6. COCI PIOGENI DE IMPORTANŢĂ MEDICALĂ Cocii piogeni de importanţă medicală sunt implicaţi în etiologia unui spectru foarte larg de infecţii supurative şi non-supurative. Cocii Gram-pozitivi ( Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes şi Str. pneumoniae ) (fig. 57) generează infecţii infecţii supurativ supurativee şi produc produc circa !" din totalul totalul infecţiil infecţiilor or #acteriene #acteriene umane (amigdal (amigdalite$ ite$ pneumon pneumonii$ ii$ to%iinfec to%iinfecţii ţii alimentare$ infecţii cutanate$ şocuri to%ice severe). gonorrhoeae şi N. Cocii Gram-negativi Gram-negativi piogeni sunt reprezentaţi de două dintre speciile genului Neisseria& N. gonorrhoeae meningitidis (fig. 57).
'ig. 57. e la stnga la dreapta& S. aureus, Str. pyogenes, Str. pneumoniae, N. gonorrhoeae, N. meningitidis $ pe frotiuri colorate Gram din supuraţii cu coci piogeni (***.#act.*isc.edu!+act","!pogeniccocci.peg).
6.1. Coci Gram-pozitivi, cataaz!- pozitivi, a"ro#i $" importa%&! m"$ica! 6.1.1. G"%' Staphylococcus (p. Micrococcaceae$ împreună cu genurile /n manualul +erge0s$ +erge0s$ ediţia 123$ g. Staphylococcus este încadrat în fam. Micrococcaceae Micrococcus Micrococcus$ Planococcus şi Stomatococcus. 4tudiile la nivel nivel molecular$ molecular$ #azate pe e%perimente de i#ridizare i#ridizare şi şi sta#ilirea sta#ilirea gradului de omologie omologie a acizilor acizilor nucleici$ nucleici$ la care s-a adăugat analiza altor proprietăţi (compoziţia cimică a peretelui celular) au demonstrat că aceste genul Micrococcus Micrococcus este mai înrudit filogenetic cu actinomicetele$ iar speciile aparţinnd genului Staphylococcus sunt genetic mai asemănătoa asemănătoare re cu cocii$ enterococii$ enterococii$ lacto#acili lacto#acilii$i$ ca şi cu speciile speciile g. Bacillus. 6stfel$ în ediţia ,,8 a manualului +erge$ fam. Staphylococcaceae este inclusă în 9rd. Bacillales (+uiuc şi :eguţ$ ,,2). 6ceste #acterii sunt larg răspndite în natură$ fiind prezente în mediul acvatic$ în sol şi în aer$ dar şi în calitate de comensali pe tegument şi mucoase$ la om şi animale. Micrococaceae $ #acteriile cele mai implicate în patologia umană sunt stafilococii$ care determină un in familia Micrococaceae număr mare de entităţi clinice& supuraţii$ a#cese$ o varietate de infecţii piogene (foliculite$ furuncule$ endocardite$ osteomielite osteomielite etc.) şi septicemii fatale. 4peciile 4peciile de stafiloco stafilococi ci cel mai frecvent frecvent izolate izolate în clinică clinică sunt S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus saprophyticus . 4tafilococii patogeni sunt adeseori emolitici$ coagulează plasma şi produc o diversitate de enzime e%tracelulare şi to%ine. 'orma cea mai comună de into%icaţie alimentară este produsă de o enteroto%ină termosta#ilă secretată de Staphylococcus. Celulele sunt sferice$ cu un diametru ce variază între ,$2- ;m$ imo#ile$ nesporulate$ aşezate în aglomerări asemănătoare ciorcinelui de strugure. /n mediu licid se găsesc su# forma cocilor izolaţi$ a diplococilor$ tetradelor sau a Peptostreptococcus (anaero#) se lanţurilor. lanţurilor. 4e colorează intens Gram pozitiv (fig. 52).
5"
'ig. 52. 6spectul stafilococilor pe frotiuri din cultură pură$ colorate Gram (% 5,,).
'ig. 51. 6spectul culturii de S. aureus producător de pigment auriu (stg.)$ şi al celei de S. xylosus (dr.) pe geloză snge.
Celulele îm#ătrnite tind să fie Gram-negative. 4tafilococii cresc pe maoritatea mediilor #acteriologice$ în aero#ioză şi microaero#ioză$ la "7 ,C şi fermenteză glucidele. Cultura de Staphylococcus este o populaţie de celule eterogene ca dimensiuni$ în ceea ce priveşte capacitatea de a sintetiza pigmenţi sau enzime$ proprietăţile emolitice$ rezistenţa la medicamente şi virulenţa. =aria#ilitatea se datorează condiţiilor de mediu. >a 5 ,C$ maoritatea tulpinilor de stafilococ patogen sintetizează un pigment carotenoid gal#en-citrin (fig. 51). 6cest pigment este produs de maoritatea tulpinilor de S. aureus$ precum şi de S. saprophyticus . 4tafilococii coagulazo-negativi formează pe mediu solid colonii al#e$ translucide (?o*ard and @loos$ 127) (fig. 51). S. aureus fermentează manitolul$ în timp ce speciile de stafilococ coagulazo-negative (C:4) nu au această proprietate. S. aureus su#specia aureus este agentul patogen maor al infecţiilor do#ndite în comunitate şi al celor nosocomiale. enumirea speciei este dată de sinteza unui pigment auriu în condiţii favora#ile de creştere. Aulte colonii se pigmentează numai după o incu#are prelungită. Bigmentul nu se sintetizează în #ulion şi nici în anaero#ioză. nele tulpini de S. aureus nu produc pigment auriu$ iar în condiţii nefavora#ile de creştere$ unele tulpini îşi pot pierde capacitatea de a produce emolizina şi!sau coagulaza. 4tafilococii produc catalază (spre deose#ire de streptococi)$ fermentează lent glucoza cu producere de acid$ fără gaze. 4peciile patogene secretă o mare diversitate de su#stanţe e%tracelulare. Batogenitatea stafilococilor se datorează unui număr mare de factori de virulenţă (fig. 3,)$ care conferă tulpinilor patogene proprietăţi noi fiziologice$ meta#olice şi de #iosinteză& 4tafilococii au capacitatea de a se multiplica şi de a se disemina în ţesuturiD pot sinteza unui număr mare de tipuri de molecule to%ice sau cu activitate enzimatică$ codificate de gene plasmidiale sau cromosomale$ conţin polizaaride şi proteine antigenice$ stimulatoare ale sintezei anticorpilor opsonizanţi. Beptidoglicanul parietal este cemoatractant pentru BA: şi activează C. Factorii de virulenţă prezenţi la Staphylococcus sp. sunt clasificaţi în mai multe categorii& particularităţi iochimice ce !avorizează supravieţuirea "n macro!age (pigmentogeneza$ producerea catalazei# fosfatazei alcaline care determină scăderea p? în focarul de infecţie)D mecanisme de evitare a răspunsului imun al gazdei (proteina 6D microcapsula$ coagulazele li#ere şi legate (clumping !actor )D invazine (ialuronidaza este factor de invazie care acţionează la începutul infecţiei$ pentru că procesul inflamator ini#ă acţiunea acestei enzime$ stafiloEinaza sau fi#rinolizina$ care acţionează ca factor de difuzie$ leucocidineleD proteazeleD lipazele$ #eta-lactamazele)D exotoxine (alfa-to%ina$ β-to%ina$ leucocidina$ to%inele e%foliative$ to%ina sindromului de şoc to%ic$ enteroto%ine). Fngestia a 5 ;gr de to%ină produce vomă şi diaree.
'ig. 3, a. Aoleculele to%ice şi enzimatice produse de Staphylococcus (după odar$ ,,2). #. tilizarea proteinei 6 de S. aureus în metodele de separare. 9 suspensie de vezicule mem#ranare din moaratul de ficat de şo#olan se incu#ează în amestec cu 6c specifici anti-clatrină$ proteina ce tapetează suprafaţa e%ternă a unor vezicule citosolice. >a amestec se adaugă o suspensie de celule de 4. aureus$ a cărei suprafaţă conţine proteina 6$ care leagă regiunea 'c a anticorpilor. 6gregatele vezicule-#acterii se separă prin centrifugare la viteză mică (după >odis$ 5t
=irulenţa este rezultatul unei com#inaţii de factori e%tracelulari şi to%ici şi a proprietăţilor invazive. 4pectrul manifestărilor clinice este foarte diversificat& la un capăt al spectrului este intoxicaţia alimentară datorată ingestiei enteroto%inei preformate în alimentele contaminateD la cealaltă e%tremitate este acteriemia stafilococică cu a#cese diseminate în toate organele. ulpinile invazive produc coagulază$ pigment şi emolizină. Cele neinvazive ( S. epidermidis ) nu produc coagulază şi nici emolizină$ sunt patogeni oportunişti$ fiind implicate în producerea unor infecţii asociate protezelor ortopedice$ cardiovasculare sau la persoanele imunosupresate. 58
S. aureus posedă cea
mai largă varietate de mecanisme de virulenţă dintre toate microorganismele patogene pentru om şi astfel reprezintă un model pentru studiul patogenezei #olilor infecţioase. 'actorii de virulenţă (H 7,) sunt e%primaţi în mod coordonat în cursul diferitelor etape ale infecţiilor determinate (ta#elele 2-1) .
55
a#elul 2. 'actorii de virulenţă şi rolul ucat în patogeneza infec țiilor cu S. aureus (adaptare după BeacocE$ ,, şi 6rcer$ 112). 'actori de virulen ță Caracterizare Aecanismul patologic determinat 6dezine 'n#p6 şi 'n#p+ >igand pentru fi#ronectină Clf6 şi Clf+ >igand pentru fi#rinogen 'i# >igand pentru fi#rinogen Broteina 6 >igand pentru domeniul 'c al FgG şi vI' 6taşarea #acteriei la diferite componente ale celulelor +#p >igand pentru sialoproteina osului eucariote şi la mem#rana #azală a epiteliului <#p4 >igand pentru elastină Cna >igand pentru colagen Aap!
eucocidină cu componente Fnducerea stării to%ice specifice elta-to%ina o%ină citolitică$ sinergia lizei dintre tulpina producătoare de #eta-to%ină şi izolatul de testat pe geloză-snge de oaie "M B=> >eucocidină cu componente Coagulaza >eagă protrom#ina$ activează conversia fi#rinogenului la fi#rină <%oenzime Broteaze :ucleaze Fnvazine care degradează componente structurale >ipaze Fnvazia ţesuturilor specifice din ţesuturile gazdei ?ialuronat-liaza 4tafiloEinaza Colagenaza Capsula!microcapsula Broteina 6 Coagulaza eucidina şi!sau gammato%ina
S. aureus cuprinde stafilococii coagulazo- pozitivi$ patogeni pentru om şi animale$ de regulă emolitici. 6deseori
colonizează asimptomatic gazdele umane$ cu statutul de comensal pe tegument şi în cavităţile nazale. ,M dintre indivizii umani sunt colonizaţi persistent (pentru o perioadă lungă de timp)$ 3,M sunt purtători intermitenţi$ iar ,M nu sunt colonizaţi. Burtătorii nazali de S. aureus oacă un rol ceie în dezvoltarea infecţiilor cu S. aureus. /n primele două zile de viaţă$ tegumentul nou-născuţilor este colonizat cu stafilococi (inclusiv S. aureus) de la persoanele de contact sau din mediu (Green*ood şi cola#.$ 118). =eicularea pe cale nazală la nou-născuţi$ ct şi la persoanele mai în vrstă$ este de o#icei persistentă (timp de mai multe luni sau mai mulţi ani). 6lte situsuri de colonizare ale S. aureus pot fi& pliurile pielii$ perineu$ a%ile$ vagin şi tractul gastrointestinal. eşi este un mem#ru frecvent al micro#iotei normale$ S. aureus este un patogen oportunist$ ce produce un spectru larg de #oli umane şi animale. 'actorii predispozanţi pentru dezvoltarea acestor infecţii sunt reprezentaţi de& () deficienţe de opsonizare (ipogamaglo#ulinemie)$ () leziuni ale pielii (arsuri$ eczeme$ incizii cirurgicale)$ (") prezenţa de corpi străini (catetere intravenoase$ dispozitive protetice)$ (8) infecţii virale (gripa)$ (5) #oli cronice (#oli maligne$ #oli cardiace$ 4F6$ dia#etul mellitus$ alcoolism) şi (3) a#uzul de droguri intravenoase. Cu e%cepţia sindroamelor to%emice$ care sunt datorate producerii de superantigene (fig. 3,a)$ patogeneza S. aureus este rezultatul acţiunii com#inate a diferiţilor factori de virulenţă asociaţi celulei #acteriene şi e%tracelulari. Broteinele e%tracelulare aparţin unuia dintre următoarele tipuri& receptine, toxine şi enzime . Brincipalele etape ale patogenezei infecţiilor cu S. aureus sunt& () colonizarea$ () internalizarea$ (") invazia şi diseminarea sistemică şi (8) to%igeneza. $olonizarea 6derenţa S. aureus
la celulele eucariote şi la dispozitivele medicale implantate reprezintă o etapă importantă în iniţierea infecţiei stafilococice. 6dezinele mediază colonizarea şi condiţionează persistenţa S. aureus in diferite situsuri ale
S. aureus cuprinde stafilococii coagulazo- pozitivi$ patogeni pentru om şi animale$ de regulă emolitici. 6deseori
colonizează asimptomatic gazdele umane$ cu statutul de comensal pe tegument şi în cavităţile nazale. ,M dintre indivizii umani sunt colonizaţi persistent (pentru o perioadă lungă de timp)$ 3,M sunt purtători intermitenţi$ iar ,M nu sunt colonizaţi. Burtătorii nazali de S. aureus oacă un rol ceie în dezvoltarea infecţiilor cu S. aureus. /n primele două zile de viaţă$ tegumentul nou-născuţilor este colonizat cu stafilococi (inclusiv S. aureus) de la persoanele de contact sau din mediu (Green*ood şi cola#.$ 118). =eicularea pe cale nazală la nou-născuţi$ ct şi la persoanele mai în vrstă$ este de o#icei persistentă (timp de mai multe luni sau mai mulţi ani). 6lte situsuri de colonizare ale S. aureus pot fi& pliurile pielii$ perineu$ a%ile$ vagin şi tractul gastrointestinal. eşi este un mem#ru frecvent al micro#iotei normale$ S. aureus este un patogen oportunist$ ce produce un spectru larg de #oli umane şi animale. 'actorii predispozanţi pentru dezvoltarea acestor infecţii sunt reprezentaţi de& () deficienţe de opsonizare (ipogamaglo#ulinemie)$ () leziuni ale pielii (arsuri$ eczeme$ incizii cirurgicale)$ (") prezenţa de corpi străini (catetere intravenoase$ dispozitive protetice)$ (8) infecţii virale (gripa)$ (5) #oli cronice (#oli maligne$ #oli cardiace$ 4F6$ dia#etul mellitus$ alcoolism) şi (3) a#uzul de droguri intravenoase. Cu e%cepţia sindroamelor to%emice$ care sunt datorate producerii de superantigene (fig. 3,a)$ patogeneza S. aureus este rezultatul acţiunii com#inate a diferiţilor factori de virulenţă asociaţi celulei #acteriene şi e%tracelulari. Broteinele e%tracelulare aparţin unuia dintre următoarele tipuri& receptine, toxine şi enzime . Brincipalele etape ale patogenezei infecţiilor cu S. aureus sunt& () colonizarea$ () internalizarea$ (") invazia şi diseminarea sistemică şi (8) to%igeneza. $olonizarea 6derenţa S. aureus
la celulele eucariote şi la dispozitivele medicale implantate reprezintă o etapă importantă în iniţierea infecţiei stafilococice. 6dezinele mediază colonizarea şi condiţionează persistenţa S. aureus in diferite situsuri ale organismului uman. Capacitatea S. aureus de a adera la proteinele plasmatice şi la proteinele matricei e%tracelulare depozitate pe #iomateriale este un factor important în patogeneza infecţiilor asociate cu dispozitivele medicale (>.G. ?arris$ ,,). 6derenţa este mediată de două tipuri de adezine$ numite şi receptine (@ron*all N Konsson$ 111). in primul grup fac parte moleculele A4CO6AAs (microial sur!ace components recognizing adhesive matrix molecules )$ cunoscute şi su# denumirea de receptine asociate supra!eţei celulare. 6dezinele A4CO6AAs sunt ataşate covalent la peptidoglicanul peretelui celular$ iar liganzii pot fi reprezentaţi de molecule de elastină$ colagen$ laminină$ fi#rinogen$ fi#ronectină. in familia de adezine A4CO6AAs fac parte % &'( proteina ), &*( proteinele de legare a !ironectinei &FnBPs% Fnp) +i FnpB(, &( !actorii clumping $l!) +i $l!B, &-( proteina de legare a colagenului +i &( proteina de legare a sialoproteinei osului &Bp( 6dezinele din cel de-al doilea grup sunt cunoscute su# denumirea de receptine secretate sau molecule de aderenţă secretate (Secretale /xpanded 0epertoire )dhesive Molecules - 4
Aanifestă o specificitate crescută de legare la domeniul 'c al FgG (su#clasele $ $ 8$ adică 15M din FgG total)$ cu rol în evitarea fagocitozei. e asemenea$ proteina 6 leagă factorul von Iille#rand (vI')$ precum şi proteina gC PO$ prezentă pe suprafaţa trom#ocitelor aderate$ cu rol în patogeneza #olilor endovasculare stafilococice. 0eactivitatea extractului celular de S. aureus cu toate serurile umane s1a atriuit iniţial imunităţii speci!ice "nnăscute antista!ilococ. 2lterior s1a evidenţiat că proteina ) se leagă nespeci!ic cu !ragmentul Fc al 3g4 umană. Proteina ) nativă este un polipeptid cu domenii, !iecare cu circa 56 de aminoacizi. Forma soluilă a proteinei ), elierată prin digestia peptidoglicanului cu lizosta!in &o endopeptidază sta!ilococică( se leagă cu regiunea Fc a 3g4 prin oricare dintre cele domenii. 3n vitro, proteina ) are proprietăţi mitogene !aţă de celulele 7 +i este super1)g pentru lim!ocitele B. Proteina ) este un reactiv important "n studiile imunologice. 3moilizată de sepharoză sau de alte suporturi, proteina ) este un ligand de a!initate pentru 3g4. 7oate speciile de mami!ere au 3g4 cu a!initate pentru proteina ). Proteina ) este un imunosorent. Pentru prepararea imunosorentului, celulele de S. aureus ce exprimă proteina ) se !ixează cu !ormol +i se omoară prin tratament termic. Proteina ) răm8ne legată de peretele celular +i !uncţională pentru legarea Fc. $elulele ast!el tratate +i adăugate la o soluţie de )c, adsor rapid )c +i $3. 9egarea este su!icient de stailă +i rezistă spălărilor repetate +i centri!ugării. )st!el, celulele de S. aureus !ixate cu !ormol sunt ideale pentru captarea )c +i a complexelor )g1)c. :eoarece proteina ) este un reactiv e!icient de legare pentru ma;oritatea anticorpilor 3g4, orice alt complex pre!ormat care conţine 3g4 va determina aglutinarea reactivului de Staphylococcus. Selectivitatea "naltă a proteinei ) pentru regiunea Fc a anticorpilor din complexele imune, a condus la !olosirea proteinei ) "n locul anticorpilor secundari "n multe tehnici imunologice. Proteina ) este !oarte utilă "n metodele de testare a supernatantelor de hiridoma pentru prezenţa )M$. Sta!ilococul tapetat cu anticorpi devine reactiv indicator pentru a detecta prezenţa )g corespunzătoare speci!icităţii )c cuplaţi.
7ehnica de coaglutinare s1a !olosit pentru a detecta prezenţa )g acteriene "n 9$0 sau "n urină. /ste utilă pentru identi!icarea imunologică a acteriilor din cultură, cu reactivi comerciali, pentru gruparea streptococilor etc.
Proteinele de legare a !ironectinei 1 FnBPs ( !ironectin inding proteins )$
sunt localizate la suprafaţa celulei #acteriene$ fiind e%primate numai în faza e%ponenţială foarte timpurie de creştere. oate tulpinile de S. aureus izolate din clinică posedă cel puţin una din cele două 'n+Bs ('n#p6$ 'n#p+). 'n#p6 mediază aderenţa la valvele lezate ale inimii şi promovează internalizarea S. aureus în celulele epiteliale. Factorii clumping &$l!) +i B( sunt receptine asociate supra!eţei celulei acteriene cu rol de adezine principale$ care mediază legarea S. aureus la fi#rinogen$ tapetează rapid suprafeţele #iomaterialelor implantate şi astfel contri#uie la ataşarea S. aureus la aceste implanturi. Proteina de legare a colagenului este importantă în patogeneza infecţiilor musculosceletale (artrită septică$ osteomielită). 4trategiile terapeutice care au ca scop ini#iţia legării colagenului ar putea fi utile în prevenirea şi tratamentul infecţiilor musculosceletale. Proteina de legare a sialoproteinei osoase &Bp( este implicată în patogeneza infecţiilor osoase (osteomielită) şi articulare (artrită septică). Proteina de legare a elastinei &/pS( facilitează colonizarea de către S. aureus a ţesuturilor lezate #ogate în elastină (plămni$ piele). 0eceptine secretate. Proteina extracelulară de legare a !irinogenului &/!( (anterior denumită 'i#) este produsă în mod constitutiv de tulpinile de S. aureus în cursul fazei poste%ponenţiale de creştere$ fiind secretată în mediu. Fni#ă specific agregarea placetară şi leagă fragmentul C"#$ ini#nd astfel activarea căilor clasice şi alternative ale complementului. $oagulaza este secretată de către maoritatea tulpinilor patogene de S. aureus $ fiind o receptină #ifuncţională& leagă fi#rinogenul şi coagulează plasma$ cu formarea ceagului de fi#rină. Coagulaza nu este o enzimă$ ci o proteină e%tracelulară (forma li#eră)$ ce se leagă la protrom#ina gazdei pentru a forma comple%ul reactiv ecimolar stafilotrom#ina. 6ctivitatea proteazică caracteristică trom#inei este activată în acest comple% şi are ca rezultat conversia fi#rinogenului la fi#rină$ ceea ce duce la formarea ceagului de fi#rină$ produsul final al coagulării. 9 mică proporţie a coagulazei se găseşte su# formă legată pe suprafaţa celulelor #acteriene (factorul clumping ) unde poate reacţiona cu protrom#ina. Coagulaza produce coagularea plasmei recoltată cu o%alat sau citrat$ prin legarea de protrom#ină. Comple%ul devine activ enzimatic şi iniţiază polimerizarea fi#rinogenului şi formarea reţelei de fi#rină. 4inteza coagulazei este un factor de virulenţă şi conferă potenţial invaziv. 'actorul de aderenţă ( clumping !actor ) este diferit de coagulază şi determină depunerea fi#rinei pe suprafaţa stafilococului$ modificnd rata ingestiei de către fagocite. Coagulaza li#eră are rol în coagularea plasmei şi în #locarea accesului factorilor #actericizi din plasma e%travazată şi a leucocitelor la locul agresiunii stafilococice în e%udatul inflamator. S. aureus posedă o receptină secretată multifuncţională cunoscută su# mai multe denumiri& proteina extracelulară de aderenţă &/ap( sau molecula analogă cu $M< clasa 33 &Map(, sau p=6. 6dezina
o microcapsulă ce poate fi evidenţiată la celulele din culturi de patru ore în #ulion nutritiv$ prin tenica coloraţiei negative cu tuş de Fndia. Aicroorganismele implicate în infecţii invazive$ produc de regulă polizaaride capsulare e%tracelulare$ cunoscute su# denumirea de capsulă$ slime sau glicocalix. ermenul slime este de o#icei utilizat pentru a desemna e%opolizaaridele strns asociate celulei #acteriene$ care măresc vscozitatea mediului de cultură licid însămînţat cu tulpina care posedă acest factor de virulenţă. Broducerea slime este implicată în aderenţă şi în colonizarea dispozitivelor medicale. Capsula este un factor maor al virulenţei #acteriene$ cu rol antifagocitar. Aaoritatea tulpinilor de S. aureus izolate din clinică (peste 1,M) prezintă la e%teriorul peretelui celular o capsulă polizaaridică. ulpinile cu capsulă propriu-zisă produc colonii mucoide (tulpini A) şi sunt rezistente la fagocitoză. Aaoritatea izolatelor produc colonii nemucoide pe mediul agarizat şi au microcapsulă (90Oiordan şi cola#.$ ,,8). Capsula sau microcapsula conţin acid e%ozaminuronic şi împiedică interacţia anticorpilor antiparietali cu receptorii suprafeţei fagocitelor. /n infecţiile 52
e%perimentale pe şoarece$ tulpinile mucoide inectate intra-a#dominal nu sunt fagocitate$ se multiplică$ produc to%ina Q şi moartea survine în 8-82 de ore. Bolizaaridele capsulei$ în stare purificată$ sunt sla# imunogene pentru om şi animale dar au proprietăţi imunomodulatoare.
a evita mecanismele imunităţii umorale ale gazdei prin internalizare şi supravieţuire intracelulară reprezintă a doua etapă a infecţiei$ ce conduce la persistenţa #acteriei pe termen lung. Fnfecţiile cu S. aureus reapar în pofida tratamentului corespunzător cu anti#iotice. 9 asemenea persistenţă rămne frecvent nee%plicată. 9 posi#ilă cauză poate fi capacitatea S. aureus de a supravieţui în interiorul celulelor gazdă. S. aureus este cunoscut în principal ca un patogen e%tracelular$ dar s-a o#servat că$ in vitro, poate invada o varietate de fagocite neprofesioniste& celule epiteliale$ fi#ro#laste$ osteo#laste şi celule endoteliale. 6stfel$ S. aureus este internalizat$ invadează fagocitele neprofesioniste printr-un mecanism ce necesită interacţia specifică între anumite adezine ('n+Bs$ -$ F>-3 şi F>-2) şi a moleculelor de aderenţă celulară - FC6A- ( intercellular adhesion molecules ) şi =C6A- (vascular1cell adhesion molecules ). 3nvazia +i diseminarea sistemică
/n primele ore după infecţie$ stafilococii sunt îndepărtaţi din circulaţia sangvină$ în parte datorită fagocitozei$ dar şi prin aderarea #acteriilor la ţesuturile organelor gazdă. 4tafilococii care scapă procesului de fagocitoză se multiplică în ţesuturile infectate şi generează răspunsuri proinflamatorii mediate de citoEinele şi cemoEinele eli#erate de către macrofage$ neutrofile şi alte celule imunitare. Aigrarea masivă a leucocitelor la situsul infecţiei este însoţită de necroză şi de formarea unui strat de fi#rină la periferia leziunii pentru a preveni diseminarea micro#iană şi a permite îndepărtarea resturilor de ţesut necrotic. 6ctivarea timpurie a răspunsului imun înnăscut limitează e%tinderea focarelor de infecţie şi scade severitatea infecţiilor stafilococice. 4tafilococii aunşi în circulaţie se pot ataşa prin mecanisme mediate de A4CO6AAs de celulele endoteliului. upă endocitarea de către celulele endoteliale$ #acteriile ela#orează enzime proteolitice care facilitează răspndirea către ţesuturile adiacente. 'actorul tisular este e%primat de către celulele endoteliale$ facilitnd depozitarea fi#rinei şi formarea de vegetaţii. upă endocitarea stafilococilor$ celulele endoteliale activate e%primă receptori 'c şi molecule de aderenţă =C6A şi FC6A şi eli#erează F>-$ F>-3 şi F>-2$ cu efect cimiotactic pozitiv pentru leucocite care migrează prin diapedeză la nivelul leziunii endoteliale. 6tt macrofagele tisulare$ ct şi monocitele circulante eli#erează F>-$ F>-3$ F>-2 şi :'- > după e%punerea la stafilococi. CitoEinele eli#erate în circulaţie de către monocite sau macrofage$ precum şi de către celulele endoteliale$ contri#uie la instalarea sindromului septic şi vasculitei asociate cu #oala stafilocociccă sistemică. 3nvazinele S. aureus secretă
o serie de proteine e%tracelulare$ denumite invazine (proteaze$ lipaze$ nucleaze$ colagenaze$ coagulază$ stafiloEinază$ ialuronidază) cu rol în degradarea componentelor tisulare şi în invazie (fig. 3). Coagulaza şi stafiloEinaza sunt două receptine secretate$ care frecvent sunt considerate e%oenzime$ dar nu sunt enzime adevărate$ ci receptine$ deoarece se legă şi activează enzimele gazdă prin formarea de comple%e cu acestea.
51
'ig. 3. Batogeneza invaziei tisulare a stafilococilor. 4ecvenţa evenimentelor progresează din partea stngă către cea dreaptă (după >o*$ 117).
facilitează legarea S. aureus la plasminogenul gazdă prin receptorii de pe suprafaţa celulei #acteriene şi astfel promovează invazia ţesuturilor gazdă. 6semănător coagulazei$ stafiloEinaza formează un comple% ecimolar cu plasminogenul. /n acest comple%$ plasminogenul este activat cu formarea plasminei. Blasmina activată este o serin-protează cu spectru larg care degradează ceagurile de fi#rină şi proteinele comple%ului matricei e%tracelulare (
3,
fosfodiesteraze care poate idroliza att molecula de 6:$ ct şi de 6O:$ producnd fosfomononucleotide$ ce pot fi utilizate în sintezele #acteriene. 7oxigeneza
4upravieţuirea S. aureus în cursul infecţiei depinde de capacitatea acestuia de a depăşi mecanismele de apărare a gazdei. S. aureus produce o varietate largă de to%ine şi proteine$ care inactivează celulele sistemului imunitar prin eli#erarea de citoEine mediată de superantigene$ sau prin citoto%icitate directă$ în cazul acţiunii emolizinelor (+atia şi Raoor$ ,,7). 6proape toate tulpinile secretă un grup de citoto%ine care include 8 emolizine distincte antigenic (alfa$ #eta$ gamma şi delta). 'uncţia principală a emolizinelor este de a converti componentele tisulare în nutrienţi disponi#ili meta#olismului #acterian. nele tulpini produc una sau cteva e%oproteine suplimentare$ reprezentate de to%ina sindromului de şoc to%ic (44-)$ enteroto%inele stafilococice (4<6J4<< şi 4
?emolizinele sunt citoto%ine cu efect citopatic şi citolitic pentru o diversitate de celule& eritrocite$ leucocite$ macrofage$ epatocite$ limfocite$ limfo#laste$ fi#ro#laste$ neutrofile şi placete (fig. 3). ulpinile de stafilococi patogene pentru om prezintă cel mai frecvent asociaţia de Q şi T emolizine (2M). >1hemolizina &> A toxina( are acţiune litică asupra eritrocitelor de #er#ec şi de iepure$ foarte sla#ă asupra ematiilor umane$ dar este foarte agresivă faţă de toate ţesuturile$ inclusiv faţă de macrofage şi trom#ocite. Aonocitele sunt rezistente la acţiunea Q-emolizinei. este prezentă la tulpinile de S. aureus comunitare$ fiind asociată cu leziuni necrotice ale pielii sau mucoaselor şi cu pneumonia emoragică severă necrotică. E1hemolizina &EAtoxina, E1lizina( determină lezarea mem#ranei celulare a eritrocitelor umane$ de #er#ec$ de iepure$ precum şi a diferitelor structuri su#celulare& organite legate de mem#rană$ sferoplaşti$ protoplaşti. e asemenea are acţiune citolitică asupra neutrofilelor$ limfocitelor$ trom#ocitelor şi macrofagelor. Circa 17M dintre tulpinile de S. aureus produc această to%ină citolitică$ a cărei sinteză este controlată de sistemul de uorum sensing . 6re activitate dermonecrotică.
3
'ig. 3. 6spectul emolizei sinergice produse de diferite tulpini de S. aureus. =ertical& S. aureus producător de V-emolizinăD orizontal& S.aureus producător de Q-emolizinăD S.aureus producător de V-emolizinăD S.aureus producător de T-emolizinăD S. haemolyticus producător de T- emolizină ttp&!!atlas.medmicro.info!inde%.ppW azEXenNseEceXNpodseEceX3. Superantigene A toxine pirogenice 7oxina sindromului de +oc toxic &7SS71'( şi enterotoxinele sta!ilocicce &S/s( sunt superantigene pirogenice L B46gs ( pyrogenic toxin superantigens ) înrudite structural$ cu proprietăţi to%ice specifice$ pirogene$ superantigenice şi sensi#ilitate la şocul endoto%ic. Calitatea de superantigen a to%inelor constă în capacitatea de a stimula nespecific proliferarea limfocitelor prin legarea la o regiune specifică varia#ilă a lanţului V a OC (fig. 3"). Consecutiv legării are loc eli#erarea masivă a citoEinelor proinflamatorii$ caracteristice pentru un raspuns de tip & :'-Q$ F>-3 şi F':-Y$ mediatoare ale patofiziologiei sindromului de şoc to%ic stafilococic (444).
'ig. 3". Flustrarea scematică a mecanismului molecular al acţiunii superantigenelor. 4uperantigenul stimulează nespecific un număr mare de clone de celule $ deoarece leagă încrucişat receptorul celulei (OC) şi molecula CA? FF a celulei care prezintă antigenul. >egarea superantigenului cu OC şi cu molecula CA? este nespecifică$ în afara situsului de recunoaştere a antigenelor o#işnuite. Celulele activate eli#erează citoEine ce mediază starea de şoc şi leziunile tisulare. 7SS71' este un superantigen produs de anumite tulpini de S. aureus $ precum şi de anumite pyogenes. o%ina activează un număr mare de limfocite $ se leagă direct de moleculele CA? FF$ fară
tulpini de Str. a mai necesita internalizarea şi prelucrarea$ determinnd activarea limfocitelor şi eli#erarea consecutivă a unor cantităţi mari de F>- şi de F>- din macrofage. /nterotoxinele au activitate proteazică$ sunt difuzi#ile şi manifestă tropism faţă de mucoasa intestinală. ina et al.$ ,,7D @ing et al.$ ,,1). 4indromul cuprinde trei entităţi clinice (necroliza epidermală to%ică$ eritemul scarlatiniform şi impetigo - #u#e dulci) şi se manifestă 3
prin fe#ră$ eritem şi #listere$ care se pot rupe cu formarea unei zone dure de culoare roşie. neori copiii afectaţi prezintă o secreţie conunctivală mucopurulentă. 6m#ele proteine au proprietăţi de superantigeneD are proprietăţi de superantigen. Particularităţi !iziologice. Culturile cresc în aeroioză $ stafilococii fiind facultativ anaeroi . 4inteza to%inelor este favorizată de creşterea în atmosferă de C9$ 5-,M. emperatura optimă de dezvoltare variază între ",-"7 °C$ p? optim 77$5. Fncu#ate timp de 3-2 ore$ culturile în mediu licid tul#ură uniform mediul$ iar culturile pe mediu solidificat se caracterizează prin apariţia coloniilor circulare (diametrul de mm)$ #om#ate$ opace$ cu o consistenţă cremoasă$ cu margini regulate$ suprafaţa netedă$ lucioasă$ pigmentate în gal#en citrin. Cercetarea pigmentogenezei se face prin cultivare în prezenţa serului #ovin coagulat$ incu#are timp de 7 de ore la "7 °C şi apoi 8 ore la 5 °C$ la lumina zilei. Broducerea coagulazei este importantă pentru identificare$ iar producerea catalazei este importantă pentru diferenţierea de Streptococcus sp. 0ezistenţa la !actori !izico1chimici. 4tafilococii rezistă la uscăciune timp de săptămni şi ciar luni în produse #iologice uscate (puroi$ spută)$ dar şi în praful de cameră şi ciar în nisipul plaelor. 4unt distruşi prin e%punere la 3, °C$ timp de ", min.$ în prezenţa fenolului 5M$ timp de , min. şi a alcoolului etilic de 7, o$ timp de oră. olerează pnă la 1M concentraţie :aCl. 4ensi#ilitatea la medicamente este varia#ilă. Oezistenţa la penicilină (de e%emplu$ meticilina) este foarte frecventă printre tulpinile de S.aureus . Structura antigenică. ulpinile care produc infecţii invazive sintetizează material capsular şi devin astfel rezistente la fagocitoză. 6cidul ri#itol-teicoic$ derivat al acidului teicoic$ este principalul antigen polizaaridic care conferă specificitate de specie pentru S. aureus, iar acidul glicerol-teicoic este caracteristic speciei S. epidermidis . iferenţierea serologică a stafilococilor nu este necesară$ identificarea tulpinilor de S. aureus făcndu-se prin tipizare fagică. Patologia este foarte diversă (fig. 38) (ta#elul 1).
3"
a#elul 1. Brincipalele tipuri de infecţii determinate de S. aureus şi factorii de virulenţă implicaţi 'actori de ip de infecţie colonizar Fnvazine ipaze Coagulaza 'oliculite 6dezine 4tafiloEinaza :ucleaze >eucocidina Colagenaza eucocidina 4tafiloEinaza >ipaze ?emolizine Bneumonie ?ialuronidaz :ucleaze Carotenoizi a Colagenaza 4upero%id-dismutaza eucocidina Broteaze ?emolizine 4tafiloEinaza >ipaze 4epticemie (invazia Carotenoizi ?ialuronidaz :ucleaze sistemului circulator) 4upero%iddismutaza a Colagenaza Catalaza eucocidina Broteaze ?emolizine 4tafiloEinaza >ipaze 9steomielite Carotenoizi 6dezine ?ialuronidaz :ucleaze (invazia osului) 4upero%iddismutaza a Colagenaza Catalaza eucocidina Broteaze ?emolizine >ipaze Fnfecţii ale leziunilor Carotenoizi 6dezine 4tafiloEinaza :ucleaze cirurgicale 4upero%iddismutaza Colagenaza Catalaza eucocidina (analog fe#rei 6dezine 4tafiloEinaza ?emolizine scarlatinoase)
Oezistenţa la răspunsul imun
o%igeneza
Coagulaza
o%ine citoto%ice (emolizine$ leucocidină)
Coagulaza =ariaţie antigenică
o%ine citoto%ice (emolizine$ leucocidină)
Coagulaza =ariaţie antigenică Broteina 6
o%ine citoto%ice (emolizine$ leucocidină)
Coagulaza =ariaţie antigenică Broteina 6
o%ine citoto%ice (emolizine$ leucocidină)
o%ina 44D enteroto%ine 6-G
Coagulaza =ariaţie antigenică Broteina 6
o%ine citoto%ice (emolizine$ leucocidină)
Coagulaza =ariaţie antigenică Broteina 6
o%ine e%foliative
'ig. 38. >ocalizarea infecţiilor produse de Staphylococcus în organismul uman (după odar$ ,,2). S. aureus produce cele mai multe infecţii nosocomiale. /n funcţie de localizare$ infecţiile stafilococice pot fi&
'ig. 38. >ocalizarea infecţiilor produse de Staphylococcus în organismul uman (după odar$ ,,2). S. aureus produce cele mai multe infecţii nosocomiale. /n funcţie de localizare$ infecţiile stafilococice pot fi&
- la poarta de intrare L la nivelul tegumentului şi mucoaselor& stafilococii cu tropism pentru ţesutul cutanat aparţin grupului fagic şi produc foliculite profunde (furuncul)$ foliculite ale genelor (ulcior)$ în care infecţia se produce la nivelul foliculului$ dar şi al glandei perifoliculare$ acneea pustuloasă$ idrosadenita (infecţia glandelor sudoripare)$ impetigo$ otite$ conunctivite$ plăgi sau arsuri contaminate$ infecţii ale tractului respirator superior şi inferior. +acteriile elimină to%ine codificate de plasmide care produc Zsindromul pielii opărite[ la copii$ ca şi leziuni la distanţă$ caracterizate prin distrugerea su#stanţei cimentante şi e%folierea epidermeiD - enterocolita pacienţilor spitalizaţi$ mai ales postanti#ioterapie cu anti#iotice de spectru largD - la nivelul tractului genital feminin pot determina infecţii ale trompelor uterine (salpingite)$ ovarite şi pelviperitoniteD - la nivelul aparatului urinar $ staza urinară favorizează multiplicarea stafilococilor în vezica urinară şi infecţiile ascendente ale ureterelor şi rinicilorD - tulpinile invazive pot produce osteomielită$ septicemie$ meningită$ endocardită. 4tafilococii coagulazo-negativi ( S. epidermidis, S. saprophyticus )$ componenţi ai micro#iotei normale$ produc infecţii asociate cu implanturile$ la persoanele imunocompromise$ la vrstnici şi infecţii ale tractului urinar la femeile tinere. 6lte specii coagulazo-negative au importanţă maoră pentru patologia veterinară. Fnfecţia stafilococică este intens inflamatorie$ induce aflu%ul neutrofilelor şi în consecinţă$ piogenă. S. aureus scapă acţiunii fagocitelor neutrofile şi$ de la locul infecţiei primare$ invadează ţesuturile. Creşterea frecvenţei septicemiilor cu #acterii Gram-pozitive se datorează capacităţii sale de a coloniza cateterele intravasculare şi materialele implantate cirurgical$ precum şi rezistenţei la meticilină. 6ntigenele inductoare ale inflamaţiei sunt acizii lipoteicoici (6>)$ peptidoglicanul parietal$ to%inele secretate inductoare ale şocului septic$ peptidele formil-metionil şi 6: #acterian. 6: #acterian are proprietăţi proinflamatorii şi iniţiază artrita. Fnflamaţia este stimulată de citoEinele secretate de monocite!macrofage& :'-Q$ F>-V$ F>-3$ F>-2. F>-2 este atractant puternic pentru neutrofile$ iar ACB- (proteina- cemoatractantă macrofag!monocit) şi AFB- (proteina- inflamatorie a macrofagelor) sunt atractante pentru monocite la situsul inflamaţiei. Concentraţia serică ma%imă a citoEinelor induse de #acteriile Gram-pozitive se realizează la 5,-75 de ore$ iar pentru cele Gram-negative$ la -5 ore. :'-Q are rol determinant pentru evoluţia procesului inflamator indus de #acteriile Gram-negative$ iar pentru #acteriile Gram-pozitive$ efectele :'-Q se produc în cooperare cu celelalte citoEine proinflamatorii. 'agocitele profesioniste (neutrofilele şi macrofagele) leagă antigenele de S. aureus (>6) prin intermediul receptorului mem#ranar >O- ( 7oll1li?e receptor1 ) ('ournier şi Bilpott$ ,,5). Brimul receptor al familiei oll a fost identificat la :rosophila melanogaster $ foarte rezistentă la infecţiile micro#iene$ deoarece sintetizează peptide antimicro#iene. 4inteza peptidelor este reglată de un receptor oll$ iar mutantele oll- sunt sensi#ile la infecţiile fungice şi #acteriene. e aceea$ oll este un receptor esenţial pentru recunoaşterea imună înnăscută la :. melanogaster . 0ezistenţa la antiiotice a tulpinilor de S. aureus
Oezistenţa la penicilinele sta#ile la penicilinaze a fost denumită în trecut rezistenţa la meticilină. /n prezent se foloseşte termenul AO46 ( methicillin resistant Staphylococcus aureus ) sau S. aureus rezistent la o%acilină. 4tafilococii sensi#ili la penicilină sunt sensi#ili şi la alte peniciline$ precum şi la cefalosporine$ cefemi şi car#apenemi. ulpinile rezistente la penicilină$ dar sensi#ile la cefo%itin sunt rezistente la penicilinele sensi#ile la penicilinaze$ dar sensi#ile la penicilinele sta#ile la penicilinaze (o%acilină$ meticilină$ diclo%acilină$ nafcilin)$ la cefeme şi car#apenemi$ precum şi la com#inaţiile dintre un V-lactam şi un ini#itor al V-lactamazei. Circa 1,M dintre tulpinile de S. aureus produc V-lactamază şi sunt rezistente la penicilină. ulpinile rezistente la cefo%itin manifestă rezistenţă la toţi V-lactamii. 6stfel$ sensi#ilitatea!rezistenţa unei tulpini de S. aureus la V-lactami poate fi dedusă prin testarea numai la cefo%itin şi penicilină. ulpinile AO46 prezintă o frecvenţă crescută în spitale şi în unităţile de îngriire pe termen lung. Bot determina infecţii grave$ iar opţiunile de tratament sunt limitate. Oezistenţa S. aureus la macrolide poate fi datorată eflu%ului activ (codificat de gena msr) )$ care conferă rezistenţă numai la macrolide şi la steptograminele de tip +$ sau modificării ţintei ri#osomale cnd apare mecanismul de rezistenţă A>4+ (macrolide1lincosamide1streptogramin B )$ asociat cu rezistenţa inducti#ilă sau constitutivă la agenţii A>4+. ulpinile care prezintă o rezistenţă constitutivă la A>4+ (A>4+c) manifestă in vitro rezistenţă la toţi aceşti agenţi. Oezistenţa A>4+ inducti#ilă se instalează dupa e%punerea la un macrolid. ulpinile cu rezistenţă A>4+ inducti#ilă (A>4+i) prezintă in vitro rezistenţă la mem#rii grupului de macrolide cu 8 şi 5atomi de C (e%.& eritromicina)$ în timp ce sunt sensi#ile la mem#rii macrolidelor cu 3 atomi de C$ la lincosamide şi la steptograminele de tip +. atorită prevalenţei\ tulpinilor rezistente la anti#iotice şi emergenţei recente a izolatelor clinice rezistente la vancomicină$ controlul infecţiilor este tot mai dificil. Prevalenţa semnifică numărul total al persoanelor infectate$ cazuri veci şi noi$ într-o populaţie la 3ncidenţa semnifică numărul cazurilor noi de infecţie care apar într-o anumită populaţie într-un interval definit. G
un anumit moment.
Batogenitatea rezidă în proprietatea de aderenţă la dispozitive protetice utilizate în clinică$ prin intermediul adezinelor polizaaridice şi a materialului mucos ( slime) format din acid teicoic solu#il. S. epidermidis produce foliculită$ pneumonie$ to%iinfecţii alimentare$ septicemie$ osteomielită$ sindromul de şoc to%ic$ infecţii ale plăgilor cirurgicale$ sindromul pielii opărite$ cu manifestări asemănătoare fe#rei scarlatinoase$ infec ții asociate dispozitivelor cardiovasculare și ortopedice. Fnfecţiile tegumentare apar în special la adolescenţi (acnee$ furuncule) şi la pacienţii trataţi un interval de lungă durată cu corticosteroizi. 6#cesele şi alte leziuni supurative se tratează prin drena şi terapie antimicro#iană. S. saprophyticus este a doua cauză$ după /. coli, a infecțiilor de tract urinar la femeia tnără. :iagnosticul de laorator . Bro#ele utilizate sunt puroiul$ sngele$ aspiratul traeal$ >CO. Be frotiuri se o#servă coci Gram-pozitivi$ dar S. aureus nu se distinge morfologic de S. epidermidis . Cultivarea pe mediu agarizat cu snge generează colonii după 2 ore la "7 ,C. ?emoliza şi pigmentaţia apar după cteva zile la temperatura camerei (fig. 35). S. aureus (dar nu alţi stafilococi) fermentează manitolul (fig. 33). Bro#ele se cultivă pe mediu cu 7$5M :aCl. /n mediul salin creşte numai S. aureus$ celelalte microorganisme fiind ini#ate. estul catalazei se foloseşte pentru a detecta prezenţa citocrom1oxidazei $ enzimă caracteristică #acteriilor aero#e.
'ig. 35. ulpini de S. aureus V Lemolitice şi Qemolitice însămnţate în sector pe geloză-
'ig. 33. etectarea fermentării manitolului pe mediul Capman (stnga Lnegativ$ 33
snge.
'ig. 37. estul coagulării plasmei de iepure
dreapta- pozitiv) la S. aureus.
'ig. 32. etectarea fermentării manitolului şi a prezenţei coagulazei li#ere pe mediul mannitol1coagulase la S. aureus.
'ig. 31. etectarea coagulazei li#ere pe mediul +aird BarEer la S. aureus
etectarea coagulazei legate se poate realiza printr-un test rapid de aglutinare neimună$ care constă în amestecul unei anse de cultură crescută pe mediu solid$ cu o suspensie de particule de late% sau ematii sensi#ilizate cu fi#rinogen. /n prezența coagulazei parietale$ fi#rinogenul va fi transformat în fi#rină insolu#ilă care va antrena particulele insolu#ile colorate$ genernd apariția unor gruni vizi#ili cu ociul li#er și clarificarea soluției. ermonucleaza stafilococică se eviden țiază pe geloză cu 6: cu sau fără al#astru de toluidină. /n geloză se decupează godeuri$ în care se depun 5 ]l cultură de S. aureus crescută în mediu licid și inactivată termic prin men ținere pe #aie de apă la ,, oC timp de ", min$ iar idroliza 6: este revelată fie prin precipitarea 6: cu ?Cl : (reacţia pozitivă constă în apariţia unui alou în urul godeului după cteva minute)$ sau dacă mediul conţine al#astru de toluidină$ se va o#serva un alou roz în urul godeului$ în timp ce restul mediului rămne colorat în al#astru (fig. 7,). Fdentificarea #iocimică a diferitelor specii de Staphylococcus se poate realiza şi cu aurorul galeriilor miniaturizate 6BF (fig. 7) sau cu autorul sistemelor automate de identificare.
'ig. 7,. estul producerii :-azei pe mediu cu 6: şi al#astru de toluidină.
'ig. 7. est 6BF , 4B? caracteristic speciei S. aureus.
estarea sensi#ilită ții la anti#iotice se realizează sistematic pentru tulpinile izolate din infec ții cu simptomatologie clinică evidentă$ pe mediu A^ller ?inton. Oezisten ța la penicilină$ mediată enzimatic se poate confirma prin testul cromogenic rapid (fig. 7)$ în timp ce rezisten ța la o%acilină$ mediată neenzimatic$ prin producerea unei proteine modificate care leagă penicilina (B+Ba) se poate detecta att prin metode fenotipice (disc difuzimetrică$ cu autorul discurilor de o%acilină sau de cefo%itin (fig. 78)$ prin dilu ție în agar sau în mediu licid a o%acilinei$ prin <-test sau cu autorul mediilor cromogenice) sau moleculare (eviden țierea genei mec6). Oezistența la o%acilină implică raportarea rezistenței pentru toate anti#ioticele V-lactamice$ indiferent de rezultatele testării fenotipice$ în timp ce sensi#ilitatea la o%acilină poate fi e%trapolată pentru toate V-lactamicele. etectarea tulpinilor cu sensi#ilitate redusă la vancomicină necesită utilizarea unei metode cantitative care să permită sta#ilirea valorii CAF. e menționat că doar tulpinile cu CAF _ "]g!ml pot fi eviden țiate ca rezistente prin 37
metoda clasică$ disc difuzimetrică$ în timp ce cele cu CAF `"]g!ml necestă o metodă cantitativă (CAF în mediu licid sau <-test sau diluție în agar) (C>4F$ ,,1$ ,,) (fig. 7").
'ig. 7. Confirmarea producerii de penicilinază prin testul rapid de idroliză a nitrocefinei cu generarea unui produs colorat în roşu.
'ig. 7". estarea comparativă disc difuzimetrică și prin <-test a sensi#ilităţii la vancomicină.
'ig. 78. 6nti#iograma de S. aureus, cu fenotip A>4# inducti#il.
'ig. 75. ulpină de S. aureus cu fenotip de rezistenţă la meticilină$ penicilinp şi A>4+i.
ulpinile cu rezistenţă A>4+ inducti#ilă (A>4+i) se evidenţiază prin plasarea alăturată a discurilor de eritromicină şi clindamicină. 6pariţia unei zone de antagonism între cele două anti#iotice indică fenotipul de rezistenţă inducti#ilă la lincosamide şi streptogramine + (fig. 78$ 75). /pidemiologie . 4ursele de infecţie sunt leziunile umane$ leneria contaminată$ tractul respirator$ tegumentul. Oăspndirea prin contact direct este foarte importantă în spitale$ unde personalul şi pacienţii sunt purtători de stafilococi în cavităţile nazale şi pe tegument. /n spitale riscul maor de infecţie îl reprezintă personalul de îngriire a nou-născuţilor$ unităţile de terapie intensivă$ saloanele de operaţie şi de cimioterapie antineoplazică. )i#io*ra+i" (""ctiv! o'r%i"r )., Pipott D.. ,,5. Oecognition of Staphylococcus aureus # te Fnnate Fmmune 4stem - Clin. Aicro#iol. Oev. 2& 5-58,. Di%*"(, M. M., Or/i%, P.M., 0ci"v"rt, P.M. ,,,. <%oto%ins of Staphylococcus aureus - Clin. Aicro#iol. Oev.$ Kanuar ,,,$ "& 3-"8. ORior$a% 2., L"" .C . ,,8. Staphylococcus aureus Capsular Bolsaccarides. Clin. Aicro#iol. Oev. 7& 2-"8. )a3$i 0., Tra%'m-"%("% . 11. 6lpa-to%in of Staphylococcus aureus. Aicro#iol. Oev. 55(8)& 7""-75. )roo3(, G. ., Caro, 2. C. )'t" . 0., Mor(" 0. A . ,,7. Ka*etz$ AelnicE N 6del#erg Aedical Aicro#iolog$ ,,7$ 8 t ange Fnternational
32
Cotar A. ,,. eză de doctorat - Fmplicaţiile fenomenului de uorum sensing and response în e%primarea coordonată a factorilor de patogenitate şi virulenţă la tulpini de Staphylococcus aureus şi Pseudomonas aeruginosa Arc"r G. L. ,,. Staphylococcus aureus% 6 Iell-6rmed Batogen - Clinical Fnfectious iseases. 3&71L2. P"acoc3 0. ., $" 0iva, L., Lo/5, .D . ,,. Iat determines nasal carriage of Staphylococcus aureusWrends Aicro#iol. 1&3,5L3,. Lo/5 . D. 112. Staphylococcus aureus in!ections . : a#orator Brocedures in Clinical +acteriolog$ nd
31