ORIGINAL FAB: EVALUACIÓN DE FUNCIONES FRONTALES
FAB: aplicación preliminar española de la batería neuropsicológica de evaluación de funciones frontales a 11 grupos de pacientes A. Rodríguez-del Álamo a,c, M.J. Catalán-Alonso b, L. Carrasco-Marín c FAB: A PRELIMINAR SPANISH APPLICATION OF THE FRONTAL ASSESSMENT BATTERY TO 11 GROUPS OF PATIENTS. Summary. Introduction. We consider in this paper the applicability of the FAB in Spain, a battery at bedside devised to assess frontal lobe function and able to identify a dysexecutive syndrome, which takes few minutes to administer, and useful for neuropsychological diagnosis in diseases involving frontal lobe dysfunctions. Patients and methods. We study dual application of FAB and Folstein’s MMSE to 195 subjects belonging to 11 subgroups (controls, neurodegenerative disorders and psychiatric conditions), and they were related to: cortical/subcortical normality, cortical/subcortical cognitive impairment, or cortical/ subcortical dementia. Statistics: mean, standard deviation, U-test (p< 0.05) and Pearson’s correlation index. Conclusions. Data suggest FAB reflects in Spanish environment the reality of frontosubcortical deterioration in studied groups. FAB and MMSE showed a variable grade of positive lineal correlation in different diseases. [REV NEUROL 2003; 36: 605-8] Key words. Assessment. Cognitive impairment. Dementia. Frontal lobes. Neuropsychology. Subcortical.
INTRODUCCIÓN Son múltiples las patologías, neurológicas y de diversa naturaleza, que pueden afectar a las funciones del lóbulo frontal [1,2]: ictus, traumatismos craneoencefálicos, neoplasias, viriasis, ablaciones quirúrgicas, enfermedades neurodegenerativas y ciertos subtipos de patologías psiquiátricas. Las alteraciones que pueden surgir tras una lesión del lóbulo frontal son muy variadas [3]: cognitivas (con especial mención del síndrome disejecutivo), emocionales, némicas, motoras, de personalidad y de conducta. Tal pluralidad de síntomas encuentra su fundamento en las múltiples funciones integrativas superiores que cumple este lóbulo y en la complejidad de sus asociaciones con otras zonas cerebrales corticales y subcorticales. Los síntomas dependientes de alteraciones lobulares no están representadas únicamente en las demencias de patrón cortical (el prototipo sería la enfermedad de Alzheimer), ya que se ha demostrado que los signos de frontalidad están bien representados en las demencias de patrón subcortical [4], cuyo prototipo bien puede ser la enfermedad de Parkinson. En la tabla I se comparan sintéticamente ambos tipos de demencia [5] cuyos síntomas diferirían en teoría, aunque la práctica clínica muestra con frecuencia cuadros mixtos y de transición. Para el primer tipo de trastornos de las funciones cognitivas hay test breves y baterías extensas adecuadamente ideados para la práctica clínica diaria y con buenos baremos, con puntos de corte que sugieren la presencia de normalidad, deterioro cognitivo o una franca demencia [6]. Sin embargo, en las demencias subcorticales (con mas propiedad, frontosubcorticales), son más escasas las pruebas neuropsicológicas específicas con puntos de corte precisos, y raramente se encuentran sistematizadas en baterías con adecuados estudios normativos de fiabilidad y validez para estas enferme-
dades [7-9]. Por lo tanto, uno de los objetivos de la neuropsicología actual es lograr una evaluación precisa y operativa de los déficit cognitivos propios de los trastornos frontosubcorticales, pues es decisiva para la valoración de diferentes enfermedades neurodegenerativas [10] con implicación frontal –como parálisis supranuclear progresiva, degeneración nigroestriada, atrofia olivopontocerebelosa, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington y degeneraciones frontotemporales– y, asimismo, para enfermedades encuadradas dentro de la psiquiatría pero cada vez con mayor trasfondo neurológico –como trastorno obsesivocompulsivo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, ciertos trastornos esquizofrénicos, algunas psicopatías o trastornos disociales de personalidad, etc.– [2]. Esta investigación ha tenido dos objetivos: – Realización de un estudio preliminar en una subpoblación española del uso del test neuropsicológico FAB (del inglés, frontal assessment battery), que evalúa las funciones de los lóbulos frontales y. en especial. el síndrome ejecutivo. No tratamos de desarrollar en el presente trabajo la adaptación, el baremo, la fiabilidad y la validez de esta batería, sino realizar un muestreo previo del funcionamiento de dicho instrumento en un grupo amplio de sujetos con diferentes patologías neurológicas y neuropsiquiátricas y sin ellas. – Comparar los resultados alcanzados en el FAB y en el MMSE (minimental state examination) dentro de las diferentes entidades clínicas, sometiendo a estos grupos de estudio a la evaluación del deterioro cognitivo o la demencia (diferenciando tipo cortical y frontosubcortical) a través de ambas pruebas, que presentan una rápida aplicación, fácil entrenamiento, ausencia de aparatos sofisticados y corrección sin mucho margen de subjetividad.
Recibido: 17.07.02. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 02.01.03.
PACIENTES Y MÉTODOS Descripción de los instrumentos
a Consulta de Neuropsicología. Clínica Sierra. Guadarrama. b Servicio de Neurología. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Clínico San Carlos. c Área de Clínica y Formación. Asociación Parkinson Madrid. Madrid, España.
2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Dos son los tests utilizados en el estudio: – FAB. Según indican Dubois et al [11], consiste en una exploración de las funciones propias de los lóbulos frontales a través de seis subtest: semejanzas (formación de conceptos), fluidez verbal (flexibilidad mental), series motoras (programación), interferencia (realización de instrucciones conflictivas), control (inhibición de respuestas) y autonomía (independencia
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605
Correspondencia: Dr. Alfredo Rodríguez del Álamo. Apartado de Correos 64. E-28460 Los Molinos (Madrid). E-mail:
[email protected]
A. RODRÍGUEZ-DEL ÁLAMO, ET AL
Tabla I. Comparación entre tópicos de las demencias corticales y frontosubcorticales. Elaboración propia, basado en Aguera-Ortiz (1999) [23]. Cortical
Tabla II. Resultados de las medias (X), desviaciones típicas (DT) y número de sujetos (N) de los 11 grupos en el FAB y en el MMSE.
Subcortical
FAB
N
DT
X
DT
CTR
17,6
0,51
29,3
0,72
21
ANC
16,1
1,05
25,3
1,06
26
EA
11,2
1,91
15,4
1,41
20
EP
15,4
1,59
28,4
1,05
22
AMS
12,0
1,55
26,8
1,42
16
PSP
9,0
1,18
22,0
0,89
11
CLD
7, 9
1,85
16,9
1,80
13
EH
10,0
2,01
26,6
1,05
15
TOC
13,7
1,54
27,7
1,63
14
ANS
16,9
0,96
28,2
1,23
17
DEP
12,1
4,03
23,8
2,33
20
Enfermedad
Alzheimer
Parkinson
Deterioro
Más homogéneo
No proporcionado
Empeora noche
Sí
No
Memoria
Olvidos, amnesia
Difícil acceso
Orientación
Desorientación
Orientado
Conocimiento
Agnosia
Bradipsiquia
Ejecución
Apraxia
Disejecución
Lenguaje
Afasia
Normal
Habla
Normal inicial
Disartria
Cálculo
Errores
Lentificado
Cogniciones
Deterioradas
Pobre uso
Síntomas psicóticos
Por enfermedad
Por medicación
Afecto
Normal-ansioso
Depresivo
Personalidad
Normal-inapropiado
Apática
Postura
Normal
Inclinada
Marcha
Normal
Alterada
Movimientos
Normales
Lentos
Coordinación
Normal inicial
Afectada precoz
Córtex
Afectado
Afectación variable
CTR
Ganglios basales
Poco afectados
Afectados
ANC
Neurotransmisor
Acetilcolina
Dopamina, GABA
Mortal a medio plazo
Sí
Test rápido
MMSE
CTR: adultos control; ANC: ancianos no deteriorados; EA: enfermedad de Alzheimer; EP: enfermedad de Parkinson; AMS: atrofias multisistémicas; PSP: parálisis supranuclear progresiva; EH: corea de Huntington; CLD: cuerpos de Lewy difusos; TOC: trastorno obsesivocompulsivo; ANS: trastorno por ansiedad; DEP: depresión.
Tabla III. Significación de las comparaciones de las puntuaciones del FAB obtenidas por cada grupo, según la prueba U de Mann-Whitney, para p< 0,05. ANC
EA
EP
CLD
EH
5,0 a
5,6 a
4,3 a 5,3 a
4,8 a
5,0 a
5,2 a
5,1 a 2,4 a 4,8 a
5,7 a
1,6
5,3 a
4,8 a
5,1 a
5,4 a
4,1 a 2,8 a 3,1 a
EA
5,1 a 3,9 a
2,9 a
1,0
2,3 a
3,1 a 5,2 a 0,8
No
EP
4,7 a
4,6 a
4,9 a
5,1 a
2,7 a 3,0 a 2,6 a
FAB
AMS
3,8 a
4,1 a
2,8 a
2,8 a 4,9 a 0,9
1,8
1,9
4,2 a 4,5 a 2,2 a
2,7 a
4,3 a 4,7 a 3,0 a
PSP
del medio exterior). Cada subtest se valora de 0 a 3 puntos y, por lo tanto, la puntuación máxima es de 18 puntos. El punto de corte para el déficit frontosubcortical lo localizamos en 16-15, y el punto de corte para la demencia frontosubcortical, en 13-12. – MMSE de Folstein [12]. Es útil para la exploración de las funciones cognitivas involucradas y relevantes en el deterioro mental propio de las demencias tipo Alzheimer.
CLD EH TOC ANS a
Población de estudio Se han aplicado ambas pruebas a un total de 195 sujetos que pertenecen a 11 grupos nosológicos: adultos control (CTR), ancianos sin franco deterioro cognitivo o demencia (ANC), enfermedad de Alzheimer (EA), enfermedad de Parkinson idiopática (EP), atrofias multisistémicas, sobre todo degeneración nigroestriada (AMS), parálisis supranuclear progresiva (PSP), enfermedad de cuerpos de Lewy difusos (CLD), corea de Huntington (EH), trastorno obsesivocompulsivo (TOC), trastorno por ansiedad (ANS) y depresión mayor (DEP). Los sujetos provienen de varias fuentes de reclutamiento: residencias, clínicas privadas, centros de salud, hospitales y asociaciones de enfermos, principalmente de la Comunidad de Madrid y el País Vasco, aunque no de forma exclusiva. Se controló el sexo de la población para que resultase afín a la población reflejada en los estudios epidemiológicos en neurología. La proporción general de varones y mujeres resultó ser de 55:45, excepto para los enfermos de Alzheimer y los ancianos no deteriorados, en los que la proporción se invierte.
606
MMSE
X
AMS PSP
TOC
ANS
DEP
4,1 a 4,9 a 1,3 4,5 a 0,9 3,8 a
Significación con p< 0,05.
No se controló la edad, excepto para excluir casos atípicos; por ejemplo, no se incluyó caso alguno de enfermedad de Parkinson juvenil, porque no se enmarca dentro de las características comunes de esta enfermedad. En general, los enfermos tendían a encontrarse en la fase medias o media-avanzada de su mal; están poco representados los pacientes iniciales (recién diagnosticados) y los muy graves o terminales. Tampoco se controló la variable de nivel socioeconómico y educativo, excepto para excluir a analfabetos y personas de muy bajo nivel cultural, ya que se conoce la dificultad de discriminar psicométricamente los sujetos demenciados en estos dos subgrupos poblacionales. Por razones prácticas, no se consideraron candidatos quienes presentaban notoria afasia o mutismo. No se incluyó paciente alguno con síntomas yatrogénicos inducidos por la medicación (ya fuesen de la serie psicótica o de la confusional) tres meses antes de la toma de los tests.
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FAB: EVALUACIÓN DE FUNCIONES FRONTALES
Tabla IV. Índice de correlación R de Pearson entre las puntuaciones de cada grupo obtenidas en el FAB y el MMSE.
Tabla V. Nivel de afectación cognitiva de los 11 grupos. Cortical
Frontosubcortical
CTR
Normal
Normal
ANC
Déficit
Déficit
EA
Demencia amplia
Demencia
EP
Normal
Déficit
AMS
Normal bajo
Déficit amplio
PSP
Déficit
Demencia
CLD
Demencia
Demencia
EH
Normal bajo
Demencia
TOC
Normal
Déficit
ANS
Normal
Normal
DEP
Déficit leve
Déficit amplio
Valor R CTR
0,866
ANC
0,908
EA
0,653
EP
0,817
AMS
0,483
PSP
0,108
CLD
0,148
EH
0,786
TOC
0,026
ANS
0,062
DEP
–0,282
Total
0,559
Análisis de datos Los datos en bruto (puntuación de cada sujeto en cada subtest y puntuación total de cada sujeto en cada uno de los test FAB y MMSE) se procesaron en la Escuela Superior de Ingenieros de Telecomunicaciones de Madrid. De cada protocolo se obtuvieron cuatro estadísticos o contrastes, los cuales se analizan en este trabajo: la media (X) de cada uno de los 11 grupos en sendos test (FAB y MMSE), así como su desviación típica (DT). Se compararon para el FAB los 11 grupos entre sí para una significación de p< 0,05, según las pruebas U de Mann-Whitney, y finalmente se analizó la correlación de las puntuaciones obtenidas en el FAB y el MMSE en cada grupo según la prueba R de Pearson. RESULTADOS La tabla II muestra las medias y las desviaciones típicas de los grupos obtenidas en el FAB y el MMSE. Respecto al FAB, las puntuaciones medias que se hallan dentro de la normalidad son las de los grupos control (X= 17,6), ancianos no deteriorados (X= 16,1) y pacientes con cuadro de ansiedad (X= 16,9). Las puntuaciones dentro de déficit cognitivo que revelan esta prueba se encuentran en los enfermos de Parkinson (X= 15,4), pacientes con atrofias multisistémicas (X= 12,0), pacientes obsesivocompulsivos graves (X= 13,7) y pacientes con depresión (X= 12,1). Las puntuaciones dentro de la demencia de patrón frontal son las de los enfermos de Alzheimer (X= 11,2), parálisis supranuclear progresiva (X= 9,0), enfermedad de cuerpos de Lewy difusos (X= 7,9) y enfermos de Huntington (X= 10,0). Respecto al MMSE, las puntuaciones medias dentro de la normalidad son las de los grupos control (X= 29,3), enfermos de Parkinson (X= 28,4), atrofias multisistémicas (X= 26,8), enfermos de Huntington (X= 26,6), pacientes obsesivocompulsivos (X= 27,7) y pacientes ansiosos (X= 28,2). Las puntuaciones dentro de este tipo de déficit cognitivo son las de los ancianos no deteriorados (X= 25,3), los pacientes con parálisis supranuclear progresiva (X= 22,0) y enfermos con depresión mayor (X= 23,8). Las puntuaciones dentro de la demencia cortical son las de enfermos de Alzheimer (X= 15,4) y enfermos con cuerpos de Lewy difusos (X= 16,9). Al estudiar las diferencias estadísticamente significativas de las puntuaciones medias obtenidas por los 11 grupos en la batería FAB, las pruebas U con p< 0,05 realizadas alcanzan casi todas la significación, como indica la tabla III, al ser mayores que el valor 1,96 o menores que el valor –1,96. Únicamente no alcanzan tal significación (sus medias son estadísticamente iguales) el grupo de ancianos comparado con el grupo de enfermos de Parkinson (ANC/EP= 1,6), el grupo de enfermos de Alzheimer con el de enfermos de cuerpos de Lewy difusos (EA/CLD= 1,0) y con el de pacientes con depre-
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sión (EA/DEP= 0,8), los pacientes de atrofias multisistémicas con los pacientes deprimidos (EA/DEP= 0,9), el grupo de enfermos de parálisis supranuclear progresiva con los pacientes de cuerpos de Lewy difusos (PSP/CLD= 1,8) y con el de enfermos de Huntington (PSP/EH= 1,90), los pacientes con corea de Huntington con el grupo de pacientes con depresión (EH/DEP= 1,3) y, finalmente, el grupo de pacientes obsesivocompulsivos con el de pacientes con depresión (TOC/DEP= 0,9). Las correlaciones R de Pearson obtenidas entre las puntuaciones de los tests FAB y MMSE de los sujetos de cada grupo fueron las siguientes (tabla IV): grupo control, 0,77; ancianos, 0,91; enfermedad de Alzheimer, 0,65; enfermedad de Parkinson, 0,92; atrofias multisistémicas, 0,48; parálisis supranuclear progresiva, 0,11; enfermedad de cuerpos de Lewy difusos, 0,15; corea de Huntington, 0,89; obsesivocompulsivos, 0,03; ansiosos, 0,06, y deprimidos, –0.03; total, 0,56.
DISCUSIÓN Las puntuaciones obtenidas en el FAB y el MMSE parecen corresponderse en un grado notable con el tipo (cortical y frontosubcortical) y gravedad del déficit previsto en los 11 grupos estudiados, según los conocimientos actuales que la neuropsicología posee de dichas patologías [13]. Una síntesis del grado de afectación cognitiva que muestran los 11 grupos de estudio según nuestros resultados aparece en la tabla V. Por ejemplo, los enfermos de parálisis supranuclear progresiva y los enfermos de corea de Huntington obtienen peor puntuación en el FAB que en el MMSE con la indicación de demencia subcortical [14-16], la enfermedad de Parkinson idiopática obtiene unos resultados que indican ligera afectación frontal sin demencia [17,18], la enfermedad de cuerpos de Lewy obtiene tan bajos resultados en uno como en otro test (demencia mixta) [19], los ancianos no deteriorados obtienen puntuaciones bajas pero sin atravesar el límite inferior crítico en sendas pruebas (deterioro benigno cognitivo sin llegar a demencia), los pacientes obsesivocompulsivos graves parecen denotar déficit cognitivo frontal, y ninguno de los pacientes con trastorno por ansiedad ni los adultos controles obtienen puntuaciones patológicas en el FAB ni en el MMSE. Esta serie de hechos constituye un dato a favor de la validez de criterio del FAB [20]. Los resultados atípicos obtenidos por el grupo de depresión mayor exigirían un detallado análisis que excede el marco del presente trabajo.
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A. RODRÍGUEZ-DEL ÁLAMO, ET AL
En este estudio, aparece una correlación global lineal moderada positiva entre el FAB y el MMSE, por lo que no se les puede considerar totalmente independientes –lo cual constituye la tónica en las pruebas neuropsicológicas [21,22]–. Dicha correlación es alta en los sujetos normales (controles y ancianos) y en una enfermedad neurológica (enfermedad de Parkinson). Casi todas las enfermedades neurológicas muestran una correlación media (corea de Huntington, enfermedad de Alzheimer, atrofias multisistémicas) o baja (enfermedad de cuerpos de Lewy difusos, parálisis supranuclear progresiva). Las patologías psiquiátricas ofrecen nulas correlaciones entre ambos test (pacientes obsesivocompulsivos, pacientes ansiosos). Dado el escaso número de pacientes de cada grupo, la interpretación no es fácil ni segura.
En conclusión, el FAB parece cubrir buena parte de los requisitos para convertirse en un aceptable complemento del MMSE en la tarea de evaluar a los pacientes neurológicos con posible afectación neuropsicológica en alguno de los dos grandes patrones de demencia: cortical y frontosubcortical. Ambas pruebas son de rápido aprendizaje y aplicación (menos de 10 minutos para el clínico experimentado), no necesitan voluminosos o complejos complementos para la evaluación, son de fácil corrección, con puntos de corte suficientemente bien establecidos, útiles para colaborar en el diagnóstico de normalidad, déficit o demencia, y no suelen provocar rechazo en los probandos. Los resultados de la aplicación conjunta del FAB y del MMSE en 11 subgrupos de sujetos normales, neurológicos y psiquiátricos parecen representar suficientemente la realidad neuropsicológica y clínica de tales grupos.
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FAB: APLICACIÓN PRELIMINAR ESPAÑOLA DE LA BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA DE EVALUACIÓN DE FUNCIONES FRONTALES A 11 GRUPOS DE PACIENTES Resumen. Introducción. En este trabajo se realiza, por primera vez, una valoración preliminar sobre el funcionamiento en el ámbito español de la FAB (frontal assessment battery), una batería desarrollada para evaluar las funciones del lóbulo frontal e identificar, en especial, el síndrome disejecutivo. Lleva pocos minutos pasar dicha prueba, útil para el diagnóstico neuropsicológico de las patologías que conllevan trastornos del lóbulo frontal. Pacientes y métodos. Se estudiaron los resultados, tanto del FAB como del MMSE de Folstein, de 195 sujetos, pertenecientes a 11 grupos (controles, enfermedades neurodegenerativas y patologías psiquiátricas), y se clasificaron en las siguientes categorías: normalidad cortical/subcortical, deterioro cognitivo de tipo cortical/subcortical o demencia cortical/subcortical. Estadísticos usados: media, desviación típica, prueba U (p< 0,05), e índice R de correlación de Pearson. Conclusiones. Los resultados del FAB en esta aplicación española representan, suficientemente, la realidad neuropsicológica y clínica de la afectación frontosubcortical de tales grupos. El FAB y el MMSE mostraron una correlación lineal variable y positiva entre sus puntuaciones, en función de las diferentes enfermedades. [REV NEUROL 2003; 36: 605-8] Palabras clave. Déficit cognitivo. Demencia. Evaluación. Lóbulos frontales. Neuropsicología. Subcortical.
FAB: APLICAÇAO PRELIMINAR ESPANHOLA DA BATERIA NEUROPSICOLOGICA DA EVALUAÇAO DAS FUNCIOÊS FRONTAIS EM 11 GRUPOS DA DOENTES Resumo. Introduçao. En este trabalho se faz por primeira vez uma valoraçao preliminar sobre a funcionalidade no ambito espanhol de FAB (frontal assessment battery), uma bateria desarrolhada para evaluar as funcioês do lobulo frontalto e endentificar en especial os sindrome disexecutivo. Leva poucos minutos facer desta prova, es util para o diagnostico en aquelas patologias que conlevan alteraçoes frontais. Doentes e metodos. Se estudaron os resultados de fazer FAB tanto como o MMSE de Folstein a 195 utentes probandos, pertecen a 11 grupos (contros, doenças neurodegenerativas e patologias psiquiatricas), e se clasificasao nas categorias da normalidade cortical/ subcortical, deterioração cognitiva da tipo cortical/subcortical ou demença cortical/subcortical. Estadisticas: meia, desviaçao, prova U (p< 0,05) e correlaçao R de Pearson. Conclusâo. Os resultados da FAB en esta aplicaçao espanhola representan suficiente-mente a realidade neuropsicologica e clinica da afectaçao frontosubcortical de tais grupos. O FAB e o MMSE mostraram uma correlaçao liniae variable e positiva entre as suas puntuacioês, en funçao das diferentes doenças. [REV NEUROL 2003; 36: 605-8] Palavras chave. Deficit cognitivo. Demença. Evaluaçao. Lobulos frontais. Neuropsicología. Subcortical.
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REV NEUROL 2003; 36 (7): 605-608
