutan dan otot Pada temperature yang ekstrim, otot dapat membentuk suatu kekakuan yang o palsu. Pada suhu yang terlalu dingin hingga di bawah 0º c elcius, panas tubuh telah hilang, otot dapat menjadi lebih kaku karena cairan dalam tubuh menjadi membeku sebagaimana daging yang disimpan didalam lemari pendingin. Bila terjadi keadaan seperti ini, kemungkinan besar suhu lingkungan saat mayat meninggal adalah sekitar di bawah -5º celcius. Kekauan ini juga dapat disebabkan oleh adanya pembekuan pada lemak subkutan. Ketika tubuh mayat di panaskan/dihangatkan, rigor mortis yang sebenarnya mungkin akan muncul. •
Pembusukan : Pembusukan mayat nama lainnya dekomposisi atau putrefection . Pembusukan mayat adalah proses degradasi jaringan terutama protein akibat autolisis dan kerja bakteri pembusuk terutama clostridium welchii. Bakteri ini menghasilkan asam lemak dan gas pembusukan berupa H2S, HCN, dan AA. H2S akan bereaksi dengan hemoglobin (Hb) menghasilkan HbS yang berwarna hijau kehitaman. Syarat terjadinya degradasi jaringan yaitu adanya mikroorganisme dan enzim proteolitik. Proses pembusukan telah terjadi setelah kematian seluler dan baru tampak oleh kita setelah kira-kira 24 jam kematian. Kita akan melihatnya pertama kali berupa warna kehijauan (HbS) di daerah perut kanan bagian bawah yaitu dari sekum (caecum). Lalu menyebar ke seluruh perut dan dada dengan disertai bau busuk.
Ada 17 tanda pembusukan, yaitu: 1. Wajah membengkak. 2. Bibir membengkak. 3. Mata menonjol. 4. Lidah terjulur. 5. Lubang hidung keluar darah. 6. Lubang mulut keluar darah. 7. Lubang lainnya keluar isinya seperti feses (usus), isi lambung, dan partus (gravid). 8. Badan gembung. Roman’s Ed. 23
71
www.medhacklab.com
9. Bulla atau kulit ari terkelupas. 10.Aborescent pattern / morbling yaitu vena superfisialis kulit berwarna kehijauan. 11.Pembuluh darah bawah kulit melebar. 12.Dinding perut pecah. 13.Skrotum atau vulva membengkak. 14.Kuku terlepas. 15.Rambut terlepas. 16.Organ dalam membusuk. 17.Larva lalat.
Organ dalam yang cepat membusuk antara lain otak, lien, lambung, usus, uterus gravid, uterus post partum, dan darah. Organ yang lambat membusuk antara lain paru-paru, jantung, ginjal dan diafragma. Organ yang paling lambat membusuk antara lain kelenjar prostat dan uterus non gravid. Larva lalat dapat kita temukan pada mayat kira-kira 36-48 jam pasca kematian. Berguna untuk memperkirakan saat kematian dan penyebab kematian karena keracunan. Saat kematian dapat kita perkirakan dengan cara mengukur panjang larva lalat. Penyebab kematian karena racun dapat kita ketahui dengan cara mengidentifikasi racun dalam larva lalat Ada 4 interpretasi pembusukan mayat, yaitu: 1. Tanda pasti kematian. 2. Menaksir saat kematian. 3. Menaksir lama kematian. 4. Membedakannya dengan bulla intravital. Pembusukan adalah proses degradasi jaringan pada tubuh mayat yang terjadi sebagai akibat proses autolisis dan aktivitas mikroorganisme. Autolisis adalah perlunakan dan pencairan jaringan yang terjadi dalam keadaan steril melalui proses kimia yang disebabkan oleh enzim-enzim intraseluler, sehingga organorgan yang kaya dengan enzim-enzim akan mengalami proses autilisis lebih
Roman’s Ed. 23
72
www.medhacklab.com
cepat daripada organ-organ yang tidak memiliki enzim, dengan demikian pancreas akan mengalami autolisis lebih cepat dari pada jantung.
Proses autolisis ini tidak dipengaruhi oleh mikroorganisme oleh karena itu pada mayat yang steril misalnya mayat bayi dalam kandungan proses autolisis ini tetap terjadi. Proses auotolisis terjadi sebagai akibat dari pengaruh enzim yang dilepaskan pasca mati. Mula-mula yang terkena ialah nukleoprotein yang terdapat pada kromatin dan sesudah itu sitoplasmanya, kemudian dinding sel akan mengalami kehancuran sebagai akibatnya jaringan akan menjadi lunak dan mencair.
Penguraian adalah proses gabungan autolysis dari enzim-enzim bebas dan proses eksternal yang diinduksi oleh bakteri dan jamur dari usus dan lingkungan.s a. Autolisis Tubuh membentuk enzim merusak sel dari o nukleus→sitoplasma→dinding→hancur b. Mikroorganisme : bakteri patogen dalam sekum Setelah mati → daya tahan tubuh turun karena leukosit menurun → o kuman mudah masuk ke pembuluh darah → media baik untuk tumbuh kuman → hancurkan darah dan bentuk amonia dan H 2 S → pertama kali terlihat didaerah kanan pada fossa iliaka kanan tepatnya disekum terlihat warna ungu (livide) yang merupakan reaksi Hb dan H 2 S → methsulf – Hb. Gas pembusukan masuk ke pembuluh darah → pembuluh darah melebar o sehingga perut menggembung → pecahnya kapiler di alveoli → keluar darah lewat hidung. Pembusukan dimulai 48 jam postmortem, belatung pada 36 jam o kemudian. Proses pembentukan belatung: Mayat dihunggapi lalatlalat bertelur di mayat larva belatung. c. Pembusukan dapat dikenali dari adanya warna hijau kemerah-merahan pada dinding perut bagian kanan bawah berlanjut dengan terbentuknya tubuh gelembung-gelembung yang berisi cairan kehitaman menggelembung, lidah keluar, bibir membengkak dan mencucur, bola mata menonjol keluar, kulit ari mngelupas pecahnya dinding perut dan hancurnya bagian tubuh yg lunak.
Pada mayat yang dibekukan pelepasan enzim akan terhambat oleh pengaruh suhu yang rendah maka proses autolisis ini akan dihambat demikian juga pada suhu tinggi enzim-enzim yang terdapat pada sel akan mengalami kerusakan sehingga proses ini akan terhambat pula. Pembusukan adalah proses penghancuran jaringan pada tubuh yang disebabkan terutama oleh bakteri anaerob yang berasal dari traktus gastrointestinal. Dimana basil Coliformis dan Clostridium Welchii merupakan penyebab utamanya, sedangkan bakteri yang lain seperti Streptococcus, Staphylococcus, B.Proteus,jamur dan enzim-enzim seluler juga memberikan kontribusinya sebagai organisme penghancur jaringan pada fase akhir dari pembusukan.
Setelah seseorang meninggal, maka semua sistem pertahanan tubuh akan hilang,bakteri yang secara normal dihambat oleh jaringan tubuh akan segera masuk ke jaringan tubuh melalui pembuluh darah, dimana darah merupakan media yang terbaik bagi bakteri untuk berkembang biak. Bakteri ini Roman’s Ed. 23
73
www.medhacklab.com
menyebabkan hemolisa, pencairan bekuan darah yang terjadi sebelum dan sesudah mati, pencairan trombus atau emboli, perusakan jaringan-jaringan dan pembentukan gas pembusukan. Bakteri yang sering menyebabkan destruktif ini sebagian besar berasal dari usus dan yang paling utama adalah Cl. Welchii. Bakteri ini berkembang biak dengan cepat sekali menuju ke jaringan ikat dinding perut yang menyebabkan perubahan warna. Perubahan warna ini terjadi oleh karena reaksi antara H2S (gas pembusukan yang terjadi dalam usus besar) dengan Hb menjadi Sulf-Meth-Hb.
Tanda pertama pembusukan baru dapat dilihat kira-kira 24 jam - 48 jam pasca mati berupa warna kehijauan pada dinding abdomen bagian bawah, lebih sering pada fosa iliaka kanan dimana isinya lebih cair, mengandung lebih banyak bakteri dan letaknya yang lebih superfisial. Perubahan warna ini secara bertahap akan meluas keseluruh dinding abdomen sampai ke dada dan bau busukpun mulai tercium. Perubahan warna ini juga dapat dilihat pada permukaan organ dalam seperti hepar, dimana hepar merupakan organ yang langsung kontak dengan kolon transversum.
Bakteri ini kemudian masuk kedalam pembuluh darah dan berkembang biak didalamnya yang menyebabkan hemolisa yang kemudian mewarnai dinding pembuluh darah dan jaringan sekitarnya. Bakteri ini memproduksi gas-gas pembusukan yang mengisi pembuluh darah yang menyebabkan pelebaran pembuluh darah superfisial tanpa merusak dinding pembuluh darahnya sehingga pembuluh darah beserta cabang-cabangnya tampak lebih jelas seperti pohon gundul (arborescent pattern atau arborescent mark) yang sering disebut marbling.
Selain bakteri pembusukan ini banyak terdapat dalam intestinal dan paru bakteri bakteri ini cenderung berkumpul dalam sistem vena, maka gambaran marbling ini jelas terlihat pada bahu,dada bagian atas, abdomen bagian bawah dan paha. Bila Cl.Welchii mulai tumbuh pada satu organ parenchim, maka sitoplasma dari organ sel itu akan mengalami desintegrasi dan nukleusnya akan dirusak sehingga sel menjadi lisis atau rhexis. Kemudian sel-sel menjadi lepas sehingga jaringan kehilangan strukturnya. Secara mikroskopis bakteri dapat dilihat menggumpal pada rongga-rongga jaringan dimana bakteri tersebut banyak memproduksi gelembung gas. Ukuran gelembung gas yang tadinya kecil dapat cepat membesar menyerupai honey combed appearance. Lesi ini dapat dilihat pertama kali pada hati .
Kemudian permukaan lapisan atas epidermis dapat dengan mudah dilepaskan dengan jaringan yang ada dibawahnya dan ini disebut ‘skin slippage’. Skin slippage ini menyebabkan identifikasi melalui sidik jari sulit dilakukan. Pembentukan gas yang terjadi antara epidermis dan dermis mengakibatkan timbulnya bula-bula yang bening, fragil, yang dapat berisi cairan coklat kemerahan yang berbau busuk. Cairan ini kadang-kadang tidak mengisi secara penuh di dalam bula. Bula dapat menjadi sedemikian besarnya menyerupai pendulum yang berukuran 5 - 7.5cm dan bila pecah meninggalkan daerah yang berminyak, berkilat dan berwarna kemerahan, ini disebabkan oleh karena pecahnya sel-sel lemak subkutan sehingga cairan lem ak keluar ke lapisan dermis oleh karena tekanan gas pembusukan dari dalam. Selain itu epitel kulit, kuku, rambut kepala, aksila dan pubis mudah dicabut dan dilepaskan oleh karena adanya desintegrasi pada akar rambut. Roman’s Ed. 23
74
www.medhacklab.com
Selama terjadi pembentukan gas-gas pembusukan, gelembung-gelembung udara mengisi hampir seluruh jaringan subkutan. Gas yang terdapat di dalam jaringan dinding tubuh akan menyebabkan terabanya krepitasi udara. Gas ini menyebabkan pembengkakan tubuh yang menyeluruh, dan tubuh berada dalam sikap pugilistic attitude. Scrotum dan penis dapat membesar dan membengkak, leher dan muka dapat menggembung, bibir menonjol seperti “frog-like-fashion”, Kedua bola mata keluar, lidah terjulur diantara dua gigi, ini menyebabkan mayat sulit dikenali kembali oleh keluarganya. Pembengkakan yang terjadi pada seluruh tubuh mengakibatkan berat badan mayat yang tadinya 57 - 63 kg sebelum mati menjadi 95 - 114 kg sesudah mati.
Tekanan yang meningkat didalam rongga dada oleh karena gas pembusukan yang terjadi didalam cavum abdominal menyebabkan pengeluaran udara dan cairan pembusukan yang berasal dari trachea dan bronchus terdorong keluar, bersama-sama dengan cairan darah yang keluar melalui mulut dan hidung. Cairan pembusukan dapat ditemukan di dalam rongga dada, ini harus dibedakan dengan hematotorak dan biasanya cairan pembusukan ini tidak lebih dari 200 cc. Pengeluaran urine dan feses dapat terjadi oleh karena tekanan intra abdominal yang meningkat. Pada wanita uterus dapat menjadi prolaps dan fetus dapat lahir dari uterus yang pregnan. Pada anak-anak adanya gas pembusukan dalam tengkorak dan otak menyebabkan sutura-sutura kepala menjadi mudah terlepas.
Organ-organ dalam mempunyai kecepatan pembusukan yang berbeda-beda dalam. Jaringan intestinal,medula adrenal dan pancreas akan mengalami autolisis dalam beberapa jam setelah kematian. Organ-organ dalam lain seperti hati, ginjal dan limpa merupakan organ yang cepat mengalami pembusukan. Perubahan warna pada dinding lambung terutama di fundus dapat dilihat dalam 24 jam pertama setelah kematian. Difusi cairan dari kandung empedu kejaringan sekitarnya menyebabkan perubahan warna pada jaringan sekitarnya menjadi coklat kehijauan. Pada hati dapat dilihat gambaran honey combs appearance, limpa menjadi sangat lunak dan mudah robek, dan otak menjadi lunak.
Organ dalam seperti paru, otot polos, otot lurik dan jantung mempunyai kecendrungan untuk lambat mengalami pembusukan. Sedangkan uterus non gravid, dan prostat merupakan organ yang lebih tahan terhadap pembusukan karena strukturnya yang berbeda dengan jaringan yang lain yaitu jaringan fibrousa. Organ-organ ini cukup mudah dikenali walaupun organ-organ lain sudah mengalami pembusukan lanjut. Ini sangat membantu dalam penentuan identifikasi jenis kelamin. Yang menarik pada pembusukan lanjut dari organ dalam ini adalah pembentukan granula-granula milliary atau ‘ milliary plaques’ yang berukuran kecil dengan diameter 1-3 mm yang terdapat pada permukaan serosa yang terletak pada endotelial dari tubuh seperti pleura, peritoneum, pericardium dan endocardium. ‘Milliary plaques’ ini pertama kali ditemukan oleh Gonzales yang secara mikroskopis berisi kalsium pospat, kalsium karbonat, sel-sel endotelial, massa seperti sabun dan bakteri, yang secara medikolegal sering dikacaukan dengan proses peradangan atau keracunan. Pada orang yang obese, lemak-lemak tubuh terutama perirenal, omentum dan mesenterium dapat mencair menjadi cairan kuning yang transluscent yang mengisi rongga badan diantara organ yang dapat menyebabkan autopsi lebih sulit dilakukan dan juga tidak menyenangkan.
Roman’s Ed. 23
75
www.medhacklab.com
Insekta juga memegang peranan penting dalam proses pembusukan sesudah mati. Beberapa jam setelah kematian lalat akan hinggap di badan dan meletakkan telur-telurnya pada lubang-lubang mata, hidung, mulut dan telinga. Biasanya jarang pada daerah genitoanal. Bila ada luka ditubuh mayat lalat lebih sering meletakkan telur-telurnya pada luka tersebut, sehingga bila ada telur atau larva lalat didaerah genitoanal ini maka dapat dicurigai adanya kekerasan seksual sebelum kematian. Telur-telur lalat ini akan berubah menjadi larva dalam waktu 24 jam. Larva ini mengeluarkan enzim proteolitik yang dapat mempercepat penghancuran jaringan pada tubuh.
Insekta tidak hanya penting dalam proses pembusukan tetapi meraka juga memberi informasi penting yang berhubungan dengan kematian. Insekta dapat dipergunakan untuk memperkirakan saat kematian, memberi petunjuk bahwa tubuh mayat telah dipindahkan dari satu lokasi ke lokasi lainnya, memberi tanda pada badan bagian mana yang mengalami trauma, dan dapat dipergunakan dalam pemeriksaan toksikologi bila jaringan untuk specimen standart juga sudah mengalami pembusukan.
Hasil akhir dari proses pembusukan ini adalah destruksi jaringan pada tubuh mayat. Dimana proses ini dipengaruhi oleh banyak faktor. Aktifitas pembusukan sangat optimal pada temperatur berkisar antara 70°-100°F (21,1-37,8°C) aktifitas ini dihambat bila suhu berada dibawah 50°F(10°C) atau pada suhu diatas 100°F (lebih dari 37,8°C). Bila mayat diletakkan pada suhu hangat dan lembab maka proses pembusukan akan berlangsung lebih cepat. Sebaliknya bila mayat diletakkan pada suhu dingin maka proses pembusukan akan berlangsung lebih lambat. Pada mayat yang gemuk proses pembusukan berlangsung lebih cepat dari pada mayat yang kurus oleh karena kelebihan lemak akan menghambat hilangnya panas tubuh dan kelebihan darah merupakan media yang baik untuk perkembangbiakkan organisme pembusukan.
Pada bayi yang baru lahir hilangnya panas tubuh yang cepat menghambat pertumbuhan bakteri disamping pada tubuh bayi yang baru lahir memang terdapat sedikit bakteri sehingga proses pembusukan berlangsung lebih lambat. Proses pembusukan juga dapat dipercepat dengan adanya septikemia yang terjadi sebelum kematian seperti peritonitis fekalis, aborsi septik, dan infeksi paru. Disini gas pembusukan dapat terjadi walaupun kulit masih terasa hangat.
Media di mana mayat berada juga memegang peranan penting dalam kecepatan pembusukan mayat. Kecepatan pembusukan ini di gambarkan dalam rumus klasik Casper dengan perbandingan tanah : air : udara = 1 : 2 : 8 artinya mayat yang dikubur di tanah umumnya membusuk 8 x lebih lama dari pada mayat yang terdapat di udara terbuka. Ini disebabkan karena suhu di dalam tanah yang lebih rendah terutama bila dikubur ditempat yang dalam, terlindung dari predators seperti binatang dan insekta, dan rendahnya oksigen menghambat berkembang biaknya organisme aerobik.
Bila mayat dikubur didalam pasir dengan kelembaban yang kurang dan iklim yang panas maka jaringan tubuh mayat akan menjadi kering sebelum terjadi pembusukan. Penyimpangan dari proses pembusukan ini di sebut mumifikasi. Pada mayat yang tenggelam di dalam air pengaruh gravitasi tidaklah lebih besar dibandingkan dengan daya tahan air akibatnya walaupun mayat tenggelam diperlukan daya apung untuk mengapungkan tubuh di dalam air, sehingga mayat Roman’s Ed. 23
76
www.medhacklab.com
berada dalam posisi karakteristik yaitu kepala dan kedua anggota gerak berada di bawah sedangkan badab cenderung berada di atas akibatnya lebam mayat lebih banyak terdapat di daerah kepala sehingga kepala menjadi lebih busuk dibandingkan dengan anggota badan yang lain. Pada mayat yang tenggelam di dalam air proses pembusukan umumnya berlangsung lebih lambat dari pada yang di udara terbuka. Pembusukan di dalam air terutama dipengaruhi oleh temperatur air, kandungan bakteri di dalam air. Kadar garam di dalamnya dan binatang air sebagai predator.
Degradasi dari sisa-sisa tulang yang dikubur juga cukup bervariasi. Penghancuran tulang terjadi oleh karena demineralisasi, perusakan oleh akar tumbuhan. Derajat keasaman yang terdapat pada tanah juga berpengaruh terhadap kecepatan penghancuran tulang. Sisa-sisa tulang yangn dikubur pada tanah yang mempunyai derajat keasaman yang tinggi lebih cepat terjadi penghancuran daripada tulang yang di kubur di tanah yang bersifat basa.
Bau busuk dari tubuh mayat tidak hanya mengganggu, namun juga membahayakan. Pembusukan dimulai dengan pemutusan ikatan protein-protein besar pada jaringan tubuh oleh bakteri fermentasi menggunakan enzim protease. Kumpulan hasil pemutusan ikatan protein yang disebut asam amino ini dicerna berbagai jenis bakteri, misalnya bakteri acetogen. Bakteri ini mereaksikan asam amino dengan oksigen dalam tubuhnya untuk menghasilkan asam asetat, hidrogen, nitrogen, serta gas karbon dioksida. Produk asam asetat ini menimbulkan bau
Tabel 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kecepatan pembusukan mayat Faktor dari dalam
Faktor dari Luar Mikroorganisme/sterilitas
Umur Bayi yang belum makan apa-apa paling lambat terjadi pembusukan Konstitusi tubuh Suhu optimal 0 0 Tubuh gemuk lebih cepat membusuk yaitu 21-38 C (70-100 F) mempercepat 0 daripada tubuh kurus pembusukan. Berhenti pada suhu 212 F Keadaan saat mati Udem, infeksi dan sepsis mempercepat pembusukan. Dehidrasi memperlambat pembusukan Seks Wanita baru melahirkan (uterus post partum) lebih cepat mengalami pembusukan
Kelembaban udara Kelembaban udara yang tinggi mempercepat pembusukan Sifat medium. Hukum Casper Udara : air : tanah = 8 : 2 : 1 (di udara pembusukan paling cepat, di tanah paling lambat). “ kaedaan mayat setelah 1 minggu di udara terbuka sama dengan 2 minggu di dalam air sma dengan 8 minggu keadaan mayat di dalam tanah atau kuburan”
Golongan alat tubuh berdasarkan kecepatan terjadi pembusukan : a. cepat : otak, lambung, usus, uterus hamil/post partum b. lambat : jantung, paru, ginjal, diafragma c. paling lambat : prostate, uterus yang tidak hamil Roman’s Ed. 23
77
www.medhacklab.com
Tabel 3. Perbedaan Bulla Intravital dan Bulla Pembusukan Bulla Intravital Kecoklatan Tinggi Hiperemis Intraepidermal Ada
Perbedaan
Bulla Pembusukan
Warna kulit ari Kadar albumin & klor Bulla Dasar bulla Jaringan yang terangkat Reaksi jaringan & respon darah
Kuning Rendah atau tidak ada Merah pembusukan Antara epidermis & dermis Tidak ada
Pembusukan dalam air Pembusukan dalam air lebih lambat prosesnya dibandingkan pembusukan pada udara terbuka. Setelah mayat dikeluarkan dari dalam air, maka proses pembusukan akan berlangsung sangat cepat, lebih kurang 16 kali lebih cepat dibandingkan biasanya. Karena itu pemeriksaan post-mortem harus segera dilaksanakan pada kasus mati tenggelam. Kecepatan pembusukan juga bergantung kepada jenis airnya; pada air yang kotor tidak mengalir dan dalam, pembusukan lebih cepat. Pada mayat yang tenggelam, waktu yang dibutuhkan untuk muncul dan mulai mengapung adalah 24 jam. Kecepatan pengapungan mayat tergantung dari : - Usia. Mayat anak-anak dan orangtua lebih lambat terapung. - Bentuk tubuh. Orang yang gemuk dan kuat, mayatnya cepat terapung. Mayat yang kurus lebih lambat terapung. - Keadaan air. Pada air yang jernih, pengapungan mayat lebih lambat terjadi dibandingkan dnegan pada air kotor. - Cuaca. Pada musin panas, pengapungan mayat 3 kali lebih cepat dibandingkan pada musim dingin.
Variasi-variasi pembusukan: a. Mummifikasi Terjadi bila temperatur turun, kelembaban turun → dehidrasi viceral o sehingga kuman-kuman tidak berkembang → tidak terjadi pembusukan → mayat mengecil, bersatu berwarna coklat kehitaman, struktur anatomi masih lengkap sampai bertahun-tahun. Proses penguapan cairan atau dehidrasi jaringan yang cukup cepat sehingga o terjadi pengeringan jaringan Syarat terjadinya mummifikasi : o Suhu relatif tinggi Kelembaban udara rendah Aliran udara baik Waktu yang lama (12-14 minggu) Yang terlihat pada mummifikasi adalah penyusutan bentuk tubuh, kulit padat o hitam seperti kertas perkamen b. Adipocare Terjadi karena hidrogenisasi asam lemak tidak jenuh (asam palmitat, asam o stearat, asam oleat) dihidrogenisasi menjadi asam lemak jenuh yang relatif padat . Suhu tinggi → kelembaban tinggi → lemak → asam lemak → pH turun → o kuman tidak bisa berkembang → asam lemak → dehigrogenase → penyabunan → mayat menjadi kebalikannya mumifikasi. Syarat terjadinya adiposera : o Roman’s Ed. 23
78
www.medhacklab.com
Suhu rendah, kelembaban tinggi Lemak cukup Aliran udara rendah Waktu yang lama
Perkiraan Saat Kematian • Perubahan pada mata : Kekeruhan menyeluruh pada kornea terjadi kira-kira 10-12 jam pasca mati Perubahan dalam lambung : Pengosongan lambung yang terjadi dalam 3-5 jam • setelah makan terakhir, misalnya sandwich akan dicerna dalam waktu 1 jam sedangkan makan besar membtuhkan waktu 3 sampai 5 jam untuk dicerna. Kecepatan pengosongan lambung ini dipengaruhi oleh penyakit-penyakit saluran cerna, konsistensi makanan dan kandungan lemaknya. Perubahan rambut : Panjang rambut kumis dan jenggot dapat dipergunakan untuk • memperkirakan saat kematian, kecepatan tumbuh rambut rata-rata 0,4 mm/hari Pertumbuhan kuku : Pertumbuhan kuku yang diperkirakan sekitar 0,1 mm/hari • Perubahan dalam cairan serebrospinal : Kadar nitrogen asam amino kurang dari 14 • mg% menunjukkan kematian belum lewat 10 jam, Kadar nitrogen non protein kurang 80 mg% menunjukkan kematian belum 24 jam • Metode Entomologik Cabang forensik entomology memanfaatkan pengetahuan, adanya binatang yang langsung menyerbu mayat sesaat setelah meninggal. Faktor penariknya bisa darah atau protein yang dikeluarkan mayat. Sejenis lalat misalnya, langsung bertelur pada luka terbuka atau organ tubuh terbuka lainnya, segera setelah seseorang meninggal. Lalat jenis lainnya, menunggu sampai mayat agak membusuk untuk bertelur. Larva lalat itu dengan cepat menetas menjadi belatung, dan memakan daging mayat. Dalam kondisi tertentu belatung mampu memakan habis daging dalam waktu hanya beberapa hari, misalnya jika cukup sinar matahari, cuaca hangat atau kelembaban cukup.
Para ahli forensik entomologi biasanya memeriksa mayat korban pembunuhan, dengan mengambil makhluk hidup yang ada pada mayat tsb. Belatung, lalat atau telur kumbang dikumpulkan dan dianalisis di laboratorium. Setiap jenis binatang yang berkembang biak pada mayat, menggambarkan tahapan waktu dari mulai meninggalnya korban. Ibaratnya jam yang dapat dilacak dan diketahui, kapan titik nolnya. Dengan begitu perkiraan waktu kematian dapat ditegakkan dengan akurat, dalam kisaran ketepatan beberapa jam. Pakar ilmu forensik entomologi dari AS, William Rodriguez mengatakan, terdapat pola khas dari pembusukan mayat. Pola khas ini jika dikaitkan dengan fase perkembangan serangga yang juga khas pada mayat, akan mampu menunjukan saat kematian. Misalnya saja lalat yang biasa berkerumun di tempat sampah, memerlukan waktu metamorfosa sekitar 500 jam untuk menjadi lalat sempurna. Itupun dalam kondisi ideal, yakni suhu rata-rata 23 derajat Celsius dan kelembaban cukup. Pada tahap awal, telur menetas menjadi larva berupa belatung yang kerjanya hanya makan. Sekitar 30 jam kemudian, belatung mamasuki tahapan kedua dan mulai menyiapkan diri untuk menjadi kempompong. Belatung tahapan kedua ini umurnya sekitar 52 jam, setelah itu memasuki tahapan ketiga, dengan kesiapan menjadi kepompong bertambah matang. tahapan ketiga ini umurnya sekitar 85 jam. Tahapan selanjutnya belatung menjadi kepompong. Pada tahapan ini diperlukan waktu sekitar 280 jam untuk menetas menjadi lalat. Seekor lalat dewasa di sekitar mayat korban pembunuhan, dipastikan sudah berumur sekitar 500 jam. Jadi jika Roman’s Ed. 23
79
www.medhacklab.com
dalam penelitian ditemukan belatung pada fase akhir tahap ketiga misalnya, berarti korban sudah meninggal sekitar 160 jam atau sekitar seminggu. Larva Musca domestica mencapai panjang 8 mm pada hari ke-7, berubah menjadi kepompong pada hari ke-8, menjadi lalat pada hari ke-14. Larva Sarcophaga cranaria mencapai panjang 20 mm pada hari ke-9, menjadi kepompong pada hari ke-10 dan menjadi lalat pada hari ke-18. Necrophagus species akan memakan jaringan tubuh jenazah. Sedangkan predator dan parasit akan memakan serangga Necrophagus. Omnivorus species akan memakan keduanya baik jaringan tubuh maupun serangga. Telur lalat biasanya akan mulai ditemukan pada jenazah sesudah 1-2 hari postmortem. Larva ditemukan pada 6-10 hari postmortem. Sedangkan larva dewasa yang akan berubah menjadi pupa ditemukan pada 12-18 hari. Tabel 4. Aktivitas insekta pada jasad manusia yang mati di udara Waktu 10 menit
12 Jam 24-36 Jam 48 Jam
•
Aktivitas Insekta Lalat hijau datang dan menaruh ribuan telur di dalam mulut, hidung dan mata Telur menetas dan belatung makan jaringgan Kumbang datang dan makan kulit kering Laba laba dan tungau datang untuk makan insekta yang ada di badan si meninggal
Reaksi supravital : Reaksi jaringan tubuh sesaat pasca mati klinis yang masih sama seperti reaksi jaringan tubuh pada seseorang yang hidup. Rangsang listrik dapat menimbulkan kontraksi otot mayat hingga 90-120 menit pasca mati, mengakibatkan sekresi kelenjar sampai 60-90 menit pasca mati, trauma masih dapat menimbulkan perdarahan bawah kulit sampai 1 jam pasca mati
Dari semula sudah dikemukakan bahwa tujuan pengetahuan tanatologi adalah untuk kepentingan medikolegal, terutama berkaitan dengan post-mortem interval. Pengetahuan ini harus selalu diterapkan dalam pemeriksaan mayat. Bila saat kematian korban tidak diketahui, maka beberapa petunjuk di bawah ini dapat dipakai. Jam pertama kematian. Tubuh masih hangat (dengan thermometer panjang didapati suhu 370 C), otot-otot masih lemas selurunya (periode relaksasi primer), kornea mata bening, belum tampak atau belum jelas adanya lebam mayat. 4-6 jam. Telah mulai dingin (suhu rektal 34-350 C), kaku mayat di rahang telah di telah ada, begitu juga di beberapa persendian, lebam mayat masih hilang pada penekanan. 10-12 jam. Mayat mulai dingin (suhu sekitar 29-300 C), kaku mayat lengkap di seluruh tubuh seperti papan, bila diangkat kaki, panggul dan punggung juga terangkat, lebam mayat sangat jelas dan tidak hilang pada penekanan. 16-18 jam. Mayat dingin (sama dengan suhu ruang 28-290 C), kaku mayat di beberapa persendian telah hilang, mulai tampak tandatanda pembusukan terutama di perut bagian kanan bawah tampak biru kehijauan, lebam mayat luas di bagian terendah dari tubuh. 20-24 jam. Dingin, kaku mayat sudah menghilang (relaksasi sekunder), tanda pembusukan makin jelas, perut mulai tegang, bau pembusukan, darah pembusukan keluar dari hidung dan mulut.
Roman’s Ed. 23
80
www.medhacklab.com
30-36 jam. Mayat menggembung, maka bengkak, mata tertutup,bibir menebal, keluar gas dan air pembusukan keluar dari hidung dan mulut, tampak garis pembuluh darah di permukaan tubuh (marble appearance). 40-48 jam. Gelembung pembusukan di seluruh tubuh, skrotum bengkak, lidah bengkak dan menonjol keluar. Sebagian gelembung pecah, kulit muda terkelupas. 3 hari. Pembusukan lanjut, uterus bisa prolaps. Demikian juga anus, mata menonjol keluar, muka sangat bengkak kehitaman rambut dan kuku mudah dicabut. 4-5 hari. Perut mengempes kembali karena gas keluar dan celah jaringan yang rusak/hancur, satura kepala merenggang, otak mengalami perlunakan menjadi seperti bubur. 6-10 hari. Jaringan lunak tubuh melembek dan lama-lama menjadi hancur, rongga dada dan perut bisa terlihat karena sebagian otot sudah hancur dan seluruhnya hingga tinggal tulang belulang.
Grafik Perubahan Pada Tubuh Post Mortem
Cara sederhana yang cukup memuaskan dalam memperkirakan saat kematian a dalah : 1. Lebam mayat timbul setelah 15-30 menit, lebam mayat sebelum mayat kurang lebih 10 jam kalau ditekan menjadi pucat aksara 2. Kaku mayat timbul setelah 2-3 jam. Kaku mayat menjadi lengkap setelah kurang lebih 9 jam. Kaku mayat menghilang setelah 16-20 jam. 3. Pembusukan mulai 20-24 jam didaerah usus buntu. 4. Menentukan usia ulat lalat 5. Sisa makanan dalam lambung dapat membantu penentuan saat kematian.
Roman’s Ed. 23
81
www.medhacklab.com
BAB VIII ASFIKSIA
Terminologi Asfiksia berasal dari bahasaYunani, yaitu terdiri dari “a” yang berarti “tidak”, dan “sphinx” yang artinya “nadi”. Jadi secara harfiah, asfiksia diartikan sebagai “tidak ada nadi” atau “tidak berdenyut”. Pengertian ini sering salah dalam penggunaannya. Akibatnya sering menimbulkan kebingungan untuk membedakan dengan status anoksia lainnya Definisi : Merupakan suatu keadaan dimana suplai O 2 ke jaringan berkurang Penyebab : Penyebab asfiksia terbagi 2 yaitu, penyebab asfiksia wajar dan tidak wajar. Penyebab asfiksia wajar karena penyakit seperti difteri, tumor laring, asma bronkiale, pneumotoraks, pneumonia, COPD, reaksi anafilaksis, dan lain-lain. Penyebab asfiksia tidak wajar karena emboli, listrik, racun (barbiturat), dan adanya halangan udara masuk ke saluran pernapasan secara paksa. Pembagian menurut London : 1. Hipoksik-hipoksia (Keadaan dimana oksigen gagal untuk masuk ke dalam sirkulasi darah) : kadar oksigen yang memang rendah atau gangguan masuk, biasanya karena gangguan sist.respirasi : hipoksia mekanik : intraluminer (co : tersedak) & ekstraluminer (co : pencekikan, penjeratan) 2. Anemik-hipoksia (Darah tidak dapat membawa O 2 yang cukup untuk metabolisme ) : biasanya Hb yang kurang atau volume darah yang kurang 3. Stagnan-hipoksia (Terjadinya kegagalan sirkulasi) : biasanya gangguan pembuluh darah, jantung, vagal refleks, emboli, dekomp kordis 4. Histotoksik-hipoksia (HH) (Keadaan yang mengakibatkan O 2 tdk bisa digunakan jaringan) a. HH ekstraseluler : gangguan enzim, contoh keracunan CO b. HH periseluler : gangguan permeabilitas membran sel, contoh keracunan eter/kloroform c. HH substrat : bahan/substrat yang tidak cukup d. HH metabolit : gangguan metabolisme karena end product tidak dapat dieliminir, contoh uremia, keracunan CO 2 Hipoksik hipoksia bisa terjadi karena: 1. strangulation by suspension / hanging / penggantungan 2. manual strangulation / throttling (cekikan) 3. strangulation by ligature / jeratan 4. simulated suicidal hanging / pembunuhan yg dibuat seperti gantung diri 5. Suffocation : a. smothering / pembekapan b. chocking / tersedak c. gagging / mulut disumbat dg kain lalu diikat ke belakang 6. tenggelam/drowning 7. external pressure of the chest / asfiksia traumatik 8. inhalation of suffocation gases Roman’s Ed. 23
82
www.medhacklab.com
Stadium asfiksia versi I : stadium inspirasi dispneu • sesak napas saat inspirasi • TD dan nadi meningkat Cemas, gelisah, berat kepala, takut, tinitus, vertigo • • Sianosis stadium ekspirasi dispneu sesak saat ekspirasi Kadar CO 2 tinggi kejang • • pada saat relaksasi relaksasi spingter ani keluar kotoran • relaksasi spingter OUI ada sperma stadium apneu kesadaran yang menurun koma • • pupil melebar • reflek cahaya negatif TD hampir tidak terukur • • Nadi tidak teraba stadium akhir Stadium asfiksia versi II : 1. Stadium dispneu : Defisiensi oksigen pada sel-sel darah merah dan akumulasi karbondioksida dalam plasma akan merangsang pusat pernafasan di medulla. Hal ini akan mengakibatkan gerak pernafasan yang cepat dan kuat, peningkatan denyut nadi dan sianosis terutama dapat diamati pada wajah dan tangan. 2. Stadium konvulsi. Pertama adalah kejang klonik, setelah itu kejang tonik, terakhir terjadi spasme opistotonik. Pupil menjadi lebar dan denyut jantung menjadi pelan. Hal ini terjadi dimungkinkan karena meningkatnya kerusakan dari nukleus-nukleus pada otak karena defisensi oksigen. 3. Stadium apneu Depresi pusat pernafasan semakin dalam sehingga pernafasan menjadi semakin lemah dan dapat berhenti. Timbullah keadaan tidak sadar dan keluarnya cairan sperma secara tidak disadari (involunter). Dapat juga terjadi keluarnya urine dan faeces secara tidak disadari walaupun jarang. Hal ini terjadi karena terjadi relaksasi sfingter. 4. Stadium final Pada stadium ini terjadi kelumpuhan pernafasan secara lengkap. Setelah beberapa kontraksi otomatis dari otot-otot aksesoris pernafasan dileher, kemudian pernafasan berhenti. Jantung mungkin masih berdenyut setelah beberapa waktu setelah respira si berhenti. Gambaran Postmortem pada Asfiksia Karena asfiksia merupakan mekanisme kematian, maka secara menyeluruh untuk semua kasus akan ditemukan tanda-tanda umum yang hampir sama, yaitu: Pada pemeriksaan luar : © Muka dan ujung-ujung ekstremitas sianotik (warna biru keunguan) yang disebabkan tubuh mayat lebih membutuhkan HbCO2 daripada HbO2. © Tardieu’s spot pada konjungtiva bulbi dan palpebra. Tardieu’s spot merupakan bintik-bintik perdarahan (petekie) akibat pelebaran kapiler darah setempat. © Lebam mayat cepat timbul, luas, dan lebih gelap karena terhambatnya pembekuan darah dan meningkatnya fragilitas/permeabilitas kapiler. Hal ini akibat Roman’s Ed. 23
83
www.medhacklab.com
meningkatnya kadar CO2 sehingga darah dalam keadaan lebih cair. Lebam mayat lebih gelap karena meningkatnya kadar HbCO2. © Busa halus keluar dari hidung dan mulut. Busa halus ini disebabkan adanya fenomena kocokan pada pernapasan kuat. Pada pemeriksaan dalam : © Organ dalam tubuh lebih gelap & lebih berat dan ejakulasi pada mayat laki-laki akibat kongesti / bendungan alat tubuh & sianotik. © Darah termasuk dalam jantung berwarna gelap dan lebih cair. © Tardieu’s spot pada pielum ginjal, pleura, perikard, galea apponeurotika, laring, kelenjar timus dan kelenjar tiroid. © Busa halus di saluran pernapasan. © Edema paru. © Kelainan lain yang berhubungan dengan kekerasan seperti fraktur laring, fraktur tulang lidah dan resapan darah pada luka. PENGGANTUNGAN ( Hanging/Strangulation By Suspension) Definisi
Penggantungan (hanging) merupakan suatu strangulasi berupa tekanan pada leher akibat adanya jeratan yang menjadi erat oleh berat badan korban. Dengan demikian berarti alat penjerat sifatnya pasif, sedangkan berat badan sifatnya aktif sehingga terjadi konstriksi pada leher. Kasus gantung hampir sama dengan penjeratan. Perbedaannya terdapat pada asal tenaga yang dibutuhkan untuk memperkecil lingkararan jerat. Kematian karena penggantungan pada umumnya bunuh diri. Accidental Hanging Penggantungan yang tidak disengaja ini dapat dibagi dalam dua kelompok : yang terjadi sewaktu bermain atau bekerja dan sewaktu melampiaskan nafsu seksual yang menyimpang ( Auto – erotic Hanging ) Homicidial Hanging Pembunuhan dengan metode menggantung korbannya relatif jarang dijumpai, cara ini baru dapat dilakukan bila korbannya anak – anak atau orang dewasa yang kondisinya lemah, baik lemah oleh karena menderita penyakit, di bawah pengaruh obat bius, alkohol atau korban yang sedang tidur. Pembunuhandengan cara penggantungan sulit untuk dilakukan oleh seorang pelaku. Mekanisme Saluran udara tertutup karena pangkal lidah terdorong ke atas belakang, kearah dinding posterior pharynk. Pallatum molle dan uvula terdorong ke atas, menekan epiglotis sehingga menutup lubang larynk. Sebab Kematian 1. Asfiksia 2. Gangguan sirkulasi darah otak karena tertekannya vena jugularis dan a tau arteri carotis sehingga terjadi serebral anoxia 3. Vagal reflex (Shock) 4. Kerusakan batang otak atau sumsum tulang belakang Cara Kematian 1. Bunuh diri (paling sering) 2. Kecelakaan 3. Pembunuhan Alat penggantung : d. alat penggantung dengan permukaan yang luas (co: sarung) menyebabkan tekanan hanya pada permukaan saja, sehingga yang terjepit hanya vena (vena Roman’s Ed. 23
84
www.medhacklab.com
jugularis) sehingga muka bengkak&kebiruan, kongesti vena, mata menonjol karena bendungan e. alat penggantung dengan permukaan yang kecil (co: tali jemuran) menyebab tekanan besar ke dalam, selain vena, arteri juga terjepit wajah pucat , mata tidak menonjol Adanya air liur yang keluar dari mulut Lidah menonjol jika gantungan di bawah gld tiroid ti roid Ada air mani atau feses karena ada relaksasi spingter Ada jejas pada leher tepi meninggi, warna merah kecoklatan, pada palpasi keras seperti kertas perkamen, arahnya miring ke arah simpul. Ada resapan darah di bawah kulit di bawah otot pada m. sternokleidomastoideus, m. supra/infrahyoid, m. hyoglosus. h yoglosus. Fraktur os hyoid Edema pada plika vokalis Posisi Gantung Diri Posisi korban pada kasus gantung diri bisa bermacam – macam, kemungkinan tersering : 1) Kedua kaki tidak menyentuh lantai ( complete hanging ) 2) Duduk berlutut ( biasanya biasa nya menggantung pada daun pintu ) Untuk posisi ini ada yang menyebutkan dengan istilah penggantungan parsial. Istilah ini digunakan jika beban berat badan tubuh tidaksepenuhnya menjadi kekuatan daya jerat tali. Pada kasus tersebut beratbadan tubuh tidak seluruhnya menjadi gaya berat sehingga disebut penggantungan parsialBahan yang digunakan biasanya tali, ikat pinggang, kain, dll.Pada kebanyakan kasus korbannya meninggal. Gejalanya yang penting sehubungan sehubungan dengan penggantungan adalah: a. Kehilangan tenaga dan perasaan subyektif b. Perasaan melihat kilatan cahaya c. Kehilangan kesadaran, bisa disertai dengan kejang-kejang d. Keadaan tersebut disertai dengan berhentinya fungsi jantung dan pernafasan 3) Berbaring ( biasanya di bawah tempat tidur ) Mati gantung bisa bunuh diri/tidak maka lakukan: f. Periksa TKP Ada persiapan gantung diri atau tidak Jika 1 meter tidak mungkin gantung diri Bunuh diri tidak terlalu jauh jaraknya, dan TKP tenang tidak morat marit g. Simpul dilihat Simpul hidup bunuh diri Simpul mati dibunuh Bunuh diri ikatan membentuk sudut, tidak ada tanda perlawanan, tidak ada luka lecet atau memar, simpul tali bisa dikeluarkan dari kepala h. Jika tanda tanda diatas tidak ada kecelakaan Bunuh Diri Bunuh diri (suicide) dapat di definisikan sebagai : perbuatan merusak diri sendiri yang berhasil. Sedangkan perbuatan merusak diri sendiri yang dilakukan dengan keinginan destruktif, tetapi tidak nyata atau ragu – ragu ( sering disebut sebagai sikap bunuh diri ) merupakan defibisi dari percobaan bunuh diri ( parasuicide ) Patologi dan penyebab parasuicide dan suicide Paling sering diserrtai dengan penyakit depresi. Mungkin pula terjadi pada alkoholisme, skizofrenia, gangguan kepribadian atau ketergantungan obat. Sejumlah kecil percobaan bunuh diri dan berhasil tidak menunjukkan adanya bukti gangguan psikiatrik. Biasanya multifaktorial : kepribadian, faktor sosial dan penyakit psikiatrik memainkan peranan yang berbeda – beda. Penyakit fisik merupakan Roman’s Ed. 23
85
www.medhacklab.com
faktor penting, terutama pada usia lebih tua. Faktor resiko tinggi termasuk umur, golongan sosioekonomi, profesi ( terutama dokter ), jenis kelamin pria, penyakit fisik, kebiasaan minum mi num alkohol dan obat, kehilangan pekerjaan. Lebih sering pada usia lebih tua, penyakit fisik, terisolasi dan lingkungan sosial ; golongan profesional, eksekutif ; setelah suatu peristiwa yang menyedihkan ; dan yang menderita konflik pribadi yang akut. Beberapa usaha bunuh diri dapat dianggap sebagai ” jeritan untuk minta tolong ”, mungkin tidak berhasil Tabel. Perbedaan penggantungan pada bunuh diri dan pembunuhan PEMBEDA
Usia
Tanda jejas jeratan.
Simpul tali.
Riwayat korban. Cedera.
Tangan.
PEMBEDA
Kemudahan.
Tempat kejadian.
Tanda-tanda perlawanan.
PENGGANTUNGAN PADA PENGGANTUNGAN PADA BUNUH DIRI PEMBUNUHAN Lebih sering terjadi pada usia remaja Tidak mengenal batas usia, karena dan dewasa. tindakan pembunuhan dilakukan oleh musuh atau lawan dari korban dan tidak bergantung pada usia. Bentuknya miring, berupa lingkaran Berupa lingkaran tidak terputus, terputus (noncontinous) dan terletak mendatar, dan letaknya di bagian tengah pada bagian atas leher. leher, karena usaha pembunuh (pelaku) untuk membuat simpul tali. Biasanya hanya satu simpul yang Biasanya lebih dari satu pada bagian letaknya pada bagian samping leher. depan leher dan simpul tali tersebut terikat kuat. Biasanya korban mempunyai riwayat Sebelumnya korban tidak mempunyai untuk bunuh diri dengan cara lain. la in. riwayat untuk bunuh dir. Luka-luka pada tubuh korban yang Cedera berupa luka-luka pada tubuh bisa menyebabkan kematian korban biasanya mengarah pada mendadak tidak ditemukan pada pembunuhan. kasus bunuh diri. Tidak dalam keadaan terikat, karena Tangan yang dalam keadaan terikat sulit untuk gantung diri dalam mengarahkan dugaan pada kasus keadaan tangan terikat. pembunuhan. PENGGANTUNGAN PADA PENGGANTUNGAN PADA BUNUH DIRI PEMBUNUHAN Pada kasus bunuh diri, mayat Pada kasus pembunuhan, mayat biasanya ditemukan tergantung pada ditemukan tergantung pada tempat yang tempat yang mudah dicapai oleh sulit dicapai oleh korban dan alat yang korban atau di sekitarnya ditemukan digunakan untuk mencapai tempat alat yang digunakan untuk mencapai tersebut tidak ditemukan. tempat tersebut. Jika kejadian berlangsung di dalam Bila sebaiknya pada ruangan ditemukan kamar, dimana pintu, jendela, terkunci dari luar, maka penggantungan ditemukan dalam keadaan tertutup adalah kasus pembunuhan. dan terkunci dari dalam, maka kasusnya pasti merupakan bunuh diri. Tidak ditemukan pada kasus gantung Tanda-tanda perlawanan hampir selalu diri. ada kecuali jika korban sedang tidur, tidak sadar atau masih anak-anak.
Roman’s Ed. 23
86
www.medhacklab.com
Gambar. Kasus penggantungan
Sebab kematian pada gantung diri 1. tekanan jalan napas asfiksia O 2 yang masuk paru kurang 2. suplai O 2 ke otak berkurang penakanan arteri karotis comunis vena jugularis tertekan bendungan vena gagal jantung 3. vagal reflek pusat saraf vagus di bagian depan leher, tanda sianosis tidak ada kemungkinan mati karena reflek vagal penekanan sinus karotikus di belakang gld tiroid gangguan blok jantung kardiak arrest 4. karena edema laring karena obstruksi napas tanda asfiksia nampak 5. spasme laring Ada 4 penyebab kematian pada penggantungan penggantungan , yaitu : 1. Asfiksia 2. Iskemia otak akibat gangguan sirkulasi 3. Vagal reflex (shock) 4. Kerusakan medulla oblongata atau medulla spinalis Rusaknya medulla oblongata atau medulla spinalis pada penggantungan (hanging) disebabkan patahnya tulang leher. Kita dapat temukan biasanya pada hukuman mati. Ada 3 cara kematian pada penggantungan (hanging), yaitu : 1. Bunuh diri (paling sering) . 2. Pembunuhan, termasuk hukuman mati . 3. Kecelakaan, misalnya bermain dengan tali lasso, tali parasut pada terjun payung, dan penggunaan tali untuk mendapat kepuasan se ks. Ada 4 hal yang bukan petunjuk bagi kita tentang cara kematian pada kasus penggantungan (hanging), (hanging), yaitu : 1. Mata melotot. 2. Lidah terjulur. 3. Keluar mani, urin, darah, atau feses. 4. Jenis simpul (simpul hidup atau simpul mati). Ada 8 hal yang perlu kita lakukan pada pemeriksaan tem pat kejadian, yaitu : 1. Memastikan korban apakah masih hidup atau telah mati. 2. Mencari bukti yang menunjukkan cara kematian. 3. Memperhatikan jenis simpul tali gantungan. 4. Mengukur jarak antara ujung kaki korban dengan lantai. 5. Memperhatikan letak korban di tempat kejadian. 6. Cara menurunkan korban. 7. Mengamankan bekas serabut tali. 8. Memperhatikan bahan penggantung. Roman’s Ed. 23
87
www.medhacklab.com
Ada 3 bukti yang bisa menunjukkan kepada kita tentang cara kematian korban, yaitu : 1. Ada tidaknya alat penumpu korban, misalnya bangku dan sebagainya. 2. Arah serabut tali penggantung. 3. Distribusi lebam mayat. Serabut tali penggantung yang arahnya menuju korban dapat memberikan petunjuk bagi kita bahwa korban melakukan bunuh diri. Sebaliknya, arah serabut tali yang menjauhi korban menjadi bukti bahwa korban dibunuh lebih dahulu sebelum digantung. Distribusi lebam mayat harus kita perhatikan secara seksama, apakah sesuai dengan posisi mayat ataukah tidak. Jenis simpul tali gantungan penting kita perhatikan karena dapat kita jadikan sebagai patokan apakah korban melakukan bunuh diri ataukah korban pembunuhan. Simpul tali, baik simpul hidup maupun simpul mati, bilamana melewati lingkar kepala korban dapat menunjukkan korban melakukan bunuh diri. Apabila simpul tali tidak dapat melewati lingkar kepala korban dapat menandakan korban dibunuh lebih dahulu sebelum digantung. Simpul hidup harus kita longgarkan secara maksimal untuk membuktikannya. Cara kita menurunkan korban dengan memotong tali gantungan diluar simpul tali. Sebelum memotong, kita membuat 2 ikatan lalu kita potong secara miring diantara keduanya. Tindakan ini untuk mencegah terurainya serabut tali gantungan. Setelah itu, kita mengamankan bekas serabut tali gantungan tadi baik serabut tali yang mengikat leher korban maupun serabut tali yang diikatkan pada tempat gantungan. Hal ini penting kita lakukan untuk pemeriksaan kasus ini lebih lanjut. Bahan dan ukuran diameter penggantung penting juga kita perhatikan. Bahan yang keras dan berdiameter kecil meninggalkan tanda alur jerat yang semakin jelas. Bahan penggantung yang dapat digunakan pada kasus penggantungan (hanging) antara lain tali, kawat, selendang, se lendang, ikat pinggang, pinggang, sprei yang disambung, dan lain-lain. Ada beberapa hal yang dapat kita jumpai pada pemeriksaan luar dan dalam autopsi. Ada 5 bagian tubuh korban yang kita perhatikan saat melakukan pemeriksaan luar autopsi, yaitu: 1. Kepala. 2. Leher. 3. Anggota gerak (lengan dan tungkai). 4. Dubur. 5. Alat kelamin. Ada 4 bagian kepala korban yang kita perhatikan saat melakukan pemeriksaan luar autopsi, yaitu : 1. Muka. 2. Mata. 3. Konjungtiva. 4. Lidah. Berdasarkan alat penggantung : 1. Penampang kecil (tali) Muka korban penggantungan (hanging) akan mengalami sianosis dan terlihat pucat karena vena terjepit. Pucat yang tampak pada wajah korban disebabkan tekanan alat penggantung tidak hanya menyebabkan terjepitnya vena, tetapi tekanan penggantung juga menyebabkan terjepitnya arteri.
Roman’s Ed. 23
88
www.medhacklab.com
2.
Penampang lebar (sarung, sprei) Mata korban penggantungan (hanging) melotot akibat terjadinya bendungan pada kepala korban.wajah korban tampak kongesti. Hal ini disebabkan oleh terhambatnya vena-vena kepala tetapi arteri kepala tidak terhambat.
Bintik-bintik perdarahan pada konjungtiva korban penggantungan (hanging) terjadi akibat pecahnya vena dan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah karena asfiksia. Lidah korban penggantungan (hanging) bisa terjulur, bisa juga tidak terjulur. Lidah terjulur apabila letak leta k jeratan gantungan tepat berada pada kartilago tiroidea. Lidah tidak terjulur apabila letaknya berada diatas kartilago tiroidea.
Gambar. Tardieu spot
Alur jeratan pada leher korban penggantungan (hanging) berbentuk lingkaran (V shape). Alur jerat berupa luka lecet atau luka memar dengan ciri-ciri sebagai berikut : 1. Alur jeratan pucat. 2. Tepi alur jerat coklat kemerahan. 3. Kulit sekitar alur jerat terdapat bendungan. Alur jeratan yang simetris / tipikal pada leher korban penggantungan (hanging) menunjukkan letak simpul jeratan berada dibelakang leher korban. Alur jeratan yang asimetris / atipikal menunjukkan letak simpul disamping leher. Deskripsi leher korban penggantungan (hanging) yang penting kita berikan antara lain : 1. Lokasi luka. 2. Jenis luka. 3. Lokasi simpul jeratan (belakang dan samping leher). 4. Jenis simpul jeratan (simpul hidup dan simpul mati). Lokasi luka pada leher korban penggantungan (hanging) dapat berada di depan, samping dan belakang leher. Luka yang berada di depan leher kita ukur dari dagu atau manubrium sterni korban. Luka yang berada di samping leher kita ukur dari garis batas rambut korban. Luka yang berada di belakang leher kita ukur dari daun telinga atau bahu korban. Jenis luka korban penggantungan (hanging) terdiri atas luka lecet, luka tekan dan luka memar. Penting juga kita mendeskripsikan mengenai warna, lebar, perabaan dan keadaan sekitar luka. Anggota gerak korban penggantungan (hanging) dapat kita temukan adanya lebam mayat pada ujung bawah lengan dan tungkai. Penting juga kita ketahui ada tidaknya luka lece t pada anggota gerak tersebut. Dubur korban penggantungan (hanging) dapat mengeluarkan feses. Alat kelamin korban dapat mengeluarkan mani, urin, dan darah (sisa haid). Pengeluaran urin pada korban Roman’s Ed. 23
89
www.medhacklab.com
penggantungan disebabkan kontraksi otot polos pada stadium konvulsi atau puncak asfiksia. Lebam mayat dapat kita temukan pada genitalia eksterna korban. Ada 4 bagian tubuh korban penggantungan (hanging) yang kita perhatikan saat melakukan pemeriksaan dalam autopsi, yaitu : 1. Kepala. 2. Leher. 3. Dada dan perut. 4. Darah. Kepala korban penggantungan (hanging) dapat kita temukan tanda-tanda bendungan pembuluh darah otak, kerusakan medulla spinalis dan medulla oblongata. Kedua kerusakan tersebut biasanya terjadi pada hukuman gantung (judicial hanging). Leher korban penggantungan (hanging) dapat kita temukan adanya perdarahan dalam otot atau jaringan, fraktur (os hyoid, kartilago tiroidea, kartilago krikoidea, dan trakea), dan robekan kecil pada intima pembuluh darah leher (vena jugularis). Dada dan perut korban penggantungan (hanging) dapat kita temukan adanya perdarahan (pleura, perikard, peritoneum, dan lain-lain) dan bendungan / kongesti organ. Darah dalam jantung korban penggantungan (hanging) warnanya lebih gelap dan konsistensinya lebih cair.
Aspek Medikolegal Gantung diri merupakan cara kematian yang paling sering dijumpai pada penggantungan, yaitu sekitar 90% dari seluruh kasus, walaupun demikian pemeriksaan yang teliti tetap harus dilakukan untuk mencegah mencegah kemungkinan lain. 1. Apakah kematian disebabkan oleh penggantungan penggantungan ? Pertanyaan ini sering diajukan kepada dokter pemeriksa dalam persidangan. 2. Apakah penggantungan tersebut merupakan bunuh diri, pembunuhan atau kecelakaan? Beberapa faktor di bawah ini dapat dijadikan bahan pertimbangan. (a). Penggantungan biasanya merupakan tindakan bunuh diri, kecuali dibuktikan lain. Usia tidak menjadi masalah untuk melakukan bunuh diri dengan cara ini. Pernah ada laporan kasus dimana seorang anak berusia 12 tahun melakukan bunuh diri dengan penggantungan. Kecelakaan yang menyebabkan penggantungan jarang terjadi kecuali pada anak-anak di bawah usia 12 tahun (b). Cara terjadinya te rjadinya penggantungan (c). Bukti-bukti tidak langsung di sekitar tempat kejadian (d). Tanda berupa jejas penjeratan (e). Tanda-tanda kekerasan atau perlawanan
PENJERATAN (Strangulation By Ligature) Definisi Jerat (strangulation by ligature) adalah suatu strangulasi berupa tekanan pada leher korban akibat suatu jeratan dan menjadi erat karena kekuatan lain bukan karena berat badan korban. Mekanisme Tertutupnya jalan nafas akibat larynk yang tertekan kebelakang kearah dinding pharynk sehingga sehi ngga lumen lume n tertutup oleh karena mendapat tekanan dari samping dan dari da ri
Roman’s Ed. 23
90
www.medhacklab.com
depan. Tekanan dari depan akan menutup jalan nafas, sedangkan dari samping akan menutup pembuluh darah disamping leher, biasanya hanya vena yang tertutup. Karena tekanan tidak sekeras hanging sehingga muka tidak sianotik. Tekanan pada vena jugularis dan tekanan tidak komplit pada arteri carotis menyebabkan perdarah kecil-kecil pada wajah, konjungtiva, scalp, dan fascia m.temporalis. kemungkinan dapat terjadi pula vagal refleks. Alat yang biasanya dipakai: sapu tangan, handuk, tali, kaos kaki, dasi, stagen, selendang, ikat pinggang, kabel listrik dan lain-lain. Sebab Kematian 1. Asfiksia 2. Gangguan sirkulasi otak 3. Vagal refleks Cara kematian 1. Pembunuhan (paling sering) 2. Bunuh diri 3. Kecelakaan Ciri-ciri kekuatan jerat pada ujung tali jerat, pada gantung kekuatan karena berat • badan • jejas penjeratan bersifat horisontal bersilangan di atas dan dibawah tanda asfiksia • kausa mati menyerupai gantung diri • • pemeriksaan lokal menyerupai gantung diri hanya bedanya pada penjeratan, jejeas bersifat horisontal
Pembunuhan pada kasus jeratan (strangulation by ligature) dapat kita jumpai pada kejadian infanticide dengan menggunakan tali pusat, psikopat yang saling menjerat, dan hukuman mati (zaman dahulu). Kecelakaan pada kasus jeratan (strangulation by ligature) dapat kita temukan pada bayi yang terjerat oleh tali pakaian, orang yang bersenda gurau dan pemabuk. Vagal reflex menjadi penyebab kematian pada orang yang bersenda gurau. Bunuh diri pada kasus jeratan (strangulation by ligature) mereka lakukan dengan cara melilitkan tali secara berulang dimana satu ujung difiksasi dan ujung lainnya ditarik. Antara jeratan dan leher mereka masukkan tongkat lalu mereka memutar tongkat tersebut. Pemeriksaan tempat kejadian pada kasus jeratan (strangulation by ligature) kita lakukan secara rutin sebagaimana pada kasus yang lain. Kita hendaknya memperhatikan jeratan pada leher korban dan cara melepaskan jeratan dari leher korban. Ada 5 hal yang penting kita perhatikan pada kasus jeratan (strangulation by ligature), antara lain : 1. Arah jerat mendatar / horisontal. 2. Lokasi jeratan lebih rendah daripada kasus penggantungan (hanging). 3. Jenis simpul penjerat. 4. Bahan penjerat misalnya tali, kaus kaki, dasi, serbet, serbet, dan lain-lain. 5. Pada kasus pembunuhan biasanya kita tidak menemukan alat yang digunakan untuk menjerat.
Roman’s Ed. 23
91
www.medhacklab.com
Pemeriksaan autopsi pada kasus jeratan (strangulation by ligature) mirip kasus penggantungan (hanging) kecuali pada : 1. Distribusi lebam mayat yang berbeda. 2. Alur jeratan mendatar / horisontal. 3. Lokasi jeratan lebih rendah.
PENCEKIKAN ( Manual Strangulasi / Throttling) Definisi Pencekikan (manual strangulasi) adalah suatu strangulasi berupa tekanan pada leher korban yang dilakukan dengan menggunakan tangan atau lengan bawah. • pakai tangan 1 atau 2 • bersifat pembunuhan status lokalis • luka memer bulat panjang o luka lecet bentuk bulan sabit jika pakai tangan kiri jempoknya di o kiri diagnosis menyerupai gantung diri • sebab kematian menyerupai gantung diri • Mekanisme Tertutupnya jalan nafas dengan satu atau dua tangan menekan leher sehingga menekan sisi-sisi larynx dan menutup glotis. Bila tangan ditekan pada bagian depan larynx akan menutup lumen dengan menyempitkan diameter anteropostrior. Bila juga pangkal lidah terdorong kebelakang atas (seperti pada hanging) dan glotis tertutup. Pada pemeriksaan rekonstruksi sukar dilakukan karena tekanan pada leher sebentar dan juga karena elastisitas jaringan leher. Sebab Kematian Ada 3 penyebab kematian pada pencekikan , yaitu : 1. Asfiksia 2. Iskemia 3. Vagal reflex Cara Kematian Ada 2 cara kematian pada kasus pencekikan yaitu : 1. Pembunuhan (hampir selalu). 2. Kecelakaan, biasanya mati karena vagal reflex.
Ada 3 cara melakukan pencekikan (manual strangulasi), yaitu : 1. Menggunakan 1 tangan dan pelaku berdiri di depan korban. 2. Menggunakan 2 tangan dan pelaku berdiri di depan atau di belakang korban. 3. Menggunakan 1 lengan dan pelaku berdiri di depan atau di belakang korban. Apabila pelaku berdiri di belakang korban dan menarik korban ke arah pelaku maka ini disebut mugging. Ada 3 hal yang penting kita perhatikan pada pemeriksaan luar dari autopsi kasus pencekikan (manual strangulasi), antara lain : 1. Tanda asfiksia. 2. Tanda kekerasan pada leher (penting). Roman’s Ed. 23
92
www.medhacklab.com
3. Tanda kekerasan pada tempat lain. Tanda-tanda asfiksia pada pemeriksaan luar autopsi yang dapat kita temukan antara lain adanya sianotik, petekie, atau kongesti daerah kepala, leher atau otak. Lebam mayat akan terlihat gelap.
Ada 2 tanda kekerasan pada leher yang penting kita ca ri, yaitu : 1. Bekas kuku. 2. Bantalan jari.
Gambar. Pencekikan dengan bekas kuku dan goresan pada sisi leher Bekas kuku dapat kita kenali dari adanya crescent mark , yaitu luka lecet yang berbentuk semilunar/bulan sabit. Kadang-kadang kita dapat menemukan sidik jari pelaku. Perhatikan pula tangan yang digunakan pelaku, apakah tangan kanan (right handed) ataukah tangan kiri (left handed). Arah pencekikan dan jumlah bekas kuku (susunan bekas kuku) juga tak luput dari perhatian kita. Tanda kekerasan pada tempat lain dapat kita temukan di bibir, lidah, hidung, dan lain-lain. Tanda ini dapat menjadi petunjuk bagi kita bahwa korban melakukan perlawanan. Ada 4 hal yang penting kita cari pada pemeriksaan dalam autopsi bagian leher korban pada kasus pencekikan (manual strangulasi), yaitu : 1. Perdarahan atau resapan darah. 2. Fraktur. 3. Memar atau robekan membran hipotiroidea. 4. Luksasi artikulasio krikotiroidea dan robekan ligamentum pada mugging. Perdarahan atau resapan darah dapat kita cari pada otot, kelenjar tiroid, kelenjar ludah, dan mukosa & submukosa pharing atau laring. Fraktur yang paling sering kita temukan pada os hyoid. Fraktur lain pada kartilago tiroidea, kartilago krikoidea, dan trakea.
Roman’s Ed. 23
93
www.medhacklab.com
SUFFOCATION Definisi Obstruksi jalan nafas sehingga menghalangi masuknya udara kedalam paru-paru yang mengakibatkan terjadinya asfiksia Terbagi atas pembekapan (smothering), Chocking, gagging. 1. PEMBEKAPAN (SMOTHERING) Pembekapan (smothering) adalah suatu suffocation dimana lubang luar jalan napas yaitu hidung dan mulut tertutup secara mekanis oleh benda padat atau partikel-partikel kecil. • penutupan pada mulut dan hidung tanda asfiksia jelas • rekonstruksi tangan yang dipakai pakai tangan kiri jempol di kiri pipi • korban
Ada 3 penyebab kematian pada pembekapan (smothering), yaitu : 1. Asfiksia 2. Edema paru 3. Hiperaerasi Edema paru dan hiperaerasi terjadi pada kematian yang lambat dari pembekapan (smothering). Ada 3 cara kematian pada kasus pembekapan (smothering), yaitu : 1. Kecelakaan (paling sering) 2. Pembunuhan 3. Bunuh diri Ada 3 cara kecelakaan pada kematian kasus pembekapan (smothering), yaitu : 1. Tertimbun tanah longsor atau salju. 2. Alkoholisme. 3. Bayi tertutup selimut atau mammae ibu. Ada 3 cara pembunuhan pada kasus pembekapan (smothering), yaitu: 1. Hidung dan mulut diplester. 2. Bantal ditekan ke wajah. 3. Serbet atau dasi dimasukkan ke dalam mulut. Ada 3 cara bunuh diri pada kasus pembekapan (smothering), yaitu : 1. Menggunakan plester atau kantong plastik. 2. Bantal yang diikatkan ke kepala. 3. Menggunakan dasi atau serbet. Ada 3 hal yang penting kita lakukan pada pemeriksaan autopsi kasus pembekapan (smothering), yaitu : 1. Mencari penyebab kematian. 2. Menemukan tanda-tanda asfiksia. 3. Menemukan edema paru, hiperaerasi dan sianosis pada kematian yang lambat. Ada 3 hal penting yang kita cari untuk menemukan penyebab kematian pada kasus pembekapan (smothering), yaitu : 1. Jika kita menemukan bantal, cari apakah ada tanda-tanda kekerasan. Roman’s Ed. 23
94
www.medhacklab.com
2. Cari ada tidaknya trauma tumpul di sekitar hidung dan mulut. 3. Mencari ada tidaknya kain, handuk, dasi, serbet, atau pasir dalam rongga mulut. Burking merupakan kombinasi antara pembekapan (smothering) dengan external pressure on the chest / traumatic asphyxia. Pelaku melakukan burking dengan cara terlebih dahulu melumpuhkan korban lalu menelentangkan korban dan pelaku duduk diatas dada korban (traumatic asphyxia). Satu tangan pelaku menutup hidung atau mulut korban (smothering) sedangkan tangan yang lain menekan rahang ke atas. 2. TERSEDAK (CHOCKING) Tersedak (chocking) adalah suatu suffocation dimana ada benda padat yang masuk dan menyumbat lumen jalan udara. • oleh karena benda asing tanda asfiksia jelas • • awalnya batuk keras asfiksia mati
Ada 2 cara kematian pada kasus tersedak (chocking), yaitu : 1. Kecelakaan (paling sering) 2. Pembunuhan (kasus infanticide) Ada 3 macam kecelakaan yang dapat menimbulkan kematian pada kasus tersedak (chocking), yaitu : 1. Gangguan refleks batuk pada alkoholisme. 2. Pada bayi atau anak kecil yang gemar memasukkan benda asing ke dalam mulutnya. 3. Tonsilektomi, aspirasi, dan kain kasa yang tertinggal pada anestesi eter. Ada 4 hal yang penting kita lakukan pada pemeriksaan autopsi kasus tersedak (chocking), yaitu: 1. Mencari bahan penyebab dalam saluran pernapasan. Juga kadang-kadang ada tanda kekerasan 1. di mulut korban. 2. Menemukan tanda asfiksia. 3. Mencari tanda-tanda edema paru, hiperaerasi dan atelektasis pada kematian lambat. 4. Tersedak dapat terjadi sebagai komplikasi dari bronkopneumonia dan abses. 3. GAGGING Pada perampokan ada kalanya korban setelah diikat agar tidak mudah berteriak mulut disumbat dengan kain yang diikat dari mulut ke belakang kepala (gagging). Dalam hal ini palatum molle tertekan pada pharynk. ASFIKSIA TRAUMATIK
Asfiksia traumatik (external pressure of the chest) adalah terhalangnya udara untuk masuk dan keluar dari paru-paru akibat terhentinya gerak napas yang disebabkan adanya suatu tekanan dari luar pada dada korban. • penekanan rongga dada, rongga perut, diafragma • penekanan dari luar • co: desak desakan O 2 kurang asfiksia
Roman’s Ed. 23
95
www.medhacklab.com
Ada 2 cara kematian pada kasus tersedak (chocking), yaitu : 1. Kecelakaan (paling sering) 2. Pembunuhan (misalnya burking) Ada 3 macam kecelakaan yang dapat menimbulkan kematian pada korban kasus asfiksia traumatik (external pressure of the chest), yaitu : 1. Terjepit antara lantai dengan elevator, antara 2 kendaraan, atau antara dinding dengan kendaraan yang mundur. 2. Tertimbun runtuhan benda atau bangunan, pasir, at au batubara. 3. Berdesakan di pintu sempit akibat panik. Ada 2 hal yang penting kita lakukan pada pemeriksaan autopsi korban kasus asfiksia traumatik (external pressure of the chest), yaitu : 1. Mencari tanda kekerasan di dada. 2. Menemukan tanda asfiksia. TENGGELAM Tenggelam (drowning) adalah suatu suffocation dimana jalan napas terhalang oleh air / cairan sehingga terhisap masuk ke jalan napas sampai alveoli paru-paru.
Kondisi umum dan faktor risiko yang mengakibatkan tenggelam di antaranya termasuk : Pria cenderung lebih banyak tenggelam daripada wanita, terutama pria berusia 1824 tahun. Tidak memakai pelampung ketika menjadi penumpang angkutan air. Kurangnya pengawasan terhadap anak (terutama anak berusia 5 tahun ke bawah). Kondisi air melebihi kemampuan perenang, arus kuat, air yang sangat dalam, terperosok sewaktu berjalan di atas es, ombak besar, dan pusaran air. Terperangkap misalnya setelah peristiwa kapal karam, kecelakaan mobil yang mengakibatkan mobil tenggelam, serta tubuh yang terbelenggu pakaian atau perlengkapan. Terganggunya kemampuan fisik akibat pengaruh obat-obatan dan minuman beralkohol. Ketidakmampuan akibat hipotermia, syok, cedera, atau kelelahan. Ketidakmampuan akibat penyakit akut ketika berenang, termasuk di antaranya: infark miokard, epilepsi, atau strok e. Ditenggelamkan dengan paksa oleh orang lain dengan tujuan membunuh, kekerasan antar anak sebaya, atau permainan di luar batas kewajaran. Ada 2 jenis mati tenggelam (drowning) berdasarkan posisi ma yat, yaitu : 1. Submerse drowning 2. Immerse drowning Submerse drowning adalah mati tenggelam dengan posisi sebagian tubuh mayat masuk ke dalam air, seperti bagian kepala mayat. Immerse drowning adalah mati tenggelam dengan posisi seluruh tubuh mayat masuk ke dalam air. Ada 2 jenis mati tenggelam berdasarkan penyebabnya, yaitu : 1. Dry drowning 2. Wet drowning Roman’s Ed. 23
96
www.medhacklab.com
Dry drowning adalah mati tenggelam dengan inhalasi sedikit air sedangkan wet drowning adalah mati tenggelam dengan inhalasi banyak air. Ada 2 penyebab kematian pada kasus dry drowning, yaitu : 1. Spasme laring (menimbulkan asfiksia). 2. Vagal reflex / cardiac arrest / kolaps sirkulasi. Ada 3 penyebab kematian pada kasus wet drowning, yaitu : 1. Asfiksia. 2. Fibrilasi ventrikel pada kasus tenggelam dalam air tawar. 3. Edema paru pada kasus tenggelam dalam air asin (laut). Mekanisme kematian pada tenggelam pada umumnya adalah asfiksia, mekanisme kematian yang dapat juga terjadi pada tenggelam adalah karena inhibisi vagal, dan spasme larynx. Adanya mekanisme kematian yang berbeda-beda pada tenggelam, akan memberi warna pada pemeriksaan mayat dan pemeriksaan laboratorium, dengan kata lain kelainan yang didapatkan pada kasus tenggelam tergantung dari mekanisme kematiannya. Terendam dalam medium cair mengakibatkan kematian dengan berbagai mekanisme. Kebanyakan kematian individual terjadi akibat dari terhirupnya cairan ( wet drowning ), menghasilkan gangguan pernapasan dan selanjutnya hipoksia serebri. Sebagian, diperkirakan sekitar 15-20%, tidak menghirup cairan ( dry drowning). Kemungkinan lain, kematian dapat tertunda setelah episode near drowning. Kematian biasanya terjadi akibat ensefalopati hipoksia atau perubahan-perubahan sekunder dalam paru-paru. Pada beberapa kasus, khususnya dimana keadaan terapung dipertahankan secara buatan, kematian terjadi akibat hipotermia. Sekitar 15-20% kematian akibat tenggelam merupakan dry drowning dimana tidak terdapat inhalasi cairan yang banyak. Salah satu usulan adalah bahwa masuknya air secara tiba-tiba kedalam mulut dan tenggorok menghasilkan laringospasme yang hebat dengan akibat asfiksia. Kemungkinan lain, provokasi serupa dapat merangsang jalur saraf sensoris simpatis ke derajat tertentu dimana terdapat inhibisi reflex vagal pada jantung dan asystolic cardiac arrest. Cara kematian lain menyebutkan dimana terdapat suatu sistem yang menghubungkan spasme arteri koronaria dengan pendinginan tiba-tiba pada kulit. Seorang perenang yang mahir sekalipun dapat menjadi lemah secara bertahap sebagai hasil dari hipotermia dan tenggelam. Tubuh yang terendam menghangatkan cairan yang bersentuhan dengannya, dan dengan segera yang berdekatan dengan permukaan tubuh. Air menyerap panas sekitar 25 kali lebih cepat daripada udara. Terdapat tiga fase klinis dari hipotermia yang dimulai dengan fase eksitatorik dimana menggigil berhubungan dengan kebingungan mental, fase adinamik dimana terdapat kekakuan otot dan sedikit penurunan kesadaran, dan fase paralitik yang dicirikan oleh keadaan tidak sadar yang menuntun kepada aritmia jantung dan kematian. Fase-fase ini memiliki hubungan penting terhadap resusitasi pada korban near drowning, sebagian besar karena fase paralitik dapat menirukan keadaan mati. Mekanisme tenggelam ada 3 macam, yaitu : 1. Beberapa korban sesaat bersentuhan dengan air yang dingin terutama leher atau jatuh secara horizontal ia mengalami vagal refleks. 2. Korban saat menghirup air, air masuk ke laring menyebabkan laringeal spasme. Mekanisme kematian karena asfiksia. Pada korban ditemukan tanda-tanda asfiksia tetapi tanda-tanda tenggelam pada organ dalam tidak ada karena air tidak masuk.
Roman’s Ed. 23
97
www.medhacklab.com
3. Korban saat masuk ke dalam air ia akan berusaha untuk mencapai permukaan sehingga menjadi panik dan terhirup air, batuk dan berusaha untuk ekspirasi. Karena kebutuhan oksigen maka ia akan lebih banyak menghirup air. Lama-lama korban akan sianotik dan tidak sadar. Selama tidak sadar, korban akan terus bernafas dan akhirnya paru tidak dapat berfungsi sehingga pernafasan berhenti. Proses ini berlangsung 3-5 menit, kadang-kadang 10 menit. Pada orang tenggelam, tubuh korban dapat beberapa kali berubah posisi, 5 umumnya korban akan tiga kali tenggelam, ini dapat dijelaskan sebagai berikut: • Pada waktu pertama kali orang ”terjun” ke air oleh karena gravitasi ia akan terbenam untuk pertama kalinya. • Oleh karena berat jenis tubuh lebih kecil dari berat jenis air, korban akan timbul, dan berusaha untuk bernafas mengambil udara, akan tetapi oleh karena tidak bisa berenang, air akan masuk tertelan dan terinhalasi, sehingga berat jenis badan sekarang menjadi lebih besar dari berat jenis air, dengan demikian ia akan tenggelam untuk kedua kalinya. • Sewaktu berada pada dasar sungai, laut atau danau, proses pembusukan akan berlangsung dan terbentuk gas pembusukan. • Waktu yang dibutuhkan agar pembentukan gas pembusukan dapat mengapungkan tubuh korban adalah sekitar 7-14 hari. • Pada waktu tubuh mengapung oleh karena terbentuknya gas pembusukan, tubuh dapat pecah terkena benda-benda disekitarnya, digigit binatang atau oleh karena pembusukan itu sendiri, dengan demikian gas pembusukan akan keluar, tubuh korban terbenam untuk ketiga kalinya dan yang terakhir Ada 4 cara kematian pada kasus tenggelam (drowning), yaitu : 1. Kecelakaan (paling sering). 2. Undeterminated. 3. Pembunuhan. 4. Bunuh diri. Ada 2 kejadian kecelakaan pada kasus mati tenggelam (drowning) yang dapat kita jumpai, yaitu : 1. Kapal tenggelam. 2. Serangan asma datang saat korban sedang berenang. Penyebab mati tenggelam (drowning) yang termasuk undeterminated yaitu sulit kita ketahui cara kematian korban karena mayatnya sudah membusuk dalam air. Ada 2 tanda penting yang perlu kita ketahui dari kejadian pembunuhan pada kasus mati tenggelam (drowning), yaitu : 1. Biasanya tangan korban diikat yang tidak mungkin dilakukan oleh korban. 2. Kadang-kadang dapat kita temukan tanda-tanda kekerasan sebelum korban ditenggelamkan. Ada 4 tanda penting yang perlu kita ketahui dari kejadian bunuh diri pada kasus mati tenggelam (drowning), yaitu : 1. Biasanya korban meninggalkan perlengkapannya. 2. Kita dapat temukan suicide note. 3. Kedua tangan / kaki korban diikat yang mungkin dilakukan sendiri oleh korban. 4. Kadang-kadang tubuh korban diikatkan bahan pemberat.
Roman’s Ed. 23
98
www.medhacklab.com
Pada pemeriksaan luar autopsi, tidak ada patognomonis untuk mati tenggelam. Ada 7 tanda penting yang memperkuat diagnosis mati tenggelam (drowning), yaitu : 1. Kulit tubuh mayat terasa basah, dingin, pucat dan pakaian basah. 2. Lebam mayat biasanya sianotik kecuali mati tenggelam di air dingin berwarna merah muda. 3. Kulit telapak tangan / telapak kaki mayat pucat (bleached) dan keriput (washer woman's hands/feet). 4. Kadang-kadang terdapat cutis anserine / goose skin pada lengan, paha dan bahu mayat. 5. Terdapat buih putih halus pada hidung atau mulut mayat (scheumfilz froth) yang bersifat melekat. 6. Bila mayat kita miringkan, cairan akan keluar dari mulut / hidung. 7. Bila terdapat cadaveric spasme maka kotoran air / bahan setempat berada dalam genggaman tangan mayat. Ada 5 tanda penting yang yang memperkuat diagnosis mati tenggelam (drowning) pada pemeriksaan dalam autopsi, yaitu : 1. Paru-paru mayat membesar dan mengalami kongesti. 2. Saluran napas mayat berisi buih. Kadang-kadang berisi lumpur, pasir, atau rumput air. 3. Lambung mayat berisi banyak cairan. 4. Benda asing dalam saluran napas masuk sampai ke alveoli. 5. Organ dalam mayat mengalami kongesti. Di daerah tropis, tubuh mayat pada kasus mati tenggelam (drowning) mulai membusuk pada hari ke-2 sedangkan di daerah dingin, membusuk setelah 1 minggu. Pembusukan tersebut ditandai oleh terkelupasnya kulit ari. Jika pembusukannya merata, tubuh mayat akan mengapung di permukaan air. Keadaan ini disebut floaten. Floaten biasanya terjadi pada hari ke-3 sampai hari ke-6. Volume gas pembusukan dapat terjadi 2 kali lipat dari berat tubuh. Apabila berat badan korban 40 kg maka gas pembusukan terbentuk 80 kg sehingga resultan gaya tekan gas pembusukan ke atas terhadap air yaitu 80-40 jadi 40. . Sehingga badan akan terapung Air segar yang diaspirasi dengan cepat melewati septum alveolar dan dinding kapiler dan meninggalkan paru-paru dalam bentuk darah yang kini telah diencerkan. Air laut secara osmotik bersifat hipertonik, 3-4 kali lebih kuat dari plasma (sekitar 3.5% garam terlarut), sehingga ditarik keluar cairan dari darah kedalam ruang alveolar. Walaupun penjelasan tersebut mungkin terkesan sederhana, hal tersebut dimaksudkan untuk menjelaskan penimbunan cairan di dalam jaringan paru setelah inhalasi air laut. Fenomena yang mirip dapat terjadi dengan inhalasi air segar. Pada hal ini mekanisme yang terjadi berhubungan dengan kemampuan yang lebih besar dari air segar untuk mendenaturasi surfaktan paru. Perubahan yang diakibatkaan pada tegangan permukaan di paru lemah, terjadi anoksia cerebri yang hebat. Hal ini yang menerangkan mengapa kematian terjadi dengan cepat. Tenggelam Dalam Air tawar Air tawar akan cepat diserap dalam jumlah besar, sehingga terjadi hemodilusi yang hebat sampai 72% yang berakibat terjadinya hemolisis. Oleh karena terjadinya perubahan biokimia yang serius, kalium dalam plasma meningkat dan natrium berkurang, juga terjadi anoksia yang hebat pada miokardium. Hemodilusi menyebabkan cairan dalam pembuluh darah menjadi berlebihan, terjadinya penurunan tekanan sistole, dan dalam waktu beberapa menit terjadi fibrilasi ventrikel. Jantung untuk beberapa saat Roman’s Ed. 23
99
www.medhacklab.com
masih berdenyut dengan lemah, terjadi anoksia cerebri yang hebat. Hal ini yang menerangkan mengapa kematian terjadi dengan cepat. Tenggelam Dalam Air Asin Terjadi hemokonsentrasi, cairan dari sirkulasi dapat tertarik keluar sampai sekitar 42%, dan masuk ke dalam jaringan paru-paru, sehingga terjadi edema pulmonum yang hebat dalam waktu relatif singkat. Pertukaran elektrolit dari air asin ke dalam darah mengakibatkan meningkatnya hematokrit dan peningkatan kadar natrium plasma. Fibrilasi ventrikel tidak terjadi, terjadinya anoksia pada miokardium dan disertai peningkatan viskositas darah, akan menyebabkan terjadinya payah jantung. Tidak terjadi hemolisis, melainkan hemokonsentrasi, tekanan sistolik akan menetap dalam beberapa menit. Perbedaan Tempat Air laut Paru paru besar dan berat Basah Bentuk besar kadang overlapping Ungu biru dan permukaan licin Krepitasi tidak ada Busa sedikit dan banyak cairan Dikeluarkan dari torak akan mendatad dan ditekan akan menjadi cekung Mati dalam 5-10 menit, 20 ml/kgBB Darah: 1. BJ 1,0595 -1,0600 2. Hipertonik 3. hemokonsentrasi dan edema paru 4. hipokalemia 5. hipernatremia 6. hiperklorida Resusitasi lebih mudah Tranfusi dengan plasma
Air Tawar Paru-paru besar dan ringan Relatif ringan Bentuk biasa Merah pucat dan emfisematous Krepitasi ada Busa banyak Dikeluarkan dari toraks tapi kempes Mati dalam 5 menit, 40 ml.kgBB Darah: 1. BJ 1,055 2. hipotonik 3. hemodilusi/hemolisis 4. hiperkalemia 5. hiponatremia 6. hipoklorida Resusitasi aktif Tranfusi dengan PRC
Ada 7 tanda intravitalitas mati tenggelam (drowning), yaitu : 1. Cadaveric spasme. 2. Perdarahan pada liang telinga tengah mayat. 3. Benda air (rumput, lumpur, dan sebagainya) dapat kita temukan dalam saluran pencernaan dan saluran pernapasan mayat. 4. Ada bercak Paltauf di permukaan paru-paru mayat. 5. Berat jenis darah pada jantung kanan berbeda dengan jantung kiri. 6. Ada diatome pada paru-paru atau sumsum tulang mayat. 7. Tanda asfiksia tidak jelas, mungkin ada Tardieu's spot di pleura mayat. Pada kasus mati tenggelam (drowning), dapat kita temukan tanda-tanda adanya kekerasan berupa luka lecet pada belakang kepala, siku, lutut, jari-jari tangan, atau ujung kaki mayat. Ada 4 macam pemeriksaan khusus pada kasus mati tenggelam (drowning), yaitu : 1. Percobaan getah paru (lonset proef). Roman’s Ed. 23
100
www.medhacklab.com
2. Pemeriksaan diatome (destruction test). 3. Penentuan berat jenis (BD) plasma. 4. Pemeriksaan kimia darah (gettler test). Adanya cadaveric spasme dan tes getah paru (lonset proef) positif menunjukkan bahwa korban masih hidup saat berada dalam air. Percobaan Getah Paru (Lonsef Proef) Kegunaan melakukan percobaan paru (lonsef proef) yaitu mencari benda asing (pasir, lumpur, tumbuhan, telur cacing) dalam getah paru-paru mayat. Syarat melakukannya adalah paru-paru mayat harus segar / belum me mbusuk. Cara melakukan percobaan getah paru (lonsef proef) yaitu permukaan paru-paru dikerok (2-3 kali) dengan menggunakan pisau bersih lalu dicuci dan iris permukaan paru-paru. Kemudian teteskan diatas objek gelas. Syarat sediaan harus sedikit mengandung eritrosit. Evaluasi sediaan yaitu pasir berbentuk kristal, persegi dan lebih besar dari eritrosit. Lumpur amorph lebih besar daripada pasir, tanaman air dan telur cacing. Ada 3 kemungkinan dari hasil percobaan getah paru (lonsef proef), yaitu : 1. Hasilnya positif dan tidak ada sebab kematian lain. 2. Hasilnya positif dan ada sebab kematian lain. 3. Hasilnya negatif. Jika hasilnya positif dan tidak ada sebab kematian lain maka dapat kita interpretasikan bahwa korban mati karena tenggelam. Jika hasilnya positif dan ada sebab kematian lain maka ada 2 kemungkinan penyebab kematian korban, yaitu korban mati karena tenggelam atau korban mati karena sebab lain. Jika hasilnya negatif maka ada 3 kemungkinan penyebab kematian korban, yaitu : 1. Korban mati dahulu sebelum tenggelam. 2. Korban tenggelam dalam air jernih. 3. Korban mati karena vagal reflex / spasme larynx. Jika hasilnya negatif dan tidak ada sebab kematian lain maka dapat kita simpulkan bahwa tidak ada hal hal yang menyangkal bahwa korban mati karena tenggelam. Jika hasilnya negatif dan ada sebab kematian lain maka kemungkinan korban telah mati sebelum korban dimasukkan ke dalam air. Pemeriksaan Diatome (Destruction Test) Kegunaan melakukan pemeriksaan diatome adalah mencari ada tidaknya diatome dalam paru-paru mayat. Diatome merupakan ganggang bersel satu dengan dinding dari silikat. Syaratnya paru-paru harus masih dalam keadaan segar, yang diperiksa bagian kanan perifer paru-paru, dan jenis diatome harus sama dengan diatome di perairan tersebut. Cara melakukan pemeriksaan diatome yaitu ambil jaringan paru-paru bagian perifer (100 gr) lalu masukkan ke dalam gelas ukur dan tambahkan H2SO4. Biarkan selama 12 jam kemudian panaskan sampai hancur membubur & berwarna hitam. Teteskan HNO3 sampai warna putih lalu sentrifus hingga terdapat endapan hitam. Endapan kemudian diambil menggunakan pipet lalu teteskan diatas objek gelas. Interpretasi pemeriksaan diatome yaitu bentuk atau besarnya bervariasi dengan dinding sel bersel 2 dan ada struktur bergaris di tengah sel. Positif palsu pada pencari pasir dan pada orang dengan batuk kronis. Untuk hepar atau lien, tidak akurat karena dapat positif palsu akibat hematogen dari penyerapan abnnormal gastrointestinal. Penentuan Berat Jenis (BD) Plasma Penentuan berat jenis (BD) plasma bertujuan untuk mengetahui adanya hemodilusi pada air tawar atau adanya hemokonsentrasi pada air laut dengan menggunakan CuSO4. Normal 1,059 (1,0595Roman’s Ed. 23
101
www.medhacklab.com
1,0600); air tawar 1,055; air laut 1,065. Interpretasinya ditemukan darah pada larutan CuSO4 yang telah diketahui berat jenisnya. Pemeriksaan Kimia Darah (Gettler Test) Pemeriksaan kimia darah (gettler test) bertujuan untuk memeriksa kadar NaCl dan kalium. Interpretasinya adalah korban yang mati tenggelam dalam air tawar, mengandung Cl lebih rendah pada jantung kiri daripada jantung kanan. Kadar Na menurun dan kadar K meningkat dalam plasma. Korban yang mati tenggelam dalam air laut, mengandung Cl lebih tinggi pada jantung kiri daripada jantung kanan. Kadar Na meningkat dan kadar K sedikit meningkat dalam plasma. Pemeriksaan Histopatologi Pada pemeriksaan histopatologi dapat kita temukan adanya bintik perdarahan di sekitar bronkioli yang disebut Partoff spot. Catatan dr. Mursad Abdi, Sp.F di air tawar atau air laut • ada lumpur masuk air ke dalam alveoli • • tanda-tanda tenggelam asfiksia pada umumnya o muka bengkak, hitam, mata menonjol o o perdarahan pada telinga tekanan intra telinga meningkat pemb. Darah telinga tengah pecah o buih halus keluar dari mulut lidah menonjol, dan ada bekas gigitan pada lidah o o bulu roma berdiri kaku mayat muncul 0,5 jam post mortem o cadaferik spasme o o pakaian basah, kuku keriput lebam mayat lebih gelap hemokonsentrasi karena air asin o o jika tenggelam di air tawar hemodilusi eritrosit pecah, hiperkalemia aritmia kematian o pembusukan di leher air masuk ke saluran napas (bengkak) ada air mani o autopsi ke arah leher • ada benda di saluran napas, buih, buih halus di laring, trakea, bronkus dan o sisa-sisa lumpur orang mati di air tawar NaCl lebih tinggi di ventrikel kiri daripada di o ventrikel kakan autopsi pada gaster lumpur dari TKP o o pada paru air masuk ada krepitasi (ada air dan udara di alveoli). Paru ditekan tidak kembali (emfisema aquatum) tepi tumpul berat paru >> normal tes air sedot dari alveoli bandingkan dengan air dari tempat tenggelam tes diatom sebab kematian o asfiksia air dan enda asing masuk ke lumen saluran napas refleks vagal edema laring Roman’s Ed. 23
102
www.medhacklab.com
air Hemodilusi/hemokonsentrasi eritrosit pecah K+ keluar hiperkalemia fibrilasi ventrikel
INHALATION OF SUFFOCATING GASSES
Inhalation of suffocating gasses adalah suatu keadaan dimana korban menghisap gas tertentu dalam jumlah berlebihan sehingga kebutuhan O 2 tidak terpenuhi. • kekurangan O 2 di suatu tempat/daerah sekitarnya (daerah tambang) • tanda asfiksia tanda intoksikasi CO 2 • tanda trauma seperti kejatuhan batu • Ada 3 cara kematian pada korban kasus inhalation of suffocating gasses, yaitu menghisap gas: 1. CO 2. CO 2 3. H2S Gas CO banyak pada kebakaran hebat. Gas CO 2 banyak pada sumur tua dan gudang bawah tanah. Gas H2S pada tempat penyamakan kulit. Catatan dr. Mursad, Sp.F : Tanda sianosis berupa tubuh tampak sianosis disektar mulut, hidung, ekstremitas • atas dan bawah. Pada anak-anak lebih tampak pada mulut dan hidung sedangkan orang dewasa terlihat pada ekstremitas atas dan bawah. • Tanda intrapital pada strangulasi adalah air liur yang bersebrangan dengan simpul. Pada gantung diri kekuatan dari berat badan dan kekuatan pada ujung-ujung tali. • • Pada jeratan jejas berupa jejas horizontal dan lebih rendah. Pada kasus pencekikan jejas jerat bertbentuk bintang. •
Roman’s Ed. 23
103
www.medhacklab.com
BAB VIII TRAUMATOLOGI
Definisi : Traumatologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mempelajari tentang trauma atau perlukaan, cedera serta hubungannya dengan berbagai kekerasan (rudapaksa), yang kelainannya terjadi pada tubuh karena adanya diskontinuitas jaringan akibat kekerasan yang menimbulkan jejas. Ada tiga hal yang ciri khas/ hasil dari trauma yaitu : 1. Adanya luka 2. Perdarahan dan atau skar 3. Hambatan dalam fungsi organ Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik , atau gigitan hewan atau juga gangguan pada ketahanan jaringan tubuh yang disebabkan oleh kekuatan mekanik eksternal, berupa potongan atau kerusakan jaringan, dapat disebabkan oleh cedera atau operasi. Luka di klasifikasikan dapat dibagi berdasarkan : 1. Jenis penetrasi yang terbagi atas luka tusuk, luka insisi, luka bacok, luka memar, luka robek, luka tembak dan luka gigitan. 2. Tingkat kebersihan dari kontaminasi bakteri terbagi atas luka bersih, luka bersih yang terkontaminasi, luka terkontaminasi dan luka kotor. 3. Waktu terjadinya terbagi atas luka akut (sebelum 8 jam) dan luka kronis Deskripsi luka : 1. Lokalisasi (Letak luka terhadap garis ordinat atau aksis pada tubuh. Garis yang melalui tulang dada dan tulang belakang dipakai sebagai ordinat.) 2. Ukuran, ditentukan : Ditentukan panjang luka Jumlah luka Sifat luka Ada atau tidaknya benda asing pada luka Luka terjadi saat masih hidup atau korban sudah mati Menyebabkan kematian atau tidak Cara terjadinya luka : bunuh diri, kecelakaan dan pembunuhan 3. Jenis kekerasan yang menjadi penyebab luka Luka akibat kekerasan mekanis: Luka akibat kekerasan oleh benda tumpul • Luka akibat kekerasan oleh benda tajam • Luka akibat kekerasan oleh tembakan senjata api • Luka akibat kekerasan fisis: Luka akibat kekerasan oleh suhu tinggi atau rendah • • Luka akibat kekerasan auditorik • Luka akibat kekerasan oleh arus listrik dan petir Luka akibat kekerasan radiasi • Luka akibat kekerasan kimiawi: • Luka akibat kekerasan oleh asam kuat Luka akibat kekerasan oleh basa kuat • Roman’s Ed. 23
104
www.medhacklab.com
Intoksikasi Klasifikasi trauma (berdasarkan sifat dan penyebab) : 1. Trauma Mekanik (Kekerasan oleh benda tajam, kekerasan oleh benda tumpul, tembakan senjata) 2. Trauma Fisik (Suhu, listrik dan petir, akustik, radiasi, tekanan udara) 3. Trauma Kimia (Asam basa atau kuat) NB : Ada yang memisahkan trauma senjata api tersendiri (balistik) terpisah dari trauma mekanik •
Patofisiologi Trauma Transmisi energi pada trauma dapat menyebabkan kerusakan tulang, pembuluh darah dan organ termasuk fraktur, laserasi, kontusi, dan gangguan pada semua sistem organ, sehingga tubuh melakukan kompensasi akibat ada trauma bila kompensasi tubuh tersebut berlanjut tanpa dilakukan penanganan akan mengakibatkan kematian seseorang. Mekanisme kompensasi tersebut adalah : 1. Aktivasi sistem saraf simpatik menyebabkan peningkatan tekanan arteri dan vena, bronkhodilatasi, takikardia, takipneu, capillary shunting , dan diaforesis. 2. Peningkatan heart rate . Cardiac output sebanding dengan stroke volume dikalikan heart rate. Jika stroke volume menurun, heart rate meningkat. 3. Peningkatan frekuensi napas. Saat inspirasi, tekanan intrathoracik negatif. Aksi pompa thorak ini membawa darah ke dada dan pre-loads ventrikel kanan untuk menjaga cardiac output. 4. Menurunnya urin output. Hormon anti-diuretik dan aldosteron dieksresikan untuk menjaga cairan vaskular. Penurunan angka filtrasi glomerulus menyebabkan respon ini. 5. Berkurangnya tekanan nadi menunjukkan turunnya cardiac output (sistolik) dan peningkatan vasokonstriksi (diastolik). Tekanan nadi normal adalah 35-40 mmHg. 6. Capillary shunting dan pengisian trans kapiler dapat menyebabkan dingin, kulit pucat dan mulut kering. Capillary refill mungkin melambat. 7. Perubahan status mental dan kesadaran disebabkan oleh perfusi ke otak yang menurun atau mungkin secara langsung disebabkan oleh trauma kepala. Mekanisme Luka Tubuh biasanya mengabsorbsi kekuatan baik dari elastisitas jaringan atau kekuatan rangka. Intensitas tekanan mengikuti hukum fisika. Hukum fisika yang terkenal dimana kekuatan = ½ masa x kecepatan. Sebagai contoh, 1 kg batu bata ditekankan ke kepala tidak akan menyebabkan luka, namun batu bata yang sama dilemparkan ke kepala dengan kecepatan 10 m/s menyebabkan perlukaan.
Faktor lain yang penting adalah daerah yang mendapatkan kekuatan. kekuatan dari masa dan kecepatan yang sama yang terjadi pada dareah yang lebih kecil menyebabkan pukulan yang lebih besar pada jaringan. Pada luka tusuk, semua energi kinetik terkonsentrasi pada ujung pisau sehingga terjadi perlukaaan, sementara dengan energi yang sama pada pukulan oleh karena tongkat pemukul kriket mungkin bahkan tidak menimbulkan memar. Efek dari kekuatan mekanis yang berlebih pada jaringan tubuh dan menyebabkan penekanan, penarikan, perputaran, luka iris. Kerusakan yang terjadi tergantung tidak hanya pada jenis penyebab mekanisnya tetapi juga target jaringannya. Contohnya, kekerasan penekanan pada ledakan mungkin hanya sedikit perlukaan pada otot namun
Roman’s Ed. 23
105
www.medhacklab.com
dapat menyebabkan ruptur paru atau intestinal, sementara pada torsi mungkin tidaka memberikan efek pada jaringan adiposa namun menyebabkan fraktur spiral pada femur. Klasifikasi luka 1. Abrasi 2. Kontusi 3. Laserasi 4. Luka insisi Anatomi forensik kulit Bagian paling atas adalah lapisan sel keratinisasi stratum korneum yang ketebalannya bermacam-macam pada bagian-bagian tubuh tertentu. Pada tumit dan telapak tangan adalah yang paling tebal sementara pada daerah yang terlindungi seperti skrotum dan kelopak mata hanya pecahan dari millimeter. Berkaitan dengan forensik pada perkiraan perlukaan penetrasi pada kulit. Kemudian epidermis yang tidak terdapat pembuluh darah. Lapisan epidermis umumnya berkerut, permukaan bawahnya terdiri dari papilla yang masuk ke dalam dermis. Demis (korium) terdiri dari jaringan ikat dengan adneksa kulit sperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Terdapat banyak pembuluh darah, saraf pembuluh limfe serta ujung saraf taktil, tekan, panas.. bagian bawah dari dermis terdapat jaringan adiposa dan (tergantung dari bagian tubuh) fascia, jaringan lemak, dan otot yang berurutan di bawahnya. Abrasi
Merupakan perlukaan paling superfisial, dengan definisi tidak menebus lapisan epidermis. Abrasi yang sesungguhnya tidak berdarah karena pembuluh darah terdapat pada dermis. Kontak gesekan yang mengangkat sel keratinisasi dan sel di bawahnya akan menyebabkan daerah tersebut pucat dan lembab oleh karena cairan eksudat jaringan. Ketika kematian terjadi sesudahnya, abrasi menjadi kaku, tebal, perabaan seperti kertas berwarna kecoklatan. Pada abrasi yang terjadi sesudah kematian berwarna kekuningan jernih dan tidak ada perubahan warna. Tangensial atau abrasi geser Abrasi kebanyakan disebabkan gerakan lateral daripada tekanan vertikal. Ketika tanda abrasi ini ditemui, arah kekuatan dapat ditentukan dari sisa epidermis yang terbawa sampai ujung abrasi. Pemeriksaan visual, bila perlu menggunakan lensa, dapat menunjukkan pergerakan dari tubuh. Abrasi Crushing Ketika penekanan vertikal pada permukaan kulit, tidak ada goresan yang terjadi namun epidermis hancur dan obyek yang menghantam tercetak. Jika hantaman tersebut kuat dan daerah permukaan kontak kecil akan terjadi luka berlubang kecil dan abrasi hantaman terjadi. Kerusakan yang terjadi berupa penekanan hingga depresi ringan dari permukaan atau paling tidak memar atau tonjolan oedem lokal. Abrasi ini salah satu dari abrasi yang menunjukkan cetakan dari obyek yang membuat luka. Abrasi kuku jari Sangat penting karena frekuensi pada serangan khususnya pada penyiksaan anak, penyerangan seksual, dan penjeratan. Sering disertai memar lokal. Abrasi kuku jari biasanya sering ditemukan pada leher, muka, lengan atas dan lengan depan. Mungkin berupa goresan linear jika jari-jari tersebut menarik ke bawah, tanda kurva atau garis lurus jika tangan tersebut menggenggam. Lengan bagian depan sering merupakan lokasi untuk penggenggaman dan menahan baik pada penyiksaan anak atau serangan pada orang dewasa. Memar umum ditemukan, namun tanda kuku jari sdapat menumpang Roman’s Ed. 23
106
www.medhacklab.com
pada memar tersebut. Ahli patologi harus berhati0hati dengan interpretasi yang salah. Contohnya, memutuskan tanda kuku jari pada leher yang disebabkan oleh tangan dari depan atau belakang leher. Abrasi berpola Abrasi yang terjadi mengikuti pola obyek tidak hanya epidermis yang rusak, kulit dapat tertekan mengikuti pola obyek, sehingga dapat terjadi memar intradermal. Contohnya ketika ban motor melewati kulit, meninggalkan pola pada kulit dimana kulit juga tertekan mengikuti alur ban tersebut. Abrasi post-mortem (sesudah kematian) Dapat disebabkan berbagai macam, antara lain penyeretan pada saat pemakaman, atau akibat proses otopsi. Pada saat proses pemakaman, khusunya setelah dibersihkan dengan air panas. Pada otopsi kedua perlu diperiksa dengan deskripsi sebelumnya atau dengan foto, jika beberapa luka yang ditemukan diragukan. Kontusio atau memar
Meskipun sering bersamaan dengan abrasi dan laserasi, memar murni terjadi karena kebocoran pada pembuluh darah dengan epidermis yang utuh oleh karena proses mekanis. Ekstravasasi darah dengan diameter lenih dari beberapa millimeter disebut memar atau kontusio, ukuran yang lenih kecil disebut ekimosis dan yang terkecil seukuran ujung peniti disebut petekie. Baik ekimosis dan petekie biasanya terjadi bukan karena sebab trauma mekanis. Kontusio disebabkan oleh kerusakan vena, venule, arteri kecil. Perdarahan kapiler hanya dapat dilihat melalui mikroskop, bahkan petekie berasal dari pembuluh darah yang lebih besar dari kapiler. Kata ‘memar’ mengacu pada lesi yang dapat dilihat pada kulit atau yang terjadi pada subkutanea, sementara ‘kontusio’ dapat terjadi pada bagian tubuh mana saja seperti limpa, mesenterium atau otot. Penggunaan kata memar lebih banyak digunakan dokter saat memberikan laporan atau keterangan pada kalangan nonmedik. Memar Intradermal Memar yang biasa terjadi akibat penekanan berada pada subkutanea, sering pada jaringan adiposa. Jika dilihat, memar terjadi pada perbatasan dermis dan epidermis. Namun kadang samara. Ketika memar terjadi akibat penekanan dengan obyek berpola, perdarahan yang terjadi lebih dapat dilihat, jika berada di lapisan subepidermal. Jumlah darahnya sedkiti namun karena posisinya yang superfisial dan lapisan tipis di atasnya yang jernih sehingga polanya dapat dibedakan. Memar ini terjadi ketika obyek yang menekan memiliki pinggiran dan alur, sehingga kulit dipaksa mengikuti alur dan bentuknya. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Munculnya Memar 1. Kebocoran pembuluh darah. Harus ada ruangan yang cukup untuk darah yang keluar berakumulasi. Ini menjelaskna kenapa memar lebih mudah terjadi pada skrotum daripada tumit dimana jaringan jaringan fibrosanya padat. Karena banyaknya jaringan subkutanea pada orang yang gemuk, mereka lenih mudah terjadi memar daripada orang yang kurus jika faktor lain seperti fragilitas pembuluh dan umur sama. 2. Jumlah darah yang keluar 3. Ruangan yang cukup 4. Kedalaman memar yang terjadi 5. Fragilitas pembuluh darah Roman’s Ed. 23
107
www.medhacklab.com
6. Pada orang yang berbaring lama Pergerakan dari Memar Pada daerah superfisial memar muncul dengan cepat, sementara pada area yang dalam membutuhkan waktu untuk muncul ke permukaan. Memar dapat bergerak mengikuti gaya gravitasi. Contohnya, perdarahn subkutanea dapat turun melewati alis mata dan muncul di orbita mata yang memberikan gambaran ‘mata hitam’ yang dapat disalahartikan sebagai trauma langsung. Begitu juga memar pada lengan atas atau betis, dapat turun sampai pada siku atau tumit. Perubahan Memar oleh Waktu Dengan berlalunya waktu, hematom yang terbentuk pecah oleh pengaruh enzim jaringan dan infiltrasi seluler.sel darah merah menutupi ruptur dan mengandung Hb membuat degradasi secara kimiawi yang memyebabkan perubahan warna. Hemoglobin pecah menjadi hemosiderin, biliversin dan bilirubon yang menyebabkan perubahan wanra memar dari ungu atau coklat kebiruan menjadi coklat kehijauan, kemudian hijau kekuningan sebelum akhirnya samar. Memar kecil pada deasa muda yang sehat akan menghilang dalam waktu 1 minggu.
Namun pada memar akibat ‘gigitan asmara’ (cupang) akan menghilang dala waktu beberapa hari, ini dikemukakan oleh nRoberts yang mengadakan penelitian. Beberapa faktor yang berpengaruh antara lain: Besarnya ekstravasasi • • Umur korban Idosinkrasi seseorang • Beberapa observasi yang ditemukan: Jika ditemukan memar yang nampak baru tanpa disertai perubahan warna, • diperkirakan terjadi 2 hari sebelum kematian Jika memar terdapat perubahan warna kehijauan, diperkirakan terjadi tidak lebih • dari 18 jam sebelum kematian Jika ada beberapa memar dengan beberapa warna yang berbeda, berarti tidak • terjadi pada saat yang sama. Penting pada kasus penyiksaan anak. Memar pada Tanda Khusus Kumpulan memar bentuk koin kecil merupakan karakterisitik tekanan jari baik pada pemegangan atautusukan. Sering nampak pada kasus penyiksaan anak, dimana orang yang dewasa memegang dengan pegangan yang nyaman. Biasa disebut ‘memar sixpenny’ Ketika permukaan kulit dilanggar oleh roda atau obyek berpola seperti rotan, memar yang nampak mengikuti pola obyek tersebut. Luka akibat tendangan Telapak kaki dapat meninggalkan pola memar pada tubuh, sering pada abdomen dan dada walaupun ini dapat dikenali pada leher dan wajah.Tendangan yang cepat dapat menyebabkan luka lecet disertai memar, sedangkan menurut arahnya,tendangan vertical menunjukkan memar intradermal dengan pola telapak kaki.Kasus luka akibat tendangan menjadi hal biasa dengan meningkatnya kekerasan pada masyarakat.Sebagian besar tendangan dilakukan pada korban yang telah duduk atau terjatuh ketanah, yang sebelumnya disebabkan tindakan kekerasan lainnya seperti mendorong atau memukul, sehingga setelah korban lemas dan kaki pelaku menyerang bagian yang paling mudah seperti pinggang, paha, leher dan area abdominal.Variasi lain tendangan yaitu pelaku menyerang dari atas korban dengan cara loncat dan menendang dengan satu atau dua kaki, sehinga dada paling sering terkena dan dapat menyebabkan patah tulang iga Roman’s Ed. 23
108
www.medhacklab.com
maupun tulang dada.Bahaya umum yang terjadi pada tendangan ke arah muka adalah patah tulang mandibulla, maxilla, tulang hidung dan zygoma. Tendangan pada satu sisi wajah dapat benar-benar melepas bagaian bawah dari maxilla dengan bagian lengkungan gigi dam palatum. Memar post mortem dan artefak lainnya Khususnya pada kematian kongesti seperti tekanan pada leher, sistem vena dapat tersumbat dan dapat terjadi memar. Salah satu area yang penting yang dapat mendeskripsikan secara penuh disbanding yang lain adalah lehe r, dimana kumpulan dari darah antara esophagus dan tulang belakang servikal dapat menimbulkan memar dari stranhulasi. Luka gores/Laserasi
Berbeda dengan luka iris dimana pada luka gores jringan yang rusak menyobek bukan mengiris. Laserasi dapat dibedakan dari luka iris : 1. Garis tepi memar dan kerusakan memiliki area yang sangat kecil sehingga untuk pemeriksaanya kadang dibutuhkan bantuan kaca penbesar. 2. Keberadaan rangkaian jaringan yang terkena terdapat pada daerah bagian dalam luka, termasuk pembuluh darah dan saraf . 3. Tidak adanya luka lurus yang tajam pada tulang dibawahnya,terutama jika yang terluka daerah tulang tengkorak. 4. Jika area tertutup oleh rambut seperti kulit kepala, maka rambut tersebut akan terdapat pada luka. Laserasi terpola Laserasi tidak menciptakan kembali bentuk dari alat yang melukai, tendangan dapat menyebabkan laserasi khususnya jika menggunakan sepatu boot yang besar dengan ujung kakinya yang keras. Pukulan yang sangat keras dapat menyebabkan laserasi linier atau stellate. Luka akibat benda tumpul yang berpenetrasi Luka ini merupakan luka campuran antara luka laserasi dan luka iris. Dapat terjadi alibat dari pukulan besi atau sebilah kayu. Pada waktu alat tumpul dipukulkan ke kulit, maka akan ada lekukan dan lecet pada sisinya, walaupun bekas yang lebih dulu akan hilang jika alatnya telah ditarik kembali. Material seperti karat, kotoran atau serpihan mungin tertinggal pada luka dan harus sangat hati-hati dilindungi untuk pemeriksaan forensic, jika alat yang digunakan belum diketahui. Luka Iris
Adalah luka yang disebabkan oleh objek yang tajam, biasanya mencakup seluruh luka akibat benda-benda seperti pisau, pedang, silet, kaca, kampak tajam dll. Ciri yang paling penting dari luka iris adalah adanya pemisahan yang rapih dari kulit dan jaringan dibawahnya, maka sudut bagian luar biasanya bisa dikatakan bersih dari kerusakan apapun. Luka potong Adalah luka iris yang kedalamannya lebih panjang. Luka potong tidak lebih berbahaya dibandingkan tikaman, sebagaimana ketidakdalaman luka tidak akan terlalu mempengaruhi organ vital, khususnya target utama nya adalah tangan dan muka.
Roman’s Ed. 23
109
www.medhacklab.com
Luka tikam dan luka yang berpenetrasi
Menikam biasanya dengan pisau, sering terjadi pada kasus pembunuhan dan pembantaian. Karakteristik dari alat tikam: 1. Panjang, lebar dan ketebalan pisau 2. Satu atau dua sisi 3. derajat dari ujung yang lancip 4. bentuk belakang pada pisau satu sudut (bergerisi/kotak) 5. Bentuk dari pelindung pangkal yang berdekatan dengan mata pisau 6. Adanya alur, bergerigi atau cabang dari mata pisau 7. Ketajaman dari sudut dan khususnya ujung dari mata pisau Karakteristik luka tikam, dapat menerangkan tentang: 1. Dimensi senjata 2. Tipe senjata 3. Kelancipan senjata 4. Gerakan pisau pada luka 5. Kedalaman luka 6. Arah luka 7. Banyaknya tenaga yang digunakan
PENENTUAN LUKA SECARA HISTOLOGI
Untuk keperluan forensik, pemeriksaan histology digunakan untuk menentukan faktor: 1. Apakah luka yang ditemukan pada saat autopsi terjadi pada saat sebelum atau sesudah kematian 2. Apabila telah terjadi kematian, berapa lama kematian itu sudah terjadi Berikut ini adalah perubahan histologi akibat terjadinya luka: 1. 30 menit-4jam terjadi pengumpulan lekosit PMN pada luka & terbentuknya benang-benang fibrin. 2. 4-12 jam terjadi udem jaringan & pembengkakan endotel PD. 3. 12-24 jam terdapat peningkatan jumlahMakrofag dan dimulainya pembersihan jaringan mati. 4. 24-72 jam terdapat peningkatan jumlah lekosit sampai maksimal sekitar 48jam, perbaikan dimulai,fibroblast muncul,PD baru mulai terbentuk,untuk membuat jaringan granulasi. 5. 3-6 hari, epidermis mulai tumbuh. 6. 10-15 hari , epidermis menjadi tipis&datar. 7. Minggu-bulan ,proses penyembuhan jaringan berlanjut,jaringan granulasi terbentuk. MEKANISME KEMATIAN AKIBAT KEKERASAN Cara kematian yaitu hal menjelaskan bagaimana kematian bisa terjadi. Secara garis besar ada 2 cara kematian korban, yaitu : 1. Kematian yang wajar akibat suatu penyakit. 2. Kematian yang tidak wajar, bukan akibat suatu penyakit, ini dapat merupakan: a. Pembunuhan ( homicide ) b. Bunuh diri ( suicide) c. Kecelakaan (accident )
Roman’s Ed. 23
110
www.medhacklab.com
Pada kasus kematian akibat kekerasan, pemeriksaan terhadap luka harus dapat mengungkapkan berbagai hal tersebut di bawah ini. 1. Penyebab luka Gambaran luka seringkali dapat memberi petunjuk mengenai bentuk benda yang mengenai tubuh, misalnya luka yang disebabkan oleh benda tumpul berbentuk bulat panjang akan meninggalkan negative imprint oleh timbulnya marginal haemorrhage. Luka lecet tekan memberikan gambaran bentuk benda penyebab luka. 2. Arah kekerasan Pada luka lecet geser dan luka robek, arah kekerasan dapat ditentukan. Hal ini sangat membantu dalam melakukan rekonstruksi terjadinya perkara. 3. Cara terjadinya luka a. Luka akibat kecelakaan biasanya terdapat pada bagian tubuh yang terbuka. Bagian tubuh yang biasanya terlindung jarang mendapat luka pada suatu kecelakaan. Daerah terlindung ini misalnya daerah ketiak, sisi depan leher, lipat siku, dan lain-lain. b. Luka akibat pembunuhan dapat ditemukan tersebar pada seluruh bagian tubuh. Pada korban pembunuhan yang sempat mengadakan perlawanan, dapat ditemukan luka tangkis yang biasanya terdapat pada daerah ekstensor lengan bawah atau telapak tangan. c. Pada korban bunuh diri, luka biasanya menunjukkan sifat luka percobaan (tentative wounds) yang mengelompok dan berjalan kurang lebih sejajar. Umumnya luka akibat kekerasan benda tajam pada kasus pembunuhan, bunuh diri dan kecelakaan memiliki ciri-ciri sebagai berikut: Tabel 8.1. Gambaran Luka Akibat Kekerasan Pembunuhan Bunuh diri Sembarang (Bagian Terpilih (Daerah Lokasi luka tubuh yang vital) yang mudah dijangkau) Banyak Banyak Jumlah luka Luka tusuk, laserasi Luka potong atau Jenis luka tusuk Tidak tentu Dari kiri ke kanan Arah luka dan dari atas ke bawah Terkena Tidak terkena Pakaian Ada Tidak ada Luka tangkisan Tidak ada Ada Luka percobaan Mungkin ada Tidak ada Cedera sekunder
Kecelakaan Terpapar
Tunggal/banyak Abrasi, memar, laserasi Tidak tentu
Terkena Tidak ada Tidak ada Mungkin ada
4. Hubungan antara luka yang ditemukan dengan sebab mati a. Harus dapat dibuktikan bahwa terjadinya kematian semata-mata disebabkan oleh kekerasan yang menyebabkan luka b. Harus dapat dibuktikan bahwa luka yang ditemukan adalah benar-benar luka yang terjadi semasa korban masih hidup (luka intravital)—perhatikan tanda intravitalitas luka berupa reaksi jaringan terhadap luka c. Tanda intravitalitas : ditemukannya resapan darah, proses penyembuhan luka, sebukan sel radang, pemeriksaan histo-enzimatik, pemeriksaan kadar histamin bebas dan serotonin jaringan Sebab kematian adalah kelainan yang terjadi di dalam tubuh korban akibat sesuatu dari luar atau dalam yang menghentikan fungsi kehidupan. Sebab kematian
Roman’s Ed. 23
111
www.medhacklab.com
dapat berupa suatu penyakit atau kekerasan (luka tusuk, luka lecet tekan, luka bacok, dan lain-lain). Mekanisme kematian yaitu gangguan fisiologik atau biokimiawi yang ditimbulkan oleh peyebab kematian sedemikian rupa sehingga seseorang tidak dapat terus hidup. Mekanisme kematian dapat berupa perdarahan, mati lemas, emboli, reflex vagal, dan kerusakan organ vital. Luka dapat mengakibatkan kematian, dimana penyebab kematian tersebut dapat dibagi dalam 2 kelompok: 1. Penyebab Langsung a. Perdarahan Trauma dapat menyebabkan luka, perdarahan dan/atau skar atau hambatan dalam fungsi organ yang dapat berakhir kepada kematian. Kehilangan volume darah dan mendadak dapat menyebabkan syok yang berakhir pada kematian. Perdarahan ini bisa terjadi akibat cederanya pembuluh darah besar. Perdarahan dapat bersifat eksternal atau internal. Lamanya selang waktu antara saat cedera dengan kematian bergantung pada cepat atau lambatnya perdarahan. Investigasi terhadap kematian yang diakibatkan oleh perdarahan memerlukan pemeriksaan lengkap seluruh tubuh untuk mencari penyakit atau kondisi lain yang turut berperan dalam menciptakan atau memperberat situasi perdarahan. Klasifikasi Perdarahan Ada empat daerah perdarahan yang mengancam jiwa meliputi: dada, perut, paha, dan bagian luar tubuh. 7 Tabel 8.2. Taksiran Perdarahan Dalam Pada Trauma Tubuh Regio Tubuh Taksiran kehilangan darah Brachialis Antebrachii Thorakal Abdomen Pelvis Femoralis Cruris
500 ml 250 ml 2000-3000 ml 2000-3000 ml 1500-2000 ml 1500-2000ml 1000 ml
Klasifikasi dan perkiraan perdarahan berdasarkan tanda vital : 1) Perdarahan derajat I (0-15 %) a) Tidak ada komplikasi, hanya terjadi takikardi minimal. b) Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah, tekanan nadi, dan frekuensi pernapasan c) Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10 %. 2) Perdarahan derajat II (15-30 %) a) Gejala klinisnya takikardi (frekeunsi nadi > 100x/menit), takipnea, penurunan tekanan nadi, kulit teraba dingin, perlambatan pengisian kapiler dan anxietas ringan. b) Penurunan tekanan nadi adalah akibat peningkatan kadar katekolamin, yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik 3) Perdarahan derajat III (30-40 %) a) Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, oliguria dan perubahan status mental yang signifikan seperti kebingungan atau agitasi. 112 Roman’s Ed. 23
www.medhacklab.com
b) Pada pasien tanpa cedera yang lain atau kehilangan cairan, 30-40% adalah jumlah kehilangan darah yang paling kecil yang menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik. c) Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfuse darah, tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan. 4) Perdarahan derajat IV ( >40%) a) Gejala-gejalanya berupa takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, tekanan nadi menyempit (tekanan diastolik tidak terukur), berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar, penurunan status mental (kehilangan kesadaran) dan kulit dingin serta tampak pucat. b) Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat. Tabel 8.3. Klasifikasi dan Perkiraan Perdarahan Berdasarkan Tanda Vital Variabel Klas I Klas II Klas III Klas IV Sistolik (mmHg) >110 >100 > 90 < 90 Nadi (x/menit) < 100 > 100 > 120 > 140 Respirasi (x/menit) 16 16-20 21-26 >26 Status mental Anxious Agitasi Bingung lethargi Darah hilang (ml) <750 750-1500 1500-2000 > 2000 Darah hilang (%) < 15 15-30 30-40 >40 b. Syok Pengertian Syok adalah suatu keadaan menurunnya perfusi jaringan ke seluruh tubuh sehingga tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan tubuh. Syok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah, termasuk kelainan jantung (misalnya serangan jantung atau gagal jantung), volume darah yang rendah (akibat perdarahan hebat atau dehidrasi) atau perubahan pada pembuluh darah (misalnya karena reaksi alergi atau infeksi). Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir dengan kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Patofisiologi Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian sirkulasi dan sebagai akibatnya menurunkan aliran balik vena akibatnya curah jantung menurun dibawah normal dan terjadilah syok. Salah satu penyebab syok sirkulasi yang paling sering adalah trauma pada tubuh. Seringkali syok ditimbulkan oleh perdarahan karena trauma, tetapi juga dapat timbul tanpa perdarahan karena kontusio tubuh dapat merusak kapiler sehingga terjadi kehilangan plasma yang berlebihan ke dalam jaringan. Hal ini menimbulkan pengurangan volume plasma yang sangat besar sehingga terjadi syok hipovolemik. Syok hipovolemik disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler karena perdarahan. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel kiri pada akhir diastol sehingga menyebabkan menurunnya curah jantung (cardiac output). Keadaan ini menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi dari pembuluh darah dimana terjadi vasokontriksi oleh katekolamin sehingga perfusi makin memburuk. Pada syok hipovolemik, jantung akan tetap sehat dan kuat, kecuali jika miokard sudah mengalami hipoksia karena perfusi yang sangat berkurang. Roman’s Ed. 23
113
www.medhacklab.com
Respons tubuh terhadap perdarahan bergantung pada volume, kecepatan, dan lama perdarahan. Bila volume intravaskular berkurang, tubuh akan selalu berusaha untuk mempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung dan otak) dengan mengorbankan perfusi organ lain seperti ginjal, hati, dan kulit. Akan terjadi perubahan-perubahan hormonal melalui sistem renin-angiotensinaldosteron, sistem ADH, dan sistem saraf simpatis. Cairan interstitial akan masuk ke dalam pembuluh darah untuk mengembalikan volume intravascular sehingga terjadi hemodilusi (dilusi plasma protein dan hematokrit) dan dehidrasi interstitial. Pada Syok neurogenik dapat menyebabkan pasien pingsan akibat reflex perangsangan jantung melalui nervus vagus, tanpa adanya tanda-tanda cedera eksternal. Syok juga dapat terjadi karena luka akibat trauma, dimana terjadi penekanan terhadap organ vital tubuh. c. Cedera mekanik pada organ vital Organ-organ vital tubuh seperti otak, paru, jantung, limpa, hati, dll, jika mengalami cedera dapat mengakibatkan kematian. 2.
Penyebab tidak langsung Korban meninggal beberapa waktu kemudian karena mengalami komplikasi : Infeksi, Septikemia, Ganggren, Fenomena trombo-emboli, tindakan bedah yang terlambat dilakukan, Penyakit infeksi yang sering terjadi pada cedera, Emboli udara, Emboli lemak, Penyakit yang berkembang setelah mengalami cedera, Kelalaian pasien dalam menghadapi cedera yang dialaminya, Akibat dari tindakan bedah yang dilakukan untuk menolong korban
Trauma Mekanik Trauma tumpul : Benda tumpul : benda yang permukaannya tidak mampu utk mengiris Dua variasi utama dalam trauma tumpul adalah: - Benda tumpul yang bergerak pada korban yang diam - Korban yang bergerak pada benda tumpul yang diam Sifat luka akibat persentuhan dengan permukaan tumpul : 1. Memar (kontusio, hematom) 2. Luka Lecet - Luka Lecet Tekan - Luka Lecet Geser 3. Luka Robek 4. Patah tulang Gambar Trauma Tumpul :
Roman’s Ed. 23
114
www.medhacklab.com
a. Luka memar diskontinuitas pembuluh darah & jaringan dibawah kulit tanpa rusaknya jaringan kulit Teraba menonjol pengumpulan darah di jaringan sekitar pembuluh darah rusak Bentuk luka Menyerupai benda yang mengenai b. Luka Lecet tjd pd epidermis – gesekan dgn benda yang permukaannya kasar Luka Lecet Tekan arah kekerasan tegak lurus pd permukaan tubuh, epidermis yang tertekan melesak kedalam Luka Lecet Geser arah kekerasan miring/membentuk sudut epidermis terdorong & terkumpul pd tmpt akhir gerak benda tersebut Luka Lecet Regang diskontinuitas epidermis akibat peregangan yang letaknya sesuai dengan garis kulit c. Luka robek terjadi pada epidermis/jaringan dibawahnya akibat kekerasan yang mengenainya melebihi elastisitas kulit/jaringan Syarat : kekuatan peregangan > elastisitas kulit d. Patah tulang Bentuk : bergantung pada sifat benda penyebab o Perubahan berdasarkan waktu o Dampak patofisiologi : perdarahan, disfungsi, kerusakan jaringan sekitar, emboli o lemak dan sumsum tulang Fraktur tulang kepala : Terjadi akibat trauma langsung terhadap skull. Adanya fraktur tidak selalu disertai dgn adanya cedera otak namun manunjukkan adanya benturan yg cukup kuat dan sebaikknya dievaluasi untuk tau ada tidaknya cedera tambahan. Benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan : 1. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak 2. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam 3. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain dibentur Oleh benda yang bergerak (kepala tergencet) Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup yang disebabkan oleh hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena dan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan arah benturan. Luas dan tipe fraktur ditentukan oleh beberapa hal, yaitu : - Besarnya energi yang membentur kepala (Energi kinetik objek) - Arah Benturan - Bentuk tiga dimensi objek yang membentur - Lokasi Anatomis tulang tengkorak tempat benturan terjadi Tipe Fraktur pada cedera kepala, yaitu : 1. Fraktur simple : Pecahnya tulang kepala yg tidak diserta i kerusakan kulit 2. Fraktur Linear : Pecahnya tulang kepala yg menyerupai garis tipis tanpa distorsi tulang 3. Fraktur depresi : Pecahnya tulang kepala dengan penekanan sebagian tulang kedalam otak. 4. Fraktur compound : Pecahnya tulang disertai dengan rusak atau hilangnya kulit
Roman’s Ed. 23
115
www.medhacklab.com
Tergantung kecepatan dan gaya - depressed jika permukaan yang mengenai kepala tidak luas - radial - hole/stellata jika benda yang mengenai kepala permukaannya kecil dan berkecepatan/berenergi tinggi, contoh : luka tembak Jika kepala bergerak ke permukaan rata & diam : patah linear Fraktur basis cranii : Fraktur yg terjadi pada tulang yg membentuk dasar tengkorak. - gaya langsung ke basis cranii - gaya ke dagu melalui rami mandibulae Adanya Rhinorea jika bercampur dgn darah kadang2 sulit dibedakan dengan epistaksis. Beberapa cara untuk membuktikan adanya rhinorea yaitu : 1. Darah tersebut tidak akan membeku karena bercampur CSS 2. Tanda “ Double Ring atau Hallo Sign” yaitu jika setetes cairan diletakkan diatas kertas tissue/koran maka darah akan terkumpul ditengah dan sekitarnya masih terbentuk rembesan cairan (CSS) yg membentuk cincin kedua yg mengelilingi lingkaran pertama. 3. Pemeriksaan Beta-2-transferrin yg merupakan marker spesifik untuk CSS. - Jika terdapat kecurigaan adanya fraktur, jangan memasang NGT krn dapat melewati lempeng kribriformis yang sudah fraktur dan masuk ke intracranial. - Jika fraktur melibatkan kanalis optikus, dapat mencederai N. Optikus sehingga tjd gangguan visus. Ring fraktur : gaya dari atas ke bawah Perdarahan intrakranial : Dapat berbentuk lesi fokal (Perdarahan epidural, perdarahan subdural, kontusio dan perdarahan intraserebral) maupun lesi difus. Epidural hematom : clot terletak diluar duramater, namun di dalam tengkorak – Arteri meningea media – Temporal (50%), oksipital (15%) – Prognosis baik bila dilakukan penanganan segera karena cedera otak disekitarnya biasanya terbatas. Subdural/subarachnoid bleeding : >> ditemukan pada penderita dengan cedera • kepala berat. – Terjadi karena robeknya vena bridging, sinus draining, focus laserasi atau kontusio – Delayed : subdural – Spontan : leukemia, tumor, infeksi – Kerusakan otak biasanya sangat lebih berat dan prognosisnya lebih buruk dari hematoma epidural – Mortalitas umumnya 60% namun mungkin diperkecil oleh tindakan operasi yg sangat segera dan pengelolaan medis agresif. ● Kontusi dan hematom intraserebral : hampir selalu berkaitan dengan hematoma subdural – >> di lobus frontal dan temporal Cedera Difus membentuk kerusakan otak berat progresif yang berkelanjutan, disebabkan oleh meningkatnya jumlah cedera akselerasi deselerasi otak. •
Roman’s Ed. 23
116
www.medhacklab.com
Doktrin MONROE-KELLIE : V blood + V brain + V LCS = konstan Konsep utama : volume intrakranial selalu konstan (rongga kranium tidak mungkin mekar). Tekanan Intrakranial (TIK) yang normal tidak berarti tidak ada lesi massa intakranial, karena TIK umumnya tetap dalam batas normal sampai penderita mencapai titik dekompensasi dan memasuki fase ekspansional. TIK normal : 50-200 mmH 2 O (4-15 mmHg) Kapasitas ruang cranial : otak (1400 g), LCS (75 mL), darah (75 mL) Perubahan kompensatoris dapat melalui : - pengalihan LCS ke rongga spinal - peningkatan aliran vena dari otak - sedikit tekanan pada jaringan otak peningkatan TIK sampai 33 mmHg (450 mmH 2 O) akan menurunkan aliran darah otak secara signifikan
Trauma tajam : Benda tajam: benda yg permukaannya mampu mengiris shg kontinuitas jaringan hilang - Luka iris dalam luka < panjang irisan luka arah trauma sejajar permukaan kulit - Luka tusuk dalam luka > panjang luka arah trauma tegak lurus permukaan kulit - Luka bacok dalam ± = panjang luka arah trauma ± 45° dari permukaan kulit dan tergantung beratnya benda yang di pakai. Ciri-ciri luka karena benda tajam :
Tepinya rata Sudut luka tajam Tidak ada jembatan jaringan Sekitar luka bersih tidak ada memar Bila lokasinya pada kepala maka rambutnya terpotong
Luka akibat kekerasan benda tajam dapat berupa : 1. Luka iris atau sayat (panjang > dalam) 2. Luka Tusuk (dalam > panjang > lebar) ada beberapa faktor yang mempengaruhi bentuk luka tusuk seperti reaksi korban atau saat pisau keluar sehingga lukanya menjadi tidak khas adapun pola yang sering ditemukan yaitu : a. Tusukan masuk, yang kemudian dikeluarkan sebagian, dan kemudian ditusukkan kembali melalui saluran yang berbeda b. Tusukan masuk kemudian dikeluarkan dengan mengarahkan ke salah satu sudut, sehingga luka yang terbentuk lebih lebar dan memberikan luka pada permukaan kulit seperti ekor. c. Tusukan masuk kemudian saat masih di dalam ditusukkan ke arah lain, sehingga saluran luka menjadi lebih luas d. Tusukan masuk yang kemudian dikeluarkan dengan mengggunakan titik terdalam sebagai landasan, sehingga saluran luka sempit pada titik terdalam dan terlebar pada bagian superfisial e. Tusukan diputar saat masuk, keluar, maupun keduanya. Sudut luka berbentuk ireguler dan besar. 3. Luka Bacok (panjang = dalam) luka ini tergantung dua faktor yaitu : a. Jenis senjata biasanya senjata yang digunakan sedikit tajam/ tajam dan relatif berat seperti kapak atau parang. Roman’s Ed. 23
117
www.medhacklab.com
b. Tenaga yang digunakan biasanya lebih besar dari luka tusuk atau luka iris. Luka Tusuk Luka tusuk (stab wound) adalah luka dengan kedalaman luka yang melebihi panjang luka akibat alat yang berujung runcing dan bermata tajam atau bermata tumpul yang terjadi dengan suatu tekanan tegak lurus atau serong pada permukaan tubuh.
Contoh alat yang digunakan pada luka tusuk (stab wound), yaitu : Belati, bayonet, clurit, keris, pedang, pecahan kaca. Benda yang berujung runcing dengan penampang bulat atau segitiga atau segiempat seperti kikir, tanduk, dan lain-lain. Benda yang berujung tumpul seperti ruji payung, ruji sepeda, potongan paku, dan lain-lain. Bentuk luka tusuk (stab wound) tergantung dari lokasi luka dan bentuk penampang alat yang digunakan, yaitu : Organ parenkim dan tulang. Kulit dan otot. Bentuk luka tusuk (stab wound) pada organ parenkim dan tulang sesuai dengan alat penyebab luka. Bentuk luka tusuk (stab wound) pada kulit dan otot, yaitu : Alat pisau dapat menimbulkan luka tusuk (stab wound) yang berbentuk celah, menganga, atau asimetris. Ganco / lembing dapat menimbulkan luka tusuk (stab wound) yang berbentuk celah atau bulat. Alat penampang segitiga atau segiempat dapat menimbulkan luka tusuk (stab wound) yang berbentuk bintang berkaki tiga atau empat. Bentuk celah oleh pisau terjadi jika arah datangnya pisau sejajar dengan serat elastis atau otot. Bentuk menganga jika arah datangnya pisau tegak lurus dengan serat elastis atau otot. Bentuk asimetris jika arah datangnya pisau miring terhadap serat elastis atau otot. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi bentuk luka tusuk, salah satunya adalah reaksi korban saat ditusuk atau saat pisau keluar, hal tersebut dapat menyebabkan lukanya menjadi tidak begitu khas. Atau manipulasi yang dilakukan pada saat penusukan juga akan mempengaruhi. Beberapa pola luka yang dapat ditemukan : 1. Tusukan masuk, yang kemudian dikeluarkan sebagian, dan kemudian ditusukkan kembali melalui saluran yang berbeda. Pada keadaan tersebut luka tidak sesuai dengan gambaran biasanya dan lebih dari satu saluran dapat ditemui pada jaringan yang lebih dalam maupun pada organ. 2. Tusukan masuk kemudian dikeluarkan dengan mengarahkan ke salah satu sudut, sehingga luka yang terbentuk lebih lebar dan memberikan luka pada permukaan kulit seperti ekor. 3. Tusukan masuk kemudian saat masih di dalam ditusukkan ke arah lain, sehingga saluran luka menjadi lebih luas. Luka luar yang terlihat juga lebih luas dibandingkan dengan lebar senjata yang digunakan. 4. Tusukan masuk yang kemudian dikeluarkan dengan mengggunakan titik terdalam sebagai landasan, sehingga saluran luka sempit pada titik terdalam dan terlebar pada bagian superfisial. Sehingga luka luar lebih besar dibandingkan lebar senjata yang digunakan. Roman’s Ed. 23
118
www.medhacklab.com
5. Tusukan diputar saat masuk, keluar, maupun keduanya. Sudut luka berbentuk ireguler dan besar. Ada 5 ciri-ciri luka tusuk (stab wound) yang disebabkan oleh alat yang berujung runcing dan bermata tajam, yaitu : 1. Tepi luka tajam atau rata. 2. Sudut luka tajam namun kurang tajam pada sisi tumpul. 3. Rambut terpotong pada sisi tajam. 4. Sekitar luka kadang terdapat luka memar (contussion). Ekimosis karena tusukan sampai mengenai tangkai pisau. 5. Kedalaman luka melebihi panjang luka. Ada 4 sebab kematian pada kasus luka tusuk (stab wound), yaitu : 1. Perdarahan 2. Kerusakan organ vital 3. Emboli udara 4. Infeksi dan sepsis Ada 3 cara kematian pada kasus luka tusuk (stab wound), yaitu : 1. Pembunuhan (tersering) 2. Bunuh diri 3. Kecelakaan Tabel. Perbedaan Cara Kematian Antara Pembunuhan dan Bunuh Diri pada Kasus Luka Tusuk (Stab Wound)
Identifikasi senjata pada kasus luka tusuk (stab wound), yaitu : Panjang luka merupakan ukuran maksimal lebar senjata. Dalam luka merupakan ukuran minimal panjang senjata.
Luka tusuk (stab wound) di kepala : Hampir selalu karena pembunuhan. Kematian karena perdarahan, kerusakan organ vital, meningitis, dan abses. Luka tusuk (stab wound) di leher : Kebanyakan karena pembunuhan. Kematian karena emboli, trombus, dan aspirasi. Emboli terjadi karena terpotongnya vena jugularis. Trombus arteri serebralis karena te rpotongnya arteri karotis. Aspirasi terjadi karena terpotongnya laring dan faring.
Roman’s Ed. 23
119
www.medhacklab.com
Luka tusuk (stab wound) yang mengenai jantung : Paling sering mengenai ventrikel kanan. Biasanya tidak menimbulkan perdarahan cepat karena kontraksi otot ventrikel yang tebal. Kematian akan cepat terjadi apabila luka tusuk (stab wound) mengenai auricula, aorta, arteri pulmonalis, arteri koronaria, dan semua tempat pada jantung yang meninggalkan luka besar. Luka tusuk (stab wound) yang mengenai paru-paru : Kematian karena hematotoraks, pneumotoraks dan infeksi sekunder. Luka tusuk (stab wound) yang mengenai arteri dan vena besar pada daerah dada : Kematian karena perdarahan dalam toraks. Luka tusuk (stab wound) di perut : Dapat menimbulkan kerusakan hepar, lien, gaster, pankreas, ginjal, kandung kemih, usus dan pembuluh darah. Kematian karena perdarahan dan peritonitis. Luka tusuk (stab wound) yang mengenai medulla spinalis : Menimbulkan kelumpuhan. Kematian karena infeksi sekunder. Luka tusuk (stab wound) di ekstremitas : Sebagai luka tangkisan. Jika luka jumlahnya banyak maka dapat menimbulkan kematian karena pendarahan. Bila tusukan mengenai lipat paha atau aksilla maka arteri dan vena kemungkinan besar akan terpotong.
Tabel. Perbedaan luka pada trauma tajam dan trauma tumpul Pembeda Tajam Tumpul
bentuk luka
Teratur
tidak
Tepi
Rata
tidak rata
jembatan jar
tidak ada
ada/tidak
folikel rambut terpotong
ya/tidak
tidak
dasar luka
garis/titik
tidak teratur
sekitar luka
Bersih
Bisa lecet/memar
Tabel. Perbedaan hematom (luka memar) dan lebam mayat HEMATOM LEBAM MAYAT Kejadian intravital Kejadian post mortem Terdapat pembengkakan Pembengkakan (-) Darah tidak mengalir Darah akan mengalir keluar dari pembuluh darah yang tersayat Penampang sayatan nampak merah Jika dialiri air penampang sayatan kehitaman nampak bersih 120 Roman’s Ed. 23
www.medhacklab.com
Tabel. Ciri-ciri luka akibat kekerasan benda tajam pada kasus pembunuhan, bunuh diri atau kecelakaan Pembeda Pembunuhan Bunuh Diri Kecelakaan Sembarang Terpilih Lokasi luka Terpapar Banyak Banyak luka >1 Terkena Tidak Pakaian Terkena (+) (-) Luka tangkisan (-) (-) (+) Luka percobaan (-) Cedera Sekunder Mungkin ada (-) Mungkin ada
LUKA TEMBAK A. ARTI KLINIS LUKA TEMBAK Dalam praktik banyak terdapat hal tentang luka tembak masuk pada tubuh manusia. Seperti kita ketahui kulit terdiri dari lapisan epidermis, dermis dan subkutis. Jika dilihat dari elastisitasnya, epidermis kurang elastis bila dibandingkan dengan dermis. Bila sebutir peluru menembus tubuh, maka cacat pada epidermis lebih luas dari pada dermis. Diameter luka pada epidermis kurang lebih sama dengan diameter anak peluru, sedangkan diameter luka pada dermis lebih kecil. Keadaan tersebut dikenal sebagai kelim memar (contusio ring ). B. JENIS SENJATA DAN AMUNISI I. MACAM-MACAM JENIS SENJATA KECIL A. Ada lima jenis senjata kecil: 1. Pistol 2. Senapan 3. Senapan tabur 4. Senapan sub-mesin 5. Senapan Mesin Pada seluruh jenis senjata tersebut, terkecuali senapan tabur, terdapat rifling interior pada larasnya. B. Rifling adalah serangkaian alur pilin paralel yang memotong panjang kaliber larasnya. 1. Metal yang ada diantara alur-alurnya disebut lands. 2. Jumlah alur bisa beragam mulai dari 2 sampai 20 dengan arah bidik sesuai arah jam (kanan) atau sebaliknya (kiri). a. Hampir semua pistol memiliki 5 atau 6 alur pilin ke kanan Pada Colt alur pilinnnya adalah ke kiri. b. Pada senapan centerfire, hampir semua senjata memiliki alur pilin ke arah kanan dengan jumlah pilin antara 4 sampai 6. c. Alur pilin senjata .22 rimfire umumnya ke kanan dengan jumlah alur antara 4.5 atau 6. 3. Rifling mengimpartasikan putaran rotasi peluru ketika meluncur dalam laras. Kegunaan putaran ini adalah untuk menstabilkan peluncuran peluru ketika ditembakkan ke udara, dan menjaga kejatuhannya. II. SENJATA API Klasifikasi Senjata Api Senjata api adalah suatu senjata yang menggunakan tenaga hasil peledakan mesiu, dapat melontarkan proyektil (anak peluru) yang berkecepatan tinggi melalui larasnya. Proyektil yang dilepaskan dari suatu tembakan dapat tunggal, dapat pula tunggal Roman’s Ed. 23
121
www.medhacklab.com 1
berurutan secara otomatis maupun dalam jumlah tertentu bersama – sama. Senjata api dapat dikelompokan menjadi: A. Berdasarkan Panjang Laras: 1. Laras pendek. • Revolver, Mempunyai metal drum (tempat penyimpanan 6 peluru) yang berputar (revolver) setiap kali trigger ditarik dan menempatkan peluru baru pada posisi siap untuk di tembakkan. • Pistol, peluru disimpan dalam sebuah silinder yang diputar dengan menarik picunya.
Gambar 1. Senjata api laras pendek
Gambar 2. pistol semi otomatis
Gambar 3. Revolver
2. Laras panjang Senjata ini berkekuatan tinggi dengan daya tembak sampai 3000 m, mempergunakan peluru yang lebih panjang. Dibagi menjadi dua yaitu: Senapan tabur : Senapan tabur dirancang untuk dapat memuntahkan butir-butir • tabur ganda lewat larasnya, sedangkan senapan dirancang untuk memuntahkan peluru tunggal lewat larasnya, moncong senapan halus dan tidak terdapat rifling . Senapan untuk menyerang: Senapan ini mengisi pelurunya sendiri, mampu • melakukan tembakan otomatis sepenuhnya, mempunyai kapasitas magasin yang besar dan dilengkapi ruang ledak untuk peluru senapan dengan kekuatan sedang (peluru dengan kekuatan sedang antara peluru senapan standard dan peluru pistol).
Roman’s Ed. 23
122
www.medhacklab.com
Gambar 4. Senjata api laras panjang B. Berdasarkan Alur Laras 1. Laras beralur ( Rifled bore ) Agar anak peluru dapat berjalan stabil dalam lintasannya, permukaan dalam laras dibuat beralur spiral dengan diameter yang sedikit lebih kecil dari diameter anak peluru, sehingga anak peluru yang didorong oleh ledakan mesiu, saat melalui laras, dipaksa bergerak maju sambil berputar sesuai porosnya, dan ini akan memperoleh gaya sentripetal sehingga anak peluru tetap dalam posisi ujung depannya di depan dalam lintasannya setelah lepas laras menuju sasaran. Alur laras ini dibagi menjadi dua yaitu, arah putaran ke kiri (COLT) dan arah putaran ke kanan (Smith and Wesson).
Gambar 5. Senjata api beralur
A. Senjata api dengan alur ke kiri - dikenal sebagai senjata tipe COLT - kaliber senjata yang banyak dipakai: kaliber 0.36; 0.38; dan 0.45 - dapat diketahui dari anak peluru yang terdapat pada tubuh korban yaitu adanya goresan dan alur yang memutar ke arah kiri bila dilihat dari basis anak peluru. B. Senjata api dengan alur ke kanan - dikenal sebagai senjata api tipe SMITH & WESSON ( tipe SW ) - kaiber senjata yang banyak dipakai: kaliber 0.22;0.36;0.38;0.45; dan 0.46 - dapat diketahui dari anak peluru yang terdapat pada tubuh korban yaitu adanya goresan dan alur yang memutar ke arah kanan bila dilihat dari bagian basis anak peluru. Dalam memberikan pendapat atau kesimpulan dalam visum et repertum tidak dibenarkan menggunakan istilah pistol atau revolver, oleh karena perkataan pistol itu mengandung pengertian bahwa senjatanya termasuk otomatis atau semi otomatis, sedangkan revolver berarti anak peluru berada dalam silinder yang akan memutar bila tembakan dilepaskan. Dan oleh karena dokter tidak melihat peristiwa penembakannya, maka yang hanya disampaikan adalah, misa lnya: senjata api kaliber 0,38 dengan alur ke kiri. 2. Laras tak beralur atau laras licin (Smooth bore) Senjata api jenis ini dapat melontarkan anak peluru dalam jumlah banyak pada satu kali tembakan. Contohnya adalah shot gun. III. KALIBER A. Kaliber sebuah senjata ditentukan oleh diameter moncong yang diukur dari land ke land . Ketentuan ini tidak selalu diikuti bahkan kaliber yang ditetapkan untuk sebuah senjata sangat perlu diperdebatkan. B. Dalam sistem metrik yang digunakan di Eropa, kaliber senjata mengenali diameter peluru dan panjang kelongsongnya dalam milimeter. Jadi sebuah Roman’s Ed. 23
123
www.medhacklab.com
kelongsong ukuran 7.62 x 39 mm menembakkan peluru berukuran 7.62 mm dalam diameter yang dilepaskan dari sebuah kelongsong peluru dengan panjang 39mm. C. Istilah Magnum dalam pengertian sebuah pistol atau senapan, merujuk pada kekuatan ekstra sebuah peluru yang didorong dengan kecepatan yang lebih besar. Pada senapan tabur, istilah Magnum berarti meningkatnya berat mesiu pellet atau butir-butir peluru tabur dengan kecepatan yang umumnya tidak meningkat. D. Kaliber sebuah senapan tabur dikenali liwat ukurannya. Ukuran yan paling umum adalah 12, 16, 20 dan .410. Diameter moncongnya adalah: 1. 0729 inci untuk ukuran 12; 2. 0.615 inci untuk ukuran 20; dan 3. 0.410 inci untuk ukuran .410 E. Apakah senapan tabur itu berukuran 12, 16 atau 20, butir-butir peluru tabur didorong kira-kira pada kecepatan yang sama. Perbedaannya, kelongsong ukuran 12 menampung lebih banyak butir-butir peluru tabur daripada yang berukuran 16 yang punya daya tampung butir-butir peluru tabur lebih dari yang berukuran 20. IV. AMUNISI A. Amunisi senjata dengan putaran rotasi peluru dibagi dalam dua kategori yaitu centerfire atau rimfire - tergantung lokasi primernya. 1. Pada peluru rimfire , komposisi primernya terletak pada bibir kelongsong peluru dengan mesiu yang berhubungan dengan yang primer. a. Pada saat penembakan, pemantiknya menghancurkan bibir kelongsong peluru, meledakkan komposisi primernya, menyulut bubuknya. b. Saat ini amunisi rimfire hanya terbagi dalam tiga kaliber - 22 Short, 22Long Rifle dan 22 Magnum. c. Amunisi rimfire bisa digunakan baik pada pistol maupun senapan. 2. Umumnya amunisi adalah pusat ledakannya ( centerfire ). Pada pusat peledakan kelongsong, kesulitan pokok terletak pada bagian tengah dasar kelongsong. Ketika ditembakkan, pemantiknya menghantam tengah-tengah dasar primer yang memantik komposisi primer yang selanjutnya memantik mesiunya. B. Kelongsong peluru biasanya terbuat dari kuningan, meskipun ada yang terbuat dari aluminium dan baja. 1. Ketika diledakkan, kelongsong peluru mengandung gas dari hasil pemantikan mesiu. 2. Kebanyakan peluru pistol bentuknya lurus sedang peluru senapan berbentuk leher botol (bottle neck ) 3. Pada amunisi komersial, kaliber dan nama pabrik pembuatnya dicap pada dasar peluru. 4. Pada amunisi militer, nama pabrik dan tahun pembuatan amunisinya (baik berbentuk tulisan maupun kode) dicap pada dasar peluru. C. Mesiu yang digunakan dalam kelongsong peluru adalah mesiu tidak mengandung asap, campuran dari nitrocellulose , dimana nitroglycerin bisa ditambahkan ataupun tidak ditambahkan. Ujud mesiu di Amerika Serikat umumnya adalah: 1. disk (flake atau serpihan) atau bola dalam pistol dan senapan tabor 2. silindrikal atau mesiu bola pada senapan laras panjang D. Pelor merupakan bagian dari peluru yang lepas dari moncongnya ketika senjata ditembakkan Roman’s Ed. 23
124
www.medhacklab.com
1. Oleh karena velositasnya yang tinggi, pusat penembak pelor senjata harus terbungkus metal baik secara penuh ataupun sebagian. a. Pada umumnya pembungkusnya terbuat dari tembaga atau copper alloy tetapi bisa juga dari baja b. Matanya terbuat dari timah tetapi untuk peluru-peluru militer bisa dari leburan baja atau gabungan keduanya. 2. Amunisi yang sepenuhnya terbungkus metal - pembungkusannya menyelubungi pucuk dan sisi-sisi pelurunya. 3. Semua amunisi militer, termasuk amunisi pistol, haruslah berbungkus metal secara penuh. 4. Pada amunisi semi-jacket , ada mata timah dengan bungkus tembaga menutupi sisi-sisinya dan biasanya dasar pelurunya dengan mata yang menonjol pada ujungnya. 5. Sebagai kebiasaan, peluru timah digunakan pada revolver; peluru berbungkus metal penuh digunakan pada pistol otomatis. 6. 6. Saat ini amunisi pistol umunya menggunakan peluru semi-jacket, iasanya dengan rancangan pucuk yang kosong, baik disengaja untuk dipasang pada revolver maupun pistol otomatis. 7. Amunisi .22 Short dan Senapan Laras Panjang ( long rifle ) dipasang dengan pelor timah; amunisi Magnum .22 beramunisi jacket metal penuh atau semi jacket. 8. Konfigurasi pelurunyapun bervariasi a. Amunisi pistol biasanya: i. moncong bulat ii. potongan semi-wad iii. hollow point atau iv. wad cutter (berbentuk silindris) b. Amunisi senapan centerfire : i. full metal jacket atau ii. semi-jacket iii. dengan ujung spitzer atau pucuk bulat E. Hampir semua badan senapan tabur dibuat dengan sekam plastik dan kepala kuningan dengan pucuk yang mengatup 1. Dibalik ujung yang sobek terdapatlah pellet atau butir-butir peluru tabur (tembakannya), lalu gumpalan dan bubuk. 2. Pabrik yang berlainan menggunakan bahan gumpalan serta desain gumpalan yang berbeda pula. Ukuran dan pabrik pembuat amunisi dapat dikenali liwat gumpalan yang diambil 2. Federal dan Remington menggunakan gumpalan plastik sedang Winchester punya ciri-ciri khas yaitu menggunakan gumpalan dari kertas maupun cardboard . Tetapi ada beberapa produk Winchester yang menggunakan gumpalan plastik. a. Pellet yang digunakan untuk berburu burung atau binatang-binatang kecil disebut birdshot . Diameter pellet atau butir-butir peluru tabur birdshot bervariasi b. Pellet yang digunakan polisi untuk bela diri dan pengejaran disebut buckshot . o buckshot yang paling umum digunakan adalah #4 dan 00; o buckshot #4 berdiameter .24 inci; o yang 00 berdiameter .33 inci;
Roman’s Ed. 23
125
www.medhacklab.com
Ciri-cirinya, buckshot dipasang dengan bungkusan serbuk putih bahan plastik yang ketika ditembakkan akan dikeluarkan bersamaan dengan buckshot dan gumpalan. F. Sementara, umumnya muatan untuk senapan tabur mengandung birdshot atau buckshot, tetapi ada juga yang bermuatan gotri senapan 1. Peluru gotri senapan tabur sungguh-sungguh adalah misil timah yang besar : a. berbentuk peluru seperti peluru gotri American Foster b. Peluru gotri Brenneke dari Eropa mirip dengan peluru gotri Foster hanya saja diberi gumpalan cardboard yang menempel pada alasnya, atau: c. jam pasir (hourglass ) berbentuk bulat sabot 2. Serangkaian tulang siku dan alur pilin terdapat di sepanjang permukaan peluru gotri American Foster maupun Brenneke. 3. 3 Berat peluru gotri ini berkisar antara kira-kira 350 sampai 490 grain (kesatuan berat di Inggris) tergantung ukuran. 4. Peluru gotri sabot punya konfigurasi jam pasir dan terbungkus dalam dua buah plastik a. Seluruh himpunan, dua buah plastik yang menyelimuti peluru gotri berikut peluru gotrinya meluncur keluar melalui larasnya. b. Sementara keluar, kedua buah plastiknya terlepas dan misil jam pasirnya terus meluncur menuju sasarannya o
V. PERBANDINGAN BALISTIK PELURU A. Peluru 1. Ketika sebuah peluru ditembakkan melalui larasnya, penembakan meninggalkan dua jenis tanda pada peluru: a. karakteristik kelas dan b. karakteristik individual 2. Karakteristik Kelas adalah pembuatan dan model senapan, contohnya, jumlah lands dan alur pilin; kepadatan pilin; kedalaman alur pilin serta arahnya. 3. Karakteristik Individual adalah tanda-tanda yang dibuat pada peluru oleh ketidaksempurnaan dalam laras yang hanya ada pada laras individual itu sendiri. Tanda-tanda inilah yang dipakai para penyelidik senjata untuk mengenali peluru yang ditembakkan oleh senjata tertentu. B. Kelongsong Peluru 1. Kelongsong peluru juga punya tanda-tanda yang berasal dari pemantik, pelontar dan juga dari magasin. 2. Tanda-tanda ini dapat dipakai untuk mengenali asal kelongsong peluru senjata yang spesifik. 3. Kadang-kadang, sidik jari dapat ditemui pada kelongsong peluru yang telah ditembakkan. C. Sidik jari pada senjata, khususnya pistol umumnya jarang dipakai. Jadi, rekomendasi sidik jari pada sebuah senjata, umumnya tidak menguntungkan. C. MEKANISME LUKA TEMBAK Pada luka tembak terjadi efek perlambatan yang disebabkan pada trauma mekanik seperti pukulan, tusukan, atau tendangan, hal ini terjadi akibat adanya transfer energi dari luar menuju jaringan. Kerusakan yang terjadi pada jaringan tergantung pada absorpsi energi kinetiknya, yang juga akan menghamburkan panas, suara serta 3,4 gangguan mekanik yang lainya. Energi kinetik ini akan mengakibatkan daya dorong peluru ke suatu jaringan sehingga terjadi laserasi, kerusakan sekunder terjadi bila terdapat ruptur pembuluh darah atau struktur lainnya dan terjadi luka yang sedikit lebih besar dari diameter peluru. Roman’s Ed. 23
126
www.medhacklab.com
Jika kecepatan melebihi kecepatan udara, lintasan dari peluru yang menembus jaringan akan terjadi gelombang tekanan yang mengkompresi jika terjadi pada jaringan seperti otak, hati ataupun otot akan mengakibatkan kerusakan dengan adanya zona-zona 4 disekitar luka. Dengan adanya lesatan peluru dengan kecepatan tinggi akan membentuk rongga disebabkan gerakan sentrifugal pada peluru sampai keluar dari jaringan dan diameter rongga ini lebih besar dari diameter peluru, dan rongga ini akan mengecil sesaat setelah peluru berhenti, dengan ukuran luka tetap sama. Organ dengan konsistensi yang padat tingkat kerusakan lebih tinggi daripada organ berongga. Efek luka juga berhubungan dengan gaya gravitasi. Pada pemeriksaan harus dipikirkan adanya kerusakan sekunder seperti infark atau infeksi.
Gambar 6. Mekanisme luka tembak D. KLASIFIKASI LUKA TEMBAK 1. Luka Tembak Masuk: • luka tembak tempel luka tembak jarak dekat • • luka tembak jarak jauh 2. Luka Tembak Keluar (luka tembus) Tabel. Perbedaan luka tembak masuk dan keluar Luka tembak masuk Luka tembak keluar Ukurannya kecil (berupa satu Ukurannya lebih besar dan lebih tidak titik/stelata/bintang), karena peluru teratur dibandingkan luka tembak menembus kulit seperti bor dengan masuk, karena kecepatan peluru kecepatan tinggi berkurang hingga menyebabkan robekan jaringan. Pinggiran luka melekuk kearah dalam Pinggiran luka melekuk keluar karena karena peluru menmebus kulit dari peluru menuju keluar. luar Pinggiran luka mengalami abrasi Pinggiran luka tidak mengalami abrasi. Bisa tampak kelim lemak. Tidak terdapat kelim lemak Pakaian masuk kedalam luka, dibawa Tidak ada oleh peluru yang masuk. Pada luka bisa tampak hitam, Tidak ada terbakar, kelim tato atau jelaga. Pada tulang tengkorak, pinggiran luka Tampak seperti gambaran mirip bagus bentuknya. kerucut Bisa tampak berwarna merah terang Tidak ada akibat adanya zat karbon monoksida. Disekitar luka tampak kelim ekimosis. Tidak ada Luka tembak masuk Luka tembak keluar Perdarahan hanya sedikit. Perdarahan lebih banyak Roman’s Ed. 23
127
www.medhacklab.com
Pemeriksaan radiologi atau analisis aktivitas netron mengungkapkan adanya lingkaran timah / zat besi di sekitar luka.
Tidak ada
Faktor-faktor yang mempengaruhi cedera akibat senjata a pi : Jenis peluru • Kecepatan peluru • Jarak antara senjata api dengan tubuh korban saat penembakan • • Densitas jaringan tubuh dimana peluru masuk Jarak antara senjata api dengan tubuh korban saat penembakan 1. Jika senjata ditembakkan pada jarak yang sangat dekat atau menempel dengan kulit : Jaringan subkutan 5 sampai 7,5 cm disekitar luka tembak masuk mengalami laserasi Kulit disekitar luka terbakar atau hitam karena asap. Kelim tato terjadi karena bubuk mesiu senjata yang tidak terbakar. Rambut di sekitar luka hangus. Pakaian yang menutupi luka terbakar karena percikan api dari senjata. Walaupun jarang bisa ditemukan bercak berwarna abu-abu atau putih di sekitar luka. Hal ini terjadi jika bubuk mesiu tidak berasap dan tidak terdapat bagian kehitaman pada kulit. 2. Tembakan jarak dekat Jaraknya adalah 30-45 cm dari kulit. Ukuran luka lebih kecil dibandingkan peluru Warna hitam dan kelim tato lebih luar disekitar luka Tidak ada luka bakar atau kulit yang hangus. 3. Tembakan jarak jauh Jaraknya adalah di atas 45 cm. Ukuran luka jauh lebih kecil dibandingkan peluru. Kehitaman atau kelim tato tidak ada Bisa tampak kelim lecet. Jika peluru menyebabkan gesekan pada lubang tempat masuk dan menyebabkan lecet, maka di sebut kelim lecet. Deskripsi Luka Tembak 1. Lokasi jarak dari puncak kepala atau telapak kaki serta ke kanan dan kiri garis pertengahan tubuh lokasi secara umum terhadap bagian tubuh 2. Deskripsi luka luar ukuran dan bentuk lingkaran abrasi, tebal dan pusatnya luka bakar lipatan kulit, utuh atau tidak tekanan ujung senjata 3. Residu tembakan yang terlihat grains powder deposit bubuk hitam, termasuk korona tattoo metal stippling
Roman’s Ed. 23
128
www.medhacklab.com
4.
5.
6.
7.
8. 9.
Perubahan oleh tenaga medis oleh bagian pemakaman Track penetrasi organ arah kerusakan sekunder kerusakan organ individu Penyembuhan luka tembakan titik penyembuhan tipe misil tanda identifikasi susunan Luka keluar lokasi karakteristik Penyembuhan fragmen luka tembak Pengambilan jaringan untuk menguji residu
Efek Luka Tembak Pada saat seseorang melepaskan tembakan dan kebetulan mengenai sasaran yaitu tubuh korban, maka pada tubuh korban tersebut akan didapatkan perubahan yang diakibatkan oleh berbagai unsur atau komponen yang keluar dari laras senjata api tersebut. Adapun komponen atau unsur-unsur yang keluar pada setiap penembakan adalah: • anak peluru • butir-butir mesiu yang tidak terbakar atau sebagian terbakar • asap atau jelaga • api • partikel logam Bila senjata yang dipergunakan sering diberi minyak pelumas, maka minyak yang melekat pada anak peluru dapat terbawa dan melekat pada luka. Bila penembakan dilakukan dengan posisi moncong senjata menempel dengan erat pada tubuh korban, maka akan terdapat jejas laras. Selain itu bila senjata yang dipakai termasuk senjata yang tidak beralur ( smooth bore), maka komponen yang keluar adalah anak peluru dalam satu kesatuan atau tersebar dalam bentuk pellet, tutup dari peluru itu sendiri juga dapat menimbulkan kelainan dalam bentuk luka. Komponen atau unsur-unsur yang keluar pada setiap peristiwa penembakan akan menimbulkan kelainan pada tubuh korban sebagai berikut: 1) Akibat anak peluru ( bullet effect): luka terbuka. Luka terbuka yang terjadi dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu: • Kecepatan • Posisi peluru pada saat masuk ke dalam tubuh • Bentuk dan ukuran peluru • Densitas jaringan tubuh di mana peluru masuk Peluru yang mempunyai kecepatan tinggi ( high velocity ), akan menimbulkan luka yang relatif lebih kecil bila dibandingkan dengan peluru yang kecepatannya lebih rendah (low velocity ). Kerusakan jaringan tubuh akan lebih berat bila peluru mengenai bagian tubuh yang densitasnya lebih besar.
Roman’s Ed. 23
129
www.medhacklab.com
Pada organ tubuh yang berongga seperti jantung dan kandung kencing, bila terkena tembakan dan kedua organ tersebut sedang terisi penuh (jantung dalam fase diastole), maka kerusakan yang terjadi akan lebih hebat bila dibandingkan dengan jantung dalam fase sistole dan kandung kencing yang kosong; hal tersebut disebabkan karena adanya penyebaran tekanan hidrostatik ke seluruh bagian. Mekanisme terbentuknya luka dan kelim lecet akibat anak peluru: a. Pada saat peluru mengenai kulit, kulit akan teregang b. Bila kekuatan anak peluru lebih besar dari kulit maka akan terjadi robekan c. Oleh karena terjadi gerakan rotasi dari peluru (pada senjata yang beralur atau rifle bore), terjadi gesekan antara badan peluru dengan tepi robekan sehingga terjadi kelim lecet (abrasion ring) d. Oleh karena tenaga penetrasi peluru dan gerakan rotasi akan diteruskan ke segala arah, maka sewaktu anak peluru berada dan melintas dalam tubuh akan terbentuk lubang yang lebih besar dari diameter peluru e. Bila peluru telah meninggalkan tubuh atau keluar, lubang atau robekan yang terjadi akan mengecil kembali, hal ini dimungkinkan oleh adanya elastisitas dari jaringan f. Bila peluru masuk ke dalam tubuh secara tegak lurus maka kelim lecet yang terbentuk akan sama lebarnya pada setiap arah g. Peluru yang masuk secara membentuk sudut atau serong akan dapat diketahui dari bentuk kelim lecet h. Kelim lecet paling lebar merupakan petunjuk bahwa peluru masuk dari arah tersebut i. Pada senjata yang dirawat baik, maka pada klim lecet akan dijumpai pewarnaan kehitaman akibat minyak pelumas, hal ini disebut kelim kesat atau kelim lemak (grease ring/ grease mark ) j. Bila peluru masuk pada daerah di mana densitasnya rendah, maka bentuk luka yang terjadi adalah bentuk bundar, bila jaringan di bawahnya mempunyai densitas besar seperti tulang, maka sebagian tenaga dari peluru disertai pula dengan gas yang terbentuk akan memantul dan mengangkat kulit di atasnya, sehingga robekan yang tejadi menjadi tidak beraturan atau berbentuk bintang k. Perkiraan diameter anak peluru merupakan penjumlahan antara diameter lubang luka ditambah dengan lebar kelim lecet yang tegak lurus dengan arah masuknya peluru l. Peluru yang hanya menyerempet tubuh korban akan menimbulkan robekan dangkal, disebut bullet slap atau bullet graze
Gambar 13. Bullet graze m. Bila peluru menyebabkan luka terbuka dimana luka tembak masuk bersatu dengan luka tembak keluar, luka yang terbentuk disebut gutter wound Roman’s Ed. 23
130
www.medhacklab.com
2) Akibat butir-butir mesiu ( gunpowder effect ): tattoo, stipling a. Butir – butir mesiu yang tidak terbakar atau sebagian terbakar akan masuk ke dalam kulit b. Daerah di mana butir-butir mesiu tersebut masuk akan tampak berbintik-bintik hitam dan bercampur dengan perdarahan c. Oleh karena penetrasi butir mesiu tadi cukup dalam, maka bintik-bintik hitam tersebut tidak dapat dihapus dengan kain dari luar d. Jangkauan butir-butir mesiu untuk senjata genggam berkisar sekitar 60 cm e. Black powder adalah butir mesiu yang komposisinya terdiri dari nitrit, tiosianat, tiosulfat, kalium karbonat, kalium sulfat, kalium sulfida, sedangkan smoke less powder terdiri dari nitrit dan selulosa nitrat yang dicampur dengan karbon dan gravid
Gambar 14. Powder tattoing 3) Akibat asap ( smoke effect): jelaga a. Oleh karena setiap proses pembakaran itu tidak sempurna, maka terbentuk asap atau jelaga b. Jelaga yang berasal dari black powder komposisinya CO2 (50%) nitrogen 35%, CO 10%, hydrogen sulfide 3%, hydrogen 2 % serta sedikit oksigen dan methane c. Smoke less powder akan menghasilkan asap yang jauh lebih sedikit d. Jangkauan jelaga untuk senjata genggam berkisar sekitar 30 cm e. Oleh karena jelaga itu ringan, jelaga hanya menempel pada permukaan kulit, sehingga bila dihapus akan menghilang. 4) Akibat api ( flame effect): luka bakar a. Terbakarnya butir-butir mesiu akan menghasilkan api serta gas panas yang akan mengakibatkan kulit akan tampak hangus terbakar ( scorching , charring ) b. Jika tembakan terjadi pada daerah yang berambut, maka rambut akan terbakar c. Jarak tempuh api serta gas panas untuk senjata genggam sekitar 15 cm, sedangkan untuk senjata yang kalibernya lebih kecil, jaraknya sekitar 7,5 cm 5) Akibat partikel logam ( metal effect): fouling a. Oleh karena diameter peluru lebih besar dari diameter laras, maka sewaktu peluru bergulir pada laras yang beralur akan terjadi pelepasan partikel logam sebagai akibat pergesekan tersebut b. Partikel atau fragmen logam tersebut akan menimbulkan luka lecet atau luka terbuka dangkal yang kecil-kecil pada tubuh korban c. Partikel tersebut dapat masuk ke dalam kulit atau tertahan pada pakaian korban. 6) Akibat moncong senjata ( muzzle effect): jejas laras a. Jejas laras dapat terjadi pada luka tembak tempel, baik luka tembak tempel yang erat (hard contact ) maupun yang hanya sebagian menempel ( soft contact ) b. Jejas laras dapat terjadi bila moncong senjata ditempelkan pada bagian tubuh, dimana di bawahnya ada bagian yang keras (tulang) Roman’s Ed. 23
131
www.medhacklab.com
c. Jejas laras terjadi oleh karena adanya tenaga yang terpantul oleh tulang dan mengangkat kulit sehingga terjadi benturan yang cukup kuat antara kulit dan moncong senjata d. Jejas laras dapat pula terjadi jika si penembak memukulkan moncong senjatanya dengan cukup keras pada tubuh korban, akan tetapi hal ini jarang terjadi e. Pada hard contact , jejas laras tampak jelas mengelilingi lubang luka, sedangkan pada soft contact , jejas laras sebetulnya luka lecet tekan tersebut akan tampak sebagian sebagai garis lengkung f. Bila pada hard contact tidak akan dijumpai kelim jelaga atau kelim tato, oleh karena tertutup rapat oleh laras senjata, maka pada soft contact jelaga dan butir mesiu ada yang keluar melalui celah antara moncong senjata dan kulit, sehingga terdapat adanya kelim jelaga dan kelim tato. 7) Pengaruh pakaian pada luka tembak masuk Jika tembakan mengenai tubuh korban yang ditutup pakaian, dan pakaiannya cukup tebal, maka dapat terjadi: • Asap, butir-butir mesiu dan api dapat tertahan pakaian • Fragmen atau partikel logam dapat tertahan oleh pakaian • Serat-serat pakaian dapat terbawa oleh peluru dan masuk ke dalam lubang luka tembak F. DESKRIPSI LUKA TEMBAK Kepentingan medikolegal deskripsi yang adekuat dari luka senjata api bergantung pada besarnya potensi seorang korban meninggal. jika korban masih hidup, deskripsi singkat dan tidak terlalu detail. dokter mempunyai tanggung jawab yang utama untuk memberikan penatalaksanaan gawat darurat. membersihkan luka, membuka dan mengeksplorasi, debridement dan menutupnya, kemudian membalut adalah bagian penting dari merawat pasien bagi dokter. penggambaran luka secara detail akan dilakukan nanti, setelah semua kondisi gawat darurat dapat disingkirkan. oleh karena singkatnya waktu yang dimiliki untuk mempelajari medikolegal, seringkali dokter merasa tidak mempunyai kewajiban untuk mendeskripskan luka secara detail. deskripsi luka yang minimal untuk pasien hidup terdiri dari : lokasi luka, ukuran dan bentuk defek, lingkaran abrasi, lipatan kulit yang utuh dan robek, bubuk hitam sisa tembakan 1,3,4 (jika ada), tato (jika ada), dan bagian yang ditembus/dilewati. penatalaksanaan luka, termasuk debridement, penjahitan, pengguntingan rambut, pembalutan, drainase, dan operasi perluasan luka. Pada korban mati, tidak ada tuntutan dalam mengatasi gawat darurat. meskipun demikian, tubuhnya dapat saja sudah mengalami perubahan akibat penanganan gawat darurat dari pihak lain. sebagai tambahan, tubuh bisa berubah akibat perlakuan orangorang yang mempersiapkan tubuhnya untuk dikirimkan kepada pihak yang bertanggung jawab untuk menerimanya. di lain pihak, tubuh mungkin sudah dibersihkan, bahkan sudah disiapkan untuk penguburan, luka sudah ditutup dengan lilin atau material lain. penting untuk mengetahui siapa dan apa yang telah dikerjakannya terhadap tubuh korban, untuk mengetahui gambaran luka. a. Jarak tembakan efek gas, bubuk mesiu, dan anak peluru terhadap target dapat digunakan dalam keilmuan forensik untuk memperkirakan jarak target dari tembakan dilepaskan. perkiraan tersebut memiliki kepentingan sebagai berikut : untuk membuktikan atau menyangkal tuntutan; untuk menyatakan atau menyingkirkan kemungkinan bunuh diri; membantu menilai ciri alami luka akibat kecelakaan. meski kisaran jarak tembak tidak dapat dinilai dengan ketajaman absolut, luka tembak dapat 1,3,4 diklasifikasikan sebagai luka tembak jarak dekat, sedang, dan jauh. Roman’s Ed. 23
132
www.medhacklab.com
b. Arah tembakan luka tembak yang tepat akan membentuk lubang yang sirkuler serta perubahan warna pada kulit, jika sudut penembakan olique akan mengakibatkan luka tembak berbentuk ellips, panjang luka dihubungkan dengan pengurangan sudut tembak. senapan akan memproduksi lebih sedikit kotoran, kecuali jika jarak dekat. petunjuk ini berguna untuk pembanding dengan shotgun. luka tembak yang disebabkan shotgun dengan sudut olique akan membentuk luka seperti anak tangga. jaringan juga berperan serta dalam perubahan gambaran luka karena adanya kontraksi otot. G. CARA PENGUKURAN JARAK TEMBAK DALAM VISUM ET REPERTUM Bila pada korban terdapat luka tembak masuk dan tampak jelas adanya jejas laras, kelim api, kelim jelaga atau kelim tato, maka perkiraan penentuan jarak tembak tidak .1 sulit. Kesulitan timbul bila tidak ada kelim-kelim tersebut selain kelim lecet Bila terdapat kelim jelaga, berarti korban ditembak dari jarak dekat, maksimal 30 cm, kelim tato berarti korban ditembak dari jarak dekat, maksimal 60 cm dan seterusnya. Sedangkan kelim api menunjukan bahwa korban ditembak dari jarak yang sangat dekat sekali, yaitu maksimal 15 cm. (A) (B) C C
A
B
A
B
D
D
D D (C)
Aα
B
C
Keterangan Gambar 1. (A) anak peluru yang masuk sesara tegak lurus dapat diketahui dari perkiraan diameter anak peluru adalah AB-CD. (B) Anak peluru masuk dengan pembentukan sudut, besarnya sudut tersebut (sinus), adalah CD/AB. Arah anak peluru diketahui dari kelim lecet yang tersebar. (C) Bila AB adalah jarak antara tumit/lantai dengan luka tembak masuk diketahui demikian pula besarnya sudut masuknya, dengan demikian jarak BC dan panjangnya AC dapat di hitung, sisi miring pada segitiga ABC tidak lain adalah merupakan lintasan anak peluru.
Roman’s Ed. 23
133
www.medhacklab.com
B kaliber A
b a Sin α = b/a
Keterangan gambar : (A) Besarnya sudut masuk anak peluru dan kaliber diameter dari anak peluru seperti yang dimaksud dalam gambar di atas besarnya sudut masuk (sinus) b/a sedangkan kaliber dari anak peluru adalah b. (B) Cara melakukan pengukuran di dalam memeriksa kasus penembakan, diukur dengan mengambil patokan tumit dan garis tengah tubuh melalui tulang punggung untuk memperrkirakan arah tembakan dari luar depan atau belakang atau samping dan sudutnya. H. PEMERIKSAAN KHUSUS PADA LUKA TEMBAK MASUK Pada beberapa keadaan, pemeriksaan terhadap luka tembak masuk, sering dipersulit oleh adanya pengotoran oleh darah, sehingga pemeriksaan tidak dapat dilakukan dengan baik. Untuk menghadapi penyulit pada pemeriksaan tersebut dapat dilakukan prosedur sebagai berikut: • Luka tembak dibersihkan dengan hydrogen-peroxide 3% • Setelah 2-3 menit luka tersebut dicuci dengan air, untuk membersihkan busa yang terjadi dan membersihkan darah. • Dengan pemberian hydrogen-peroxide tadi, luka tembak akan bersih dan tampak jelas, sehingga deskripsi luka dapat dilakukan dengan akurat. • Selain secara makroskopik, dapat juga dengan pemeriksaan khusus: pemeriksaan mikroskopik, pemeriksaan kimiawi, dan pemeri ksaan radiologik. a) Pemeriksaan Mikroskopik Perubahan yang tampak diakibatkan oleh dua faktor, yaitu: trauma mekanik dan termis, pada luka tembak tempel dan luka tembak jarak dekat perubahan mikroskopis yang terjadi adalah: • Kompresi epitel, disekitar luka tampak epitel yang normal dan yang mengalami kompresi, elongasi, dan menjadi pipihnya sel-sel epidermal serta elongasi dari inti sel • Distorsi dari sel epidermis di tepi luka yang dapat bercampur dengan butir-butir mesiu • Epitel mengalami nekrosis koagulatif, epitel sembab, vakuolisasi sel-sel basal • Akibat panas, jaringan kolagen menyatu dengan pewarnaan HE, akan lebih banyak mengambil warna biru (basophilic staining ) • Tampak perdarahan yang masih baru dalam epidermis (kelainan ini paling dominan, dan adanya butir-butir mesiu) • Sel-sel pada dermis intinya mengerut, vakuolisasi dan piknotik
Roman’s Ed. 23
134
www.medhacklab.com
Butir-butir mesiu tampak sebagai benda tidak beraturan, berwarna hitam atau hitam kecoklatan • Pada luka tembak tempel “ hard contact ”, permukaan kulit sekitar luka tidak terdapat butir-butir mesiu atau hanya sedikit sekali; butir-butir mesiu akan tampak banyak pada lapisan bawahnya, khususnys di sepanjang tepi saluran luka • Pada luka tembak tempel “ soft contact ”, butir-butir mesiu terdapat pada kulit dan jaringan di bawah kulit • Pada luka tembak jarak dekat, butir-butir mesiu terutama terdapat pada permukaan kulit, hanya sedikit yang ada pada lapisan-lapisan kulit b) Pemeriksaan Kimiawi • Pada “black gun powder ” dapat ditemukan kalium, karbon, nitrit, nitrat, sulfas, sulfat, karbonat, tiosianat dan tiosulfat • Pada “smokeless gun powder ” dapat ditemukan nitrit, dan selulosa-nitrat • Pada senjata api yang modern, ditemukan timah, barium, antimony, dan merkuri • Unsur-unsur kimia yang berasal dari laras senjata dan dari peluru sendiri dapat ditemukan timah, antimon, nikel, tembaga, bismuth, perak, dan thalium • Pemeriksaan atas unsur-unsur tersebut dapat dilakukan terhadap pakaian, di dalam atau di sekitar luka • Pada pelaku penembakan, unsur-unsur tersebut dapat dideteksi pada tangan yang menggenggam senjata c) Pemeriksaan dengan Sinar-X Pemeriksaan radiologik ini umumnya untuk memudahkan dalam mengetahui letak peluru dalam tubuh korban. • Pada “tandem bullet injury” dapat ditemukan dua peluru walaupun luka tembak masuknya hanya satu. • Bila pada tubuh korban tampak banyak pellet tersebar, maka dapat dipastikan bahwa korban ditembak dengan senjata jenis “shotgun”, yang tidak beralur, dimana dalam satu peluru terdiri dari berpuluh pellet. • Bila pada tubuh korban tampak satu peluru, maka korban ditembak oleh senjata api jenis “rifled ”. • Pada keadaan dimana tubuh korban telah membusuk lanjut atau telah rusak, sehingga pemeriksaan sulit, maka dengan pemeriksaan radiologik ini akan dengan mudah menentukan kasusnya, yaitu dengan ditemukannya anak peluru pada foto rontgen d) Pemeriksaan baju pada korban luka tembak Pemeriksaan korban luka tembak tidak lengkap tanpa pemeriksaan defek baju yang dibuat oleh peluru. Pada tempat yang sesuai dengan luka tembak masuk • Serat-serat pakaian akan terdorong ke dalam. • Bila ditembakan dari jarak dekat atau jarak sangat dekat, dapat terlihat pengotoran bewarna hitam yang disebabkan oleh butir-butir mesiu yang tidak terbakar dan akibat jelaga yang menempel pada pakaian. • Bila senjata dirawat dengan baik maka di tepi dan di bagian pakaian yang robek terdapat pengotoran oleh minyak pelumas yang berwarna kehitaman. 1,9 Pada tempat yang sesuai dengan luka tembak keluar • Serat-serat pakaian akan terdorong keluar. • Di pinggir atau di sekitar robekan mungkin didapatkan pengotoran oleh darah, atau jaringan tubuh korban yang hancur dan terbawa keluar. Seperti otak atau serpihan tulang. • Tepi lubang pada pakaian tampak terangkat, hal ini menunjukkan bahwa peluru keluar melalui lubang tersebut. •
Roman’s Ed. 23
135
www.medhacklab.com
TRAUMA FISIK
1. Dry Heat (Burn Heat / Luka Bakar) Dry heat (burn heat / luka bakar) adalah luka bakar yang diakibatkan oleh persentuhan tubuh dengan api atau benda panas (bukan cairan). Ada 2 reaksi dari tubuh korban : 1. Reaksi lokal 2. Reaksi umum Ada 4 reaksi lokal dari tubuh korban : Eritem dengan ciri-ciri : epidermis intak, kemerahan, sembuh tanpa meninggalkan • sikatriks. Vesikel, bulla & bleps dengan albumin atau NaCl tinggi. • • Necrosis coagulativa dengan ciri-ciri : warna coklat gelap hitam dan sembuh dengan meninggalkan sikatriks (litteken). Karbonisasi (sudah menjadi arang). • Derajat luka bakar : Luka akibat suhu tinggi (luka bakar) Luka bakar derajat 1 (superficial burn) Luka bakar derajat 2 ( partial thickness burn ) Luka bakar derajat 3 ( full thickness burn ) Luka bakar derajat 4 (hitam bagai arang, nekrotik) Ada 3 reaksi umum dari tubuh korban : 1. Heat exhaustion 2. Heat stroke / sun stroke / pingsan panas 3. Heat cramp Ada 8 gejala heat exhaustion : 1. Badan panas 2. Pusing 3. Pucat 4. Berkeringat 5. Otot lemah 6. Suhu tubuh turun 7. Nadi irreguler 8. Kolaps sirkuler
Ada 3 hal yg dapat ditemukan pd autopsi sebagai tanda adanya reaksi hea t exhaustion : 1. Arteriosklerosis arteri coronaria. 2. Darah berwarna gelap di jantung. 3. Organ dalam mengalami kongesti. Heat stroke / sun stroke / pingsan panas diakibatkan oleh terjadinya paralisis centrum di medulla. Keadaan ini dapat terjadi pada udara yang panas (1000 Fahrenheit) dan lembab serta telah berlangsung beberapa hari. Ada 6 gejala heat stroke / sun stroke / pingsan panas : 1. Badan panas 2. Pusing Roman’s Ed. 23
136
www.medhacklab.com
3. Sakit kepala 4. Nadi cepat & penuh 5. Kolaps sirkuler 6. Shock sampai beresiko mati dengan tubuh kemerahan Ada 6 hal pada autopsi tanda adanya reaksi heat stroke : 1. Darah berwarna merah gelap. 2. Organ mengalami kongesti. 3. Perdarahan otak, epicardium, endocardium atau bundle of his. 4. Degenerasi sel-sel ganglion. 5. Kongesti (edem berat). 6. Perdarahan kecil pada ventrikel III & IV. Heat cramp dapat terjadi pada individu yang bekerja dalam ruangan yang bersuhu tinggi. Kita dapat melakukan terapi terhadap reaksi heat cramp dengan menggunakan campuran air & garam atau larutan PZ IV bila korban mengalami konvulsi. Ada 5 gejala umum dry heat (burn heat / luka bakar) , yaitu : • Nyeri yang sangat hebat shock dan kematian. Pugillistic attitude / coitus attitude berupa ekstremitas fleksi, kulit menjadi arang & • mengelupas. Ekstremitas fleksi akibat koagulasi protein. Ekstremitas fleksi tidak sampai menimbulkan rigor mortis. • Otot merah gelap, kering, berkontraksi dan jari-jari mencengkeram. Bukan tanda intravital. • Fraktur tengkorak pseudoepidural hematom (bedakan dengan epidural hematom). • Pseudoepidural Hematom: Warna bekuan darah coklat. Konsistensi rapuh. Bentuk otak mengkerut seluruhnya. Garis patah tidak menentu. Epidural Hematom: Warna bekuan darah hitam. Konsistensi kenyal. Bentuk otak cekung sesuai dengan bekuan darah. Garis patah melewati sulcus arteria meningea. Penyebab kematian pada kasus dry heat ada 3 kategori, yaitu : Cepat : shock primer (neurogenis) & asfiksia • • Sedang : shock dehidrasi Lambat : shock dehidrasi, acute renal failure, infeksi & sepsis, ulcus curling, • autointoksikasi, dan pneumonia hipostatik.
Luas dry heat (burn heat / luka bakar) dapat kita tentukan dengan menggunakan RULE OF NINE, yaitu : 9% : permukaan kepala & leher; dada; punggung; perut; pinggang; ekstremitas atas kanan; ekstremitas atas kiri. 18% : permukaan ekstremitas bawah kanan; ekstremitas bawah kiri. 1% : permukaan alat kelamin. Tingkat II yaitu luas dry heat 30% membahayakan jiwa. Kematian karena gas karbon monoksida (CO) : Biasanya terjadi pada kebakaran gedung besar. Biasanya dry heat (burn heat / luka bakar) hanya sedikit. Ada jelaga pada lubang hidung. Saluran napas terdapat jelaga atau lendir; mukosa edema & kemerahan. Lebam mayat yang berwarna merah cherry akibat terbentuknya senyawa HbCO (hemoglobin tereduksi). 137 Roman’s Ed. 23
www.medhacklab.com
Diagnosis pasti dapat kita tentukan dengan melakukan pemeriksaan saturasi, yaitu
lebih 10%. Gas karbon monoksida (CO) 210 kali lebih kuat dari gas oksidan (O2) dalam mengikat hemoglobin. 2. Trauma Dingin (Cold Trauma) Insiden trauma dingin (cold trauma / frost bite / immertion foot) jarang terjadi dan biasanya terdapat di negara yang bermusim dingin. Lokasinya bisa pada tangan, kaki, hidung, telinga, dan pipi. Ada 2 cara kematian kasus trauma dingin (cold trauma / frost bite / immertion foot), yaitu : 1. Kecelakaan 2. Pembunuhan (infanticide) Ada 2 reaksi dari tubuh korban trauma dingin : 1. Reaksi lokal 2. Reaksi umum Ada 2 reaksi lokal : Kulit korban pucat akibat vasokonstriksi kemerahan akibat vasodilatasi karena paralisis vasomotor center. Kulit korban lalu berubah menjadi merah kehitaman, membengkak (skin blister), gatal dan nyeri. Kemudian timbul gangren superfisial yang irreversibel. Ada 8 reaksi umum : Kulit korban pucat dan menggigil. Kita dapat menemukan cutis anserina. Kepucatan yang bercampur warna sianosis. Hal ini karena darah "dipaksa" masuk kembali ke dalam pembuluh darah perifer akibat organ dalam mengalami kongesti. Lethargy, koma, dan akhirnya mati bila tubuh korban lama terpapar dingin. Pada pemeriksaan autopsi, jantung korban berisi darah berwarna merah cerah. Organ dalam mengalami kongesti hebat. Tengkorak korban dapat retak pada bagian sutura. Lebam mayat berwarna merah cerah yang bercampur bercak berwarna merah gelap. Cairan tubuh korban berubah menjadi es jika tubuh korban lama baru kita temukan. 3. Trauma listrik ( Electrical Injury) Ada 2 jenis tenaga yaitu : Tenaga listrik alam seperti petir dan kilat. Tenaga listrik buatan meliputi arus listrik searah (DC) seperti telepon (30-50 volt) dan tram listrik (600-1000 volt) dan arus listrik bolak-balik (AC) seperti listrik rumah, pabrik, dll Arus listrik bergerak dari tempat yang berpotensial tinggi ke potensial rendah. Arahnya sama dengan arah gerak muatan-muatan positif (berlawanan arah dengan elektron-elektron). Bagian-bagian listrik, antara lain : 1. Arus listrik (I) a. Arus listrik searah atau direct current (DC) mengalir secara terus menerus ke satu arah, dipakai dalam industri elektrolisis, misalnya pada pemurnian dan pelapisan/penyepuhan logam.
Roman’s Ed. 23
138
www.medhacklab.com
Juga digunakan pada telefon (30-50 volt), dan kereta listrik (600-1500 volt). Sumber misalnya baterai dan accu. b. Arus listrik bolak-balik atau alternating current (AC) mengalir bolak-balik, digunakan di rumah-rumah dan pabrik-pabrik, biasanya 110 volt atau 220 volt, jauh lebih berbahaya daripada arus DC, tubuh manusia 4-6 kali lebih sensitif terhadap arus AC. 2. Frekuensi listrik Satuan : cycle per second atau hertz, yang paling sering digunakan 50 dan 60 hertz, yang paling tinggi 1 jt hertz dengan voltage 20.000-40.000 volt tidak begitu berbahaya dapat digunakan sebagai diatermi. Tubuh sangat tidak peka terhadap frekuensi yang sangat tinggi atau sangat rendah, contohnya kurang dari 40 hertz atau lebih dari 1.000 hertz. 3. Tegangan (voltage/V) Satuan : volt. 1 volt = tenaga listrik yang dibutuhkan untuk menghasilkan intensitas listrik sebesar 1 ampere melalui sebuah konduktor (penghantar) yang memiliki tahanan sebesar 1 ohm. Voltase rendah (110-460 V) misalnya penerangan, pabrik, tram listrik. Voltase tinggi (= 1.000 V) misalnya transpor arus listrik. Voltase sangat tinggi (20.000-1.000.000 V) misalnya deep X-rays therapy dan diatermi. Diatermi : frekuensi 1 juta Hz dan tegangan 20 ribu - 40 ribu volt. Kuat arus yang sering kita gunakan dibawah 6 ampere. LET GO CURRENT = kuat arus dari aliran listrik dimana korban masih bisa melepaskan diri darinya. 4. Tahanan/hambatan listrik (resistance/R) Satuan : ohm. Menurut hukum Ohm, besarnya intensitas listrik (I) sama dengan besarnya tegangan/voltage (V) dibagi dengan tahanan (R) dari medium. Panas yang terjadi tergantung dari : V 1. banyaknya arus I = --2. lamanya kontak R 3. besarnya hambatan Hal ini sesuai dengan rumus : Keterangan : W = panas yang dihasilkan (kalori) I = kuat arus (ampere) 2 W=I Rt R = hambatan (ohm) t = waktu (detik) Faktor-faktor yang Mempengaruhi Efek Listrik pada Tubuh 1. Jenis / macam aliran listrik Arus searah (DC) dan arus bolak-balik (AC). Banyak kematian akibat sengatan arus listrik AC dengan tegangan 220 volt. Suatu arus AC dengan intensita s 70-80 mA kematian, sedangkan arus DC dengan intensitas 250 mA masih dapat ditolerir tanpa menimbulkan kerusakan. 2. Tegangan / voltage Hanya penting untuk sifat-sifat fisik saja, sedangkan pada implikasi biologis kurang berarti.Voltage yang paling rendah yang sudah dapat menimbulkan kematian manusia 50 volt. Makin tinggi voltage akan menghasilkan efek yang lebih berat pada manusia baik efek lokal maupun general.+60% kematian akibat listrik arus listrik dengan tegangan 115 volt. Kematian akibat aliran listrik tegangan rendah terutama oleh karena terjadinya vibrilasi ventrikel, sementara itu pada tegangan tinggi disebabkan oleh karena trauma elektrotermis.
Roman’s Ed. 23
139
www.medhacklab.com
3. Tahanan / resistance Tahanan tubuh bervariasi pada masing-masing jaringan, ditentukan perbedaan kandungan air pada jaringan tersebut. Tahanan yang terbesar terdapat pada kulit tubuh, akan menurun besarnya pada tulang, lemak, urat saraf, otot, darah dan cairan tubuh. Tahanan kulit rata-rata 500-10.000 ohm. Di dalam lapisan kulit itu sendiri bervariasi derajat resistensinya, hal ini bergantung pada ketebalan kulit dan jumlah relatif dari folikel rambut, kelenjar keringat dan lemak. Kulit yang berkeringat lebih jelek daripada kulit yang kering. Menurut hitungan Cardieu, bahwa berkeringat dapat menurunkan tahanan sebesar 3000-2500 ohm. Pada kulit yang lembab karena air atau saline, maka tahanannya turun lebih rendah lagi antara 1200-1500 ohm. Tahanan tubuh terhadap aliran listrik juga akan menurun pada keadaan demam atau adanya pengaruh obat-obatan yang mengakibatkan produksi keringat meningkat. Pertimbangkan tentang ”transitional resistance”, yaitu suatu tahanan yang menyertai akibat adanya bahan-bahan yang berada di antara konduktor dengan tubuh atau antara tubuh dengan bumi, misalnya baju, sarung tangan karet, sepatu karet, dan lain-lain. 4. Kuat arus / intensitas /amperage Adalah kekuatan arus (intensitas arus) yang dapat mendeposit berat tertentu perak dari larutan perak nitrat perdetik. Satuannya : ampere. Arus yang di atas 60 mA dan berlangsung lebih dari 1 detik dapat menimbulkan vibrilasi ventrikel. Tabel. mengenai efek aliran listrik terhadap tubuh (Lobl. O, 1959) mA Efek 1,0 Sensasi, ambang arus 1,5 Rasa yang jelas, persepsi arus 2,0 Tangan mati rasa 3,5 Tangan terasa ringan dan kaku 4,0 Parestesia lengan bawah 5,0 Tangan tremor dan lengan bawah spasme 7,0 Spasme ringan yang luas sampai lengan atas 10,0 Dapat sengaja melepaskan diri dari arus listrik 15,0 Kontraksi otot-otot fleksor mencegah terlepas dari aliran listrik 20,0 Kontraksi otot yang sangat sakit
Dikatakan bahwa kuat arus sebesar 30 mA adalah batas ketahanan seseorang, pada 40 mA dapat menimbulkan hilangnya kesadaran dan kematian akan terjadi pada kuat arus 100 mA atau lebih. KOEPPEN menggolongkan akibat kecelakaan listrik dalam 4 kelompok yaitu : a. Kelompok I : kuat arus < 25 mA AC (DC antara 25-80 mA) dengan transitional R yang tinggi efek yang berbahaya (-). b. Kelompok II : kuat arus 25-80 mA AC (DC 80-300 mA) dg transitional R < dari kel.I hilangnya kesadaran, aritmia dan spasme pernafasan. c. Kelompok III : Kuat arus 80-100 mA AC (DC 300 mA - 3A), transitional R < dari kel. II. Jk t = 0,1-0,3s , efek biologisnya sama dg kel. II. Jk > 0,3s vibrilasi ventrikel irreversibel. d. Kelompok IV : kuat arus > 3A cardiac arrest 5. Adanya hubungan dengan bumi / earthing Roman’s Ed. 23
140
www.medhacklab.com
Sehubungan dengan faktor tahanan, maka orang yang berdiri pada tanah yang basah tanpa alas kaki, akan lebih berbahaya daripada orang yang berdiri dengan mengggunakan alas sepatu yang kering, karena pada keadaan pertama tahanannya rendah. 6. Lamanya waktu kontak dengan konduktor Makin lama korban kontak dengan konduktor makin banyak jumlah arus yang melalui tubuh kerusakan tubuh akan bertambah besar & luas. Dengan tegangan yang rendah spasme otot-otot korban malah menggenggam konduktor arus listrik akan mengalir lebih lama korban jatuh dalam keadaan syok yang mematikan Sedangkan pada tegangan tinggi segera terlempar atau melepaskan konduktor atau sumber listrik yang tersentuh, karena akibat arus listrik dengan tegangan tinggi tersebut dapat menyebabkan timbulnya kontraksi otot, termasuk otot yang tersentuh aliran listrik tersebut. 7. Aliran arus listrik (path of current) Adalah tempat-tempat pada tubuh yang dilalui oleh arus listrik sejak masuk sampai meninggalkan tubuh. Letak titik masuk arus listrik (point of entry) & letak titik keluar bervariasi efek dari arus listrik tersebut bervariasi dari ringan sampai berat. Arus listrik masuk dari sebelah kiri bagiah tubuh lebih berbahaya daripada jika masuk dari sebelah kanan. Bahaya terbesar bisa timbul jika jantung atau otak berada dalam posisi aliran listrik tersebut.Bumi dianggap sebagai kutub negatif. Orang yang tanpa alas kaki lebih berbahaya kalau terkena aliran listrik, sepatu dapat berfungsi sebagai isolator, t.u sepatu karet 8. Faktor-faktor lain a. adanya penyakit-penyakit tertentu yang sudah ada pada korban sebelumnya, seperti penyakit jantung, kondisi mental yang menurun,dsb, yang dapat memperberat efek listrik pada tubuh manusia sampai timbulnya kematian. b. Antisipasi terhadap syok. c. Kelengahan atau kekuranghati-hatian. d. Luas kontak dengan arus listrik. e. Kesadaran adanya arus listrik. f. Kebiasaan dan pekerjaan. g. Konstitusi tubuh yaitu tubuh kurus dan gemuk. Cara Kematian Paling sering : kecelakaan, jarang terjadi karena pembunuhan atau bunuh diri. Oleh karena itu pemeriksaan Tempat Kejadian Perkara (TKP) sangat penting.
Patofisiologi Elektron mengalir secara abnormal melalui tubuh menghasilkan cedera dengan atau kematian melalui depolarisasi otot dan saraf, inisiasi abnormal irama elektrik pada jantung dan otak, atau menghasilkan luka bakar elektrik internal maupun eksternal melalui panas dan pembentukan pori di membran sel. Arus yang melalui otak, baik voltase rendah maupun tinggi mengakibatkan penurunan kesadaran segera karena depolarisasi saraf otak. Arus AC dapat menghasilkan fibrilasi ventrikel jika jalurnya melalui dada. Aliran listrik yang lama membuat kerusakan iskemik otak terutama yang diikuti gangguan nafas. Seluruh aliran dapat mengakibatkan mionekrosis, mioglobinemia, dan mioglobinuria dan berbagai komplikasi. Selain itu dapat juga mengakibatkan luka bakar.
Roman’s Ed. 23
141
www.medhacklab.com
Sebab Kematian Kebanyakan oleh energi listrik itu sendiri. Sering trauma listrik disertai trauma mekanis. Ada kasus karena listrik yang menyebabkan korban jatuh dari ketinggian, dalam hal ini sukar untuk mencari sebab kematian yang segera.
Sebab kematian karena arus listrik yaitu : 1. Fibrilasi ventrikel Bergantung pada ukuran badan dan jantung.DALZIEL (1961) memperkirakan pada manusia arus yang mengalir sedikitnya 70 mA dalam waktu 5 detik dari lengan ke tungkai akan menyebabkan fibrilasi. Yang paling berbahaya adalah jika arus listrik masuk ke tubuh melalui tangan kiri dan keluar melalui kaki yang berlawanan/kanan. Kalau arus listrik masuk ke tubuh melalui tangan yang satu dan keluar melalui tangan yang lain maka 60% yang meninggal dunia. 2. Paralisis respiratorik Akibat spasme dari otot-otot pernafasan, sehingga korban meninggal karena asfiksia, sehubungan dengan spasme otot-otot karena jantung masih tetap berdenyut sampai timbul kematian. Terjadi bila arua listrik yang memasuki tubuh korban di atas nilai ambang yang membahayakan, tetapi masih di batas bawah yang dapat menimbulkan ventrikel fibrilasi. Menurut KOEPPEN, spasme otot-otot pernafasan terjadi pada arus 25-80 mA,sedangkan ventrikel fibrilasi te rjadi pd arus 80-100 mA. 3. Paralisis pusat nafas Jika arus listrik masuk melalui pusat di batang otak, disebabkan juga oleh trauma pada pusat-pusat vital di otak yang terjadi koagulasi dan akibat efek hipertermia. Bila aliran listrik diputus, paralisis pusat pernafasan tetap ada, jantung pun masih berdenyut, oleh karena itu dengan bantuan pernafasan buatan korban masih dapat ditolong. Hal tersebut bisa terjadi jika kepala merupakan jalur arus listrik. Pemeriksaan Korban 1. Pemeriksaan korban di Tempat Kejadian Perkara (TKP) Korban mungkin ditemukan sedang memegang benda yang membuatnya kena listrik, kadang-kadang ada busa pada mulut.Yang perlu dilakukan pertama kali adalah mematikan arus listrik atau menjauhkan kawat listrik dengan kayu kering. Lalu kemudian korban diperiksa apakah hidup atau sudah meninggal dunia. Bilamana belum ada lebam mayat, maka mungkin korban dalam keadaan mati suri dan perlu diberi pertolongan segera yaitu pernafasan buatan dan pijat jantung dan kalau perlu segera dibawa ke Rumah sakit. Pernafasan buatan ini jika dilakukan dengan baik dan benar masih merupakan pengobatan utama untuk korban akibat listrik. Usaha pertolongan ini dilakukan sampai korban menunjukkan tanda-tanda hidup atau tanda-tanda kematian pasti. 2. Pemeriksaan Jenazah a. Pemeriksaan Luar Sangat penting karena justru kelainan yang menyolok adalah kelainan pada kulit. Dalam pemeriksaan luar yang harus dicari adalah tanda-tanda listrik atau current mark/electric mark/stroomerk van jellinek/joule burn. Current mark adalah tanda luka akibat listrik dan merupakan tempat masuknya aliran listrik. Tanda-tanda listrik tersebut antara lain : Terkecil sebesar kepala jarum dengan warna kemerahan • • Tanda lain berupa bula Current mark berbentuk oval, kuning atau coklat keputihan atau coklat • kehitaman atau abu-abu kekuningan dikelilingi daerah kemerahan dan edema sehingga menonjol dari jaringan sekitarnya (daerah halo). Cara mencari t.u Roman’s Ed. 23
142
www.medhacklab.com
pada telapak tangan atau telapak kaki dan sebelumnya harus dicuci dulu dengan sabun dan bila perlu disikat. Metalisasi akibat panas yang ditimbulkan sedemikian besar sehingga ion-ion asam jaringan bereaksi dengan ion-ion logam dari kawat atau kabel membentuk garam dan menyebar di jaringan. Warna yang terjadi tergantung bahan logam, misalnya dari besi akan tampak warna hitam kecoklatan, tembaga warna coklat kemerahan, dan aluminium warna perak. Luka keluar dari luka listrik (electrical burn) tidak khas dapat berupa luka lecet, luka robek, atau luka bakar. Sepatu korban dan pakaian dapat terkoyak. Tanda yang lebih berat yaitu kulit menjadi hangus arang, rambut ikut • terbakar, tulang dapat meleleh dengan pembentukan butir kapur/kalk parels terdiri dari kalsium fosfat Endogenous burn/Joule burn terjadi jika kontak dengan tubuh lama sehingga • bagian tengah yang dangkal dan pucat pada electric mark dapat menjadi hitam dan hangus terbakar Eksogenous burn dapat terjadi bila tubuh terkena arus listrik tegangan tinggi • yang sudah mengandung panas, sehingga tubuh akan hangus terbakar dengan kerusakan yang sangat berat dan tidak jarang disertai dengan patahnya tulang-tulang Panas yang timbul pada suatu waktu demikian besarnya sehingga kawat • listrik menguap dan mengkondensir di jaringan tubuh/electric metalisasi b. Pemeriksaan Dalam Pada autopsi biasanya tidak ditemukan kelainan yang khas. Pada otak didapatkan perdarahan kecil-kecil dan terutama paling banyak adalah pada daerah ventrikel III dan IV. Organ jantung akan terjadi fibrilasi bila dilalui aliran listrik dan berhenti pada fase diastole, sehingga terjadi dilatasi jantung kanan. Pada paru didapatkan edema dan kongesti. Pada korban yang terkena listrik tegangan tinggi, Custer menemukan pada puncak lobus salah satu paru terbakar, juga ditemukan pneumothorak, hal ini mungkin sekali disebabkan oleh aliran listrik yang melalui paru kanan. Organ viscera menunjukkan kongesti yang merata. Petekie atau perdarahan mukosa gastro intestinal ditemukan pada 1 dari 100 kasus fatal akibat listrik. Pada hati ditemukan lesi yang tidak khas., sedangkan pada tulang, karena tulang mempunyai tahanan listrik yang besar, maka jika ada aliran listrik akan terjadi panas sehingga tulang meleleh dan terbentuklah butiran-butiran kalsium fosfat yang menyerupai mutiara atau pearl 1 like bodies. Otot korban putus akibat perubahan hialin. Perikard, pleura, dan konjungtiva korban terdapat bintik-bintik pendarahan. Pada ekstremitas, pembuluh darah korban mengalami nekrosis dan ruptur lalu terjadi pendarahan kemudian terbentuklah gangren. c. Pemeriksaan Tambahan Yang dilakukan adalah pemeriksaan patologi anatomi pada current mark. Walaupun pemeriksaan itu tidak spesifik untuk tanda kekerasan oleh listrik tetapi sangat menolong untuk menegakkan bahwa korban telah mengalami trauma listrik. Hasil pemeriksaan akan terlihat sebagai berikut : • Ada bagian sel yang memipih, pada pengecatan dengan metoxyl lineosin akan bewarna lebih gelap dari normal Sel-sel pada stratum korneum menggelembung dan vakum • • Sel dan intinya dari stratum basalis menjadi lonjong dan tersusun secara palisade Roman’s Ed. 23
143
www.medhacklab.com • •
Ada sel yang mengalami karbonisasi dan ada pula bagian sel-sel yang rusak dari stratum korneum Folikel rambut dan kelenjar keringat memanjang dan memutar ke arah bagian yang terkena listrik.
Petir (Lightning) Lightning / eliksem adalah kecelakaan akibat sambaran petir. Petir termasuk arus searah (DC) dengan tegangan 20 juta volt dan kuat arus 20 ribu ampere. Ada 3 keadaan yang berpotensi besar terkena petir : 1. Berada di tanah lapang. 2. Berada dibawah pohon yang tinggi. 3. Kehujanan dan memakai perhiasan yang terbuat dari logam.
Ada 3 kelainan akibat sambaran petir : 1. Efek listrik. 2. Efek panas. 3. Efek ledakan. Ada 3 efek listrik akibat sambaran petir : Current mark / electrik mark / electrik burn. Efek ini termasuk salah satu tanda • utama luka listrik (electrical burn). Aborescent markings. Tanda ini berupa gambaran seperti pohon gundul tanpa daun • akibat terjadinya vasodilatasi vena pada kulit korban sebagai reaksi dari persentuhan antara kulit dengan petir (lightning / eliksem). Tanda ini akan hilang sendiri setelah beberapa jam. • Magnetisasi. Logam yang terkena sambaran petir (lightning / eliksem) akan berubah menjadi magnet. Efek ini termasuk salah satu tanda luka listrik (electrical burn). Ada 2 efek panas akibat sambaran petir : Luka bakar sampai hangus. Rambut, pakaian, sepatu bahkan seluruh tubuh korban • dapat terbakar atau hangus. Metalisasi. Logam yang dikenakan korban akan meleleh seperti perhiasan dan • komponen arloji. Arloji korban akan berhenti dimana tanda ini dapat kita gunakan untuk menentukan saat kematian korban. Efek ini juga termasuk salah satu tanda luka listrik (electrical burn). Efek ledakan akibat sambaran petir (lightning / eliksem) terjadi akibat perpindahan volume udara yang cepat & ekstrim. Setelah kilat menyambar, udara setempat menjadi vakum lalu terisi oleh udara lagi shg menimbulkan suara menggelegar/guntur / ledakan. Cara kematian korban akibat sambaran petir : kecelakaan. TRAUMA KIMIAWI
Asam kuat & basa kuat Asam kuat mengkoagulasikan protein luka korosif yang kering, kertas spt kertas perkamen. Basa kuat memembentuk reaksi penyabunan luka basah, licin kerusakan sampai terus kedalam
Bahan kimia yg bersifat korosif dpt dibagi dalam 4 golongan : Asam organik yg bersifat korosif, asam oksalat, asam asetat, asam sitrat dan asam karbol. Roman’s Ed. 23
144
www.medhacklab.com
Asamanorganik yg bersifat korosif asam fluoride, asam klorida, asam nitrat
dan asam sulfat. Kaustik alkali kalium hidroksida, kalsium hidroksida, natrium hidroksida dan amoniak. Garam logam berat merkuri klorida, zinc klorida dan stibium klorida. Ciri luka akibat kimiawi : Asam karbol luka bakar dimana kulit yang terkena akan berwarna kelabu keputihan. Asam oksalat kulit berwarna kelabu kehitaman. Asam sulfat dan asam klorida kulit mula-mula akan berwarna kelabu kmdn jadi hitam. Asam nitrat kulit berwarna merah kecoklatan yang disertai dengan perdarahan. Zinc klorida kulit berwarna keputih-putihan, sedangkan Merkuri klorida kulit yg terkena berwarna biru keputihan + perdarahan. Ciri trauma akibat asam kering, cokelat kemerahan dan pd perabaan teraba padat dan keras Ciri trauma akibat basa bengkak, edem, warna cokelat kemerahan dan pada rabaan teraba lunak dan licin. HUBUNGAN ANTARA “HASIL/CEDERA” DENGAN “PIDANA” LUKA RINGAN: Luka ringan adalah : • Luka yang tidak mengakibatkan sakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan • Misalnya memar atau lecet: – Yang berdasarkan lokasi dan luasnya dianggap tidak mengakibatkan gangguan fungsi Ps 352 kuhp: maks 3 bulan Luka sedang : Luka sedang adalah : Luka/cedera diantara luka berat dan luka ringan Misalnya : – Vulnus laceratum – Vulnus scissum – Fracture yang tidak mengancam nyawa namun membutuhkan perawatan lebih lanjut dan menghalangi pekerjaan untuk sementara waktu Pasal 351 (2) KUHP: Maks 2 Tahun 8 Bulan Pasal 353 (1) KUHP: Maks 4 Tahun LUKA BERAT: Menurut Pasal 90 KUHP Luka berat adalah : • Tak dapat diharapkan sembuh • Mengancam nyawa • Halangan bekerja permanen • Kehilangan salah satu indera • Cacat berat • Kelumpuhan Roman’s Ed. 23
145
www.medhacklab.com
• Tak dapat berpikir 4 minggu atau lebih • Gugurnya kandungan PS 351 (3) KUHP: Maks 5 Tahun PS 353 (2) KUHP: Maks 7 Tahun PS 354 (1) KUHP: Maks 8 Tahun PS 355 (1) KUHP: Maks 12 Tahun
RINGKASAN LUKA AKIBAT BENDA TAJAM DEFINISI Kelainan pada tubuh akibat persentuhan dengan benda tajam sehingga kontinuitas jaringan hilang
KLASIFIKASI Luka iris (incised wound) Luka tusuk (stab wound) Luka bacok (chop wound) CIRI LUKA Tepi luka rata Sudut luka lancip Rambut terpotong Tidak ditemukan jembatan jaringan Tidak ditemukan memar atau lecet disekitarnya DESKRIPSI LUKA Jumlah luka Lokasi luka Ukuran luka Ciri-ciri luka ( tepi luka,sudut luka, adakah jembatan jaringan, memar atau luka lecet, adakah rambut ikut terpotong, adakah sesuatu yang keluar dari lubang) Benda asing Intravitalitas luka Luka tersebut mematikan atau tidak LUKA IRIS (INCISED WOUND) Luka akibat benda bermata tajam dengan tekanan ringan dan goresan pada permukaan tubuh Ex.pisau, pecahan kaca, pisau,silet, pedang, potongan seng Bentuk luka:
- Celah : // arah serat elastis/otot - Menganga : ⊥ arah serat elastis/otot - Asimetris : miring thdap serat elastis/otot Ciri-ciri: 1. tepi dan permukaan luka rata 2. sudut luka lancip 3. ≠ jembatan jaringan 4. rambut terpotong 5. luka memar/lecet (-) 6. tidak mengenai tulang Roman’s Ed. 23
146
www.medhacklab.com
7. panjang luka > dalam luka Sebab kematian pada luka iris: 1. Langsung : perdarahan, emboli udara, aspirasi darah 2. Tidak langsung : infeksi atau sepsis CIRI LUKA IRIS PADA BUNUH DIRI Lokasi luka pada daerah tubuh mematikan atau dapat dijangkau (leher, pergelangan tangan, lekuk siku, lekuk lutut, lipat paha) Luka percobaan Tidak ditemukan luka tangkisan di bagian tubuh lain Pakaian disingkirkan pada daerah luka LUKA IRIS PADA PEMBUNUHAN Luka di sembarang tempat Luka tangkisan (+) Luka percobaan (-) Pakaian ikut terkoyak akibat benda tajam LUKA TUSUK Bentuk luka : 1. pada parenkim dan tulang : sesuai penampang alat penyebabnya 2. pada kulit/otot : - alat pisau // serat elastis otot : spt celah, ⊥ serat elastis otot : menganga, miring thd serat elastis otot : asimetris - alat ganco/lembing celah bila luka di daerah pertemuan serat elastis/otot bulat : sesuai penampang alat - alat penampang segitiga atau segiempat bintang berkaki tiga atau empat CIRI-CIRI LUKA TUSUK Tepi luka rata Sudut luka tajam, pada sisi tumpul alat, sudut luka < tajam Pada sisi tajam alat, rambut ikut terpotong Memar disekitar luka Dalam luka > panjang luka Sebab Kematian pada Luka Tusuk: Langsung : perdarahan, kerusakan alat tubuh yang penting, emboli udara Tidak langsung : sepsis / infeksi Cara kematian pada luka tusuk: Pembunuhan Bunuh diri Kecelakaan LUKA TUSUK PEMBUNUHAN Lokasi di sembarang tempat Jumlah luka > 1 Adanya tanda perlawanan Luka tusuk percobaan (-)
Roman’s Ed. 23
147
www.medhacklab.com
LUKA TUSUK BUNUH DIRI Lokasi pada alat tubuh yang penting/ dapat dijangkau (dada, perut) Jumlah luka yang mematikan > 1 Luka tusuk percobaan (+) disekitar luka utama, bergerombol Luka tangkisan (-) Pakaian disingkirkan terlebih dahulu Tangan yang memegang senjata kadang mengalami cadaveric spasm Lokasi pada alat tubuh yang penting/ dapat dijangkau (dada, perut) Jumlah luka yang mematikan > 1 Luka tusuk percobaan (+) disekitar luka utama, bergerombol Luka tangkisan (-) Pakaian disingkirkan terlebih dahulu Tangan yang memegang senjata kadang mengalami cadaveric spasm LUKA TUSUK DI KEPALA Hampir selalu karena pembunuhan Kematian karena rusaknya perdarahan, rusaknya organ vital Bentuk luka membantu identifikasi senjata LUKA TUSUK DI LEHER Korban meninggal karena terpotongnya arteri carotis, vena jugularis, pharyng, trakea Terpotong a. carotis : perdarahan banyak, trombus a.cerebralis Terpotong v. jugularis : emboli udara menyumbat a. pulmonalis Terpotong trachea: aspirasi darah ke paru-paru LUKA TUSUK DADA Kerusakan jantung, paru, a.v. besar LUKA TUSUK ABDOMEN Kerusakan organ dalam, perdarahan banyak LUKA TUSUK EKSTREMITAS Sering luka tangkisan, kematian akibat perdarahan LUKA BACOK (Chop Wound) Luka akibat benda atau alat berat Mata tajam atau agak tumpul Suatu ayunan Tenaga agak besar Pedang, celurit, kapak, baling-baling kapal. Ciri-ciri: Besar Tepi tergantung mata senjata Sudut tergantung mata senjata Kerusakan tulang, bagian tubuh terputus Memar/lecet di sekitar luka Cara kematian Pembunuhan, kecelakaan Sebab kematian Langsung : perdarahan, kerusakan organ vital, emboli udara Tidak langsung : sepsis/ infeksi Roman’s Ed. 23
148
www.medhacklab.com
LUKA AKIBAT BENDA TUMPUL Luka hilang/rusaknya sebagian jaringan tubuh • Kekerasan benda tumpul kasus paling banyak terjadi. • • Cara kejadian terutama berupa kecelakaan lalu lintas Sebab kematian korban kekerasan benda tumpul ---- kerusakan organ vital, • perdarahan, syok, infeksi. Benda tumpul : • Benda tidak bermata tajam Konsistensi keras atau kenyal Permukaan dapat halus atau kasar, kadang dijumpai benda dengan bagian tajam dan tumpul (misalnya clurit) Pembagian kekerasan benda tumpul • b. Localized Mengenai sebagian kecil dari tubuh, akibat kekerasan benda dengan luas tertentu yang relatif kecil
Dijumpai pada : Serangan manusia (ditinju, dipukul kayu dsb) Serangan binatang (disepak kuda) Tubrukan atau jatuh c. Generalized Mengenai sebagian besar atau seluruh tubuh Cara kejadian : Terlempar (kecelakaan lalu lintas, terjadi dari tempat tinggi Tergilas/tertindih (tertimpa bangunan runtuh) Terkoyak kecelakaan lalu lintas Menurut jaringan atau organ yang terkena dan mengalami kerusakan Kulit Luka lecet (abrasion) Luka memar (contusion) Luka retak, robek, koyak (laceration) Kepala Mengenai tengkorak Jaringan intrakranial Leher dan tulang belakang Dada Mengenai tulang-tulang Mengenai organ dalam Perut Mengenai organ parenkim Mengenai organ berongga Anggota gerak Mengenai tulang dan sendi Mengenai jaringan lunak -
•
LUKA LECET (ABRASION) • Kerusakan yang mengenai lapisan atas dari epidermis akibat kekerasan dengan benda yang mempunyai permukaan yang kasar, sehingga epidermis menjadi tipis, sebagian atau seluruh lapisannya hilang • Ciri luka lecet : Sebagian atau seluruh epitel hilang Roman’s Ed. 23
149
www.medhacklab.com
Permukaan dapat tertutupi oleh eksudasi yang mengering (krusta) Timbul reaksi radang Biasanya tidak meninggalkan jaringan parut Ante mortem Warna coklat kemerahan karena eksudasi Mikroskopis : Terdapat sisa epitelium dan tanda-tanda i ntravena Post mortem Tampak mengkilap, warna kekuningan Mikroskopis : Epidermis terpisah sempurna dari dermis dan tidak ada tanda intravena Sering terjadi pada daerah penonjolan tulang -
•
•
LUKA MEMAR (CONTUSION) • Kerusakan adalah jaringan subkutan sehingga pembuluh darah kapiler rusak dan pecah darah meresap kejaringan sekitar. • Bagian yang mudah mengalami memar mempunyai jaringan lemak dibawahnya dan berkulit tipis LUKA ROBEK (LACERATION) • Seluruh tebal kulit mengalami kerusakan dan jaringan bawah kulit. Epidermis terkoyak, folikel rambut, kelenjar keringat, dan sebacea mengalami kerusakan. • Bila sembuh dapat menimbulkan jaringan parut Luka robek mudah terjadi pada kulit dengan adanya tulang di bawahnya. • Tabel. Perbedaan luka robek dan luka iris Luka Robek
Memar dan lecet Rambut Jembatan jaringan Sudut/tepi luka
Luka Iris
+ Utuh +
Terpotong -
Tumpul
Tajam
LUKA RETAK • Luka pada kulit daerah tubuh yang ada tulang tepat di bawah kulit tersebut (Misal : kepala dan tulang kering) Akibat dari kekerasan benda tumpul yang mempunyai pinggiran (tepi meja, tepi • pintu dll)
Tabel. Perbedaan Luka retak dan luka iris Pembeda Luka Retak
Tepi Luka Sudut Luka
Tidak Tajam Tidak Tajam
Permukaan Luka Jembatan Jaringan Rambut Memar/ lecet sekitar luka
Tidak Rata + Tercabut +
Roman’s Ed. 23
Luka Iris Tajam Tajam Rata Terpotong -
150
www.medhacklab.com
Kekerasan Benda Tumpul Pada Kepala •
•
•
Kelainan pada tengkorak berupa patah tulang Fraktur basis kranii (patah tulang dasar tengkorak) umumnya keluar darah dari hidung, mulut, tel inga o o bila patahan mengenai atap bola mataBrill hematom Fraktur vault kranii (patah tulang atap tengkorak) Kelainan pada otak , menimbulkan Contusio serebri (memar otak) Perdarahan kecil di permukaan otak tanpa disertai kerusakan arrachnoid o di atasnya Lacerasio cerebri (robek otak) Kerusakan pada white matter dan gray matter , disertai robeknya o arrachnoid. Ada 2 macam : Coup Counter coup Edema serebri Kelainan pada selaput otak Epidural haemorrhage (perdarahan di atas selaput tebal otak) Robekan pembulut darah diluar duramater (tersering a. meningea o media) Darah merembes diantara otak dan tulang membeku o Subdural haemorrhage (perdarahan di bawah selaput tebal otak) Subarachnoid haemorrhage (perdarahan di bawah selaput laba-laba otak) Pecahnya vena serebri posterior o COMOSIO SEREBRI (Gegar otak)
• • •
Gangguan fungsi otak akibat trauma kepala Tanpa dapat ditemukan kelainan anatomi di otak Gejala klinis : Pingsan sebentar (hingga sampai 15 menit) Muntah Pusing Amnesia Tidak ada kelainan neurologis
Roman’s Ed. 23
151
www.medhacklab.com
CEDERA KEPALA PENDAHULUAN Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalulintas. I.
FISIOLOGI KEPALA Cairan serebrospinal dihasilkan oleh plexus khoroideus sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoidea yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari. Tekanan intrakranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah intrakranial, cairan serebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan normal TIK orang dewasa dalam posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh dari lumbal pungsi yaitu 4–10 mmHg. Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. Prognosis yang buruk terjadi pada penderita dengan TIK lebih dari 20 mmHg, terutama bila menetap. Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka TIK secara cepat akan meningkat. Sebuah konsep sederhana dapat menerangkan tentang dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan, konsep ini dikenal dengan Doktrin Monro-Kellie. Otak memperoleh suplai darah yang besar yaitu sekitar 800ml/min atau 16% dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen dan glukosa yang cukup. Aliran darah otak (ADO) normal ke dalam otak pada orang dewasa antara 50-55 ml per 100 gram jaringan otak per menit. ADO dapat menurun 50% dalam 6-12 jam pertama sejak cedera pada keadaan cedera otak berat dan koma. ADO akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma ADO tetap di bawah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah cedera.
Patofisiologi tekanan intrakranial (TIK) Ruang intrakranial merupakan volume yang tetap terdiri atas parenkim otak (80% atau sekitar 1200 ml), darah (10% atau 150 ml), dan cairan serebrospinal (10% atau 150 ml yang diproduksi rata-rata 20 ml/jam atau 500 ml/hari). Kombinasi tekanan yang dihasilkan oleh ketiga komponen tersebut merupakan tekanan intrakranial (TIK). Karena volume ruang intrakranial tetap, tekanan intrakranial yang meningkat ketika adanya volume tambahan yang melebihi kapasitas/muatan, maka konstanta akan dicapai dengan menggeser cairan serebrospinal dan darah ke ekstrakranial. Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat menyebabkan kenaikan tekanan intracranial (TIK). Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. TIK normal pada keadaan istirahat sebesar 10 mmHg. TIK lebih tinggi dari 20 mmHg, terutama bila menetap, berhubungan langsung dengan hasil akhir yang buruk. Roman’s Ed. 23
152
www.medhacklab.com
Doktrin Monro-Kellie Adalah suatu konsep sederhana yang dapat menerangkan pengertian dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intracranial harus selalu konstan. Hal ini jelas karena rongga cranium pada dasarnya merupakan rongga yang rigid, tidak mungkin mekar. Segera setelah trauma, massa seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam batas normal. Saat pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi, TIK secara cepat akan meningkat.
Tekanan dan volume berhubungan dengan compliance (Δ volume/ Δtekanan). Pada sistem noncompliance , perubahan volume yang kecil akan menyebabkan perubahan tekanan yang ekponensial. Cedera neuronal terjadi disebabkan karena turunnya CBF dan menyebabkan iskemia selama CPP menurun atau karena kompresi langsung terhadap jaringan ketika otak bergeser sepanjang tingginya tekanan dan terjadi herniasi diantara kompartemen yang tetap Nilai normal CPP adalah > 50 mmHg. Autoregulasi otak merupakan suatu mekanisme dimana dengan range yang besar, perubahan tekanan darah sistemik yang besar hanya sedikit mempengaruhi perubahan CBF. Karena adanya autoregulasi, CPP harus turun dibawah 40 pada otak normal sebelum CBF terganggu Roman’s Ed. 23
153
www.medhacklab.com
CBF = CPP/CVR CPP = MAP-TIK Keterangan: CBF = Cerebral Blood Flow CPP = Cerebral Perfusion Pressure CVR = Cerebral Vascular Resistance MAP = Mean Arterial Pressure TIK = Tekanan Intrakranial II. MEKANISME DAN PATOLOGI Cedera kepala dapat terjadi akibat benturan langsung atau tanpa benturan langsung pada kepala. Kelainan dapat berupa cedera otak fokal atau difus dengan atau tanpa fraktur tulang tengkorak.Cedera fokal dapat menyebabkan memar otak, hematom epidural, subdural dan intraserebral. Cedera difus dapat mengakibatkan gangguan fungsi saja, yaitu gegar otak atau cedera struktural yang difus. Dari tempat benturan, gelombang kejut disebar ke seluruh arah. Gelombang ini mengubah tekanan jaringan dan bila tekanan cukup besar, akan terjadi kerusakan jaringan otak di tempat benturan yang disebut “coup” atau ditempat yang berseberangan dengan benturan (contra coup).
Gambar. Mekanisme cedera kepala Lesi akselerasi - deselerasi Gaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagian tubuh yang lain tetapi kepala tetap ikut terkena gaya. Oleh karena adanya perbedaan densitas antara tulang kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan otak dengan densitas yang lebih rendah, maka jika terjadi gaya tidak langsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dahulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap berhenti, sehingga pada saat tulang kepala berhenti bergerak maka jaringan otak mulai bergerak dan oleh karena pada dasar tengkorak terdapat tonjolan-tonjolan maka akan terjadi gesekan antara jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial berupa: Hematom subdural, hematom intraserebral, Roman’s Ed. 23
154
www.medhacklab.com
hematom intraventrikel, Contra coup kontusio. Selain itu gaya akselerasi dan deselerasi akan menyebabkan gaya tarikan ataupun robekan yang menyebabkan lesi diffuse berupa: Komosio serebri, diffuse axonal inj ury. Perbedaan anatomis otak anak membuatnya lebih rentan daripada otak orang dewasa untuk jenis cedera tertentu yang menyertai cedera kepala. Proporsi kepala anak lebih besar dibanding dengan luas permukaan tubuh, dan stabilitasnya tergantung pada ligamen daripada struktur tulang. Otak anak-anak memiliki kadar air yang lebih tinggi, 88% dibanding 77% pada orang dewasa, yang membuat otak lebih lembut dan lebih rentan terhadap trauma akselerasi-deselerasi. Bayi dan anak-anak mudah menoleransi peningkatan tekanan intrakranial (TIK) lebih baik karena memiliki sutura yang terbuka. Perdarahan intrakranial mungkin terjadi sebagai hasil dari terpotongnya atau robekan struktur vaskular. Secara struktur anatomis, tengkorak anak yang masih imatur sifatnya masih elastis dan mempunyai kesanggupan untuk deformasi. Sebagai dampaknya, tengkorak anak memiliki kemampuan mengabsorbsi sebagian energi kekuatan fisik, sehingga relatif memberikan perlindungan dari bahaya yang mencederainya, sebelum akhirnya terjadi fraktur tulang tengkorak. Selain itu duramater pada anak kecil sifatnya lebih melekat pada tengkorak, dibandingkan pada dewasa.
Gambar .Pergeseran otak akibat akselerasi dan deselerasi III. PATOFISIOLOGI Gangguan metabolisme jaringan otak akan mengakibatkan oedem yang dapat menyebabkan heniasi jaringan otak melalui foramen magnum, sehingga jaringan otak tersebut dapat mengalami iskhemi, nekrosis, atau perdarahan dan kemudian korban dapat meninggal.Fungsi otak sangat bergantung pada tersedianya oksigen dan glukosa. Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan suplai oksigen dan glukosa, yang terjadi karena berkurangnya oksigenisasi darah akibat kegagalan fungsi paru atau karena aliran darah ke otak yang menurun, misalnya akibat syok. IV.
GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis ditentukan berdasarkan derajat cedera dan lokasinya. Derajat cedera dapat dinilai menurut tingkat kesadarannya melalui sistem GCS, yakni metode EMV (Eyes, Verbal, Movement).
Roman’s Ed. 23
155
www.medhacklab.com
1. Kemampuan membuka kelopak mata (E) • Secara spontan 4 • Atas perintah 3 2 • Rangsangan nyeri 1 • Tidak bereaksi 2. Kemampuan komunikasi (V) • Orientasi baik 5 4 • Jawaban kacau • Kata-kata tidak berarti 3 2 • Mengerang • Tidak bersuara 1 3. Kemampuan motorik (M) • Kemampuan menurut perintah 6 5 • Reaksi setempat 4 • Menghindar 3 • Fleksi abnormal • Ekstensi 2 • Tidak bereaksi 1 V. PEMBAGIAN CEDERA KEPALA Adapun pembagian trauma kapitis adalah: Simple head injury • Commotio cerebri • Contusion cerebri • • Laceratio cerebri Basis cranii fracture • Simple head injury dan Commotio cerebri sekarang digolongkan sebagai cedera kepala ringan.Sedangkan Contusio cerebri dan Lacerati o cerebri digolongkan sebagai cedera kepala berat.Tingkat keparahan cedera kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit.
1. Simple Head Injury Diagnosa simple head injury dapat ditegakkan berdasarkan: • Ada riwayat trauma kapitis • Tidak pingsan • Gejala sakit kepala dan pusing 2. Commotio Cerebri Commotio cerebri (geger otak) adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan otak.Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah dan tampak pucat. Vertigo dan muntah mungkin disebabkan lesi pada labirin atau terangsangnya pusat-pusat dalam batang otak.Pada commotio cerebri mungkin pula terdapat amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang terbatas sebelum terjadinya kecelakaan.Amnesia ini timbul akibat terhapusnya rekaman kejadian di lobus temporalis. Pemeriksaan tambahan yang selalu dibuat adalah foto tengkorak, EEG, pemeriksaan memori. 3. Contusio Cerebri Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan di dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringanyang kasat mata, meskipun 156 Roman’s Ed. 23
www.medhacklab.com
neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus. Hal penting untuk terjadinya lesi contusi ialah adanya akselerasi kepala yang seketika itu juga menimbulkan pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif.Akselerasi yang kuat berarti pula hiperekstensi kepala.Oleh karena itu, otak membentang batang otak terlalu kuat, sehingga menimbulkan blockade reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus. Akibat blokade itu, otak tidak mendapat input aferen dan karena itu, kesadaran hilang selama blockade reversible berlangsung. Timbulnya lesi contusio di daerah “ coup”, “contrecoup ”, dan “intermediate coup ” menimbulkan gejala defisit neurologik yang bisa berupa refleks babinsky yang positif dan kelumpuhan UMN. Setelah kesadaran pulih, 2,5 penderita biasanya menunjukkan “organic brain syndrome”. Akibat gaya yang dikembangkan oleh mekanisme-mekanisme yang beroperasi pada trauma kapitis tersebut di atas, autoregulasi pembuluh darah cerebral terganggu, sehingga terjadi vasoparalitis. Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah. Juga karena pusat vegetatif terlibat, maka rasa mual, muntah dan gangguan pernafasan bisa 2 timbul. Pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan berguna untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek. 4. Laceratio Cerebri Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan tersebut disertai dengan robekan piamater.Laceratio biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan subaraknoid traumatika, subdural akut dan intercerebral. Laceratio dapat dibedakan atas laceratio langsung dan tidak langsung. Laceratio langsung disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka. Sedangkan laceratio tidak langsung disebabkan oleh deformitas jaringan yang hebat akibat kekuatan mekanis. 5. Fracture Basis Cranii Fractur basis cranii bisa mengenai fossa anterior, fossa media dan fossa posterior. Gejala yang timbul tergantung pada letak atau fossa mana yang terkena. Fraktur pada fossa anterior menimbulkan gejala: • Hematom kacamata (brill) tanpa disertai subconjungtival bleeding • Epistaksis • Rhinorrhoe Fraktur pada fossa media menimbulkan gejala: • Hematom retroaurikuler, Ottorhoe • Perdarahan dari telinga Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan foto roentgen basis kranii. Komplikasi : Gangguan pendengaran • • Parese N.VII perifer Meningitis purulenta akibat robeknya duramater. • Adanya cairan LCS yang bercampur darah. Kebocoran LCS dapat • diperiksa dengan “double ring” atau “halo sign”, yaitu jika setetes cairan darah yang dicurigai mengandung LCS diletakkan diatas tissue/koran, maka darah akan terkumpul ditengah dan sekitarnya terbentuk perembesan yang membentuk cincin kedua.
Roman’s Ed. 23
157
www.medhacklab.com
Adapun pembagian cedera kepala lainnya: Cedera Kepala Ringan (CKR) → termasuk didalamnya Laseratio dan • Commotio Cerebri Skor GCS 13-15 o Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 o menit Pasien mengeluh pusing, sakit kepala o Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan o pada pemeriksaan neurologist. Cedera Kepala Sedang (CKS) • Skor GCS 9-12 o Ada pingsan lebih dari 10 menit o Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad o Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota o gerak. Cedera Kepala Berat (CKB) • Skor GCS <8 o Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih o berat Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif o Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas. o VI.
1. 2.
3. 4.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Hal yang dapat dilakukan pada pasien dengan trauma kapitis adalah: CT-Scan Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek. Lumbal Pungsi Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma EEG Dapat digunakan untuk mencari lesi Roentgen foto kepala Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang tengkorak
VII. DIAGNOSA Berdasarkan :Ada tidaknya riwayat trauma kapitis Gejala-gejala klinis : Interval lucid, peningkatan TIK, gejala laterlisasi Pemeriksaan penunjang. VIII. KOMPLIKASI Komplikasi jangka pendek : 1. Hematom Epidural Letak : antara tulang tengkorak dan duramater o Etiologi : pecahnya A. Meningea media atau ca bang-cabangnya o Gejala : setelah terjadi kecelakaan, penderita pingsan atau hanya nyeri kepala o sebentar kemudian membaik dengan sendirinya tetapi beberapa jam kemudian timbul gejala-gejala yang memperberat progresif seperti nyeri kepala, pusing, kesadaran menurun, nadi melambat, tekanan darah meninggi, pupil pada sisi perdarahan mula-mula sempit, lalu menjadi lebar, dan akhirnya tidak bereaksi terhadap refleks cahaya. Ini adalah tanda-tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Akut (minimal 24jam sampai dengan 3x24 jam) o Roman’s Ed. 23
158
www.medhacklab.com
Interval lucid Peningkatan TIK Gejala lateralisasi → hemiparese Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah satu sisi kepala didapati o hematoma subgaleal. Pemeriksaan neurologis menunjukkan pada sisi hematom pupil melebar. Pada o sisi kontralateral dari hematom, dapat dijumpai tanda-tanda kerusakan traktus piramidalis, misal: hemiparesis, refleks tendon meninggi dan refleks patologik positif. CT-Scan : ada bagian hiperdens yang bikonveks o LCS : jernih o 2. Hematom subdural Letak : di bawah duramater o Etiologi : pecahnya bridging vein, gabungan robekan bridging veins dan o laserasi piamater serta arachnoid dari kortex cerebri Gejala subakut : mirip epidural hematom, timbul dalam 3 hari pertama o Kronis : 3 minggu atau berbulan-bulan setelah trauma CT-Scan : setelah hari ke 3 diulang 2 minggu kemudian o Ada bagian hipodens yang berbentuk cresent. Hiperdens yang berbentuk cresent di antara tabula interna dan parenkim otak (bagian dalam mengikuti kontur otak dan bagian luar sesuai lengkung tulang tengkorak) Isodens → terlihat dari midline yang bergeser 3. Perdarahan Intraserebral Perdarahan dalam cortex cerebri yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak pada lobus temporalis. Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja. Jika penderita dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena. 4. Oedema serebri Pada keadaan ini otak membengkak.Penderita lebih lama pingsannya, mungkin hingga berjam-jam. Gejala-gejalanya berupa commotio cerebri, hanya lebih berat. Tekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat. Gejala-gejala kerusakan jaringan otak juga tidak ada. Cairan otak pun normal, hanya tekanannya dapat meninggi. • TIK meningkat • Cephalgia memberat Kesadaran menurun • Komplikassi jangka Panjang : 1. Gangguan neurologis Dapat berupa : gangguan visus, strabismus, parese N.VII dan gangguan N. VIII, disartria, disfagia, kadang ada hemiparese 2. Sindrom pasca trauma Dapat berupa : palpitasi, hidrosis, konsentrasi berkurang, libido menurun, mudah tersinggung, sakit kepala, kesulitan belajar, mudah lupa, gangguan tingkah laku, misalnya: menjadi kekanak-kanakan, penurunan intelegensia, menarik diri, dan depresi.
Roman’s Ed. 23
159
www.medhacklab.com
Gambar. Petunjuk Cedera Kepala
Kekerasan Benda Tumpul Pada Leher Dan Tulang Belakang •
•
•
•
Pada leher : perdarahan otot/ # tlg leher † :spasme laring, refleks vagal emfisema => asfiksia Pd tlg.belakang : Kekerasan langsung :# / luksasi Tdk langsung : # / dislokasi Pd Dada: 1.Mengenai tulang : a.tulang iga (transverse/obliq #) o †: syok hematothoraks, pneumothoraks o b.sternum: (costae 2-4)=> robekan pericardium/jantung c.skapula (jarang) o d.klavikula :tdk menyebabkan kematian o 2.Mengenai organ dalam dada : dpt trjadi lepas dr crushed/contused,robek,pecah, laserasi krn #costae a.pericardium:robekan krn #costae/ sternum o o b.jantung & paru: lepas dr fiksasi, contusi,robek,pecah, laserasi c.Diafragma: kiri sring robek, krn kanan trlindung hepar o Pd Perut Umumnya trjadi: contusi, laserasi ,ruptur, lepas dr fiksasi 1.Organ parenkim a.hepar :kontusi, laserasi o komplikasi ruptur : syok segera,internal bleeding, infeksi o o b.lien: ruptur bntuk Y,H / L keluhan: nyeri perut kiri atas,pucat,haus,nadi cpt,dyspne o komplikasi: internal bleeding o c.ginjal: retroperitoneal bleeding, luka rongga dlm:hematuri o d.pankreas: tjd ruptur vertikal, † krn syok & perdarahan o e.adrenal: kanan mdh trluka, umumnya luka brsama organ lain o 2.Organ berongga Roman’s Ed. 23
fiksasi,
160
www.medhacklab.com o
o o
•
a.lambung: trauma lokal hipokondria kiri=>kontusi,ruptur dinding lambung. b.usus/duodenum: sering luka stinggi L2, bs ruptur jika penuh cairan c.kandung seni: jika penuh mudah ruptur
Pelvis Trauma=> Becken # Misal: - jatuh dr ketinggian tergilas roda=> luksasi sakroiliaka,simpisiolisis, # Rr.os pubis/sacrum bisa disertai robekan perineum, scrotum,uretra,vagina & anus Kekerasan Benda Tumpul Pada Anggota Gerak
1.Tulang & Sendi a.kekerasan lsg: dislokasi, #, rusak hebat jaringan skitar b.tdk langsung: bukan pd tempat kontak (ct.caput femur keluar dr acetabulum saat trgilas mngenai tgh femur) c.muscular action (jarang) 2. Mengenai Bagian Lunak a.timbul luka lecet,memar,robek dlm brbagai derajat b.gilasan roda mobil: avulsi, kekerasan yg hebat =>ekstremitas teramputasi dan hancur Komplikasi fatal: syok, perdarahan,infeksi(osteomyelitis), trombose & embolisme TRAUMA THERMIK
Trauma thermik 1. Hyperthermis 2. Hypothermis Kematian karena luka bakar : - Biasanya karena kecelakaan - Sering pada orang tua dan anak-anak - Dapat terjadi pada kasus pembunuhan dan bunuh diri Klasifikasi luka bakar : 1. Luka bakar thermis : Adalah kelainan akibat kontak permukaan luar dan dalam dari tubuh dengan panas fisik Penyebabnya : - Luka bakar oleh panas kering (burns/dry heat), misal : sinar matahari, panas api, benda padat yang panas - Luka bakar oleh panas basah (scalds/moist heat) 2. Luka bakar kimia 3. Luka bakar listrik Hyperthermis Korban dengan luka bakar akan mengalami beberapa kemungkinan : 1. Sembuh tanpa bekas : bila luka bakarnya hanya berupa erythema /vesikel yang tanpa disertai kerusakan jaringan bawah kulit 2. Sembuh dengan bekas (jaringan parut) : bila luka bakar disertai kerusakan seluruh tebal kulit disertai kerusakan jaringan bawah kulit 3. Berakhir dengan kematian Perubahan yang terjadi pada korban luka bakar : Panas permeabilitas kapiler darah cairan intraseluler keluar ke interstitial. - 1% luka bakar cairan tubuh yang keluar ke interstitial 0,5-1% bloodvolume Roman’s Ed. 23
161
www.medhacklab.com
- Bila blood volume hilang 20% terjadi cardiac failure shock - Pengeluaran cairan tubuh terbanyak pada 6-8 jam pertama - Insensible water loss - komposisi cairan bulla hampir sama cairan plasma Eritrosit rapuh dan pecah karena panas Akut renal failure karena : shock, timbunan Hb, dan pecahnya eritrosit Cortison release meningkat Dapat terjadi curling ulcers pada lambung, akut dilatasi/paralise usus Neurogenic shock karena nyeri hebat Asfiksia akibat edem laring akibat terhirup udara sangat panas Keracunan akut gas CO atau gas toksik lain anoksia mati lemas
Gradasi luka bakar Ditentukan oleh : 1. Luas daerah yang terbakar 2. Tinggi rendahnya temperatur /panas yang membakar tersebut 3. Lamanya kontak dengan kulit No. 2 dan 3 menentukan dalamnya luka bakar Rule of Nine untuk menentukan luasnya luka bakar : Permukaan kepala dan leher 9% Permukaan dada 9% Permukaan punggung 9% Permukaan perut 9% Permukaan pinggang 9% Permukaan ekstremitas atas kanan 9% Permukaan ekstremitas atas kiri 9% Permukaan ekstremitas bawah kanan 9% Permukaan ekstremitas bawah kiri 9% Permukaan alat kelamin 1%
Tingkatan dalamnya luka bakar menurut Boyler (1814) : Tingkat I : hanya mengenai epidermis Tingkat IIA : superfisial, mengenai epidermis dan lapisan atas corium Tingkat IIB : dalam, mengenai epidermis dan lapisan dalam corium Tingkat III : mengenai seluruh tebal kulit, subcutan, otot dan tulang Tabel. Derajat dalamnya luka bakar Tingkat luka Klinis bakar I Hiperemia IIA Basah, Bulla (+) IIB Basah, Bulla , keputihan III Kering, putih, hitam
Tusukan jarum Hiperestesi Hiperestesi Hiperestesi Anestesi
Gradasi luka bakar menurut American College of Surgeon : Kritis a. Anak-anak : - luka bakar Tk II > 15% - luka bakar Tk III > 10% b. Dewasa : - luka bakar Tk II > 30% - luka bakar Tk III > 10% Roman’s Ed. 23
162
www.medhacklab.com
c. Luka bakar Tk III pada tangan, kaki, wajah, atau yang memberi komplikasi pada tractus respiratorius atau ada fraktur tulang
Sedang a. Anak-anak : b. Dewasa :
- luka bakar Tk II (10-15%) - luka bakar Tk III (2-10%) - luka bakar Tk II (15-30%) - luka bakar Tk III (2-10%)
Ringan a. Anak-anak : - luka bakar Tk II < 10% - luka bakar Tk III <2% b. Dewasa : - luka bakar Tk II < 15% - luka bakar Tk III <2%
Pemeriksaan Kematian Pada Korban Luka Bakar Pemeriksaan TKP Tujuan : a. Menentukan korban masih hidup/sudah meninggal b. Menentukan perkiraan saat kematian c. Menentukan sebab/akibat dari luka bakar d. Membantu mengumpulkan barang bukti e. Menentukan cara kematian Menentukan apakah korban masih hidup/sudah meninggal alat yang digunakan stetoskop dan senter
Menentukan perkiraan saat kematian, data yang diperlukan : 1. penurunan suhu tubuh 2. lebam mayat 3. kaku mayat 4. tanda-tanda pembusukan 5. umur larva pada jenazah yang sudah membusuk Pada luka bakar yang dalam dan total, terdapat kesukaran memperoleh data pada
: Sikap puguilistik pada luka bakar total Lebam mayat sulit ditentukan pada korban yang hangus terbakar Perlu diketahui jam ditemukan korban meninggal dan jam terakhir korban terlihat hidup
Menentukan sebab/akibat dari luka bakar : 1. Luka bakar oleh cairan (scalds) - Derajat I : berupa kemerahan (hiperemia) - Derajat II : berupa gelembung berair (vesikula) disebabkan : siraman air panas, cipratan minyak panas 2. Luka bakar panas ( dry heat ) Dapat disebabkan : tersentuh botol panas, terjilat nyala api, pakaian korban yang terbakar, kejadian kebakaran besar
Membantu mengumpulkan barang bukti : o
Barang bukti di sekitar lokasi korban diperlukan untuk mengungkapkan lokasi, sumber, penyebab luka bakar. Dapat juga dinilai dari posisi korban pada waktu ditemukan dan bagian yang terkena luka bakar.
Roman’s Ed. 23
163
www.medhacklab.com
Barang bukti dapat berupa : puntung rokok, kompor yang meledak, tangki bensin yang mudah terbakar, termos, sumber uap panas. Cara kematian pada luka bakar o
Perlu diperhatikan beberapa hal : 1. Penyakit-penyakit yang mungkin menyebabkan kecelakaan, misal : epil epsi, hipertensi 2. Keadaan barang-barang di sekitar korban, misal : pada kasus bunuih diri barang barang di sekitar korban tidak berantakan 3. Adanya tanda-tanda kekerasan lain selain luka bakar, misal : luka-luka akibat benda tajam/tumpul yang mungkin terjadi sebelum terbakar. SEBAB KEMATIAN PADA LUKA BAKAR 1. Syok (hipovolemik maupun neurogenik 2. Infeksi 3. Akut Renal Failure 4. Edema laring 5. Keracunan akut gas CO atau gas-gas toksik yang lain IDENTIFIKASI KORBAN - Dilaksanakan pada pemeriksaan TKP maupun pada waktu pemeriksaan jenazah - Data korban : tinggi badan, berat badan, jenis kelamin, umur, warna kulit, warna mata dan rambut - Tanda pengenal khusus pada tubuh : jaringan parut, tatto - Simpan potongan kain yang tidak terbakar - Catat dan simpan barang pribadi milik korban - Kumpulkan sampel rambut yang tidak terbakar - Buat pemeriksaan gigi dan bila mungkin buat sidik jarinya - Buat pemeriksaan radiologik - Tentukan golongan darah OTOPSI PADA KORBAN YANG MENINGGAL KARENA LUKA BAKAR THERMIK Pemeriksaan Luar a. Kulit : keadaan luka, luas luka, dalam luka Tanda-tanda reaksi vital: daerah yang berwarna merah pada perbatasan antara daerah yang terbakar b. Heat Stiffening Ditemukan kekakuan pada otot-ototnya koagulasi protein-protein otot yang terkena panas Tidak terjadi rigor mortis Fleksi pada sensi siku, lutut, paha Pugillistic attitute c. Lebam Mayat : sukar dilihat OTOPSI PADA KORBAN YANG MENINGGAL KARENA LUKA BAKAR THERMIK Pemeriksaan Dalam Tidak ditemukan kelainan yang spesifik Sistem Pernafasan : Makroskopis : paru menjadi lebih berat dan mengalami konsolidasi
Roman’s Ed. 23
164
www.medhacklab.com
-
Kelainan yang sering : edema laringopharing, tracheobronchiolitis, pneumonia, kongesti paru, edema paru interstitial, ptechiae pada pleura, adanya pigmen karbon yang melekat pada mukosa saluran nafas Jantung : edema interstitial dan fragmentasi miokardium tidak khas Hati : perlemakan hati, bendungan, nekrosis, hepatomegali tidak khas Limpa dan kelenjar getah bening : edema dan nekrosis dari limfoid germinal centre dan infiltrasi makrofag Ginjal : tidak terpengaruh langsung, perubahan yang terjadi akibat dari komplikasinya Luka bakar fatal pembesaran ginjal Saluran Pencernaan : Curling’s ulcer yang kadang mengalami perforasi Kelenjar endokrin Thyroid : Berat & aktifitas kelenjar thyroid meningkat Thymus : involusi akibat hiperaktifitas kelenjar a drenal Adrenal : kenaikan kadar steroid dalam darah dan urin, penimbunan lemak, bendungan sinusoid pada korteks dan medulla Susunan Saraf Pusat Edema, kongesti, kenaikan tekanan intrakranial, herniasi dari tonsilla serebellum melewati foramen magnum serta adanya perdarahan intrakranial Sistem muskuloskeletal Otot, tendo, tulang jarang terpengaruh o Fraktur patologis HYPOTHERMIS Sistemik Hypotermi Lokal Hypothermi Pada hypothermy terjadi: Penurunan denyut nadi Respiratory rate & tidal volume menurun Paralisis usus Erosi dan hemoragik pada lambung Pankreatitis Diuresis Hemokonsentrasi RESUME
Patologis forensik juga disebut penentu cara kematian. Cara kematian diartikan sebagai gaya dalam terjadinya sebab kematian. 4 cara kematian yaitu alamiah, kecelakaan, bunuh diri/suicide dan homicide. Sebab kematian adalah penyakit atau cedera atau luka yang dimulai serangkaian kejadian yang bertanggung jawab dalam menyebabkan kematian Mekanisme kematian adalah gangguan atau kelainan fisiologik dan atau biokimia yang bertanggung jawab terhadap timbulnya kematian. Trauma penyebab kematian dikelompokkan jadi trauma mekanik, kimiawi, suhu/fisik, listrik.. Trauma mekanik dibagi kategori tajam dan tumpul. Trauma tumpul dibagi senjata api dan bukan senjata api. Trauma senjata api dapat dibagi kecepatan rendah dan kecepatan tinggi. Trauma bedah dibagi trauma penetrasi atau bukan penetrasi. Trauma penetrasi mencakup luka tembak dan luka tusuk. Trauma bukan penetrasi primer kecelakaan motor atau terjatuh. Trauma mekanik Cedera kekerasan tajam
Roman’s Ed. 23
165
www.medhacklab.com
Trauma mekanik terjadi saat kekerasan fisik melebihi kekuatan regangan jaringan/kulit saat kekerasan terjadi. Kekerasan tajam menunjukkan cedera dari benda tajam seperti pisau, pedang, kapak. Factor penting yang benar adalah objek tumpul menghasilkan laserasi dan objek tajam menghasilkan luka insisi. Sebagai catatan lagi luka tajam pinggir/tepi luka yang membedakan dengan cedera yang dihasilkan objek tumpul. Kematian dari trauma tumpul dan tajam melalui berbagai mekanisme, tapi trauma tajam umumnya menyebabkan kematian dengan perdarahan luar. Artinya pembuluh darah utama arteri pada jantung harus mengalami kerusakan yang hebat sehingga dapat menyebabkan kematian akibat trauma tajam. Trauma tumpul Trauma tumpul dapat menyebabkan kematian umumnya apabila pada jaringan otak terdapat kerusakan yang jelas. Namun, trauma tumpul dapat merobek jantung dan pembuluh aorta, yang menyebabkan perdarahan hebat, atau menghasilkan komplikasi lainnya. Luka tembak Senjata api akan menghasilkan jenis luka tumpul yang khusus. Luka akibat senjata api adalah luka umum yang terdapat pada kasus pembunuhan dan bunuh diri pada negara Amerika Serikat. Luka tembak bisa digolongkan berdasarkan bahan yang digunakan untuk melontarkan peluru. Bahan yang umum digunakan adalah bubuk mesiu dan bubuk tanpa asap (nitroselulosa). Namun, penggunaan bubuk mesiu sangat jarang terlihat, karena itu bahan tanpa asap yang sering digunakan. Perbedaan lainnya yang dapat dilihat adalah senjata laras panjang dan laras pendek. Kebanyakan kasus kematian didapatkan pada senjata laras panjang – rifle atau handgun--. Senjata antik atau shotgun digolongkan pada jenis senjata laras pendek. Luka bisa dibedakan atas dasar lingkar tengah dari proyektil atau peluru. Umumnya kombinasi dari ukuran metrik dan Inggris digunakan untuk membedakan jenis senjata yang digunakan. Lebih penting lagi, berdasarkan luka yang dihasilkan, adalah kecepatan dari proyektil peluru. Kerusakan luka tembak akan bertambah sebagaimana kecepatan peluru bertambah. Karena itu, terdapat perbedaan kuantitatif antara proyektil berkecepatan tinggi dengan proyektil berkecepatan rendah. Titik potong antara kecepatan tinggi dan rendah berkisar 300 meter per detik. Jenis penggolongan yang lain dari luka senjata api ialah dari kemampuan peluru untuk memberi luka tembus atau luka tidak tembus. Suatu luka yang tidak tembus akan mempunyai satu luka masuk dan tidak memiliki luka keluar. Sesuai dengan hal ini adalah peluru harus ditemukan dari setiap luka tak tembus. Suatu luka tembus akan memiliki luka masuk peluru dan luka keluar. Sejalan dengan hal ini maka tidak akan ditemukan peluru di dalam tubuh. Ketika suatu senjata ditembakkan, tenaga yang melontarkan peluru adalah gas yang dihasilkan dari pembakaran cepat dari bubuk mesiu atau bubuk tanpa asap. Dalam hal ini disinggung hanya bubuk tanpa asap, karena bubuk mesiu jarang digunakan. Untuk menyalakan bubuk tanpa asap, adalah penting untuk mempunyai media pencetus awal yang menyalakan api. Pada semua selongsong peluru kecuali pada senjata dengan kaliber 22 (juga disebut senjata api rim karena media pencetusnya terdapat pada sekeliling selongsong), pemantik awal adalah sebuah mangkuk kecil yang terdapat pada bagian dalam belakang selongsong. Menghantam (atau memanaskan) media ini akan menyalakan api, dan kemudian akan membakar bubuk tanpa asap. Proses pembakaran yang cepat akan menghasilkan sejumlah besar karbon monooksida, nitrogen dioksida, karbon dioksida dan gas lainnya. Seberapa jauh masing-masing komponen akan terlontar adalah dasar untuk menentukan jarak dari laras senjata dengan korban saat senjata api ditembakkan. Produk gas, termasuk logam berat, dan sejumlah asap dari gas karbon yang tidak terbakar, akan Roman’s Ed. 23
166
www.medhacklab.com
terlempar hanya beberapa inchi. Efek dari gas akan menghasilkan apa yang disebut dengan luka kontak langsung dan tidak kontak. Yang terlihat dari penghitaman kulit. Sebagai tambahan, kulit akan menunjukkan variasi luka robekan karena gas yang mengenai kulit akan merusak jaringan kulit. Terakhir, karbon monooksida akan bereaksi dengan hemoglobin dan myoglobin pada luka yang menghasilkan karboksihemoglobin dan karboksimyoglobin. Senyawa ini akan berwarna merah terang, dibandingkan dengan warna merah gelap dari hemoglobin dan myoglobin yang normal. Sebagaimana jarak antara laras dengan kulit bertambah jauh, efek dari gas akan berkurang dan hanya bubuk yang tidak terbakar dan peluru yang mampu menembus kulit. Bubuk yang tidak terbakar yang menembus kulit akan menghasilkan semacam tatto atau klem pada sekitar luka peluru. Luka jenis ini disebut luka tembak dengan jarak intermediat. Kebanyakan pistol akan menghasilkan klem ini ketika jarak kulit pada laras sekitar setengah sentimeter sampai satu meter. Pola luka akan membesar saat jarak bertambah jauh. Pada jarak satu meter, kecepatan bubuk akan melambat sehingga tidak mampu untuk menembus kulit. Kecepatan 100 meter per detik merupakan kecepatan umum yang dibutuhkan untuk menghasilkan penetrasi. Luka dengan jarak tembak yang jauh sedikit mendapat efek dari gas dan bubuk. Karena luka tembak dengan jarak yang jauh sangat sedikit menimbulkan efek selain dari efek akibat peluru, jarak tembak susah ditentukan karena pakaian dan benda lain dan menghalangi efek dari gas dan bubuk. Luka tembak jauh akan sedikit terdapat asap, jelaga dan klem. Suatu luka tembak jarak jauh yang umum akan memiliki defek kulit yang melingkar dan tanda mengelupas di sekitar sisinya. Lingkar tengah dari defek kulit akan menunjukkan lingkar tengah dari peluru yang digunakan, tapi hal ini tidak selalu nyata karena terdapat perbedaan kecil antara diameter peluru yang umum digunakan oleh masyarakat sipil. Peluru memiliki berbagai jenis ukuran dari 0,22 inchi sampai 0,45 inchi. Perbedaan 0,2 inchi tidak mudah untuk dilihat oleh pengamat. Faktor utama yang menentukan ukuran luka tembak masuk jarak jauh adalah elastisitas dari kulit. Kulit orang yang lebih muda lebih elastis dari pada kulit orang yang lebih tua. Kulit yang elastis kerusakannya akan lebih kecil. Luka oleh caliber 0,38 inchi pada orang berusia 20 tahun mungkin akan terlihat sama pada luka oleh caliber 0,22 atau 0,25 inchi pada orang berusia 50 tahun. Secara jelas, untuk memastikan kaliber senjata dari luka kontak tidak mungkin, karena jenis luka sedikit hubungannya dengan jenis kaliber dalam merobek kulit. Luka tembak keluar tipe lukanya berupa luka laserasi. Meskipun dalam ilmu konvensional menyatakan bahwa luka tembak keluar lebih besar dari luka tembak masuk, namun ini tidak selalu terjadi, sebagaimana dapat terlihat, luka kontak lebih besar dari pada luka keluar. Perkiraan kecepatan sebuah peluru keluar bisa dilihat dari tampilan pada luka tembak keluar. Luka tembak keluar yang tampak kecil dan berbentuk celah dan memiliki sedikit laserasi kecil pada daerah sekitar memiliki kecepatan yang lambat dan peluru biasanya akan ditemukan di dekat badan mayat (atau bahkan di pakaian). Sebaliknya, luka tembak keluar dengan banyak laserasi pada daerah sekitar memiliki kecepatan yang tinggi ; senjata dengan kecepatan tinggi biasanya ditemukan pada militer dan pemburu dengan senjata panjang. Luka tembak keluar akan terlindungi atau terhalau jika korban tembak mengenakan pakaian ketat konstriktif seperti jaket kulit tebal atau pakaian yang terbuat dari kain tenunan ketat, atau terdapat bahan seperti dinding kering yang dapat ditembus peluru keluar yang akan melindungi kulit. Dihalaunyaluka tembak keluarakan terlihat seperti luka tembak masuk. Lihat Gambar 4.10 yang cukup mewakili fenomena ini. Sering, tepi abrasi lebih luas dari pada yang biasanya terlihat pada luka tembak masuk; hal ini dapat membantu dalam membedakan dua jenis lukatembak. Penting untuk catatan bahwa luka tembak masuk memilki gambaran unik jika luka tembak masuk Roman’s Ed. 23
167
www.medhacklab.com
dihalangi atau dihalau. Luka tembak masuk akandihalau oleh jaringan lunak dan tulang; itulah sebabnya tepi abrasi muncul di sekitar luka tembak masuk. Kulit ditekan untuk beberapa waktu sebelum peluru menembus bahan menopang, kemudian hidung peluru menggarut kulit. Jika kulit tidak terlindungi, maka peluru akan merobek kulit dan abrasi tidak terjadi.Hal tersebut Ini khas pada kasus luka tembak keluar. Perlindungan luka tembak keluar dan masuk dengan target pertengahan biasanya tidak yang hanya dapat dilihat. Penting bentukan segi empat panjang dari luka tembak masuk. Luka tembak masuk secara umum berbentuk lingkaran ketika peluru ditembakkan dari senapan, karena peluru memutar dengan cepat pada aksis 90 derajat dari tujuannya, bergerak melalui udara menuju titik pusat arah dari gerakannya. Perputaran menyebabkan luka tembak masuk pada peluru menjadi bentuk lingkaran atau mungkin lonjong jika peluru mengenai kulit pada sudut selain 90 derajat. Jika peluru memasuki bagian tubuh, seperti yang ditunjukkan pada peluru dapat goyang. Peluru tidak goyang ketika ditembakkan dari senjata yang dibuat dari barel. Peluru akan goyang jika melewati medium yang lebih pekat daripada udara. Meskipun demikian, peluru yang memantul atau melewati orang lain sebelum mengenai orang kedua akan goyang. Jika pada saat masuknya peluru seperti penembakan langsung, itu akan menghasilkan bentuk peluru tembak masuk. Peluru tembak keluar memiliki pengertian bahwa hal itu disebabkan oleh peluru yang melewati seseorang. Luka pada peluru disebabkan karena pembentukan lubang yang sementara saat peluru melewati tubuh seseorang, kolapsnya lubang, dan gelombang shock pada pembentukan kolaps. Ketika sebuah peluru mengenai seseorang, ia akan bergerak lebih cepat daripada kecepatan saat berada di jaringan, sehingga hal itu akan mendorongnya keluar. Jaringan yang cedera akan memecahkan poin, namun tidak pecah. Ini hanya pecah pada kecepatan yang lebih lambat daripada perjalanan peluru. Pada kasus kecepatan tinggi pada senjata api yang panjang dimana keceptannya 1000 meter per detik, peluru akan melewati tubuh seluruhnya sebelum terjadi proses kerusakan. Peningkatan kecepatan proyektil dapat menghasilkan jelaga pada luka masuk dan efek karbon monooksida pada luka keluarnya. Untungnya, untuk menentukan arah, perubahan ini terdapat pada bagian dalam dari luka keluar. Ketika jaringan akhirnya terkoyak, jaringan ini akan tertarik menuju kembali menuju tempat luka di mana peluru masuk dan dibelakangnya dikarenakan adanya elastisitas jaringan dalam menerima peluru berkecapatan tinggi. Retraksi ini akan menciptakan cavitas sementara yang besarnya akan setingkat dengan energi kinetik dari peluru. Cavitas kemudian akan secara bertahap kolaps setelah meregang beberapa kali. Adanya saluran dari gelombang dan kolaps cavitas sementara akan merusak jaringan di tempat di mana peluru masuk dan di jaringan sekelilingnya. Besarnya kerusakan yang ada tergantung dari organ yang ada, tapi bahkan untuk peluru pistol yang relatif lambat, diperkirakan, umumnya, tiga kali dari diameter peluru. Untuk peluru dari senjata berkecepatan tinggi, besarnya kerusakan mungkin dapat sepuluh kali lebih besar dari diameter peluru. Kerusakan jantung akan menyebabkan penurunan drastis tekanan darah yang terjadi seketika, dan menurunkan perfusi ke otak. Namun, otak masih akan berfungsi selama 10 sampai 15 detik setelah kehilangan perfusi. Karena itu, seseorang masih masih dapat menusukan ujung pisau bayonetnya kepada lawannya di dalam 10 sampai 15 detik setelah ditembak di dadanya. Sebuah luka tembak pada organ yang kurang vital akan lebih memberikan banyak waktu. Karena itu, konsep dari “stopping power” tidak selalu tepat. Setiap janis senjata api mempunyai “stoppong power” jika digunakan untuk menembak seseorang di kepala. Sebaliknya semua jenis senjata api tidak akan memiliki “stopping power” jika ditembakkan pada bagian selain kepala. Trauma tumpul lainnya Contoh trauma tumpul lainnya yang paling sering terdapat pada masyarakat adalah tabrakan dengan media transportasi, umumnya dengan kendaraan bermotor. Roman’s Ed. 23
168
www.medhacklab.com
Kematian yang terjadi dari kejadian tersebut umumnya digolongkan dalam kecelakaan. Jarang kasus tabrakan masuk dalam jenis pembunuhan ataupun bunuh diri. Umumnya, dengan mengecualikan luka tembak, trauma tumpul pada pembunuhan pada orang dewasa memerlukan luka yang bersifat mematikan pada kepala. Luka pada daerah lain jarang menghasilkan kematian. Pada anak-anak, jejas mematikan umumnya karena trauma kepala, tapi trauma dada dan abdomen dengan adanya robekan dari organ dalam, seperti limfa, hati dan jantung juga sering ditemui. Dua istilah lainnya perlu dipelajari. Pertama adalah kontusio. Suatu kontusio adalah pengumpulan darah pada jaringan di luar jaringan vaskular darah. Umumnya dikarenakan trauma tumpul yang merusak jaringan cukup hebat untuk menyebabkan kebocoran darah dari pembuluh darah yang kecil. Suatu konsep penting bahwa pola dari benda yang digunakan untuk menghantam bisa didapat pada orang yang dihantam. Pola luka semacam itu penting untuk menentukan tipe benda yang digunakan sebagai senjata. Istilah penting kedua lainnya ialah hematom. Hematom adalah tumor darah. Hema berasal dari kata heme, bahasa Latin untuk darah, dan toma adalah bahasa Latin untuk tumor. Hemtom adalah kontusio dengan lebih banyak darah. Secara khusus, trauma tumpul pada kepala sering menimbulkan hematom, dikenal dengan istilah “telur angsa”. Trauma kimia Kematian dari trauma ini meliputi kematian yang dihasilkan dari penggunaan obat dan racun. Obat yang umum ditemukan dalam praktisi forensik jarang membunuh secara langsung, namun berperan dalam sebagai 5% faktor kontribusi dalam trauma kematian. Obat itu adalah etil alkohol, yang juga disebut ethanol. Ethanol merupakan bahan aktif dalam bir, anggur, dan minuman yang diawetkan. Ethanol mungkin obat dengan sejarah penyalahgunaan obat terlama, dan merupakan jenis obat yang sering disalahgunakan pada zaman sekarang. Alkohol merupakan bahan yang diharamkan oleh agama Islam dan beberapa kepercayaan Kristiani, tapi pelarangan tidak cukup kuat untuk menghilangkan alkohol sebagai agen penyebab pada kebanyakan luka t rauma. Alkohol juga dapat membunuh secara langsung. Obat ini merupakan salah satu pendepresi sistem saraf pusat; bekerja dengan memperlambat reaksi dan komunikasi dari otak menuju neuron batang otak. Pada kadar rendah intoksikasi, kurang dari 0,03 gram persen dari kadar alkohol darah, seimbang dengan 330 mililiter bir dengan kandungan ethanol 5 %, kebanyakan orang akan menyadari akan adanya peningkatan dari waktu reaksi, mungkin dikarenakan perlambatan dari neuron inhibisi. Pada kadar konsentrasi alkohol darah lebih dari 0,03 gram persen, menunjukkan adanya penurunan fungsi otak dan perlambatan waktu reaksi. Pada kadar 0,25 gram persen, se seorang yang belum pernah terekspos dengan ethanol sebelumnya akan menuju status koma jika tidak dirangsang. Rangsangan akan memicu kembalinya sejumlah kesadaran. Pada kadar alkohol darah sekitar 0,30 gram persen, orang tersebut akan masuk dalam koma yang dalam. Dia tidak akan bisa diintervensi dan akan bernafas cukup pendek untuk kemudian akan meninggal. Kematian akibat kurangnya oksigen bisa dihasilkan oleh overdosis alkohol. Kematian semacam ini jarang terjadi, dikarenakan sesorang yang tidak pernah terekspos alkohol akan mulai muntah saat kadar alkhohol darahnya sekitar 0,10 gram persen dan absorpsi lebih lanjut akan terhenti. Kematian karena overdosis alkohol umumnya didapat pada suatu kontes di mana peserta harus meminum minuman keras sebanyak banyak nya. Dengan jumlah besar alkohol, reflek muntah dapat ditekan sebelum terinisiasi, memicu pada kematian. Jumlah yang disebutkan di atas untuk penyalahgunaan dari alkohol. Orang yang mengkonsumsi alkohol dan kebanyakan obat terlarang lainnya membentuk semacam toleransi yang menyebabkan efek alkohol dalam obat menghilang dalam kadar tertentu.
Roman’s Ed. 23
169
www.medhacklab.com
Sebagai contoh, seseorang dengan konsentrasi alkohol darah lebih dari 0,30 gram persen sering terlihat pada pengemudi kendaraan. Penyalahgunaan obat lain selain alkohol menghasilkan kematian umumnya melewati mekanisme yang sama. Obat semacam ini contohnya barbiturat, diazepam, dan opiat. Obat ini menghasilkan peningkatan derajat koma diikuti dengan penghentian nafas dan kematian yang bertahap. Mariyuana adalah sebuah pengecualian untuk penyalahgunaan obat. Mariyuana tidak menghasilkan kematian lewat suatu proses overdosis. Kokain merupakan pengecualian lainnya. Kokain merupakan stimulan sistem saraf pusat. Kematian karena kokain lebih jarang dibandingkan dengan kematian oleh obat depresan. Pada dosis tinggi, kokain menghasilkan kejang, peningkatan suhu tubuh yang tajam, dan detak jantung yang tidak terkontrol adalah kumpulan mekanisme keracunan kokain yang telah dilaporkan dapat memicu kematian. Walau bukan jenis penyalahgunaan obat, karbon monooksida merupakan senyawa kimia umum yang menghasilkan kematian. Merupakan suatu senyawa tidak berbau, berwarna, gas hasil proses pembakaran yang tidak sempurna dari bahan bakar yang mengandung karbon. Kematian karena CO mungkin karena kecelakaan, bunuh diri dan pembunuhan. Sianida merupakan senyawa yang serupa dengan CO melalui intervensinya dengan oksigenasi otak, bekerja langsung pada enzim mitokondria pada otak. Sianida terdiri dari karbon dan nitrogen. Seperti CO, sianida juga dapat dihasilkan oleh proses pembakaran, tapi efeknya dalam menghasilkan kematian tidak begitu berperan. Sianida umumnya terdapat pada bentuk garam natrium dan potasium yang digunakan secara luas pada industri pengelatan dan pemurnian logam. Sianida mempunyai bau yang khas. Baunya seperti kacang almond dan adapat dideteksi dalam jumlah yang sedikit seperti satu bagian per sejuta atau 0,00001 persen oleh orang yang telah ahli dalam melacak sianida. Sayangnya, tidak sebanyak 50 persen dari populasi yang mampu mencium sianida. Patologis forensik mampu mencium sianida atau memperkerjakan seseorang yang mampu menciumnya. Seorang patologis yang membuka rongga perut dari korban yang melakukan bunuh diri dengan menelan potasium sianida dapat terbunuh oleh adanya gas yang dilepaskan. Trauma suhu Kontak dengan panas yang berlebihan ataupun dingin dapat menghasilkan kematian. Hipotermia merupakan suhu\dingin yang berlebihan;hipertermia adalah panas yang berlebihan. Kedua kondisi tersebut dapat menyebabkan kematian melalui kerusakan pada mekanisme normal yang menjaga suhu tubuh sekitar 37 derajat celcius. Dalam kedua jenis kematian, beberapa tanda-tanda nyata dapat ditemukan pada autopsi untuk memberikan diagnosis pasti yang menyebabkan kematian. Ketidaadaan permintaan diagnosis pada penyebab lain kematian pasangan dengan riwayat terpapar pada lingkungan baik hipertemia maupun pada hipotermia diharapkan. Kematian akibat hipotermia umumnya terjadi pada individu yang mabuk alkohol dan terkena suhu dingin. Suhu udara hanya 5 derajat celcius (41 derajat Fahrenheit) telah dilaporkan menyebabkan kematian akibat hipotermia. Keracunan alkohol mengurangi respon terhadap dingin dengan meningkatkan hilangnya panas tubuh karena dilatasi pembuluh darah di permukaan tubuh. Kematian akibat hipertermia umumnya terjadi pada orang tua di kota-kota utara dan pada bayi tertinggal di parkir mobil akibat gelombang panas. Kemampuan untuk mempertahankan homeostasis menurun pada usia lanjut. Pemanasan dilakukan pada hipotermia dan kematian sering tidak terlihat di populasi orang usia lanjut, meskipun kelompok ini adalah rentan. Namun, di negara-negara utara, unit dweling tua sering kekurangan AC, dan gelombang panas sering dikaitkan dengan sejumlah besar kematian orang tua. Anak kecil yang yang berada di mobil yang tertutup sangat rentan terhadap Roman’s Ed. 23
170
www.medhacklab.com
hipertermia. Suhu di dalam sebuah mobil di bawah sinar matahari dapat melebihi 60 derajat celcius (140 derajat Fahrenheit) dan dapat berakibat fatal pada 10 menit. Luka bakar termal disebabkan oleh hipertermia lokal. Secara umum, suhu di atas 65 derajat celcius (150 derajat Fahrenheit) akan menghasilkan luka bakar termal pada kontak langsung dengan obyek selama beberapa menit. Kematian akibat panas terjadi dalam berbagai situasi, dari paparan cairan panas untuk luka bakar maupun dari hidrokarbon. Kematian akibat luka bakar biasanya tidak langsung terjadi dan timbul dari komplikasi setelah perawatan medis. Mekanisme kematian umumnya kegagalan organ multipel. TRAUMA ELEKTRIK Aliran listrik melalui seseorang dapat menghasilkan kematian oleh sejumlah mekanisme yang berbeda. Jika rangkaian arus bolak balik (AC) pada tegangan rendah (di bawah 1000 volt) melintasi jantung, maka akan mengalami fibrilasi ventrikel, bergetar secara nonpropulsive kemudian tidak dapat diresusitasi dalam beberapa menit. Fibrilasi jantung karena AC bertindak sebagai alat pacu jantung. AC di Amerika alternatif dari positif ke negatif 3.600 kali per menit (2500 kali per menit di Eropa). Fibrilasi ventrikel menghasilkan sekitar 300 quivers per menit,. tegangan rendah mungkin atau tidak menghasilkan listrikTerbakar, tergantung lamanya paparan dengan sirkuit. Paparan dalam waktu yang lama diperlukan untuk menghasilkan suatu luka bakar. ASFIKSIA Klasifikasi trauma mekanik terbatas pada kematian karena asfiksia tumpang tindih dengan sebab lain, kematian karena asfiksia disebabkan gangguan oksigenasi di otak. Asfiksia ini dapat terjadi dari sebab mekanik (strangulasi), sebab kimiawi (racun sianida), sebab listrik (listrik tegangan rendah) Tenggelam adalah kematian akibat sesak napas dari perendaman di dalam air atau cairan lain. Beberapa kematian akibat terendam terjadi bukan akibat asfiksia namun karena hipotermi. Paparan pada seseorang dengan suhu air di bawah 20 derajat celcius (68 derajat Fahrenheit) akan mengakibatkan kematian akibat hipotermia setelah paparan berjam-jam. Paparan terhadap suhu air mendekati 0 derajat Celcius (32 derajat Fahrenheit) akan menghasilkan kematian dalam hitungan beberapa menit. Korban tenggelam meninggal sebagai akibat dari asfiksia, suatu gangguan oksigenasi pada otak. Seseorang biasanya berusaha untuk menjaga kepalanya di atas air sehingga ia dapat terus menghirup udara. Ketika hal ini menjadi sulit, ia akan berjuang untuk mempertahankan jalan napas, dan hal ini meningkatkan kebutuhan oksigen. Menghirup air akan meningkatkan kepanikan. Air yang masuk ke bagian belakang tenggorokan secara refleks akan tertelan. Hai ini akan mentransmisikan suatu tekanan negatif yang berkaitan dengan terhirupnya air ke telinga bagian tengah melalui tabung Eustachius yang terbuka saat menelan. Air yang tertelan akan masuk kedalam perut. Upaya lebih lanjut untuk bernapas menyebabkan air masuk ke saluran napas atas, memicu batuk dan inhalasi refleks tambahan. Ketika air memasuki saluran udara kecil, dinding-dinding otot napas akan kejang, sehingga melindungi alveoli atau kantung-kantung udara kecil dari apapun yang masuk kecuali udara. kejang yang terjadi setara dengan serangan akut asma yang parah dengan terperangkapnya udara di paru-paru. Kehilangan kesadaran umumnya terjadi dalam 1 sampai 2 menit awal perjuangan untuk bernapas, meskipun mungkin kesadaran dapat terjadi lebih lama jika udara segar dapat diperoleh. Kehilangan kesadaran dapat diikuti oleh upaya paksa inhalasi dan muntah. Henti jantung terjadi beberapa menit kemudian. Ketika jantung kembali berdetak, tekanan yang dihasilkan jantung pada sirkulasi paru akan meningkat pesat dan bagian kanan
Roman’s Ed. 23
171
www.medhacklab.com
dari jantung akan terdilatasi dari peningkatan tekanan jantung dan myungkin akibat dari peningkatan volume darah akibat terabsorpsinya air dari paru. Yang dapat ditemukan pada otopsi korban tenggelam sangat tergantung dari apakah tenggelam tersebut mengikuti kejadian-kejadian yang telah disebutkan diatas. Jika saat masuk ke air seseorang telah mengalami penurunan kesadaran, banyak tanda dari kepanikan yang menjadi tidak terlihat karena seseorang yang telah mengalami penurunan kesadaran tidak bisa menjadi panik. Kepanikan terjadi akibat pengiriman tekanan negatif dari saluran napas bagian atas ke telinga tengah. Tekanan negatif bersama-sama dengan perubahan asfiksia lain dalam hasil faktor pembekuan darah di perdarahan ke dalam sinus mastoideus. Selain itu, air dan bahan dalam air akan ditemukan di sinus frontal, ethmoidal dan di perut. Paru-paru akan menjadi hiperinflasi sebagai akibat dari spasme otot yang melindungi alveoli. Paru-paru pada umumnya akan lebih berat dari biasanya, karena penambahan air yang teraspirasi dan cairan yang terakumulasi di paru pada seluruh asfiksia. Organisme uniseluler kecil yang disebut diatom ditemukan di hampir seluruh air segar dan air garam di dunia. Organisme ini memiliki silika pada dinding selnya sehingga dengan demikian dapat melawan degradasi oleh asam. Pada tahap akhir dari tenggelam, air yang teraspirasi dan mengandung diatom adalah disirkulasikan oleh jantung yang masih berdetak ke semua organ. Diatome tidak selalu ditemukan di sumsum tulang. Jadi, mengeluarkan sumsum tulang, mencampurnya dengan asam kuat, dan memeriksanya di bawah mikroskop untuk mencari diatom dapat memastikan kasus tenggelam. Sejak di air terdapat berbagai jenis diatom pada daerah yang berbeda dan waktu yang berbeda, maka dapat dimungkinkan untuk menentukan waktu dan tepat pada kasus tenggelam dengan mengidentifikasi diatom. Teknik ini terutama berguna jika tubuh telah terdekomposisi dan kaku. Asfiksia dapat diakibatkan berbagai sebab termasuk strangulasi manual (dengan tangan) dan strangulasi akibat ikatan. Strangulasi manual menyempitkan saluran nafas dengan menekan leher. Banyak tulisan mengenai penemuan adanya fraktur dari tulang hyoid pada strangulasi manual. Sebenarnya, hal ini relatif jarang dan terlihat terutama pada wanita tua yang menderita osteoporosis yang mengakibatkan fraktur pada tulang hyoid menjadi lebih mudah. Gambar 4.17 menunjukkan fraktur tulang hyoid. Perhatikan perdarahan sekitar tempat fraktur. Hal ini sangat penting untuk diketahui, karena patahnya tulang hyoid sangat mudah terjadi ketika mengeluarkan saat pemeriksaan berlangsung. Jika fraktur terjadi dan tidak ada perdarahan, berarti faktur terjadi setelah kematian. Hal lain yang lazim ditemukan pada strangulasi manual adalah fraktur dari kornu pada kartilago tiroid. Kornu tersebut terletak di laring atau pita suara dan di depan dari tulang belakang bagian leher. Jika kerongkongan ditekan untuk mencegah mengalirnya air, kornu akan dipaksa tertekan kearah belakang mengenai tulang belakang. Hal lain yang lazim ditemui ialah perdarahan pada otot di leher. Otot – otot tersebut bersama – sama disebut otot yang terikat ( strap) dan dapat mengalami memar akibat strangulasi manual. Strangulasi akibat ikatan baik yang disebabkan oleh penggantungan ataupun penjeratan, tidak melibatkan fraktur hyoid, fraktur kornu kartilago tiroid ataupun perdarahan otot – otot pada leher. Secara umum, hal yang sering ditemukan ialah asfiksia dan adanya bekas jeratan di leher. Saat seseorang meninggal ada sejumlah perubahan yang terjadi yang dapat digunakan untuk memperkirakan saat kematian : rigor mortis, livor mortis, dan algor mortis. Rigor mortis adalah kekakuan otot yang terjadi setelah kematian seseorang. Hal ini terjadi reaksi kimiawi saat glikogen normal ditemukan dalam otot digunakan Roman’s Ed. 23
172
www.medhacklab.com
berlebihan sesaat kematian dan tidak dibentuk kembali. Rigor mortis umumnya dipertahankan sampai periode 24 jam hingga 36 jam setelah kematian. Livor mortis adalah perubahan warna tubuh yang terjadi akibat pengendapan sel darah merah setelah sirkulasi darah berhenti. Ini dapat dilihat beberapa menit setelah kematian, dimana sel darah merah meningkat mengendap karena infeksi atau penyakit lain. Umumnya warna kulit seseorang livor mortis adalah livid/kebiruan. Dapat dilihat satu jam atau sesaat setelah kematian. Pada beberapa individu kulit hitam, mungkin tidak terlihat kebiruan. Jika seseorang meninggal dan kehilangan darah dalam volume banyak, kebiruan mungkin juga tidak terlihat. Kebiruan jadi lengkap , maksudnya dengan penekanan tidak hilang yaitu 12 jam setelah kematian. Kebiruan lambat laun hilang dengan pemisahan setelah 36 jam. Algor mortis adalah dingin setelah kematian. Dengan menekan dengan ibu jari o o o dekat tubuh yang telanjang suhu sekitar 18 C, ke 20 C. 1,5 C suhu tubuh akan turun o tiap jam untuk 8 jam pertama. Suhu tubuh normal 37 C, jadi jika tubuh meninggal 4 jam o suhu tubuh akan jadi 31 C. STUDI KASUS Kasus 1 Seorang polisi dipanggil oleh seorang pria yang mengatakan bahwa ia menembak tetangganya. Dia menceritakan pada polisi bahwa tetangganya menyerang dia dengan sebilah pisau saat ia sedang menggendong anak bayinya. Dia mengatakan bahwa dia merasa diri dan anaknya terancam, sehingga ia mengambil senjata apinya, dan menembak tetangganya hingga meninggal. Pegawai toko di seberang jalan tempat kejadian yang mendengar percekcokan keduanya juga menyatakan hal yang sama dengan cerita si penembak. Kakak laki-laki si penembak yang datang ke tempat kejadian sesaat setelah percekcokan terjadi juga menyatakan hal yang sama. Keluarga korban meminta saya untuk menilik kembali kasus tersebut untuk menentukan apa yang terjadi. Keluarga korban tidak senang dengan jaksa yang tidak menuntut si penembak. Saya meninjau foto-foto tempat kejadian, foto autopsy, dan laporan autopsy, dan setelah itu pergi ke tempat kejadian. Disana, ditemukan lobang peluru, namun tidak terdapat darah. Gambar 4.19 dan 4.20 menunjukkan lubang peluru di lorong beberapa bulan setelah penembakan. Gambar 4.21 menunjukkan tubuh korban yang terbaring ketika polisi datang. Penembakan dikatakan terjadi di tempat rendah, namun lubang peluru terdapat di tangga atas. Seperti yang akan didiskusikan di bab berikutnya, bahwa penentuan jarak antara senjata dan orang yang ditembak dapat dipastikan. Pada korban terdapat dua tembakan senjata api – yang satu jarak jauh dan yang lain jarak dekat. Dengan demikian, jarak penggunaan senjata ialah lebih dari 3 kaki untuk tembakan yang pertama dan kemudian ditembakkan lagi beberapa inci lebih jauh dari tembakan pertama. Hal lain yang dapat ditentukan ialah arah peluru yang mengenai tubuh dan organ dalam. Satu tembakan mengenai sisi samping abdomen. Hal tersebut tidak mengenai arteri utama dan keluar dari tubuh pada sisi yang lain. Peluru mengenai dinding dan merupakan tembakan jarak jauh. Tembakan jarak dekat mengenai belakang kepala. Pelurunya menyebabkan pergeseran otak dari depan ke belakang dan sedikit ke atas. Hal lain yang penting diketahui dari luka tembak ialah lama waktu antara luka dan pingsannya korban. Luka tembak abdomen yang tidak mengenai pembuluh utama dapat memberikan efek dalam hitungan jam, hari atau bahkan lebih. Luka tembak di belakang kepala yang menyebabkan pergeseran otak akan mengakibatkan koma dalam waktu singkat. Pada kasus ini, bukti fisik menyangkal pengakuan dari si penembak. Tembakan di abdomen merupakan tembakan pertama. Si penembak dalam posisi berdiri ketika Roman’s Ed. 23
173
www.medhacklab.com
menembakkan senjatanya yang mengakibatkan lubang di dinding. Tembakan pertama ditembakkan dari jarak lebih dari 3 kaki, yangmana dalam hal ini bukan merupakan jarak yang tergolong cukup dekat untuk dapat menyebabkan ancaman dengan menggunakan pisau bagi si penembak. Tembakan kedua merupakan efek yang terjadi akibat korban berusaha untuk melarikan diri melalui tangga sehingga terkena di belakang kepala. Catatan dr.Mursad, Sp.F : • • •
•
Jenis trauma bisa menimbulkan gangguan fisik tetapi tidak ada discontinuetas dari jaringan tubuh dan gangguan psikis. Kekerasan meliputi kekerasan mekanik, fisik dan kimia. Kekerasan mekanik berupa : o Persentuhan tajam : Luka memar, lecet dan laserasi. o Persentuhan tumpul : Luka tusuk, iris dan bacok. o Senjata api : Luka tembak masuk dan luka tembak keluar. Luka tembak sendiri berdasarkan jarak terdiri dari : jarak jauh, sangat dekat, dekat dan tempel. Kekerasan kimia berupa : asam kuat dan basa kuat.
Roman’s Ed. 23
174
www.medhacklab.com
BAB X ABORSI DEFINISI
Peristilahan aborsi sesungguhnya tidak kita temukan pengutipannya dalam Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP). Dalam KUHP hanya dikenal istilah pengguguran kandungan. Istilah “aborsi” yang berasal dari kata abortus bahasa latin, artinya “kelahiran sebelum waktunya”. Sinonim dengan kata itu mengenal istilah “kelahiran yang premature” atau miskraam (Belanda), keguguran. Abortus berdasarkan definisi medis adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Anak baru mungkin hidup di luar kandungan kalau beratnya telah mencapai 1000 gram atau umur kehamilan 28 minggu. Ada yang mengambil batas abortus bila berat anak kurang dari 500 gram, setara dengan umur kehamilan 22 minggu. Berdasarkan variasi berbagai batasan yang ada tentang usia / berat lahir janin viable (yang mampu hidup di luar kandungan), akhirnya ditentukan suatu batasan abortus sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau usia kehamilan 20 minggu.(terakhir, WHO/FIGO 1998 = 22 minggu). Dari aspek kedokteran forensik yang diartikan dengan keguguran kandungan adalah pengeluaran hasil konsepsi pada setiap stadia perkembangannya sebelum masa kehamilan yang lengkap tercapai (38-40 minggu). Dari segi medikolegal maka istilah abortus, keguguran, dan kelahiran prematur mempunyai arti yang sama dan menunjukkan pengeluaran janin sebelum usia kehamilan yang cukup. KLASIFIKASI
Secara garis besar abortus dapat di bagi dalam 2 kelompok, yaitu: 1. Abortus dengan penyebab yang wajar (abortus spontanea), yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya, disebut juga keguguran. 2. Abortus yang sengaja dibuat (abortus provokatus/induksi abortus), yaitu abortus disengaja atau digugurkan, merupakan 80 % dari semua kasus abortus. Abortus yang disengaja ini dapat bersifat murni medisinalis, tetapi dapat pula bersifat medisinalis kriminalis tergantung dari pelaku abortusnya yang dapat dibedakan antara : 1. abortus provokatus medisinalis (terapeutik) atau legal abortion yaitu abortus yang dilakukan atas indikasi medis, dilakukan oleh tenaga yang terdidik khusus untuk melakukannya dengan baik dan bukan dilakukan untuk mempertahankan nama baik atau kehormatan keluarga. Biasanya dengan alat-alat dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan dan dapat membawa maut bagi ibu contohnya ibu dengan penyakit jantung, hipertensi, kanker leher rahim, dan lain-lain. 2. abortus provokatus kriminalis yaitu abortus yang dilakukan tanpa indikasi medis. Dilakukan secara sembunyi-sembunyi dan dilakukan oleh tenaga yang umumnya tidak terdidik khusus, termasuk oleh wanita hamil itu sendiri. Ini disebut juga illegal abortion.
ABORTUS PROVOKATUS ATAS INDIKASI MEDIS
Umumnya setiap negara ada undang-undang yang melarang abortus buatan, tetapi larangan ini tidaklah mutlak sifatnya. Di Indonesia berdasarkan undang-undang, melakukan abortus buatan dianggap suatu kejahatan. Akan tetapi abortus buatan sebagai Roman’s Ed. 23
175
www.medhacklab.com
tindakan pengobatan, apabila itu satu-satunya jalan untuk menolong jiwa dan kesehatan ibu serta sunguh-sungguh dapat dipertanggung jawabkan dapat dibenarkan dan biasan ya tidak dituntut. Indikasi medis akan berubah-ubah menurut perkembangan ilmu kedokteran. Di negara Swedia, Swiss, dan beberapa negara lainnya, membenarkan indikasi yang bersifat sosial medis, humaniter, dan egenetis, bukan semata-mata untuk menolong ibu, tetapi juga dengan pertimbangan keselamatan anak, jasmani, dan rohani. Walaupun beberapa ahli telah banyak berdebat tentang kemungkinan perluasan indikasi medik, namun sampai saat ini di Indonesia yang dimaksud dengan indikasi medik adalah demi menyelamatkan nyawa ibu. Jadi tidak dibenarkan melakukan abortus atas indikasi : Ekonomi : takut miskin atau kekurangan o Etnis : baik akibat perkosaan atau akibat hubungan diluar nikah. o Sosial : kuatir adanya penyakit turunan, janin cacat. o Indikasi melakukan abortus terapeutik: 1. Faktor kehamilannya sendiri Ectopic pregnancy yang terganggu o Abortus yang mengancam disertai dengan perdarahan yang terus-menerus, atau o jika janin telah meninggal (missed abortion). Mola hydatidosa o Kelainan plasenta o 2. Penyakit diluar kehamilannya : Karsinoma cervix uteri o Karsinoma mammae yang aktif o 3. Penyakit sistemik ibu : Preeklampsia/Eklampsia o Penyakit jantung organik disertai dengan kegagalan jantung o Penyakit ginjal o Diabetes melitus berat o Gangguan jiwa, disertai kecenderungan untuk bunuh diri. Pada kasus seperti ini o sebelum melakukan tindakan abortus harus berkonsultasi dengan psikiater. Dalam melakukan tindakan abortus atas indikasi medik, seorang dokter perlu mengambil tindakan-tindakan pengamanan dengan mengadakan konsultasi pada seorang ahli kandungan yang berpengalaman dengan s yarat: (1) Dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki keahlian dan kewenangan untuk melakukannya (yaitu seorang dokter ahli kebidanan dan penyakit kandungan) sesuai dengan tanggung jawab profesi. (2) Harus meminta pertimbangan tim ahli (ahli medis lain, agama, hukum, psikologi). (3) Harus ada persetujuan tertulis dari penderita atau suaminya atau keluarga terdekat. (4) Dilakukan di sarana kesehatan yang memiliki tenaga / peralatan yang memadai, yang ditunjuk pemerintah. (5) Prosedur tidak dirahasiakan. (6) Dokumen medik harus lengkap.
ABORTUS PROVOCATUS CRIMINALIS
Aborsi kriminal adalah kerusakan atau pengguguran janin dari rahim ibu oleh orang lain secara paksa, yaitu, jika tidak ada indikasi terapeutik untuk operasi. Kejahatan ini dinyatakan sebagai tindak pidana jika aborsi yang dilakukan berakibat fatal. Jika wanita tersebut meninggal akibat prosedur yang dilakukan oleh aborsionis dan orang lain yang berkaitan dengan kejahatan tersebut, seperti ahli anestetik atau perawat, akan dituntut Roman’s Ed. 23
176
www.medhacklab.com
dengan pasal pembunuhan. Bahkan saudara atau teman yang menemaninya ke aborsionis dinyatakan bersalah sebagai rekan kejahatan, jika dapat dibuktikan bahwa orang tersebut mengetahui tujuan kunjungannya. Hukum menekankan pada maksudmaksud ilegal di balik tindakan dan tentang semua hal yang berhubungan dengan kejahatan sebagai prinsip-prinsip kesalahan. Yang termasuk dalam kategori ini adalah individu yang memberi anjuran dan meresepkan obat-obatan, atau berusaha menggugurkan kandungan dengan cara lain; jika terjadi kematian akibat tindakannya, mereka dinyatakan bersalah oleh hukum. Tidak ada perbedaan hukum untuk pengguran fetus pada awal kehamilan atau pada akhir masa kehamilan, karena keduanya disebut aborsi. Dalam sebagian besar yuridiksi, fetus pada awal kehamilan sebelum digugurkan dinyatakan memiliki kehidupan yang sama dengan fetus pada akhir masa kehamilan. Aborsi yang dilakukan pada awal masa kehamilan sama bersalahnya dengan yang dilakukan pada akhir masa kehamilan. Mengenali Tindakan Abortus Provocatus Abortus provocatus yang dilakukan menggunakan berbagai cara selalu mengandung resiko kesehatan baik bagi si ibu atau janin. Seorang dokter perlu mengenali kelainan yang dapat timbul akibat pelbagai macam cara yang digunakan untuk melakukan pengguguran kriminal ini agar benar-benar dapat membantu secara maksimal pihak penyidik. Kekerasan mekanik lokal dapat ditakukan dari luar maupun dari dalam. Kekerasan dari luar dapat dilakukan sendiri oleh si ibu atau oleh orang lain, seperti melakukan gerakan fisik berlebihan, jatuh, pemijatan/pengurutan perut bagian bawah, kekerasan langsung pada perut atau uterus, pengaliran listrik pada serviks dan sebagainya. Kekerasan dapat pula 'dari dalam' dengan melakukan manipulasi vagina atau uterus. Manipulasi vagina dan serviks uteri, misalnya dengan penyemprotan air sabun atau air panas pada portio; aplikasi asam arsonik, kalium permanganat pekat, atau iodium tinctuur; pemasangan laminaria stift atau kateter ke dalam serviks; atau manipulasi serviks dengan jari tangan. Manipulasi uterus, dengan melakukan pemecahan selaput amnion atau dengan penyuntikan ke dalam uterus. Pemecahan selaput amnion dapat dilakukan dengan memasukkan alat apa saja yang cukup panjang dan kecil melalui serviks. Penyuntikan atau penyemprotan cairan biasanya dilakukan dengan menggunakan Higginson type syringe, sedangkan cairannya adalah air sabun, desinfektan atau air biasa/air panas. Penyemprotan ini dapat mengakibatkan emboli udara. Obat/zat tertentu, racun umum digunakan dengan harapan agar janin mati tetapi si ibu cukup kuat untuk bisa selamat. Pernah dilaporkan penggunaan bahan tumbuhan yang mengandung minyak eter tertentu yang merangsang saiuran cerna hingga terjadi kolik abdomen, jamu perangsang kontraksi uterus dan hormon wanita yang merangsang kontraksi uterus melalui hiperemi mukosa uterus. Hasil yang dicapai sangat bergantung pada jumlah (takaran), sensitivitas individu dan keadaan kandungannya (usia gestasi). Bahan-bahan tadi ada yang biasa terdapat dalam jamu peluntur, nenas muda, bubuk beras dicampur lada hitam, dan lain lain. Ada juga yang agak beracun seperti garam logam berat, laksans dan lain lain; atau bahan yang beracun, seperti strichnin, prostigmin, pilokarpin, dikumarol, kina dan lain lain. Kombinasi kina atau menolisin dengan ekstrak hipofisis (oksitosin) ternyata sangat efektif. Akhir-akhir ini dikenal juga sitostatika
Roman’s Ed. 23
177
www.medhacklab.com
Teknik-Teknik Aborsi pada klinik aborsi : 1. Dilatasi Dan kuret (D & C) 2. MR (Kuret dengan penyedotan) 3. Peracunan dengan menyuntikan larutan garam pekat 4. Penguguran dengan mengunakan kimia protaglandin 5. Operasi bedah kaisar/histerotomi 6. D&X (Intact dilatation & extraction = partial birth abortion) CARA-CARA ABORTUS
Cara-cara yang dipakai untuk melakukan abortus atas indikasi medik adalah: 1. Vaginal - Ketuban dipecah - Dilatasi cervix uterus - Injeksi 10 unit oxytocin intra-uterin 2. Abdominal : Sectio Caesarea Cara-cara melakukan abortus criminalis : 1. Mengunakan obat-obatan yang diminum 2. Menggunakan kekerasan mekanik (umum dan lokal) 3. Dilatasi dan kuretasi, biasanya hal ini hanya dilakukan oleh dokter atau bidan. Obat-obatan Biasanya obat-obatan yang diberikan per-oral tidak menyebabkan abortus kecuali diberikan dalam jumlah besar sehingga bersifat toksik kepada wanita hamil tersebut.Patut diingat tidak ada satupun obat/kombinasi obat peroral yang mampu menyebabkan rahim yang sehat mengeluarkan isinya tanpa membahayakan jiwa wanita yang meminumnya. Karena itulah seorang “abortir profesional” tidak mau membuang buang waktu/mengambil resiko melakukan abortus dengan menggunakan obat-obatan. Klasifikasi obat-obat yang digunakan adalah : 1. Obat yang bekerja langsung pada uterus Echolics (golongan obat yang meningkatkan kontraksi uterus). o Emmenagagonum (merangsang terjadinya menstruasi. Untuk menyebabkan o abortus harus diberikan dalam dosis yang besar dan berulang). 2. Obat-obat yang menimbulkan kontraksi GIT. Yang paling sering digunakan adalah emetik tartar. o Castrol oil; magnesium sulfate / sodium sulfate o 3. Obat yang bersifat racun sistemik Racun tumbuhan (buah pepaya yang masih mentah, buah nenas yang masih o mentah, madar juice, Buah Daucus carota). Racun logam (yang paling sering digunakan adalah cairan timah yang o mengandung oksida timah dan minyak zaitun). Kekerasan Mekanik Tindakan kekerasan yang bersifat umum : Penekanan pada abdomen, misalnya pukulan, tendangan o Menggunakan ikatan yang kencang pada bagian abdomen. o Latihan olahraga yang keras misalnya bersepeda, meloncat, menunggang kuda, o mendaki gunung, berenang, naik turun tangga. Mengangkat barang-barang berat. o Pemijatan uterus melalui dinding abdomen. o
Roman’s Ed. 23
178
www.medhacklab.com
Tindakan kekerasan yang bersifat lokal : Merobek selaput amnion, yaitu dengan memasukkan benda tajam seperti kateter, o jarum, dll kedalam rongga uterus. Pernggunaan ganggang laminaria yang diamternya berukuran 0,4 - 0,5 cm. o Ganggang ini direndam dalam air dan dimasukkan kedalam ostium uteri. Dengan demikian akan menyebabkan robeknya selaput amnion dan terjadi abortus. Stik abortus, yaitu berupa potongan kayu yang dibungkus dengan kain, o kemudian dicelupkan kedalam madar juice, arsen atau phelavai juice dan dimasukkan kedalam ostium uteri. Hal ini akan menyebabkan kontraksi uterus dan abortus. Menyalurkan listrik tegangan rendah, menyebabkan kontraksi uterus dan o mengeluarkan hasil konsepsi. Pemeriksaan Kasus Abortus Korban hidup Pada korban hidup perlu diperhatikan tanda kehamilan misalnya perubahan pada payudara, pigmentasi, hormonal, mikroskopik dan sebagainya. Perlu pula dibukti adanya usaha penghentian kehamilan, misalnya tanda kekerasan pada genitalia interna/eksterna, daerah perut bagian bawah. 1. Ibu 1. Tanda-tanda kehamilan - striae gravidarum - uterus yang membesar - hiperpigmentasi aerola mammae 2. Tanda-tanda partus - ditemukan cairan - bercak darah pada vagina - vagina yang longgar - laserasi dan luka yang terdapat pada vagina - serviks membuka, bisa terdapat dan bisa juga tidak terdapat robekan. 3. golongan darah 2. Janin 1. umur janin 2. golongan darah janin Korban mati Temuan autopsi pada korban yang meninggal tergantung pada cara melakukan abortus serta interval waktu antara tindakan abortus dan kematian. Abortus yang dilakukan oleh ahli yang terampil mungkin tidak meninggalkan bekas dan bila telah berlangsung satu hari atau lebih, maka komplikasi yang timbul atau penyakit yang menyertai mungkin mengaburkan tanda-tanda abortus kriminal. Lagi pula selalu terdapat kemungkinan bahwa abortus dilakukan sendiri oleh wanita yang bersangkutan. Pada pemeriksaan jenazah, TEARE (1964) menganjurkan pembukaan abdomen sebagai langkah pertama dalam autopsi bila ada kecurigaan akan abortus kriminalis sebagai penyebab kematian korban. Pemeriksaan luar dilakukan seperti biasa sedangkan pada pembedahan jenazah, bila didapatkan cairan dalam rongga perut, atau kecurigaan lain, lakukan pemeriksaan toksikologik. Uterus diperiksa apakah ada pembesaran, krepitasi, luka atau perforasi. Lakukan pula Tes emboli udara pada vena kava inferior dan jantung. Periksa alat-alat genitalia interna Roman’s Ed. 23
179
www.medhacklab.com
apakah pucat, mengalami kongeti atau adanya memar. Uterus diiris mendatar dengan jarak antar irisan 1 cm untuk mendeteksi perdarahan yang berasal dari bawah. Ambil darah dari jantung (segera setelah tes emboli) untuk pemeriksaan toksikologilk. Ambil urin untuk tes kehamilan / toksikologik dan pemeriksan organ-organ lain dilakukan seperti biasa. Pemeriksaan niikroskopik meliputi adanya sel trofoblas yang merupakan tanda kehamilan, kerusakan jaringan yang merupakan jejas/tanda usaha penghentian kehamilan. Ditemukannya sel radang PMN menunjukkan tanda intravitalitas. Pemeriksaan post mortem abortus criminalis bertujuan : Mencari bukti dan tanda kehamilan o Mencari bukti abortus dan kemungkinan adanya tindakan kriminal dengan obato obatan atau instrumen. Menentukan kaitan antara sebab kematian dengan abortus. o Menilai setiap penyakit wajar yang ditemukan. o Pemeriksaan Ibu : 1. Pemotretan sebelum memulai pemeriksaan Identifikasi umum Tinggi badan, berat badan, umur. Pakaian; cari tanda-tanda kontak dengan suatu o cairan, terutama pada pakaian dalam. Catat suhu badan, warna dan distribusi lebam jenasah. o Periksa dengan palpasi uterus untuk kepastian adanya kehamilan. o Cari tanda-tanda emboli udara, gelembung sabun, cairan pada : o arteri coronaria ventrikel kanan arteri pulmonalis arteri dan vena di permukaan otak vena-vena pelvis Vagina dan uterus di-insisi pada dinding anterior untuk menghindari jejas, o kekerasan yang biasanya terjadi pada dinding posterior misalnya perforasi uterus. Cara pemeriksaan: uterus direndam dalam larutan formalin 10% selama 24 jam, kemudian direndam dalam alkohol 95% selama 24 jam, iris tipis untuk melihat saluran perforasi. Periksa juga tanda-tanda kekerasan pada cervix uteri (abrasi, laserasi). Ambil sampel semua organ untuk menilai histopatologis. o Buat swab dinding uterus untuk pemeriksaan mikrobiologi. o Ambil sampel untuk pemeriksaan toksikologis : o - isi vagina - isi uterus - darah dari vena cava inferior dan kedua ventrikel - urin - isi lambung - rambut pubis Pemeriksaan janin - Umur janin - Golongan darah Pemeriksaan toksikologik dilakukan untuk mengetahui adanya obat/zat yang dapat mengakibatkan abortus. Perlu pula dilakukan pemeriksaan terhadap hasil usaha Roman’s Ed. 23
180
www.medhacklab.com
penghentian kehamilan, misalnya yang berupa IUFD (Intra-Uterine Fetal Death) dan pemeriksaan mikroskopik terhadap sisa-sisa jaringan. Pertimbangan-pertimbangan saat autopsi Saat melakukan autopsi untuk kasus aborsi, ahli patologi harus membuat catatan khusus tentang kondisi rahim dan genitalia, serta deskripsi umum tentang mayat. Panjang, lebar dan ketebalan uterus, ketebalan dinding uterin, panjang rongga uterin, lingkar sirkumferen internal dan eksternal, panjang serviks, diameter corpus luteum, dan ukuran sisa-sisa janin, harus dicatat. Pemeriksaan dilakukan pada tuba ovarium dan payudara. Bagian-bagain janin harus dicari dalam saluran genital dan rongga peritoneal. Luka-luka instrumental dan tanda-tanda tenaculum harus diidentifikasi. semua organ dalam rongga abdominal dapat menyebabkan peritonitis supuratif, seperti appendiks, kandung kemih atau perut, harus diperiksa. Semua kondisi tubuh yang dapat menyebabkan aborsi spontan, seperti penyakit jantung dan hydatidiform mole, harus diperiksa. Kondisikondisi septik tubuh harus diperiksa dengan cermat. Vena-vena uterin dan ovarian harus diurutkan dengan cermat sampai ke bagian tubuh yang lebih besar untuk mengetahui terjadinya phlebitis purulen. Pengguanan terapeutik sulfonamid dan obat-obatan antibiotik lainnya dapat menghambat perkembangan bakteri dalam kultur post-mortem. Pemeriksaan kimiawi harus dilakukan pada otak dan viscera parenkimatom, jika perlu. Harus dilakukan pemeriksaan mikroskopis pada mukosa uterin untuk mengetahui apakah terjadi villi chorionic. Struktur-struktur lainnya, seperti tuba, ovarium, appendiks, ginjal, limpa, hati, pankreas, jantung, paru-paru, dan organ-organ lainnya yang terlihat abnormal harus diperiksa/dipotong. Jika terdapat sisa-sisa janin, dapat dilakukan pemeriksaan X-ray untuk mengetahui pusat-pusat osifikasi. Hal ini sangat penting untuk menentukan usia kehamilan. Benda benda asing, instrumen, juga harus diawetkan sebagai bukti, jika ditemukan dalam tubuh. Dalam banyak kasus, sisa-sisa janin tidak mudah diidentifikasi. jika seorang wanita meninggal saat aborsi, janin atau bagian dari janin, akan ditemukan dalam saluran genital. Kadang-kadang, terjadi perforasi uterus dan janin dipaksakan masuk ke rongga peritoneal, ini akan ditemukan saat autopsi. Biasanya, tubuh janin telah diangkat, dan daerah plasenta ditandai oleh penonjolan sirkuler pada batas-batas uterus di sekitar fundus, kondisi ini akan bertahan selama beberapa hari. Perforasi dapat terjadi dalam berbagai ukuran dan bentuk, bervariasi mulai dari stellata kasar dan kecil yang terbuka dan berdiameter kurang lebih 1 cm, banyak potongan stellata yang berbentuk oval atau ireguler, dan terlihat seperti-kawah yang kadang menonjol pada fundus uterin. Kadang, ditemukan dua atau beberapa perforasi pada fundus, atau terjadi perlukaaan fundus dan serviks akibat penggunaan kuret Uterus paling mudah mengalami perforasi adalah jenis bicornuate, karena operator yang raguragu, menduga bahwa rongga uterus lebih panjang dan melukai dindingnya pada bagian cornua yang terpisah. Luka pada serviks uteri terjadi sebanyak kurang dari separuh perlukaan instrumental pada uterus, sebagian diantaranya berupa ekskavasasi crateriform dalam dinding servikal, sedangkan yang lainnya mengalami perforasi ke dalam rongga abdominal melalui dinding uterus. Perforasi tersebut berbentuk stellata dan mengarah ke atas mungkin akibat penggunaan instrumen seperti kayu . Perforasi pada rongga vaginal jarang terjadi pada aborsi yang dilakukan oleh seorang operator, namun paling sering terjadi pada aborsi yang dilakukan sendiri. salah satu kasus yang dihadapi oleh penulis adalah seorang ibu hamil yang melukai rongga vaginanya menggunakan jarum panjang, yang ditusukkan ke dalam perut dan usus beberapa kali sehingga terjadi peritonitis septik.
Roman’s Ed. 23
181
www.medhacklab.com
Kasus-kasus aborsi yang mengakibatkan perforasi saluran genital dan organ abdominal harus dirujuk ke rumah sakit untuk merawat gejala dan agar dokter bedah dapat melakukan laparotomi. Dalam berbagai kasus, operator dapat memperbaiki luka dengan melakukan penjahitan, sedangkan dalam kasus lainnya, operator dapat mengangkat rahim, atau reseksi intestinal. Jika pasien meninggal, dokter bedah harus menyerahkan semua organ, jaringan atau benda asing yang diperoleh saat operasi untuk diperiksa dan menyimpan catatan klinis kasus yang akurat. Ukuran daerah plasenta bervariasi sesuai dengan usia kehamilan dan jumlah hari setelah aborsi. Setelah melakukan kuretase pada bagian plasenta yang tersisa pada dinding uterin, berupa penyimpangan villi chorionic dan syncytial giant cell, ini dapat dilihat melalui pemeriksaan mikroskopis pada daerah plasenta. Karena plasenta merupakan bagian dari janin, ini merupakan bukti nyata terjadinya kehamilan, yang bertolak belakang dengan sel-sel decidual yang merupakan jaringan dari ibu dan bukan, merupakan indikasi yang jelas. villi chorionic dan syncytial giant cell akan menetap selama beberapa hari kemudian menghilang, satu-satunya kriteria yang tersisa adalah ukuran dan bentuk rahim, kondisi payudara dan corpus luteum ovarium. Penemuan janin atau sisa-sisanya biasanya berguna untuk memastikan usia kehamilan saat aborsi dilakukan. Jadi, kita harus mengetahui perkembangan janin selama masa kehamilan. Pemeriksaan sinar roentgen pada bagian-bagian janin yang besar akan menunjukkan pusat-pusat osifikasi dalam berbagai tulang, ini dapat digunakan untuk menentukan usia bagian-bagian tersebut. Biasanya akan terbentuk produk perkembangan pembuahan ovum selama dua minggu pertama masa kehamilan. Mulai dari minggu pertama sampai ke lima, selama periode tersebut, akan terjadi perkembangan berbagai organ dan menghasilkan bentuk yang jelas, organisme ini disebut sebagai embrio. Setelah minggu kelima, disebut sebagai janin. Dalam suatu kasus aborsi yang telah terjadi selama beberapa hari dan tidak ada sisa-sisa janin dalam rahim, sulit untuk membuktikan fakta bahwa telah terjadi kehamilan atau usia kehamilan sebelum aborsi dilakukan. Bagian-bagian janin yang tersisa, membran atau jaringan plasenta, dan terjadinya infeksi intra-uterine akan menganggu atau menghambat proses involusi uterus. Nekrosis sisa-sisa janin, membran dan jaringan plasenta akan mempersulit pemeriksaan mikroskopis. Dimensi uterus yang diukur saat autopsi merupakan satu-satunya data yang dapat diandalkan oleh ahli patologis untuk memperkirakan usia kehamilan. Dalam kondisi tidak-hamil, uterus berbentuk seperti buah pir dan memiliki panjang 3 inci, lebar 2 inci dan ketebalannya 1 inci. Selama dua bulan pertama masa kehamilan, terjadi pembesaran. Pada akhir bulan ketiga, panjang rahim akan mencapai 4 sampai 5 inci, panjang serviks mencapai 1 cm dan panjang corpus uteri mencapai 3 sampai 4 inci; pada akhir bulan keenam, uterus akan membesar, corpus akan membentuk globular dan serviks memendek. Pada akhir bulan keempat, panjang uterus mencapai 5 sampai 6 inci; pada akhir bulan keenam panjangnya akan mencapai 6 inci; pada akhir bulan ke tujuh, panjangnya mencapai 8 inci; pada akhir bulan ke delapan, panjangnya mencapai 9,5 inci; dan pada akhir bulan ke sembilan, panjangnya mencapai 10,5 sampai 12 inci. Setelah proses kelahiran, rahim akan berkontraksi dan dindingnya menebal. Setelah dua hari post-partum, panjangnya akan mencapai 7 inci dan lebar 4 inci; pada akhir minggu pertama akan berkontraksi sampai panjangnya 5 inci; setelah dua minggu panjangnya mencapai 4 inci. Setelah dua bulan ukuran uterus akan kembali normal jika involusi telah sempurna. Dimensi uterus setelah aborsi sulit ditentukan; jika pasien hidup sebentar setelah ekspulsi janin, ukuran uterus jelas akan berkurang, namun tidak ada standar ukuran involusinya setelah aborsi dalam berbagai usia kehamilan. Pemeriksa hanya dapat menentukan dimensi uterus seakurat mungkin dan menarik kesimpulan sendiri sesuai dengan pengalamannya menghadapi kasus semacam itu. Ukuran pembuluh darah dan limfatik uterus akan bertambah selama masa kehamilan Roman’s Ed. 23
182
www.medhacklab.com
dan akan tetap meregang selama puerperium sampai masa involusi lewat. Peningkatan vaskularitas ini akan meningkatkan kerentanan gravid uterus terhadap perdarahan dan infeksi. Payudara akan membesar selama masa kehamilan, akibat terjadinya hiperplasia kelenjar-kelenjar payudara. Pada wanita yang tidak hamil, jaringan kelenjar berupa beberapa duktus dan sejumlah alveoli dalam suatu stroma fibrosa yang padat, namun seiring dengan perkembangan kehamilan, cabang-cabang duktus dan jaringan kelenjar akan berproliferasi dan jumlahnya bertambah. Pada akhir bulan kedua, payudara akan membesar dan memiliki konsistensi noduler saat dipalpasi. Beberapa bulan setelah sekresi air susu yang disebut sebagai kolostrum, yang keluar dari payudara saat diberi tekanan ringan. Pada akhir masa menyusui, sekresinya sangat banyak, jika payudara dipotong, akan keluar banyak cairan susu dari permukaan yang dipotong. Selama masa kehamilan, puting susu akan terlihat lebih menonjol, dan aerola di sekitarnya semakin meluas dan pigmentasinya bertambah; Ukuran kelenjar Montgomery, kelenjar sebaseous dalam aerola akan bertambah selama masa menyusui dan membentuk nodul subkutan pendek. Sebagian urin yang diperoleh post-mortem dari kandung kemih harus disimpan dan dapat digunakan dalam Uji ASCHHEIM-ZONDEK untuk menguji kehamilan, jika diperoleh dalam waktu satu minggu setelah aborsi. Dalam beberapa kasus aborsi, kematian yang terjadi disebabkan oleh infeksi piogenik parah dan urin mengandung bakteri yang akan membunuh binatang-binatang yang digunakan dalam pengujian dan mengurangi kegunaan reaksi. KETERKAITAN ABORSI DENGAN PIHAK LAIN
Sebelum kita mengetahui apakah hubungan antara seorang dokter dengan seorang yang hendak menggugurkan kandungan harus dianggap kontrak terapeutik, yang selanjutnya menyebabkan pihak lain tertutup kemingkinan untuk mengetahinya termasuk aparat hukum, maka perlu disikapi oleh kita semua apabila dalam pelayanan dokter tersebut berdimensi pidana, petugas aparat hukum dimungkinkan untuk menentukan langkahlangkahnya. Atau dengan kata lain pihak kepolisian boleh melakukan penyidikan dan juga tindakan lain yang diwenangkan diwenangkan oleh hukum. Dalam pasal 7 KUHAP telah memberikan kewenangan kepada penyidik untuk: (1) Menerima laporan atau pengaduan dari seorang tentang adanya tindak pidana. (2) Melakukan tindakan pertama saat ditempat kejadian (3) Menyuruh berhenti seorang tersangka dan memeriksa tanda pengenal diri tersangka (4) Melakukan penagkapan, penahanan, penggeledahan dan penyitaan. (5) Melakukan pemeriksaan dan penyitaan surat (6) Mengambil sidik jari dan memotret tersangka (7) Mengambil orang untuk didengar dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi (8) Mendatangkan orang ahli yang diperlukan dalam hubungannya dengan pemeriksaan perkara (9) Mengadakan penghentian penyidikan (10) Mengadakan tindakan lain menurut hukum yang bertanggung jawab. Dari dan berdasarkan berdasa rkan ketentuan KUHAP, khususnya khususnya yang berkaitan berka itan dengan penyidikan, maka dapat disimpulkan bahwa tidak ada larangan bagi pihak penyidik untuk melakukan penyidikannya pada tempat-tempat yang telah, sedang atau akan terjadinya tindak pidana, termasuk tempat yang patut diduga didalamnya akan dilakukan tindak
Roman’s Ed. 23
183
www.medhacklab.com
pidana. Demikian juga tempat praktek dokter yang disinyalir di dalamnya ada praktik aborsi yang illegal. Chrisdiono M. Achadiat dalam artikelnya yang berjudul “Aborsi dalam Perspektif Etika, Moral dan Hukum”, memberikan catatan sebagai berikut : (1) Bahwa dalam penjelasan Pasal 10 KODEKI disebutkan antara lain, “Ia (baca; Dokter Indonesia) harus berusaha mempertahankan hidup mahluk insani. Berarti bahwa menurut agama dan undang-undang negara maupun menurut Etika kedokteran seorang dokter tidak dibolehkan : (a) Menggugurkan kandungan (abortus provocatus) (b) Mengakhiri hidup seorang penderita, yang menurut ilmu pengetahuan tidak mungkin akan sembuh (euthanasia). (2) Bahwa pada bagian lain penjelasan pasal 10 Kodeki tersebut ditegaskan antara lain bahwa abortus provocatus dapat dibenarkan sebagai tindakan pengobatan, apabila merupakan satu-satunya jalan untuk menolong jiwa ibu dari bahaya maut (abortus provocatus thetapeuticus) (dikutip dari buku Kode Etik Kedokteran Indonesia terbitan 1986, halaman 33). Di negara bagian New York, jika seorang dokter dituntut melakukan aborsi ilegal, ijin praktek kedoktarannya kedoktarannya di negara bagian tersebut akan dicabut secara otomatis. ABORTUS DITINJAU DARI SEGI MEDIKOLEGAL
Sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia, setiap usaha untuk mengeluarkan hasil konsepsi sebelum masa kehamilan yang lengkap tercapai adalah suatu tindak pidana, apapun alasannya. Dalam tahun-tahun terakhir ini beberapa negara dimana legalisasi abortus provocatus masih bersifat terbatas, seakan-akan timbul suatu revolusi dalam sikap masyarakat dan pemerintahannya terhadap tindakan pengguguran kandungan, sehingga terjadi perubahan-perubahan hukum-hukum abortus yang berlaku, dan muncul hukum-hukum hukum-hukum abortus dengan pembatasan tertentu t ertentu sampai hadir tanpa pembatasan. Hukum abortus diberbagai negara dapat digolongkan dalam beberapa kategori sebagai berikut: 1. Hukum yang tanpa pengecualian melarang abortus, sepert i di Belanda dan Indonesia (sebelum ada UU No. 23 Tahun 1992, tentang kesehatan). 2. Hukum yang memperbolehkan abortus atas indikasi medik, seperti di Kanada, Thailand, dan Swiss. 3. Hukum yang memperbolehkan abortus demi keselamata n kehidupan penderita (ibu), seperti di Prancis dan Pakistan. 4. Hukum yang memperbolehkan abortus atas indikasi sosial-medik, seperti di Islandia, Inggris, Skandinavia, dan India. 5. Hukum yang memperbolehkan abortus atas indikasi sosial, seperti Jepang, Polandia, dan Serbia. (Menghindari penyakit keturunan, janin cacat) 6. Hukum yang memperbolehkan abortus atas permintaan, seperti di Bulgaria dan Hungaria. Meskipun dalam Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) tidak terdapat satupun pasal yang memperbolehkan seorang dokter melakukan abortus atas indikasi medik, sekalipun untuk menyelamatkan jiwa si ibu, dalam prakteknya dokter yang melakukannya tidak dihukum, bila ia dapat mengemukakan alasan yang kuat dan alasan tersebut diterima hakim. Abortus atas indikasi medik ini kini diatur dalam UndangUndang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. Roman’s Ed. 23
184
www.medhacklab.com
Terdapat beberapa pasal yang mengatur abortus provokatus : Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) Pasal 229 1. Barangsiapa dengan sengaja mengobati seorang wanita atau menyuruhnya supaya diobati, dengan diberitahukan atau ditimbulkan harapan, bahwa karena pengobatan itu hamilnya dapat digugurkan, diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun atau denda paling banyak tiga ribu rupiah. 2. Jika yang bersalah, berbuat demikian untuk mencari keuntungan, atau menjadikan perbuatan tersebut sebagai pencarian atau kebiasaan, atau jika dia seorang tabib, bidan atau juru obat, pidananya dapat ditambah sepertiga. 3. Jika yang bersalah, melakukan kejahatan tersebut, dalam menjalani pencarian maka dapat dicabut haknya untuk melakukan pencarian itu. Pasal 341 Seorang ibu yang, karena takut akan ketahuan melahirkan anak, pada saat anak dilahirkan atau tidak lama kemudian, dengan sengaja merampas nyawa anaknya, diancam, karena membunuh anak sendiri, dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun. Pasal 342 Seorang ibu yang, untuk melaksanakan niat yang ditentukan karena takut akan ketahuan bahwa akan melahirkan anak, pada saat anak dilahirkan atau tidak lama kemudian merampas nyawa anaknya, diancam, karena melakukan pembunuhan anak sendiri dengan rencana, dengan pidana penjara paling lama sembilan tahun. Pasal 343 Kejahatan yang diterangkan dalam pasal 341 dan 342 dipandang, bagi orang lain yang turut serta melakukan, me lakukan, sebagai pembunuhan atau pembunuhan dengan rencana. Pasal 346 Seorang wanita yang sengaja menggugurkan atau mematikan kandungannya atau menyuruh orang lain untuk itu, diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun. Pasal 347 1. Barangsiapa dengan sengaja menggugurkan atau mematikan kandungan seorang wanita tanpa persetujuannya, diancam dengan pidana penjara paling lama dua belas tahun. 2. Jika perbuatan itu mengakibatkan matinya wanita tersebut, dikenakan pidana penjara paling lama lima belas tahun. Pasal 348 1. Barangsiapa dengan sengaja menggugurkan atau mematikan kandungan seorang wanita dengan persetujuannya, diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun enam bulan. 2. Jika perbuatan itu mengakibatkan matinya wanita tersebut, dikenakan pidana penjara paling lama tujuh tahun. Pasal 349 Jika seorang dokter, bidan atau juru obat membantu melakukan kejahatan yang tersebut pasal 346, ataupun melakukan atau membantu melakukan salah satu kejahatan yang diterangkan dalam pasal 347 dan 348, maka pidana yang ditentukan dalam pasal itu Roman’s Ed. 23
185
www.medhacklab.com
dapat ditambah dengan sepertiga dan dapat dicabut hak untuk menjalankan pencarian dalam mana kejahatan dilakukan. Berdasarkan pasal-pasal tersebut di atas, maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pihak pihak yang dapat mewujudkan adanya pengguguran pengguguran kandungan adalah: (1) Seseorang yang melakukan pengobatan atau menyuruh supaya berobat terhadap wanita tersebut, sehingga se hingga dapat gugur kandungannya. kandungannya. (2) Wanita itu sendiri yang melakukan upaya atau menyuruh orang lain, sehingga dapat gugur kandungannya. (3) Seseorang yang tanpa izin menyebabkan me nyebabkan gugurnya gugurnya kandungan seseorang. (4) Seseorang yang dengan izin meyebabkan gugurnya kandungan seseorang wanita. (5) Seseorang yang dimaksud dalam angka 1, 2, 3, dan 4 termasuk di dalamnya dokter, bidan, juru obat, serta pihak lain yang yang berhubungan dengan dengan medis. Penjelasan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan : Pasal 15 Ayat (1) : “Tindakan medis dalam bentuk pengguguran kandungan dengan alasan apapun, dilarang karena bertentangan dengan norma hukum, norma agama, norma kesusilaan dan norma kesopanan”. Namun dalam keadaan darurat sebagai upaya untuk menyelamatkan jiwa ibu atau janin yang dikandungnya dikandungnya dapat diambil tindakan medis tertentu. Ayat (2) Butir a : Indikasi medis adalah suatu kondisi yang benar-benar mengharuskan diambil tindakan medis tertentu, sebab tanpa tindakan medis tertentu itu, ibu hamil dan janinnya terancam bahaya maut. Butir b : Tenaga kesehatan yang dapat melakukan tindakan medis tertentu adalah tenaga yang memiliki keahlian dan kewenangan untuk melakukannya, yaitu seorang dokter ahli kebidanan dan penyakit kandungan. Butir c : Hak utama untuk memberikan persetujuan ada pada ibu hamil yang bersangkutan, kecuali dalam keadaan tidak sadar atau tidak dapat memberikan persetujuannya, dapat diminta dari suami atau keluarganya. keluarganya. Butir d : Sarana kesehatan tertentu adalah sarana kesehatan yang memiliki tenaga dan peralatan yang memadai untuk tindakan tersebut dan telah ditunjuk oleh pemerintah. Ayat (3) : Dalam Peraturan Pemerintah sebagai pelaksanaan dari pasal ini dijabarkan antara lain mengenal keadaan darurat dalam menyelamatkan jiwa ibu hamil atau janinnya, tenaga kesehatan mempunyai mempunyai keahlian dan kewenagan bentuk persetujuan, sarana kesehatan yang ditunjuk. Pasal 80 Barang siapa dengan sengaja melakukan tindakan medis tertentu terhadap ibu hamil yang tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dalam pasal 15 ayat (1) dan ayat (2), dipidana dengan penjara paling lama 15 (lima belas) tahun dan pidana denda paling banyak Rp 500.000.000,00 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah). Hukum dan Aborsi Menurut hukum-hukum yang berlaku di Indonesia, aborsi atau pengguguran janin termasuk kejahatan, yang dikenal dengan istilah “Abortus Provocatus Criminalis” Yang menerima hukuman adalah: 1. Ibu yang melakukan aborsi 2. Dokter atau bidan atau dukun yang membantu melakukan aborsi 3. Orang-orang yang mendukung terlaksananya aborsi Roman’s Ed. 23
186
www.medhacklab.com
Wewenang dokter dalam menjalankan praktek aborsi adalah : 1. Dalam menjalankan profesinya profesinya seorang dokter terkait dengan dengan kode etik profesi, dalam hal ini Kode Etik Kedokteran Indonesia (Kodeki). Dalam Kodeki tersebut tercakup hal-hal yang berkaitan dengan kewajiban seorang dokter ketika menjalankan profesi kedokteran: yakni kewajiban umum, kewajiban terhadap pasien, kewajiban terhadap teman sejawat, dan kewajiban terhadap diri sendiri. Jadi, Kodeki merupakan pedoman tingkah laku bagi para dokter Indonesia ketika melaksanakan profesinya atau tegasnya pedoman dalam melaksanakan kewajiban sebagai dokter Indonesia. 2. Bahwa dalam penjelasan pasal 10 Kodeki Kodeki antara lain Dokter Indonesia Indonesia harus berusaha mempertahankaan hidup makhluk insani. Berarti bahwa baik menurut agama dan undang-undang negara maupun menurut Etik kedokteran seorang dokter tidak dibolehkan: a. Menggugurkan kandungan kandungan (abortus provocatus); b. Mengakhiri hidup seorang penderita, yang menurut ilmu pengetahuan tidak mungkin akan sembuh (euthanasia). c. Bahwa pada bagian lain penjelasan pasal 10 Kodeki ditegaskan antara lain bahwa abortus provocatus dapat dibenarkan sebagai tindakan pengobatan, apabila merupakan satu-satunya jalan untuk menolong jiwa ibu dari bahaya maut (abortus provocatus therapeuticus). d. Dikatakan bahwa Kodeki membenarkan aborsi dengan beberapa syarat dan menyelamatkan jiwa ibu adalah adala h indikasi yang diperkenankan menurut KODEKI. 3. Bahwa, dalam penjelasan pasal 15 ayat (1) UU Kesehatan disebutkan bahwa "Tindakan medis dalam bentuk pengguguran kandungan dengan alasan apapun dilarang karena bertentangan dengan norma hukum, norma agama, norma kesusilaan dan norma kesopanan. Namun dalam keadaan darurat sebagai upaya menyelamatkan jiwa ibu dan atau janin yang dikandungnya, dapat diambil tindakan medis tertentu." Jadi satu-satunya indikasi yang diperkenankan menurut UU Kesehatan ialah menyelamatkan jiwa si ibu hamil. Pasal 15 ayat (1) dan ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 15 (lima belas) tahun dan pidana denda paling banyak Rp. 500.000.000 (lima ratus juta rupiah). 4. Bahwa, pihak-pihak yang diperbolehkan melakukan aborsi adalah dokter ahli kebidanan dan penyakit kandungan, sesudah meminta pertimbangan dari tim ahli yang terdiri dari pelbagai bidang keilmuan. Dengan demikian menurut UU Kesehatan, tidak semua dokter boleh melakukan tindakan aborsi. 5. Sarana yang dipakai dalam praktek aborsi (tindakan pengguguran pengguguran kandungan) kandungan) hanya dapat dilakukan di sarana kesehatan tertentu, yakni sarana kesehatan yang memiliki tenaga dan peralatan yang memadai untuk tindakan tersebut dan telah ditunjuk oleh pemerintah 6. Hak utama untuk untuk memberikan persetujuan ada pada ibu hamil yang bersangkutan, bersangkutan, kecuali dalam keadaan tidak sadar atau tidak dapat memberikan persetujuannya, dapat diminta dari suami atau keluarganya. 7. Dalam Peraturan Pemerintah Pemerintah sebagai pelaksanaan dari pasal ini dijabarkan antara antara lain mengenal keadaan darurat dalam menyelamatkan jiwa ibu hamil atau janinnya, tenaga kesehatan mempunyai keahlian dan kewenagan bentuk persetujuan, sarana kesehatan yang ditunjuk.
Roman’s Ed. 23
187
www.medhacklab.com
Upaya Mengurangi Abortus Buatan Ilegal Di Kalangan Tenaga Kesehatan
Para dokter dan tenaga medis lainnya, hendaklah selalu menjaga sumpah profesi dan kode etiknya dalam melakukan pekerjaan. Jika hal ini secara konsekwendilakukan pengurangan kejadian abortus buatan ilegal akan secara signifikan dapatdikurangi. Dalam deklarasi Oslo (1970) tentang pengguguran kandungan atas indikasimedik, disebutkan bahwa moral dasar yang dijiwai seorang dokter adalah butir LafalSumpah Dokter yang berbunyi : ”Saya akan menghormati hidup insani sejaksaat pembuahan : oleh karena itu Abortus buatan dengan indikasi medik,hanya dapat dilakukan dengan syarat-syarat berikut”: 1. Pengguguran hanya dilakukan sebagai suatu tindakan terapeutik. 2. Suatu keputusan untuk menghentikan kehamilan, se dapat mungkin disetujui secara tertulis oleh dua orang dokter yang dipilih berkat kompetensiprofesional mereka. 3. Prosedur itu hendaklah dilakukan seorang dokter yang kompeten di instalasiyang diakui oleh suatu otoritas yang sah. 4. Jika dokter itu merasa bahwa hati nuraninya tidak memberanikan iamelakukan pengguguran tersebut, maka ia hendak mengundurkan diri danmenyerahkan pelaksanaan tindakan medik itu kepada sejawatnya yang yang lainyang kompeten. 5. Selain memahami dan menghayati sumpah profesi dan kode etik, para tenagakesehatan perlu pula meningkatkan pemahaman agama yang dianutnya. Melalui pemahaman agama yang benar, diharapkan para tenaga kesehatandalam menjalankan profesinya selalu mendasarkan tindakannya kepadatuntunan agama. Pandangan Pro-Life Abortus Kelompok Pro-life menganggap aborsi adalah suatu tragedi fatal yang tersembunyi. Dipandang dari sudut agama, jelas aborsi sama sekali tidak diperbolehkan. Aborsi menyangkut kebijakan politik suatu negara. Seorang dokter harus tetap berpegang teguh pada etik kedokteran Primum non nocere — pertama-tama, jangan merugikan. Setiapmanusia termasuk yang belum lahir memiliki hak untuk hidup, dan hak seseorang untuk hidup merupakan bagian dari Hak Asasi Manusia.Sel telur dan sperma masing-masing memang memiliki kehidupan, tapi itu sama sekali bukan kehidupan manusiawi. Kehidupan manusiawi baru terjadi pada saat pembuahan, yaitu pada embryo.Apapun bentuknya, apabila merupakan hasil pembuahan sel telur dan sperma, itu adalah suatu bentuk kehidupan baru dan punya hak yang suci untuk tetap hidup.Tidak peduli janin yang dikandung itu normal atau cacat. Pandangan Pro-Choice Pro-choice merupakan pandangan politik dan etik dimana seorang wanita memiliki kuasa penuh atas kesuburan dan kehamilannya. Hal ini menyangkut hak reproduksi yang didalamnya terdapat pendidikan seksual, akses terhadap aborsi, kontrasepsi, dan perawatan kesuburan, serta perlindungan legal terhadap paksaan akan aborsi. Individu dan organisasi yang mendukung posisi ini melakukan gerakan Prochoice. Penganut pro-choice pro-choice percaya bahwa wanita harus memiliki akses terhadap aborsi yang aman dan legal, sama halnya terhadap paksaan aborsi. Beberapa orang menilai aborsi merupakan pilihan terakhir dan fokus terhadap sejumlah situasi dimana aborsi merupakan pilihan yang perlu untuk dilakukan. Diantara situasi ini adalah wanita yang diperkosa, wanita yang kesehatan dan kehidupan dirinya dan janinnya beresiko, kontrasepsi yang gagal, atau wanita yang merasa tida k dapat membesarkan anak. Roman’s Ed. 23
188
www.medhacklab.com
Menurut penganut Pro-Choice, kehamilan seorang wanita merupakan hak asasi manusia yaitu hak reproduksi. Seorang wanita berhak untuk mengambil keputusan atas apa yang akan dilakukan terhadap diri sendiri termasuk dengan kehamilan atau reproduksinya. Penganut aborsi percaya bahwa wanita memiliki hak untuk memutuskan untuk mengakhiri kehamilannya. Dalam pandangan penganut “Pro-choice”, seorang bayi yang berada dalam kandungan seorang ibu, tidak memiliki hak asasi manusia. Penganut Pro-choice memperbolehkan wanita untuk memilih cara atau metode yang digunakan untuk aborsi anak yang tidak diinginkannya. Biasanya metode aborsi dilakukan berdasarkan usia dari janin. Masalah aborsi adalah masalah kesehatan perempuan yang juga merupakan kesehatan masyarakat. Sehingga praktik aborsi perlu dilegalkan karena alasan banyak perempuan yang menjadi korban praktik aborsi ilegal, tidak aman, dan tidak bertanggungjawab sebagaimana opini yang dituliskan Kartono Mohamad, dokter dan mantan ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI).
Roman’s Ed. 23
189
www.medhacklab.com
BAB XI INFANTICIDE Definisi (Menurut pasal 341 KUHP): pembunuhan bayi yang dilakukan oleh ibu kandungnya sendiri, segera atau beberapa saat setelah dilahirkan, karena takut diketahui bahwa ia telah melahirkan anak Inggris : Batasan infanticide sampai 12 bulan Unsur yang terkandung : pembunuhan, oleh ibu kandung, motivasi psikis dan waktu (baru lahir) UU tentang pembunuhan anak KUHP 341 : pembunuhan anak sendiri tanpa rencana (maks. 7 th) KUHP 342 : pembunuhan anak sendiri dengan rencana (maks. 9 th) KUHP 343 : orang lain yang melakukannya /turut melakukan (pembunuhan biasa) KUHP 305 : membuang (menelantarkan) anak dibawah usia 7 th (maksimum 5 tahun 6 bulan) KUHP 306 : bila berakibat luka berat atau mati (maks 7,5-9 th) KUHP 308 : ibu membuang anaknya yang baru lahir (seperdua dari KUHP 305 dan 306) KUHP 181 : menyembunyikan kelahiran/kematian (9 bulan) Motif Infanticide : Anak yang tidak sah • Warisan • Orang tua yang terlalu miskin • • Pada beberapa keluarga, bayi perempuan dianggap kurang berarti Wanita tuna susila yang tidak menghendaki kelahiran anak • Tujuan Pemeriksaan untuk membuktikan : Pengertian “pembunuhan bayi” mengharuskan untuk membuktikan : Lahir hidup Kekerasan Sebab kematian Pengertian “baru lahir” mengharuskan penilaian : Cukup bulan atau belum dan usia kehamilan Usia pasca lahirnya Viabel atau tidak Pengertian “takut diketahui” dibuktikan dengan tidak adanya tanda-tanda perawatan Pengertian “si ibu membunuh anaknya sendiri” harus dibuktikan bahwa mayat anak yang diperiksa adalah anak dari tersangka Pemeriksaan Kedokteran Forensik untuk memperoleh kejelasan dalam hal: • Apakah bayi tersebut dilahirkan mati atau hidup? Berapakah umur bayi tersebut (intra dan ekstrauterin)? • Apakah bayi tersebut sudah dirawat? • • Apakah sebab kematiannya? • Apakah pada anak tersebut di dapatkan kelainan bawaan yang dapat mempengaruhi kelangsungan hidup bagi si anak?
Roman’s Ed. 23
190
www.medhacklab.com
Lahir Hidup (live birth) keluar atau dikeluarkannya hasil konsepsi yang lengkap, yang setelah pemisahan, bernapas atau menunjukkan tanda kehidupan lain, tanpa mempersoalkan usia gestasi, sudah atau belumnya tali pusat dipotong dan uri dilahirkan Lahir mati (still birth) Jika bayi dilahirkan setelah melewati usia kehamilan 28 minggu dan setelah dilahirkan tidak pernah menunjukkan adanya tanda kehidupan Dead born : bila kematian telah terjadi di dalam rahim (IUFD)
Tanda-tanda lahir hidup: Anamnesis : adanya tangis bayi Pemeriksaan : 1. Dada : mengembang diafragma sudah turun sampai sela iga 4-5 tepi paru menumpul beratnya kira-kira 1/35 berat badan akibat semakin padatnya vaskularisasi paru 2. Paru Pemeriksaan makroskopik paru : Paru sudah mengisi rongga dada & menutupi sebagian kandung jantung Berwarna merah muda tidak merata Pleura yang tegang & menunjukkan gambaran mozaik karena alveoli sudah terisi udara Konsistensi sperti spons, teraba derik udara Pada pengisian paru dalam air keluarnya gelembung udara dan darah Berat paru bertambah hingga dua kali (1/35 kali berat badan) karena berfungsinya sirkulasi darah jantung paru Uji apung paru positif Pemeriksaan mikroskopik paru : alveoli paru yang mengembang sempurna dengan atau tanpa emfisema obstruktif 3. Saluran Cerna Adanya udara dalam saluran cerna Lambung dan usus : terdapat darah, mekonium, & cairan amnion menunjukkan bahwa bayi telah melakukan usaha pernafasan & pada saat inspirasi menelan cairan tersebut Adanya cairan susu menunjukkan bayi telah hidup untuk beberapa waktu lamanya 4. Perubahan ginjal dan kandung kemih : (tidak begitu spesifik & tidak bisa diandalkan) Kristal asam urat mungkin terdapat pada pelvis ginjal. Pembentukan urin (+/-) 5. Perubahan pada telinga tengah : (kurang dapat diandalkan) Pemeriksaan WREDIN diperiksa jaringan konektif gelatin pada telinga tengah yang akan berubah menjadi berisi udara jika bayi telah melakukan pernafasan
Roman’s Ed. 23
191
www.medhacklab.com
Lahir mati (still born) Ditandai : - janin yang tidak bernafas - denyut jantung (-) - denyut nadi tali pusat (-) - gerakan otot rangka (-) Maserasi 8-10 hari kematian in utero Vesikel atau bula 3-4 hari kematian in utero Dada : belum mengembang, iga datar & diafragma setinggi iga ke 3-4 Pemeriksaan makroskopik paru : paru-paru masih tersembunyi di belakang kandung jantung atau telah mengisi rongga dada berwarna kelabu ungu merata seperti hati konsistensi padat derik udara (-) pleura yang longgar berat paru kira-kira 1/70 kali berat badan Uji apung paru : negatif Mikroskopik paru : adanya tonjolan yang berbentuk seperti bantal bertambah tinggi dengan dasar menipis, tampak seperti gada Mekonium : berbentuk bulat berwarna jernih sampai hijau tua terlihat dalam brokhioli & alveoli Kolon : dapat menggelembung berisi mekonium tanda usaha untuk bernafas Uji apung paru ada 3 tahap, yaitu: 1. Semua organ paru dicelupkan ke bak (intoto) 2. Per lobus paru 3. Sebagian dari lobus paru diiris dan diinjak/digepengkan untuk mengetahui apakah ada gas pembusukan untuk menghindari positif pal su karena pembusukan
Umur bayi intra dan ekstra uterin Rumus HAASE Usia kehamilan 1-5 bulan : Panjang kepala-tumit (cm) = kuadrat umur gestasi (bulan) Usia kehamilan > 5 bulan : Panjang kepala-tumit (cm) = umur gestasi (bulan) x 5 Tabel. Hubungan pusat penulangan dan umur bayi Pusat Penulangan Pada
Umur (bulan)
Klavikula
1,5
Tulang panjang (diafisis)
2
Iskium
3
Pubis
4
Kalkaneus
5-6
Manubrium sterni
6
Talus
Akhir 7
Roman’s Ed. 23
192
www.medhacklab.com
Sternum bawah
Akhir 8
Distal femur
Akhir 9/setelah lahir
Proksimal tibia
Akhir 9/setelah lahir
Kuboid
Akhir 9/setelah lahir (bayi wanita lebih cepat)
Viable Bayi/janin yang dapat hidup di luar kandungan umur kehamilan > 28 minggu • • PB (kepala-tumit) > 35 cm PB (kepala-tunggging) > 23 cm • BB > 1000 garam • • lingkar kepala > 32 cm tidak ada cacat bawaan yang fatal • Bayi cukup bulan (matur) • umur kehamilan > 36 minggu PB (kepala-tumit) > 48 cm • • PB (kepala-tungging) 30-33 cm BB 2500-3000 gram • • lingkar kepala 33 cm. lanugo sedikit : pada dahi, punggung & bahu • • pembentukan tulang rawan telinga sudah sempurna • diameter tonjolan susu 7 mm atau lebih • kuku-kuku jari telah melewati ujung jari garis telapak kaki > 2/3 bagian depan kaki • testis sudah turun ke dalam skrotum • • labium minus sudah tertutup labium majus yang telah berkembang sempurna kulit berwarna merah muda yang setelah 1-2 minggu berubah menjadi lebih • pucat atau coklat kehitaman • lemak bawah kulit cukup merata sehingga kulit tidak berkeriput (kulit pada bayi prematur berkeriput) Usia Pasca Lahir Udara dalam saluran cerna Di lambung : baru saja lahir, belum tentu lahir hidup Di duodenum : > 2 jam Di usus halus : 6-12 jam Di usus besar : 12-24 jam Mekonium keluar seluruhnya: > 24 jam Perubahan tali pusat : : 36 jam Kemerahan di pangkalnya Kering : 2-3 hari : 6-8 hari, kadang 20 hari Puput/lepas Sembuh : 15 hari : 2 hari a/v umbilikalis menutup Ductus arteriosus menutup : 3-4 mgg Ductus venosus menutup : > 4 mgg Eritrosit berinti hilang : > 24 jam Roman’s Ed. 23
193
www.medhacklab.com
Tanda-tanda perawatan ( Bukan termasuk infanticide) Tali pusat yang terpotong rata dan diikat diujungnya, diberi antiseptik dan perban (bisa hilang sebelum diperiksa) Jalan napas bebas Vernix caseosa tidak ada lagi Berpakaian Air susu di dalam saluran cerna Hubungan ibu dan anak Mencocokkan waktu partus ibu dengan waktu lahir la hir anak Mencari data antropologi yang khas pada ibu dan anak Memeriksa golongan darah ibu dan anak Sidik jari & DNA Pemeriksaan Mayat Bayi Bayi cukup bulan, prematur atau nonviable • Kulit : sudah dibersihkan atau belum, keadaan verniks kaseosa, warna, • berkeriput atau tidak • Mulut : adakah benda asing yang menyumbat • Tali pusat : sudah terputus atau masih melekat pada uri • Kepala : apakah terdapat kaput suksadenum, molase tulang tengkorak Tanda kekerasan • Mulut : apakah terdapat benda asing & perhatikan palatum mole apakah terdapat • robekan • Rongga dada Tanda asfiksia : berupa TARDIEU’s spots pada permukaan paru, jantung, • thymus, epiglottis Tulang belakang : apakah terdapat kelainan kongenital & tanda2 kekerasan • • Periksa pusat penulangan : pada femur, tibia, calcaneus, t alus & cuboid
Roman’s Ed. 23
194
www.medhacklab.com
BAB XII KEJAHATAN SEKSUAL Pengertian Kejahatan seksual (sexual offences) adalah salah satu bentuk dari dari kejahatan tubuh yang merugikan kesehatan dan nyawa nyawa manusia. Ilmu Kedokteran Forensik Forensik berguna dalam fungsi penyelidikan, yaitu untuk: 4. menentukan adanya tanda-tanda persetubuhan 5. menentukan adanya tanda-tanda kekerasan 6. memperkirakan umur 7. menentukan pantas tidaknya korban buat kawin
Kekerasan seksual merupakan segala kekerasan, baik fisik maupun psikologis, yang dilakukan dengan cara-cara seksual atau dengan mentargetkan seksualitas. Definisi kekerasan seksual ini mencakup pemerkosaan, perbudakan seksual, dan bentuk-bentuk lain kekerasan seksual seperti penyiksaan seksual, penghinaan seksual di depan umum, dan pelecehan seksual. Pembagian Terdapat dua macam bentuk kekerasan seksual, yaitu ringan dan berat. Macam-macam kekerasan seksual ringan : pelecehan seksual gurauan porno, siulan, ejekan dan julukan tulisan/gambar ekspresi wajah, gerakan tubuh perbuatan menyita perhatian seksual tak dikehendaki korban, melecehkan dan atau menghina korban. Melakukan repitisi kekerasan seksual ringan dapat dimasukkan ke dalam jenis kekerasan seksual berat.
Macam-macam kekerasan seksual berat: Pelecehan, kontak fisik: raba, sentuh organ seksual, cium paksa, rangkul, perbuatan yang rasa jijik, terteror, terhina Pemaksaan hubungan seksual Hubungan seksual dgn cara tidak disukai, merendahkan merendahkan dan atau menyakitkan Pemaksaan hubungan seksual dengan orang lain, pelacuran tertentu. Hubungan seksual memanfaatkan posisi ketergantungan / lemahnya korban. Tindakan seksual + kekerasan fisik, dengan atau tanpa bantuan alat yang menimbulkan sakit, luka, atau cedera. Perundang-undangan Persetubuhan tertera pada Bab XIV KUHP Tentang Kejahatan Terhadap Kesusilaan Persetubuhan dalam perkawinan • Pasal 288 KUHP Persetubuhan di luar Perkawinan Perka winan • Dengan persetujuan si wanita - Tanpa ikatan ≈ wanita < 15 tahun : (287 KUHP) Roman’s Ed. 23
195
www.medhacklab.com
-
≈ wanita > 15 tahun : (284 KUHP) Dengan Ikatan ≈ wanita < 21 tahun - Pemberian/janji uang/barang (293 KUHP) - Asuhan/Pendidikan (294 KUHP) ≈ wanita > 21 tahun - Bawahan (294 KUHP) - Dalam pengawasan (294 KUHP)
• Tanpa Persetujuan si wanita - Dengan Kekerasan (285 KUHP) - Si wanita pingsan/tidak pingsan/tidak berdaya berdaya (286 KUHP) KUHP) Perbuatan Cabul (289 KUHP) Fungsi Penyelidikan: 1. Menentukan adanya tanda-tanda persetubuhan Persetubuhan adalah suatu peristiwa dimana alat kelamin laki-laki masuk ke dalam alat kelamin perempuan, sebagian atau seluruhnya dan dengan atau tanpa terjadinya pancaran air mani. Pemeriksaan dipengaruhi oleh : besarnya zakar dengan ketegangannya, seberapa jauh zakar masuk, keadaan selaput dara serta posisi persetubuhan. Adanya robekan pada selaput dara hanya menunjukkan adanya benda padat/kenyal yg masuk ( bukan merupakan tanda pasti persetubuhan). Jika zakar masuk seluruhnya &keadaan selaput dara masih cukup baik, pada pemeriksaan diharapkan adanya robekan pd selaput dara. Jika elastis, tentu tidak akan ada robekan. Adanya pancaran air mani (ejakulasi) di dalam vagina merupakan tanda pasti adanya persetubuhan. Pada orang mandul, jumlah spermanya sedikit sekali (aspermia), sehingga pemeriksaan ditujukan adanya zat-zat tertentu dalam air mani seperti asam fosfatase, spermin dan kholin. Namun nilai persetubuhan lebih rendah karena tidak mempunyai nilai deskriptif yang mutlak atau tidak khas. 2. Menentukan adanya tanda-tanda kekerasan Kekerasan tidak selamanya meninggalkan bekas/luka, tergantung dari penampang benda, daerah yang terkena kekerasan, serta kekuatan dari kekerasan itu sendiri. Tindakan membius juga termasuk kekerasan, maka perlu dicari juga adanya racun dan gejala akibat obat bius/racun pada korban. Adanya luka berarti adanya kekerasan, namun tidak ada luka bukan berarti tidak ada kekerasan. Faktor waktu sangat berperan. Dengan berlalunya waktu, luka dapat sembuh atau tidak ditemukan, racun/obat bius telah dikeluarkan dari tubuh. faktor waktu penting dalam menemukan sperma. 3. Memperkirakan umur Tidak ada satu metode tepat untuk menentukan umur, meskipun pemeriksaannya memerlukan berbagai sarana seperti alat rontgen untuk memeriksa pertumbuhan tulang dan gigi. Perkiraan umur digunakan untuk menentukan apakah seseorang tersebut sudah dewasa (> 21 tahun) khususnya pada homoseksual/lesbian serta pada kasus pelaku kejahatan. Sedangkan pada kasus korban perkosaan perkiraan umur tidak diperlukan. 4. Menentukan pantas tidaknya korban buat dikawin Secara biologis jika persetubuhan bertujuan untuk mendapatkan keturunan, pengertian pantas/tidaknya buat kawin tergantung dari: apakah korban telah siap dibuahi yang artinya telah menstruasi, namun untuk bukti hal ini korban perlu diisolir untuk waktu cukup lama. Bila dilihat Undang-Undang Perkawinan, yaitu pada Bab II pada pasal 7 ayat 1 berbunyi : perkawinan hanya diizinkan jika pria Roman’s Ed. 23
196
www.medhacklab.com
sudah mencapai 19 tahun dan wanita sudah mencapai 16 tahun. Namun terbentur lagi pada masalah penentuan umur yang sulit diketahui kepastiannya. Pemeriksaan Medis 1. Anamnesis Anamnesis umum memuat: - Identitas : Nama, umur, TTL, status perkawinan, - Spesifik : Siklus haid, penyakit kelamin, kelamin, peny. kandungan, peny. peny. lain, pernah bersetubuh, persetubuhan yang yang terakhir, kondom ? Anamnesis khusus memuat waktu kejadian keja dian 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik umum memuat : - Kesan penampilan (wajah, rambut), ekspresi emosional, tanda-tanda bekas kehilangan kesadaran / obat bius / needle marks. - Berat badan, tinggi badan, tanda vital, pupil, refleks cahaya, pupil pinpoint, tanda perkembangan alat kelamin sekunder, kesan nyeri ? Pemeriksaan fisik khusus memuat: - Pembuktian persetubuhan : ada / tidak penetrasi penetrasi penis ke vagina / anus / oral ejakulat / air mani pada vagina / anus - Bukti Penetrasi : Robekan hymen, laserasi (mencakup perkiraan waktu) • Variasi : - korban 3 hari yang yang lalu / lebih • - hymen elastis - penetrasi tidak lengkap Bukti Ejakulat/air mani (mencakup perkiraan waktu) • Perlekatan rambut kemaluan • Ejakulat di liang vagina • 3. Pemeriksaan Pakaian rapi / tidak, robekan? lama/baru, melintang? pada jahitan? kancing putus? - bercak darah air mani lumpur / kotoran lain di TKP ? 4. Pemeriksaan Laboratorium - cairan dan sel mani dalam lendir vagina - pemeriksaan terhadap kuman N. gonorrhoea gonorrhoea sekret ureter - pemeriksaan kehamilan - toksikologik darah dan urin Pembuktian Adanya Kekerasan - Luka2 lecet bekas kuku, gigitan (bite marks), luka2 memar - Lokasi : Muka, leher, buah dada, bagian dalam paha dan sekitar a lat kelamin
Perkiraan Umur Umur berkaitan dengan KUHP - Dasar berat badan, tinggi badan, bentuk tubuh, gigi, ciri-ciri kelamin sekunder - Pemeriksaan sinar X : standar waktu wa ktu penyatuan tulang Penentuan sudah atau belum waktunya dikawin Pertimbangan kesiapan biologis : menstruasi, Wanita sudah ovulasi / belum : vaginal smear Berdasar umur ? : > 16 th Roman’s Ed. 23
197
www.medhacklab.com
Pemeriksaan terhadap Pelaku - Upaya pengenalan persetubuhan, - Bercak sperma, darah, tanah dan pakaian, robekan. - Bentuk tubuh : memungkinkan tindakan kekerasan. - Tanda cedera : perlawanan korban ? - Rambut terlepas. - Pemeriksaan menyeluruh alat kelamin : mampu seksual ? cedera ? - Tanda infeksi gonokokus, gonokokus, - Sekret - Smegma Pemeriksaan Penentuan Penentuan gol. Darah - Serologis air mani (antigen ABO) pada orang yg ’sekretor’ - Di cocokkan dengan golongan darah (pelaku / korban) Homoseksual - Homoseksual merupakan salah satu bentuk kejahatan seksual - Didalam Pasal 292 KUHP, terdapat ancaman hukuman bagi seseorang yang cukup umur yang melakukan perbuatan cabul dengan orang lain yang sama kelaminnya yang belum cukup umur Penatalaksanaan Korban Kekerasan Seksual - Profesi kedokteran : Sesuai standar pemeriksaan korban kekerasan danpembuatan visum et repertumnya - Kendala → belum berkembangnya berkembangnya Ilmu Kedokteran Forensik Klinik di Indonesia - Didirikannya Pusat Krisis terpadu bagi perempuan dan anak-anak - Menerima dan menatalaksana kekerasan terhadap perempuan, kekerasan fisik maupun seksual, secara terpadu sehingga diharapkan dapat memperkecil trauma psikologis akibat viktimisasi lanjutan pada korban. Penting diketahui: 1. Sperma masih dapat ditemukan dalam keadaan bergerak dalam vagina 4-5 jam setelah persetubuhan. 2. Pada orang yang masih hidup, sperma masih dapat ditemukan (tidak bergerak) sampai sekitar 24-36 jam setelah persetubuhan, sedangkan pada orang mati sperma masih dapat ditemukan dalam vagina paling lama 7-8 hari setelah persetubuhan. 3. Pada laki-laki yang sehat, air mani yang keluar setiap ejakulasi sebanyak 2-5 ml, yang mengandung sekitar 60 juta sperma setiap mililiter dan 90% bergerak (motile) 4. Untuk mencari bercak air mani mani yang mungkin tercecer di TKP, TKP, misalnya pada sprei atau kain maka barang-barang tersebut disinari dengan cahaya ultraviolet dan akan terlihat berfluoresensi putih, kemudian dikirim ke laboratorium. 5. Jika pelaku kejahatan segera tertangkap setelah kejadian, kepala zakar harus diperiksa, yaitu untuk mencari sel epitel vagina yang melekat pada zakar. Ini dikerjakan dengan menempelkan gelas objek pada gland penis (tepatnya sekeliling korona glandis) dan segera dikirim diki rim untuk mikroskopis. 6. Robekan baru pada selaput dara dapat diketahui jika pada daerah robekan tersebut masih terlihat darah atau hiperemi/kemerahan. Letak robekan selaputn dara pada persetubuhan umumnya umumnya di bagian belakang (comisura posterior), letak robekan dinyatakan sesuai menurut angka pada jam. Robekan lama diketahui jika robekan tersebut sampai ke dasar (insertio) dari selaput dara. 7. VeR yang baik harus mencakup keempat hal tersebut di atas (fungsi penyelidikan), dengan disertai perkiraan waktu terjadinya persetubuhan. hal ini dapat diketahui dari keadaan sperma serta dari keadaan normal luka (penyembuhan luka) pada selaput dara, yang pada keadaan normal akan sembuh dalam 7-10 hari.
Roman’s Ed. 23
198
www.medhacklab.com
BAB XIII KEMATIAN MENDADAK
Kematian mendadak akibat akibat penyakit penyakit seringkali mendatangkan kecurigaan baik bagi penyidik, masyakat atau keluarga, khususnya bila yang meninggal adalah orang yang cukup dikenal oleh masyarakat, orang yang meninggal di rumah tahanan dan ditempat-tempat umum seperti hotel, cottege, terminal, cattage, motel, atau di dalam kendaraan. Kecurigaan adanya unsur kriminal pada kasus kematian mendadak terutama disebabkan masalah TKP (tempat kejadian perkara) yaitu bukan di rumah korban atau di rumah sakit melainkan di tempat umum karena alasan tersebut kematian mendadak termasuk kasus forensik walaupun hasil otopsinya menunjukan kematian diakibatkan oleh misalnya penyakit jantung koroner, perdarahan otak atau pecahnya berry aneurisma. Setiap kematian mendadak harus diperlakukan sebagai kematian yang tidak wajar, sebelum dapat dibuktikan bahwa tidak ada bukti-bukti yang mendukungnya. Dengan demikian dalam penyelidikan kedokteran forensik pada kematian yang mendadak atau terlihat seperti wajar, alasan yang sangat penting dalam otopsi adalah menentukan apakah terdapat tindak kejahatan. Dari sudut kedokteran forensik, tujuan utama pemeriksaan kasus kematian mendadak adalah menentukan cara kematian korban. Penentuan sebab kematian menjadi penting terkait dengan kepentingan hukum, perubahan status sta tus almarhum dan keluarganya, serta hak dan kewajiban yang timbul dari meninggalnya orang tersebut. Autopsi sebagai suatu jalan penentuan sebab kematian merupakan pilihan solusi saat berhadapan dengan suatu kematian mendadak. DEFINISI Definisi WHO untuk kematian mendadak adalah kematian yang terjadi pada 24 jam sejak gejala-gejala timbul, namun pada kasus kasus forensik, sebagian besar kematian terjadi dalam hitungan menit atau bahkan detik sejak gejala pertama timbul. Kematian mendadak tidak selalu tidak terduga, dan kematian yang tak diduga tidak selalu terjadi mendadak, namun amat sering keduanya ada bersamaan pada suatu kasus. Menurut Cobb, mati mendadak adalah kematian terjadi tanpa diperkirakan sebelumnya, tanpa gejala yang nyata sebelumnya atau gejalanya hanya dalam waktu yang singkat (menit atau jam), nontraumatis, tidak mengandung unsur kesengajaan.Arjono (1989) dalam makalahnya “Risiko Managemen Sudden Death” 1 menulis dua alternatif definisi, yaitu: 1) Sudden death adalah kematian yang tidak terduga, non traumatis, non self inflicted fatality , yang terjadi dalam 24 jam sejak onset gejala. 2) Definisi yang lebih tegas adalah kematian yang terjadi dalam satu jam sejak timbulnya gejala. Moerdowo (1984) mengatakan bahwa mati mendadak adalah kematian yang tidak disangka dalam waktu kurang dari satu jam ( very sudden death) atau dalam waktu dua puluh empat e mpat jam (sudden death). Sering mati mendadak terjadi dalam beberapa menit, sehingga tidak ada yang menyaksikan atau tidak sempat mendapat pertolongan sama sekali. Kejadian ini dapat terjadi di lapangan olah raga, kantor, pasar, atau di jalan. Lown memberitakan dalam buku Moerdowo (1984), bahwa mati mendadak tidak hanya didapatkan pada penderita yang berumur lanjut saja, tetapi juga didapat pada penderita berumur dua puluhan. 25 % dari korban mati mempunyai keluhan atau kelainan pada jantung.
Roman’s Ed. 23
199
www.medhacklab.com
CARA KEMATIAN
Kasus kematian mendadak merupakan kematian tidak wajar. Kematian mendadak merupakan peristiwa yang tidak terduga terjadi sekonyongkonyongnya tanpa ada tanda-tanda sebelumnya. Kematian mendadak dapat terjadi saat dalam tugas, perjalanan, atau saat bekerja, atau tidur, atau melakukan sesuatu yang emosional. Sedang tempatnya sangat bervariasi, bisa di kendaaraan, hotel, rumah, kantor, penginapan dan rekreasi. Pada umumnya kasus kematian mendadak bervariasi antara 50–80 tahun, dan yang terbanyak adalah pihak laki-laki mengingat motivasi kerja dan bepergian. Berbagai penyakit dapat menimbulkan kematian mendadak antara lain penyakit jantung, hipertensi (cardio vascular ), dan penyakit-penyakit metabolisme antara lain diabetes melitus dan hyperlipidemi (kolesterol, triglycerid) dan metabolisme protein antara lain asam urat dan urium. Maka pada usia tersebut di atas pada berbagai instansi dilakukan check up terutama pada menjelang purna tugas. Yang termasuk kematian mendadak : 1. Kematian terjadi seketika Contoh teman bertamu, duduk, kemudian meninggal 2. Kematian tidak terduga Contoh seorang pasien nyeri perut dengan diagnosis gastritis akut kemudian diperiksa dan ternyata meninggal 3. Kematian tidak diketahui penyebabnya Contoh orang ditinggal di rumah masih sehat kemudian keesokan harinya meninggal Ada beberapa prinsip secara garis besar harus diketahui oleh dokter berhubungan 5 dengan kematian mendadak akibat penyakit yaitu: 1. Apakah pada pemeriksaan luar jenazah terdapat adanya tanda-tanda kekerasan yang signifikan dan dapat diprediksi dapat menyebabkan kematian ? 2. Apakah pada pemeriksaan luar terdapat adanya tanda-tanda yang mengarah pada keracunan ? 3. Apakah almarhum merupakan pasien (Contoh: Penyakit jantung koroner) yang rutin datang berobat ke tempat praktek atau poliklinik di rumah sakit ? 4. Apakah almarhum mempunyai penyakit kronis tetapi bukan merupakan penyakit tersering penyebab natural sudden death ? Adanya kecurigaan atau kecenderungan pada kematian yang tidak wajar berdasarkan kriteria tersebut, maka dokter yang bersangkutan harus melaporkan 5 kematian tersebut kepada penyidik (polisi) dan tidak mengeluarkan surat kematian.
Roman’s Ed. 23
200
www.medhacklab.com
KEMATIAN MENDADAK
Minta keterangan dari pihak keluarga, teman dekat, atau polisi dan melakukan pemeriksaan
TANYAKAN
Usia, Riwayat penyakit Keterangan mengenai kesehatan terakhir, Riwayat pengobatan (berobat ke mana) Tingkah laku yang aneh
Hal-hal yg perlu diketahui dari orang tentang korban
Apakah sedang bertengkar Apakah sehabis makan Apakah kedatangan tamu
Keadaan sekitar korban
Morat-marit atau tidak Pintu terkunci Harta benda yang hilang Korban diasuransikan atau tidak Apakah didapatkan tanda2 kelainan pd korban
MENYIMPULKA N KEMUNGKINAN KEMATIA N MENDADAK Mati wajar karena penyakit didapatkan penyakit pembuluh darah koroner (sehabis aktivitas fisik, bertengkar).
Gambar. Skema cara menangani kasus kematian mendadak
Lesi yang dapat menyebabkan kematian alamiah yang mendadak secara garis besar 2 terdiri dari 3 golongan : 1. Grup terbesar adalah lesi yang diakibatkan oleh proses penyakit yang berjalan perlahan atau insidental berulang yang merusak organ vital tanpa menimbulkan suatu gejala renjatan akut sampai terjadi suatu penghentian fungsi organ vital yang tiba-tiba. Salah satu contoh yang paling baik untuk golongan ini adalah kematian mendadak akibat penyakit jantung koroner. 2. Terjadinya ruptur pembuluh darah yang mendadak dan tak terduga, yang diikuti dengan perdarahan yang berakibat fatal. Contoh golongan ini adalah pecahnya aneurisma aorta dengan perdarahan ke dalam pericardial sac atau pecahnya aneurisma pada sirkulus Willisi yang menyebabkan perdarahan subdural. 3. Golongan ketiga mencakup infeksi latent atau infeksi hebat yang perjalanan penyakitnya berkembang tanpa menunjukkan gejala yang nyata atau bermakna sampai terjadi kematian. Contohnya adalah endokarditis bakterial atau obstruksi mendadak usus karena volvulus. Kematian mendadak menjadi penting secara medikolegal apabila: 1. Terjadi di tempat yang bukan semestinya. Contoh : hotel, tempat karaoke, penginapan dll. 2. Menimpa orang penting. Contoh : pejabat negara, saksi suatu perkara 3. Tidak ada saksi yang melihat kejadian tersebut. Penyebab kematian ditinjau secara per-organ : 1. Sistem kardiovaskuler Penyakit jantung koroner Trombus pada ramus circumflexa a. coronaria sinistra Trombus pada ramus ascendens a. coronaria dextra et sinistra Infark miokard akut Penyakit katup jantung Temponade jantung Roman’s Ed. 23
201
www.medhacklab.com
Trombo-emboli Infeksi otot jantung Kelainan kongenital Pecahnya aneurisma aorta Penyempitan atau penebalan ramus descenden a. Coronoria sinistra (arteri yg
mensuplai darah bagi pace marker Penyumbatan/thrombus dan penyempitan/penebalan pembuluh darah tidak bisa melebar saat dibutuhkan berkurang suplai darah ke pace marker saat melakukan aktivitas fisik hipoksia Fibrilasi atrium kematian Penting untuk diingat!!! Kematian mendadak akibat serangan jantung/karena penyakit jantung, biasanya s udah dapat diduga yaitu kematian setelah orang tsb melakukan kerja fisik yg berlebihan, misalnya melakukan persetubuhan yg bukan dgn isteri atau setelah olah raga
2. Sistem saraf pusat Perdarahan otak pecahnya aneurisma cerebri, pecahnya a. Lenticulostriata Pecahnya aneurisma cerebri biasanya merupakan penyebab kematian mendadak pada dewasa muda Pecahnya a. Lentikulostriata pasin hipertensi , biasanya didahului rasa sakit kepala, pusing, mual dan kemudian jatuh. Trombus a. cerebri media, posterior (cabang Circulus WILLISI) Perdarahan subarachnoid, epidural, dan subdural serta intracerebral bleeding Pelebaran Circulus WILLISI Perdarahan cerebellopontinus Tumor, radang, meningitis, ensefalopati, ensefalitis Atherosklerotik 3. Sistem pernapasan Edem paru Pneumonia Bronchopneumonia Tuberkulosis Emfisema pulmonum Status asmatikus Benda asing Edema glottis Kanker paru Laringitis difteri Emboli udara Kolaps jaringan paru TBC paru dengan caverne pecah Perdarahan akibat tuberkulosa menyumbat saluran pernapasan kematian mendadak 4. Sistem gastrointestinal Pecahnya varises esofagus Ulkus gastrikum kronis Perdarahan saluran cerna Apendisitis Trauma abdomen Obstruksi usus dehidrasi meninggal Roman’s Ed. 23
202
www.medhacklab.com
Invaginasi Megacolon congenital / HIRSCHPRUNG’s Disease Hernia inkarserata Perdarahan Radang pankreas, kandung empedu Ruptur hernia, limpa Abses hati yang pecah
5. Sistem urogenitalia dan organ reproduksi Perdarahan, perdarahan uterus yang hebat Gagal ginjal akut Gangguan fungsi ginjal oleh batu, infeksi, tumor Sindrom nefrotik Glomerulonephritis Ruptur saluran kemih Kista ovarium terpelintir Kehamilan ektopik terganggu Eklampsia
Roman’s Ed. 23
203
www.medhacklab.com
BAB XIV TOKSIKOLOGI FORENSIK DEFINISI Toksikologi merupakan ilmu pengetahuan yang berkaitan dengan sumber, karakteristik dan kandungan racun, gejala dan tanda yang disebabkan racun, dosis fatal, periode fatal,dan penatalaksanaan kasus keracunan. Periode fatal merupakan selang waktu antara masuknya racun dalam dosis fatal rata-rata sampai menyebabkan kematian pada rata-rata orang sehat. Dalam berbagai kepustakaan, terdapat berbagai pengertian tentang keracunan ( poisoning) dan intoksikasi. Beberapa kepustakaan menyatakan pengertian keracunan dan intoksikasi berbeda, dimana keracunan dinyatakan sebagai overdosis yang mempunyai efek sentral sedangkan intoksikasi merupakan overdosis yang bersifat umum baik sentral maupun perifer. Namun kepustakaan lain menyatakan keracunan dan intoksikasi memiliki pengertian yang sama. Berbagai definisi racun telah dipublikasikan berdasarkan sudut pandang yang berbeda dari berbagai ahli. Semua definisi memiliki kelemahan dan kelebihan tersendiri dalam interpretasi dan banyak definisi yang tumpang tindih satu dengan lainnya. Paracelcus (1493-1541) yang lebih dikenal sebagai Theopraxis Bombastus von Honhenheim, orang yang pertama mendefinisikan racun, menyatakan semua substansi di alam adalah racun hanya dosis yang membedakan substansi te rsebut racun atau bukan (sola dosis facit venenum) . Ahli toksikologi SEINEN (1989) menyatakan racun adalah substansi yang diberikan secara berlebihan sehingga toksikologi dianggap sebagai pengetahuan tentang sesuatu yang berlebihan ( toxicology is the knowledge of too much) . SANGSTER secara lebih rinci menyatakan tentang sumber substansi yang dianggap racun. Keracunan dianggap sebagai cidera yang diakibatkan konsentrasi berlebihan dari substansi eksogenous (dari luar tubuh manusia).
Toksikologi forensik Pemeriksaan racun dan keracunan yang berhubungan dengan perkara pidana atau perdata. Kata Racun, tidak disebutkan dalam undang-undang yang berlaku di Indonesia KUHAP ps 133 ayat 1: hanya ada kata “keracunan” KUHP ps 356 : ada kata “meracuni” penyaniayaan Racun zat/bahan yang dalam jumlah tertentu bila terjadi kontak atau masuk kedalam tubuh akan menyebabkan penyakit dan/atau kematia n. Sumber Racun : Racun rumah tangga : desinfektan, detergen, insektisida : pestisida, herbisida Racun pertanian Racun kedokteran : hipnotika, sedatif, analgetika, obat o penenang, antidepresan, antibiotika Racun industri Racun bebas
: asam dan basa kuat, logam berat : opium, ganja, sianida, racun pada jamur
Cara Masuk : Mulut/peroral • Saluran pernafasan/inhalasi • • Suntikan/parenteral Perrektal • • pervaginal Melalui kulit • Roman’s Ed. 23
204
www.medhacklab.com
Skema. Cara masuknya racun ke tubuh
MEKANISME KERJA RACUN 1. Titik tangkap kerja - Gangguan sistem enzim Arsen dan Hg : enzim sulfhidril - Gangguan transport O2 Ekstraseluler Ex : CO - Inaktivasi asetilkolin esterase Ex : insektisida organofosfat, karbamat 2. Spektrum kerja - sistemik - lokal Racun yang bekerja lokal : • zat-zat korosif : lisol, asam kuat, basa kuat • iritan : arsen, HgCl2, • anestetik : kokain, asam karbol Racun yang bekerja sistemik • narkotika, barbiturat dan alkohol •
digitalis dan asam oksalat
•
karbonmonoksida dan sianida
•
cantharides dan HgCl2
terutama berpengaruh terhadap
susunan saraf pusat terutama berpengaruh terhadap jantung terutama berpengaruh terhadap sistem enzim pernafasan dalam sel terutama berpengaruh terhadap ginjal
Racun yang bekerja lokal & Sistemik : - asam oksalat - asam karbol - arsen - garam Pb Roman’s Ed. 23
205
www.medhacklab.com
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KERJA RACUN Cara Pemberian • Keadaan Tubuh : umur, keadaan umum, kebiasaan, hipersensitifitas • • Racunnya sendiri : Dosis, konsentrasi, bentuk dan kombinasi fisik, addisi dan sinergisme, antagonisme
Cara pemberian, pada umumnya racun akan paling cepat bekerja pada tubuh jika masuk secara inhalasi, kemudian secara injeksi (i.v, i.m, dan s.k), ingesti, absorbsi melalui mukosa dan yang paling lambat jika racun tersebut masuk ke dalam tubuh melalui kulit yang sehat. Umur, pada umunya anak-anak dan orang tua lebih sensitif terhadap racun bila dibandingkan dengan orang dewasa, tetapi pada beberapa jenis racun, seperti barbiturat dan belladonna, justru anak-anak lebih tahan. Kesehatan, pada orang-orang yang menderita penyakit hati atau penyakit ginjal biasanya akan lebih mudah keracunan bila dibandingkan dengan orang yang sehat. Pada mereka yang menderita penyakit yang disertai dengan peningkatan suhu atau penyakit pada saluran pencernaan, penyerapan racun biasanya jelek, sehingga jika pada penderita tersebut terjadi kematian, kita tidak boleh terburu-buru mengambil kesimpulan bahwa kematian penderita diakibatkan oleh racun. Kebiasaan, faktor ini berpengaruh dalam hal dosis racun yang dapat menimbulkan gejala-gejala keracunan atau kematian, yaitu karena terjadinya toleransi. Hipersensitif (alergi-idiosinkrasi), banyak preparat-preparat seperti vitamin B1, penisilin, streptomisin dan preparat-preparat yang mengandung yodium menyebabkan kematian, karena si korban sangat rentan terhadap oreparat-preparat tersebut. Dosis, besar kecilnya dosis racun akan menentukan berat ringannya akibat yang ditimbulkan, dalam hal ini tidak boleh dilupakan adanya toleransi/intoleransi individu. Pada intoleransi, gejala keracunan akan tampak walaupun racun yang masuk ke dalam tubuh belum mencapai level toksik. Konsentrasi, untuk racun-racun yang kerjanya dalam tubuh bersifat lokal, misalnya zat-zat korosif, konsentrasi lebih penting bila dibandingkan dengan dosis total. Keadaan tersebut berbeda dengan racun yang bekerja secara sistemik, dimana dalam hal ini dosislah yang berperan dalam menentukan berat ringannya akibat yang ditimbulkan oleh racun tersebut. Bentuk, racun yang berbentuk cair tentunya akan lebih cepat menimbulkan efek bila dibandingkan dengan racun yang berbentuk padat. Seseorang yang menelan racun dalam keadaan lambung kosong, tentu akan lebih cepat keracunan bila dibandingkan dengan orang yang menelan racun dalam keadaan lambungnya berisi makanan. Addisi dan sinergisme. Barbiturate misalnya, jika diberikan bersama-sama dengan alkohol, morfin atau CO, dapat menyebabkan kematian, walaupun dosis barbiturate yang diberikan jauh dibawah dosis letal Antagonisme, kadang-kadang dijumpai kasus dimana seseorang memakan lebih dari satu macam racun, tetapi tidak mengakibatkan apa-apa, oleh karena racun-racun tersebut saling menetralisir. Dalam hal klinik sifat antagonistik ini dimanfaatkan untuk pengobatan, misalnya nalorfin dan naloxone dipakai untuk mengatasi depresi pernafasan dan oedema paru paru yang terjadi pada keracunan akut obat-obat golongan narkotika.
Roman’s Ed. 23
206
www.medhacklab.com
TOKSISITAS RACUN
Dalam pemeriksaan keracunan harus diperhatikan kondisi-kondisi yang mempengaruhi fatalitas racun pada korban, baik pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan. Banyak substansi yang hanya bersifat toksik dalam jumlah yang besar tetapi ada yang bersifat toksik meskipun jumlahnya kecil. Demikian juga adanya substansi tertentu secara tersendiri tidak bersifat toksik atau toksisitasnya rendah tetapi dengan adanya substansi lain, menyebabkan substansi tersebut menjadi toksik. Hal yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan korban hidup, antara lain : 1. Toksisitas intrinsik Ikatan kimia (struktur kimia) suatu zat secara intrinsik membentuk sifat racun zat tersebut,misalnya unsur sodium. 2. Dosis dan bioavailabilitas Farmakokinetik untuk substansi yang bersifat sistemik sangat tergantung dosis zat yang masuk ke dalam tubuh dan kecepatan metabolisme zat terutama di organ detoksifikasi (hati). Metabolisme zat di dalam hati sebelum beredar ke dalam sirkulasi sistemik ( first pass effect) sangat menentukan toksisitas zat yang masuk ke dalam tubuh secara oral. 3. Konsentrasi Fatalitas beberapa zat tergantung konsentrasi seperti halnya gas karbonmonoksida (CO), asam kuat dan basa kuat. 4. Frekuensi dan waktu paruh Seringnya kontak, lama kontak (durasi) dan waktu paruh zat yang kontak juga mempengaruhi toksisitas racun. 5. Cara masuk zat ke dalam tubuh Cara masuk zat ke dalam tubuh sangat menentukan kecepatan kecepatan absorbsi dan beredarnya zat secara sistemik. Pemekaian zat per oral relatif lebih lambat dibandingkan secara injeksi dan inhalasi. 6. Ko-medikasi Adanya zat lain (ko-medikasi) dapat meningkatkan toksisitas zat dengan toksisitas rendah atau mengubah zat yang tidak toksik menjadi toksik. Alkohol merupakan ko-medikasi yang paling sering digunakan, yang dapat meningkatkan efek depresan dari obat-obat yang menekan sistem saraf pusat. 7. Kondisi pemakai Kondisi korban harus diperiksa dengan teliti terhadap adanya penyakit-penyakit yang melibatkan sistem metabolisme dan detoksifikasi, dimana penyakit tersebut dapat meningkatkan toksisitas suatu zat. Demikian juga halnya faktor umur, jenis kelamin, status gizi, reaksi alergi, dan idiosinkrasi. KERACUNAN DALAM BIDANG MEDIS
Pelayanan forensik klinis kasus keracunan pada prinsifnya adalah mengumpulkan bukti-bukti penggunaan racun dan menginterpretasikannya dalam bentuk sertifikasi yang dapat dijadikan bukti da dapat diterima di pengadilan. Informasi yang melatarbelakangi keracunan menjadi salah satu bukti yang perlu digali dan dikumpulkan. Pemeriksaan forensik dalam kasus keracunan dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu atas dasar dari tujuan pemeriksaan itu sendiri. Yang pertama bertujuan untuk mencari penyebab kematian, misalnya kematian karena keracunan morfin, sianida, keracunan karbonmonoksida serta keracunan insektisida dan lain sebagainya. Yang kedua, dan ini sebenarnya yang terbanyak kasusnya akan tetapi belum banyak disadari, adalah untuk mengetahui mengapa suatu peristiwa, misalnya peristiwa pembunuhan, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan pesawat udara dan perkosaan dapat Roman’s Ed. 23
207
www.medhacklab.com
terjadi. Dengan demikian tujuan yang kedua bermaksud untuk membuat suatu rekaan rekonstruksi atas peristiwa yang terjadi, sampai sejauh mana obat-obatan atau racun tersebut berperan sehingga kecelakaan pesawat udara misalnya, dapat terjadi. BENTUK KERACUNAN BERDASARKAN MOTIF
Salah satu tujuan pelayanan forensik klinik adalah memberikan informasi atau fakta-fakta yang membuat terang kasus keracunan yang mencurigakan termasuk motif yang melatarbelakangi kasus tersebut. Dalam kasus tindak pidana harus dibuktikan adanya perbuatan yang salah ( actua rheus) dan situasi batin yang melatarbelakangi tindakan tersebut (men rhea). Motif keracunan harus ditentukan sebagai unsur men rhea, apakah timbul akibat kecerobohan ( recklessness ), kealpaan (negligence ) atau kesengajaan (intentional). Secara umum, motif keracunan dapat dibedakan menjadi dua bentuk (tipe) berdasarkan korban keracunan, yaitu: 1. Tipe S ( spesific target ) Menunjukkan bahwa korban keracunan hanya orang tertentu dan biasanya antara pelaku dan korban sudah saling kenal. Motivasi yang biasanya melatarbelakangi, antara lain: uang, membunuh, pembunuhan lawan politik dan balas dendam. Keracunan tipe S berdasarkan terjadinya dibagi ke dalam dua sub grup yaitu: a. Sub grup S tipe S/S ( spesific/slow) dimana keracunan terjadi secara perlahan dan direncanakan oleh pelaku. b. Sub grup Q tipe S/Q ( spesific/quick ) dimana keracunan terjadi secara mendadak dan tanpa perencanaan sebelumnya. Pemeriksaan terhadap korban keracunan tipe S/S perlu mendapat perhatian lebih sebab kegagalan pembuktian tanda-tanda keracunan oleh dokter sangat sering membuat kasus tersebut menjadi kasus tersebut menjadi kasus pembunuhan yang sempurna (the perfect murder ). Pembunuhan yang sempurna adalah kematian korban yang sesungguhnya akibat tindaan pidana tetapi dokter menyatakan sebagai kematian wajar karena faktor penyakit. Kasus pembunuhan yang sempurna terjadi bukan karena keahlian si pembunuh, tetapi akibat kegagalan dokter mengenali tanda-tanda keracunan pada korban. 2. Tipe R (random target ) Terjadi pada korban yang acak. Motivasi bentuk keracunan ini biasanya ego, sadistik, dan teror. Berdasarkan kejadiannya keracunan tipe R dibagi: a. Sub grup S tipe R/S ( random/slow ), terorisme merupakan salah satu benuk keracunan tipe ini bila racun yang dipakai sebagai alat untuk menjalankan teror. b. Sub tipe Q tipe R/Q ( random/quick ). PEMERIKSAAN PERISTIWA KERACUNAN Meliputi : Pemeriksaan TKP • Pemeriksaan korban • - pemeriksaan dalam - pemeriksaan luar Pemeriksaan Toksikologi • - pengambilan dan pengumpulan bahan
Roman’s Ed. 23
208
www.medhacklab.com
PEMERIKSAAN TKP Pemeriksaan TKP Penting untuk proses penyidikan selanjutnya Tujuan : Menentukan korban hidup/ meninggal • Mengumpulkan barang bukti • • Memperkirakan cara kematian Menentukan saat kematian •
PEMERIKSAAN FORENSIK KLINIK TERHADAP KORBAN KERACUNAN
Pemeriksaan korban keracunan pada prinsipnya sama secara medis maupun secara forensik klinis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan. Perbedaan yang ada adalah pada hasil akhir pemeriksaan, berupa sertifikasi yang memberi batuan pembuktian hukum terhadap korban. Sertifkasi yang dimaksud adalah diterbitkannya visum et repertum peracunan. Dalam pemeriksaan forensik klinis, anamnesis dapat bersifat autoanamnesis bila korban kooperatif atau alloanamnesis baik terhadap keluarga koban atau penyidik. Beberapa hal yang perlu ditekankan dalam anamnesis : - Jenis racun - Cara masuk racun (route of administration ) : melalui ditelan, terhisap bersama udara pernafasan, melalui penyuntikan, penyerapan melalui kulit yang sehat atau kulit yang sakit, melalui anus atau vagina. - Data tentang kebiasaan dan kepribadian korban - Keadaan sikiatri korban - Keadaan kesehatan fisik korban - Faktor yang menigkatkan efek letal zat yang digunakan seperti penyakit, riwayat alergi atau idiosinkrasi atau penggunaan zat-zat lain (ko-medikasi) Dalam pemeriksaan fisik, harus dicatat semua bukti-bukti medis meliputi tanda-tanda mencurigakan pada tubuh korban seperti bau tertentu yang keluar dari mulut atau saluran napas, warna muntahan dan cairan atau sekret yang keluar dari mulut atau saluran napas, adanya tanda suntikan, dan tanda fenomena drainage. Gejala-gejala dan perlukaan tertentu harus dicatat seperti kejang, pin point pupil atau tanda gagal napas. Demikian juga terhadap luka-luka lecet sekitar mulut, luka suntikan atau kekerasan lainnya. Bau-bau tertentu harus dikenali dalam pemeriksaan seperti bau amandel pada keracunan sianida, bau pestisida atau bau minyak tanah yang dipakai sebagai pelarut. Pengambilan dan analisis sampel dilakukan dengan mengambil sisa muntahan, sekret mulut dan hidung, darah serta urin. Bila racun per oral, analisis isi lambung harus dilakukan secara visual, bau dan secara kimia. Skrening racun diambil dari sampel urin dan darah. Hasil akhir pemeriksaan forensik klinik adalah diterbitkannya Visum et Repertum Peracunan yang merupakan salah satu alat bukti sah di pengadilan. Prosedur penerbitan Visum et Repertum Peracunan sesuai dengan prosedur medikolegal penerbitan visum dimana harus dibuat berdasarkan Surat Permintaan Visum resmi penyidik (Pasal 133 KUHAP). Dalam Visum et Repertum peracunan ditentukan kualifikasi luka akibat peracunan, dimana penentuannya berdasarkan penilaian efek racun terhadap metabolisme dan gangguan fungsi organ yang diakibatkan oleh racun.
Roman’s Ed. 23
209
www.medhacklab.com
PEMERIKSAAN FORENSIK KASUS KERACUNAN TERHADAP KOBAN YANG SUDAH MENINGGAL
Beberapa pertimbangan yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan keracunan pada korban yang sudah meninggal antara lain: 1. Pemeriksaan post mortem a. Pemeriksaan luar Pada pemeriksaan luar untuk kasus keracunan, kemungkinan didapatkan: - Racun jenis tertentu mengeluarkan bau aroma yang khas, misalnya asam hidrosianida, asam karbonat, kloroform, alkohol, dll. Untuk menjaga keutuhan jenazah tidak boleh menggunakan cairan desinfektan yang mempunyai bau (aroma). - Pada permukaan tubuh jenazah mungkin ditemukan bercak-bercak yang berasal dari muntahan, feses dan kadang-kadang jenis racun itu sendiri. - Perubahan warna kulit, misalnya menjadi kuning pada keracunan fosfor dan keracunan akut akibat unsur tembaga sulfat. - Keadaan pupil mata dan jari tangan yang lemas atau mengepal. - Pemeriksaan lubang pada tubuh jenazah untuk melihat adanya tanda-tanda bekas zat korosif atau benda asing. - Livor mortis yang khas, merah terang, cherry red atau merah coklat (bila racunnya menyebabkan perubahan warna darah sehingga warna lebam jenazah mengalami perubahan. b. Pemeriksaan dalam Pada umumnya tanda-tanda keracunan tampak pada traktus gastrointestinal, terutama jika keracunan akibat zat korosif atau iritan. Perubahan yang terjadi adalah: - Hiperemia Warna kemerahan pada membran mukosa paling jelas terlihat pada bagian cardiac lambung dan pada bagian curvatura major. Warnanya adalah merah gelap dan hiperemia ini bentuknya bisa merata atau bercak, misalnya pada keracunan arsen hiperemia adalah merah merata. Perubahan warna juga bisa muncul karena berbagai unsur lainnya seperti sari buah. Asam nitrat menyebabkan warna kuning pada usus. Hiperemia harus dibedakan dengan kongesti vena secara menyeluruh yang terjadi pda kematian akibat asfiksia. Gambaran yang membedakan dengan hiperemia yang disebabkan oleh penyakit adalah pada hiperemia karena penyakit sifatnya merata dan terdapat pada seluruh permukaan serta tidak berupa bercak, selain itu gambaran membran mukosa lebih banyak terkena pada kasus keracunan. - Perlunakan Keadaan ini terjadi pada keracunan korosif, lebih sering terlihat pada kardiak lambung, kurvatura mayor, mulut, tenggorokan dan esofagus. Jika disebabkan karena penyakit, gambaran ini hanya tampak pada lambung. Juga harus dibedakan dengan perlunakan post mortem yang terdapat pada bagian yang lebih rendah dan mengenai seluruh lapisan dinding lambung. Pada bagian yang mengalami perlunakan tidak ada tanda-tanda inflamasi. - Ulserasi Paling sering ditemukan ditemukan pada curvatura major lambung dan harus dibedakan dengan tukak peptik yang paling sering terdapat di curvatura minor lambung dan ditandai dengan adanya hiperemia di sekitar tukak tersebut.
Roman’s Ed. 23
210
www.medhacklab.com
-
Perforasi Sangat jarang terjadi, kecuali pada kasus keracunan asam sulfat. Perforasi juga bisa terjadi akibat tukak kronis, tetapi bentuk perforasi pada kasus ini biasannya lonjong atau bulat, pinggirnya melekuk ke arah luar dan lambung menunjukkan tanda-tanda perlekatan dengan jaringan sekitar. 2. Pemeriksaan kimia/toksikologi pada organ tubuh bagian dal am Ditemukannya jenis racun pada darah, feses, urin atau dalam organ tubuh merupakan bukti yang memastikan bahwa telah terjadi keracunan. Racun bisa ditemukan dalam lambung, usus halus, dan kadang-kadang pada hati, limpa dan ginjal. Organ tubuh dan bahan yang diperiksa antara lain : - Urin dan feses - Darah - Lambung dan isinya - Bagian dari usus halus (duodenum dan jejunum) - Hati - Setengah bagian dari masing-masing ginjal - Otak dan medulla spinalis, terutama pada keracunan striknin - Uterus dan organ-organ yang berkaitan dengan uterus, jika ada kecurigaan abortus kriminalis - Paru-paru terutama pada keracunan kloroform - Tulang, rambut, gigi dan kuku - Organ tubuh lainnya yang dicurigai mengandung racun. 3. Pengumpulan bukti-bukti dari sekitar tempat kejadian KUNCI PEMBUKTIAN KASUS KERACUNAN
Dalam pembuktian kasus keracunan sebagai tindak pidana, banyak hal yang harus dibuktikan dan dalam pembuktiannya banyak melibatkan dokter forensik klinis. Hal yang dibuktikan antara lain : 1. Bukti hukum ( legally proving) : bukti hukum yang dapat diterima di pengadilan (adminissible) sangat tergantung dari keaslian bukti tersebut sehingga penatalaksanaan terhadap bukti-bukti pada korban sangat diperlukan. Terlebih lagi pada kasus tindak pidana yang memerlukan standar pembuktian dengan tingkat kepercayaan yang lebih tinggi yaitu sampai tidak ada keraguan yang beralasan. 2. Pembuktian motif keracunan 3. Kondisi yang memungkinkan dapat diperolehnya racun seperti adanya resep, toko obat atau toko yang menyediakan substansi yang digunakan. 4. Bukti-bukti pada korban seperti kebiasaan korban, gangguan kepribadian, kondisi kesehatan, dan penyakit serta kesempatan dilibatkannya racun. 5. Bukti kesengajaan (intentional) 6. Bila korban meninggal harus ditentukan sebab kematian korban adalah racun dengan menyingkirkan sebab kematian yang lainnya. 7. Bukti peracunan adalah homicide. Dari 7 bukti pembuktian kasus keracunan tersebut, tampak bantuan dokter sangat diperlukan dalam beberapa langkah terutama : Pengumpulan, pencatatan dan interpretasi bukti keracunan medis dalam upaya • memberikan pembuktian hukum • Menemukan bukti-bukti pada korban seperti kebiasaan, kondisi fisik dan keadaan psikiatri korban • Penentuan sebab kematian bila korban dengan mengeklusi penyebab kematian lainnya Roman’s Ed. 23
211
www.medhacklab.com
MEKANISME KERJA RACUN DALAM TUBUH MANUSIA
1. Racun yang bekerja lokal atau setempat, zat-zat korosif : lisol, asam kuat, basa kuat, yang bersifat iritan : arsen, HgCl2 , yang bersifat anestetik : kokain, asam karbol 2. Racun yang bekerja secara sistemik - narkotika, barbiturat dan alkohol; terutama berpengaruh terhadap susunan saraf pusat - digitalis dan asam oksalat; terutama berpengaruh terhadap jantung - karbonmonoksida dan sianida, terutama berpengaruh terhadap sistem enzim pernafasan dalam sel - insektisida golongan “chlorinated hydrocarbon” dan golongan fosfor organik - cantharides dan HgCl 2 , terutama berpengaruh terhadap ginjal. 3. Racun yang bekerja secara lokal dan sistemik - asam oksalat - asam karbol - arsen - garam Pb KERACUNAN SIANIDA
Sianida adalah racun yang digunakan baik untuk bunuh diri, kecelakaan atau pembunuhan. Meskipun diagnosis autopsi tentang keracunan sianida sangat jarang diragukan, analisis toksikologi mungkin sulit untuk interpretasi akibat destruksi maupun produk sianida dalam tubuh yang sudah mati dan bahkan pada sampel darah yang disimpan untuk menunggu diperiksa. Keracunan sianida akut merupakan kasus yang paling sering dilaporkan sendiri, dalam beberapa kasus biasanya garam natrium maupun kalium ikut masuk ke saluran cerna. Hal ini bisa tiba-tiba maupun dalam kecelakaan kerja (industri) yang dalam beberapa kasus garam-garam tersebut ikut dilibatkan, atau mungkin gas-gas yang dibebaskan dari beberapa proses komersil. Sianida (CN) merupakan racun yang sangat toksik, cara masuk ke dalam tubuh dapat secara : - inhalasi, misalnya gas HCN (gas penerangan, sisa pembakaran seluloid, fumigasi kapal) - oral, yaitu garam CN yang dipakai pada peyepuhan emas, pengelasan besi dan baja, serta fotografi dan amigdalin yang didapat dari singkong, ubi dan biji apel Setelah diabsorbsi, CN masuk ke dalam sirkulasi sebagai CN bebas dan tidak dapat berikatan dengan Hb kecuali dalam bentuk methemoglobin akan terbentuk sianmethemoglobin. CN akan mengaktifkan enzim oksidatif beberapa jaringan secara radikal, terutama sitokrom oksidase juga merangsang pernapasan bekerja pada ujung sensorik sinus (kemoreseptor) sehingga pernapasan cepat. Dengan demikian proses oksidasi-reduksi dalam sel tidak berlangsung dan oksihemoglobin tidak dapat berdisosiasi melepaskan O2 ke sel jaringan sehingga timbul anoksia jaringan. Hal ini merupakan keadaan paradoksal karena korban meninggal akibat hipoksia tetapi darahnya kaya akan O 2 . Takaran toksik per oral untuk HCN adalah 60-90 mg, sedangkan KCN atau NaCN adalah 200 mg. Gas CN 200-400 ppm akan menyebabkan kematian dalam 30 menit sedangkan gas CN 20000 ppm akan menyebabkan meninggal seketika.
Roman’s Ed. 23
212
www.medhacklab.com
Penemuan Autopsi pada Keracunan Sianida Tanda dan gejala keracunan akut CN yang ditelan dapat dengan cepat menyebabkan kegagalan pernafasan dan kematian dapat timbul dalam beberapa menit. Dalam interval yang pendek antara menelan racun sampai kematian, korban mengeluh merasa terbakar pada kerongkongan dan lidah, hipersalivasi, mual, muntah, sakit kepala, vertigo, photophobia, tinitus, pusing, kelelahan dan sesak napas. Dapat pula ditemukan sianosis pada muka, keluar busa dari mulut, nadi cepat dan lemah, napas cepat dan kadang-kadang tidak teratur, refleks melambat, udara pernapasan berbau amandel. Menjelang kematian sianosis nyata dan timbul kedutan otot-otot berlanjut dengan kejang dengan inkontinensia urin dan alvi. Racun yang diinhalasi menimbulkan palpitasi, kesukaran bernapas, mual muntah sakit kepala, salivasi, lakrimasi, iritasi mulut dan kerongkongan, pusing, kelemahan ekstremitas, kolaps, kejang, koma, dan meninggal. Pemeriksaan luar jenazah dapat tercium bau amandel yang merupakan tanda patognomonik untuk keracunan CN. Selain itu didapatkan sianosis pada wajah dan bibir, busa keluar dari mulut, dan lebam jenazah berwarna merah terang. Pemeriksaan selanjutnya biasanya tidak memberikan gambaran yang khas. Dari luar, ada banyak variasi dalam penampilanya. Yang klasik, lebam mayat dikatakan menjadi berwarna merah bata, sesuai dengan kelebihan oksi hemoglobin (karena jaringan dicegah dari penggunaan oksigen) dan ditemukannya cyanmethemoglobin. Banyak deskripsi lebam mayat yang mengarah pada kulit yang berwarna merah muda gelap atau bahkan merah terang, terutama bergantung pada daerahnya, yang mana dapat dibingungkan dengan karboksi hemoglobin. Mungkin bau sianida ada pada tubuh dan dapat dikenal, tapi perlu diketahui bahwa banyak orang tidak bisa mendeteksi bau ini, kemampuan menciumnya berhubungan dengan genetik (bukan berdasarkan pengalaman). Ini penting diketahui oleh ahli patologi dan pegawai kamar mayat, bahwa keracunan sianida dapat membawa resiko. Para petugas terkait menjadi sakit dan untuk sementara mengalami gangguan fungsi setelah mengautopsi mayat bunuh diri yang telah menelan sejumlah besar kalium sianida. Diasumsikan mungkin akibat menghirup hidrogen sianida dari isi perut mayat ketika melakukan pemeriksaan organ dalam. Pada autopsi dapat tercium bau amandel waktu membuka rongga dada, perut dan otak. Darah, otot dan penempang organ berwarna merah terang. Juga ditemukan tanda-tanda asfiksia. Pemastian diagnosis keracunan CN dilakukan dengan pemeriksaan toksikologis terhadap isi lambung dan darah. Perut dapat berisi darah maupun rembesan darah akibat erosi maupun pendarahan di dinding perut. Jika sianida berada dalam larutan encer, mungkin ada sedikit kerusakan pada perut, terpisah dari warna merah muda pada mukosa dan mungkin beberapa pendarahan berupa petechiae. Mungkin juga sianida tersebut menjadi kristal / bubuk putih yang tidak dapat larut, dengan bau seperti almond. Seperti kematian yang biasanya berlangsung cepat, sedikit bagian dari sianida dapat sudah melewati masuk ke dalam sel cerna. Esofagus dapat mengalami kerusakan, terutama pada bagian mukosa esofagus yang ketiga yang lebih bawah, yang bisa mengalami perubahan post mortem dari regurgitasi isi perut melalui relaksasi sphincter jantung setelah mati. Organ lain tidak menunjukkan perubahan yang spesifik dan diagnosis dibuat berdasarkan ceritanya, bau dan warna kemerahan pada jaringan dalam tubuh maupun kulit.
Roman’s Ed. 23
213
www.medhacklab.com
Analisis Toksikologi Darah, isi perut, urin dan muntahan harus diserahkan ke laboratorium, membutuhkan perhatian khusus bahwa sampel terhindar dari resiko dalam pengemasannya, transportasinya atau tidak dikemasnya sampel tersebut. Pemerikasaan laboratorium harus dilakukan dan diperhatikan jika ada kemungkinan terjadinya keracunan sianida. Jika kematian mungkin disebabkan oleh inhalasi gas hidrogen sianida, paru parunya harus dikirim utuh, dibungkus dalam kantong yang terbuat dari nilon (bukan polivinil klorida). Penting untuk membawa sampel ke laboratorium sesegera mungkin (dalam beberapa hari) untuk menghindari struktur sianida yang tidak seperti aslinya lagi dalam sampel darah yang telah disimpan. Hal ini biasanya dapat terjadi akibat suhu ruangannya, sehingga jika ada penundaan, adanya kulkas pendingin menjadi penting. Jika dibandingkan, beberapa sampel positif sesungguhnya dapat menurun kualitasnya pada penyimpanan. Lebih dari 70% isi sianida dapat hilang setelah beberapa minggu, akibat reaksi dengan komponen jaringan dan konversi menjadi thiosianad. Dikatakan bahwa tidak ada struktur sianida yang tidak seperti aslinya lagi, sianida yang ditemukan dalam jumlah cukup adalah bukti bahwa sianida masuk dalam tubuh yang mana hal itu sendiri tidak normal dan dikonfermasi sebagai barang bukti dari terjadinya keracunan. KERACUNAN KARBONMONOKSIDA
Karbonmonoksida (CO) adalah gas yang tidak berwarna, tidak berbau dan tidak merangsang selaput lendir. Sumber CO berasal dari hasil pembakaran tidak sempurna motor yang menggunakan bahan bakar bensin. CO diserap melalui paru, sebagian besar diikat oleh Hb, afinitas COHb 208-245 kali afinitas O 2 . Bila korban dipindahkan ke udara bersih, kadar COHb berkurang 50% dalam waktu 4,5 jam dan setelah 6-8 jam darah tidak mengandung COHb lagi. Gejala keracunan CO berkaitan dengan kadar COHb dalam darah Tabel.Gejala yang ditimbulkan akibat keracunan CO Saturasi COHb 10 % 10% - 20% 20% - 30% 30% - 40%
40% - 50% 50% - 60% 60% - 70% 70% - 80%
Gejala
Tidak ada Rasa berat pada kening, sakit kepala ringan Sakit kepala, berdenyut pada pelipis Sakit kepala keras, lemah, pusing,penglihatan buram, mual dan muntah, kolaps Sama dengan gejala di atas tetapi dengan kemungkinan besar kolaps atau sinkop. Pernapasan dan nadi cepat, ataksia. Sinkop, pernapasan dan nadi bertambah cepat, koma dengan kejang intermitten, pernapasan Cheyne-Stokes Koma dengan kejang, depresi jantung dan pernapasan, mungkin meninggal Nadi lemah, pernapasan lambat, gagal napas dan meninggal.
Autopsi pada keracunan CO dapat memberikan petunjuk penyebab kematian. Salah satu contoh keracunan CO mati didalam mobil dengan AC yang dibiarkan tetap menyala, dengan gambaran patologi dari luar atau eksterna langsung tertuju pada CO. Roman’s Ed. 23
214
www.medhacklab.com
Pada autopsi penampilan yang paling jelas adalah warna pada kulit terutama pada postmortem hipostasis. Pada autopsi biasanya relatif mudah untuk menentukan korban yang meninggal pada keracunan CO dengan melihat warna lebam mayat yang berupa cherry red pada kulit, otot, darah dan organ-organ interna, akan tetapi pada orang yang anemik atau mempunyai kelainan darah warna cherry red ini menjadi sulit dikenali. Warna klasik “ Chery-pink” pada CO-Hb sebagai bukti jika saturasi darah kira-kira >30%. Dibawah ini secara jelas <20%, tidak tampak adanya warna. Pada konsentrasi ini jarang mengakibatkan kematian. Terkadang sianosis yang semakin gelap cenderung menutupi warna kulit, tapi batas pasa hipostasis dan warna bagian dalam dapat terbukti. Pemeriksaan dalam untuk keracunan yang tidak lama terjadi ditemukan jaringan otot, viscera dan darah yang berwarna merah terang. Kadang-kadang ditemukan tanda-tanda asfiksia dan hiperemia viscera. Pada otak besar dapat ditemukan petekie di substansia alba bila korban bertahan hidup lebih dari 30 menit. Pada korban keracunan CO yang sempat mendapat pertolongan dan baru meninggal beberapa saat (hari) kemudian, maka kadar COHb dalam darah sudah kembali rendah dan lebam mayat tidak akan berwarna merah terang. Mekanisme kematian pada kasus ini adalah anoksia jaringan otak, yang pada pemeriksaan jenazah petekie pada substantia alba otak atau gambaran infark atau ensephalomalacia yang simetris. Pada kondisi demikian, diagnosis kematian akibat keracunan CO ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan di TKP atau gambaran klinis saat korban baru dirawat. Saran lain mengenai indikasi CO adalah ketika jaringan dimasukkan dalam larutan garam untuk kepentingan histologis, mereka tidak terjadi pewarnaan secara cepat sama seperti jaringan normal dan tetap merah muda sepanjang periode. Jika keracunan CO dicurigai pada autopsi, test yang cepat dengan menambah beberapa tetes darah pada 10% cairan NaOH di kaca gelas yang memberi latar putih. Darah normal akan segera menjadi hijau kecoklatan tapi jika terdapat monoksida, warnanya akan menjadi merah muda, seperti tidak ada met-Hb yang terbentuk. Bagaimanapun juga test kasar tidak disarankan sebagai alternative yang digunakan. KERACUNAN INSEKTISIDA
Insektisida merupakan bahan yang digunakan untuk membunuh serangga. Pestisida dalam arti yang luas mencakup insektisida, fungisida, rodentisida, dll, yang digunakan untuk mengendalikan hama. Kasus kematian akibat insektisida seringkali merupakan kematian akibat bunuh diri menggunakan bahan pembunuhan serangga golongan karbamat yang digunakan luas dimasyarakat. Selain itu keracunan juga disebabkan oleh faktor ketidaksengajaan pada proses penyemprotan. Pembunuhan dengan racun jenis ini jarang terjadi. Insektisida yang sering digunakan, antara lain : 1. golongan fosfat organik : malation, paration, paraxon, diazinon 2. golongan karbamat : carbaryl, baygon 3. golongan hidrokarbon yang diklorkan : DDT, lindane Berdasarkan cara kerjanya, golongan organofosfat dan karbamat dikategorikan ke dalam antikolinesterase. Pada golongan organofosfat inhibisinya bersifat irreversibel, sedangkan golongan karbamat bersifat reversibel. Inhibisi mengakibatan terjadinya akumulasi asetilkoloin, rangsangan pada saraf kolinergik diperpanjang. Kematian terjadi karena gagal napas dan henti jantung. Gejala klinis berupa gangguan penglihatan, sukar bernapas, saluran pencernaan hiperaktif. Tanda dan gejala lai n yang sering terjadi antara lain sakit kepala, kelemahan otot, hiperhidrosis, lakrimasi, salivasi, miosis, sekresi saluran napas, sianosis, papil edem, konvulsi, koma, dan hilangnya kontrol terhadap sfingter.
Roman’s Ed. 23
215
www.medhacklab.com
Pada pemeriksaan dalam ditemukan tanda pembendungan pada alat dalam. Di dalam lambung ditemukan cairan yang terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan cairan lambung dan lapisan larutan insektisida. Mukosa lambung dan usus bagian atas tampak hiperemis dan mengalami perdarahan submukosa. Juga dapat tercium bau pelarut insektisida. Limpa, otak dan paru tampak edem dan kongesti. Kerusakan jaringan hati biasanya merupakan penyebab kematian pada keracunan kronis.
KERACUNAN DDT
Cara kerja : Merangsang sistem saraf pusat Keracunan akut: Bisa terjadi secara tidak sengaja atau karena upaya bunuh diri. Gejala : Mual, muntah, tremor, kejang, inkoordinasi, paralisis, edema paru, koma dan akhirnya meninggal. Dosis fatal : 30 gram Periode fatal : 24 jam Penatalaksanaan: 1. bilas lambung 2. suntikan atropine 3. fenobarbital bisa digunakan 4. simtomatik 5. tidak boleh diberikan makanan yang mengandung minyak atau l emak Keracunan kronis Biasanya akibat inhalasi atau penyerapan kulit dalam jangka waktu yang lama. Gejala-gejala: - tidak nafsu makan - gelisah - insomnia - tremor - kejang dan koma Penatalaksanaan: 1. Hindari makanan mengandung minyak dan lemak 2. Fenobarbital dapat digunakan untuk mengendalikan tremor KERACUNAN ORGANOFOSFAT
Racun ini dapat diserap melalui berbagai jalur. Cara Kerja Racun mempengaruhi neuromuscular junction dan sinaps pada ganglion. Efeknya adalah: a. efek muskarinik, misalnya mual, muntah, kejang otot abdomen, keringat, salvias, dan spasme bronkus b. efek nikotinik, misalnya fasikulasi dan fibrilasi otot, takikardi, takipne c. efek pada sistem saraf pusat, misalnya pusing, tremor, ataksia, koma, dan meninggal d. air mata merah; yaitu karena berkumpulnya porfirin pada kelenjar lakrimalis.
Roman’s Ed. 23
216
www.medhacklab.com
Gejala-gejala Bergantung dari cara masuknya racun kedalam tubuh. Tahap awal: sakit kepala, mual, muntah, dada terasa tertekan, miosis, pandangan kabur dan mulut berbusa Tahap lanjut: muntah, 53-150 mg intramuscular atau 100-400 mg melalui oral. Periode fatal : 1 sampai 3 jam Penatalaksanaan 1. Diberikan suntikan atropine sulfat 2 mg secara intramuskuler. Suntikan ini bisa diulangi jika perlu sampai mencapai dosis maksimum yaitu 50 mg. Atropine akan menghambat efek muskarinik dan efek racun pada susunan saraf pusat. 2. bilas lambung dilakukan dengan larutan kalium permanganate 3. jika dengan atropine tidak ada perbaikan, diberikan reaktivator kolinesterase yang spesifik seperti diacelyemonoxial (DAM) atau Pyridine 2-aldoxima methiodide (P2AM) 4. suntikan fenobarbital diberikan untuk mengatasi kejang-kejang 5. pengobatan simtomatik seperti pemberian oksigen, aspirasi atau trakheostomi dilakukan jika perlu. Dehidrasi dan syok harus segera diatasi
Autopsi 1. ditemukan tanda-tanda asfiksia 2. mukosa lambung mengalami inflamasi disertai dengan perdarahan petekia 3. paru-paru tampak mengalami edema, inflamasi dan perdarahan Kepentingan dari segi medikolegal 1. keracunan paling sering terjadi karena upaya bunuh diri 2. keracunan karena ketidaksengajaan adalah pada penyemprotan 3. pembunuhan dengan racun jenis ini jarang terjadi KERACUNAN ARSEN
As 2 O 3 atau arsen trioksida atau disebut juga acidum arsenicosum merupakan senyawa yang sering dan penting artinya dalam hubungannya dengan keracunan. As 2 O 3 ini berupa serbuk putih atau kadang kristal halus dengan sedikit rasa (lemah) bahkan dapat dikatakan tidak berasa sama sekali dan tidak berbau. Mudah larut dalam asam lambung, dalam bentuk gas biasanya berbau bawang putih. Senyawa arsenik ini banyak ditemukan dalam bidang pertanian (rodenticide), industri (sebagai pengotoran dari zat warna, mordant) maupun dalam bidang pengobatan (sedian-sedian yang mengandung arsenikum baik sebagai senyawa anorganik maupun organik). Bentuk lain dari arsenikum ini adalah Arsine dan Ethylarsine dimana berada dalam bentuk gas. Arsen dalam bentuk metal tidak beracun, yang beracun adalah dalam bentuk garam. Arsen mengiritasi jaringan, menekan sisem saraf dan menghalangi respirasi. Arsen tidak berwarna, tadak berbau (As 2 O 3 ) dan tidak berasa. Bentuknya seperti bubuk giling, tidak larut dalam air. Jumlah yang sangat sedikit sudah dapat membunuh seseorang (30-300 mg). Cara kerja keracunan akut berupa gangguan metabolisme seluler dengan menghambat sistem enzim sulfhidril, selain itu arsen dianggap merupakan racun kapiler dan menyebabkan dilatasi kapiler. Timbulnya gejala biasanya dalam waktu 2 jam setelah masuknya racun. Arsen menyebabkan : - rasa terbakar pada tenggorokan, retrosternum dan epigastrium; rasa sangat haus disertai mual, muntah dan diare - nyeri akut pada abdomen, mungkin karena perfora si lambung
Roman’s Ed. 23
217
www.medhacklab.com
-
tenesmus yang disertai tinja berwarna hitam karena banyak mengandung darah dan banyak mengandung cairan seperti diare pada kolera - berkurangnya produksi urin, terdapatnya sel darah merah pada urin dan selanjutnya dapat mengalami gagal ginjal - gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit mengakibatkan dehidrasi dan kejang otot. Pasien menjadi gelisah - tanda syok akan menonjol pada tahap menjelang kematian - koma, kejang dan meinggal Ada 4 tipe gejala keracunan: 1. Acute Paralytic Timbul mendadak setelah korban keracunan dengan dosis besar serta absorbsinya berjalan sangat cepat. Gejala yang menonjol adalah akibat depresi susunan saraf pusat yang hebat khususnya pusat-pusat vital dimedulla, antara lain: - Circulatory collapse dengan tekanan darah turun/rendah - Denyut nadi cepat dan lemah - Pernafasan sukar dan dalam - Stupor atau semicomatous - Kadang-kadang kejang dan adakalanya tampak/ tidak tampak gejala iritasi gastrointestinal Kematian terjadi dalam waktu kurang dari 24 jam. 2. Gastrointestinal Type Merupakan gejala yang paling utama dijumpai dan khas, akibat lesi-lesi pada lambung, usus maupun organ-organ parenchym segera setelah keracunan, timbul muntah dan diikuti diarrhea setelah 1-2 jam kemudian. - Rasa sakit dan cramp pada perut - Rasa haus yang hebat, sakit tenggorokan - Mulut terasa kering - Muntah berkepanjangan, kadang-kadang bercampur darah - Profuse diarrhea dengan faeces bercampur darah. Gejala klinis diatas sangat inddividual, dimana satu penderita condong menunjukkan gejala profuse diarrhea sebagai gejala utama, yang lain lebih condong menunjukkan gejala muntah atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut pada penderita lainnya. Bila kasus keracunan lebih hebat maka timbul gejala seperti muka kebiruan dan cemas, kulit pucat dan dingin, cramp pada kaki bagian atas, delirium, albuminuria, retensi urin, serta dehidrasi akibat hilangnya cairan tubuh. Kematian terjadi dalam beberapa jam sampai beberapa hari dan apabila penderita dapat melewati serangan pertama, masih ada kemungkinan untuk bertahan hidup. 3. Subacute Type Timbul apabila senyawa arsenikum diberikan dalam dosis kecil berulang kali dalam interval waktu tertentu, atau akibat pemberian dalam dosis besar tetapi tidak segera menimbulkan kematian dan menimbulkan efek keracunan selama dieksresikan (slow excretion). Gejalanya: - Degenerasi toksik pada hepar yang kemudian berkembang menjadi acute/subacuteyellow atrophy disertai toxic jaundice hebat. - Perdarahan multiple pada lapisan sub serosa jaringan - Traktus Gastrointestinal mengalami inflamasi dan kronis serta diarhea berkepanjangan - Cramp dan dehidrasi - Ginjal mengalami nephrosis dengan albuminuria dan hematuria Roman’s Ed. 23
218
www.medhacklab.com
-
Skin eruption, bengkak seluruh tubuh, beberapa kasus tampak penderita mengalami keratosis kulit, berat badan menurun serta keadaan umum korban makin buruk. Kematian dapat terjadi beberapa hari kemudian.
4. Chronic Type Type ini dapat berkembang/ terjadi setelah gejala akut mereda. Tampak gejala-gejala: - Paralyse dan atrofi otot-otot tangan dan kaki sebagai akibat neuritis kronis disertai dengan degenerasi saraf yang dimulai dari bagian perifer dan berjalan ke arah sentral. - Anaesthesia - Rambut dan kuku rontok - Kadang tampak gastroentritis kronis disertai anoreksia, nausea, dan diare - Kulit mengalami hiperkeratosis dan hiperpigmentasi - Mata mengalami hiperkeratosis, kelopak mata bengkak - Garis melintang pada kuku berwarna putih. - Hiperkeratosis terutama tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki Pada kasus racun arsen dalam bentuk serbuk arsen, pasien akan batuk darah dengan dahak yang berbusa, gangguan pernapasan dan sianosis. Selanjutnya mungkin mengalami edema paru akut. Kematian mendadak akibat syok mungkin terjadi karena arsen dalam dosis tinggi. Tetapi pada beberapa kasus, arsen dalam jumlah besar akan menyebabkan muntah sehingga mengeluarkan sebagian besar racun tersebut dan pasiennya selamat. Pada beberapa kasus, gejala-gejala pada sistem pencernaan sangat minimal, bahkan tidak sama sekali. Pasien merasa pusing, nyeri prekordium, delirium, kehilangan kesadaran dan meninggal. Paralisis seluruh anggota badan mungkin terjadi sebelum kematian. Pada kasus kematian akibat keracunan arsen, pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda dehidrasi, seperti mata cekung dan penonjolan tulang-tulang wajah. Pada pemeriksaan dalam, mukosa mulut biasanya normal tetapi bisa tampak tanda-tanda inflamasi. Mukosa sistem pencernaan mengalami inflamasi, berwarna merah disertai perdarahan submukosa. Membran mukosa mempunyai rugae dan di antara rugae bisa ditemukan lendir yang kental dan mengikat partikel racun. Isi lambung berwarna gelap. Untuk mendiagnosis keracunan akibat arsen dilakukan pemeriksaan toksikologi pada isi lambung. Pada kasus keracunan kronis, pemeriksaan terhadap rambut, kuku, dan tulang akan memberikan hasil positif. KERACUNAN ALKOHOL
Alkohol ada 2 jenis: • Etil alkohol / Etanol (C 2 H 5 OH) • Metil alkohol / Metanol (CH 3 OH) Alkohol bersifat racun bagi otak. Alkohol murni berupa cairan yang bening, mudah menguap dan mempunyai aroma yang khas. Alkohol terdapat pada berbagai jenis minuman, misalnya: Alkohol absolut : 99,9% • • Rectified spirit (alkohol yang dimurnikan) : 90% Methylated spirit (alkohol denaturasi) : 95% • Rum dan minuman keras lainnya : 50-60% • Whisky, Gin dan Brandy : 40-45% • • Port, Sherry : 20% • Anggur (wines) : 10-15% 219 Roman’s Ed. 23
www.medhacklab.com • •
Bir : 4-8% Berbagai jenis minuman keras daerah : 5-10%
Metabolisme Absorpsi terutama dari usus halus (80%) dan lambung (20%). Konsentrasi alkohol dalam darah sudah bias ditemukan dalam waktu 5-10 menit setelah meminum alkohol. Kadar puncak dalam darah adalah 30 menit setelah meminum alkohol. Dibutuhkan waktu yang lama agar kadar puncak alkohol dalam darah ini bisa menyebabkan habituasi (ketergantungan) dan keadaan lainnya seperti gastritis dan anemia. Proses absorpsi semakin cepat jika terdapat air dalam saluran usus atau lambung dalam keadaan kosong. Wine (anggur) merupakan jenis minuman yang paling cepat penyerapannya. Metabolisme alkohol terutama terjadi di hati (90%) dan mengalami oksidasi. Sisa yang 10% diekslresikan melalui kulit, paru-paru, kelenjar liur dan ginjal. Alkohol bisa menjadi sumber energy yang baik, dimana setiap 1 gram dapat menghasilkan 7 kalori. Jenis keracunan alkohol Keracunan alkohol bisa bersifat: • Akut Kronis • •
KERACUNAN ALKOHOL AKUT
Terdiri atas 3 tahap: 1. Tahap merasa dalam keadaan senang Pasien sadar dan merasa senang karena penekanan pada pusat-pusat hambatan di otak, keadaan ini disebut fenomena pelepasan (release phenomenon). Tahap ini bisa berlangsung lama dan dapat terlihat pada semua kasus. Tanda-tandanya: • Muka merah Pasien sangat banyak bicara • • Pasien kehilangan pengendalian diri Gangguan pada pengendalian gerakan-gerakan halus, misalnya meminum air, • memasukkan benang ke dalam jarum. Ada kalanya pasien menjadi: Berperilaku kasar • • Bersifat sentimental • Inkoordinasi Pupil sedikit mengalami dilatasi dan bereaksi terhadap cahaya • Pernafasan berbau alkohol • Perlahan-lahan pasien akan memasuki tahap kebingungan 2. Tahap kebingungan Keadaan ini adalah akibat penekanan pada pusat-pusat lainnya pada otak sehingga berkaitan dengan: Inkoordinasi-ataksia atau gerakan yang lambat Pasien tidak dapat berjalan lurus Percakapan tidak jelas, inkoheren dan sengau Penglihatan kabur Kemudian pasien akan memasuki fase setengah sadar dan akhirnya menjadi tidak sadarkan diri. Pada tahap ini pasien masih bisa dibangunkan dengan suara yang kuat atau cubitan. Roman’s Ed. 23
220
www.medhacklab.com
3. Tahap koma Sebelum memasuki tahap ini pasien masih bisa sembuh dan kembali pada tahap pertama. Tetapi perlahan-lahan pasien akan memasuki tahap koma. Pernafasan lambat dan mendengkur • Denyut nadi cepat dan halus • • Pasien tidak dapat dibangunkan walaupun dengan guncangan keras Suhu tubuh di bawah normal (hipotermia) • Pupil sedikit mengalami konstriksi • Kematian terjadi karena; • - Penekanan pada pusat otak yang lebih tinggi - Anoksia otak akut - Pneumonia atau edema paru Sebelum kematian mungkin mengalami kejang-kejang • Dosis fatal Dosis bukan hanya tergantung dari jumlah yang diminum, tetapi juga bergantung pada kebiasaan seseorang dan jenis minumannya. Misalnya alkohol absolut sebanyak 5 oz dapat berakibat fatal. Untuk anak-anak berusia dibawah 12 tahun, alkohol absolut sebanyak 2 oz juga sudah dapat berakibat fatal. Pada buku lain juga mengatakan takaran alkohol untuk menimbulkan keracunan bervariasi tergantung dari kebiasaan minum dan sensitivitas genetik perorangan. Umumnya 35 gram alkohol menyebabkan penurunan kemampuan untuk menduga jarak dan kecepatan serta menimbulkan euforia. Alkohol sebanyak 75-80 gr akan menimbulkan keracunan akut dan 250-500 gram alkohol takaran fatal. Kadar alkohol darah dari konsumsi 35 gram alkohol dengan menggunakan rumus: A= C x P x R A : jumlah alkohol yang diminum C : kadar alkool darah(mg%) P : berat badan(kg) R : konstanta (0,0007)
Bagi orang dewasa, dosis sebanyak 150-200 mL alkohol absolut sudah dianggap bisa berakibat fatal. Periode fatal Jika alkohol diminum dalam jumlah yang banyak oleh seseorang yang tidak mempunyai kebiasaan minum alkohol bisa menyebabkan kematian dalam beberapa menit. Periode fatal bisanya antara 12-24 jam, pada beberapa kasus bisa agak panjang yaitu antara 5-6 hari Penatalaksanaan Jika pengobatan diberikan pada saat yang tepat sebelum pasien masuk dalam tahap koma, yaitu ketika refleks tubuh sudah tidak ada dan mata mengalami konstriksi dan tidak bereaksi terhadap cahaya, maka kemungkinan besar dapat sembuh. Untuk mengeluarkan racun bisa diupayakan agar pasien muntah secara mekanis • yaitu dengan menekan orofaring. Zat kimia perangsang muntah hanya digunakan jika keadaan umum pasien cukup baik. Bilas lambung harus dilakukan walaupun pasien dalam keadaan tidak dapat • dikendalikan. Bahan yang dperoleh dari bilasan lambung yang pertama diambil untuk bilasan kimia, kemudian bilas lambung dilanjutkan sampai hasil bilasan lambung tidak mengandung bau alkohol. Roman’s Ed. 23
221
www.medhacklab.com
Berikan minuman hangat seperti teh atau kopi • Penafasan buatan serta oksigen diberikan jika ditemukan adanya tanda-tanda penekanan pernafasan • Obat stimulansia sepert coramine, nikethamide diberikan dalam bentuk suntikan Upayakan agar suhu tubuh pasien selalu hangat • Untuk mengatasi asidosis, diberikan soda bikarbonat melalui oral • Jika pasien gelisah diberikan mephenisine dengan dosis 1-3 gram • • Jika perlu diberikan 1000 cc glukosa 10% serta garam fisiologis secara intravena, kedalam larutan tersebut ditambahkan insulin 15 unit, vitamin B1 200 mg. niasinamida 200 mg dan vitamin C 1000 mg • Antibiotik diberikan sebagai tindakan profilaksis terhadap infeksi paru-paru Pasien diawasi dan diperhatikan tanda-tanda penyembuhan, yaitu; • Pasien kembali memasuki tahap kebingungan Ukuran pupil kembali normal • Mulai timbul gejala mual dan muntah • Gambaran Post-Mortem 1. Pemeriksaan luar Kaku mayat dan pembusukan lebih lambat terjadi. Mayat penderita bisa • bertahan lebih lama. Kongesti pada konjungtiva sangat jelas • 2. Pemeriksaan dalam Bau alkohol bisa tercium dari isi lambung dan organ tubuh lainnya • Dinding lambung hiperemis, berwarna merah dan isi lambung berwarna coklat • Organ tubuh lainnya mengalami kongesti • • Edema otak sangat jelas terlihat dari jarak antara gyrus otak yang semakin sempit Bagian tubuh yang diperlukan untuk pemeriksaan kimia: • Darah Paru-paru • Otak • Pada bahan yang diambil tidak boleh ditambahkan zat pengawet dan pemeriksaan dilakukan sesegera mungkin. •
KERACUNAN ALKOHOL KRONIS
Keadaan ini terjadi karena meminum alkohol dalam jangka waktu yang lama. Korban biasanya adalah penderita psikosis atau neurosis, sehingga alkohol digunakan sebagai pelarian dari kenyataan hidup. Gejala yang dialami: • Nafsu makan menurun, mual, muntah dan diare Tremor pada tangan dan lidah • • Gangguan daya ingat dan kemampuan menilai Jika telah berlangsung lama bisa menyebabkan hipoproteinemia yang • mengakibatkan edema anasarka • Selain mengalami stres psikologis, pasien juga mengalami neuritis perifer dan demensia yang akan semakin nyata pada tahap akhir • Pasien kemudian secara tiba-tiba mengalami koma dan pingsan
Roman’s Ed. 23
222
www.medhacklab.com
Penatalaksanaan Keadaan ini bisasanya adalah masalah psikiatri karena berbagai masalah yang • melatarbelakangi kebiasaan minum alkohol tersebut • Kebiasaan minum alkohol harus dikurangi dengan memberikan tablet antabuse (Tetra erthylthiuram disulphide) dengan dosis 0,25 sampai 0,75 gram per hari. Tablet antabuse hanya diberikan dengan persetujuan pasien karena keadaan pasien akan sangat memburuk jika setelah mendapat tablet Antabuse pasien kembali meminum alkohol. Untuk tujuan yang sama bisa juga diberikan tablet Temposil (Citrated calcium carbimide) dengan dosis 50 mg per hari. • Makanan dengan gizi yang seimbang Pemberian multivitamin untuk mengatasi adanya defisiensi. Pemberian vitamin ini • harus tetap diberikan untuk jangka waktu yang cukup lama Gambaran Post-Mortem • Mukosa lambung tampak menunjukkan hiperemi dan hipertrofi Hati dan ginjal mengalami kongesti. Pada hati terdapat infiltrasi lemak dan • perubahan sirosis Jantung membesar dan menunjukkan adanya infiltrasi lemak • Mabuk Alkohol Keadaan mabuk adalah jika seseorang meminum alkohol dalam jumlah yang sangat banyak sehingga orang tersebut tidak dapat menguasai dirinya baik secara fisik dan mental, dengan demikian dia tidak mampu untuk bertindak dengan baik dan aman pada dirinya sendiri dan orang lain di sekitarnya. Kepentingan dari segi medikolegal 1. Alkoholisme adalah keadaan dimana setelah meminum alkohol secara berlebihan seseorang tidak dapat menjaga kesehatannya, tidak mampu melakukan kegiatan bermasyarakat atau keduanya. Secara farmakologi dampak yang terjadi adalah akibat toleransi dan ketergantungan tubuh. Dampak yang terjadi dari segi medikolegal adalah: Kecelakaan lalu-lintas • Kecelakan industri • • Gangguan hubungan antar pribadi (masalah perkawinan) Cedera • • Pembunuhan 2. Alkohol bisa diperiksa melalui darah dan urin. Hal ini sangat berguna untuk menerangkan mengenai kasus kematian mendadak, kecelakaan lalu lintas dll. Pada beberapa kecelakaan industri, sering seseorang te rsangka menyatakan bahwa dirinya dalam keadaan mabuk sebagai upaya pembelaan. Kadar alkohol dalam darah sangat bervariasi tergantung kepada oksidasi jaringan. Kadar alkohol dalam urin lebih stabil tetapi hasil pemeriksaan melalui urin ini menjadi kurang bermakna karena senyawa lainnya seperti aseton, eter, paraldehida juga bisa menunjukkan hasil pemeriksaan seperti alkohol. Kadar alkohol dalam darah dan dampaknya adalah sebagai berikut: • 0,1% Orang akan merasa gembira • 0,15% Batas keamanan untuk mengemudikan kendaraan bermotor di jalan raya 0,2% Tingkat intoksikasi menengah • • 0,2-0,4% Kesadaran menurun mengakibatkan delirium stupor • 0,5% Koma 0,6% Asfiksia darah • Roman’s Ed. 23
223
www.medhacklab.com
Reaksi alkohol pada setiap orang berbeda-beda dan reaksi alkohol pada orang yang sama juga berbeda-beda pada setiap waktu bergantung pada faktor lingkungan dan sifat dasar orang tersebut Alkohol merupakan penyebab ketergantungan dan keracunan paling sering. Seorang dokter akan sering menghadapi masalah seperti ini. Dengan demikian harus ada suatu bentuk pendekatan yang sistematis untuk memeriksa pasien. Kelainan pada keracunan kronis alkohol: 1. Pada saluran pencernaan : alkohol dalam takaran tinggi dalam waktu lama akan menimbulkan kelainan pada selaput lendir mulut, kerongkongan dan lambung berupa gastritis kronis. 2. Pada hati akan terjadi penimbunan lemak dalam sel hati, SGOT dan SGPT, trigliserida dan asam urat meningkat. 3. Pada jantung dapat terjadi kardiomiopati alkoholik dengan payah jantung kiri dan kanan dengan distensi pembuluh balik leher, nadi lemah dan edema perifer. Pada jantung akan terlihat hipertrofi kedua ventrikel, fibrosis endokardial dengan tanda trombi mural pada otot jantung. 4. Pada otot akan ditemukan miopati alkoholik dan histologis di jumpai atrofi serat dan perlemakan jaringan otot. Sebab dan mekanisme kematian Mekanisme kematian terutama akibat gagal hati dan ruptur varises esofagus akibat hipertensi portal. Pada autopsi bisa ditemukan memar pada cortex cerebri, hematom sub-dural akut dan kronis. Depresi pernafasan terjadi pada kadar alkohol otak lebih besar dari 450 mg%. pada 500-600 mg% dalam darah, penderita biasanya meninggal dalam 1-4 jam setelah koma selama 10-16 jam. Pemeriksaan Kedokteran Forensik 1. Pada orang yang masih hidup dapat diientifikasi dari bau alkohol yang keluar dari udara pernafasan. 2. Pemeriksaan kadar alkohol darah: baik pemeriksaan udara pernafasan atau urin atau dari darah vena 3. Kelainan pada orang yang sudah meninggal tidak khas. Mungkin ditemukan gejala yang sesuai dengan asfiksia. Seluruh organ menunjukkan tanda perbendungan, darah lebih encer, berwarna merah gelap. 4. Mukosa lambung tanda perbendungan, kemerahan dan tanda inflamasi tapi kadangkadang juga tak tampak kelainan. 5. Otak dan darah berbau alkohol. 6. Pada pemeriksan histologis dapat dijumpai edema dan pelebaran pembuluh darah dan selaput otak, degenerasi bengkak keruh, pada bagian parenkim organ inflamasi mukosa saluran cerna. 7. Pada jantung, gambaran serat lintang otot jantung menghilang, hialinisasi, edema dan vakuolisasi serabut otot jantung. Laboratorium Untuk korban meninggal dapat diperiksa kadar alkohol dalam otak, hati atau cairan tubuh seperti cairan serebrospinal. Penentuan kadar alkohol dalam daram lambung saja tanpa menentukan kadar alkohol dalam darah hanya menunjukkan orang tersebut telah minum alkohol. Pada mayat, alkohol dapat berdifusi dari lambung ke jaringan sekitarnya termasuk ke dalam jantung sehingga bisa diambil darah dari pemeriksaan darah vena perifer seperti di daerah cubiti dan femoralis.
Roman’s Ed. 23
224
www.medhacklab.com
Metode sederhana untuk menentukan kadar alkohol dalam darah disebut teknik modifikasi mikrodifusi (CONWAY) yaitu 1. Masukkan 2 mL reagen Anti ke dalam ruang tengah. Reagen anti dibuat dengan melarutkan 7,7 mg kalium dikromat ke dalam 150 mL air + 280 mL asam sulfat dan terus diaduk. Encerkan dengan 500 mL aquadest. 2. Sebarkan 1 mL darah/urin dalam ruang sebelah luar dan masukkan 1 mL kalium karbonat dalam ruang yang berlawanan. 3. Tutup sel mikrodifusi dan goyangkan dengan hati-hati. Biarkan terjadi difusi selama 1 jam pada suhu ruang. Angkat tutup dan amati perubahan warna pada reagen 4. Apabila reagen berwarna kuning kenari menunjukkan hasil negatif. Tetapi apabila warna kuning kehijauan menunjukkan kadar etanol sekitar 80 mg%, sedangkan warna kekuningan sekitar 300 mg%. KERACUNAN NARKOTIKA
Kematian akibat narkotika lebih sering karena kecelakaan. Pada pemeriksaan kasus kematian akibat narkotika, perlu diperhatikan akan adanya bekas suntikan yang baru dan lama. Pada para pemakai narkotika dengan suntikan dapat ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional. Kadangkala ditemukan tatto pada tempat yang tidak lazim, misalnya pada lipat siku, yang dimaksudkan menutupi bekas suntikan. Kematian akibat narkotika paling sering melalui terjadinya depresi napas. Pada pemeriksaan jenazah akan ditemukan kelainan pada paru berupa pembendungan hebat dan edema paru hebat, narcotic lung atau gambaran pneumonia lobaris. Pembendungan ditemukan pula pada organ-organ tubuh lainnya. Pemeriksaan toksikologi dilakukan terhadap darah dan urin. Selain itu, pemeriksaan toksikologi juga dilakukan pada cairan empedu serta tempat masuknya narkotika tersebut (jaringan sekitar suntikan pada pemakai narkotika suntikan, nasal swab pada mereka yang melakukan sniffing, isi lambung pada mereka yang menelan narkotika). PEMERIKSAAN TOKSIKOLOGI PADA KEMATIAN AKIBAT KERACUNAN
Investigasi kematian akibat keracunan dapat dibagi menjadi tiga tahap, yaitu: 1. Mengumpulkan keterangan riwayat keracunan dan spesimen yang sesuai Saat ini, terdapat banyak bahan yang beredar di masyarakat yang dapat menyebabkan kematian jika dicerna, diinjeksi, atau terinhalasi. Ahli toksikologi harus membatasi sejumlah material yang dianalisis. Sebelum memulai analisis, penting sekali dilakukan pengumpulan informasi yang mungkin berkaitan dengan fakta keracunan. Ahli toksikologi harus memperhatikan usia, jenis kelamin, berat badan, riwayat kesehatan, dan pekerjaan korban, pemberian terapi sebelum meninggal, temuan pada autopsi, obat yang terdapat pada korban, dan interval waktu antara onset gejala dan kematian. Pengumpulan spesimen untuk analisis toksikologi biasanya dilakukan saat dilakukan autopsi. Spesimen dari sejumlah cairan tubuh dan organ penting untuk mengambarkan afinitas obat dan racun terhadap jaringan tubuh. Spesimen harus dikumpulkan sebelum jenazah diawetkan, dimana proses ini dapat merusak atau melarutkan racun dan membuat deteksi menjadi tidak memungkinkan. Contohnya CN dirusak oleh proses pembalseman.
Roman’s Ed. 23
225
www.medhacklab.com
2.
Analisis toksikologi Sebelum memulai analisis, ahli toksikologi harus mempertimbangkan beberapa faktor yaitu: jumlah spesimen yang tersedia , sifat dasar temuan racun dan biotransformasi racun. Pada kasus keracunan dengan racun yang masuk per oral, isi saluran cerna harus dianalisi pertama kali, ketika sejumlah residu racun yang tak terabsorbsi masih ditemukan. Selanjutnya urin dapat dianalisis, karena ginjal merupakan organ ekskresi utama untuk kebanyakan racun dan racun dalam konsentrasi tinggi sering ditemukan pada urin. Setelah absorbsi pada saluran cerna, obat atau racun pertama-tama dibawa ke hepar sebelum memasuki sirkulasi sistemik, oleh karena itu, analisis pertama dari organ dalam dilakukan pada hepar. Jika racun tertentu diduga atau diketahui terlibat pada kasus kematian, ahli toksikologi memilih menganalisis pertama-tama jaringan dan cairan dimana racun terkonsentrasi. 3. Interpretasi terhadap hasil analisis Setelah mengumpulkan keterangan-keterangan tentang riwayat kasus keracunan, mengumpulkan laporan hasil analisis berdasarkan toksisitas, distribusi, dan biotransformasi dan membandingkan hasil analisis dengan kasus serupa yang pernah dilaporkan pada literatur yang berkualitas atau kasus serupa dari pengalamannya sendiri. Pemeriksaan toksikologi diperlukan pada kondisi seperti kasus kematian mendadak yang terjadi pada seseorang maupun sekelompok orang, kematian yang dikaitkan dengan tindakan abortus, kasus perkosaan atau kejahatan seksual lainnya, kecelakaan transportasi, khususnya pada pengemudi dan pilot, kasus penganiayaan dan pembunuhan (selektif), kasus yang memang diketahui atau pasti diduga menelan racun, kematian setelah tindakan medis, penyuntikan, operasi dan lain sebagainya. GEJALA YANG MENYERUPAI KERACUNAN ( APPARENT INTOXICATION) a. Koma hipoglikemik b. Cerebrovasculer accident (CVA) c. Exhaustion setelah kejang atau setelah pemakaian MDMA d. Trauma otak dan kematian otak e. Meningitis f. Flash black setelah penyalahgunaan obat g. Gejala withdrawal h. Idiosinkrasi dan reaksi hipersensitivitas i. Syok neurogenik Gejala tak terduga dari penyakit tertentu seperti penyakit Lyme atau tumor otak.
Roman’s Ed. 23
226
www.medhacklab.com
BAB XV PEMERIKSAAN DALAM FORENSIK (AUTOPSI) PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN PEMERIKSAAN DALAM 1. Gunakan apron yang terbuat dari plastik warna putih, bisa juga menggunakan jas lab. 2. Menggunakan sepatu tinggi yang terbuat dari karet. 3. Kedua tangan ditutup dengan sarung tangan rangkap supaya tidak tercemar bahan-bahan dari mayat. PEMBEDAHAN MAYAT Mayat yang dibedah diletakkan terlentang dengan bagian bahu ditinggikan (diganjal) dengan sepotong balok kecil. Pemeriksa berada disebelah kanan jenazah untuk yang menggunakan tangan kanan tetapi jika menggunakan tangan kiri, pemeriksa berada disebelah kiri jenazah. Insisi kulit dilakukan mengikuti garis pertengahan badan mulai di bawah dagu, diteruskan kearah umbilicus dan melingkari umbilicus di sisi kiri dan seterusnya kembali mengikuti garis pertengahan badan sampai di daerah simfisis pubis. Potong agak tegas sehingga tidak merusak kulit. Buka daerah dalam, pada daerah dada potong sampai ke tulang, lepaskan otot. Insisi pada dinding perut biasanya dimulai pada daerah epigastrium dengan membuat irisan pendek yang menembus sampai peritoneum. Dengan jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri yang dimasukkan ke dalam lubang insisi ini, maka dinding perut dapat ditarik atau diangkat ke atas untuk menghindari terpotongnya alat-alat dalam. Kulit thorax dan jaringan otot dibawahnya dipegang dengan erat dengan tangan kiri, yaitu sebaiknya dijepit diantara ibu jari disebelah medial dan jari-jari lain disebelah lateral. Kemudian jaringan kulit dan otot tersebut ditarik kearah lateral hingga jaringan yang menegang tersebut dapat dipotong dengan pisau pada tangan kanan; pisau diarahkan ke bagian lateral dan posisi pisau kurang lebih tegak lurus pada costae dan sewaktu mengiris otot-otot yang masih melekat pada costae dibersihkan. Pada bagian leher, yang dilepaskan adalah bagian kulitnya saja, sedangkan ototototnya dibiarkan saja. Memeriksa ketinggian diafragma untuk mendeteksi adanya pneumothorax atau hematothoraxyang ditandai dengan penurunan diafragma. Memeriksa rongga perut apakah terdapat darah, cairan atau pus. Perhatikan juga dinding perut. Dinding perut yang normal adalah licin, putih, tidak ada fibrin, tidak ada resapan darah pada otot dan kulit agak tebal. Rongga dada dibuka dengan jalan mengiris rawan-rawan iga pada tempat ± 1 cm medial dari batas tulang rawan dengan masing-masing iga. Posisi pisau miring dengan ditekan oleh tangan kiri. Dimulai dari iga kedua terus kea rah caudal. Lepaskan dengan tajam agar tidak memotong alat-alat didalamnya. Pemeriksa berdiri dibagian kepala jenazah. Melepaskan daerah clavicula dengan memotong iga kesatu kearah lateral dan medial pada sendi sternoclavicula. Lakukan pemeriksaan lebar mediastinum dan periksa juga apa yang ada di rongga dada kiri dengan menarik paru kiri dan jantung untuk mengetahui apakah ada cairan atau darah. Kantung jantung dibuka dengan melakukan pengguntingan pada dinding depan mengikuti bentuk huruf Y terbalik dari tengah. Perhatikan apah rongga kandung Roman’s Ed. 23
227
www.medhacklab.com
jantung terisi cairan atau darah. Periksa pula akan adanya luka baik pada kandung jantung maupun pada permukaan jantung sendiri. Cairan jantung normal: kuning, jernih, ukuran bervariasi 10-20 mL Selanjutnya pengeluaran alat leher dimulai dengan melakukan pengirisan dasar mulut menyusuri tepi rahang bawah hingga masuk rongga mulut, gunakan hak agar lebih mudah. Otot dasar mulut terpotong seluruhnya, sehingga lidah bias dipegang dengan tangan. Potong tulang leher sehingga laring, faring medial dari arteri karotis. Mengeluarkan organ-organ dada dari tulang leher kemudian ditarik dengan tangan kiri sehingga semuanya terangkat. Temukan esofagus dan ikat serta dipotong proksimal dari ikatan tadi sehingga alat leher dan dada bisa dilepaskan. Cari pangkal usus halus yang paling pangkal (retroperitoneal) yaitu duodenum dan dibuat 2 ikatan dan dipotong diantaranya agar isis duodenum tidak keluar. Dengan tangan kiri memegang pada ujung distal dan mengangkatnya maka mesenterium yang melepaskan usus halus dengan dinding rongga perut dapat diiris dekat pada usus.Pengirisan dilakukan dengan pisau diletakkan tegak lurus pada usus dan digerakkan maju mundur seperti gerakan mengegrgaji. Pengirisan dilakukan sepanjang usus halussampai ileum terminalis. Pada daerah caecum pengirisan dilakukan terhadap mesocolon dengan memotong mesocolon pada bagian lateral dan colon ascendens. Pemotongan dilakukan dengan hati-hati, lapis demi lapis agar tidak teriris ginjal kanan serta duodenum pars retroperitonealis. Pada daerah colon transversum lepaskan perlekatan antara colon dan lambung. Mesocolon kembali diiris disebelah lateral dari colon descendens dengan memisahkannya juga dari limpa dan ginjal kiri. Colon sigmoid dapat dilepaskan dari dinding rongga perut dengan memotong mesocolon di bagian belakangnya. Rectum dipegang dengan tangan kanan, mulai dari bagian distal dan mengurutnya kearah proksimal agar isi rectum dipindahkan ke colon sigmoid dan rectum dapat diikat dengan 2 ikatan, untuk kemudian diputus diantara 2 ikatan tersebut. Untuk melepaskan alat rongga panggul dan perut, pengirisan dilakukan dengan memotong diafragma yang dekat/melekat pada dinding dada dari kanan dan kiri, masing-masing ginjal sampai memotong a. iliaca c omunis. Alat rongga panggul dilepaskan dengan melepaskan peritoneum didaerah simfisis, kandung kencing serta alat-alat lainnya. Buli-buli dilepaskan dengan memasukkan tangan subperitoneum, alat-alat seperti uretra, rectum, dan pada wanita (vagina) terangkat. Pada pria, alat panggul setingga prostat dan wanita 1/3 proksimal vagina. Pemeriksaan kepala dimulai dengan membuat irisan pada kulit kepala dimulai dari prosessus mastoideus, melingkari kepala kearah puncak dan berakhir pada prosessus mastoideus sisi lain. Kulit kepala kemudian dikupas kearah depan sampai kurang lebih 1-2 cm di atas batas orbita dan kearah belakang sampai protuberantia occipitalis externa. Perhatikan permukaan luar tulang tengkorak apakah ada tanda kekerasan baik resapan darah maupun garis/patah tulang. Membuka rongga tengkorak dengan penggergajian tulang tengkorak melingkari daerah frontal ± 2 cm di atas margo supraorbitalis, di temporal ± 2 cm di atas daun telinga. Pemotongan otot temporalis agar jika telah selesai dimaksudkan dapat dijadikan tempat jahitan menyatukan kembali atap tengkorak dengan bagian lain tengkorak. Setelah tengkorak dilepaskan duramater digunting mengikuti garis pemotongan tengkorak. Otak dikeluarkan dengan memasukkan dua jari tangan kiri digaris pertengahan daerah frontal. Dengan sedikit menekan bagian frontal akan tampak falk cerebri yang dapat dipotong sampai dasar tengkorak. Kedua jari tangan kiri dapat sedikit mengangkat bagian frontal dan memperlihatkan nn.olfactorii, nn.optici yang Roman’s Ed. 23
228
www.medhacklab.com
kemudian dipotong sedekat mungkin pada dasar tengkorak. Setelah otak dikeluarkan, duramater yang melekat pada dasar tengkorak harus dilepaskan untuk mengetahui apakah dasar tengkorak utuh. Pada bagian otak harus diperiksa apakah terdapat perdarahan subdural, subarachnoid, contusio dan laserasi. Perdarahan subdural dengan penyiraman darah akan hilang berbeda dengan subarachnoid. Iris batang otak, potong secara horizontal. Pada otak besar lihat dan catat apakah ada perdarahan, infark atau edem cerebri. Jika agak gelap pada daerah tersebut, lakukan pengirisan, curiga ada contusio. Pemeriksaan alat dalam dimulai dari lidah, esofagus sampai meliputi alat tubuh lainnya. Letakkan bagian depan esofagus dibagian bawah untuk melihat isi selaput lendir Esofagus dilihat dari trachea apakah ada varises atau striktur. Pembukaan trachea dilakukan dengan melakukan pengguntingan dinding belakang (bagian jaringan ikat pada cincin trachea) sampai mencapai cabang bronchus kanan dan kiri. Perhatikan adanya benda asing, busa, darah serta keadaan selaput lendirnya. Periksa tulang thyroid bila baik. Jaringan lunak lapisan otot sampai terlihat apakah ada perdarahan. Kekerasan pada daerah leher yang sifatnya lunak, sehingga perdarahan hanya sampai jaringan otot tidak sampai subkutis. Lepaskan jantung dari jaringan sekitarnya seperti paru. Inspeksi paru apakah ada perdarahan (aspirasi darah), edem, luka, atau sisa-sisa infeksi sebelumnya. Normalnya berwarna merah kelabu agak ungu dan pada perabaan seperti busa dan ada derik udara. Paru dibelah untuk melihat penampangnya, apakah ada cairan/darah/busa. Jika busa banyak maka curiga adanya edem paru. Timbang paru, normalnya 225-300 gram. Periksa jantung dengan melihat adanya perdarahan atau sikatriks. Periksa pembuluh nadi koroner dibagian depan a. coronaria dinilai dengan cara dipotong sehingga terlihat penampangnya . pembuluh darah tidak menebal atau kolaps. Buka daerah atrium, potong vena cava superior dan inferior sehingga terbuka. Cara membuka daerah atrium kanan, tusuk pisau sampai ventrikel kanan lalu potong kearah lateral sehinga atrium dan ventrikel kanan terbuka. Lihat adanya kelainan, periksa katup dan ukur panjang katup serambi dan bilik kanan. Lakukan hal yang sama pada sisi jantung kiri. Periksa penampang sehat ventrikel apakah ada sikatriks, tebal otot ventrikel dan kiri diukur. Arteri coronaria jantung dipotong sedikit-sedikit apakah ada perkapuran atau penebalan. Pemeriksaan rongga perut. Limpa dilepaskan dari jaringan sekitarnya, periksa permukaan, warna dan kelainannya. Potong untuk melihat penampangnya, lakukan pengikisan untuk menilai adanya jaringan ikat. Angkat diafragma dan lepaskan. Posterior diletakkan di atas, rapikan daerah urogenital, cari kelenjar suprarenal kanan dan kiri kemudian lepaskan. Bentuknya tidak teratur atau trapezium, korteks kuning dan medulla coklat. Tractus urinarius dipisahkan dari yang lainnya. Aorta dibuka sampai arteri renalis dari atas ke bawah dilihat permukaannya. Ginjal dibelah, normalnya 1/3 dari tebal ginjal dan periksa calyx-nya. Pankreas dipisahkan dari jaringan sekitarnya lalu nilai penampangnya. Hati : permukaanya licin, rata, tepi tajam, warna merah coklat (normal). Kemudian dibelah dan lihat penampangnya tampak kelenjar hati yang jelas. Lambung dibuka dan dilihat penampangnya.
Roman’s Ed. 23
229
www.medhacklab.com
RANGKUMAN FILM OTOPSI I. PERSIAPAN MELAKUKAN OTOPSI : - Pembedah memakai baju tugas dokter di ruang otopsi berwarna putih - Memakai apron - Memakai sepatu karet tinggi - Memakai sarung tangan rangkap agar tidak tertular bahan-bahan dari jenazah. - Pembedah berdiri pada sebelah kanan jenazah - Jenazah pada posisi terlentang, ganjal pada bagian leher dan bahu sehingga leher bagian depan terbuka atau terpapar seluruhnya. II. PROSEDUR MELAKUKAN OTOPSI : - Irisan dimulai dari dagu lurus ke bawah sampai suprapubik. Pada daerah pusat (umbilikus) potongan sedikit melingkar ke kiri. - Potongan harus tegas, tidak berulang-ulang dan dalam. Lakukan satu kali dan cukup dalam agar tidak merusak kulit. Irisan pada dinding dada dan perut harus lebih dalam daripada leher. Umumnya potongan akan lebih dalam pada bagian dada dan perut. - Pada bagian perut : bagian epigastrium ditembus, kemudian kedua jari (telunjuk dan tengah) masuk kedalam dan mengangkat otot dari dinding perut. - Pada bagian dada : otot-otot dilepaskan dari tulang iga dengan ibu jari tangan kiri terletak didalam dan 4 jari lainnya berada di luar. Pastikan bahwa otot tidak banyak tertinggal di iga. - Pada bagian leher : hanya melepaskan kulitnya saja. Otot-otot dibiarkan melekat pada alat-alat leher dibawahnya. - setelah bagian leher, dada, dan perut terbuka PERIKSA : a. Ketinggian diafragma? Jika menurun mungkin terjadi hematothoraks/pneumothoraks dan periksa cairan di dalamnya. Jika ada penurunan maka akan dilakukan test khusus. b. Pada rongga perut: • Adakah cairan, darah dan pus? • Bagaimana keadaan dinding perut? • Apakah selaput peritoneum bagus (licin, putih dan tidak ada fibrin-fibrin)? • Apakah ada resapan darah pada otot? • Berapa ketebalan lemak dan kulit? III. PEMBUKAAN RONGGA DADA : - Dimulai dari tulang iga 2 ke bawah, potong tulang rawan iga ± 1 cm medial dari persambungan tulang rawan iga dan iga dengan car a pisau miring dengan tekanan tangan kiri kemudian lepaskan dengan tajam agar sternum mudah dilepaskan. - Sekarang kita lepaskan rawan iga dan tulang dada dari bawahnya dengan cara melepaskan secara tajam. - Usahakan pisau tadi menghadapnya keatas sehingga tidak memotong organ-organ dibawahnya tetapi betul-betul hanya melepaskan jaringan dan otot-otot, jaringan ikat dari tulang sternum. - Kemudian pemeriksa akan berdiri diarah kepala. - Kemudian kita akan melepaskan daerah clavicula yaitu dengan cara memotong, tadi sudah dipotong sampai iga kedua, kemudian iga satu akan dipotong dengan sedikit kearah lateral.
Roman’s Ed. 23
230
www.medhacklab.com
- Kemudian akan masuk kemedial, masuk kedalam sendi sternoclavicula,
-
-
-
-
-
dipisahkan pas pada sendinya sehingga akan nanti terlepas sternum dan rawan iga ini dari claviculanya. Ini akan dipertunjukkan, ini gambar, benang ini adalah gambar potongan yang akan kita lakukan. Anda lihat sendiri sekarang. Untuk memudahkan, sternum didorong kearah yang berlawanan, pada saat memotong clavicula kanan, sternum didorong kearah kiri. Kemudian anda melakukan pemeriksaan berapa lebar mediastinum terutama dikaitkan dengan paru-paru, diantara kedua paru-paru berapa lebarnya, setelah itu dicatat. Selanjutnya diperiksa juga apa yang terdapat didalam rongga dada, misalnya rongga dada kiri, kemudian mengambil atau menarik paru-paru dan dada kiri. Sekarang kita melihat kedalam rongga dada apakah ada cairan dan darah. Kemudian kantung jantung kita buka dengan memotongnya berbentuk huruf Y terbalik, benang putih itu memperlihatkan bagaimana kita memotong dari atas atau mungkin dari tengah terlebih dahulu, kemudian dipotong berikutnya berbentuk huruf Y. Akan diperlihatkan bagaimana cara melakukannya. Setelah terbuka periksalah dari rongga kantung jantung tadi apakah ada cairan atau darah dan lain-lain. Kalau ada maka dikeluarkan dan diperiksa diukur seberapa banyak. Cairan yang normal adalah berwarna kuning jernih, ukurannya sangat bervariasi 10-20 ml.
IV. MENGELUARKAN ALAT-ALAT RONGGA LEHER - Kemudian kita akan mengeluarkan alat-alat rongga leher dengan melakukan tusukan didaerah anda perhatikan dulu didaerah dagu, diberi hak untuk menarik atau membuat sedemikian rupa sehingga daerah leher tadi terbuka. - Kemudian akan dilakukan potongan seperti pada yang ditunjukkan oleh benang tadi yaitu melingkari bagian dalam dari tulang rahang bawah. - Lakukan tusukan pada dagu tepat dibelakang tulang rahang bawah sampai masuk kedalam rongga mulut. Artinya dasar mulut atau otot dasar mulut harus terputus seluruhnya. - Kalau sudah terpotong otot-otot dasar mulutnya maka terlihat bahwa lidah bisa dipegang oleh tangan. - Daerah langit-langit pada palatum mole dipotong dengan menggunakan dasar adalah tulang leher, dipotong ke bawah sampai tulang leher, lepas seluruhnya hingga pharynx, larynx dan esofagus terangkat seluruhnya. Potongan pada leher kira-kira sebelah medial arteri carotis. - Setelah terlepas, kemudian dilepaskan dari pembuluh-pembuluh dan organ-organ subclavicula dengan cara: tangan kiri memegang bagian tengah kemudian dilakukan pemotongan dengan menggunakan dasar tulang leher, semua alat-alat subclavicula dipotong, sehingga alat leher dan dada dapat dikeluarkan. - Cara melepaskan alat leher dan dada adalah dengan memasukkan tangan kiri, kemudian jari telunjuk dan jari tengah menjepit alat leher. Kemudian tarik dengan tangan kiri sehingga seluruh alat leher dan dada terangkat. - Kemudian cari esofagus disebelah kiri aorta, pisahkan secara tumpul dengan jari kemudian ikat dengan benang agar isi lambung tidak keluar melalui esofagus. Setelahdiikat, dipotong di proximal ikatan. - Setelah itu lepaskan semua alat-alat leher dan dada dengan memotong jaringan yang berada disekitarnya dengan menggunakan dinding dada sebagai alas.
Roman’s Ed. 23
231
www.medhacklab.com
V. MENGELUARKAN ALAT-ALAT RONGGA PERUT - Usus besar dan usus halus akan dikeluarkan . - Cari pangkal usus halus yang masuk kedalam daerah retroperitoneal yaitu duodenum. - Kemudian lakukan ikatan 2 buah, lalu potong diantaranya. - Cara melepaskan usus halus adalah dengan menarik usus halus ke atas kemudian potong pada omentumnya. Cara memotong seperti ini dapat sekaligus untuk memeriksa usus halus. - Sampai di caecum kemudian periksa appendix secara makroskopis. Lalu lepaskan caecum sampai seluruh usus besar terlepas.Sampai ke rectum usus di urut supaya kotoran naik keatas , setelah bersih kemudian ikat. - Pada rectum, usus diurut keatas dengan tujuan untuk membersihkan kotorannya. Setelah yakin bersih, ikat pada pangkalnya kemudian ikat lagi agak keatas dan dipotong diantara kedua ikatan. - Kemudian dilanjutkan dengan pemotongan diafragma yang dimulai da ri dinding – dinding dada sebelah kanan yang kemudian diangkat kesebelah kiri dengan bantuan tangan kiri untuk melindungi organ – organ yang ada dibawahnya. Demikian juga dengan diafragma pada bagian yang sebelah kiri caranya sama dengan yang sebelah kanan dengan cara memotong diafragma menyusuri dinding dada, kemudian setelah terlepas alat –alat rongga perut akan keluar semua dengan penarikan. - Kemudian dilakukan pemisahan alat-alat rongga panggul dengan jaringan sekitarnya. Buli-buli atau kandung kencing dilepaskan dari sekitarnya dengan cara memasukkan tangan kira-kira subperitoneum, kemudian melepaskan jaringan sekitarnya sehingga seluruh jaringan terlepas, agar alat alat seperti uretra,rectum dan pada wanita yaitu vagina terlepas dari jaringan sekitarnya dan kemudian dipotong. Pada laki laki setinggi prostat dan pada wanita setinggi sepertiga proksimal dari vagina. Kemudian dilakukan juga pemotongan pembuluh pembuluh iliaca sehingga seluruhnya terlepas. VI. MEMBUKA KEPALA - Pada daerah kepala diikatkan melingkar benang putih, sebagai tanda posisi kulit kepala yang akan dipotong, yaitu mulai belakang telinga kanan sampai telinga kiri. Kulit kepala dikelupas, mula-mula dengan pisau tumpul, dibantu secara tajam dari permukaan, sampai kearah depan hingga ke supra orbita dan bagian belakang sampai kearah oksipital yang paling tengah. - Kepala dibuka dengan cara membuat irisan pada kulit kepala dimulai dari processus mastoideus melingkari kepala kea rah puncak kepala (vertex) dan berakhir pada processus mastoideus sisi lainnya. Kulit kepala kemudian dikupas kea rah depan sampai kurang lebih 1-2 cm di atas batas margo supraorbitalis dan ke arah belakang sampau sejauh protuberantia occipitalis externa. Perhatikan dan catat kelainan yang didapatkan, baik pada permukaan dalam kulit kepala maupun pada luar tengkorak. Untuk membuka rongga tengkorak dilakukan penggergajian tulang tengkorak melingkar di daerah frontal kurang lebih 2 cm di atas margo supraorbitalis kea rah temporal 2 cm di atas daun telinga. Penggergajian harus hati-hati dan dihentikan setelah tebal tulang tengkorak telah terlampaui. Atap tengkorak selanjutnya dilepas dengan pahat T dengan mencongkel garis penggergajian. - Setelah atap tengkorak dilepaskan diperhartikan adanya kelainan pada permukaan dalam atap tengkorak maupun pada duramater yang tampak. Duramater kemudian
Roman’s Ed. 23
232
www.medhacklab.com
-
-
-
-
-
-
digunting mengikuti garis penggergajian dan daera h subduraldiperiksa apakah ada perdarahan, pengumpulan darah. Otak dikeluarkan dengan memasukkan 2 jari tangan kiri di garis pertengahan daerah frontal antara baga otak dan tulang tengkorak. Dengan sedikit menekan baga frontal akan tampak falk serebri yang dapat dipotong atau digunting sampai dasar tengkorak. Kedua jari tangan kiri tersebut kemudian mengangkat baga frontal dan memperlihatkan nn. Olfaktorius, nn optikus yang kemudian dipotong sedekat mungkin pada dasar tengkorak. Pemotongan lebih lanjut dilakukan pada aa. Carotis interna yang memasuki otak serta saraf-saraf otak yang keluar pada dasar otak. Dengan memiringkan kepala mayat ke salah satu sisi serta jari-jari tangan kiri sedikit menarik/mengangkat baga pelipis sisi yang lain, tentorium cerebelli akan jelas tampak dan mudah dipotong dimulai dari foramen magnum ke arah lateral menyusuri tepi belakang karang tengkorak (os petrosum). Kepala kemudian dikembalikan pada posisi semula dan batang otak dapat dipotong melintang dengan memasukkan pisau sejauh-jauhnya dalam foramen magnum. Dengan tangan kiri menyanggah daerah baga occipital, dua jari tangan kanan dapat ditempatkan di sisi kanan dan kiri batang otak yang telah terpotong kemudian menarik bagian bawah otak ini dengan gerakan meluksir hingga keluar dari rongga tengkorak. Setelah otak dikeluarkan, duramater yang melekat pada dasar tengkorak harus dilepaskan dari dasarnya agar dapat diperhatikan adanya kelainan pada dasar tengkorak. Timbang otak. Perhatikan permukaan luar dari otak dan catat kelainan yang ditemukan. Pada daerah ventral perhatikan keadaan sirkulus willisi. Perhatikan bentuk cerrbellum. Pisahkan otak kecil dari otak besar dengan melakukan pemotongan pada pedenculus cerebri kanan dan kiri. Otak kecil ini kemudian dipisahkan llagi dari batang otak dengan melakukan pemotongan pada pedunculus cerebella. Otak besar diletakkan dengan bagian ventral menghadap pemeriksa. Lakukan pemotongan otak besar secara melintang, perhatikan penampang irisan. Perhatikan dan catat setiap kelainan yang dapat ditemukan. Otak kecil diperiksa penampangnya dengan membuat irisan melintang catat kelainan yang ditemukan. Batang otak diiris melintang mulai daerah pons, medulla oblongata samapai ke bagian proksimal medulla spinalis. Perhatikan dan catat setiap kelainan. Kalau kita mencurigai daerah yang berwarna agak gelap, maka daerah tersebut kita sayat sedikit dan kita lihat apakah ada perdarahan pada massa kelabunya(substansia grisea),kalau tidak ada berarti bukan. Selanjutnya kita lakukan pemeriksaan dengan pemotongan otak kita lihat penampangnya. Kemudian timbang untuk mengetahui beratnya.
VII. PEMERIKSAAN ALAT RONGGA LEHER DAN DADA - Kemudian kita akan melakukan pemeriksaan alat-alat rongga leher dan dada. - Letakkan bagian depannya ke bawah sehingga bagian belakangnya terlihat dari esofagus pada bagian teratas. Dari kerongkongan sampai esofagus dibelah dan dibuka untuk melihat apakah ada isinya dan bagaimana keadaan selaput lendirnya. Kemudian esofagus dipisahkan dari trakea. Singkirkan agak ke samping kemudian kita membuka trakea dengan gunting sampai percabangannya sampai ke paru-paru. Hal yang sama kita menilai apakah ada isinya dan bagaimana keadaan selaput lendirnya.
Roman’s Ed. 23
233
www.medhacklab.com
- Selanjutnya kita memeriksa tulang hyaoid (tulang lidah), tulang rawan gondok, -
-
-
-
-
-
-
dan tulang cincin apakah ada kelainan dan patah tulang. Kemudian dibalik dan kita melakukan pemeriksaan pada leher bagian depan. Pada daerah ini kita memeriksa lapis demi lapis jadi jaringan lunak mulai dari jaringan ikat kita lepaskan sampai dengan otot kita lepaskan sambil memeriksa apakah ada perdarahan di antara otot. Pemeriksaan otot-otot leher ini berguna untuk mengetahui adakah kekerasan pada leher yang sifatnya agak lunak sehingga perdarahan akan terlihat di otot-otot tapi tidak terlihat di subkutis. Dengan terkelupasnya otot-otot maka kita dapat melihat kelenjar gondok. Kelenjar gondok ini kemudian kita pisahkan. Inilah kelenjar thyroid yang sudah lepas, dan dinilai bagaimana warna, konsistensinya, apakah ada kelainan atau resapan darah. Jantung kita pegang dan kita tarik ke atas sehingga ada diatas dan kita lepaskan dari jaringan sekitarnya pada sejauh mungkin dari jantung. “Inilah kelenjar gondok. Inilah kelenjar tiroid yang sudah terlepas. Dinilai bagaimana warnanya, konsistensinya, dan adakah kelainan di dalamnya, atau resapan darah. “Jantung kita pegang ditarik ke atas sehingga kita lihat dia di atas, dan kita lepaskan dari jaringan sekitarnya. “Paru-paru di periksa dengan cara: pertama inspeksi, dilihat apakah ada daerahdaerah perdarahan, daerah-daerah aspirasi darah, atau cidera, atau luka-luka, infeksi sebelumnya, atau perlekatan dan sebagainya. Umumnya pau-paru yang normal berwarna merah kelabu agak ungu. Kemudian kita melakukan perabaan. Paru yang normal akan teraba seperti busa ata u spons, atau teraba derik udaranya. Sesudah kita periksa seluruhnya baru kita melakukan pemotongan. Kita pisahkan dulu dari jaringan sekitarnya, kemudian paru akan dibelah untuk melihat penampangnya. Pada penampang kita lihat apakah mengalir cukup darah dari potongan, dan cairan atau busa. Adanya darah dan busa yang berlebihan menunjukkan adanya oedema paru dan perbendungan. Paru-paru ditimbang. Paru –paru yang normal memiliki berat kurang lebih antaa 225 – 300 gram. Pada paru paru ini terlihat lebih dari 400, mungkin sedikit oedema.” “jantung diperiksa dengan, mulai dari bagian anterior. Jadi anterior terletak di atas, tentu saja berarti daerah yang tipis dindingnya, yaitu daerah kanan. Kemudian kita nilai permukaannya adakah bercak-bercak perdarahan, bercak bercak sikatriks, atau titik-titik perdarahan. Kemudian kita periksa pembuluh nadi koroner bagian depan. Arteri koroner kita nilai dengan cara memotong daerah tersebut sehingga melihat penampangnya. Ini yang dipotong adalah pada daerah arteri -- ramus desendens arteri carotis sinistra. Yang terlihat ini adalah pembuluh nadi yang masih tidak menebal dindingnya dan masih kolaps artinya dia tidak mengalami asklerotik. “Dan dibuka lebih dahulu, dengan cara pertama-tama kita buka dahulu pada daerah atrium. Hubungkan terlebih dahulu antara lubang atau muara dari vena cava superior dengan vena cava inferior, sehingga akan telihat satu lubang yang besar pada daerah jantung, atau atrium kanan. Kemudian tusukkan pisau hingga ke ventrikel sampai mendekati apeks dan dipotong ke arah lateral, sehingga terbuka baik atrium maupun ventrikel kanan. Kita periksa kemudian adakah kelainan, lepaskan beberapa jaringan yang masih mengikat. Kemudian anda periksa katup serambi-bilik kanan. Jadi diperiksa adakah kelainan dan kemudian diukur. Ukuran ini adalah ukuran lingkaran katub serambi bilik kanan
Roman’s Ed. 23
234
www.medhacklab.com
- Kemudian potong dengan gunting dari ujung bawah atau apeks ke atas mendekati
-
-
-
-
-
-
-
lebih kurang 1 cm dari sisi septum dan keluar di arteri pulmonalis. Ditemukan katup pulmonalis, kemudian diperiksa ada kelainan atau tidak, lalu diukur. Lanjutkan pemeriksaan pada jantung sisi kiri, jantung sebelah kiri ototnya lebih tebal, ukur aorta. Lakukan pemeriksaan penampang sekat ventrikel dengan cara meletakkan di atas meja dan memotong dengan arah mendatar, maka terlihat penampang otot-otot sekat ventrikel, yang diperiksa adalah apakah ada bercak bercak perdarahan atau bercak-bercak sikratik. Tebal otot jantung ventrikel kanan kiri dan sekat ventrikel diukur dengan cara membuat potongan tegak lurus, kemudian diukur ototnya pada potongan penampang tadi. Demikian halnya dengan dinding sebelah kiri lebih tebal, ototnya tanpa lemak. Ini arteri koronaria jantung,diperiksa apakah ada sumbatan pada bagian muara atau apakah ada pengapuran atau ketebalan. Kemudian kita lakukan pemeriksaan ke alat-alat rongga perut. Limpa dilepaskan dari jaringan sekitarnya. Kemudian diperiksa permukaannya, warnanya, adakah kelainan, kemudian dipotong untuk melihat penampangnya. Dilakukan pengikisan, pada limpa yang normal tidak banyak terjadi fibrosis. maka pada pengikisan jaringan akan banyak yang ikut terbawa. Kemudian limfa di timbang. Saat menimbang bagian belakang atau posterior terletak diatas. Kemudian rapikan daerah urogenitalnya, kemudian kita akan mencari kelenjar supra renal, kiri maupun kanan, diafragma diangkat, sehingga disana terlihat jaringan yang terletak di sub diafragma, disana akan ditemukan kelenjar supra renal. Ini adalah kelenjar anak ginjal sebelah kanan. Kelenjar supra renal dilepaskan, kemudian dilepaskan dari jaringan sekitarnya, kelenjar supra renal ini bentuknya biasanya tidak beraturan, trapezium, segitika dan seterusnya. Kalau kita potong penampangnya akan terlihat daerah kuning (kortexnya kuning), daerah tengahnya atau medullanya berwarna coklat. Dengan cara yang sama dicari juga, dilepaskan kelenjar supra renal yang sebelah kiri, dilepaskan dan dipisahkan, kemudian traktus urinarius dipisahkan dari yang lain, yaitu ginjal, ureter dan buli-buli, berikut rectum yang melekat pada daerah sekitar buli-buli. Aorta dibuka dari atas kebawah, kemudian diteliti adakah kelainan, dilaporkan , kemudian pada percabangannya ke arteri renalis dibuka untuk menuju kearah ginjal dan melihat apakah ada kelainan atau tidak. Ini adalah jaringan traktus urinarius, ginjal, ureter dan buli-buli , jadi kemudian nanti diperiksa dengan membelah ginjal, periksa ginjalnya, penampangnya dan kemudian membelah mengikuti ureter sampai ke buli-buli. Kemudian membuka ginjal dengan memotong jaringan ikat ginjal, dibuka dengan menggunakan pingset. Pada perinsipnya pada waktu kita memotong ginjal, sedikit saja untuk memotong simpai ginjal. Dan simpai ginjal ini dikupas dilepaskan dari jaringan ginjalnya secara tumpul. Baru kemudian kita periksa permukaan luar ginjal, dan setelah itu kita membelah ginjal. Penampang ginjal diperhatikan, dinilai, Ginjal yang baik korteksnya kira kira menempati 1/3 dari total ginjal. Kita bisa lihat daerah korteks dan medulla dibedakan, kemudian kita periksa kaliksesnya, lalu “radiks”, kandung kencing. Pankreas dicari, dipisahkan dari sekitarnya dan kemudian kita nilai deskripsinya. Setelah kita deskripsi dilakukan pemotongan untuk melihat penampangnya dan kemudian ditimbang. Diperiksa, lepaskan jaringan diafragma dari hati. Hati diperiksa permukaannya, permukaan hati yang baik biasanya berwarna merah coklat, permukaan licin, tepi tajam dan permukaan rata dan kemudian pada waktu Roman’s Ed. 23
235
www.medhacklab.com
-
pemotongan melihat penampang, maka penampangnya memperlihatkan gambaran kelenjar hati yang jelas. Lambung dibuka berisi sisa makanan diantaranya terlihat nasi dan selaput lendir. Selaput lendirnya berwarna putih kemerahan. Rongga tengkorak kosong kemudian otak masuk dalam rongga tengkorak Setelah itu tulang tengkorak ditutup kembali Dijahit dimulai dari ujung sebelah kanan Ini bekas-bekas jahitan padat dan tidak longgar Persiapan jahitan tubuh Tulang dada di jahit kembali, didekatkan iga-iganya Bekas irisan kurang lebih tiga jari, masukkan kembali organ ke dalam perut Dijahit mulai dari tepi atas tulang kemaluan sesuai dengan bekas potongan terus ke atas, mulai lagi didekatkan dan dijahit rapi dengan benang nilon Jenazah dicuci dari kumpulan-kumpulan darah Kemudian jenazah diangkat untuk disimpan dileta kkan di dalam kulkas.
OTOPSI
Persiapan Melakukan otopsi
Prosedur melakukan otopsi
Pembukaan rongga dada Mengeluarkan alat2 rongga leher Mengeluarkan alat2 rongga perut Membuka kepala Pemeriksaan alat rongga leher dan dada
Skema. Langkah Melakukan Otopsi
Roman’s Ed. 23
236
www.medhacklab.com
BAB XVI ASPEK MEDIKOLEGAL PELAYANAN MEDIS DAN MALPRAKTIK MEDIS
Dalam bermasyarakat, terdapat interaksi antara satu warga dengan warga lain. Orang akan menilai suatu perbuatan tertentu apakah perbuatan yang baik atau tidak. Bila kebanyakan orang sudah memiliki penilaian yang sama maka terjadilah suatu “nilai”. Masyarakat kemudian menggunakan “nilai” tersebut dalam kehidupan seharihari, mengajarkannya kepada anaknya, dan seterusnya sehingga menjadi kebiasaan. Kebiasaan yang sudah diterima secara umum (kadang memiliki sanksi bila dilanggar) akan dianggap sebagai suatu “norma”. Norma tersebut dapat berupa “perintah”, dapat pula berupa “larangan” dan “anjuran”. Adapun norma yang berlaku di masyarakat adalah: 1. Norma Agama: norma yang mengatur hubungan manusia dengan penciptanya dan sesama manusia. 2. Norma Kesusilaan: mengatur hidup orang pribadi 3. Norma Kesopanan: mengatur hidup antar manusia 4. Norma Hukum: mengatur ketertiban hidup masyarakat Begitu juga dalam profesi kedokteran ada norma-norma yang berlaku yang disebut sebagai norma profesi . Ada 3 macam norma yang mengikat dokter dalam pelaksanaan profesi kedokteran yaitu: 1. Norma disiplin (disciplinary norm) 2. Norma etika (ethical norm) 3. Norma hukum (legal norm) Norma Disiplin(Disciplinary Norm) Norma disiplin yang dimaksudkan di sini adalah disiplin Ilmu Kedokteran itu sendiri. Kompetensi dokter diperoleh melalui penguasaan ilmu dan teknologi kedokteran. Berdasarkan ilmu kedokteran inilah disusun standar profesi medik. Norma Etika (Ethical Norm) Norma-norma etika yang mengikat pelaksanaan profesi kedokteran dikenal dengan sebutan etika kedokteran (medical ethics). Etika kedokteran dirumuskan sendiri oleh kalangan profesi medik. Wujud dari etika kedokteran adalah Kode Etika (Code of Medical Ethics) . Etika kedokteran mengatur etika jabatan kedokteran dan etika asuhan kedokteran. Etika jabatan kedokteran mengatur sikap: a. Dokter terhadap sejawat b. Dokter terhadap paramedis c. Dokter terhadap masyarakat d. Dokter terhadap pemerintah Etika asuhan kedokteran mengatur etika dokter terhadap penderita yang menjadi tanggung jawabnya. Norma Hukum (Legal Norm) Norma hukum yang mengikat profesi kedokteran dikenal dengan istilah hukum kedokteran (Medical Law). Karena tenaga medik merupakan salah satu tenaga kesehatan, selain terikat oleh ketentuan hukum kedokteran, dokter juga terikat oleh ketentuan hukum kesehatan (Health Law).
Roman’s Ed. 23
237
www.medhacklab.com
Hukum Kedokteran dan Hukum Kesehatan dibuat oleh lembaga negara yang berwenang (lembaga legislatif). Keduanya terwujud dalam berbagai bentuk peraturan perundang-undangan, seperti: UU No. 23/1992 tentang Kesehatan UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran PP No. 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan Permenkes No. 585/1989 tentang Informed Consent Dalam menjalankan profesi kedokteran harus berdasarkan pada Principles Based EthicsPrima Facie yang dikemukakan oleh T.Beauchamp & Childress (1994) & Veatch (1989). Prima Facie terdiri atas: a. Beneficence prinsip ‘berbuat baik’ b. Non-malfeasance prinsip tidak merugikan c. Autonomy prinsip menghormati otonomi untuk melakukan atau memutuskan apa yang dikehendaki terhadap dirinya sendiri d. Justice prinsip keadilan Dalam profesi kedokteran mengutamakan: 1. Kebebasan Profesi 2. Etika Kedokteran 3. Rahasia Kedokteran Upaya Kesehatanadalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau masyarakat. Upaya kesehatan ibarat kereta api dengan banyak gerbong. Lokomotif Ilmu & Teknologi Moralitas dan etika profesi Rel Rambu-rambu & petugas Hukum Tindakan Medik adalah tindakan profesional dokter terhadap pasien dengan tujuan memelihara, meningkatkan, memulihkan kesehatan atau menghilangkan/mengurangi penderitaan. Hukum adalah keseluruhan asas dan aturan tentang perbuatan manusia yang ditetapkan atau diakui oleh otoritas tertinggi. Ada “daerah singgung” antara pelayanan medik dan hukum !!
Roman’s Ed. 23
238
www.medhacklab.com • •
Dokter dan pasien adalah dua subyek hukum yang terkait dalam hukum kedokteran. Keduanya membentuk hubungan medik dan hubungan hukum. Dalam melaksanakan hubungan antara dokter dan pasien, pelaksanaan hubungan antara keduanya selalu diatur dengan peraturan-peraturan tertentu agar terjadi harmonisasi dalam pelaksanaannya
Hubungan Dokter – Pasien dalam ilmu kedokteran umumnya berlangsung sebagai hubungan biomedis aktif-pasif yang disebut juga hubungan medik.
Dokter
Pasien
Ke erca aan Pola Hubungan Dokter Pasien berdasarkanKeadaan Sosial Budaya dan Penyakit Pasien Activity-Passivity Pola hubungan klasik, disini dokter “seolah-olah” dapat melaksanakan ilmunya tanpa campur tangan pasiennya, dengan motivasi altruistis Dalam keadan: pasien tidak sadar atau gawat darurat atau gangguan mental berat Guidance-Cooperation Membimbing dan kerjasama. Walaupun dokter mengetahui banyak, ia tidak sematamata menjalankan kekuasaan, namun mengaharapkan kerjasama pasien yang diwujudkan dengan menuruti anjuran dan nasihat dokter Dalam keadaan penyakit pasien yang tidak terlalu berat. Penyakit baru. Mutual Participation Filosofi pola ini berdasarkan pemikiran bahwa setiap manusia memiliki martabat dan hak yang sama. Pasien berperan secara aktif dalam pengobatan dirinya. Dalam keadaan pasien cukup intelek, penyakit kronis atau ingin memelihara kesehatannya Hubungan Karena Kontrak (Transaksi Terapeutik) Hubungan kontraktual terjadi karena para pihak yaitu dokter dan pasien diyakini mempunyai kebebasan dan kedudukan yang setara. Kedua belah pihak lalu mengadakan suatu perikatan/perjanjian dimana masing-masing pihak harus melaksanakan peran atau fungsi terhadap yang lain. Peranan tersebut berupa hak dan kewajiban . Secara yuridis sering dipermasalahkan apakah tidndakan medis yang tidak mengenakkan/menyakitkan itu dapat dimasukkan dalam pengertian penganiayaan yang merupakan konsep hukum pidana . Sebenarnya kualifikasi yuridis mengenai tindakan medik tidak hanya mempunyai arti bagi hukum pidana saja, melainkan juga bagi hukum perdata dan administratif. Masalah Pidana Masalah Perdata Masalah Administratif
Roman’s Ed. 23
: melukai orang lain : melakukan perjanjian : harus memiliki ijin praktek yang sah
239
www.medhacklab.com
Secara materil, suatu tindakan medik tidak bertentangan dengan hukum bila: 1. Mempunyai indikasi medis guna mencapai suatu tujuan yang konkrit 2. Sesuai dengan standar yang berlaku dalam ilmu kedokteran 3. Terlebih dahulu mendapat persetuan dari pasien Hubungan Dokter-Pasien Pada awalnya hubungan dokter-pasien bersifat vertikal (hubungan atas-bawah). Hubungan dokter-pasien pada masa itu dipengaruhi oleh doktrin medical paternalism (doctor knows his patient’s best interest). Doktrin medical paternalism adalah perwujudan dari asas beneficence . Hubungan semacam ini dikatakan juga sebagai hubungan yang bersifat pate rnalistik, sebagaimana hubungan antara bapak dengan ana k.
Perubahan Paradigma Hubungan Dokter-Pasien Seiring dengan makin menguatnya kesadaran pasien akan hak-haknya (especially the right to self-determination ), pola hubungan dokter-pasien berubah kearah hubungan bersifat horisontal (hubungan setara). Paradigma hubungan dokter-pasien berubah dari medical paternalism menuju patient’s autonomy. Hubungan Hukum Antara Dokter & Pasien Hubungan hukum adalah hubungan menurut kaca mata hukum Menurut kacamata hukum (Indonesia), hubungan dokter-pasien merupakan sebuah perikatan. Perikatan adalah hubungan antara 2 subjek hukum yang melahirkan hak dan kewajiban pada masing-masing pihak Hukum Perikatan Sebagai sebuah perikatan, maka hubungan dokter dan pasien tunduk pada hukum perikatan. Hukum perikatan adalah seperangkat aturan hukum yang mengatur tentang perikatan Aturan-aturan hukum yang mengatur tentang perikatan terdapat dalam Buku ke 3 Kitab Undang-undang Hukum Perdata (BW). Buku ke 3 BW antara lain menerangkan tentang sumber-sumber perikatan dan syarat sahnya perjanjian. Sumber Perikatan Perikatan bisa terjadi karena 2 macam sebab: 1. Karena Undang-undang Hubungan hukum antara Bapak dengan Anak merupakan contoh perikatan yang lahir karena UU. Anak berhak mendapatkan warisan karena memang UU menentukan demikian. 2. Karena Perjanjian Hubungan hukum antara penjual dg pembeli merupakan contoh perikatan yang lahir karena suatu perjanjian. Syarat Sahnya Perjanjian Pasal 1320 BW / KUHPer menentukan bahwa suatu perikatan sah apabila keempat syarat dibawah ini terpenuhi: 1. Adanya kecakapan bertindak 2. Adanya kesepakatan Roman’s Ed. 23
240
www.medhacklab.com
3. Adanya obyek tertentu 4. Adanya sebab yang halal Perikatan Dokter-Pasien Perikatan dokter-pasien bisa terjadi baik karena undang-undang maupun karena perjanjian. Ketika dokter memberikan pertolongan kepada pasien gawat darurat yang berada dalam keadaan tidak sadar, terjadilah sebuah perikatan antara si dokter dan si pasien. Perikatan ini bersumber pada undang-undang. Tindakan dokter memberikan pertolongan kepada si pasien dilakukan atas perintah undang-undang bukan karena permintaan si pasien. Dalam situasi normal perikatan antara dokter dengan pasien bersumber pada perjanjian Kedatangan pasien ke tempat praktik dokter atau ke RS menunjukkan adanya kehendak si pasien untuk mengadakan perikatan. Penerimaan oleh pihak dokter/RS menunjukkan adanya kesediaan untuk mengadakan perikatan Tindakan medis yang kemudian dilakukan menunjukkan bahwa perikatan benar benar telah terjadi. Jenis Perikatan Perikatan antara dokter dan pasien bisa berbentuk resultaats verbintenis ataupun berbentuk inspanning verbintenis Resultaat verbintenis adalah perikatan yang didasarkan pada hasil kerja (outcome) tertentu. Inspanning verbintenis adalah perikatan yang didasarkan pada usaha yang sungguhsungguh. Resultaats Verbintenis Dalam perikatan semacam ini, dokter dianggap telah memenuhi perikatan apabila hasil kerja (outcome) yang dijanjikan kepada si pasien telah dipenuhi Misalnya dalam tindakan pencabutan gigi, dokter dianggap telah memenuhi perikatan secara sempurna bila gigi yang dimaksudkan telah dicabut secara sempurna. Inspanning Verbintenis Dalam perikatan semacam ini, dokter dianggap telah memenuhi perikatan apabila ia telah berupaya dengan sungguh-sungguh untuk mengobati si pasien. Obyek perikatan adalah berupa ‘usaha sungguh-sungguh untuk kesembuhan pasien’ dan bukan kesembuhan itu sendiri. Hubungan perikatan semacam ini sering dinamakan pula dengan istilah transaksi terapetik.
Prestasi Memenuhi perikatan sama dengan memenuhi kewajiban dalam perikatan Obyek perikatan dalam ilmu hukum disebut dengan istilah prestasi. Seseorang yang telah memenuhi kewajibannya dengan sempurna di dalam suatu perikatan dikatakan telah memberikan prestasi atau telah berprestasi Prestasi dapat berupa memberikan sesuatu, melakukan sesuatu, atau tidak melakukan sesuatu.
Roman’s Ed. 23
241
www.medhacklab.com
Wan-Prestasi Kegagalan dalam memenuhi perikatan atau dalam memenuhi kewajiban disebut dengan istilah wan-prestasi . Dalam suatu perikatan yang lahir karena perjanjian, wan-prestasi sama maknanya dengan ingkar janji. Seseorang dikatakan telah melakukan wan-prestasi apabila ia: Tidak berprestasi sama sekali Berprestasi tetapi tidak sesuai Berprestasi tetapi terlambat Hak-hak pasien 1. Hak pasien atas perawatan 2. Hak untuk menolak cara perawatan tertentu 3. Hak untuk memilih dokter yang merawat 4. Hak atas informasi 5. Hak untuk menolak perawatan tanpa izin 6. Hak atas rasa aman 7. Hak untuk mengakhiri perawatan 8. Meminta pendapat dokter lain 9. Mendapatkan isi rekam medis Kewajiban pasien 1. Memberikan informasi secara lengkap dan jujur tentang kesehatannya 2. Mematuhi nasehat & petunjuk dokter 3. Mematuhi ketentuan yang berlaku 4. Memberikan imbalan jasa Kewajiban dokter 1. Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan SOP 2. Merujuk pasien bila tidak mampu 3. Menjaga rahasia pasien 5. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan 6. Menambah & mengikuti perkembangan ilmu kedokteran Hak dokter 1. Memperoleh perlindungan hukum 2. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi & standar prosedur operasional 3. Memperoleh informasi yang lengkap & jujur dari pasien atau keluarganya 4. Menerima imbalan jasa Rekam Medis Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi Roman’s Ed. 23
242
www.medhacklab.com
rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. Rahasia Medis Menurut Hipokrates Definisi : Rahasia Medis adalah segala sesuatu yang diketahui oleh karena atau pada saat melakukan pekerjaan di bidang kedokteran Sanksi bagi yang membocorkan rahasia medis: Pasal 322 KUHP 1) Barangsiapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpannya karena jabatan atau pencahariannya baik yang sekarang maupun yang dahulu, diancam dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau pidana denda paling banyak sembilan ribu rupiah. 2) Jika kejahatan dilakukan terhadap seseorang tertentu, maka perbuatan itu hanya dapat dituntut atas pengaduan orang itu. Pasal 112 KUHP Barang siapa dengan sengaja mengumumkan surat-surat, berita-berita atau keterangan-keterangan yang diketahui harus dirahasiakan untuk kepentingan negara, atau dengan sengaja memberitahukan atau memberikan kepada negara asing, kepada seorang raja atau suku bangsa, diancam dengan pidana paling lama tujuh tahun ASPEK MEDIKOLEGAL Dalam pelayanan kesehatan baik di rumah sakit maupun diluar rumah sakit tidak tertutup kemungkinan timbul konflik. Konflik tersebut dapat terjadi antara tenaga kesehatan dengan pasien dan antara sesama tenaga kesehatan (baik satu profesi maupun antar profesi). Untuk mencegah dan mengatasi konflik biasanya digunakan etika dan norma hukum yang mempunyai tolok ukur masing-masing. Oleh karena itu dalam praktik harus diterapkan dalam dimensi yang berbeda. Artinya pada saat kita berbicara masalah hukum, tolok ukur norma hukumlah yang diberlakukan. Pada kenyataannya kita sering terjebak dalam menilai suatu perilaku dengan membaurkan tolok ukur etika dan hukum.
A. Sejarah Medikolegal 2980-2900 SM o 1700 SM o 1400 SM o 44 M o 600 M o 1241-1253 M o
o o o o
1302 M 1823 M 1958 M Di Indonesia
Roman’s Ed. 23
: Imhotep : Hammurabi : Hittites : Anthitius, Julius Caesar, Forum : Ming Yuang Shih Lu : “ Kematian yang Mencurigakan “: Record of Washing Away of Wrongs (Cina) : Autopsi Medikolegal di Bologna : Sidik Jari : Patologi Forensik sebagai Spesialis : Sejak zaman Kolonial; terutama Jakarta-Surabaya. - 70 Spesialis Forensik di 15 Kota - PUSLABFOR di 5 Kota besar Indonesia
243
www.medhacklab.com
B. Prinsip Kerja Medikolegal Prinsip Kedokteran o - Sumpah, Etik, Standar Operasional Prosedur Kebebasan Profesi o - Obyektif Ilmiah, Impartial, Menyeluruh - Prosedural Berhak Menerima Imbalan o - Berdasarkan Upayanya - Tidak berdasar hasil akhir
Gambar. Prinsip Kerja Medikolegal C. Prosedur Medikolegal Tata cara atau prosedur penatalaksanaan dan berbagai aspek yang berkaitan dengan pelayanan untuk kepentingan hokum. D. Tugas Pokok Medikolegal Tugas pokok Medikolegal adalah membantu proeses hukum melalui pembuktian ilmiah kedokteran : Dokumentasi Informasi/Prosedur • Dokumentasi Fakta • • Dokumentasi Temuan Analisis dan kesimpulan • Presentasi (Sertifikasi) • Masa Penyelidikan / Penyidikan • Pemeriksaan TKP o Analisis o • Masa Penyidikan Visum et Repertum o BAP Saksi Ahli o Keterangan Ahli o • Di Persidangan Sebagai saksi ahli Pemeriksa : - Menjelaskan V et R o Menjelaskan kaitan temuan VeR dengan barang bukti lain o Menjelaskan segala sesuatu dri sisi Ilmiah o Konfidensialitas Dokter • Hindari : Talk too Soon, Talk too much, Talk to wrong person o Roman’s Ed. 23
244
www.medhacklab.com
E.
F.
Lingkup Prosedur Medikolegal 1. Pengadaan Visum et Repertum 2. Pemeriksaan Kedokteran terhadap tersangka 3. Pemberian keterangan ahli pada masa sebelum persidangan dan di dalam persidangan 4. Hubungan V et R dengan Rahasia Kedokteran 5. Tentang Surat Keterangan Medik dan Surat Keterangan Kematian 6. Kompetensi pasien mengahadapi proses pemeriksaan penyidik Aspek Medikolegal pada kegawatdaruratan
Karakteristik Pelayanan Kegawatdaruratan Dipandang dan segi hukum dan medikolegal, pelayanan gawat darurat berbeda dengan pelayanan non-gawat darurat karena memiliki karakteristik khusus. Beberapa isu khusus dalam pelayanan gawat darurat membutuhkan pengaturan hukum yang khusus dan akan menimbulkan hubungan hukum yang berbeda dengan keadaan bukan gawat darurat. Beberapa Isu Seputar Pelayanan Gawat Darurat Pada keadaan gawat darurat medik didapati beberapa masalah utama yaitu: 1. Periode waktu pengamatan/pelayanan relatif singkat 2. Perubahan klinis yang mendadak 3. Mobilitas petugas yang tinggi Hal-hal di atas menyebabkan tindakan dalam keadaan gawat darurat memiliki risiko tinggi bagi pasien berupa kecacatan bahkan kematian. Dokter yang bertugas di gawat darurat menempati urutan kedua setelah dokter ahli onkologi dalam menghadapi kematian. Situasi emosional dari pihak pasien karena tertimpa risiko dan pekerjaan tenaga kesehatan yang di bawah tekanan mudah menyulut konflik antara pihak pasien dengan pihak pemberi pelayanan kesehatan. Hubungan Dokter Dan Pasien Dalam Keadaan Gawat Darurat Dokter-pasien dalam keadaan gawat darurat sering merupakan hubungan yang spesifik. Dalam keadaan biasa (bukan keadan gawat darurat) maka hubungan dokter pasien didasarkan atas kesepakatan kedua belah pihak, yaitu pasien dengan bebas dapat menentukan dokter yang akan dimintai bantuannya (didapati azas voluntarisme). Demikian pula dalam kunjungan berikutnya, kewajiban yang timbul pada dokter berdasarkan pada hubungan yang telah terjadi sebelumnya ( pre-existing relationship ). Dalam keadaan darurat hal di atas dapat tidak ada dan azas voluntarisme dan kedua belah pihak juga tidak terpenuhi. Untuk itu perlu diperhatikan azas yang khusus berlaku dalam pelayanan gawat darurat yang tidak didasari atas azas voluntarisme. Apabila seseorang bersedia menolong orang lain dalam keadaan darurat, maka ia harus melakukannya hingga tuntas dalam arti ada pihak lain yang melanjutkan pertolongan itu atau korban tidak memerlukan pertolongan lagi. Dalam hal pertolongan tidak dilakukan dengan tuntas maka pihak penolong dapat digugat karena dianggap mencampuri/ menghalangi kesempatan korban untuk memperoleh pertolongan lain ( loss of chance). Peraturan Perundang-Undangan Yang Berkaitan Dengan Pelayanan Gawat Darurat Pengaturan perundang-undangan yang berkaitan dengan pelayanan gawat darurat adalah UU No 23/1992 tentang Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan No.585/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis, dan Peraturan Menteri Kesehatan No.159b/1988 tentang Rumah Sakit. Roman’s Ed. 23
245
www.medhacklab.com
Pengaturan Penyelenggaraan Pelayanan Gawat Darurat Ketentuan tentang pemberian pertolongan dalam keadaan darurat telah tegas diatur dalam pasal 5l UU No.29/2004 tentang Praktik Kedokteran, di mana seorang dokter wajib melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan. Selanjutnya, walaupun dalam UU No.23/1992 tentang Kesehatan tidak disebutkan istilah pelayanan gawat darurat namun secara tersirat upaya penyelenggaraan pelayanan tersebut sebenamya merupakan hak setiap orang untuk memperoleh derajat kesehatan yang optimal (pasal 4) Selanjutnya pasal 7 mengatur bahwa “Pemerintah bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyarakat” termasuk fakir miskin, orang terlantar dan kurang mampu. Tentunya upaya ini menyangkut pula pelayanan gawat darurat, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat (swasta). Rumah sakit di Indonesia memiliki kewajiban untuk menyelenggarakan pelayanan gawat darurat 24 jam sehari sebagai salah satu persyaratan ijin rumah sakit. Dalam pelayanan gawat darurat tidak diperkenankan untuk meminta uang muka sebagai persyaratan pemberian pelayanan. Dalam penanggulangan pasien gawat darurat dikenal pelayanan fase prarumah sakit dan fase rumah sakit. Pengaturan pelayanan gawat darurat untuk fase rumah sakit telah terdapat dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.159b/1988 tentang Rumah Sakit, di mana dalam pasal 23 telah disebutkan kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan pelayanan gawat darurat selama 24 jam per hari. Untuk fase pra-rumah sakit belum ada pengaturan yang spesifik. Secara umum ketentuan yang dapat dipakai sebagai landasan hukum adalah pasal 7 UU No.23/1992 tentang Kesehatan, yang harus dilanjutkan dengan pengaturan yang spesifik untuk pelayanan gawat darurat fase pra-rumah sakit Bentuk peraturan tersebut seyogyanya adalah peraturan pemerintah karena menyangkut berbagai instansi di luar sektor kesehatan. Masalah Lingkup Kewenangan Personil Dalam Pelayanan Gawat Darurat Hal yang perlu dikemukakan adalah pengertian tenaga kesehatan yang berkaitan dengan lingkup kewenangan dalam penanganan keadaan gawat darurat. Pengertian tenaga kesehatan diatur dalam pasal 1 butir 3 UU No.23/1992 tentang Kesehatan sebagai berikut: tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Melihat ketentuan tersebut nampak bahwa profesi kesehatan memerlukan kompetensi tertentu dan kewenangan khusus karena tindakan yang dilakukan mengandung risiko yang tidak kecil. Pengaturan tindakan medis secara umum dalam UU No.23/1992 tentang Kesehatan dapat dilihat dalam pasal 32 ayat (4) yang menyatakan bahwa “pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu“. Ketentuan tersebut dimaksudkan untuk melindungi masyarakat dari tindakan seseorang yang tidak mempunyai keahlian dan kewenangan untuk melakukan pengobatan/perawatan, sehingga akibat yang dapat merugikan atau membahayakan terhadap kesehatan pasien dapat dihindari, khususnya tindakan medis yang mengandung risiko. Pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam melakukan tindakan medik diatur dalam pasal 50 UU No.23/1992 tentang Kesehatan yang merumuskan bahwa “tenaga kesehatan bertugas menyelenggarakan atau melakukan kegiatan kesehatan sesuai dengan bidang keahlian dan atau kewenangan tenaga kesehatan yang bersangkutan”. Pengaturan di atas menyangkut pelayanan gawat darurat pada fase di Roman’s Ed. 23
246
www.medhacklab.com
rumah sakit, di mana pada dasarnya setiap dokter memiliki kewenangan untuk melakukan berbagai tindakan medik termasuk tindakan spesifik dalam keadaan gawat darurat. Dalam hal pertolongan tersebut dilakukan oleh tenaga kesehatan maka yang bersangkutan harus menemelakukanrapkan standar profesi sesuai dengan situasi (gawat darurat) saat itu. Pelayanan gawat darurat fase pra-rumah sakit umumnya tindakan pertolongan pertama dilakukan oleh masyarakat awam baik yang tidak terlatih maupun yang teriatih di bidang medis. Dalam hal itu ketentuan perihal kewenangan untuk melakukan tindakan medis dalam undang-undang kesehatan seperti di atas tidak akan diterapkan, karena masyarakat melakukan hal itu dengan sukarela dan dengan itikad yang baik. Selain itu mereka tidak dapat disebut sebagai tenaga kesehatan karena pekerjaan utamanya bukan di bidang kesehatan. Jika tindakan fase pra-rumah sakit dilaksanakan oleh tenaga terampil yang telah mendapat pendidikan khusus di bidang kedokteran gawat darurat dan yang memang tugasnya di bidang ini, maka tanggungjawab hukumnya tidak berbeda dengan tenaga kesehatan di rumah sakit. Penentuan ada tidaknya kelalaian dilakukan dengan membandingkan keterampilan tindakannya dengan tenaga yang serupa. Masalah Medikolegal Pada Penanganan Pasien Gawat Darurat Hal-hal yang disoroti hukum dalam pelayanan gawat darurat dapat meliputi hubungan hukum dalam pelayanan gawat darurat dan pembiayaan Pelayanan gawat darurat. Karena secara yuridis keadaan gawat darurat cenderung menimbulkan p rivilege tertentu bagi tenaga kesehatan maka perlu ditegaskan pengertian gawat darurat. Menurut The American Hospital Association (AHA) pengertian gawat darurat adalah. An emergency is any condition that in the opinion of the patient, his family, or whoever assumes the responsibility of bringing the patient to the hospital-enquires immediate medical attention . This condition continues until a determination has been made by a health care professional that the patient’s life or well-being is not threatened. Adakalanya pasien untuk menempatkan dirinya dalam keadaan gawat darurat walaupun sebenarnya tidak demikian. Sehubungan dengan hal itu perlu dibedakan antara false emergency dengan true emergency yang pengertiannya adaiah: A true emergency is any condition clinically determined to require immediate medical care. Such conditions range from those requiring extensive immediate care and admission to the hospital to those that are diagnostic probmelakukanlems and may or may not require admission after work-up and observation. Untuk menilai dan menentukan tingkat urgensi masalah kesehatan yang dihadapi pasien diselengganakanlah triage. Tenaga yang menangani hal tersebut yang paling ideal adalah dokter, namun jika tenaga terbatas, di beberapa tempat dikerjakan oleh perawat melalui standing order yang disusun rumah sakit. Selain itu perlu dibedakan antara penanganan kasus gawat darurat fase prarumah sakit dengan fase di rumah sakit. Pihak yang terkait pada kedua fase tersebut dapat berbeda, di mana pada fase pra-rumah sakit selain tenaga kesehatan akan terlibat pula orang awam, sedangkan pada fase rumah sakit umumnya yang terlibat adalah tenaga kesehatan, khususnya tenaga medis dan perawat. Kewemelakukannangan dan tanggung jawab tenaga kesehatan dan orang awam tersebut telah dibicarakan diatas. Kecepatan dan ketepatan tindakan pada fase pra-rumah sakit sangat menentukan survivabilitas pasien.
Roman’s Ed. 23
247
www.medhacklab.com
Hubungan Hukum Dalam Pelayanan Gawat Darurat Di Amerika dikenal penerapan doktrin Good Samaritan dalam peraturan perundang-undangan pada hampir seluruh negara bagian. Doktrin tersebut terutama diberlakukan dalam fase pra-rumah sakit untuk melindungi pihak yang secara sukarela beritikad baik menolong seseorang dalam keadaan gawat darurat. Dengan demikian seorang pasien dilarang menggugat dokter atau tenaga kesehatan lain untuk kecederaan yang dialaminya. Dua syarat utama doktrin Good Samaritan yang harus dipenuhi adalah: 1. Kesukarelaan pihak penolong. Kesukarelaan dibuktikan dengan tidak ada harapan atau keinginan pihak penolong untuk memperoleh kompensasi dalam bentuk apapun. Bila pihak penolong menarik biaya pada akhir pertolongannya, maka doktrin tersebut tidak berlaku. 2. Itikad baik pihak penolong. Itikad baik tersebut dapat dinilai dan tindakan yang dilakukan penolong. Hal yang bertentangan dengan itikad baik misalnya melakukan trakeostomi yang tidak perlu untuk menambah ketemelakukanrampilan penolong. Dalam hal pertanggungjawaban hukum, bila pihak pasien menggugat tenaga kesehatan karena diduga terdapat kekeliruan dalam penegakan diagnosis atau pemberian terapi maka pihak pasien harus membuktikan bahwa hanya kekeliruan itulah yang menjadi penyebab kerugiannya/cacat ( proximate cause). Bila tuduhan kelalaian tersebut dilamelakukankukan dalam situasi gawat darurat maka perlu dipertimbangkan faktor kondisi dan situasi saat peristiwa tersebut terjadi. Jadi, tepat atau tidaknya tindakan tenaga kesehatan perlu dibandingkan dengan tenaga kesehatan yang berkuamelakukanlifikasi sama, pada pada situasi dan kondisi yang sama pula. Setiap tindakan medis harus mendapatkan persetujuan dari pasien (informed consent). Hal itu telah diatur sebagai hak pasien dalam UU No.23/1992 tentang Kesehatan pasal 53 ayat 2 dan Peraturan Menteri Kesehatan No.585/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis. Dalam keadaan gawat darurat di mana harus segera dilakukan tindakan medis pada pasien yang tidak sadar dan tidak didampingi pasien, tidak perLu persetujuan dari siapapun (pasal 11 Peraturan Menteri Kesehatan No.585/1989). Dalam hal persetujuan tersbut dapat diperoleh dalam bentuk tertulis, maka lembar persetujuan tersebut harus disimpan dalam berkas rekam medis. Kematian Pada Instalasi Gawat Darurat Pada prinsipnya, setiap pasien yang meninggal pada saat dibawa ke IGD ( Death on Arrival) harus dilaporkan kepada pihak berwajib. Di negara Anglo-Saxon digunakan sistem koroner, yaitu setiap kematian mendadak yang tidak terduga ( sudden unexpected death), apapun penyebabnya, harus dilaporkan dan ditangani oleh Coroner atau Medical Examiner. Pejabat tersebut menentukan tindakan iebih lanjut apakah jenazah harus diautopsi untuk pemeriksaan lebih lanjut atau tidak. Dalam keadaan tersebut surat keterangan kematian (death certificate ) diterbitkan oleh Coroner atau Medical Examiner . Pihak rumah sakit harus menjaga keutuhan jenazah dan benda benda yang berasal dari tubuh jenazah (pakaian dan benda lainnya) untuk pemeriksaan lebih lanjut. Indonesia tidak menganut sistem tersebut, sehingga fungsi semacam coroner diserahkan pada pejabat kepolisian di wilayah tersebut. Dengan demikian pihak POLRI yang akan menentukan apakah jenazah akan diautopsi atau tidak. Dokter yang bertugas di IGD tidak boleh menerbitkan surat keterangan kematian dan menyerahkan permasalahannya kepada POLRI. Untuk Daerah Khusus Ibukota Jakarta, sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan DKI Jakarta Nomor 3349/1989 tentang berlakunya Petunjuk Pelaksanaan Pencatatan dan Pelaporan kematian di Puskesmas, Rumah Sakit, RSB/RB di wilayah DKI Jakarta yang telah disempurnakan tanggal 9 Agustus 1989 telah ditetapkan bahwa Roman’s Ed. 23
248
www.medhacklab.com
semua peristiwa kematian rudapaksa dan yang dicurigai rudapaksa dianjurkan kepada keluarga untuk dilaporkan kepada pihak kepolisian dan selanjutnya jenazah harus dikirim ke RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo untuk dilakukan visum et repertum. Kasus yang tidak boleh diberikan surat keterangan kematian adalah: meninggal pada saat dibawa ke IGD • • meninggal akibat berbagai kekerasan meninggal akibat keracunan • • meninggal dengan kaitan berbagai peristiwa kecelakaan Kematian yang boleh dibuatkan surat keterangan kematiannya adalah yang cara kematiannya alamiah karena penyakit dan tidak ada tanda-tanda kekerasan. MALPRAKTIK MEDIS
Istilah malpraktik adalah istilah yang umum tentang kesalahan yang dilakukan oleh professional dalam menjalankan profesinya dan merupakan terjemahan dari malpractice. Istilah malpraktik berasal dari kata mala, artinya tidak baik, dan praktik yang artinya pelaksanaan pekerjaan. Dalam bidang kesehatan, malpraktik medis merupakan pelaksanaan pekerjaan dokter secara tidak baik. Jadi, malpraktek adalah praktek kedokteran yang salah atau tidak sesuai dengan standar profesi atau standar prosedur operasional. Pengertian malpraktik secara umum adalah adanya kesembronoan ( professional misconduct) atau ketidakcakapan yang tidak dapat diterima (unreasonable lack of skill ) yang diukur denggan ukuran yang terdapat pada tingkat keterampilan sesuai dengan derajat ilmiah yanng lazim dipraktikkan pada setiap situai dan kondisi di dalam komunitas anggota profesi yang mempunyai reputasi dan keahlian rata-rata. Untuk malpraktek dokter dapat dikenai hukum kriminal dan hukum sipil. Malpraktek kedokteran terdiri dari 4 hal yaitu tanggung jawab kriminal, malpraktik secara etik, tanggung jawab sipil, dan tanggung jawab public.
1. 2. 3. 4. 5.
Menurut Prof.Dr.dr.Daldiyono, seorang dokter dinilai baik a pabila: Dokter meletakkan kepentingan pasien lebih tinggi daripada kepentingan dokter dalam memperoleh pembayaran. Pasien dapat merasakan apakah dokter bekerja demi diri pasien atau demi uang. Dokter bekerja sesuai dengan kompetensinya kecuali dalam keadaan darurat pertolongan atau penyelamatan nyawa. Dokter bekerja dengan melaksanakan standar pelayanan medis yang telah ditentukan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. Dokter bekerja dengan melaksanakan standar prosedur operasional yang telah ditentukan oleh profesinya bila bekerja mandiri atau yang telah ditentukan oleh institusinya, misalnya puskesmas, rumah sakit, dan sebagainya.
Pengertian malpraktik medis menurut World Medical Association (WMA) (1992) adalah : “ medical malpractice involves the physician’s failure to conform to the standart of care for treatment of the patient’s condition, orlack of skill, or negligence in 4 providing care to the patient, which is the direct cause of an injury to the patient ” . Dari definisi di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa malpraktik dapat terjadi karena tindakan yang disengaja ( intentional ), seperti pada misconduct tertentu, tindakan kelalaian (negligence ), ataupun suatu kekurang-mahiran/ ketidak-kompetenan yang tidak beralasan. Menurut W.L. Prosser dalam buku The Law of Torts yang dikutip oleh Dagi, T.F dalam tulisannya yang berjudul Cause and Culpability di Journal of Medicine and Roman’s Ed. 23
249
www.medhacklab.com
Philosophy Vol. 1, No. 4, 1976, unsur malapraktik adalah (1) Adanya perjanjian dokter pasien; (2) Adanya pengingkaran perjanjian; (3) Adanya hubungan sebab akibat antara tindakan pengingkaran itu dengan musibah yang terjadi; (4) Tindakan pengingkaran itu merupakan penyebab utama dari musibah dan; (5) Musibah itu dapat dibuktikan keberadaannya.
1.
2.
3.
4.
Menurut Hubert W. Smith tindakan malpraktek meliputi 4D, yaitu : Duty to use due care (kewajiban) Tidak ada kelalaian jika tidak ada kewajiban untuk mengobati. Hal ini berarti harus ada hubungan hukum antara pasien dan dokter/ rumah sakit. Dengan adanya hubungan hukum, maka implikasinya adalah bahwa sikap tindak dokter (atau tenaga medis lainnya) di rumah sakit tersebut harus sesuai dengan standar pelayanan medisagar pasien jangan sampai menderita cedera karenanya. Dalam hubungan perjanjian dokter dengan pasien, dokter haruslah bertindak berdasarkan adanya indikasi medis, bertindak secara hati-hati dan teliti, bekerja sesuai standar profesi serta sudah ada informed consent. Keempat tindakan di atas adalah sesuai dengan Undang-Undang Praktek Kedokteran No. 29 tahun 2004 Bab IV tentang Penyelenggaraan Praktik Kedokteran, yang menyebutkan pada bagian kesatu pasal 36, 37 dan 38 bahwa seorang dokter harus memiliki surat izin praktek, dan bagian kedua tentang pelaksanaan praktek yang diatur dalam pasal 39-43. Sesuai dengan Undang-Undang Praktek Kedokteran Pasal 45 ayat (1) menyebutkan bahwa setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Sebelum memberikan persetujuan pasien harus diberi penjelasan yang lengkap akan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter. Selain itu, ketika dia menjalankan praktik kedokteran wajib untuk membuat rekam medis, yang sudah diatur dalam undang-undang parktek kedokteran pasal 46. Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan dan harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Dereliction (breachof duty /adanya penyimpangan dalam pelaksanaan tugas) Apabila sudah ada kewajiban, maka dokter (atau tenaga medis lainnya) di rumah sakit tersebut harus bertindak sesuai standar profesi yang berlaku. Jika terdapat penyimpangan dari standar tersebut, maka ia dapat dipersalahkan. Damage (injury /kerugian) Unsur ketiga untuk penuntutan malpraktik medik adalah cedera atau kerugian yang diakibatkan kepada pasien. Walaupun seorang dokter atau rumah sakit dituduh telah berlaku lalai, tetapi jika tidak sampai menimbulkan luka/cedera/kerugian (damage, injury, harm) kepada pasien, maka ia tidak dapat dituntut ganti-kerugian. Istilah injury tidak saja dalam bentuk fisik, namun kadangkala juga termasuk dalam arti gangguan mental yang hebat. Direct Causation (Proximate Cause/penyebab langsung ) Untuk berhasilnya suatu gugatan ganti-rugi berdasarkan malpraktik medik, maka harus ada hubungan kausal yang wajar antara sikap tindak tergugat (dokter) dengan kerugian ( damage) yang diderita oleh pasien sebagai akibatnya. Tindakan dokter itu harus merupakan penyebab langsung. Hanya atas dasar penyimpangan saja, belumlah cukup untuk mengajukan tuntutan ganti-kerugian. Kecuali jika sifat penyimpangannya itu sedemikian tidak wajar sehingga sampai mencederai pasien. Namun apabila pasien tersebut sudah diperiksa oleh dokter secara adekuat, maka Roman’s Ed. 23
250
www.medhacklab.com
hanya atas dasar suatu kekeliruan dalam menegakkan diagnosis saja, tidaklah cukup kuat untuk meminta pertanggungjawaban hukumnya. Meskipun demikian, pada kenyataannya tidak semua sengketa medik yang memenuhi unsur 4-D berakhir dengan proses peradilan. Hal ini terjadi akibat adanya unsur kelima kelalaian; yaitu willing plaintiff (keinginan menggugat). Kelalaian medik adalah salah satu bentuk dari malpraktik medis, sekaligus merupakan bentuk malpraktik medis yang paling sering terjadi. Kelalaian dapat terjadi dalam 3 (tiga) bentuk, yaitu : 1. Malfeasance; melakukan tindakan yang melanggar hukum atau tidak tepat/ layak (unlaw atau improper ). Misalnya melakukan tindakan medis tanpa indikasi yang memadai. 2. Misfeasance ; melakukan pilihan tindakan medis yang tepat tetapi dilaksanakan dengan tidak tepat ( improper performance ). Misalnya melakukan tindakan medis yang menyalahi prosedur. 3. Nonfeasance; tidak melakukan tindakan medis yang merupakan kewajiban baginya.
1.
2. 3.
Tingkat-tingkat kelalaian oleh hukum hanya dibedakan 3 (tiga) ukuran tingkat : Yang bersifat ringan, biasa – ( culpa levis); yaitu apabila seseorang tidak melakukan apa yang seorang biasa, wajar, dan berhati-hati akan melakukan, atau justru melakukan apa yang orang lain yang wajar tidak akan melakukan di dalam situasi yang meliputi keadaan tersebut. Kesalahan ringan (slight fault or neglect) : ( Culpa levissima ) Yang bersifat kasar, berat – (culpa lata); yaitu apabila seseorang dengan sadar dan dengan sengaja tidak melakukan atau melakukan sesuatu yang sepatutnya tidak dilakukannya.
Culpa lata tidak berlaku dalam hukum perdata. Culpa levis dan Culpa levissima yang tidak dapat dikenakan hukum pidana dapat ditampung dalam hukum Perdata dan hukum Disiplin tenaga Kesehatan (di Indonesia belum ada)
1. 2. 3. 4.
Menurut Prof. Leenen suatu tindakan medik harus memenuhi syarat : Harus ada indikasi medik, Dilakukan berdasarkan standar, Dilakukan dengan teliti dan hati-hati, Harus ada informed consent .
Setiap tindakan medis mengandung resiko buruk, sehingga harus dilakukan tindakan pencegahan ataupun tindakan guna mereduksi resiko tersebut. Resiko yang dapat diterima adalah sebagai berikut: 1. Resiko yang derajat propabilitas dan keparahannya cukup kecil, dapat diantisipasi, diperhitungkan atau dapat dikendalikan, misalnya efek samping obat, perdarahan atau infeksi pada pembedahan, dan lain-lain. 2. Resiko yang derajat propabilitas dan keparahannya besar pada waktu tertentu, yaitu apabila tindakan medis yang beresiko tersebut harus dilakukan karena merupakan satu-satunya cara yang harus ditempuh terutama dalam keadaa n gawat darurat.
Roman’s Ed. 23
251
www.medhacklab.com
JENIS MALPRAKTIK
Jika diukur menurut berat-ringannya maka malpraktik yang dilakukan oleh profesi kedokteran dapat dibedakan menjadi malpraktik etika, malpraktik disiplin dan malpraktik hukum. Untuk mengetahui lebih jelas perbedaan-perbedaan antara malpraktik etika, disiplin dan hukum dapat dilihat pada tabel berikut : Tabel. Perbedaan etika, disiplin dan hukum BIDANG
Etika
Disiplin
Hukum
SIFAT Intern (self imposed regulation) Hukum publik (ada unsur pemerintah dan awam)
Berlaku umum (bersifat memaksa)
TUJUAN Memelihara harkat martabat profesi dan menjaga mutu Melindungi masyarakat (termasuk anggota profesi)
Menjaga tata tertib masyarakat luas
SANKSI Teguran, skorsing, pemecatan sebagai anggota
Teguran, skorsing, pencabutan izin Hukum perdata = ganti rugi Hukum Pidana = sanksi badan dan atau pencabutan izin
ASPEK PIDANA MALPRAKTIK MEDIS (MALPRAKTIK KRIMINAL) Dalam ilmu hukum pidana, suatu perbuatan dikatakan perbuatan pidana apabila memenuhi unsur yang telah ditentukan secara limitative dalam suatu peraturan perundang-undangan pudanan pasal (1) KUHP menyatakan suatu perbuatan yang dapat dipidana kecuali atas kekuatan aturan pidana dalam perundang-undangan yang telah ada, sebelum perbuatan itu dilakukan, atas asas legalitas. Perbuatan pidana dapat bersifat kesengajaan (delik culpa ) maupun kealpaan ( delik alpa). Berdasarkan doktrin ilmu hhukum pidana inilah malpraktik medis juga harus dpat dibedakan apakah masuk dalam ”delik culpa atau delik alpa ” Malpraktik medis dapat terjadi karena faktor kesengajaan atau tidak dengan kesengajaan. Perbedaannya trletak pada motif tindakan yang dilakukannya. Apabila dilakukan secara sadar dan tujuannya diarahkan kepada akibat atau mengetahui bahwa tindakan itu bertentangan dengan hukum, maka tindakan ini disebut malpraktik (malpraktik kriminal). Apabila tindakan tersebut tidak didasari dengan motif untuk menimbulkan akibat buruk, maka tindakan tersebut adalah tindakan kelalaian. Akibat yang ditimbulka dari suatu kelalaian sebenarnya terjadi di luar kehendak yang melakukannya. Apabila disimak dari berbagai kasus malpraktik medis yang terjadi sebenarnya sebagian besar disebabkan oleh suatu kelalaian. Beberapa kesalahan suatu tindakan malpraktik kriminal antara lain, perbuatan tersebut merupakan perbuatan tercela (actus reus), dilakukan dengan sikap batin yang salah ( mens rea) dan merupakan perbuatan sengaja (intensional ), ceroboh (recklessness) atau kealpaan (negligence ). Malpraktik kriminal adalah kesalahan dalam menjalankan praktik yang berkaitan denngan pelanggaran undang-undang hukum pidana. Pelanggaran undang-undang tersebut bisa berhubungan dengan 1) menyebabkan pasien mati/luka karena kelalaian, 2) melakukan abortus provokatus criminalis, 3) melakukan pelanggaran kesusilaan/kesopanan, 4) membuka rahasia kedokteran, 5) memalsukan surat
Roman’s Ed. 23
252
www.medhacklab.com
keterangan, 6) bersepakat melakukan tindak pidana, 7) sengaja tidak memberikan pertolongan pada orang yang dalam keadaan bahaya. ASPEK PERDATA DALAM MALPRAKTIK MEDIS (MALPRAKTIK SIPIL)
Malpraktik medis selain dapat dituntut secar piana juga dapat dituntut secara perdata dalam bentuk pembayaran ganti rugi. Dasar hukum malpraktik perdata/sipil adalah transaksi atau kontrak teraupetik antara dokter dengan pasien yaitu hubungan dokter dengan passien, dimana dokter bersedia memberikan pengobatan atau perawatan medis kepada pasien dan pasien bersedia membayar sejumlah honorium/imbalan kepada dokter. Ketentuan yang terkait denagn KUHP perdata adalah : Pasal 1366 KUHP perdata, ”setiap orang bertanggungjawab bukan hanya kerugian yang disebabkan perbuatannya, tetapi juga kerugian yanng disebabkan karena kelalaian atau kurang hatihati” ASPEK HUKUM ADMINISTRASI MALPRAKTIK MEDIS
Malpraktik sebagaimana disebutkan secara singkat diatas, merupakan perbuatan yang melanggar kewajiban yang seharusnya dilakukan, yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana yang diatur dalam standar profesi. Standar profesi merupakan pengaturan terhadap cara pelaksanaan tindakan medis sehingga tindakan tersebut sesuai dengan tujuan yang diharapkan, jadi merupakan ketentuan hukum administrasi yang harus ditaati oleh tenaga medis yang bersangkutan. Kesalahan tindakan berarti pelanggaran terhadap ketentuan hukum administrasi dan karenanya dapat dikenakan tindakan administrasi oleh pihak pemerintah.
Roman’s Ed. 23
253
www.medhacklab.com
Gambar. Proses Investigasi Kasus malpraktek
APAKAH KASUS ACCIDENT / RISK IN TREATMENT / ERROR IN JUDGEMENT MERUPAKAN MALAPRAKTIK ???
Secara yuridis semua kasus tersebut dapat diajukan ke pengadilan pidana maupun perdata sebagai malpraktik untuk dilakukan pembuktian berdasarkan standar profesi kedokteran dan informed consent. Bila dokter terbukti tidak menyimpang dari standar profesi kedokteran dan sudah memenuhi informed consent maka ia tidak dipidana atau diputuskan bebas membayar kerugian. PENCEGAHAN MALPRAKTIK MEDIS
Praktik kedokteran bukanlah pekerjaan yang dapat dilakukan oleh siapa saja, melainkan hanya boleh dilakukan oleh kelompok profesional kedokteran tertentu yang berkompetensi dan mendapatkan izin dari institusi yang berwenang dan bekerja sesuai dengan standar dan profesionalisme yang ditetapkan oleh organisasi profesinya. Untuk memastikan bahwa para dokter yang berpraktik adalah benar telah memiliki kompetensi dan kewenangan medis dan yang sesuai dengan standar medis dan etika profesi maka perlu adanya UU Praktik Kedokteran. UU Praktik Kedokteran dimaksudkan untuk mencapai akuntabilitas profesi dan layanan kedokteran.
Roman’s Ed. 23
254
www.medhacklab.com
Prof.Dr.dr Daldiyono mengatakan bahwa seharusnya yang diperlukan adalah dokter yang bijak. Dalam filsafat kedokteran, dokter bijak diharapkan memiliki criteria: 1. 2. 3.
Pendidikan kedokteran berkelanjutan Praktik kedokteran bermutu dan beretika (manusiawi) ( good clinical practice ) Sistem dan cara pelayanan kesehatan bermutu serta beretika ( good clinical governance). Apabila seorang dokter telah terbukti dan dinyatakan telah melakukan tindakan malpraktek maka dia akan dikenai sanksi hukum sesuai dengan UU No. 23 1992 tentang kesehatan. Dan UU Praktek kedokteran dalam BAB X Ketentuan Pidana Pasal 75 ayat (1) yang berbunyi “setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja melakukan praktik kedokteran tanpa memiliki surat tanda registrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 3 (tiga) tahun atau denda paling banyak Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah)”. Sehubungan dengan hasil keputusan Mahkama Konstitusi pasal tersebut telah mengalami revisi, dimana salah satu keputusan dari Mahkama Konstitusi adalah ketentuan ancaman pidana penjara kurungan badan yang tercantum dalam pasal 75, 76, 79, huruf a dan c dihapuskan. Namun mengenai sanksi pidana denda tetap diberlakukan.
Roman’s Ed. 23
255
www.medhacklab.com
Gambar. Tanggung jawab Dokter dalam Upaya Pelayanan Kesehatan
Di negara-negara maju terdapat Dewan Medis (Medical Council) yang bertugas melakukan pembinaan etika profesi dan menanggulangi pelanggaran-pelanggaran yang dilakukan terhadap etik kedokteran. Di Negara kita IDI telah mempunyai Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK), baik di tingkat pusat maupun di tingkat cabang. Walaupun demikian, MKEK ini belum lagi dimanfaatkan dengan baik oleh para dokter maupun masyarakat. Masih banyak kasus yang keburu diajukan ke pengadilan sebelum di tangani oleh MKEK. Oleh karena fungsi MKEK ini belum memuaskan, maka pada tahun 1982 Departeman Kesehatan membentuk Panitia Pertimbangan dan Pembinaan Etik Kedokteran (P3EK) yang terdapat pula di pusat dan di tingkat propinsi. Tugas P3EK ialah menangani kasus-kasus malpraktek etik yang tidak dapat ditanggulangi oleh MKEK, dan memberi pertimbangan serta usul-usul kepada pejabat berwenang.Jadi instansi pertama yang akan menangani kasus-kasus malpraktek etik ialah MKEK cabang atau wilayah. Masalah yang tidak dapat diselesaikan oleh MKEK dirujuk ke P3EK Propinsi dan jika P3EK Propinsi tidak mampu menanganinya maka kasus tersebut diteruskan ke P3EK Pusat. Demikian juga kasus-kasus malpraktek etik yang dilaporkan kepada propinsi, diharapkan dapat diteruskan lebih dahulu ke MKEK Cabang atau Wilayah. Dengan 256 Roman’s Ed. 23
www.medhacklab.com
demikian diharapkan bahwa semua kasus pelanggaran etik dapat diselesaikan secara tuntas. Tentulah jika sesuatu pelanggaran merupakan malpraktek hukum pidana atau perdata, maka kasusnya diteruskan kepada pengadilan. Dalam hal ini perlu dicegah bahwa oleh karena kurangnya pengetahuan pihak penegak hukum tentang ilmu dan teknologi kedokteran menyebabkan dokter yang ditindak menerima hukuman yang dianggap tidak adil. Ilustrasi Kasus 1. Seorang ibu membawa anaknya yang menderita penyakit gondong/bengok (parotitis), kepada dokter. Oleh dokter anak tersebut diberi injeksi Penisilin, anak tersebut ternyata tidak tahan dan kemudian segera meninggal. Dokter dalam kasus ini telah melakukan penyimpangan yaitu di dalam hal pemberian injeksi Penisilin oleh karena penyebab penyakit gondong adalah virus, sedangkan virus tidak dapat dimatikan oleh Penisilin. 2. Seorang dokter memberikan injeksi Penisilin kepada pasien penderita penyakit kencing nanah, si pasien ternyata meninggal tidak lama setelah penyuntikan. Kesalahan dokter di dalam kasus ini ialah : ia tidak melakukan anamnesa, menanyakan apakah pasien tersebut tahan terhadap Penisilin, apakah ia tidak punya penyakit alergi dan tidak dilakukan skin test terlebih dahulu. 3. Seorang dokter ahli ilmu ural dalam sakit (patologanatom) melakukan kekeliruan di dalam diagnosa dari jaringan yang diperoleh dari ahli kandungan, akibat dari kekeliruan tersebut ahli kandungan melakukan operasi pengangkatan rahim (histerektomi), yang seharusnya tidak perlu dilakukan. 4. Seorang penderita kanker payudara diberi pengobatan dengan penyinaran, yang menyebabkan hangusnya kulit penderita tersebut. Dalam kasus ini dokter bersalah oleh karena, ia tidak memberikan penjelasan terlebih dahulu akan komplikasi yang dapat terjadi bila seseorang mendapat penyinaran. 5. Seorang wanita meninggal dunia beberapa saat setelah dilakukan tindakan pengguguran kandungan. Di dalam pemeriksaan ternyata rahim wanita robek sehingga terjadi pendarahan yang berakibat fatal. Dokter yang melakukan tindakan tersebut ternyata kurang berhati-hati di dalam melakukan pengguguran tersebut sehingga terjadi robekan pada rahim. Di dalam menghadapi kasus-kasus seperti tersebut di atas yaitu terjadinya luka-luka atau kematian pada seseorang sehubungan dengan tindakan kedokteran, maka penyidik memerlukan visum et repertum (VER), di mana di dalam VER tersebut harus memuat kejelasan di dalam hal : a. Bagaimana keadaan korban/pasien yang sebenarnya dalam kaitan dengan upaya pembuktian apakah diagnosa yang dibuat dokter tersebut tepat, ini untuk dapat menjelaskan tepat tidaknya tindakan/pengobatan yang dilakukan oleh tersebut dengan kata lain apakah indikasinya tepat. b. Apakah terdapat hubungan sebab akibat antara tindakan dokter dengan kematian atau perlukaan pada tubuh korban. Dengan perkataan lain apakah penyebab kematian korban disebabkan tindakan yang dilakukan oleh dokter, apakah luka-luka yang terdapat pada tubuh korban memang disebabkan oleh tindakan dokter. Selain mendapatkan kejelasan seperti yang dimaksud di atas, maka di dalam menghadapi kasus penyimpangan di dalam praktek kedokteran, penyidik perlu mengadakan konsultasi/meminta keterangan dari organisasi profesi yang bersangkutan (IDI dan organisasi spesialisasi yang terdapat dalam tubuh IDI), yaitu dalam kaitannya untuk mendapatkan kejelasan apakah dalam kasus yang dihadapi itu memang terdapat penyimpangan, khususnya di dalam melakukan prosedur kedokteran yang sudah digariskan oleh Ikatan Indonesia atau organisasi spesialisasi lainnya. Roman’s Ed. 23
257
www.medhacklab.com
Perlu diketahui bahwa untuk mengetahui apakah seorang dokter telah melakukan penyimpangan atau tidak tergantung dari berbagai faktor di antaranya : kondisi dan fasilitas setempat serta standarisasi pendidikan yang diperoleh dokter dari Perguruan Tinggi dimana dokter tersebut mendapatkan keahlian. Jadi tidak dapat diambil suatu patokan atau kriteria yang sama untuk seluruh Indonesia. Dengan demikian jelas diperlukan koordinasi antara Penyidik dengan organisasi profesi, sesuai dengan kasusnya, tidak lain agar mendapat kejelasan yang sebaik-baiknya. TANGGUNG JAWAB MALAPRAKTIK DOKTER SECARA PIDANA Bila terbukti malapraktik, seorang dokter antara lain dapat dikenakan pasal 359, 360, dan 361 KUHP bila malpraktik itu dilakukan dengan sangat tidak berhati-hati (culpa lata), kesalahan serius, dan sembrono. Malpraktek menurut hukum di Indonesia Menurut UU RI No. 23 Tahun 1992 Pasal 15 1. Dalam keadaan darurat sebagai upaya untuk menyelamatkan jiwa ibu hamil dan atau janinnya, dapat dilakukan tindakan medis tertentu. 2. Tindakan medis tertentu, sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 hanya dapat dilakukan: a. Berdasarkan indikasi medis yangmengharuskan diambilnya tindakan tersebut. b. Oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu dan dilakukan sesuai dengan tanggung jawab profesi serta berdasarkan pertimbangan tim ahli. c. Dengan persetujuan ibu hamil yang bersangkutan atau suami atau keluarganya. d. Pada sarana kesehatan tertentu.
Pasal 32 4. Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran atau ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu. Pasal 34 1. Transplantasi organ dan atau jaringan tubuh hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu dan dilakukan di sarana kesehatan tertentu. Pasal 35 1. Transfusi darah hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu. Pasal 36 1. Implan obat dan atau alat kesehatan ke dalam tubuh manusia hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu dan dilakukan di sarana kesehatan tertentu. Pasal 37 1. Bedah plastik dan rekonstruksi hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan itu dan dilakukan di sarana kesehatan tertentu. Pasal 53 1. Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hokum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya. Roman’s Ed. 23
258
www.medhacklab.com
2. Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien. Pasal 70 1. Dalam melaksanakan penelitian dan pengembangan dapat dilakukan bedah mayat untuk penyelidikan sebab penyakit dan atau sebab kematian serta pendidikan tenaga kesehatan. 2. Bedah mayat hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu dan dengan memperhatikan norma yang berlaku dalam masyarakat. Menurut UU RI No. 29 Tahun 2004 Pasal 29 1. Setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktik kedokteran di Indonesia wajib memiliki surat tanda registrasi dokter dan surat tanda registrasi dokter gigi.
Pasal 36 Setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktik kedokteran di Indonesia wajib memiliki surat izin praktik. Pasal 41 1. Dokter atau dokter gigi yang telah mempunyai surat izin praktik dan menyelenggarakan praktik kedokteran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 wajib memasang papan nama praktik kedokteran. Pasal 45 1. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Pasal 46 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Pasal 48 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran. Pasal 50 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak: a. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. b. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional. c. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya. d. Menerima imbalan jasa. Pasal 51 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban: a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien.
Roman’s Ed. 23
259
www.medhacklab.com
b. Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan. c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia. d. Melakukan pertolongan darurat atau dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya. e. Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi. Pasal 52 Pasien dalammenerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak: a. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat 3. b. Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain. c. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhanmedis. d. Menolak tindakan medis. e. Mendapatkan isi rekammedis. Pasal 53 Pasien dalammenerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai kewajiban: a. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya. b. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi. c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan. d. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima. SANKSI PIDANA KUHP 359 Barangsiapa karena salahnya menyebabkan matinya orang dihukum penjara selamalamanya lima tahun atau kurungan selama-lamanya satu tahun.
KUHP 360 1. Barangsiapa karena kesalahannya menyebabkan orang luka berat dihukum dengan hukuman penjara selama-lamanya lima tahun atau hukuman kurungan selamlamanya satu tahun. 2. Barangsiapa karena kesalahannya menyebabkan orang luka sedemikian rupa sehingga orang itu menjadi sakit sementara atau tidak dapat menjalankan jabatannya atau pekerjaannya sementara, dihukum dengan hukuman penjara selamalamanya sembilan bulan atau hukuman kurungan selamalamanya enam bulan atau hukuman denda setinggi-tingginya Rp.4500,KUHP 361 Jika kejahatan yang diterangkan dalam bab ini dilakukan dalam melakukan sesuatu jabatan atau pekerjaan, maka hukuman dapat ditambah dengan sepertiganya dan sitersalah dapat dipecat dari pekerjaannya, dalam waktu mana kejahatan itu dilakukan dan hakim dapat memerintahkan supaya keputusannya itu diumumkan.
Roman’s Ed. 23
260
www.medhacklab.com
UU RI No. 23 Tahun 1992 Pasal 80 1. Barangsiapa dengan sengaja melakukan tindakan medis tertentu terhadap ibu hamil yang tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat 1 dan ayat 2, dipidana dengan pidana penjara paling lama 15 (lima belas) tahun dan pidana denda paling banyak Rp. 500.000.000,- (lima puluh juta rupiah)
Pasal 81 1. Barangsiapa yang tanpa keahlian dan kewenangan dengan sengaja: a. Melakukan transplantasi organ dan atau jaringan tubuh sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat 1. b. Melakukan implan alat kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat 1. c. Melakukan bedah plastik dan rekonstruksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat 1. Dipidana dengan pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan atau pidana denda paling banyak Rp.140.000.000,- (seratus empat puluh juta rupiah). Pasal 82 1. Barangsiapa yang tanpa keahlian dan kewenangan dengan sengaja: a. Melakukan pengobatan dan atau perawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat 4. b. Melakukan transfusi darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 ayat 1. c. Melakukan implan obat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 ayat 1. d. Melakukan pekerjaan kefarmasian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 63 ayat 1. e. Melakukan bedah mayat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 ayat 2. Dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan atau pidana denda paling banyak Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah). UU RI No. 29 Tahun 2004 Pasal 75 1. Setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja melakukan praktik kedokteran tanpa memiliki surat tanda registrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat 1 dipidana dengan pidana penjara paling lama 3 (tiga) tahun atau denda paling banyak Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah).
Pasal 76 Setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja melakukan praktik kedokteran tanpa memiliki surat izin praktik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dipidana dengan pidana penjara paling lama 3 (tiga) tahun atau denda paling banyak Rp. 100.000.000,(seratus juta rupiah) Pasal 79 Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), setia p dokter atau dokter gigi yang: a. Dengan sengaja tidak memasang papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat 1. b. Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat 1. c. Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, atau huruf e.
Roman’s Ed. 23
261
www.medhacklab.com
SANKSI PERDATA KUH Perdata 1366 Setiap orang bertanggung jawab tidak saja atas kerugian yang disebabkan karena perbuatannya, tetapi juga atas kerugian yang disebabkan karena kelalaian atau kurang hati-hatinya.
KUH Perdata 1367 Mengatur tentang kewajiban pemimpin atau majikan untuk mengganti kerugian yang disebabkan oleh kelalaian yang dilakukan oleh anak buah atau bawahannya. KUH Perdata 1370 Dalam hal pembunuhan (menyebabkan matinya orang lain) dengan sengaja atau kurang hati-hatinya seseorang, maka suami dan istri yang ditinggalkan, anak atau orang tua korban yang biasanya mendapat nafkah dari pekerjaan korban, mempunyai hak untuk menuntut suatu ganti rugi, yang harus dinilai menurut kedudukannya dan kekayaan kedua belah pihak serta menurut keadaan. KUH Perdata 1371 Penyebab luka atau cacatnya suatu anggota badan dengan sengaja atau kurang hati-hati, memberikan hak kepada korban, selain penggantian biaya-biaya penyembuhan, juga menuntut penggantian kerugian yang disebabkan oleh luka atau cacat tersebut. UU RI No. 23 Tahun 1992 Pasal 55 1. Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan. 2. Ganti rugi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 80 (lihat sanksi pidana) Pasal 81 (lihat sanksi pidana) Pasal 82 (lihat sanksi pidana) UU RI No.29 Tahun 2004 Pasal 75 (lihat sanksi pidana) Pasal 76 (lihat sanksi pidana) Pasal 79 (lihat sanksi pidana) SANKSI ADMINISTRATIPF UU RI No. 29 Tahun 2004 Pasal 66 1. Setiap orang yang mengetahui atau kepentingannya dirugikan atas tindakan dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran dapat mengadukan secara tertulis kepada Ketua Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia. 2. Pengaduan sekurang-kurangnya harus memuat: a. Identitas pengadu b. Nama dan alamat tempat praktik dokter atau dokter gigi dan waktu tindakan dilakukan. c. Alasan pengaduan. 3. Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dan ayat 2 tidak menghilangkan hak setiap orang untuk melaporkan adanya dugaan tindak pidana kepada pihak yang berwenang dan atau menggugat kerugian perdata ke pengadilan.
Roman’s Ed. 23
262
www.medhacklab.com
Pasal 67 Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia memeriksa dan memberikan keputusan terhadap pengaduan yang berkaitan dengan disiplin dokter dan dokter gigi. Pasal 69 1. Keputusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia mengikat dokter, dokter gigi dan Konsil Kedokteran Indonesia. 2. Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dapat berupa dinyatakan tidak bersalah atau pemberian sanksi disiplin. 3. Sanksi disiplin sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 dapat berupa: a. Pemberian peringatan tertulis. b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik. c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi. PERMENKES RI No.1419/MENKES/PER/X/2005 Pasal 24 1. Menteri, Konsil Kedokteran Indonesia, Pemerintah Daerah, dan organisasi profesi melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan fungsi, tugas dan wewenang masing-masing. 2. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 diarahkan pada pemerataan dan peningkatan mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi.
Pasal 25 1. Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dapat mengambil tindakan administratip terhadap pelanggaran peraturan ini. 2. Sanksi administratip sebagaimana dimaksud ayat 1 dapat berupa peringatan lisan, tertulis sampai pencabutan SIP. 3. Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dalam memberikan sanksi administratip sebagaimana dimaksud ayat 2 terlebih dahulu dapat mendengar pertimbangan organisasi profesi. Pasal 26 Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dapat menca but SIP dokter dan dokter gigi: 1. Atas dasar keputusan MKDKI 2. STR dokter atau dokter dicabut oleh Konsil Kedokteran Indonesia. 3. Melakukan tindak pidana. Pasal 27 1. Pencabutan SIP yang dilakukan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota wajib disampaikan kepada dokter dan dokter gigi yang bersangkutan dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari terhitung sejak tanggal keputusan ditetapkan. 2. Dalam hal keputusan dimaksud pada ayat 1 tidak dapat diterima, yang bersangkutan dapat mengajukan keberatan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi untuk diteruskan kepada Menteri Kesehatan dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah keputusan diterima. 3. Menteri setelah menerima keputusan sebagaimana dimaksud ayat 2 meneruskan kepada Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia paling lambat 14 (empat belas) hari.
Roman’s Ed. 23
263
www.medhacklab.com
Pasal 28 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota melaporkan setiap pencabutan SIP dokter dan dokter gigi kepada Menteri Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia dan Dinas Kesehatan Provinsi, serta tembusannya disampaikan kepada organisasi profesi setempat.
Catatan tambahan Bimbingan dr.Iwan @flanie selasa, 1 pebruari 2011 Bab XVII Mal praktek Perjalanan penyakit alamiah
Kematian akibat tindakan medis
Sengaja
Lalai
Resiko
Bisa dicegah
Tidak bisa dicegah
Lalai 1. Tidak melakukan sesuati yang harusnya dilakukan 2. Melakukan sesuatu yang harusnya tidak dilakukan Oleh orang yang sekualifikasi pada situasi dan kondisi yang identik
Cukup salah satu terpenuhi di anggap malpraktek
Roman’s Ed. 23
264
www.medhacklab.com
BAB XVII AUTOPSI
Pengertian Autopsi
Autopsi = sendiri dan opsis = melihat. Autopsi adalah pemeriksaan terhadap tubuh mayat, meliputi pemeriksaan terhadap bagian luar maupun bagian dalam, dengan tujuan menemukan proses penyakit dan atau adanya cedera, melakukan interpretasi atas penemuan-penemuan tersebut, menerangkan penyebabnya serta mencari hubungan sebab akibat antara kelainan-kelainan yang ditemukan dengan penyebab kematian. Berdasarkan tujuannya ada 2 jenis autopsi, autopsi klinik dan autopsi forensik/ autopsi mediko-legal. Autopsi klinik diakukan terhadap mayat seseorang yang menderita penyakit, di rawat di rumah sakit tetapi kemudian meninggal.
a. b. c. d. e. f.
Tujuan dilakukannya autopsi klinik adalah: Menentukan sebab kematian yang pasti Menentukan apakah diagnosis klinik yang dibuat selama perawatan sesuai dengan diagnosis postmortem Mengetahui korelasi proses penyakit yang ditemukan dengan diagnosis klinik dan gejala-gejala klinik Menentukan efektifitas pengobatan Mempelajari pelajaran lazim suatu proses penyakit Pendidikan para mahasiswa kedokteran dan para dokter
Untuk autopsi klinik mutlak diperlukan izin dari keluarga terdekat mayat yang bersangkutan. Untuk mendapatkan hasil maksimal, yang terbaik adalah malakukan autopsi klinik yang lengkap meliputi pembukaan rongga tengkorak, dada, perut/panggul, serta pemeriksaan seluruh organ-organ dalam. Jika keluarga menolak dapat dilakukan autopsi klinik parsial, pada satu atau dua rongga tertentu. Jika keluarga masih menolak, kiranya dapat diusahakan suatu needle necropsy terhadap organ tubuh tertentu, kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologik. Autopsi forensik atau autopsi mediko-legal dilakukan terhadap mayat seseorang berdasarkan peraturan undang-undang dengan tujuan : a. Membantu dalam hal penentuan identitas mayat b. Menetukan sebab pasti kematian, memperkirakan cara dan saat kematian c. Mengumpulkan dan mengenali benda-benda bukti untuk penetuan identitas benda peyebab serta identitas pelaku kejahatan d. Membuat laporan tertulis yang obyektif dan berdasarkan fakta dalam bentuk visum et repertum e. Melindungi orang yang tidak bersalah dan membantu dalam penentuan identitas serta penuntutan terhadap orang yang bersalah. Untuk melakukan autopsi forensik, diperlukan surat permintaan pemeriksaan/pembuatan visum et repertum dari yang berwenang, yakni pihak penyidik. Izin keluarga tidak diperlukan. Dalam melakukan autopsi forensik, mutlak diperlukan Roman’s Ed. 23
265
www.medhacklab.com
pemeriksaan yang lengkap. Autopsi forensik harus dilakukan oleh dokter. Dalam autopsi klinik dan forensik, kelainan sekecil apapun harus dicatat dan pemeriksaan harus dilakukan sedini mungkin. Persiapan Sebelum Autopsi Sebelum autopsi dimulai, beberapa hal perlu mendapat perhatian : a. Apakah surat-surat yang berkaitan dengan autopsi yang akan dilakukan telah lengkap. b. Apakah mayat yang akan di autopsi benar-benar adalah mayat yang dimaksudkan dalam surat yang bersangkutan. c. Kumpulkan keterangan yang berhubungan dengan terjadinya kematian selengkap mungkin. d. Periksalah apakah alat-alat yang diperlukan telah tersedia. Beberapa Hal Pokok Pada Autopsi Forensik Dalam melakukan autopsi forensik, beberapa hal pokok perlu diketahui : a. Autopsi harus dilakukan sedini mungkin. b. Autopsi harus dilakukan lengkap. c. Autopsi dilakukan sendiri oleh dokter. d. Pemeriksaan dan pencatatan seteliti mungkin. Sebab, Cara dan Mekanisme Kematian
Sebab mati adalah penyakit atau cedera/luka yang bertanggung jawab atas terjadinya kematian. Cara kematian adalah macam kejadian yang menimbulkan penyebab kematian. Cara kematian wajar (natural death ) bila akibat suatu penyakit semata-mata. Cara kematian tidak wajar (unnatural death) bila akibat kecelakaan, bunuh diri dan pembunuhan. Mekanisme kematian adalah gangguan fisiologik dan atau biokomiawi yang ditimbulkan oleh penyebab kematian sedemikian rupa sehingga seseorang tidak dapat terus hidup. Tehnik Autopsi : Tehnik Virchow : Tehnik ini mungkin merupakan tekhnik autopsi tertua. Setelah dilakukan pembukaan rongga tubuh, organ-organ dikeluarkan satu per satu dan langsung diperiksa. Dengan demikian kelainan-kelainan yang terdapat pada masing-masing organ dapat segera dilihat, namun hubungan anatomik antar beberapa organ yang tergolong dalam satu sistem menjadi hilang. Dengan demikian, tekhnik ini kurang baik bila digunakan pada autopsi forensik, terutama pada kasus penembakan dengan senjata api dan penusukan dengan senjata tajam, yang perlu dilakukan penentuan saluran luka, arah serta dalamnya penetrasi yang terjadi. Tehnik Rokitansky : Setelah rongga tubuh dibuka, organ dilihat dan diperiksa dengan melakukan beberapa irisan in situ, baru kemudian seluruh organ-organ tersebut dikeluarkan dalam kumpulan-kumpulan organ ( en bloc). Tekhnik ini jarang dipakai, karena tidak menujukkan keunggulan yang nyata. Tekhnik ini pun tidak baik digunakan autopsi forensik. Tehnik Letulle: Setelah rongga tubuh dibuka, organ leher, dada, diafragma, dan perut dikeluarkan sekaligus (en masse), Kepala diletakkan diatas meja dengan permukaan Roman’s Ed. 23
266
www.medhacklab.com
posterior menghadap ke atas. Plexus coeliacus dan kelenjar paraaorta diperiksa. Aorta dibuka sampai arcus aorta dan Aa. Renales kanan dan kiri dibuka serta diperiksa. Aorta diputus di atas muara a. renalis. Rektum dipisahkan dari sigmoid. Organ urogenital dipisahkan dari organ lain. Bagian proksimal jejunum diikat pada dua tempat dan kemudian diputus antara dua ikatan tersebut dan usus dapat dilepaskan. Esofagus dilepaskan dari trakea, tetapi hubungannya dengan lambung dipertahankan. Vena cava inferior serta aorta diputus di atas diafragama dan dengan demikian organ leher dan dada dapat dilepas dari organ perut. Dengan pengangkatan organ-organ tubuh secara en masse ini, hubungan antar organ tetap dipertahankan setelah seluruh organ dikeluarkan dari tubuh. Kerugian tekhnik ini adalah sukar dilakukan tanpa pembantu serta agak sukar dalam penanganan karena panjangnya kumpulan organ-organ yang dikeluarkan se kaligus. Tehnik Ghon: Setelah rongga tubuh dibuka, organ leher dan dada, organ pencernaan bersama hati dan limpa, organ urogenital diangkat keluar sebagai tiga kumpulan organ ( bloc). Peralatan Untuk Autopsi a. Kamar autopsi b. Meja autopsi c. Peralatan autopsi d. Pemeriksaan untuk pemeriksaan tambahan e. Peralatan tulis menulis dan fotografi Pemeriksaan Luar Sistematika pemeriksaan adalah : 1. Label mayat 2. Tutup mayat 3. Bungkus mayat 4. Pakaian mayat 5. Perhiasan mayat 6. Benda Disamping mayat Disertakan pula pengiriman benda disamping mayat (misal bungkusan atau tas). Lakukan pencatatan teliti dan lengkap 7. Tanda Kematian Pencatatan tanda kematian berguna untuk penentuan saat kematian,. Jangan lupa mencatat waktu/saat dilakukan pemeriksaan. a. Lebam mayat Catatan letak/distribusi lebam mayat, adanya bagian tertentu di daerah lebam mayat yang justru tidak menunjukkan lebam (karena tertekan pakaian terbaring di atas benda keras dan lain-lain). Warna dari lebam mayat serta intensitas (hilang dengan penekanan/sedikit hilang/tidak menghilang sama sekali). b. Kaku mayat Catat distribusi kaku mayat serta derajat kekakuan pada beberapa sendi (daerah dagu/tengkuk, lengan atas, siku, pangkal paha, sendi lutut) dngan menentukan apakah mudah/sukar dilawan Apabila ditemukan spasme kadaverik (cadaveric spasm), harus dicatat dengan sebaik-baiknya, karena spasme kadaverik memberi petunjuk apa yang dilakukan korban saat terjadi kematian). Roman’s Ed. 23
267
www.medhacklab.com
c. Suhu tubuh mayat Kriteria penurunan suhu tidak dapat memberikan hasil yang memuaskan, namun kadang masih membantu dalam perkiraan kematian. Pengukuran suhu dengan menggunkana termometer rektal. Jangan lupa mencatat suhu ruangan pada saat yang sama. d. Pembusukan Tanda pembusukan yang pertama tampak berupa kulit perut sebelah kanan bawah yang berwarna kehijau-hijauan, Pada pembusukan lebih lanjut, kulit ari telah terkelupas, terdapat gambaran pembuluh superfisial yang melebar berwarna biru hitam, ataupun tubuh yang telah mengalami penggembungan akibat pembusukan lanjut. e. Lain-lain Mencatat perubahan tanatologik lain yang mungkin ditemukan, (misalnya mummifikasi/adipocare). 8. Identifikasi umum Catat jenis kelamin, bangsa atau ras, warna kulit, keadaan gizi, tinggi dan berat badan, keadaan zakar yang disirkumsisi, adanya striae albicantes pada dinding perut. 9. Identifikasi Khusus Catat segala sesuatu yang dapat digunakan untuk penentuan identitas secara khusus. a. Rajah/tatto Tentukan letak, bentuk, warna serta tulisan tatto yang ditemukan. Bila perlu buat dokumentasi foto. b. Jaringan parut Catat seteliti mungkin jaringan parut yang ditemukan, baik yang timbul akibat penyembuhan luka maupun yang terjadi akibat tindakan bedah. c. Kapalan (Callus) Dengan mencatat distrubusi callus, kadangkala dapat diperoleh keterangan berharga mengenai pekerjaan mayat yang diperiksa semasa hidupnya. Pada pekerja/buruh pikul, ditemukan kapalan pada daerah bahu, pada pekerja kasar lainnya ditemukan kapalan pada telapak tangan atau kaki. d. Kelainan pada kulit Adanya kutil, angioma, bercak hiper atau hipopigmentasi, eksema, dan kelainan lain seringkali dapat membantu penentuan identitas. e. Anomali dan cacat pada tubuh Kelainan anatomis pada tubuh perlu dicatat dengan seksama dan teliti. 10. Pemeriksaan Rambut Dimaksudkan untuk membantu identifikasi. Pemcatata dilakukan terhadap distribusi, warna, keadaan tumbuh, serta sifat dari rambut tersebut (halus/kasar, lurus/ikal). 11. Pemeriksaa Mata Periksa kelopak mata terbuka/tertutup, adanya tanda-tanda kekerasan serta kelainan lain yang ditimbulkan oleh penyakit dan sebagainya. Periksa keadaan selaput lendir kelopak mata (warna, kekeruhan, pembuluh darah yang melebar, bintik perdarahan, bercak perdarahan). Roman’s Ed. 23
268
www.medhacklab.com
Pemeriksaan bola mata (tanda kekerasan, kelainan seperti pysis bulbi, pemakaian mata palsu dan sebagainya) Pemeriksaan selaput lendir bola mata (adanya pelebaran pembuluh darah, bintik perdarahan atau kelainan lain). Pemeriksaan kornea/selaput bening mata (jernih/tidak, kelainan fisiologis (ptysis bulbi) atau patologis (leucoma)). Pemeriksaan iris/tirai mata (warnanya, kelainan yang ditemukan) Pemeriksaa pupil/teleng mata (ukurannya, besar ukuran pada kanan dan kiri, kelainan). 12. Pemeriksaan daun telinga dan hidung Pemeriksaan meliputi bentuk daun telinga dan hidung. Mencatat pula kelainan serta tanda kekerasan. Periksa dari lubang hidung/telinga adanya keluar cairan/darah. 13. Pemeriksaan terhadap mulut dan rongga mulut Meliputi bibir, lidah, rongga mulut, serta gigi geligi. Adanya kelainan/tanda kekerasan. Memeriksa dengan teliti keadaan rongga mulut akan adanya benda asing. Terhadap gigi geligi, dilakukan pencatat jumlah gigi yang terdapat, adanya yang hilang/patah/tambalan/bungkus logam, adanya gigi palsu, kelainan letak, pewarnaan (staining ) dan sebagainya. Data gigi geligi merupakan alat yang berguna untuk identifikasi bila terdapat data pembanding. 14. Pemeriksaan alat kelamin dan lubang pelepasan Pada mayat laki-laki, catat apakah alat kelamin mengalami sirkumsisi. Catat kelainan bawaan yang mungkin ditemukan, adanya manik-manik yang ditanam di bawah kulit, keluarnya cairan dari lubang kemaluan, serta kelainan yang disebabkan oleh penyakit atau sebab lain. Pada dugaan telah terjadi suatu persetubuhan beberapa saat sebelumnya, dapat diambil preparat tekan menggunakan kaca objek yang ditekankan pada daerah glands atau coronaglandis yang kemudian dapat dilakukan pemeriksaan terhadap adanya sel epitel vagina menggunakan teknik laboratorium. Pada mayat wanita, periksa keadaan selaput dara dan komisura posterior akan kemungkinan adanya tanda kekerasan. Pada kasus dengan persangkaan telah melakukan persetubuhan beberapa saat sebelumnya, jangan lupa melakukan pemeriksaan laboratorium terhadap sekret/cairan linag senggama. Lubang pelepasan perlu mendapat perhatian. Pada mayat yang sering mendapat perlakuan sodomi, mungkin ditemukan anus berbentuk corong yang selaput lendirnya sebagian berubah menjadi lapisan bertanduk dan hilangya rugae . 15. Lain-lain Perlu diperhatian akan kemungkinan terdapatnya : a. Tanda perbendungan, ikterus, warna kebiru-biruan pada kuku/ ujung-ujung jari (pada sianosis) atau adanya edema/sembab. b. Bekas pengobatan berupa bekas kerokan, tracheotomi, suntikan, pungsi lumbal, dan lain-lain. c. Terdapatnya bercak lumpur atau pengotoran lain pada tubuh, kepingan, atau serpihan cat, pecahan kaca, lumuran aspal, dan lain-lain.
Roman’s Ed. 23
269
www.medhacklab.com
16. Pemerikaan terhadap tanda-tanda kekerasan/luka Pada pemeriksaan tersebut , perlu dilakukan pencatatan yang teliti dan objektif terhadap : a. Letak luka Sebutkan regio anatomis luka yang ditemukan, mencatat letaknya yang tepat menggunakan koordinat terhadap garis/titik anatomis yang terdekat. b. Jenis luka Tentukan apakah merupakan luka lecet, luka memar, atau luka terbuka. c. Bentuk luka Menyebutkan bentuk luka yang didapatkan. Pada luka yang terbuka sebutkan bentuk luka setelah luka dirapatkan. d. Arah luka Dicatat dari arah luka (melintang, membujur, atau miring) e. Tepi luka Perhatikan tepi luka rata, teratur, atau bentuk tidak beraturan. f. Sudut luka Pada luka terbuka, apakah sudut luka merupakan sudut runcing, membulat atau bentuk lain. g. Dasar luka Dasar luka berupa jaringan bawah kulit atau otot, atau bahkan merupakan rongga badan. h. Sekitar luka Lihat terdapat adanya pengotoran, terdapat luka/tanda kekerasan lain sekitar luka. i. Ukuran luka Diukur dengan teliti, pada luka terbuka diukur juga setelah luka dirapatkan. j. Saluran luka Dilakukan secara in situ. Termukan perjalanan luka, serta panjang luka. Penentuan ini baru dapat dilakukan pada saat pembedahan mayat. k. Lain-lain Pada luka lecet jenis serut, pemeriksaan teliti terhadap pemukaan luka terhadap pola penumpukan kulit ari yang terserut dapat mengungkapkan arah kekerasan yang menyebabkan luka tersebut. 17. Pemeriksaan terhadap patah tulang Tentukan letak patah luka yang ditemukan serta catat sifat/jenis masing-masing patah tulang yang terdapat. PEMBEDAHAN MAYAT Pengeluaran Alat Tubuh Mayat yang akan dibedah diletakkan terlentang dengan bagian bahu ditinggikan (diganjal) dengan sepotong balok kecil. Dengan demikian, kepala akan berada dalam keadaan fleksi maksimal dan daerah leher tampak jelas. Insisi kulit dilakukan mengikuti garis pertengahan badan mulai dibawah dagu, diteruskan kearah umbilicus dan melingkari umbilicus disisi kiri dan seterusnya kembali mengikuti garis pertengahan badan sampai di daerah simpisis pubis. Roman’s Ed. 23
270
www.medhacklab.com
Pada daerah leher, insisi hanya mencapai kedalaman setebal kulit saja. Pada daerah dada, insisi kulit sampai kedalaman mencapai permukaan depan tulang dada (sternum) sedangkan mulai di daearh epigastrium , sampai menembus ke dalam rongga perut. Insisi berbentuk huruf I diatas merupakan insisi yang paling ideal untuk suatu pemeriksaan bedah mayat forensic. Pada keadaan tertentu, bila tidak mengganggu kepentingan pemeriksaan, atas indikasi kosmetik dapat dipertimbangkan insisi kulit berbentuk huruf Y, yang dimulai pada kedua puncak bahu. Insisi pada daerah dada sebelah kanan dan kiri dipertemukan pada garis pertengahan kira-kira setinggi insisura jugularis. Dengan insisi berbentuk huruf Y, maka pengeluaran alat-alat leher menjadi lebih sukar. Insisi pada dinding perut biasanya dimulai pada daerah epigastrium dengan membuat irisan pendek yang menembus sampai peritoneum. Dengan jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri yang dimasukkan kedalam lubang insisi ini, maka dinding perut dapat ditarik/diangkat keatas. Pisau diselipkan diantara dua jari tersebut dan insisi dapat diteruskan sampai ke simpisis pubis. Disamping berfungsi sebagai pengangkat dinding perut, kedua jari tangan kiri tersebut berfungsi juga sebagai pemandu (guide) untuk pisau, serta melindungi alat-alat dalam rongga perut dari kemungkinan teriris oleh pisau. Dengan memegang dinding perut bagian atas dan memuntir dinding perut tersebut kearah luar (dilakukan dengan ibu jari disebelah dalam/sisi peritoneum dan 4 jari lainnya disebelah luar/sisi kulit), dinding dada dilepaskan dengan memulai irisan pada otot-otot sepanjang arcus costae . Pelepasan dinding dada dilakukan terus kearah dada bagian atas sampai daerah tulang selangka dan kesamping sampai garis ketiak depan. Pengirisan pada otot dilakukan dengan bagian perut pisau dan bidang pisau (blade) yang tegak lurus terhadap otot. Dengan demikian, dinding dada telah dibebaskan dari otot-otot pectorales, dan kelainan yang ditemukan dapat dicatat dengan teliti. Kelainan pada dinding dada dapat merupakan resapan darah, patah tulang maupun luka terbuka. Kulit daerah leher dilepaskan dari otot leher yang berada dibawahnya. Perhatikan akan adanya tanda kekerasan maupun kelainan-kelainan lainnya. Pada dinding perut, diperhatikan keadaan lemak bawah kulit serta otot-otot dinding perut, cacat tebal msing-masing serta lika-luka bila terdapat. Rongga perut diperiksa dengan mula-mula memperhatikan keadaan alat-alat perut secara umum. Bagaimana penyebaran tirai usus (omentum), apakah menutupi seluruh usus-usus kecil, ataukah mengumpul pada sutu tempat akibat adanya kelainan setempat. Periksalah keadaan usus-usus, adakah kelainan volvulus, intususepsi, infark, tanda-tanda kekerasan lainnya. Bila mayat telah mengalami operasi sebelumnya, perhatikan pula bagian/ alat-alat perut yang mengalami penjahita n, reseksi atau tindakan lainnya. Perhatikan adakah cairan dalam rongga perut, bila terdapat cairan, catat sifat dari cairan tersebut serous, purulen, darah atau cairan keruh. Dinding perut sebelah dalam diperhatikan keadaan selaput lendirnya. Pada selaput lendir yang normal, tampak licin dan halus berwarna kelabu mengkilat. Pada kelainan peritonitis, akan tampak selaput lendir yang tidak rata, keruh dengan fibrin yang melekat Roman’s Ed. 23
271
www.medhacklab.com
Tentukan pula letak sekat rongga badan (diafragna), dengan membandingkan tinggi difragma terhadap iga digaris pertengahan selangka ( midelavicular line ). Rongga dada dibuka dengan jalan mengiris rawan-rawan iga pada tempat setengah sampai satu sentimeter medial dari batas rawan tulang masing-masing iga. Dengan bagian perut pisau dan bidang pisau ( knife blade) yang diletakkan tegak lurus, rawan iga dipotong mulai dari iga ke 2 terus kearah kaudal. Pemotongan ini dapat dilakukan dengan mudah pada mayat yang masih muda karena bagian rawan belum mengalami penulangan. Dengan tangan kanan memegang gagang pisau dan telapak tangan kiri menekan punggung pisau. Pisau digerakan memotong rawan iga-iga tersebut mulai dari iga kedua sampai daerah arcus costae. Lakukan hal yang sama pada sisi tubuh yang lain Dengan memotong insersi otot-otot diafragma yang melekat pada dinding dada bagian depan sebelah bawah, perlekatan sternum dengan pericardium dapat dilepaskan. Iga pertama dipotong dengan meneruskan irisan pada iga kedua kearah kraniolateral, dengan demikian, irisan dihindarkan dari mengenai manubrium sterni yang keras. Setelah rawan iga pertama terpotong, pisau dapat diteruskan kearah medial menyusuri tepi bawah tulang selangka untuk mencapai sendi antara tulang selang dan tulang dada (articulation sternoclavicularis ) dan memotongnya. Bila ini telah dilakukan pada kedua sisi maka bagian depan dinding dada telah dapat dilepaskan. Perhatikan pertama-tama letak paru terhadap kandung jantung. Biasanya dengan mencatat bagian kandung jantung yang tampak antara kedua tepi paru-paru. Kandung jantung yang tampak 1 jari diantara paru-paru menunjukkan keadaan pengembangan paru yang berlebihan (pada edema paru atau emfisema paru). Dengan tangan, paru dapat ditarik kearah medial dan rongga dada dapat diperiksa, apakah terdapat cairan, darah atau lainnya. Kandung jantung dibuka dengan melakukan pengguntingan pada dinding depan mengikuti bentuk huruf Y terbalik. Perhatikan apakah rongga kandung jantung terisi oleh cairan atau darah. Periksa pula akan adanya luka baik pada kandung jantung maupun pada permukaan depan jantung sendiri. Iga-iga dipotong mulai rawan iga ke-2 ke arah latero kaudal . Iga pertama dipotong ke arah latero cranial untuk menghindari manubrium sterni. Tentukan berapa jari kandung jantung tampak antara kedua paru. Kandung jantung dibuka dengan gunting mengikuti huruf Y terbalik. Pada dugaan thrombosis a. pulmonalis, permukaan depan bilik jantung kanan diiris memanjang sejajar dengan septum jantung kurang lebih 1 cm lateral dari septum, kemudian diperpanjang dengan gunting ke arah a.pulmonalis. Alat-alat leher dikeluarkan bersama-sama dengan alat rongga dada, sedangkan usus halus mulai dari yeyenum sampai rectum dilepaskan tersendiri, kemudian alat dalam rongga perut dikeluarkan bersama alat dalam rongga panggul. Pengeluaran alat leher dimulai dengan melakukan pengirisan insersi otot-otot dasar mulut pada tulang rahang bawah. Irisan dimulai tepat di bawah dagu, menembus rongga mulut dari bawah. Insisi diperlebar ke kanan maupun ke kiri. Lidah ditarik ke bawah sehingga dapat dikeluarkan dari tempat bekas irisan. Palatum molle diiris sepanjang perlekatannya dengan palatum durum sampai bagian lateral dari plica pharingea. Dengan meneruskan pemotongan sampai ke Roman’s Ed. 23
272
www.medhacklab.com
permukaan depan dari tulang belakang dan sedikit menarik alat-alat leher ke arah bawah maka seluruh alat leher dapat lepas dari perlekatannya. Lakukan pemotongan pembuluh darah dan saraf di belakang tulang selangka dengan lebih dulu menggenggam pembuluh darah dan saraf tersebut. Lepaskan perlekatan antara paru-paru dengan dinding rongga dada. Dengan tangan kanan memegang lidah dan dua jari tangan kiri yang diletakkan pada sisi kanan dan kiri hilus paru, alat rongga dada ditarik ke arah kaudal sampai keluar dari rongga paru. Lepaskan esophagus bagian kaudal dari jaringan ikat sekitarnya dan buat dua ikatan di atas diafragma. Esofagus digunting antara kedua ikatan tersebut. Tangan kiri menggenggam bagian bawah alat rongga dada tepat di atas diafragma dan lakukan pengirisan terhadap genggaman tersebut. Alat leher dan alat dalam rongga dada dapat dikeluarkan seluruhnya. Usus-usus dilepaskan dengan melakukan dua ikatan pada awal jejunum. Pengguntingan dilakukan di antara dua ikatan yang dibuat agar isi duodenum tidak tercecer. Tangan kiri mengangkat ujung distal dan mengangkatnya, maka mesenterium yang melekat usus halus dengan dinding rongga perut dapat diiris dekat usus. Pengirisan dilakukan seperti gerakan menggergaji dan dilakukan sepanjang usus halus sampai daearah ileum terminalis. Pada daerah caecum, pengirisan dilakukan terhadap mesokolon, dengan memotong mesokolon pada bagian lateral dan kolon asendens pada daerah ini. Pada daerah kolon transversum, lepaskan perlekatan antara kolon dan lambung. Mesokolon kembali diiris di sebelah lateral dari kolon descendens dengan memisahkannya juga dari limpa dan ginjal kiri. Kolon sigmoid dapat dilepaskan dari dinding rongga perut dengan memotong mesocolon di bagian belakangnya. Rectum dipegang dengan tangan kanan, mulai dari distal diurut ke arah proksimal. Rectum diikat dengan dua ikatan, kemudian diputus di antara dua ikatan tersebut. Setelah dilakukan pelepasan usus halus dan usus besar dapat dilakukan pemeriksaan sepanjang usus tersebut. Untuk melepaskan alat rongga perut dan panggul dilakukan pengirisan dimulai dengan memotong diafragma dekat insersinya pada dinding rongga badan. Pengirisan diteruskan ke arah bawah, sebelah kanan dan kiri, lateral dari masing-masing ginjal sampai memotong a.iliaca communis. Alat rongga panggul dilepaskan dengan melepas peritoneum di daerah simfisis (alat rongga panggul terletak retroperitoneal). Kandung kencing serta alat lain dipegang dengan tangan kiri sampai ke belakang bersama-sama rectum. Pemotongan melintang dilakukan setinggi kelenjar prostat pada mayat laki-laki dan setinggi sepertiga proksimal vagina pada mayat perempuan. Alat rongga panggul kemudian dilepaskan seluruhnya dari perlekatan dengan sekitarnya dan diangkat bersama-sama dengan alat rongga perut yang telah dilepaskan terlebih dahulu. Pemeriksaan pada kepala dimulai dengan membuat irisan pada kulit kepala, dimulai pada prosesus mastoideus, melingkari kepala ke arah vertex, dan berakhir pada prosesus mastoideus sisi lain. Pengirisan dibuat sampai pisau mencapai periosteum. Kulit kepala kemudian dikupas, ke arah depan sampai kurang lebih 1-2 cm di atas batas orbita (margo supraorbitalis) dan ke arah belakang sampai sejauh protuberantia Roman’s Ed. 23
273
www.medhacklab.com
occipitalis externa. Perhatikan dan catat kelainan pada permukaan dalam kulit kepala maupun permukaan luar tulang tengkorak. Kelainan yang biasa ditemukan adalah tanda kekerasan, baik merupakan resapan darah maupun garis retak/patah tulang. Untuk membuka rongga tengkorak dilakukan penggergajian tulang tengkorak, melingkar di daerah frontal sejarak kurang lebih 2 cm di atas margo supraorbitalis, di daerah temporal kurang lebih 2 cm di atas daun telinga. Pada daerah temporal penggergajian dilakukan setelah otot temporalis dipotong dengan pisau terlebih dahulu. Pada daerah temporal ini penggergajian dilakukan melingkar ke belakang ±2 cm sebelah atas o protuberantia occipitalis externa , dengan garis penggergajian membentuk sudut ±120 dari garis penggergajian terdahulu. Atap tengkorak selanjutnya dilepas dengan menggunakan pahat berbentuk T (T-chisel) dengan jalan mendongkel pada garis penggergajian. Setelah atap tengkorak dilepaskan pertama-tama dilakukan penciuman bau yang keluar, sebab pada beberapa jenis keracunan dapat tercium bau yang khas. Dilakukan pengamatan kelainan pada permukaan dalam atap tengkorak maupun pada duramater. Kelainan dapat berupa luka pada duramater, perdaraahan epidural, dll. Duramater kemudian digunting mengikuti garis penggergajian, dan daerah subdural diperiksa adanya perdarahan, pengumpulan nanah, dsb. Otak dikeluarkan dengan memasukkan dua jari tangan kiri di garis pertengahan daerah frontal, antara baga otak dan tulang tengkorak. Bagian frontal sedikit ditekan, tampak falk cerebri yang dapat dipotong atau digunting sampai dasar tengkorak. Kedua jari tangan kiri kemudian sedikit mengangkat baga frontal dan memperlihatkan nn.olfactorius, nn.opticus, yang kemudian dipotong sedekat mungkin pada dasar tengkorak. Pemotongan lebih lanjut dapat dilakukan pada aa.karotis interna yang memasuki otak serta saraf-saraf otak yang keluar pada dasar otak. Dengan memiringkan kepala mayat, serta jari-jari tangan kiri sedikit menarik/mengangkat baga peliris (temporalis) sisi lain, tentorium cerebelli tampak jelas dan mudah dipotong, dimulai dari foramen magnum ke lateral menyusuri tepi belakang tulang karang otak (os petrosum). Potong saraf-saraf otak yang keluar pada dasar tengkorak. Perlu diperhatikan bila tentorium cerebelli tidak dipotong maka otak kecil akan tertinggal dalam rongga tengkorak. Kepala dikembalikan ke posisi semula dan batang otak dipotong melintang dengan memasukkan pisau sejauh-jauhnya dalam r ongga magnum. Dengan tangan kiri menyangga daerah baga occipital, dua jari tangan kanan dapat ditempatkan di sisi kanan dan kiri batang otak yang terpotong, kemudian menarik bagian bawah otak dengan gerakan memutar/meluksir hingga keluar dari rongga tengkorak. Setelah otak dikeluarkan, duramater yang melekat pada dasar tengkorak harus dilepaskan dari dasarnya, agar dapat diperhatikan adanya kelainan pada dasar tengkorak.
Roman’s Ed. 23
274
www.medhacklab.com
Pemeriksaan Organ/Alat Dalam Dimulai dari lidah, esophagus, trachea, dst sampai seluruh alat tubuh. Otak biasanya diperiksa terakhir. 1. Lidah Diperhatikan permukaan lidah, adakah bekas gigitan, baik baru maupun lama. Bekas gigitan yang berulang dapat ditemukan pada penderita epilepsi. Bekas gigitan dapat pula terlihat pada penampang lidah. Pengirisan lidah sebaiknya tidak sampai teriris putus agar setelah otopsi mayat masih tampak berlidah utuh. 2. Tonsil Perhatikan permukaan maupun penampang tonsil, adakah selaput, gambaran infeksi, nanah, dsb. Ditemukan tonsilektomi kadang membantu dalam identifikasi. 3. Kelenjar gondok Otot-otot leher harus dilepaskan dari perlekatannya di sebelah belakang. Dengan pinset bergigi pada tangan kiri, ujung bawah otot-otot leher dijepit dan sedikit diangkat, dengan gunting pada tangan kanan, otot leher dibebaskan dari bagian posterior. Setelah otot leher di angkat, kelenjar gondok tampak jelas dan dapat dilepaskan dari perlekatannya pada rawan gondok dan trakea. Perhatikan ukuran dan beratnya. Periksa apakah permukaannya rata, catat warnanya, adakah perdarahan berbintik atau resapan darah. Lakukan pengirisan di bagian lateral pada kedua baga kelenjar gondok dan catat perangai penampang kelenjar ini. 4. Kerongkongan (esophagus) Dibuka dengan jalan menggunting sepanjang dinding belakang. Perhatikan adanya benda-benda asing, keadaan selaput lendir, dll (misalnya striktur, varices). 5. Batang tenggorok (Trakhea) Pemeriksaan dimulai pada mulut atas batang tenggorok, dimulai dari epiglotis. Perhatikan adakah edema, perdarahan, benda asing, dll. Perhatikan pula pita suara dan kotak suara. Pembukaan trakea dilakukan dengan melakukan pengguntingan dinding belakang sampai cabang bronkus kiri dan kanan. Perhatikan adanya benda asing, busa, darah, serta keadaan selaput lendirnya. 6. Tulang lidah (os hyoid), rawan gondok (cartilago thyroidea) dan rawan cincin (cartilago cricoidea) Tulang lidah kadang ditemukan patah unilateral pada kasus pencekikan. Tulang lidah terlebih dahulu dilepaskan dari jaringan sekitarnya dengan pinset dan gunting. Perhatikan adanya patah tulang, resapan darah. Rawan gondok dan rawan cincin seringkali juga menunjukkan resapan darah pada kasus dengan kekerasan pada daerah leher (pencekikan, penjeratan, gantung). 7. Arteri carotis interna Arteri carotis communis dan interna biasanya tertinggal melekat pada permukaan dekat ruas tulang leher. Perhartikan tanda kekerasan sekitar arteri ini. Buka arteri dengan menggunting dinding depannya dan perhatikan keadaan intima. Bila kekerasan pada daerah leher mengenai arteri ini, kadang dapat ditemukan kerusakan pada intima di samping terdapatnya resapan darah. 8. Kelenjar kacangan (thymus) Biasanya telah menjadi Thymic fat body pada orang dewasa, namun kadang masih dapat ditemukan pada status thymicolymphaticus. Kelenjar thymus terletak melekat Roman’s Ed. 23
275
www.medhacklab.com
di sebelah atas kandung jantung. Pada permukaanya perhatikan adanya perdarahan berbintik serta kemungkinannya adanya kelainan lain. 9. Paru-paru Kedua paru masing-masing diperiksa tersendiri. Tentukan permukaan paru. Pada paru yang mengalami emphysema dapat ditemukan cekungan bekas penekanan iga. Perhatikan warnanya, serta bintik perdarahan, bercak perdarahan akibat aspirasi darah ke dalam alveoli (tampak pada permukaan paru sebagai bercak berwarna merah-hitam dengan batas tegas), resapan darah, luka, bulla, dsb. Perabaan paru yang normal teraba seperti spons. Pada paru dengan proses peradangan, perabaan dapat menjadi padat atau keras. Penampang paru diperiksa setelah melakukan pengirisan paru mulai apex sampai ke basal, dengan tangan kiri memegang paru pada daerah hilus. Pada penampang paru ditentukan warnanya serta dicatat kelainan yang mungkin ditemukan. 10. Jantung Jantung dilepaskan dari pembuluh darah besar yang keluar/masuk ke jantung dengan jalan memegang apex jantung dan mengangkatnya serta menggunting pembuluh tadi sejauh mungkin dari jantung. Perhatikan besarnya jantung, bandingkan dengan kepalan tinju kanan mayat. Perhatikan adanya resapan darah, luka, atau bintik-bintik perdarahan. Pada otopsi jantung, ikuti sistematika pemotongan dinding jantung yang dilakukan dengan mengikuti aliran darah di dalam jantung. Pertama-tama jantung diletakkan dengan permukaan ventral menghadap ke atas yang dipertahankan terus sampai otopsi jantung selesai. Vena cava superior dan inferior dibuka dengan menggunting dinding belakang vena-vena tersebut. Dengan gunting buka pula aurikel kanan. Perhatikan adanya kelainan pada aurikel kanan maupun atrium kanan. Dengan pisau panjang, masuki bilik jantung kanan sampai ujung pisau menembus apeks di sisi kanan septum dengan mata pisau mengarah ke lateral, lakukan irisan menembus tebal otot dinding sebelah kanan sehingga rongga bilik jantung kanan terlihat. Ukur lingkaran katup trikuspidal serta memeriksa keadaan katup, apakah terdapat penebalan, benjolan atau kelainan lain. Tebal dinding bilik kanan diukur dengan terlebih dahulu membuat irisan tegak lurus pada dinding belakang bilik kanan, 1 cm di bawah katup. Irisan dinding depan bilik kanan menggunakan gunting, mulai dari apeks, menyusuri septum pada jarak ½ cm, ke arah atas menggunting dinding depan a.pulmonalis dan memotong katup semilunaris pulmonal. Katup diukur lingkarannya dan keadaan daun katupnya dinilai. Pembukaan serambi dan bilik kiri dimulai dengan menggunting dinding belakang vv.pulmonales, disusul dengan pembukaan aurikel kiri. Dengan pisau panjang, apeks jantung sebelah kiri dari septum ditusuk, lalu diiris ke lateral sehingga bilik kiri terbuka. Ukur lingkaran katup mitral serta penilaian terhadap keadaan katup. Tebal otot jantung sebelah kiri diukur pada irisan tegak yang dibuat 1 cm di bawah katup pada dinding belakang. Dengan gunting dinding depan bilik kiri dipotong menyusuri septum pada jarak ½ cm, terus ke arah atas, membuka juga
Roman’s Ed. 23
276
www.medhacklab.com
dinding depan aorta dan memotong katup semilunaris aorta. Lingkaran katup diukur dan daun katup dinilai. Pada daerah katup semilunaris aorta dapat ditemukan dua muara aa.coronaria kiri dan kanan. Untuk memeriksa keadaan a.coronaria tidak boleh menggunakan sonde karena dapat mendorong trombus yang mungkin ada. Pemeriksaan nadi jantung ini dilakukan dengan membuat irisan melintang sepanjang jalannya pembuluh darah. Arteri coronaria kiri berjalan di sisi depan septum, dan a,coronaria kanan keluar dari dinding pangkal aorta ke belakang. Pada penempang irisan diperhatikan tebal dinding arteri, keadaan lumen, serta kemungkinan terdapat trombus. Septum jantung dibelah untuk melihat kelainan otot, baik kelainan degeneratif maupun kelainan bawaan. Nilai pengukuran pada jantung normal orang dewasa adalah sebagai berikut : ukuran jantung sebesar kepalan tangan kanan mayat, berat sekitar 300 gram, ukuran lingkar katup serambi bilik kanan sekitar 11 cm, yang kiri sekitar 9,5 cm, lingkaran katup pulmonal sekitar 7 cm dan aortal sekitar 6,5 cm. Tebal otot bilik kanan 3 sampai 5 mm, sedangkan yang kiri sekitar 14 mm. 11. Aorta thoracalis Pengguntingan pada dinding belakang aorta thoracalis dapat memperlihatkan permukaan dalam aorta. Perhatikan kemungkinan terdapatnya deposit kapur, ateroma atau pembentukan aneurisma. Kadang-kadang pada aorta dapat ditemukan tanda kekerasan merupakan resapan darah atau luka. Pada kasus kematian bunuh diri dengan jalan menjatuhkan diri dari tempat yang tinggi, bila korban mendarat dengan kedua kaki terlebih dahulu, seringkali ditemukan robekan melintang pada aorta thoracalis. 12. Aorta abdominalis Bloc organ perut dan panggul diletakkan di atas meja potong dengan permukaan belakang menghadap ke atas aorta abdominalis digunting dinding belakangnya mulai dari tempat pemotongan aa.iliaca communis kanan dan kiri. Perhatikan dinding aorta terhadap adanya penimbunan perkapuran ata u atheroma. Perhatikan pula muara dari pembuluh nadi yang keluar dari aorta abdominalis ini, terutama muara aa. renalis kanan dan kiri. Mulai pada muaranya, aa. renalis kanan dan kiri dibuka sampai memasuki ginjal. Perhatikan apakah terdapat kelainan pada dinding pembuluh darah yang mungkin merupakan dasar dideritanya hipertensi renal bagi yang berangkutan. 13. Anak ginjal (glandula suprarenalis ) Kedua anak ginjal harus dicari terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan lanjut pada bloc alat rongga perut dan panggul. Hal ini perlu mendapat perhatian, karena bila telah dilakukan pemeriksaan atau telah dilakukan pemisahan alat rongga perut dan panggul, anak ginjal sukar ditemukan. Anak ginjal kanan terletak di bagian mediokranial dari kutub atau ginjal kanan, tertutup oleh jaringan lemak, berada antara permukaan belakang hati dan permukaan bawah diafragma. Untuk menemukan anak ginjal sebelah kanan ini, pertama-tama digunting otot diafragma sebelah kanan.
Roman’s Ed. 23
277
www.medhacklab.com
Pada tempat yang disebutkan di atas, lepaskan dengan pinset dan gunting jaringan lemak yang terdapat dan akan tampak anak ginjal yang berwarna kuning kecoklatcoklatan, berbentuk trapezium dan tipis. Anak ginjal kemudian dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan diperiksa terhadap kemungkinan terdapatnya kelainan ukuran, resapan darah dan sebagainya. Anak ginjal terletak di bagian medio-kranial kiri kutub atas ginjal kiri, juga tertutup dalam jaringan lemak, terletak antara ekor kleenjar liur perut (pancreas) dan diafragma. Dengan cara yang sama seperti pada pengeluaran anak ginjal kanan, anak ginjal kiri yang berbentuk bulan sabit tipis dapat dilepaskan untuk dilakukan pemeriksaan dengan seksama. Pada anak ginjal yang normal, pengguntingan anak ginjal akan memberikan penampang dengan bagian korteks dan medulla yang tampak jelas. 14. Ginjal, ureter dan kandung kencing Kedua ginjal masing diliputi oleh jaringan lemak yang dikenal sebagai capsula adipose renis. Adanya trauma yang mengenai daerah ginjal seringkali menyebabkan resapan darah pada capsula ini. Dengan melakukan pengirisan di bagian lateral kapsula, ginjal dapat dibebaskan. Untuk pemeriksaan lebih lanjut, ginjal digenggam pada tangan kiri dengan pelvis renis dan ureter terletak antara telunjuk dan jari tengah. Irisan pada ginjal dibuat dari arah lateral ke medial, diusahakan tepat di bidang tengah sehingga penampang akan melewati pelvis renis . Pada tepi dapat di“cubit” dan kemudian dapat dikupas secara tumpul. Pada ginjal yang normal, hal ini dapat dilakukan dengan mudah. Pada ginjal yang mengalami peradangan, simpai ginjal mungkin akan melekat erat dan sulit dilepaskan. Setelah simpai ginjal dilepaskan, lakukan terlebih dahulu pemeriksaan terhadap permukaan ginjal. Adakah kelainan berupa resapan darah, luka-luka ataupun kista-kista retensi. Pada penampang ginjal, perhatikan gambaran korteks dan medula ginjal. Juga perhatikan pelvis renis akan kemungkinan terdapatnya batu ginjal, tanda peradangan, nanah dan sebagainya. Ureter dibuka dengan meneruskan pembukaan pada pelvis renis, terus mencapai vesika urinaria. Perhatikan kemungkinan terdapatnya batu, ukuran penampang, isi saluran serta keadaan mukosa. Kandung kencing dibuka dengan jalan menggunting dinding depannya mengikuti bentuk huruf T. perhatikan isi serta selaput lendirnya. 15. Hati dan kandung empedu Pemeriksaan dilakukan terhadap permukaan hati, yang pada keadaan biasa menunjukkan permukaan yang rata dan licin, berwarna merah-coklat. Kadangkala pada permukaan hati dapat ditemukan kelainan berupa jaringan ikat, kista kecil, permukaan yang berbenjol-benjol, bahkan abses. Pada perabaan, hati normal memberikan perabaan yang kenyal. Tepi hati biasanya tajam. Untuk memeriksa penampang, buatlah 2 atau 3 irisan yang melintang pada punggung hati sehingga dapat terlihat sekaligus baik bagian kanan maupun kiri hati. Hati yang normal menunjukkan penampang yang jelas gambaran hatinya. Pada hati yang telah lama mengalami perbendungan dapat ditemukan gambaran hati pala.
Roman’s Ed. 23
278
www.medhacklab.com
Kandung empedu diperiksa ukurannya serta diraba akan kemungkinan terdapatnya batu empedu. Untuk mengetahui ada tidaknya sumbatan pada saluran empedu, dapat dilakukan pemeriksaan dengan jalan menekan kandung empedu ini sambil memperhatikan muaranya pada duodenum (papilla Veteri). Bila tampak cairan coklat-hijau keluar dari muara tersebut ini menandakan saluran empedu tidak tersumbat. Kandung empedu kemudian dibuka dengan gunting untuk memperlihatkan selaput lendirnya yang seperti beludru berwarna hijau-kuning. 16. Limpa dan kelenjar getah bening Limpa dilepaskan dari sekitarnya. Limpa yang norml menunjukkan permukaan yang berkeriput, berwarna ungu dengan perabaan lunak kenyal. Buatlah irisan penampang limpa, limpa normal mempunyai gambaran limpa yang jelas, berwarna coklat-merah dan bila dikikis dengan punggung pisau, akan ikut jaringan penampang limpa. Jangan lupa mencatat ukuran dan berat limpa. Catat pula bila ditemukan kelenjar getah bening regional yang membesar. 17. Lambung, usus halus dan usus besar Lambung dibuka dengan gunting pada curvature mayor. Perhatikan isi lambung dan simpan dalam botol atau kantong plastik bersih bila isi lambung ini diperlukan untuk pemriksaan toksikologik atau pemeriksaan laboratorik lainnya. Selaput lendir lambung diperiksa terhadap kemungkinan adanya erosi, ulserasi, perdarahan/resapan darah. Usus diperiksa akan kemungkinan terdapat darah dalam lumen serta kemungkinan terdapatnya kelainan bersifat ulcerative, polip dan lain-lain. 18. Kelenjar liur perut (pancreas) Pertama-tama lepaskan lebih dahulu kelenjar liur perut ini dari sekitarnya. Kelenjar liur perut yang normal mempunyai warna kelabu agak kekuningan, dengan permukaan yang berbelah-belah dan perabaan yang kenyal. Perhatikan ukuran serta beratnya. Catat bila ada kelainan. 19. Otak besar, otak kecil dan batang otak Perhatikan permukaan luar dari otak dan catat kelainan yang ditemukan. Adakah perdarahan subdural, perdarahan subarachnoid, kontusio jaringan otak atau kedangkalan bahkan sampai terjadi laserasi. Pada oedema cerebri, girus otak akan tampak mendatar dan sulkus tampak menyempit. Perhatikan pula akan kemungkinan terdapatnya tanda penekanan yang menyebabkan sebagian permukaan otak menjadi datar. Pada daerah ventral otak, perhatikan keadaan sirkulus Willis. Nilai keadaan pembuluh drah pada sirkulus, adakah penebalan dinding akibat kelainan ateronia, adakah penipisan dinding akibat aneurysma, adakah perdarahan. Bila terdapat perdarahan hebat, usahakan agar dapat ditemukan sumber perdarahan tersebut. Perhatikan pula bentuk serebelum. Pada keadaan peningkatan tekanan intra cranial akibat edema serebri misalnya, dapat terjadi hemiasi serebelum kea rah foramen magnum, sehingga bagian bawah serebelum tampak menonjol. Pisahkan otak kecil dari otak besar dengan melakukan pemotongan pada pedunculus cerebri kanan dan kiri. Otak kecil ini kemudian dipisahkan juga dari batang otak dengan melakukan pemotongan pada pedunculus cerebelli . Roman’s Ed. 23
279
www.medhacklab.com
Otak besar diletakkan dengan bagian ventral menghadap pemeriksa. Lakukan pemotongan otak besar secara koronal/melintang, perhatikan penampang irisan. Tempat pemotongan haruslah sedemikian rupa agar struktur penting dalam otak besar dapat diperiksa dengan teliti. Kelainan yang dapat ditemukan pada penampang otak besar antara lain adalah: Perdarahan pada korteks akibat contusio cerebri, perdarahan berbintik pada substansi putih akibat emboli, keracunan berbiturat serta keadaan lain yang menimbulkan hipoksia jaringan otak Infark jaringan otak, baik yang bilateral maupun yang unilateral, akibat gangguan perdarahan oleh arteri, abses otak, perdarahan intra cerebral akibat pecahnya a. lenticulostriata dan sebagainya. Otak kecil diperiksa penampangnya dengan membuat suatu irisan melintang, catatlah kelainan perdarahan, perlunakan dan sebagainya yang mungkin ditemukan. Batang otak diisir melintang mulai daerah pons, medulla oblongata sampai kebagian proksimal medulla spinalis. Perhatikan kemungkinan terdapatnya perdarahan. Adanya perdarahan di daerah batang otak biasanya mematikan. 20. Alat kelamin dalam (genitalia interna) Pada mayat laki-laki, testis dapat dikeluarkan dari scrotum melalui rongga perut. Jadi tidak dibuat irisan baru pada scrotum. Perhatikan ukuran, konsistensi serta kemungkinan terdapat resapan darah. Perhatikan pula bentuk dan ukuran dari epididinus. Klenjar prostat diperhatikan ukuran serta konsistensinya. Pada mayat wanita, perhatikan bentuk serta ukuran kedua indung telur, saluran telur dan uterus sendiri. Pada uterus diperhatikan kemungkinan terdapatnya perdarahan, resapan darah ataupun luka akibat tindakan abortus provakatus. Uterus dibuka dengan membuat irisan berbentuk huruf T pada dinding depan, melalui saluran serviks serta muara kedua saluran telur pada fundus uteri. Perhatikan keadaan selaput lender uterus, tebal dinding, isi rongga rahim serta kemungkinan terdapatnya kelainan lain. 21. Timbang dan catatlah berat masing-masing alat/organ Sebelum mengembalikan organ-organ (yang telah diperiksa secara makroskopik) kembali ke dalam tubuh mayat pertimbangkan terlebih dahulu kemungkinan diperlukannya potongan jaringan guna pemeriksaan histopatologik atau diperlukannya organ guna pemeriksaan toksologik. Potongan jaringan untuk pemeriksaan histopatologik diambil dengan tebal maksimal 5 mm. potongan yang terlampau tebal akan mengakibatkan cairan fiksasi tidak dapat masuk ke dalam potongan tersebut sengan sempurna. Usahakan mengambil bagian organ di daerah perbatasan antara bagian yang normal dan yang mengalami kelainan. Jumlah potongan yang diambil dari setiap organ agar disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing kasus. Potongan ini kemudian dimasukkan ke dalam botol yang berisi cairan fiksasi yang dapat merupakan larutan formalin 10% (= larutan formaldehida 4%) atau alcohol 90-96% dengan jumlah cairan fiksasi sekitar 20-30 kali volume potongan jaringan yang diambil. Jumlah organ yang perlu diambil untuk pemeriksaan toksikologi disesuaikan dengan kasus yang dihadapi serta ketentuab laboratorium pemeriksa. Sedapat mungkin setiap jenis organ ditaruh dalam botol tersendiri. Bila diperlukan Roman’s Ed. 23
280
www.medhacklab.com
pengawetan, agar digunakan alcohol 90%. Pada pengiriman bahan untuk pemeriksaan toksologik, contoh bahan pengawet agar juga turut dikirimkan disamping keterangan klinik dan hasil sementara autopsi atas kasus tersebut. PERAWATAN MAYAT SETELAH AUTOPSI -
Setelah autopsi selesai, semua organ tubuh dimasukkan ke dalam rongga tubuh. Lidah dikembalikan ke dalam rongga mulut sedangkan jaringan otak dikembalikan ke dalam rongga tengkorak. Jahitkan kembali tulang dada dan iga yang dilepaskan pada saat membuka ronggadada. Jahitlah kulit dengan rapi menggunakan benang yang kuat, mulai dari bawah dagu sampai ke daerah simfisis. Atap tengkorak diletakkan kembali pada tempatnya dan difiksasi dengan menjahit otot temporalis, baru kemudian kulit kepala dijahit dengan rapi. Bersihkan tubuh mayat dari darah sebelum mayat diserahkan kembali pada pihak keluarga.
AUTOPSI PADA DUGAAN KEMATIAN AKIBAT EMBOLI UDARA Terbukanya pembuluh darah akibat trauma, kadangkala dapat menyebabkan timbulnya emboli udara. Dikenal 2 jenis emboli udara berdasarkan letak dari emboli tersebut, emboli udara vena (= emboli udara paru) dan emboli udara arterial (= emboli udara sistemik). Untuk membuktikan terdapatnya emboli udara, perlu dilakukan teknik autopsi yang khusus, menyimpang dari teknik autopsi rutin. Pada dasarnya, pembuktian dilakukan dengan memperlihatkan adanya udara dalam system vena atau arteri dengan membuka arteri atau vena tersebut di bawah permukaan air. Pada pembukaan kulit leher dalam melakukan autopsi rutin, vena daerah ini mudah terpotong terutama vena jugularis. Bila ini terjadi, maka terdapat kemungkinan masuknya udara post mortal ke dalam pembuluh darah tersebut. Pada pengangkatan alat leher kemudian, terjadi manipulasi terhadap leher dan kepala sehingga udara yang masuk tadi berpindah dan masuk ke dalam jantung. Hal tersebut di atas akan menghasilkan pemeriksaan yang salah (false positive) dan karenanya harus dihindari, dengan jalan tidak membuka daerah leher sebelum dilakukan pemeriksaan emboli.
Pemeriksaan emboli udara vena Dengan mengingat kemungkinan terjadinya hasil false positive seperti yang diuraikan di atas, maka pembukaan kulit dimulai dari setinggi incisura jugularis ke bawah sepanjang garis median. Kulit bagian leher dibiarkan utuh untuk sementara dan jangan ganjal bahu mayat dengan malok. Kulit dan otot dinding dada serta rongga perut dibuka seperti biasa. Rawan iga dipotong mulai dari iga ke-3 ke arah kaudo-lateral. Insersi otot diafragma dipotong untuk melepaskan bagian bawah stemum dan iga. Kemudian bagian depan dinding dada ini dilepaskan dengan terlebih dahulu menggergaji tulang dada (stermum) melintang setinggi iga ke-3.
Roman’s Ed. 23
281
www.medhacklab.com
Tindakan memotong tulang dada setinggi iga ke-3 ini dilakukan untuk mencegah terpotongnya pembuluh darah besar yang berjalan di belakng iga ke-2 dan tulang selangka. Kandung jantung dibuka dengan melakukan pengguntingan memanjang pada tempat yang letaknya paling tinggi ( di pertengahan kandung jantung) sepanjang 5 sampai 7 sentimeter. Ke dalam kandung jantung kemudian diisikan air sehingga seluruh jantung terdapat di bawah permukaan air (terendam). Kadang-kadang jantung cenderung untuk mengapung. Dalam hal ini tekanlah jantung dengan jari tangan kiri dan jagalah agar jantung tetap terendam. Dengan pisau organ, tusuklah ventrikel kanan dekat dengan permulaan a. pulmonalis sampai menembus ke dalam bilik kanan. Dengan melakukan pemutaran bidang pisau (knife blade) sebanyak 90 derajat, maka lubang tusukan diperlebar. Perhatikan apakah terdapat gelembung udara yang keluar dari lubang tersebut. Dengan cara yang sama, ventrikel kiri juga dilubangi dan perhatikan juga apakah terdapat gelembung udara yang keluar. Pada kasus dengan emboli udara vena, udara kan terkumpul dalam bilik kanan jantung dan karenanya, pada pemeriksaan akan ditemukan keluarnya gelembung udara dari lubang yang dibuat pada bilik kanan, sedangkan dari bilik jantung kiri tidak terdapat gelembung udara yang keluar. Bila pada pemeriksaan tidak keluar gelembung baik dari bilik kanan maupun kiri, maka kemungkinan terdapatnyaemboli udara vena dapat disingkirkan. Bila pada penusukkan bilik kanan dan kiri keduanya memberikan gelembung udara, maka hal ini dapat disebabkan oleh adanya emboli udara vena disertai defek septurn, atau diakibatkn oleh terbentuknya gas pembusukan dalam bilik jantung kanan maupun yang kiri. Dalam hal ini kemungkinan terdapatnya emboli udara vena tidak dapat dipastikan maupun disingkirkan Di samping dilakukan pemeriksaan seperti tersebut di atas, beberapa hal dapat menyokong akan adanya emboli udara vena. Antara lain adalah: distensi jantung sebelah kanan akibat tekanan udara. Vena cava, bilik kanan a. pulmonalis dan v v. coronariae yang berisi darah yang berbuih dan berwarna merah terang. Vena cava inferior yang mengalami distensi, tetapi sangat sedikit atau sama sekali tidak terisi darah. Pemeriksaan emboli udara arteril Untuk membuktikan adanya emboli udara arterial, lakukan persiapan pemeriksaan seperti pada pemeriksaan emboli udara vena. Dengan jantung yang seluruhnya terdapat di bawah permukaan air, lakukan pemotongan permulaan a. coronaria kiri dengan jalan mengirisnya pada bagian arterior septum dan perhatikan apakah terdapat gelembung udara yang keluar. Bila perlu dapat dilakukan pengurutan sepanjang septum dari arah apex jantung kea rah tempat pengirisan. Dalam menilai hasil pemeriksaan emboli udara arterial ini perlu diperhitungkan kemungkinan terbentuknya gas pembusukan dalam pembeluh itu sendiri.
Roman’s Ed. 23
282
www.medhacklab.com
AUTOPSI PADA KASUS DENGAN PNEMOTORAKS
Pada kekerasan yang mengenai daerah dada, dapat terjadi patah tulang iga yang mengakibatkan tertusuknya paru dan selanjutnya menimbulkan pnemotoraks. Dalam hal demikian, pembuktian dapat dilakukan dengan mudah, yaitu dengan cara membuka rongga dada di bawah permukaan air untuk melihat keluarnya gelembung udara. Kulit daerah dada yang telah dilepaskan dan dinding dada dipegang pada tepi bebasnya sedemikian rupa sehingga membentuk semacam kantong dengan dasar dinding dada. Ke dalam kantong ini kemudian diisi air. Dengan sebuah skapel, dinding dada diiris di bawah permukaan air sampai menembus ke rongga dada. Pengumpulan udara dalam rongga dada pada pnemotoraks akan menyebabkan ke luar gelembung udara dari lubang. Pemeriksaan pnemotoraks dapat pula dilakukan dengan menggunakan semperit gelas yang besar (ukuran 25 sentimeter kubik) dan jarum trokar. Semperit diisi setengah penuh, lalu dengan jarum trokat, sela iga ditusuk. Adanya pengumpulan udara dalam rongga dada akan menyebabkan keluar gelembung udara ke dalam air dalam semperit. AUTOPSI PADA DUGAAN KEMATIAN AKIBAT EMBOLI LEMAK
Kematian akibat emboli lemak dapat terjadi pada kasus trauma tumpul terhadap jaringan lemak atau patah tulang panjang pada orang dewasa. Butir lemak yang berasal dari jaringan lemak atau sumsum tulang dapat memasuki aliran darah dan menyebar ke eluruh tubuh. Pada otak, butir lemak ini dapat menyumbat pembuluh otak yang kecil dan mengakibatkan kematian. Diagnosa emboli lemak dapat ditegakkan bila dalam pembuluh darah dapat ditemukan butir lemak ini ( fat globule). Untuk melihat ini, dilakukan pemeriksaan histopatologik dengan pewarnaan khusus untuk lemak, misalnya SUDAN III. Butir lemak akan diwarnai menjadi berwarna merah-jingga. Pada pengerjaan/ processing jaringan untuk pembuatan preparat histopatologik, hendaknya dihindari proses rutin yang dalam perjalanannya akan melarutkan butir lemak yang terdapat dalam pembuluh darah tersebut. AUTOPSI PADA KASUS DENGAN KELAINAN PADA LEHER
Untuk dapat melihat kelainan pada leher dengan lebih baik, perlu diusahakan agar daerah leher bersih dari kemungkinan terdapatnya ”genangan” darah. Untuk itu dilakukan usaha agar darah yang terdapat dalam pembuluh darah leher dapat dialirkan ke tempat lain. Pemotongan kulit dimulai dari incisura jugularis ke arah simfisis pubis. Pembukaan rongga dada dan perut dilakukan seperti pada autopsi rutin. Pengeluaran alat leher ditangguhkan untuk sementara. Lakukanlah pemotongan kulit kepala, penggergajian tengkorak serta pengeluaran otak. Pindahkan ganjal yang semula terdapat pada daerah tengkuk sedemikian rupa sehingga daerah leher terletak paling tinggi. Dengan mengeluarkan otak dan alat dada dengan jalan memotong trachea setinggi incisura jugularis (atau Roman’s Ed. 23
283
www.medhacklab.com
dapat pula hanya jantung saja yang dikeluarkan) maka darah yang terdapat dalam pembuluh darah leher dapat dialirkan ke arah kepala dan dada, dan lapangan leher menjadi bersih. Dengan demikian, kelainan berupa resapan darah yang kecil pun dapat terlihat jelas. Setelah pemeriksaan daerah leher selesai, maka pengeluaran/pengangkatan alat leher dapat dilakukan seperti pada autopsi rutin. AUTOPSI PADA MAYAT BAYI BARU LAHIR
Pada pemeriksaan mayat bayi yang baru dilahirkan, perlu pertama-tama ditentukan apakah bayi lahir hidup atau lahir mati. Seorang bayi dinyatakan lahir hidup apabila ada pemeriksaan mayatnya dapat dibuktikan bahwa bayi telah bernafas. Bayi yang telah bernafas akan memberikan ciri di bawah ini: a. rongga dada yang telah mengembang pada pemeriksaan didapati diafragma yang letaknya rendah, setinggi iga ke 5 atau 6 b. paru telah mengembang pada bayi yang belum bernafas, kedua paru masih menguncup dan terletak tinggi dalam rongga dada. Pada bayi yang telah bernafas, paru tampak mengembang dan telah mengisi sebagian besar rongga dada. Pada permukaan paru dapat ditemukan gambaran mozaik dan gambaran marmer. c. uji apung paru memberikan hasil positif - uji apung paru dilakukan untuk membuktikan telah terdapatnya udara dalam alveoli paru. - Setelah alat leher diangkat, lakukanlah pengikatan setinggi trachea. Hindari sebanyak mungkin manipulasi terhadap jaringan paru. Alat rongga dada kemudian dikeluarkan seluruhnya untuk selanjutnya dimasukkan ke dalam air. Perhatikan apakah kedua paru terapung. - Pemeriksaan kemudian dilanjutkan dengan mengapungkan paru kanan dan kiri secara tersendiri. Lakukanlah pemisahan lobus paru, apungkan kembali dalam air. Selanjutnya buatlah 5 potongan kecil (k.l 5 mm x 10 mm x 10 mm) dari masing-masing lobus dan apungkan kembali. - Pada paru yang telah mengalami pembusukan, potongan kecil dari paru dapat mengapung sekalipun paru tersebut belum bernafa s. - Mengapungnya potongan kecil paru yang telah mengalami pembusukan ini disebabkan oleh pengumpulan gas pembusukan tersebut da pat didesak keluar. - Potongan kecil paru yang telah bernafas, terapung karena adanya udara dalam alveoli, yang dengan penekanan antara 2 karton tidak akan terdesak keluar. - Uji apung paru dinyatakan positif bila setelah dilakukan pemeriksaan pengapungan, potongan paru yang telah ditekan antara dua karton sebagian besar masih tetap mengapung. d. Pemeriksaan mikroskopik memberikan gambaran paru yang telah bernafas Pada pemeriksaan mikroskopik akan tampak jaringan paru dengan alveoli yang telah terbuka dengan dinding alveoli yang tipis. Roman’s Ed. 23
284
www.medhacklab.com
Pada pemeriksaan bayi baru lahir, perlu pula dilakukan pemeriksaan teliti terhadap kepala, mengingat kepala bayi yang dapat mengalami moulage pada saat kelahiran, mungkin dapat menimbulkan cedera pada sinus di kepala. Untuk meneliti hal ini, kepala bayi harus dibuka dengan tehnik khusus yang menghindari terpotongnya sinus tersebut sehingga dapat dinilai dengan sebaik-sebaiknya. Kulit kepala dibuka dan dikupas seperti pada mayat dewasa. Tulang tengkorak bayi baru lahir masih lunak sehingga pembukaan tengkorak dapat dilakukan dengan gunting (tidak perlu menggunakan gergaji). Untuk menghindari terpotongnya sinus sagitalis superior, guntinglah os parietale pada jarak 0,5 sampai 1 cm lateral dari garis median, dimulai pada daerah fontanel besar ke arah belakang sampai bagian posterior tulang ubun-ubun untuk kemudian membelok ke arah lateral. Di depan, pengguntingan dilanjutkan ke arah tulang dahi yang pada jarak 1-2 cm dari batas lipatan kulit, membelok ke arah lateral. Dengan demikian, pada garis median sinus sagitalis tetap utuh. Os parietalis kanan dan kiri kini dapat dibuka ke arah lateral seperti membuka jendela. Dengan menarik baga otak besar ke arah lateral, sinus sagitalis superior, falk serebri dan sinus sagitalis inferior dapat diperiksa akan adanya robekan, resapan darah maupun perdarahan. Dengan menarik baga occipitalis ke arah kranio lateral, tentorium cerebelli serta sinus lateralis, sinus occipitalis dapat diperiksa. Otak bayi kemudian dikeluarkan dengan cara seperti pada mayat dewasa, atau dikeluarkan terpisah, baga kanan dan kiri. Jaringan otak bayi baru lahir biasanya lebih lunak dari jaringan otak dewasa. Untuk dapat melakukan pengirisan dengan baik, kadang perlu dilakukan fiksasi dengan formalin 10%, baik dengan merendam otak tersebut atau melakukan penyuntikan imbibisi. Untuk menentukan usia dalam kandungan (gestational age) mayat bayi, dapat dilakukan pemeriksaan terhadap pusat penulangan. Pusat penulangan pada distal femur dan proksimal tibia Buat irisan melintang pada kulit daerah lutut sampai tempurung lutut. Dengan gunting ligamentum patellae dipotong dan patella disingkirkan. Dengan pisau, lakukan pengirisan distal femur atau proksimal tibia mulai dari ujung, lapis demi lapis ke arah metaphyse. Pusat penulangan akan tampak sebagai bercak berwarna merah homogen dengan diameter lebih dari 5 mm di daerah epiphyse tulang. Pusat penulangan pada tallus dan calcaneus Untuk mencapai tallus dan calcaneus, telapak kaki bayi dipotong mulai tumit ke arah depan sampai sela jari ke 3 dan 4. Dengan melebarkan potongan pada kulit, tallus dan calcaneus dapat dipotong longitudinal untuk memeriksa adanya pusat penulangan. AUTOPSI PADA KASUS PEMBUNUHAN ANAK Pembunuhan anak merupakan tindak pidana yang khusus, yaitu pembunuhan yang dilakukan oleh seorang ibu terhadap anak kandungnya, pada saat dilahirkan atau beberapa saat setelah itu, karena takut diketahui orang bahwa ia telah melahirkan. Pada pemeriksaan korban pembunuhan anak, pertama-tama harus dibuktikan bahwa korban lahir hidup. Untuk ini pemeriksaan ditujukan terhadap telah bernafasnya paru korban. Roman’s Ed. 23
285
www.medhacklab.com
Pemeriksaan berikutnya dititikberatkan pada penyebab kematian, yang terjadi sebagai akibat tindakan kekerasan. Pada kasus pembunuhan anak yang ditemukan di Jakarta, pembunuhan biasanya dilakukan dengan cara pembekapan, penyumbatan, pencekikan atau pengikatan leher. Untuk memenuhi syarat waktu dilakukannya pembunuhan, yaitu pada saat dilahirkan atau tidak berapa lama setelah itu, pemeriksaan ditujukan terhadap sudah atau belum ditemukannya tanda perawatan pada bayi. Pada tindak pidana pembunuhan bayi, faktor psikologik ibu yang baru melahirkan diperhitungkan sebagai faktor yang meringankan, keadaan tersebut menyebabkan si ibu melakukan pembunuhan tidak dalam keadaan kesadaran yang penuh, dan dalam keadaan demikian, pada si ibu belum sempat timbul rasa kasih sayang serta keinginan untuk merawat bayinya. Jadi pada kasus pembunuhan anak, si bayi belum mendapat perawatan. Pemeriksaan terhadap maturitas, viabilitas bayi diperlukan bila pada pemeriksaan didapati keraguan akan hal lahir hidup atau lahir mati. Pada bayi-bayi yang lahir immature atau non viable, kemungkinan lahir hidup tentunya lebih kecil dibandingkan dengan bayi yang lahir mature dan viable. AUTOPSI PADA KASUS KEMATIAN AKIBAT KEKERASAN
Pemeriksaan terhadap luka : a. Penyebab luka Gambaran luka seringkali dapat memberi petunjuk mengenai bentuk benda yang mengenai tubuh, misalnya luka yang disebabkan oleh benda tumpul berbentuk bulat panjang akan meninggalkan negative imprint oleh timbulnya marginal haemorrhage. Luka lecet tekan memberikan gambaran bentuk benda penyebab luka. b. Arah kekerasan Pada luka lecet geser dan luka robek, arah kekerasan dapat ditentukan. Hal ini sangat membantu dalam melakukan rekonstruksi terjadinya perkara. c. Cara terjadinya luka - luka akibat kecelakaan biasanya terdapat pada bagian tubuh yang terbuka. Bagian tubuh yang biasanya terlindung jarang mendapat luka pada suatu kecelakaan. Daerah terlindung ini misalnya daerah ketiak, sisi depan leher, lipat siku, dan lain-lain. - Luka akibat pembunuhan dapat ditemukan tersebar pada seluruh bagian tubuh. Pada korban pembunuhan yang sempat mengadakan perlawanan, dapat ditemukan luka tangkis yang biasanya terdapat pada daerah ekstensor lengan bawah atau telapak tangan. - Pada korban bunuh diri, luka biasanya menunjukkan sifat luka percobaan (tentative wounds) yang mengelompok dan berjalan kurang lebih sejajar. d. hubungan antara luka yang ditemukan dengan sebab mat i - harus dapat dibuktikan bahwa terjadinya kematian semata-mata disebabkan oleh kekerasan yang menyebabkan luka
Roman’s Ed. 23
286
www.medhacklab.com
-
harus dapat dibuktikan bahwa luka yang ditemukan adalah benar-benar luka yang terjadi semasa korban masih hidup (luka intravital)—perhatikan tanda intravitalitas luka berupa reaksi jaringan terhadap luka - tanda intravitalitas : ditemukannya resapan darah, proses penyembuhan luka, sebukan sel radang, pemeriksaan histo-enzimatik, pemeriksaan kadar histamin bebas dan serotonin jaringan Kecelakaan lalu lintas a. luka akibat kekerasan pertama oleh kendaraan (first impact) - ditimbulkan oleh persentuhan bagian kendaraan dengan tubuh - perhatikan bentuk/gambaran luka serta letaknya (harus diukur dari tumit) - luka biasanya berupa luka lecet tekan b. luka akibat terjatuh - pada tubuh korban dapat ditemukan luka lain yang terjadi akibat terjatuhnya korban setelah persentuhan pertama dengan kendaraan - berupa luka lecet geser atau luka robek c. luka akibat tertindas (rollover) luka akibat lindasan ban kendaraan memberikan gambaran yang khas berupa jejas ban. Kecelakaan terbakar Pada tubuh yang terbakar intravital, akan ditemukan luka bakar yang menunjukkan reaksi vital jaringan terhadap panas berupa eritema, vesikel atau bula. Tanda intravitalitas lain adalah ditemukannya jelaga dalam saluran pernafasan dan pencernaan serta peningkatan kadar COHb dalam darah. Tubuh yang terbakar hangus pada daerah kepala sering memberikan pseudoepidural hematome. Setelah tulang tengkorak dibuka, pada aderah diluar durameter terdapat massa yang padat berwarna coklat dan rapuh disertai jaringan otak yang menyusut. Bedakan dengan epidural hematome, pada pemeriksaan menunjukkan gumpalan yang berwarna merah hitam, agak kenyal disertai tanda penekanan lokal pada baga otak. Pada epidural hematome, selalu ditemukan garis patah tulang yang melalui sulcus a.meningea yang berjalan pada tabula interna tulang tengkorak. Kecelakaan akibat benda bermuatan listrik Adanya luka masuk listrik hanya apabila persentuhan tersebut menghasilkan cukup panas. Luka tampak sebagai bagian tengah berwarna coklat kehitaman, kering dan mencekung dikelilingi oleh tepi yang meninggi. Sekitar luka terdapat daerah pucat berbentuk halo yang dikelilingi oleh kulit yang hiperemis. Pada kulit yang basah atau bila tempat persentuhan luas, luka masuk listrik tidak dapat terbentuk. Pada kasus kecelakaan tersentuh benda bermuatan listrik, bagian tubuh yang sering terkena adalah bagian yang terbuka terutama pada tangan. Gambaran luka keluar listrik seringkali tidak khas.
Roman’s Ed. 23
287
www.medhacklab.com
Kecelakaan akibat tembakan senjata api Pada umumnya, luka tembak masuk hanya terdiri dari satu luka saja. Pada pemeriksaan penting ditentukan arah masuknya anak peluru yang dapat diketahui dari bentuk kelim lecet yang terjadi. Dari morfologi luka tembak masuk, dapat dibedakan luka tembak masuk yang diakibatkan oleh tembakan senjata api yang dilepaskan dari berbagai jarak. Luka tembak masuk jarak jauh - luka terjadi semata-mata oleh kekerasan yang ditimbulkan anak peluru - pada luka tembak masuk,hanya akan ditemukan lubang luka dan kelim lecet saja. Luka tembak masuk jarak dekat - gambaran luka ditimbulkan oleh kekerasan anak peluru dan butir-butir mesiu yang tidak habis terbakar - ditemukan lubang luka, kelim lecet, kelim tatto yang merupakan bintik-bintik berwarna hitam di sekitar lubang luka Luka tembak masuk jarak sangat dekat - gambaran luka ditimbulkan oleh kekerasan anak peluru, sisa mesiu yang tidak habis terbakar, asap serta udara panas yang keluar pada suatu penmbakan - tampak lubang luka, yang dikelilingi oleh kelim lecet, kelim tatto, kelim jelaga dan kelim api. Luka tembak tempel Luka dihasilkan oleh tembakan senjata api dengan ujung laras yang ditekankan pada kulit. Pada saat terjadi ledakan, udara yang mengembang akan bersama-sama anak peluru, butir mesiu yang tidak habis terbakar dan asap masuk ke dalam tubuh dan menyebabkan peningkatan tekanan di daerah sub kutis, mengakibatkan jejas laras pada kulit berupa luka lecet tekan. Saluran luka tampak berdinding hitam oleh butir mesiu yang tidak habis terbakar dan asap. Bila daerah yang mengalami luka tembak tempel mengandung jaringan padat yang keras di bawah kulit, misalnya pada daerah dahi, maka peregangan yang dialami kulit dapat sedemikian besarnya dan menimbulkan luka robek, sehingga luka tembak tempel memberikan gambaran berbentuk bintang. Kematian akibat pembunuhan menggunakan kekerasan - dapat dilakukan dengan benda tumpul, benda tajam, maupun senjata api. - Pembunuhan dengan kekerasan tumpul, luka dapat terdiri dari luka memar, luka lecet maupun luka robek. Perhatikan adanya luka tangkis yang terdapat pada daerah ekstensor lengan bawah - Pembunuhan dengan kekerasan tajam, perhatikan bentuk luka, tepi luka, sudut luka, keadaan sekitar luka serta lokasi luka. Cari kemungkinan terdapatnya luka tangkis di daerah ekstensor lengan bawah serta telapak tangan. - Luka biasanya terdapat beberapa buah, distribusi tidak teratur - Pembunuhan dengan senjata api, penembakan dapat dilakukan dari berbagai jarak dan luka yang ditemukan dapat merupakan luka tembak masuk jarak dekat, sangat dekat atau jarak jauh dan jarang luka tembak tempel. Bunuh diri dengan kekerasan - Pada seseorang yang bunuh diri dengan jalan menjatuhkan diri dari ketinggian/ menabrakkan diri pada kendaraan akan ditemukan luka akibat kekerasan tumpul
Roman’s Ed. 23
288
www.medhacklab.com
-
Pada seseorang yang bunuh diri dengan benda tajam, luka mengelompok pada tempat tertentu antara lain pergelangan tangan, leher atau daerah prekordial. Luka beberapa buah yang berjalan kurang lebih sejajar dan dangkal (luka percobaan) dengan sebuah luka yang mematikan. - Pada seseorang yang bunuh diri dengan senjata api, luka berupa luka tembak tempel yang menempati lokasi pelipis, rongga mulut atau dada sebelah kiri - Pada autopsi kasus dengan luka yang menembus ke dalam tubuh, misalnya tembakan senjata api atau tusukan senjata tajam, perlu ditentukan arah serta jalannya saluran luka dalam tubuh mayat. AUTOPSI KASUS KEMATIAN AKIBAT ASFIKSI MEKANIK
Pada pemeriksaan mayat, akan ditemukan tanda asfiksi berupa lebam mayat yang gelap dan luas, bendungan bola mata, busa halus pada lubang hidung, mulut dan saluran nafas, bendunagn pada alat dalam, serta Tardieu spot. Peristiwa yang menjadi penyebab dan tanda-tandanya : 1. Mati akibat pembekapan Terdapat tanda kekerasan berupa luka memar atau lecet tekan sekitar hidung & mulut. Paling sering merupakan pembunuhan. 2. Mati akibat penyumbatan Ada benda asing pada rongga mulut, atau sisanya jika telah dikeluarkan. 3. Mati akibat pencekikan ada luka memar atau lecet tekan pada leher, karena kuku pelaku. Tulang lidah kadang patah unilateral. 4. Mati akibat penjeratan kadang masih ada jerat/tali pada leher korban, simpulnya tetap dipertahankan. Jerat biasanya horizontal dan letaknya rendah. Dia juga meninggalkan jejas lecet tekan yang melingkari leher. Umumnya, simpul mati = pembunuhan, simpul hidup = bunuh diri. 5. Mati tergantung arah jerat tidak mendatar, tapi membentuk sudut yang membuka ke arah bawah. Selain itu, letak jerat lebih tinggi. Lebam mayat ada di ujung tangan & kaki. Terdapat resapan darah bawah kulit pada pembedahan mayat. 6. Mati akibat dada tertekan disebut juga asfiksi traumatik. Ada luka memar atau lecet pada dada. AUTOPSI PADA KEMATIAN AKIBAT TENGGELAM
Pada kasus mati tenggelam, harus dibuktikan masuknya air ke dalam paru bagian distal. Caranya dengan memeriksa kadar elektrolit darah dari jantung kiri dibandingkan jantung kanan, karena tenggelam akan menimbulkan terjadinya hemodilusi atau hemokonsentrasi, tergantung pada tekanan osmotik cairan tempat tenggelam. Dapat juga dilakukan pemeriksaan diatome melalui pemeriksaan getah paru. Pada mayat dapat ditemukan kedua paru mengembang berisi air, juga lambung dan benda asing yang tertelan. Selain itu, terdapat gambaran cutis anserina akibat kontraksi mm.erector pilli. Bila mayat terendam cukup lama, bisa ditemukan kulit telapak tangan dan kaki yang keriput (washer woman hand). Bila ada cadaveric spasm bisa ditemukan benda atau tumbuhan air yang tergenggam.
Roman’s Ed. 23
289
www.medhacklab.com
AUTOPSI PADA KASUS KEMATIAN AKIBAT RACUN
Pada dugaan mati akibat racun, pertama kali harus dicium bau yang keluar dari tubuh mayat karena hidung pemeriksa dapat beradaptasi jika berlama-lama bersama mayat. Setelah itu, perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium toksikologi untuk pemastian racun penyebab. Kematian Akibat Keracunan Insektisida Pada pemeriksaan luar dapat ditemukan luka bakar warna coklat agak cekung di kulit sekitar mulut, juga ada bendungan serta warna lebam mayat yang biru gelap dan ujung jari serta kuku yang kebiruan. Pada bedah mayat ditemukan tanda bendungan alat dalam, dua lapis cairan di lambung yaitu asam lambung dan larutan insektisida. Untuk toksikologi dapat diambil isi lambung, darah dan jaringan hati. Kematian akibat gas CO Pada pemeriksaan luar ditemukan lebam mayat yang berwarna merah terang. Pemastian sebab kematian dengan penemuan kadar CO-Hb yang tinggi dalam darah. Pada bedah mayat terdapat bintik perdarahan pada substansi putih otak atau gambaran infark yang simetrik. Hal ini disebabkan terjadinya anoksi otak. Kematian akibat sianida Pada pemeriksaan mayat sering tercium bau sianida (bau amandel) dan lebam mayat merah terang. Pemeriksaan selanjutnya tidak memberikan gambaran yang khas. Diagnosis pasti dengan periksa toksikologi terhadap isi lambung dan darah. Kematian Akibat Keracunan Barbiturat Sering terjadi akibat bunuh diri atau kecelakaan karena over dosis. Terjadi depresi nafas yang menjadikan hipoksia sehingga lebam mayat berwarna gelap. Terdapat juga vesikel atau bula simetrik pada kulit. Pada bedah mayat ditemukan bendungan alat dalam, paru yang edem dengan busa halus dalam saluran nafas, bintik darah pada substansi putih otak. Pemastian dengan ditemukan barbiturat dalam darah dan urine juga toksikologi isi lambung. Kematian akibat narkotika Lebih sering terjadi akibat kecelakaan. Perlu diperhatikan adanya bekas suntikan yang baru atau lama, pembesaran kelenjar limfe regional. Kadang ada tato di tempat yang tidak wajar (cth. di lipatan siku, tempat biasa menyuntik). Mati akibat narkoba sering karena depresi nafas. Pada bedah mayat ditemukan kelainan paru berupa bendungan dan edema hebat pada paru, narcotic lung atau gambaran pneumonia lobaris. Toksikologi dilakukan pada darah, urine, cairan empedu serta tempat masuk suntikan. Dpat juga ditemukan vesikel/ bula seperti pada keracunan CO atau barbiturat. Kematian akibat keracunan arsenikum Ada 2 jenis, yaitu keracunan akut dan kronis. Pada akut, pemeriksaan luar mayat menunjukkan tanda dehidrasi hebat pada tubuh. Terdapat perdarahan sub mukosa, erosi dan ulserasi sepanjang saluran cerna. Ada bubuk putih dan arsen trioksida pula pada daerah itu. Pada kronis, ada kelainan pigmentasi kulit, garis putih pada kuku serta tubuh yang kahektis. Terdapat kelainan histologik degeneratif pada hati dan ginjal. Toksikologi pada isi lambung, darah dan urine. AUTOPSI PADA KASUS KEMATIAN MENDADAK
Mati mendadak adalah kematian yang terjadi dalam waktu relatif singkat pada orang yang sebelumnya tampak sehat, dan kematian yang tidak/belum jelas sebabnya. Untuk penyebabnya harus selalu diingat kemungkinan terjadinya keracunan yang memerlukan pemeriksaan toksikologi. Roman’s Ed. 23
290
www.medhacklab.com
Penyebab mati mendadak biasanya menyangkut sistem kardiovaskular (SKV), pernafasan dan susunan saraf pusat (SSP). Pada SKV meliputi infark i nfark miokard, penyakit jantung iskemik, sumbatan mendadak pembuluh koroner, pecahnya aneurisma aorta atau miokarditis akibat virus. Pada sistem nafas biasanya berupa kelainan paru akibat perdarahan kavernae atau peradangan. Sedangkan pada SSP umumnya perdarahan akibat pecahnya a.lentikulostriata, akibat ruptur aneurisma pada Circulus willisi, kelainan degeneratif atau malaria serebri. Diagnosis pasti seringkali memerlukan pemeriksaan Histo PA berbagai organ tubuh.
AUTOPSI PADA KEMATIAN AKIBAT TINDAK ABORTUS
Biasa terjadi pada wanita yang mengalami abortus tersebut. Terjadi perdarahan karena ruptur uteri akibat kekerasan yang ditimbulkan oleh pengurutan dengan tangan atau alat yang membuat perforasi uterus. Selain perdarahan, kematian juga dapat akibat emboli udara saat pembuluh darah atau sinus marginalis terbuka. Pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan menemukan udara udara dalam bilik jantung kanan atau vena cava inferior.
Roman’s Ed. 23
291
www.medhacklab.com
Gambar 1. Kaku mayat (rigor mortis) dimulai 1-2 jam sesudah kematian dan menetap hingga 10-12 jam pada suhu 75 oF Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 2. Lebam Mayat ( Livor Mortis) Lebam mayat ini akan menetap setelah 8-10 jam
Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Roman’s Ed. 23
292
www.medhacklab.com
Gambar 3. Lebam Mayat ( Livor Mortis) Lebam mayat terkadan terkadan mirip dengan luka, dapat dibedakan dengan melakukan insisi, pada insisi lebam mayat tidak ditemukan darah maupun bekuan darah
Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 4. Pembusukan (Decomposition) Pembusukan dapat diawali dengan kulit yang berubah menjadi menjadi hijau dan tampak perut mengembung karena ada nya penumpukan gas-gas gas-gas yang dibentuk oleh oleh bakteri
Source: Color Atlas of Forensic
Gambar 5. Pembusukan (Decomposition) Adanya peningkatan peningkatan tekanan organ dalam mengakibatkan keluarnya dara dari lubang hidung dan mulut, sehingga harus dibedakan dengan adanya trauma.
Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Roman’s Ed. 23
293
www.medhacklab.com
Gambar 6. Adipocere Terjadi karena hidrogenisasi asam lemak tidak jenuh (asam palmitat, asam stearat, asam oleat) dihidrogenisasi menjadi asam lemak jenuh yang relatif padat. Syarat terjadinya: suhu rendah, kelembaban tinggi, lemak cukup, aliran udara rendah, waktu yang lama
Gambar 7. Mummifikasi Proses penguapan cairan atau dehidrasi jaringan yang cukup cepat sehingga terjadi pengeringan jaringan. Pada mummifikasi tidak terjadi pembusukan, mayat mengecil, kulit padat hitam seperti kertas kert as perkamen, struktur anatomi masih lengkap sampai bertahun-tahun
Roman’s Ed. 23
294
www.medhacklab.com
\
Gambar 8. Rembesan Darah Adanya gambaran gambaran resapan darah yang berasal dari fraktur tengkorak kepala dibedakan dengan memar jika tidak bekas luka disekitar mata
Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 9. Pendarahan Adanya gambaran gambaran resapan darah yangberasal dari pendarahan pendarahan multipel dari bawah kulit kepala
Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 10. Fraktur basis kranii Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Roman’s Ed. 23
295
www.medhacklab.com
Gambar 11 .Perdarahan Subarachnoid Dapat segera dilihat setelah dibuka tulang kepala dan durameter Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 12. Ruptur cerebral aneurisma Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 13. Perdarahan epidural Darah terakumulasi di luar durameter Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Roman’s Ed. 23
296
www.medhacklab.com
Gambar 14. Perdarahan subdural Darah terakumulasi dibawah durameter Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 15. Kontusi cerebral Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 16. Fraktur depresi yang membentuk pola bulat karena kekerasan benda tumpul (Palu) Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Roman’s Ed. 23
297
www.medhacklab.com
Gambar 17. Luka tembak Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 18. Luka tembak Kiri (luka masuk)tepi lebih reguler, kanan (luka keluar)tepi ireguler Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 19. Luka tembak Pada luka tembak warna merah diakibatkan adanya karbon monoksida pada luka masuk Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Roman’s Ed. 23
298
www.medhacklab.com
Gambar 20. Gantung diri Lebam pada gantung diri tekonsentrasi pada daerah ekstemitas Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 21. Tardieu spot pada Gantung diri Tardieu spot di akibat kan pecahnya kapiler-kapiler pad kaki Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 22. Gantung diri Jejas jerat sesuai dengan pola penggantung (tali) Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Roman’s Ed. 23
299
www.medhacklab.com
Gambar 23. Gantung diri Petechie pada mata sebagai tanda asfiksia Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 24. Gantung diri Terdapat pendarahan pada trakea akibat strangulasi Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 25. Pencekikan Terdapat pendarahan pada lidah akibat pencekikan Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Roman’s Ed. 23
300
