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Extracción de sangre: r y recomendaciones Adela Martínez Sesma, María Ángeles Gil Arbiol y Fernando Pérez Pejenaute Hospital Reina Sofía. Tudela. Navarra. España.
RESUMEN
En la extracción sanguínea venosa hay múltiples opciones en el orden de llenado de los tubos. Generalmente no se sigue un método universal que unifique criterios, por lo que nos pareció interesante realizar una revisión bibliográfica sobre el tema. El objetivo de nuestro estudio es la búsqueda de un criterio común en el orden de llenado de los tubos de una extracción de sangre. La metodología utilizada ha sido una revisión bibliográfica, analizando la información encontrada en libros y revistas científicas de bibliotecas de centros hospitalarios, escuelas de enfermería y bases de datos de enfermería en internet. El resultado principal es la existencia de disparidad de criterios en las consultas realizadas. Finalmente hemos llegado a la conclusión de la conveniencia de seguir el procedimiento más repetido. Palabras clave: Técnica de extracción venosa. Orden de llenado de tubos analíticos. Efecto de la compresión con torniquete.
INTRODUCCIÓN La extracción de sangre venosa es una técnica que realizan los profesionales de enfermería, ya que forma parte de sus funciones. Para ello se debe preparar el material para la realización de la venopunción, informar al paciente del procedimiento y colocarlo en una postura correcta, proceder al lavado de manos y a la puesta de guantes, aplicar el compresor o smarch y palpar las venas para seleccionar la más idónea, limpiar la zona con antiséptico adecuado, puncionar la vena elegida introduciendo la aguja con el bisel hacia arriba, extraer la muestra de sangre1, retirar el compresor y posteriormente la aguja, y finalmente presionar durante 2-5 min la zona de punción2, para evitar la aparición de hematomas. 62 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 6
Hay que distinguir entre los tubos3 que contienen anticoagulante –y que, por tanto, son para la realización de pruebas que requieren “plasma”– y los que no contienen anticoagulante –para la realización de pruebas que precisan “suero”–. Los tubos para el suero suelen tener en el fondo una gelatina o gel separador que se interpone posteriormente a la extracción entre células y líquidos. En la figura 1 se muestran los diferentes tubos y sus colores. • Tubo de tapón rojo (capacidad, 9 ml). Es un tubo seco sin anticoagulante. Su objetivo es obtener suero tras la retracción del coágulo. Se utiliza para pruebas cruzadas en el banco de sangre, inmunología y bioquímica.
• Tubos de tapón rojo, marrón o amarillo (capacidad, 4-5 ml). El tubo con gelosa (gel separador) se centrifuga para que se separe el suero de las células. Se utiliza para análisis bioquímico de la sangre. En la figura 2 aparecen los distintos tubos de tapón rojo. • Tubo de tapón violeta, morado o lila (capacidad, 4 ml). Tubo con el anticoagulante ácido etilendiamidotetraacético (EDTA), que se utiliza para el hemograma. • Tubo de tapón verde o blanco (capacidad, 4,5 ml). Tubo con anticoagulante de heparina sódica que se utiliza para el cariotipo. • Tubo de tapón negro (capacidad, 0,81,2 ml). Tubo con anticoagulante de citrato. Es un tubo de 2 elementos utilizado para obtener el valor de la velocidad de sedimentación globular (VSG). • Tubo de tapón azul (capacidad, 4,5 ml). Tubo con anticoagulante de citrato de sodio al 3,8%. Se utiliza para los estudios de la coagulación.
OBJETIVOS Unificar criterios para el llenado de los tubos tras la extracción de sangre venosa mediante una revisión bibliográfica de los trabajos existentes hasta el momento.
MATERIAL Y MÉTODOS El primer paso consistió en una breve revisión de la bibliografía de los últimos años, consultando las siguientes fuentes: • Bibliografía disponible en la Biblioteca del Área de Salud de Tudela (Hospital Reina Sofía). • Bibliografía disponible en la Escuela de Enfermería de la Universidad Pública de Navarra.
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: revisión bibliográfica • Bases de datos en internet: buscador Google académico y base de datos de enfermería CUIDEN. Se utilizaron combinaciones de las siguientes palabras: “orden de los tubos extracción sanguínea”, “extracciones de sangre”, “venoclisis”, “flebotomía”.
RESULTADOS En la revisión bibliográfica realizada nos hemos centrado en el orden de llenado de los tubos y si hay aspectos de la venopunción que pudieran influir en los resultados analíticos. En las diferentes fuentes consultadas hay disparidad de criterios en relación al orden. Los resultados obtenidos son los siguientes: • Hospital San Millán San Pedro de la Rioja, Servicio Riojano de Salud 1. Suero (tubo de tapón rojo, marrón o amarillo). 2. Citrato (tubo de tapón azul y negro). 3. Heparina (tubo de tapón verde). 4. EDTA (tubo de tapón violeta, morado o lila)4.
Fig. 1.
• Sistema de extracción de sangre Vacuette 1. Tubo de hemocultivo (tubos o envases estériles para estudio bacteriológico). 2. Tubo de coagulante (tubo de tapón azul). 3. Suero con y sin gel (tubo de tapón rojo, marrón o amarillo). 4. Heparina con y sin gel (tubo de tapón verde o blanco). 5. EDTA (tubo de tapón morado)5. • Gaceta Médica de México. Actualidades en el laboratorio de hemostasia y trombosis: El orden de llenado de los tubos es importante6-7. Si la muestra se obtiene con jeringa, el primer tubo que se llena es el que tiene citrato (tubo de tapón azul o negro); cuando se usan tubos tipo vacutainer, el tubo de citrato será el último8. • Normas generales para tratamiento de muestras biológicas 1. Hemocultivos. 2. Tubos sin aditivos para análisis de suero (tubo de tapón rojo).
Fig. 2.
3. Con citrato para pruebas de coagulación (tubo de tapón azul). 4. Con citrato para VSG (tubo de tapón negro). 5. Tubo con EDTA (tubo de tapón violeta, morado o lila)3. • Seminario de Hematología. Enfermería Médica Quirúrgica. Existen varias teorías: unas dicen que primero hay que llenar los tubos que más se han de completar, y otras que primero se llenan los que no tienen aditivos y después los que tienen. Se admite como mejor: 1. Tubos vacíos (sin aditivo, de suero, tubo de tapón rojo). 2. Tubos con aditivos sólidos: EDTA polvo liofilizado (tubo de tapón violeta, morado o lila). 3. Tubos con aditivos líquidos: citrato (tubo de tapón azul y negro). Esto se hace así porque los líquidos pueden contaminar por la posición de la aguja, dejando algún resto y pudiendo modificar la bioquímica del resto de los tubos9. • XXIV Congreso de Asociación Nacional de Enfermeros Especialistas en Análisis Clínicos (mayo de 2005). Se han publicado algunos trabajos de enfermería en los que se realizan recomendaciones en el orden de los tubos (Paris, 1996; Mosteiro, 2000), recomendaciones que son muy similares a las suministradas por la guía de práctica clínica del NCCLS (H18-A2 y H3-A4) y que son las siguientes: Nursing. 2008, Junio-Julio 63
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1. Tubos para hemocultivo. 2. Tubos sin aditivos (tubo de tapón rojo). 3. Tubos de coagulación (tubo de tapón azul). 4. Tubos con aditivo. A. Tubo con gel separador (tubo de tapón rojo, marrón o amarillo). B. Tubo con heparina (tubo de tapón verde o blanco). C. Tubo con EDTA (tubo de tapón violeta, morado o lila). En esta publicación la gelosa se considera como aditivo y se la denomina gel separador10. • Manual de Flebotomía, de Eric Caballero. El orden recomendado es el siguiente: 1. El primer tubo que ha de llenarse es el de hemocultivo, si también se ha pedido esta prueba. 2. Los siguientes tubos corresponden a los tubos sin aditivos; tal es el caso de los tubos con tapón rojo para bioquímica y serología. 3. Los tubos para pruebas de coagulación, indicados por el tapón azul, son los terceros. Estos tubos nunca pueden ser los primeros. 4. Los siguientes tubos son los que contienen aditivos especialmente para evitar la coagulación; así: 4.1. Tubo con heparina (tubo de tapón verde o blanco). 4.2. Tubo con EDTA (tubo de tapón violeta, morado o lila). Los tubos con aditivos deben ser rápida y completamente mezclados11. En la revisión bibliográfica hemos obtenido otros datos importantes referentes a la extracción, y algunos de ellos podrían alterar los resultados analíticos.
Según un estudio realizado en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, sobre la diferencia de extracción de sangre con sistema de vacío (Holdex de Vacuette o Vacutainer) y jeringa tradicional, se muestra que no hay diferencia en la frecuencia de hemólisis de las muestras al utilizar uno u otro sistema12. En relación a la aplicación de torniquete o smarch, la presión debe ser de 50 a 60 mmHg13, comprobando siempre que haya pulso radial por debajo del torniquete14. El tiempo de estasis venosa interfiere con algunas pruebas, por lo que el torniquete debe aplicarse el menor tiempo posible. Se ha descrito que la concentración de proteínas y de elementos unidos a ellas se incrementa cuando se prolonga el tiempo de torniquete8-15. De hecho, las condiciones para la extracción pueden conducir a una falsa hipercalcemia relacionada con un tiempo prolongado de compresión con torniquete, dado que el calcio va ligado a la albúmina; varían por igual motivo en el decúbito y en la bipedestación16.
CONCLUSIÓN Y DISCUSIÓN Tras la revisión bibliográfica de las diferentes fuentes consultadas, la secuencia que más veces se repite es: 1. Tubos de hemocultivo. Serán los primeros, ya que la extracción siempre debe ser estéril. 2. Tubos sin aditivo. Tubo de bioquímica (tubo de tapón rojo), ya que consideramos que la gelosa no es un aditivo que afecte a los valores de la muestra. Sacándolo en un orden posterior se alterarían los valores bioquímicos con los aditivos líquidos: el EDTA potásico alteraría el potasio, y el citrato sódico alteraría lógicamente el sodio. 3. Tubos con aditivos. Primero los de aditivos líquidos, coagulación y VSG (tubo de tapón azul y negro) y a continuación los de aditivos sólidos, EDTA (tubo de tapón violeta, morado o lila).
2. Esteban de la Torre A, Portero Fraile MP. Vía venosa y arterial. Técnicas de enfermería. 2.ª ed. Barcelona: ROL; 1988. p. 114-5. 3. Ojeda Maroto A, Sanz Martínez M. Normas generales para el tratamiento de muestra biológicas. Almería: 2006 [acceso el 3 de marzo de 2007]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/sección2 4. Hospital San Millán. La Rioja: Gobierno de La Rioja. Análisis clínicos y microbiologia: Normas generales de recogida de muestras. 2003 [acceso el 3 de marzo de 2007]. Disponible en: http://www.hsanmillan.es/laboratorio/normas2.htm 5. Sistema de extracción de sangre para el diagnostico in vitro. Kremsmünster: greiner bio-one [actualizado el 9 enero de 2007; acceso el 13 de abril de 2007]. Disponible en: http://vacuette.gbo.com/engressource/documents/Mini Collect_IFU_ES_rev01_internet.pdf 6. Marks V. Laboratory test. En: Wilians DL, Marks V, editors. Principles of clinical biochemistry, scientific foundations. 2nd ed. UK: Heinemann Medical Books; 1998. p. 1-13. 7. Young DS, Bermes EW. Specimen collection and processing, sources of biological variation. En: Tietz NW, editor. Textbook of clinical chemistry. USA: WB Saunders Company; 1986. p. 478-518. 8. Gaceta Médica de México. Control de calidad en el laboratorio de hemostasia. México: Edigraphic.com; 2002 [acceso el 4 de marzo de 2007]. Disponible en: http://www.mediographic.com/pdfs/gaceta/gm2002/gms0211.pdf 9. Ortiz de Helguera FJ. Enfermería Médico-Quirúrgica II. Patrón actividad ejercicio. 2004. Seminario de hematología [acceso 20 de mayo de 2007]. Disponible en: http://www.sc.ehu.es/smweb/webcentro/adjuntos/SEMINA RIO%20HEMATOLOGIA.doc 10. Romero Ruiz A. Buenas prácticas en preanalítica. Málaga: Enferaclinic; 2005 [acceso el 20 de mayo de 2006]. Disponible en: http://www.enferaclinic.com/C. %20Ceuta/Premios%20XXIV%20CCeuta/BUENAS%20 PRACTICAS%20EN%20PREANALITICA.doc 11. Cooper J, Caballero E. Manual de Flebotomía. Panamá: Ilustrados; 2005 [acceso el 20 de mayo de 2007] Disponible en: http://www.ilustrados.com/ documentos/manualflebotomia.doc 12. CUIDEN [base de datos en internet]. Granada: Fundación Index [actualizada en abril de 2004; acceso el 20 de mayo de 2007]. Disponible en: http://www.doc6.es/index/ 13. MacoPharma. Madrid; Macopharma; 1999 [acceso el 20 de mayo de 2007]. GLOSARIO. Donación De sangre. Disponible en: http://www.macospania.es/D.html 14. Brunner LS, Suddarth DS. Enfermería MédicoQuirúrgica. 7.ª ed. Philadelphia: Interamericana McGraw-Hill; 1992. p. 360-361. 15. National Committee for Clinical Laboratory Standard. Publication H4-A2. Procedures for the collection of diagnostic blood specimen by venipuncture. 2nd ed. Villanova, PA, USA: NCCLS; 1984. 16. Sánchez C, Patiño Restrepo JF. Hipercalcemia. Almería: Aibarra; 2007 [acceso el 20 de mayo de 2007]. Disponible en: http://www.aibarra.org/Guias/4-8.htm
La figura 3 presenta el orden más adecuado, según nuestras conclusiones. ae Bibliografía
Fig. 3.
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1. Perry AG, Potter PA. Punción venosa, Procedimiento 13-1. Guía clínica de enfermería de Técnicas y Procedimientos básicos. 3.ª ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros; 1995. p. 522-7.
Correspondencia: Adela Martínez Sesma C/ Valle de Ulzama 12 2º B 31592 Cintruénigo. Navarra. España. Correo electrónico:
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