METABOLISMUL HIDRO - ELECTROLITIC
Prof. Univ.Dr. Daniela Adriana Ion
Echilibrul apei în organismul uman Osmoza Presiunea osmotica Osmolaritate Osmolalitate Principalii solviți în compartimentele EC și IC Compartimentul extracelular Compartimentul intracelular Reglarea aportului exogen Menţinerea homeostaziei sodiului Efectul Aldosteronului Aldosteronului la nivel renal Familia peptidelor natriuretice
Tulburări hidrice asociate cu modificări ale osmolalității plasmatice (extracelulare) Hipertonia osmotică extracelulară - Hipernatremia – absoluta - relativa - Hiperglicemică Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută Deficit primar de mineralocorticoiz mineralocorticoizi i Deficit secundar de mineralocorticoiz mineralocorticoizi i Sindromul de secreție inadecvată de ADH - Hiponatremie relativă
Tulburări hidrice care nu sunt asociate cu modificări ale tonicităţii extracelulare - Deshidratarea extracelulară normotonă (izotonă) - Hiperhidratarea extracelulară izotonă (edemele) - Mecanism
- Clasificare
Echilibrul apei în organismul uman
•
Apa reprezintă un constituent principal al organismului uman.
•
Procentul de apă conținut în țesutul muscular și organe este mai mare decât cel de la nivelul țesutului adipos și oaselor.
•
La adulţii tineri, sănătoşi, de sex masculin apa reprezintă aproximativ 60% din greutatea corporală (restul, 18% proteine, 7% minerale și 15% lipide).
•
La adulţii tineri, sănătoşi, de sex feminin apa reprezintă aproximativ 50% din greutate (cantitatea medie de ţesut adipos este mai mare decât la bărbaţi, iar cantitatea medie de
Compoziţia corpului uman (adult , sex masculin, 70 Kg)
Echilibrul apei în organismul uman
•
La nou născuți, apa totală din organism reprezintă 80% din greutatea corporală, iar procentul scade spre 65% până la împlinirea vârstei de 1 an.
•
Odată cu înaintarea în vârstă, conţinutul în apă scade, până la 45%, pe măsură ce scade capacitatea renală de
concentrare a urinei, prin degenerescență tubulară și rezistență parțială la acțiunea hormonului antidiuretic (ADH); în plus, scade masa musculară și scade aportul de apă (prin scăderea sensibilității osmoreceptorilor).
Echilibrul apei în organismul uman
Aport de apă exogen ~2,2 litri
+
Apa rezultată din metabolismul celular ~ 0,3 litri
Pierderi de apă prin urină ~ 1,5 litri Minimum fiziologic pentru a menține excreția de solviți necesară homeostaziei ( ~ 600 mOsmoli) – 0,5
litri Osmolalitatea urinară maximă 1200 mOsm/kgH2O
+
Pierderi de apă prin fecale
Pierderi de apă prin piele (esențial în menținerea temperaturii centrale) şi prin
Echilibrul apei în organismul uman
•
Apa - solvent universal - moleculă polară ce permite dizolvarea unei varietăți de atomi și molecule încărcate electric.
•
moleculă polară polară permite formarea de legături de Fiind o moleculă hidrogen între moleculele de apă ceea ce generează următoarele avantaje fiziologice:
tensiune de suprafață ridicată,
capacitatea crescută de transfer a căldurii
capacitatea crescută de conducere a curentului electric
Echilibrul apei în organismul uman
•
2/3 din totalul de apă din organism se găsesc la nivelul compartimentului intracelular (40% din greutate) - IC
•
1/3 din totalul de apă din organism se găseşte la nivel extracelular (20% din greutate) – EC
•
Compartimentul fluid extracelular este reprezentat de:
Plasmă – conţinutul în apă reprezintă 4,5% din
greutatea corporală Lichid
interstiţial - conţinutul în apă reprezintă 15%
din greutatea corporală lichid cerebrospinal, lichid sinovial, umori oculare, secreţii gastrointestinale etc.
Alte fluide –
Echilibrul apei în organismul uman difuzia unui solvent printr-o membrană cu permeabilitate selectivă (impermeabilă la solviți) care separă soluții de diferite concentrații, spre soluția cu o concentrație mai crescută de solviți.
•
Osmoza reprezintă
•
Presiunea necesară pentru a preveni migrare migrareaa solventului spre compartimentul cu concentrație de solviți mai mare – presiunea osmotică - depinde de numărul de particule osmotic active din soluție (osmoli) care nu pot difuza prin membrana separatoare.
•
Osmolaritatea – numărul
de osmoli la litru de soluție -
Echilibrul apei în organismul uman •
de osmoli la un kilogram de solvent – nu depinde de volumul diverșilor diverșilor solviți solviți sau de temperatură. (Volumul unei solu ții se modifică în funcție de temperatură, nu in functie de masa).
•
În organismul uman, substanțele osmotic active sunt dizolvate în apă (densitatea apei este 1). Osmolalitatea se poate exprima și în Osmoli la litru de apă.
•
Solviţii se pot clasifica în:
– numărul numărul Osmolalitatea –
– substanțe substanțe care disociază în apă în electroliţi – echivalenții lor, anioni și cationi - sărurile
anorganice, acizii, bazele;
Echilibrul apei în organismul uman
este de menținere a echilibrului osmotic între SI și SE (Osmolalitate extracelulară = Osmolalitate intracelulară) .
•
Tendința naturală
•
Solviții
•
Există, astfel, un gradient de presiune osmotică între cele două
din spațiul EC sunt diferiți (concentrație, structură) de cei din compartimentul IC datorită permeabilității selective a membranelor celulare, a prezenței transportorilor și a pompelor active.
compartimente care determină osmoza apei, pentru menținerea echilibrului osmotic; volumul de apă dintr-un compartiment
Principalii solviți în compartimentele EC și IC
Sursa: Ganong's Review of Medical Physiology
Compartimentul extracelular •
Lichidul intravascular (plasma) are rol de transport al elementelor nutritive celulare, electroliților și metaboliților celulari.
•
Fiziologic, în spațiul interstițial apa nu este liberă ci se asociază cu proteoglicanii formând un gel (presiunea hidrostatică este negativă → - 5 mmHg).
•
Prin joncțiunile intercelulare endoteliale ale peretelui capilar (un strat de celule endotelilale și membrana lor bazală), difuzează oxigen, CO2, apă, substanțe liposolubile, substanțe hidrosolubile cu greutate
Compartimentul extracelular •
Compoziția în electroliți a plasmei și a interstițiului este identică – identică – electroliții electroliții difuzează, prin joncțiunile intercelulare endoteliale, din plasmă în interstițiu.
•
Jonc Jo ncți țiun unil ilee intercelulare endoteliale nu permit pasajul
proteinelor plasmatice – singurii solviți osmotic activi, care creează gradient osmotic între plasmă și interstițiu. •
Schimburile de apă Schimburile apă prin prin peret peretele ele capil capilar, ar, între vas şi interstiţiu, depind de:
gradientul de presiune hidrostatică
gradientul de presiune coloid-osmotică (proteine
Compartimentul extracelular •
Gradientul net de presiune determină deplasarea fluidului la capătul arterial al capilarului spre țesuturi, iar la capătul venos spre spațiul intravascular.
•
Magnitudinea gradientului de presiune la nivelul capătului arterial diferă în funcție de țesut, aceasta fiind influențată și de tonusul sfincterului precapilar. La nivel glomerular, există capilare cu presiune crescută, iar tonusul este scăzut. La nivelul mușchilor, există capilare cu presiune scăzută, iar tonusul este crescut.
•
Spațiul interstițial este drenat de vasele limfatice în
Compartimentul intracelular •
Schimburile între spațiul EC și compartimentul IC au loc prin următoarele mecanisme:
prin difuziune pasivă (direct prin bistratul lipidic al membranei celulare) pentru oxigen, CO2, apă, substanțe liposolubile;
prin canale membranare (structural sunt proteine) pentru Na, K, Ca;
prin difuziune facilitată de un transportor transmembranar (structural sunt proteine) pentru glucoză, aminoacizi.
•
Mișcarea apei între compartimentul EC și cel IC depinde de gradientul de presiune osmotică rezultat din compoziția și
Compartimentul intracelular •
Proteinele (anioni) intracelulare contribuie la presiunea osmotică a acestui sector.
•
Deoarece interstițiul conține proteine puține, pentru menținerea echilibrului osmotic (prevenirea pătrunderii în exces a apei interstițiale la nivel intracelular – edem celular), este necesară o distribuție diferită între cele două sectoare a altor ioni osmotic activi (Na, K, Ca, fosfați, etc).
•
Menț Me nțin iner ereea distribuției normale a ionilor între cele două compartimente, IC și EC, depinde de activitatea pompei de sodiu ATP-aza Na+ / K+.
ATP
Na+ / K+ exportă 3 Na+ extracelular și importă 2 K+
Compartimentul intracelular •
Principalul determinant al presiunii osmotice în spațiul EC este Na, iar în spațiul IC este K.
•
Dist Di stri ribu buți țiaa inegală a electroliților în spațiul IC și cel EC – distribuție distribuție a ionilor este explicată și de Efectul Donnan –
împotriva gradientului chimic, cu scopul de a crea un echilibru electric între cele două compartimente (Proteinele intracelulare încărcate negativ creează un gradient electric între cele 2 compartimente, IC și interstițial). •
Potențialul membranar de repaus (încărcarea negativă a feței interne a membranei celulare) este menținut,
împotriva efectului Donan, prin activitatea ATP -aza Na+ /
Efectul Donan: Dacă două compartimente, separate de o membrană semipermeabilă, conțin ioni difuzabil și ioni nedifuzabili. Ionii nedifuzabili creează un câmp electric care determină distribuția inegală a ionilor difuzbili pentru realizarea unui echilibru electric. Ionii de aceași valență cu cei nedifuzabili vor traversa membrana în număr mult mai mare decât ionii difuzabili de valență opusă.
Echilibrul apei în organism Reglarea aportului exogen •
Centrul hipotalamic al setei este stimulat de: scăderea volumului plasmatic cu 10-15%; creşterea osmolarităţii plasmatice (valoare normală: 284 – 295
mOsm/kg H2O) cu 1-2%; angiotensina II (activată prin scăderea
•
TA);
uscarea mucoasei bucale.
Centrul hipotalamic al setei este inhibat de:
umidificarea mucoasei bucale; activarea receptorilor de întindere de la nivelul stomacului şi al intestinului;
Creşte osmolaritatea plasmatică
(cu 1-2%) Stimulaţi osmoreceptori hipotalamici
Sinteza ADH în hipotalamus
# Scade volumul plasmatic
# Scade tensiunea arterială (cu 10 15%) Stimulaţi baroreceptori
Stimulată eliberarea ADH la
nivelul hipofizei posterioare
ADH - rec V2 tubi renali colectori, s timulează inserţia aquaporinelor în membranele celulare, crește reabsorbţia de apă
atriali, arc aortic, artere carotidiene
Menţinerea homeostaziei sodiului •
Cantitatea de apă și cantitatea de Na din organism sunt reglate prin mecanisme diferite.
•
Aldosteron - efect precoce (la < 1 or ă de la secreție) crește numărul de canale de Na amilorid sensibile deschise (de la nivelul membranei apicale a tubilor colectori și contorți distali).
•
Aldosteron - efect tardiv (la 6-24 h de la secreție) activare – crește crește ATP-aza Na+ / K+ de la nivelul membranei bazolaterale – excreție urinară de K+ .
•
Aldosteron - crește expresia ATP-aza H+ la nivelul membranei - membrană apicale și activitatea transportorului Cl /HCO3 bazolaterală celule intercalate – – crește crește excreția urinară de H+.
Efectul Aldosteronului la nivel renal
Menţinerea homeostaziei sodiului •
Aldosteronul – secretat de zona glomerulară a corticosuprarenalei, corticosuprare nalei, sub controlul potasemiei și al sistemului renină - angiotensină.
•
Eliberarea reninei în circulație
baroreceptorii din peretele arteriolelor aferente stimulați de scăderea presiunii de perfuzie arteriolară;
receptorii cardiaci și sistemici care activează sistemul – creșterea creșterea catecolamine nervos simpatic – catecolaminelor lor circulante, cu stimularea celulelor juxtaglomerulare prin receptorii β1
(celule musculare juxtaglomerulare din arteriole aferente) este controlată de trei efectori principali:
Menţinerea homeostaziei sodiului
celulele din macula densa (celule musculare specializate, la nivelul ramului ascendent al ansei Henle) stimulate de reducerea concentrației Na+ și Cl – din fluidul tubular.
•
Angiotensina II are următoarele efecte:
vasocontricție;
stimularea sintezei de aldosteron de către corticosuprarenală;
stimulare secreție ADH în
creșterilor osmolalității
Creşte eliberare
Creşte secreţia de renină şi activarea
angiotensinei II
aldosteron +
Osm. plasmatică crescută
Creşte eliberare ADH
Scade volumul sanguin Scade tensiunea arterială
Scade volumul extracelular Homeostazie alterată
Centrul setei
Scad eliminările renale de apă Creşte retenţia renală de Na şi
Familia peptidelor natriuretice • Peptidul natriuretic natriuretic atrial (PNA) este sintetizat de celulele
cardiace atriale. •
Stimulul cel mai important pentru eliberarea PNA în circulaţie este distensia atrială.
•
Efectele PNA
creşte excreţia renală de Na prin :
ratei de filtrare glomerulară (relaxarea arteriolelor aferente) scăderea reabsorbţiei sodiului la nivelul tubilor proximali inhibă secreţia de renină, aldosteron şi ADH creşterea
Familia peptidelor natriuretice • Peptidul natriuretic cerebral a fost izolat iniţial
din creierul de porc. •
La om, este sintetizat de celulele cardiace ventriculare și are efecte similare PNA.
• Peptidul natriuretic de tip C se sintetizează, în
principal, la nivelul SNC, are o activitate natriuretică şi diuretică redusă, dar, este un vasodilatator puternic.
Creşte eliberare
peptid natriuretic atrial
Scade eliberare aldosteron
Scade eliberare ADH Creşte volumul sanguin Distensie atrială
Centrul setei Creşte volumul extracelular
(prin aport de apa sau aport de apa şi sare) Homeostazie alterată
Cresc eliminările renale de apă
Cresc pierderile renale de Na
Tulburări hidrice asociate cu modificări ale osmolalității plasmatice (extracelulare )
• Hipertonia osmotică extracelulară Hipernatremică Hiperglicemică Acumularea
în exces de alți osmoli activi (uremie, etanol, metanol, corpi cetonici etc.)
• Hipotonia osmotică extracelulară Hipotonia osmotică
prin hiponatremie absolută Hipotonia osmotică prin hiponatremie relativă
Hipertonia osmotică extracelulară Hipernatremia •
Hipernatremie - concentraţie serică a Na >145 mEq/L (N: 135145 mEq/L)
•
90% din capitalul total de sodiu este EC (volumul de fluid EC este o reflexie a conținutului total de Na din organism). Na – mEq/l
uree, glucoza – mg/dl
Osm plasmatică = 2 Na+ (mEq/l) + glucoz ă (mg/dl)/18 + Uree (mg/dl)/28
•
În condiții fiziologice, glucoza și ureea – osmoli ineficenți – membranele celulare sunt permeabile pentru aceste substanțe.
•
Hipernatremia este de obicei ușoară, deoarece, setea este un răspuns eficient la hiperosmolaritate (un aport exogen adecvat de
Hipertonia osmotică extracelulară Hipernatremia •
Hipernatremia simptomatică apare când • este afectat mecanismul setei (osmoreceptori hipotalamici) prin ocluzii vasculare, ateroscleroză cerebrală, tumori, boli granulomatoase • Accesul la apă este restricţionat restricţionat – – copii mici, persoane cu dizabilităţi, plăgi maxilo-faciale, stenoze esofagiene, trismus (la bolnavii cu tetanos), afecțiuni psihice, hidrofobie (la bolnavii cu rabie).
•
Hipernatremia relativă (pierderi din SE predominant de apă faţă de Na) reprezintă, în practică, majoritatea cazurilor. Hipernatremia absolută (acumulare în SE predominant de Na faţă de apă) • administrarea inadecvată de soluții hipertone de NaCl 3% sau
•
NaHCO3 7,5% sau administrarea de sare în formulele de lapte administrate nou-născuților
Hipertonia osmotică extracelulară Hipernatremia absolută •
Tulburare hidrică mixtă - hiperhidratare extracelulară cu deshidratare intracelulară datorită gradientului osmotic generat de creșterea Osmolalității extracelulare
•
Hipernatremie hipervolemică (expansiune volum extracelular) Osmolalitatea EC crescută stimulează osmoreceptorii → crește secreția de ADH, ceea ce determină volum urinar redus cu Osmolalitate urinară crescută.
•
Natr Na triiure reză ză – Cresc eliminările renale de Na cu scopul de a
corecta hipernatremia. •
NB: hipernatremia scade eliberarea de insulină (ATP-aza Na+ / K+ blocată); apare hiperglicemia care agravează
Hipertonia osmotică extracelulară Hipernatremia absolută •
Consecințe fiziopatologice ale creșterii volumului EC Creșterea debitului cardiac, a presiunii venoase centrale – HTA, accidente vasculare hemoragice, insuficienţă ventriculară stângă,
edem pulmonar acut.
•
Acumularea hidrosalină interstiţială poate favoriza apariţia edemelor.
Consecințe fiziopatologice ale deshidratării IC
de volum a celulelor cerebrale poate determina tracțiunea cu ruperea venelor cerebrale și apariția de hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene
Scăderea
Clinic, semnele variază de la agitație, iritabilita iritabilitate, te, hiperreflex hiperreflexie, ie,
Hipertonia osmotică extracelulară Hipernatremia absolută
•
Simptomatologia apare, de obicei, la valori ale natremiei > 160 mEq/L dar se corelează mai ales cu rata de eflux al apei de la nivelul celulelor SNC decât cu nivelul absolut al hipernatremiei – gradul de deshidratare intracelular ă.
•
Afectarea neurologică severă apare la pacienții cu instalare acută a hipernatremiei.
•
Hipernatremia cronică (instalată pe parcursul a mai mult de 24 – 48 ore) este mai bine tolerată, deoarece, permite apariția fenomenului de adaptare osmotică la nivelul celulelor cerebrale.
•
Adaptarea osmotică: la nivelul celulelor cerebrale, apar sinteză și import de osmoliți (inozitol, glutamină, taurină), cu creștere de osmolalitate intracelulară și evitare a
Hipertonia osmotică extracelulară Hipernatremia relativa •
Apa este distribuită între sectoarele IC și EC în raport de 2:1; pierderea unei cantități de apă fără solviți determină deshidratare dublă a sectorului IC față de cel EC.
•
Termenul tonicitate se folosește pentru a descrie osmolalitatea unui fluid raportată la osmolalitatea plasmei osmolalitate – fluid izoton).
•
(aceeași
Hipernatremia relativ ă poate fi: • cu un capital total de Na scăzut ce apare după o pierdere de fluid hipoton (conține relativ mai multă apă decât sodiu)
Hipernatremie cu un capital total de Na scăzut – prin pierderi renale
Insuficiență renală acută faza poliurică (faza de reluare a diurezei) – poliurie cu lipsă de răspuns la ADH, cu pierdere de solviți – în funcție de capitalul de Na anterior instalării IRA (Ex: pierderi gastrointestinale) și de gradul de disfuncție tubulară existentă, hipernatremie sau hiponatremie.
Diuretice osmotice în exces: Manitol, solvit osmotic activ, non-reabsorbabil, în tub proximal și ram ascendent ansă Henle induce un gradient osmotic ce apei.. (Deshidratarea și Na lumenal stimulează secreția împiedică reabsorbția apei
de aldosteron) •
Deshidratare EC (cu hipovolemie) hipertonă cu deshidratare IC (gradient osmotic și poliurie)
•
Caracteristici: • •
volum urinar crescut Osmolalitate urinară crescută (> 750 mOsm/l) natriureză crescută (Na urinar > 20 mEq/l
Hipernatremie cu un capital total de Na scăzut – pierderi extrarenale •
Pierderi insensibile
(piele, tract respirator)
•
Febră Expunere la temperatură ridicată Exerciții fizice intense – lichidul sudoral este hipoton - pe măsură ce transpirația devine mai abundentă conținutul de Na scade. Pierderi gastrointestinale – diaree osmotică (lactuloză, malabsorbție carbohidrați, boală carbohidrați, boală celiacă, gastroenterită virală cu afectare microvili intestinali și malabsorbție carbohidrați) – pierderile de apă depășesc pierderile de Na (lichid
hipoton). •
Deshidratare EC (hipovolemie) hipertonă pierderi de apă).
•
Caracteristici • •
Volum urinar scazut Osmolalitate urinară crescuta
cu deshidratare IC (gradient osmotic și
Hipertonia osmotică extracelulară Hipernatremia relativă
•
Consecinţe fiziopatologice ale deshidratării EC hipotensiune arterială, tahicardie reflexă
debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisulară şi hipoxie, şoc hipovolemic şi exitus
scăderea
•
mucoase uscate, globi oculari hipotoni, înfundaţi în orbite, persistenţa pliului cutanat
Consecinţe fiziopatologice ale deshidratării IC
hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene
Hipernatremie relativă cu un capital total de Na normal •
Cea mai frecventă cauză este diabetul insipid (incapacitatea rinichilor de a concentra urina, cu poliurie hipotonă). Există 2 tipuri de diabet insipid:
Diabet insipid tipul central, lipsa producţiei de arginin-vasopresină (AVP) sau ADH; poate apărea în traumatisme cerebrale tumori (craniofaringiom) metastaze cerebrale meningite, encefalite hemoragii sau tromboze cerebrale congenital.
Diabet insipid tipul nefrogenic, lipsa răspunsului renal la acţiunea AVP; poate apărea în afectare structuri renale renală polichistică polichistică boala renală Siclemie
Hipernatremie relativă cu un capital total de Na normal •
Caracteristici urinare • Poliurie – volum urinar > 2,5 litri/zi • Osmolalitate urinară scăzută (< 300 mOsm/l)
•
Da c ă
•
Dacă nu se asigură aportul hidric adecvat, apare deshidratarea globală (dacă raportul apă IC/EC = 2:1, când se pierde 1 litru de apă pură, apă pură, se pierd 667 ml din IC și 333 ml din EC).
•
– evoluează evoluează spre dilatarea tubilor colectori, hidronefroză, Netratat – datorită volumelor mari de fluid ce ajung la nivelul tubilor colectori, în mod cronic. Modificările de structură antrenate de hidronefroză și modificările de Osmolalitate medulară generate
mecanismul setei este intact și se asigură aport hidric adecvat pacientul nu dezvoltă hiperosmolalitate plasmatică.
Hipertonia osmotică extracelulară Hiperglicemică •
Hiperglicemia crește osmolalitatea plasmatică – glucoza devine osmotic activă, deoarece, membranele celulare își pierd permeabilitatea la glucoză (secundar deficitului de insulină) și determină deshidratare IC.
•
Glicozurie (la o glicemie > 180 mg/dl), cu diurez ă osmotică și deshidratare EC (pierdere predominant de apă față de sodiu).
•
Natremia nu reflectă capitalul total de sodiu, deoarece, la pacienții cu hiperglicemie apare transferul de apă IC spre spațiul EC, iar deshidratarea celulară stimulează setea, cu aport de apă (poate induce hiponatremie diluțională).
•
Natremia corectată:
la fiecare creștere cu 100 mg/dl a
Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută
•
Hiponatremie: concentraţie serică a Na < 135 mEq/L
•
Pierderile de Na sunt însoţite (prin efectul osmotic al Na) de pierderi hidrice (pierdere de lichid hiperton, predominantă de Na față de apă) și pot avea drept cauze: diuretice tiazidice în exces (hidroclotiazida) care inhibă transportorul Na-Cl la nivelul tubului contort distal; Diureză osmotică cu repleție selectivă de apă (diureza osmotică a generat pierderi de apă și Na) mineralocorticoizii deficit de mineralocorticoiz
• sindroame
cu
pierdere
Pseudohipoaldosteronism Pseudohipoaldoster onism tip I
renală
de
sare
Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută pacienții cu vărsături severe capitalul total de Na este scăzut, dar nivelul plasmatic al Na este variabil.
La
pacienții prezintă prezintă hiponatremie prin pierderi Cel mai frecvent pacienții de Na la nivel gastric și prin aport de apă fără electroliți.
În funcție de gradul de deshidratare pacientul dezvoltă hiperaldosteronism secundar – scăderea presiunii de perfuzie renală stimulează sistemul Renină-Angiotensină-Aldosteron – cu apariție alcaloză metabolică și retenție de apă și Na (normoNatremie sau chiar HiperNatremie)
Compensarea alcalozei metabolice după vărsături presupune creșterea natriurezei și bicarbonaturie, care în contextul unui
Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută • Deficitul primar de de mineralocorticoizi
Insuficienţa corticosuprarenaliană acută
Apare cel mai frecvent la pacie nții cu ICSR cronică aflați în tratament de substituție și care nu cresc dozele de glucocorticoizi exogeni în perioade de stress puternic (boli infecțioase, intervenții chirurgicale, traumatisme, etc).
Sindromul Waterhouse - Friderichsen: în infecții
acute de cauze variate, asociate cu tromboze de vene suprarenale cu hemoragie și necroză SR bilaterală, secundar septicemie, cu CID (mai frecvent septicemia cu meningococ, 80%)
Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută • Deficitul primar de de mineralocorticoizi
Insuficienţa corticosuprarenaliană cronică ( Boala Boala Addison), cu
pierdere graduală a țesutului corticalei SR (deficit glucocorticoizi și mineralocorticoizi)
Autoimun (80%) TBC diseminat (în trecut cea mai frecventă cauză) SIDA Boli infiltrative (hemocromatoza, amiloidoza) Metastaze bilaterale etc.
Tulburări ereditare ale sintezei de mineralocorticoiz mineralocorticoizii de 21 hidroxilază (Hiperplazia adrenală Deficitul congenitală) generează acumularea de 17-hidroxiprogesteron
Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută •
Deficitul primar de mineralocorticoizi mineraloc orticoizi
Deficitul de 21 hidroxilază, cea mai frecvent ă formă de hiperplazie adrenală congenitală, cu afectarea liniei mineralocorticoidă și glicocorticoidă (deficit de cortizol și aldosteron). Scăderea cortizolemiei induce hipersecreție de ACTH (cu hiperplazie CSR); în condițiile unei biosinteze normale a steroizilor sexuali, apare hiperproducție de androgeni cu semne de virilizare ( sindrom suprareno-genital).
•
virilizare la fete, până la hermafroditism, în funcție de severitatea deficitului enzimatic la băieți apare macrogenitosomie hiperandrogenismul (fete și băieți) induce pubertate precoce, finală joasă) joasă) maturizare prematură a epifizelor osoase (statură finală
Deficitul de mineralocorticoizi (sindrom de pierdere renală de sare) induce:
Hiponatremie; Hiperpotasemie;
Hipotonia osmotică – Hiponatremie – Hiponatremie absolută
• Deficit secundar de de mineralocorticoizi
cronică de heparină inhibă secreţia de aldosteron prin reducerea numărului și afinității receptorilor pentru Angiotensină II din zona glomerulosa a CSR.
Administrare
eliberarea de renină. Consumul de AINS se asociază cu risc crescut de hiponatremie la atleți în timpul probelor de rezistență (exp. maraton), prin urmtoarele mecanisme: • pierdere Na prin transpirație, • deshidratarea nu poate fi compensat ă prin activarea AINS inhibă
Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută
• Deficit secundar de mineralocorticoizi
Diabet
zaharat complicat cu neuropatie diabetică (insuficiență de sistem nervos autonom) • In Insu sufi fici cien ența ța de sistem nervos autonom se asociază cu defect de prorenină – – renină renină. conversie prorenină •
Sindroame cu pierdere renală de sare: ale genelor receptorilor mineralocorticoizilor sau ale canalelor de sodiu amilorid sensibile (canalele de Na de la nivelul membranei
Pseudohipoaldosteronism
tip I – mutații
Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută •
Sindroame cu pierdere renală de sare:
Pseudohipoaldosteronism tip I – Pacienții prezintă nivel plasmatic crescut de aldosteron, dar rezistență la acțiunea aldosteronului. apare sporadic deoarce se transmite în cadrul aceleiași familii atât autozomal recesiv cât și autozomal dominant
Afecțiunea
Pacienții
• • • •
născuți, prezintă prezintă: copii, de obicei nou-născuți,
natriureză severă natriureză severă hiponatremie, hiperpotasemie, acidoză metabolică deshidratare
Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută
•
Sindroame cu pierdere renală de sare
Sindromul cerebral cu pierdere de sare (Cerebral salt-
wasting syndrome, CSW) – apare
la pacienți cu traumatism cranio-cerebral acut, tumori cerebrale, AVC, intervenții chirurgicale cerebrale. implicate sunt incomplet elucidate: Eliberare de peptide natriuretice cerebrale; Eliberarea de dopamină inhibă ATP-aza Na+ /K+ în membrana bazolaterală a tubilor renali.
patogenice Mecanismele patogenice
Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută
•
Pierderea progresivă de Na și apă generează deshidratare extracelulară.
•
Dacă deficitul de volum intravascular depășește 5-10%, se activează secreția non-osmotică de ADH (prezervarea volumului circulator se face în detrimentul osmolalității
plasmatice). •
Scăderea osmolalității plasmatice determină hiperhidratare celulară, cu edem celular ( tulburare hidrică mixtă).
•
Severitatea simptomelor hiponatremiei depinde de rapiditatea
Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută
• Simptomele inițiale ale hiponatremiei nespecifice – anorexie, greață, slăbiciune.
sunt
• Edem cerebral cu hiponatremie < 120 mEq/L instalată acut (< 24 de ore) poate induce letargie, confuzie, convulsii, comă, deces. • În cazurile severe, edemul cerebral poate determina hernierea tentorială, cu apariţia compresiei
Hipotonia osmotică - Hiponatremie absolută
•
Pacieenț Paci nții ii cu o scadere lentă (>48 de ore) a natremiei (hiponatremie cronică) prezintă fenomenul de adaptare osmotică : o pierdere compensatorie din celula cerebrală de electroliți și osmoliți (aminoacizi).
•
Manife Mani fest stăr ăril ilee clinice în hiponatremia datorează schimbării de potențial (slăbiciune musculară, convulsii)
•
Femeile la premenopauză risc mai mare de afectare neurologică severă decât bărbații sau femeile postmenopauzăă Estrogenii și progesteronul postmenopauz
se membranar
cronică
Hipotonia osmotică Sindromul de secreție inadecvată de ADH •
Secreți țiee crescută de ADH, independentă de Osmolalitatea plasmatică și de volumul circulator .
Producție autonomă ectopică (frecvent: carcinom
bronhogenic,
pancreas, leucemie etc.)
Indus medicamentos (Ciclofosfamida, Carbamazepina etc.)
Afecțiuni pulmonare netumorale (TBC, pneumonii, BPOC, abces)
Afecțiuni
SNC (infecții, traumatisme, chirurgicale, tumori, leziuni vasculare) Durerile cronice
Evenimentul declanșator din
hemoragii,
intervenții
punct de vedere fiziopatologic este consumul de apă care nu va fi excretată, datorită creșterii ADH; apare expansiunea
Hipotonia osmotică Sindromul de secreție inadecvată de ADH
Expansiunea sectorului EC determină creșterea volumului circulator, care stimulează sinteza de peptide natriuretice, apare natriureza care generează și excreție de apă.
În plus, apare și un fenomen de adaptare renală, de pierdere a sensibilității receptorilor pentru ADH.
Pentru readucerea IC la normal sunt transportaţi în spaţiul extracelular osmolii intracelulari (electroliți, aminoacizi)
Hipotonia osmotică Sindromul de secreție inadecvată de ADH
Criteriile de diagnostic pentru SIADH:
Osmolalitate plasmatică scăzută Euvolemie clinică – nu sunt semne de hiperhidratare EC (datorită natriurezei) Excreție urinară de Na crescută Concentrație inadecvată a urinei raportat la nivelul ADH – urină urină diluată, dar nu la nivel maxim. (În contextul plasmatic – hipersecreție de ADH ne-am aștepta la o concentrație foarte crescută a urinei. Dar natriureza și fenomenul de adaptare renală permit eliminarea unei cantități de apă.)
Hipotonia osmotică Sindromul de secreție inadecvată de ADH
Este esențial diagnosticul diferențial între SIADH și CSW, (CSW CSW Cerebral Cerebral salt-wasting syndrome - Sindromul cerebral cu pierdere de sare) , deoarece, atitudinea terapeutică este complet diferită; aplicarea unei terapii greșite induce complicații neurologice severe, deces.
SIADH și CSW apar la pacienți cu afectare cerebrală, prezintă natriureză crescută și hiponatremie.
În SIADH, pacientul este euvolemic, volum urinar normal, ADH crescut, aldosteron scăzut (Volum circulator normal) – necesită acces restricționat la apă
În CSW, pacientul este deshidratat, natriureză accentuată ce generează poliurie, ADH, aldosteron crescut (Volum circulator
Hipotonia osmotică - Hiponatremie relativă •
Hiponatremia diluțională – EC
crescut fără pierderi excesive de Na (Na urinar < 20 mEq/L), Capital total de Na normal.
•
Inhibitorii enzimei de conversie – scad AgtII plasmatică » nivelul reninei. Renina stimulează secreția de Angiotensină la cerebral care determină apariția setei, eliberare crescută de ADH.
•
Insuficiență corticosuprarenală secundară în perioade de stress, în care nu se asigură terapia adecvată cu glucocorticoizi.
cresc nivel
ICSR secundară se instalează, de obicei, la pacienți tratați cronic cu glucocorticoizi; în timp, se constată pierderea secreției bazale de ACTH , cu atrofia zonelor CSR (fasciculata și reticulata), cu deficit de glucocorticoizi endogeni
Hipotonia osmotică - Hiponatremie relativă
HipoNa din ICSR secundară se datorează scăderii ratei de filtrare glomerulară (glucocorticoizii cresc RFG – mecanism incomplet elucidat), ceea ce determină creșterea secreției de ADH, retenție de apă.
– scăderea scăderea debitului cardiac = Insuficiența cardiacă congestivă – scădere volum circulator (arterial efectiv) → scade RFG cu stimulare sistem Renină – Agt – Aldosteron (RAA) → retenție – retenție retenție de apă. de Na și apă, plus stimulare ADH –
DC prin bradicardie și afectarea contractilității ventriculare determină scăderea RFG – retenție
Hipotiroidism – scăderea
Hipotonia osmotică - Hiponatremie relativ ă
hepatică – obstrucția drenajului limfatic hepatic, hipertensiunea portală, hipoalbuminemia (deficit de sinteză hepatică) → scadere volum circulator efectiv → stimulare RAA și ADH.
Ciroza
În ciroza hepatică apare și scăderea metabolizării hepatice a aldosteronului. de ADH și aldosteron, determină retenție hidrosalină, cu creșterea volumului extracelular (edeme) și creștere volum intracelular ( hiperhidratare globală).
Creșterea
Tulburări hidrice care nu sunt asociate cu modificări ale tonicităţii extracelulare Deshidratarea extracelulară normotonă (izotonă) (i zotonă) •
aceeaşi proporţie proporţie ca Pierderea din sectorul EC de apă şi Na, în aceeaşi cea existentă în plasma normală (fluidul pierdut aceeași osmolalitate cu cea plasmatică).
•
Na seric are valori normale
•
Semne de deshidratare EC: hipovolemie ce poate evolua, în funcție de severitatea afecțiunii, către șoc hipovolemic.
•
Cauze de deshidratare izotonă pot fi:
Cel mai frecvent, pacient copil cu diaree și vărsături; Hemoragii acute, medii și severe; plasmă (inflamația generează generează Arsuri severe, cu pierdere de plasmă
Hiperhidratarea extracelulară izotonă (edemele) •
izotonă se produce prin acumularea în sectorul extracelular de apă şi Na în cantităţi proporţionale, astfel încât, tonicitatea extracelulară nu se modifică. Edemele reprezintă hiperhidratări izotone localizate în spaţiul interstiţial spaţiul interstiţial .
•
Schimbul de apă prin peretele capilar, între vas şi interstiţiu, depinde de foțele Starling: gradientul de presiune hidrostatică gradientul de presiune coloid- osmotică (proteine plasmatice)
•
Hiperhidratarea
extracelulară
Cu excepția proteinelor plasmatice – restul solviților osmotic activ se mișcă liber între plasmă și interstițiu
Hiperhidratarea extracelulară izotonă (edemele) • Presiunea în spațiul interstițial subcutanat este negativă – apa din acest compartiment este preluată de limfatice. • Pe măsură ce crește volumul EC presiunea hidrostatică interstițială devine pozitivă, apa se găsește în formă liberă. •
Când presiunea hidrostatică devine pozitivă creșterea compartimentului EC se face doar prin expansiunea interstițiului, volumul circulator
Relația între volumul EC și volumul circulator
Hiperhidratarea extracelulară izotonă (edemele) •
Principalele mecanisme mecanisme de d e producere a edemelor: presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor Scăderea presiunii coloid-osmotice plasmatice Scăderea drenajului limfatic al apei interstiţiale Creşterea permeabilităţii permeabilităţii capilare. Creşterea Creşterea
•
Cre reşt şteere reaa presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor
debitului cardiac și creșterea presiunii venoase. Activare RAA (hiperaldoste (hiperaldosteronism ronism secundar), ADH în încercarea de a restabili volumul circulator,
Insuficiență cardiacă congestivă – scăderea
Hiperhidratarea extracelula extracelulară ră izotonă (edemele) • Cr Creş eşte tere reaa presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor Ciroza hepatică – fibroza hepatică,
noduli de regenerare, distorsiune arhitectură hepatică - crește presiunea în sistemul portal, obstrucție drenaj limfatic hepatic. • Ascita - crește presiunea intraabdominală cu scăderea întoarcerii venoase de la nivelul extremităților inferioare. • Activare RAA, ADH – în încercarea de a restabili volumul circulator, crește volumul extracelular, întrețind creșterea de volum interstițial.
Hiperhidratarea extracelulară izotonă (edemele) • Scă căde dere reaa presiunii coloid-osmotice plasmatice malnutriţie, malabsorbţie (deficit sever de aport proteic); insuficienţă hepatică
hepatică;
(deficit de sinteze proteice) – ciroza
sindrom nefrotic (pierderi renale de proteine >3.5 g/zi) – glomerulosclerozaa diabetică, glomerulonefrite, etc. glomeruloscleroz
gastroenteropatie cu pierdere de proteine (Boala Ménétrier) –
infecție primară cu CMV Sindrom de realimentare apare la pacienții malnutriți o perioadă lungă de de timp, care primesc primesc brusc cantități crescute de alimente. Mecanism mixt de apariție a edemelor prin deficit proteic și creștere presiune hidrostatică (NaCl din
Hiperhidratarea extracelulară izotonă (edemele) •
Scăderea drenajului limfatic al apei interstiţiale - limfedem:
– intervenții Rezecția chirurgicală a ganglionilor limfatici – intervenții
chirurgicale pentru neoplazii, Limfangite,
Filarioză – parazit parazit care care obstrucționează obstrucționează vasele limfatice, limfatice, – stază venoasă retrogradă – scădere – scădere Insuficiența cardiacă dreaptă – stază
drenaj limfatic.
•
Creşterea Creşt erea perm permeabil eabilităţi ităţiii capil capilare are
Leziuni endoteliale prin agenți bacterieni, virali, termici sau – apariția apariția unui răspuns inflamator – eliberarea de traumatici – mediatori ai răspunsului imun ce cresc permeabilitatea capilară – citokine, histamină, prostaglandine, bradikinine, etc
Hiperhidratarea extracelula extracelulară ră izotonă (edemele)
capilare determină transfer de proteine din capilar în interstiţiu → reducerea gradientului de presiune coloid- osmotică.
permeabilităţii ăţii Creşterea permeabilit
În interstiţiul zonelor inflamate - acumulare hidrică prin predominanţa gradientului de presiune hidrostatică.
creșterii permeabilităţii permeabilităţii capilare: Rar, caracter sistemic al creșterii șoc anafilactic – degranularea mastocitelor mastocitelor prin Ac IgE
Clasificarea edemelor în funcţie de suprafaţa teritoriului afectat
factori patogeni care acţionează sistemic -hiperaldosteronism secundar, hipoproteinemii, șoc anafilactic etc.
•
Edemele sistemice –
•
Edemele regionale –
limfatice tumorale. Ascita - formă particulară de edem regional - acumulare
tromboze venoase, obstrucții
hidrică la nivelul cavităţii peritoneale; apare datorită hipertensiunii portal e, hipoproteinemiei, scăderii
drenajului limfatic hepatic.
Potasiul •
Principalul cation intracelular – valori plasmatice normale 3,5 – 5 mEq/L, iar intracelular 150 mEq/L.
•
Această distribuție între spațiul EC/IC – – crucială crucială pentru funcția neuromusculară normală normală – – menținerea menținerea potențialul potențialului ui membranar de repaus și desfășurarea normală a etapelor potențialului de acțiune.
•
Menț Me nțin iner erea ea distribuției normale a ionilor de K între cele două
compartimente depinde de activitatea ATP -azei Na+ / K+ •
ATP-aza Na+ /K+ - exportă 3 Na+ extracelular și importă 2 K+ intracelular.
Potasiul • 90% din K alimentar este absorbit, dar creșterea nivelului EC de K postprandial este prevenită prin eliberarea de insulină postprandial. • Insulina stimulează ATP-aza Na+ /K+ și preluarea intracelulară de K independent de glucoză, mai ales la nivel hepatic și muscular. • Stimularea simpatică stimulează ATP-aza Na+ /K+ prin intermediul receptorilor β2-adrenergici. • Ex Exccre rețția renală este principala cale de eliminare
Potasiul •
90% din K filtrat glomerular este reabsorbit la nivelul tubului contort proximal și ansei Henle.
•
La nivelul tubului contort proximal K este reabsorbit pasiv împreună cu apa și Na.
•
La nivel ansă Henle ram ascendent – este reabsorbit cu ajutorul multiporterului luminal Na-K-2Cl.
O parte din K reabsorbit se reîntoarce în tub prin canale de K, dar cea mai mare parte părăsește celula la nivelul membranei bazolaterale prin canale de K (flux pasiv) și simporterul K/Cl.
Ram ascendent ansă Henle
Potasiul
•
La nivelul tubului contort distal K este secretat de către celulele principale după ce a fost preluat din interstițiu prin bazolaterală,, intermediul ATP-azeiNa+ /K+, din membrana bazolaterală stimulată de aldosteron.
•
Aldosteronul stimulează de asemenea creșterea numărului de luminală – – secreție secreție K. canale de K la nivel membrană luminală
• Nivelul plasmatic al K influențează direct secreția de aldosteron de la nivel CSR – independet de sistemul Renină Angiotensină
Celule principale tub contort distal
Hormoni cheie implica ți în homeostazia K
Hiperpotasemia •
Apare de obicei ca urmare a scăderii excreției renale de K sau redistribuției acestuia între spațiul EC și IC.
•
Aportul excesiv de K – este foarte rar o cauză de hiperK, deoarece la nivel renal există mecanisme fine de adaptare a excreției în funcție de nivelul plasmatic de K și de aportul exogen.
de K de la nivelul interstițiului corticalei plasmatică – – activitatea ATP renale este similară cu cea plasmatică azei Na+ /K+, din membrana bazolaterală, este foarte sensibilă la această concentrație.
Concentrația
Hiperpotasemia stimulează secreția de Aldosteron – crește excreția de K.
Hiperpotasemia •
Aportul excesiv de K determină hiperK doar la pacienții cu Insuficiență renală: Medicamente
ce conțin K (penicilina G potasică), terapie iv cu KCl.
Transfuzii
masive cu sânge conservat (K este eliberat din hematiile lizate);
Aport
oral excesiv de KCl la bolnavi cu restricţie sodată (cardiaci, hipertensivi etc.);
•
Scăderea excreției renale de K:
Hiperpotasemia •
Scăderea excreției renale de K:
Deficit de mineralocorticoizi:
Hipoaldosteronism primar – Boala Adisson, Deficit de 21 hidroxilază, etc. – vezi hiponatremia
Hipoaldosteronism secundar: • AINS, heparină, Inhibitorii enzimei de conversie – vezi hiponatremia • Hiporeninemie – nefropatie diabetică, afecțiuni tubulointerstițiale cronice, Insuficiență renală moderată, etc.
Rezistență la acțiunea
aldosteronului: Spironolactona diuretic ce antagonizează aldosteronul
Hiperpotasemia
Rezistență la acțiunea aldosteronului:
•
LES Pseudohipoaldosteronism Pseudohipoaldostero nism tip I - vezi hiponatremia Pseudohipoaldosteronism tip II (Sindromul Arnold-HealyGordon), transmitere AD, manifestări clinice ce debutează în adolescență.
• •
o Mutație la nivelul genelor enzimelor de tip serintreonin –kinază ce reglează activitatea transportorilor implicați în reabsorbție Na și Cl și excreția K. o HiperK (inhibată secreția de K) cu acidoză metabolică,
Hiperpotasemia
•
Redistribuția K între spațiul EC și IC
- politraumatisme, necroze, hemoliză, distrugere de celule prin chimioterapie, exercițiu fizic intens.
Distrugeri tisulare/celulare
•
De obicei, post exercițiu fizic, K se reîntoarce rapid IC prin acțiunea epinefrinei de stimularea a ATP azei Na/K.
(digitalicele inhibă ATPazei Na/K), administrare de succinil-colină, arginin-hidroclorid
Supradozare de digitalice
Paralizia periodică hiperkalemică – transmitere
AD – episoade
Hiperpotasemia Paralizia periodică
hiperkalemică
•
Mutații ale canalelor de Na voltaj dependente – canalele de Na rămân active după faza 0 a potențialului de acțiune, Na continuă sa pătrundă intracelular – – tulburări tulburări de repolarizare (miotonii).
•
După
•
HiperK prin modificarea potențialului membranar de repaus (scădere gradient electric) – depolarizare mai facilă, favorizează deschiderea canalelor de Na.
•
Episoadele sunt favorizate de alimentație bogată în K, repaus postexercițiu fizic.
mai multe potențiale de acțiune acumulare excesivă de Na intracelular – depolarizare excesivă, celulele devin inexcitabile (paralizie).
Hiperpotasemia Acidoza metabolică – se asociază
•
de obicei cu hiperK
Creșterea Creșt erea nivelu nivelului lui plasm plasmatic atic de H+ generează schimburi transmembranare transmembrana re cu principalul cation intracelular – K+. H+ este
tamponat intracelular de proteinatul de K. •
Scăderea Ph-ului intracelular inhibă activitatea ATP -azei Na+ /K+ - persistă efluxul de K.
•
– tubi tubi contorți distali și colectori - celulele La nivel renal – intercalate de tip A secretă H + prin ATPaza H/K, ATPaza H.
•
Scăderea Scăder ea pH –ul –ului ui inh inhibă ibă ATPaza Na/K din membrana bazolaterală a celulelor principale din tubii distali – scade
Celulele intercalate de tip A
Hiperpotasemia
•
Consec Cons ecin ințe țele le fiziopatologice se resimt în special la nivel musculatură scheletică și activitate cardiacă - se datorează depolarizării membranare spontane susținute și inactivării
canalelor de Na. •
Simptomatologie musculară – slăbiciune, fasciculații, paralizie (inclusiv mușchi respiratori) - în funcţie de severitatea hiperpotasemiei.
•
ECG – progresie: unde T ascuțite simetrice (frecvent interval QT scurt) → lărgirea QRS → alungire P – R → pierdere undă P→ depresie segment ST → fibrilație
Efect Hiperpotasemie
Hipopotasemia • Pierderi crescute de potasiu
Nivelul plasmatic la K se corelează slab cu nivelul capitalului total de K – potasemia păstrată în limite normale prin mecanisme de adaptare. K plasmatic de la 4 mEq/L la 3 mEq/L, reprezintă un deficit de 100 – 200 mEq, scădere sub 3 mEq/L deficit între 200 - 400 mEq. mEq.
Scăderea
Pierderi renale excesive de K
Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) – sinteză autonomă de aldosteron la nivelul zonei glomerulosa a
Hipopotasemia Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) - etiologie: Hiperaldosteronismul • Adenoame sau Carcinoame la nivel CSR
• •
Hiperplazie Hiperp lazie adren adrenală ală bilat bilaterală erală/unil /unilater aterală ală
Hiperaldosteronism glucocorticoid remediabil (hiperaldosteronism (hiperaldosteroni sm familial de tip 1) – transmitere AD, mutație genetică ce generează secreție de aldosteron dependentă de ACTH (normal ACTH nu controlează sinteză aldosteron). Administrarea de glucocorticoizi suprimă ACTH și ameliorează simptomel simptomele. e.
• •
Clinic sdr Conn: – cea cea mai frecventă forma de Sindromul cardiovascular – prezentare a afecțiunii afecțiunii - HTA (grade variabile: ușoară →
Hipopotasemia •
– reabsorbție reabsorbție importantă de Na și apă în stadiile inițiale . HTA – După ce crește volumul circulator este stimulată eliberarea de peptide natriuretic natriureticee – induc natriureză (fenomen de scăpare) ce limitează reabsorbția de apă.
•
De aceea, în hiperaldosteronismul primar în absența altor afecțiuni nu apar edeme. Pentru formarea edemelor sistemice este necesară prezenţa a cel puţin doi factori patogenici de edem.
•
Sindromul neuromuscular – manifestări clinice varaibile funcție de severitatea hipopotasemiei și alcalozei metabolice
•
celulară – – anomalii HipoK – întârziere repolarizare membrană celulară
în
Hipopotasemia •
Alcaloza metabolică – hiperexcitabilitate neuromusculară – crește legarea calciului de albuminele plasmatice, scade nivelul plasmatic de Ca 2+
•
Sindromul renourinar – nefropatie kaliopenică (formă de DI nefrogen) - apare mai tardiv în evoluţia sindromului Conn și se datorează rezistenței la acțiunea ADH, cu apariție poliurie, polidipsie și tendință la deshidratare globală. După
instalarea acestui sindrom valorile tensionale scad. în exces de Deoxicorticosteron – DOC este al doilea hormon mineralocorticoid important.
Producția
– hidroxilază hidroxilază sau 11 β - hidroxilază o Deficit de 17ά –
Hipopotasemia o Deficit de 17 ά – hidroxilază – Pacient cu HTA la pubertate, hipoK, infantilism sexual la fete și pseudohermafrodism la băieți. •
Hipocortizolemia stimulează secreţia de ACTH care activează mineralocorticoidă – – Deoxicorticosteron la nivelul CSR calea mineralocorticoidă și corticosteron (precursori ai aldosteronului).
•
se formează în exces aldosteron, dar datorită expansiunii EC sistemul RAA este inhibat, nivelul de aldosteron plasmatic scade – efectul mineralocorticoid datorându-se, ulterior, DOC. Inițial
o Deficit de 11 β
hidroxilază
Hiperplazie adrenală
Hipopotasemia •
Hipocortizolemia stimulează secreţia de ACTH cu apariția hiperplaziei de CSR și hipersecreție de androgeni – virilizare, pubertate precoce.
•
DOC – efect mineralocorticoid – HTA și hipopotasemie.
•
Există și o formă cu deficit parțial de 11 β hidroxilază – – producție producție de cortizol minimă, HTA prin DOC și nivele scăzute de aldosteron mai ales prin inhibiția RAA datorită expansiunii EC.
Boala Cushing – hipercortizolism ACTH dependent (tumori hipofizare, producție ectopică de ACTH de obicei tumorală)
•
ACTH efect de stimulare a producției DOC, în plus Glucocorticoizii stimulează producția stimulează producția hepatică de angiotensinogen.
Hipopotasemia de renină – ateroscleroză, hiperplazie fibromusculară aa renale, infarct renal, afecțiuni parenchimatoase renale - scade presiunea de perfuzie la nivel aparat juxtaglomerular.
Hipersecreție
fază poliurică, poliurică, IRA faza de reluare a diurezei, Poliurie – IRC fază diureză osmotică (manitol, glicozurie, cetoacidoză, etc). • La pacienții cu cetoacidoză nivelele plasmatice plasmatice ale K pot fi crescute datorită acidozei și datorită deshidratării care generează reabsorbție K împreună cu Na în tubii proximali – dar capitalul total de K este scăzut.
Diuretice – ca și poliuria, generează prin creșterea filtratului glomerular, scăderea reabsorbției de Na și la nivelul
Hipopotasemia
Diuretice – Creșterea fluxului de apă și Na la nivel tub contort distal stimulează secreția de aldosteron și stimulează expresia canalelor luminale de Na la nivelul celulelor principale .
Pierderi extrarenale de K: Vărsături severe Sindroame diareice VIP-oame – tumoră endocrină pancreatică cu producție excesivă de peptid intestinal vasoactiv (VIP) – diaree apoasă cronică.
•
În majoritatea situațiilor pierderea extrarenală de K nu este foarte accentuată și contribuie puțin la hipoK – hipoK se datorează hiperaldosteronismului hiperaldosteronism ului secundar produs de deshidratare
Hipopotasemia • Redis Redistribuț tribuția ia K între spați spațiul ul EC și IC: Alcaloza metabolică –
•
Eflux Efl ux de ion ionii de H din cel celulă ulă – – creștere creștere pH intracelular -
activarea ATP-azei Na+ / K+ •
– este este inhibată secreția de La nivelul tubului contort distal – hidrogen de către celulele intercalate tip A
•
La nivelul tubului contort distal sunt activate celulele intercalate de tip B ce realizează secreție de bicarbonat.
Celulele intercalate de tip A
Celulele intercalate de tip B
Hipopotasemia • Redistribuția K între spațiul EC și IC: Administrarea de insulină exogenă fără aport adecvat de potasiu:
•
Pacie ien nții cu DZ dezvoltă complicații cetoacidoză .
– comă comă hiperosmolară sau acute –
•
Hiperosmolaritatea ce caracterizează aceste afecțiuni → poliurie osmotică cu pierdere și de K.
•
Totuși nivelele plasmatice de K pot să nu reflecte scăderea capitalului total de K – acidoza din cetoacidoza diabetică sau acidoza lactică generată în hiperosmolaritatea prin hiperglicemie, pot conduce spre
nivele plasmatice normale sau crescute de K. •
Administrarea de Insulină fără substituție exogenă de KCl – generează instalarea rapidă a hipopotasemiei – activare ATP Na/K.
Hipopotasemia •
Redistribuț Redis tribuția ia K între spați spațiul ul EC și IC:
Stimularea sistemului nervos simpatic (β2 -agonişti) – epinefrina crește activitatea ATPazei Na/K
• •
Stări pos Stări postag tagres resive ive – – creșterea creșterea nivelurilor de catecolamine Tire Ti reot otoxi oxico coză ză - stimulare β-simpatică excesivă
• •
Reducerea sever Reducerea severăă a aportu aportului lui de potas potasiu iu Deoarece Deoare ce rinichi rinichiul ul are capac capacitate itateaa de a reduce reduce excre excreția ția de K de 20 de ori pentru instalarea hipoK este necesară o reducere marcată a aportului.
•
Totuși,, un aport Totuși aport exogen scăzut poate accen accentua tua efect efectele ele unor
pierderi crescute de K.
Hipopotasemia
• Reducerea severă a aportului de potasiu inaniţie ; sindroame de malabsorbţie; bolnavi alimentaţi parenteral, fără aport de K.
– malnutriție, malnutriție, vărsături, deshidratare. Alcoolism –
Hipopotasemia •
HipoK generează disfuncții multiorganice.
•
Cardiovascular – întârzie repolarizarea cu apariția de tulburări de ritm și de conducere
•
ECG: unde T aplatizate sau inversate, unde U proeminente, subdenivelare segment ST, crește amplitudinea undelor P și se scurteaza intervalului P – R. R.
•
– slăbiciune, slăbiciune, tetanie, rabdomioliză Muscular –
•
Scade secreția de aldosteron - nivelul plasmatic al K influențează direct la nivel CSR sinteza de aldosteron, independent de Renină- Angiotensină.
Hipopotasemia
Hipopotasemia
•
Scade secreția de insulină - hipoK deficit de depolarizare a membranei celulelor β-pancreatice (deficit intracelular de K), scade influxul de ionilor de calciu ce generează exocitoza granulelor secretorii de insulină.
•
La nivel renal - scade capacitatea de concentrare a urinei - rezistență la acțiunea ADH - poliurie.
•
HipoK este nu numai consecință a alcalozei metabolice, ci și cauză a acesteia: Acttiv Ac iveează ATPaza H/K, celule intercalate de tip A, crescând secreția de H - reabsorbție concomitentă de bicarbonat
• •
Stim St imul ulea ează ză amoniogeneza renală - generează bicarbonat
Amoniogeneza – Tub contort proximal
Glutamina este sintetizată hepatic din amoniac și bicarbonat. Amoniacul Amoniacul este un
Tub contort distal
