FORMULIR INSPEKSI SANITASI SANITASI JASABOGA
Nama TPM
: ……………………………………………..
Pemilik
: ……………………………………………..
Golongan
: ……………………………………………..
Pemeriksa
: ……………………………………………..
Tanggal
: ……………………………………………..
Sertifikat Kursus Penjamah
: ……………………………………………..
Hasil Uji Laboratorim
: ……………………………………………..
lamat
: ……………………………………………..
Object
Bobot
Opsi
Halaman Halaman bersih" bersih" ra#ih" ra#ih" ti$ak be%ek" be%ek" $an berjarak berjarak &'' meter $ari sarang lalat(tem#at #embuangan sam#ah" sert serta a ti$a ti$ak k ter% ter%iu ium m bau bau busu busuk k atau atau ti$a ti$ak k se$a se$a# # )ang )ang berasal $ari sumber #en%emaran
!
'"!
*. Konstruksi bangunan kuat" aman" ter#elihara" bersih $an bebas $ari barang+barang ti$ak berguna atau barang sisa
!
'"!
Nilai
A. Lokasi Bangunan, Bangunan, Fasilitas !.
,.
Lant Lantai ai ke$a ke$a# # air" air" rata rata"" ti$a ti$ak k li%i li%in" n" ti$ak ti$ak reta retak" k" ter#elihara $an mu$ah $ibersihkan
!
'"!
-.
in$in in$ing g $an langit langit+la +langi ngitt $ibuat $ibuat $engan $engan baik" baik" ter#elihara $an bebas $ari $ebu /sarang laba+laba0
!
'"!
&. 1agian $in$ing )ang kena #er%ikan air $ila#isi $ila#isi bahan ke$a# air setinggi * /$ua0 meter $ari lantai
!
'"!
!
'"!
!
'"!
2.
Pintu Pintu $an $an jen$el jen$ela a $ibuat $ibuat $enga $engan n baik baik $an kuat kuat.. Pintu Pintu $ibu $ibuat at menu menutu tu# # sen$ sen$ir iri" i" memb membuk uka a ke$u ke$ua a arah arah $an $an $i#a $i#asa san ng alat alat #en #enahan ahan lala lalat$ t$an an bau bau. Pintu intu $a#u $a#urr membuka kearah luar
B. Pencahayaan Pencahayaan 3. Pen% Pen%ah aha) a)aa aan n sesu sesuai ai $eng $engan an kebu kebutu tuha han n $an $an ti$a ti$ak k menimb menimbulk ulkan an ba)ang ba)angan. an. Kuat Kuat %aha)a %aha)a se$iki se$ikitn) tn)a a !' f% #a$a bi$ang kerja
C. Penghawaan 1
4. 5uang kerja mau#un #eralatan $ilengka#i 6entilasi )ang baik sehingga terja$i sirkulasi u$ara $an ti$ak #enga#
!
'"!
!
'"!"*","-"&
!'. Pembuangan air limbah $ari $a#ur" kamar man$i" 89 $an saluran air hujan lan%ar" baik $an ti$ak menggenang
!
'"!
Object
Bobot
Opsi
!
'"!"*",
!
'"!"*
!,. Terse$ia luas lantai )ang %uku# untuk #ekerja #a$a bangunan" $an ter#isah $engan tem#at ti$ur atau tem#at men%u%i #akaian
!
'"!
!-. 5uangan bersih $ari barang )ang ti$ak berguna. /1arang tersebut $isim#an ra#ih $i gu$ang0
!
'"!
!&. Semua kar)a;an )ang bekerja bebas $ari #en)akit menular" se#erti #en)akit kulit" bisul" luka terbuka $an infeksi saluran #ernafasan atas /
!
'"!"*","-"&
!2. Tangan selalu $i%u%i bersih" kuku $i#otong #en$ek" bebas kosmetik $an #erilaku )an higienis
!
'"!"*","-"&
!3. Pakaian kerja $alam kea$aan bersih" rambut #en$ek $an tubuh bebas #erhiasan
!
'"!
!4. Sumber makanan" keutuhan $an ti$ak rusak
!
'"!"*","-"&
!7. 1ahan makanan terolah $alam kemasan asli" ter$aftar" berlabel $an ti$ak ka$aluarsa
!
'"!
*'. Penanganan makanan )ang #otensi berbaha)a #a$a suhu " %ara $an ;aktu )ang mema$ai selama #en)im#anan #era%ikan" #ersia#an #en)ajian $an #engangkutan makanan serta melunakan makanan beku sebelum $imasak /tha;ing0
!
'"!"*","-"&
*!. Penanganan makan )ang #otensial berbaha)a karena ti$ak $itutu# atau $isajikan ulang
!
'"!"*","-
!
'"!"*
D. Air Bersih 7. Sumber air bersih aman" jumlah %uku# $an bertekanan
. Air !otor
Nilai
F. Fasilitas Cuci "angan Dan "oilet !!. umlah %uku#" terse$ia sabun" n)aman $i#akai $an mu$ah $ibersihkan
#. Pe$buangan %a$pah !*. Terse$ia tem#at sam#ah )ang %uku#" bertutu#" anti lalat" ke%oak" tikus $an $ila#isi kantong #lastik)ang selalu $iangkat setia# kali #enuh
&. 'uang Pengolahan (akanan
). !aryawan
*. (akanan
!. Perlin+ungan (akanan
L. Peralatan (akan Dan (asak **. Perlin$ungan terha$a# #eralatan makan $an masak $alam %ara #embersihan" #en)im#anan" #enggunaan $an
2
#emeliharaann)a *,. lat makan $an masak )ang sekali #akai ti$ak $i#akai ulang
!
'"!"*
*-. Proses #en%u%ian melalui taha#an mulai $ari #embersihan sisa makanan" #eren$aman" #en%u%ian $an #embilasan
!
'"!"*","-"&
*&. 1ahan ra%un(#estisi$a $isim#an tersen$iri $i tem#at )ang aman" terlin$ung" menggunakan label(tan$a )ang jelas untuk $igunakan
!
'"!"*","-"&
*2. Perlin$ungan terha$a# serangga" tikus" he;an #eliharaan $an he;an #engganggu lainn)a
!
'"!"*","-
Bobot
Opsi
*3. 5uang #engolahan makanan ti$ak $i#akai sebagai ruang ti$ur
!
'"!
*4. Terse$ia ! /satu0 buah lemari es /kulkas0
!
'"!"*","-
*7. Pengeluaran asa# $a#ur $ilengka#i $engan alat #embuang asa#
!
'"!
,'. =asilitas #en%u%ian $ibuat $engan tiga bak #en%u%i
!
'"!"*
,!.Terse$ia kamar ganti #akaian $an $ilengka#i $engan tem#at #en)im#anan #akaian /loker0
!
'"!
!
'"!
,,. Tem#at memasak ter#isah se%ara jelas $engan tem#at #en)ia#an makanan matang
!
'"!
,-. Lemari #en)im#anan $ingin $engan suhu +&?9 $ilengka#i $engan termometer #engontrol
!
'"!"*","-
,&. Terse$ia ken$araan
!
'"!"*",
,2. Pertemuan su$ut lantai $an $in$ing lengkung /konus0
!
'"!
,3. Terse$ia ruang belajar
!
'"!
,4. lat #embuangan asa# $ilengka#i filter /#en)aring0
!
'"!
,7. ilengka#i $engan saluran air #anas untuk #en%u%ian
!
'"!
-'. Lemari #en$ingin $a#at men%a#ai suhu +!'?9
!
'"!"*","-
-!. @entilasi $ilengka#i $engan alat #engatur suhu
!
'"!
-*. ir kran bertekanan !& #si
!
'"!"*
-,. Lemari #en)im#anan $ingin terse$ia untuk tia# jenis bahan $engan suhu )ang sesuai kebutuhan
!
'"!"*","-
--. 5ak #emba;a makanan(alat $ilengka#i $engan ro$a #enggerak
!
'"!
Object
Nilai
(. !husus #olongan A.
N. !husus #olongan A.-
>. !husus #olongan A. ,*. Saluran #embuangan limbah #enangka# lemak /grease tra#0
khusus
$a#ur $ilengka#i $engan
#engangkut makanan
P. !husus #olongan B
/. !husus #olongan C
umlah
3
PAM
.....................................................
PAMA5
.....................................................
4
