Ficha Avaliação Física

-F c a va aç o F s ca

Nome:__________________________________________ Data Nasc._______________ Histórico Clínico:_______________________ Familiar____________________________ Limitações:_____ Limitações:__________________ ________________________________ ____________________________________ _________________________ ________ PA Repouso________mm Repouso________mm RCQ_________

FC repouso:______bpm repouso:______bpm MC______Kg Estatura_______cm Estatura_______cm

IMC___________

Perímetros(Protocolo Pollock)

D Torax

______________ ___________ ___

E

Antebraço _________ ________ _

___________

Cintura ______________ ___________ ___

Braço

_________

___________

Abdomen ____________ __________ __

Coxa

_________

___________

Quadril ______________ ___________ ___

Panturrilha________ Panturrilha ________

___________

Composição Corporal por Dobras Cutâneas (Protocolo Pollock, 7 DC):

Subscapular__________ Subscapular __________

Axilar-média____________ Axilar-média__ ___________ _

Triciptal___________

Supra-iliaca_____________

Peitoral____________

Abdominal_____________

Coxa___________ Coxa____ _______

Gordura Atual:___________ Peso Gordo:______________kg Peso Magro:___________Kg Composição Corporal Por Bioimpedância (Bipolar Bike Queens)

Gordura Atual:______ Peso Gordo:______Kg Peso Magro:______kg IMC:_____ TMB:_______ Composição Corporal por Perimetria (Protocolo Penroe)

Homem: Punho_________ Punho______ ___

Abdomen__________ Abdomen_______ ___

Mulher: Abdômen_________ Glúteos___________ Glúteos______ _____ Gordura Atual:___________ Peso Gordo:______________kg PesoMagro:___________Kg Peso Magro:___________Kg Avaliação Cardiovascular (Protocolo

VO2 max______________l/min Classificação__________________ Neuromotores:

Flexões:____________Classificação:_______________ Abdominais:_________Classificação:_______________ Indicações:

( ) RML

( ) Aeróbico

( ) Alongamento

( )Musculação

(

) Medex

( ) Abdominal ( ) Up Hill Observações:

 _______________________________  ______________________________________________ ________________________________ _______________________________ ______________  _______________________________  ______________________________________________ ________________________________ _______________________ ______  ________  _______________________________  ______________________________________________ ________________________________ _______________________________ ______________  _______________________________  ______________________________________________ ________________________________ _______________________________ ______________ Avaliador (a) Responsável:

 _______________________________  ______________________________________________ _________________________ __________ Data Avaliação: ____________/____________ ____________/____________/______________ /________________ __-- Hora:________________