EVALUASI PASCA BEDAH ENDODONTIK
Bedah endodontik adalah perawatan bedah untuk gigi dengan peridontitis apikal, perawatan saluran akar yang gagal, dan jika dilakukan tindakan nonbedah akan gagal. Tujuan utama adalah mencegah invasi bakteri dan produknya masuk ke dalam jaringan periradikular (Tsesis, I, dkk., 2006 ). Indikasi bedah endodontik adalah akses saluran akar pada sepertiga s epertiga apikal terganggu dengan adanya sklerosis atau tidak dapat ditembus dengan instrumen, resorbsi internal, adanya perforasi di sepertiga apikal. Bedah endodontik tidak dapat dilakukan apabila perbandingan mahkota dan akar gigi tidak cukup, obturasi saluran akar tidak hermetis, dan restorasi pada mahkota tidak baik (Eliyas, S., dkk., 2014). Indikasi bedah mikro endodontik dilakukan jika prosedur nonbedah tidak berhasil, yaitu terdapat adanya lesi periapikal menetap, sakit tanpa atau dengan pembengkakan, kesalahan iatrogenik ( transportasi apikal, ledge) dengan gelaja yang persisten, saluran akar terkalsifikasi, instrumen patah, overfilling. Perawatan endo-bedah yang sering dilakukan antara lain kuretase apikal, reseksi apikal, hemiseksi dan bikuspidasi atau biseksi (Grossman, 1995). Menurut Walton RE (2003) Indikasi endo-bedah adalah 1. Kerusakan yang luas jaringan periapikal, tulang atau membran periodontal yang mengenai 1/3 atau lebih apeks akar gigi 2. Setiap kondisi atau gangguan yang menghalangi jalan masuk langsung ke sepertiga apikal saluran akar :
1
a. Anatomis : kalsifikasi, kurvatur, bifurkasi, dens in dente, dan batu pulpa b. Iatrogenik : birai, instrumen patah 3. Lesi periapikal yang sangat besar misal kista pada apeks akar gigi 4. Penyakit periradikuler yang dihubungkan dengan benda asing seperti, overfilling , instrumen patah yang mencuat ke dalam jaringan apikal 5. Perforasi apikal, pada gigi yang muda apeksnya belum tertutup sempurna 6. Apeksogenesis yang tidak sempurna dengan blunderbuss atau tidak adanya kemampuan penutupan apikal melalui prosedur apeksifikasi maupun pengisian ortograd Kontra indikasi adalah bila pemotongan ujung akar dan kuretase mengakibatkan dukungan tulang alveolar menjadi sangat berkurang, gigi dengan sulkus periodontal yang dalam dan kegoyangan gigi yang berat, terdapat periodontal abses, pada daerah yang sukar dicapai karena pandangan kurang luas, oklusi traumatik yang tidak dapat diperbaiki, prosedur endo-bedah yang berulang kali dilakukan, adanya penyakit sistemik yang merupakan kontra indikasi untuk dilakukan pembedahan. (Walton RE., 2003).
Clinical assessment Bedah Endodontik
Pemeriksaan Ekstra Oral : Pemeriksaan menyeluruh harus dilakukan, terutama pada: • kelenjar getah bening regional
2
• bengkak • pembukaan mulut Pemeriksaan Intra Oral : •
status umum mulut pasien
•
adanya infeksi lokal, pembengkakan dan sinus tract
•
Kehadiran, kuantitas dan kualitas restorasi, karies dan crack
•
Kualitas restorasi (adaptasi marjinal,estetika, sejarah desementasi)
•
Status periodontal, termasuk adanya kedalaman probing yang terisolasi
•
Hubungan oklusal - apakah gigi berfungsi dengan baik? Sensibilitas dan uji perkusi pada gigi yang dicurigai , gigi yang
•
berdekatan dan pasangan kontra lateralnya
Manajemen Klinis Bedah Endodontik
Medikasi Pre-Operative : Penggunaan obat kumur chlorhexidine mengurangi formasi. Terapi obat anti inflamasi nonsteroid sistemik harus dipertimbangkan sebelum operasi untuk mengurangi nyeri pasca operasi Anastesi : Anestesi lokal dapat menjadi pilihan. Haemostasis bermanfaat pada pembedahan lokal, lebih mudah dicapai bila menggunakan anestesi lokal yang mengandung vasokonstriktor
3
Manajemen jaringan lunak :
Flap bedah bervariasi dan tergantung pada jumlah faktor, termasuk: • akses dan ukuran lesi periradikular • status periodontal (termasuk biotipe) • keadaan struktur gigi koronal • sifat dan tingkat restorasi korona • estetika • Struktur anatomis yang berdekatan. Sayatan flap harus ditempatkan pada tulang yang sehat. Kurangnya prediktabilitas dalam menentukan ukuran lesi periapikal, dikombinasikan dengan peningkatan kejadian jaringan parut yang terkait dengan semilunar flap, menghalangi penggunaannya dalam operasi endodontik. Tidak dibenarkan untuk menghapus perlekatan darah pada tulang yang terpapar atau serabut ligamen periodontal yang terputus selama refleksi jaringan terjadi karena hal itu memfasilitasi penyembuhan Pengangkatan flap harus dilindungi dari kerusakan dan pengeringan selama operasi dan retraktor harus diistirahatkan pada tulang yang sehat
4
Klasifikasi bedah endodontik
Menurut Ingle dan Bakland, klasifikasi bedah endodontik adalah 1. Surgical drainage: a. Insisi dan drainase b. trepinasi 2. Periradicular surgery: a. Curetase b. biopsi c. root end resection d. root end preparation and filling e. corrective surgery f. Perforation repair. Mechanical (iatrogenic). Resorptive (external and
internal).
3. Root resection. 4. Hemisection. 5. Replacement surgery (extraction/replantation) 6. Implant surgery: a. Endodontic implants. b. Root form osseous - integrated implants.
5
Bedah endodontik dapat dievaluasi melalui pemeriksaan klinis dan radiologi. 1. Keberhasilan secara klinis
Tidak ada sakit saat perkusi dan palpasi
Fungsi dan mobilitas normal
Tidak ada paraestesi dan sinusitis
Tidak ada poket periodontal
Tidak ada pembengkakan
Tidak ada diskolorasi
Pasien merasa nyaman
2. Keberhasilan secara radiologi
Luas ligamen periodontal normal atau meningkat sedikit
Lamina dura normal dan radiolusen hilang
Tidak ada resorbsi
Kegagalan bedah endodontik juga dapat dilihat secara klinis dan radiologi 1. Kegagalan secara klinis
Pasien merasa tidak nyaman
Sakit pada perkusi dan palpasi
Adanya pembengkakan yang rekuren
Fraktur pada gigi yang tidak dapat diperbaiki
Mobilitas gigi
Gigi tidak dapat dipakai untuk mengunyah
2. Kegagalan secara radiologi
6
Peningkatan luas ligamen periodontal
Radiolusen secara sirkular
Resorbsi (Chong, B., S., 2010)
Faktor pertimbangan dalam keberhasilan pasien untuk bedah endodontik
1. Mampu mentolerir perawatan a. Kerja sama pasien (kooperatif) b. Kecemasan pasien c. Mungkinkah menyelesaikan pengobatan? 2. Medical History a. Kondisi jantung
Bedah endodontik biasanya membutuhkan
lebih banyak anastesi lokal dengan adrenalin b. Pasien lanjut usia dalam status mengonsumsi banyak obat
tidak
dapat melakukan metabolisme dan pengeluaran medikasi secara efisien (pertimbangkan bahkan saat memberi anastesi lokal dan analgesik) c. Terapi antikoagulan misalnya, Warfarin
jangan berhenti
medikasi, optimalkan tindakan lokal untuk haemostasis. d. Aspirin - jangan berhenti minum obat, gunakan tindakan lokal untuk haemostasis e. Mengonsumsi Ginkgo biloba, jahe, bawang putih, ginseng, feverfew, dan vitamin E menghambat pengumpulan platelet sehingga mengganggu pendarahan
7
f. Gangguan fungsi hati (sekunder akibat konsumsi alkohol atau penyalahgunaan obat
terlarang)
bisa
mengakibatkan
pasien
mengalami perdarahan yang berlebihan selama bedah endodontik g. Pasien yang sedang menjalani radioterapi pada regio yang akan dilakukan bdah endodontik h. Pasien pada bifosfonat oral dan IV 3. Kualitas pengisian saluran akar yg ada a. Baik dan Hermetis b. Berada dalam 2 mm apeks pada radiografi c. Adanya kesalahan teknis perawatan saluran akar 4. Kualitas dari restorasi koronal a. Tanda-tanda
kebocoran
-
margin
yang
buruk,
karies,
decementation 5. Akses ke tempat bedah endodontik a. Dapatkah lokasi bedah divisualisasikan (di bawah mikroskop operasi?) b. Dapatkah instrumen mencapai lokasi dan digunakan dengan cara yang benar? c. Struktur yang berdekatan: saraf mental, saraf ID, saraf lingual (flap design dan menghilangkan sayatan, saat mencabut jaringan lunak), sinus maksila dan arteri palatina anterior d. Akses ke lesi lateral terutama jika sedikit ke arah ligual atau palatal ditempatkan mengakses akar palatal - mendekati palatum dapat
8
membuat instrumentasi Perbedaan (kubah tinggi lebih baik daripada dangkal). e. Akses ke gigi anterior atas lebih mudah - sadar akan kombinasi akar panjang dengan vestibulum dangkal f. Apikoektomi gigi anterior yang lebih rendah - kecenderungan akar lingual, ruang bawah tanah dangkal, tonjolan mental menonjol dan dekat dengan gigi yang berdekatan.
Untuk melihat keberhasilan bedah endo, perlu dilakukan evaluasi baik secara klinis maupun radiografis. Evaluasi penyembuhan dapat dikategorikan normal dilakukan setelah 1 tahun, meski masih terdapat lesi periapikal kecil (<5 mm) yang diharapkan mungkin sembuh dalam beberapa bulan (Rubinstein dan Kim, 1999). Menurut Von Arx T. (2011), penyembuhan klinis didasarkan pada tidak adanya tanda dan gejala seperti nyeri, tertembusnya saluran sinus, bengkak, terbukanya apiko-marginal, dan sakit pada palpasi atau perkusi. Secara radiografis dapat dibedakan menjadi beberapa kriteria yaitu mencakup penyembuhan lengkap, tidak lengkap ('pembentukan jaringan parut' '), uncertain healing (resolusi parsial radiolusen pascaoperasi), dan penyembuhan yang tidak memuaskan (area radiolusen tidak ada perubahan atau meluas). Kriteria keberhasilan Evaluasi dilakukan setelah 6 bulan. Pada masa penyembuhan tidak ada komplikasi di daerah bedah, tidak ada rasa nyeri atau rasa tidak nyaman. Tidak ada infeksi jaringan lunak/tulang dan gigi tidak mobile pada daerah yang
9
dilakukan apikoektomi. Pada gambaran radiografi terlihat adanya penyembuhan tulang dengan baik (Walton RE., 2003).
Klasifikasi kesehatan jaringan periodontal (Classification of Endodontic Surgery) a. Fisulative surgery 1. Incision and drainage 2. Cortical trephination 3. Decompression procedures b. Periradicular surgery 1. Curettage 2. Root-end resection 3. Root-end preparation 4. Root-end filling c. Corrective surgery 1. Perforation repair a. Mechanical (iatrogenic) b. Resorptive 2. Periodontal management a. Root resection b. Tooth resection 3. Intentional replantation
10
Menurut Cohen dan burns, klasifikasi kesehatan jaringan periodontal adalah Kelas A: tidak ada lesi periapikal Kelas B : ada lesi periapikal yang kecil namun tidak ada kantong periodontal Kelas C: adanya lesi periapikal yang besar ke arah koronal namun tidak ada kantong periodontal Kelas D: gambaran klinis mirip dengan kelas C dengan saku periodontal Kelas E: adanya lesi periapikal yng berhubugan dengan endoperiodontal, namun tidak ada fraktur akar Kelas F: gigi dengan lesi periapikal disertai adanya ruangan di bagian bukal
Bone graft yang berkaitan dengan bedah endo Tujuan GBR adalah (i) pemeliharaan volume alveolar ridge setelah ekstraksi gigi, (ii) rekonstruksi tulang alveolar yang hilang setelah pencabutan gigi untuk mewujudkan rekonstruksi prostetik yang didukung implan atau memperbaiki
11
estetika daerah edentulous, (iii) koreksi fenestrasi peri-implan, dan (iv) rekonstruksi tulang peri-implan yang hilang akibat lesi peri-implan (Pellegrini dkk., 2013). GTR yang berkaitan dengan bedah endo (Guided Tissue Regeneration) Regenerasi jaringan (GTR) dan regenerasi tulang (GBR) adalah teknik bedah yang dilakukan untuk regenerasi jaringan pendukung gigi (GTR) dan tulang alveolar di daerah edentulous (GBR). Tujuan GTR adalah perawatan pada gigi yang sudah melibatkan hilangnya jaringan periodontal dan pembentukan defek infrabony. Prosedur ini bertujuan untuk rekonstruksi ligamen periodontal (PDL) dengan pembentukan serabut kolagen untuk regenerasi sementum dan tulang alveolar (Pellegrini dkk., 2013). Pada pembukaan flap, perbaikan jaringan epitel lebih cepat dari pada jaringan ikat, dan dikhawatirkan epitelium akan bermigrasi ke permukaan akar sebelum
bisa
terjadi
reattachment
jaringan
ikat
ke
akar,
yang
dapat
membahayakan umur panjang gigi periodontal. Penggunaan GTR dengan menggunakan pengisi tulang dan membran dapat ditunjukkan untuk melindungi tulang yang ada dan meningkatkan regenerasi tulang baru dan jaringan ikat (Chi, dkk., 2015) Evaluasi Pasca Bedah Endodontik 1. Sakit pasca operasi : Dapat dikendalikan dengan analgesik non-narkotika.
Pemberian anastesi lokal ‘long-acting’ pasca prosedur bedah bisa bermanfaat. Nyeri jangka panjang seperti akibat kerusakan bedah pada saraf perifer jarang terjadi.
12
2. Pendarahan : Harus dikontrol secara intra-operatif. Pendarahan jaringan
lunak dikendalikan oleh agen hemostatik yang diberikan melalui anestetik lokal, pelet epinefrin, besi sulfat, electrosurgery dan / atau dengan jahitan. Pendarahan di bony crypt juga dipengaruhi oleh v asokonstriktor pada agen anestesi lokal dan agen yang dioleskan secara topikal. Yang terakhir harus dihapus crypt sebelum penutupan tempat operasi. 3. Bengkak pasca operasi : dapat diminimalkan dengan menerapkan kompres
dingin dengan menggunakan es selama 4-6 jam pertama setelah operasi.Obat kumur chlorhexidine membantu mencegah akumulasi plak pada periode ketika menyikat gigi kurang dari optimal. 4. Ecchymosis : Pasien harus diberitahu bahwa memar dapat terjadi,
bahwa itu membatasi diri dan biasanya akan menyelesaikan dalam dua minggu operasi 5. Infeksi : Infeksi jaringan lunak bisa mengakibatkan perdarahan sekunder,
selulitis atau pembentukan abses lokal. Hal ini paling baik dicegah dengan perawatan kebersihan mulut yang baik dan penggunaan obat kumur klorheksidin segera pra-operasi dan pasca operasi. Antimikroba harus ditentukan dimana tanda-tanda Keterlibatan sistemik hadir dengan pireksia dan limfadenopati regional, dalam kombinasi dengan drainase bedah jika sesuai.
13
Hasil intervensi bedah endodontik
Successful outcome a.
Klinis : Hal ini dicapai bila gejala dan gejala tanda-tanda penyakit yang berhubungan dengan gigi telah dieliminasi
b. Radiologis : Gigi yang diobati harus menunjukkan periodontal normal.
Ligamen lebar atau sedikit meningkat, tidak lebih lebar dari dua kali ruang ligamen periodontal normal. Pecahan periradikular harus dieliminasi dan pola lamina dura dan osseous harus normal. Seharusnya tidak ada resorpsi akar yang jelas. Kriteria klinis tidak dapat digunakan untuk menentukan jumlah dan jenis perbaikan secara histologis. Tujuan harus menyediakan lingkungan yang memungkinkan regenerasi sementum dan ligamentum periodontal pada apeks akar yang resected. Namun, di banyak Kasus perbaikan jaringan terjadi dengan terbentuknya bekas luka jaringan fibrous Incomplete outcome a.
Klinis : Tidak ada tanda dan gejala.
b. Radiologis : ada regenerasi parsial tulang periapikal. Hal Ini mungkin
karena pembentukan jaringan parut fbrous dan sering dikaitkan dengan lesi dimana kedua pelat kortikal bukal dan lingual telah dilubangi oleh infeksi atau selama prosedur operasi
14
Uncertain outcome a. Klinis
:
Mungkin
ada
gejala
samar,
yang
mungkin
termasuk
Ketidaknyamanan ringan atau perasaan tekanan dan kepenuhan sekitar gigi yang diobati. b. Radiologis : Ada regenerasi parsial tulang periapikal Unsuccessful outcome a.
Klinis : Adanya tanda dan / atau gejala penyakit periradicular, termasuk fraktur akar.
b. Radiologis : Tidak ada regenerasi tulang periapikal
15
DAFTAR PUSTAKA
Chi S., Andrade DB., Kim SG., and Solomon CS. 2015. Guided Tissue Regeneration in Endodontic Surgery by Using a Bioactive Resorbable Membrane C, Case Report. JOE. Volume 41, Issue 4, Pages 559 – 562. Chong, B., S., 2010, Harty’s Endodontics in Clinical Practice sixth edition, Churchill Livingstone Elsevier, h. 188-190. Eliyas, S., dkk., 2014, Micro-surgical endodontics, British Dental Journal, Vol. 216, h. 170 Evans GE, Bishop K, Renton T. 2012. Guidelines for Surgical Endodontics. Royal College of Surgeons : Faculty of Dental Surgery Grossman LI. 1995. Ilmu endodontic dalam Praktek.11th ed.Jakarta: EGC Tsesis, I., dkk., 2006, Retrospective Evaluation of Surgical Endodontic Treatment : Traditional versus Modern Technique, Joernal of Endodontic, Vol. 32, h. 412 Pellegrini TG., Pagni G., and Rasperini G., 2013. Review Article Surgical Approaches Based on Biological Objectives: GTR versus GBR. International Journal of Dentistry Volume 2013, p.1-13. Rubinstein, R.A., Kim, S., 1999. Short-term observation of the results of endodontic surgery with the use of a surgical operation microscope and Super-BA as root-end filling material. J. Endodont. 25, 43 – 48. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR et al. 2010. Outcome of endodontic surgery: A meta-analysis of the literature – Part 1: Comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. J Endod Setzer FC, Meetu RK, Sweta BS et al. 2012. A meta-analysis of the literature – Part 2: Comparison of Endodontic Microsurgical Techniques with and without the Use of Higher Magnifcation. J Endod Song M, Kim S G, Shin S-J, Kim H- C, Kim E. 2013. The influence of bone tissue defciency on the outcome of endodontic microsurgery: a prospective study. J Endod
16
Von Arx T., 2011. REVIEW ARTICLE Apical surgery: A review of current techniques and outcome. The Saudi Dental Journal. 23:9 – 15. Walton
RE. 2003. Principles of Endodontic Surgery. In:Peterson LJ. Contemporary Oral and Maxilofacial Surgery. 2nd ed. St.Louis: C.V. Mosby C.
17