Esquema de método de respuesta al paciente según Chad Cook (Siempre buscar signo concordante)
Pasos para realizar la examinación clínica: 1. Observación 2. Subjetiva (Historia del paciente) (Anamnesis remota) 3. Examinación clínica objetiva: a. Test de diferenciación estructural (Se usan rara vez, en esta sección puedo usar a todo test que tenga una alta sensibilidad o simplemente movimiento activo con resistencia para descartar una región) (En simples palabras, utilizo test sensibles o movimientos activos resistidos con la misma finalidad de los test sensibles, es decir, para determinar la condición del paciente, es decir, una sospecha (USADOS USUALMENTE PARA DESCARTAR PATOLOGÍAS). b. AROM c. PROM d. Movimientos pasivos accesorios e. Test especiales (ortopédicos). Observación Dividida en dos categorías, una inspección general y otra introspectiva o subjetiva. Inspección general: factores aparentes que pueden o no estar asociados a la patología del paciente. Subjetiva o introspectiva: Banderas amanrillas, factores sicológicos y sociales que se asocian a la condición del paciente. Inspección general Chad cook 45 El propósito de la inspección general es examinar los defectos estáticos y defectos durante el movimiento para el análisis durante la fase subjetiva (historia del paciente) y fase de examinación clínica objetiva. Esta fase de inspección general comúnmente estática, se compone de: 1. Inspección a la piel. 2. Busqueda de procesos inflamatorios con sus 4 signos clínicos (visibles y palpables). 3. Contribuciones simpáticas al dolor. 4. Postura y simetría del cuerpo (Examen por planos) instrospectiva o subjetiva Esta fase permite al fisioterapeuta devolverse y analizar la relación entre los hallazgos físicos y no físicos (suboejtivos y no subjetivos, como por ejemplo la actitud , expresión facial y dolorosa durante el movimiento, también la credibilidad, sexo, potenciales asociaciones con la patología. Los pacientes
puede relatar poca expectativa a l kinesiología, ya sea por outcome anteriores de TTO fallidos. Se debe estar atento ya que el paciente puede evitar algunos movimientos por el dolor (como en individuos con dolor lumbar crónico), o por miedo a lesionarse nuevamente, esto puede llevar a una cascada de problemas los cuales estarán asociados al desuso de la extremidad o movimiento afectado. (Pensar qué es lo que pasa cuando no se usa una extremidad). EXAMINACIÓN SUBJETIVA (historia del clínica del paciente) El libro “guide to physical therapist practice” define a esta historia clínica del paciente recopilación sistemática de datos tanto del pasado como del presente. La historia sirve para crear un bosquejo e imaginar cuales síntomas se agravan, las actividades que contribuyen al signo concordante, y la relación a las mediciones físicas. Generalmente existen tres metas de la examinación subjetiva: 1. La primera meta es caracterizar el problema y establecer las causas potenciales 2. La segunda meta es determinar el efecto del problema en el estilo de vida del paciente 3. La tercera meta es monitorear la respuesta del paciente al TTO. La historia clínica es la sección más valiosa. Buscar el modelo de evaluación basado en la disfunción. La examinación subjetiva también incluye e involucra las expectativas clínicas. Los pacientes quieren describir todos sus síntomas y el impacto de la disfunción/desorden en términos sicológicos y físicos. Frecuentemente los clínicos están interesados en agrupar los signos y síntomas para la selección apropiada de TTO o interpretar la naturaleza y severidad de la condición. Una buena historia clínica lleva al éxito del TTO (en parte). Se debe obtener información sobre el origen, contribución y pronóstico potencial de la condición.
Mecanismo o descripción de la injuria: se le pregunta al paciente ¿qué estaba haciendo en ese momento en el cual se lesionó? Este punto nos provee información sobre la esencia del problema. Este punto se puede desarrollar de dos formas (Diego usará las dos formas): 1.
Explayar y describir el típo de dolor. (Es el dolor de referencia para el signo concordante) 2. Posicionar en el tiempo los eventos que ocurrieron. Signo concordante: La respuesta de dolor concordante es una actividad o movimiento que provoca un signo que es familiar al paciente, es decir, reproduce el mismo dolor que siente el paciente y por el cual se aqueja. Este punto abarca todos los signos de una articulación, signos neurales que refieren a cualquier combinación de dolor, rigidez y espasmo que el fisioterapeuta debe encontrar en la examinación y es considerado comparable con los síntomas del paciente, es decir, que los hallazgos de la examinación (dolor) concuerdan con los síntomas del paciente. Este signo que encontraremos en la examinación se diferenciará de otros signos que padece el paciente. Este signo concordante es un fenómeno de respuesta físico, determinado durante un examen objetivo, requiere inspección durante el examen físico (entrevisto, después examino el dolor y su origen). BUSCAR CUAL ES EL LITMUS TEST (Chad cook dice que sirve para determinar dolores tanto mecánicos como dolores relacionados a cambios de tiempo). Naturaleza de la condición: Esto es un reflejo de cuan internalizado está la condición dentro del paciente, tanto física como sicológicamente (ver desde perspectiva biosicosocial) (esta etapa es una forma de ver el ¿Cuánto creo yo que esto debería afectar al paciente?). La naturaleza de la condición puede alterar cómo se realiza la examinación y tratamiento y también puede influenciar en la agresividad del fisioterapeuta (verlo desde perspectiva biosicosocial). Muchos modelos de terapia manual usan variaciones de naturaleza de la condición, los tres modelos más representativos explorados por la terapia manual son: 1. Severidad: la severidad es subjetiva, y significa el cuan significativo es la disfunción/patología/dolor/lesión afecta al paciente. Un problema severo
puede resultar en una reducción de las AVD, problemas de trabajo, disrupción social, actividades lesivas. La severidad también puede ir asociada con alteraciones no buscadas o cambios en el estilo de vida (El paciente compensa). El kinesiólogo se debe esforzar para determinar dónde está el deterioro del paciente en una situación de molestias o discapacidad que es continua. Existen muchas escalas para determinar la severidad de la lesión, como por ejemplo bartel, katz, escalas de AVD. 2. Irritabilidad: la irritabilidad o reactividad es un término que se utiliza para definir la estabilidad de la condición actual del paciente. La irritabilidad en sí denota cuán rápido el paciente que está estable (compensado) (disfunción compensada) se descompensa a la presencia de dolor. El abordaje a estos pacientes debe ser con cuidado, ya que por lo general los abordajes agresivos los emporan. La irritabilidad es operacionalmente definida usando tres criterios: a. ¿qué tiene que hacer el paciente para que se le pase el dolor? (¿Qué hace usted para que se le pase el dolor?, con qué movimiento?, ESTE PUNTO SE REFIERE A CÓMO EL PACIENTE HACE LA ACTIVIDAD, CÓMO EL PACIENTE SE ADAPTÓ PARA QUE NO LE DUELA LA LESIÓN, O NO LE DUELA EL HOMBRO, EL CÓMO LO HACE) b. ¿una vez que se presentan los síntomas cuanto tiempo duran? Y cuan severos son? (Esto lo puedo medir con ENA) c. ¿qué hace el paciente para calmar los síntomas, para que se le pase el dolor? La irritabilidad dicta la agresividad del T.T.O. La irritabilidad es frecuentemente vista en las lesiones agudas y crónicas las cuales también pueden demostrar irritabilidad. Las pistas para sospechar de irritabilidad son: sueño interrumpido, dosis altas de medicamentos, un dolor tremendo (referido por el paciente), niveles de actividad limitados o el paciente evita hacer actividades, y diagnostico sugerente de patología seria. Pacientes con tauma reciente, aracnoiditis, fracturas, artritis temprana son propensos a ser irritables, pero pacientes con artritis crónicas, especialmente osteoartritis (artrosis) relacionadas a la rigidez usalmente no son irritables y responden bien al TTO vigoroso. EL DOLOR NO DICE LA SEVERIDAD DE NA PATOLOGÍA, YA QUE EL DOLOR ES SUBJETIVO. Los pacientes neurológicos pueden ser irritables o no irritables (ojo). El LR de la figura no es del 100%.
3. Etapa: La mayoría de las patologías cambian con el tiempo, ya que se pueden compensar y sanar. El fisioterapeuta debe determinar la etapa de la patología, ejemplo: degarro mio-fascial, miofibrillar, fasicular, multifasicular, aderenciolisis, etcétera. Existen sólo tres formas potenciales de reportar el típo de etapa de la lesión/desorden: a. Mal b. Igual c. Mejor Cuando se produce una injuria frecuentemente lleva a un proceso inflamatorio, posteriormente una serie de cascadas de comorbilidades, pero ¿qué ocurre cuando se produce una lesión en el aspecto musculoesquelético excluyendo el aspecto inflamatorio?, ocurre lo siguiente: 1. Inhibición muscular, la cual lleva a una estabilidad activa disminuída a la vista de una lesión. (es decir, disminuye la estabilidad activa por el dolor, por ende, tengo riesgo de lesionarme más) 2. Por la inhibición muscular la cual lleva a una disminución de la estabilidad, puede desembocar a un aumento de la laxitud capsuloligamentosa y hipermovilidad. 3. Cómo se tiene un aumento de la demanda en la articulación por su hipermovilidad (El músculo debe estabilizarla, pero esta estabilización tendrá un delay) ocurre un espasmo reflexogénico (espasmo muscular) para estabilizar esta región, lo cual tendrá como consecuencia dolor muscular, estabilización articular no efectiva y debilidad suplementaria. 4. La articulación ya no responde eficientemente a las demandas requeridas, es decir, la articulación es incapaz de estabilizarse de forma efectiva en frente a fueras externas, por lo cual esto llevará a un trauma continuo (Aumenta la carga articular por la debilidad muscular, hipermovilidad. En el caso de que la persona no se mueva, esta de toda forma se deteriorará ya que el cartílago hialino no se nutrirá) lo que llevará a una degeneración del segmento articular. 5. A medida que se esté dando este proceso degenerativo en la articulación, los espasmos reflexogénicos se mantienen en un intento subconciente de estabilizar al segmento. 6. La degeneración culmina al hueso subcondral. Los ligamentos cambian lo cual modifica la artrokinemática del semento. 7. Todos estos cambios llevan a una disminución del ROM del segmento. La figura 3.2 muestra las etapas sugerentes de una injuria no tratada.
Comportamiento de los síntomas: se deben tomar en cuenta tres comportamientos del dolor: a. el tiempo: Es importante determinar cómo el dolor cambia en un periodo de 24 horas. Los problemas siniestros (dolor o lesión de origen no mecánico que pueden atentar potencialmente contra la vida) frecuentemente provocan dolor o dan a relucir su sintomatología durante la noche. b. el cómo responde a los movimientos: Las lesiones asociadas a inflamación pueden doler más durante el descanso o en movimientos agresivos, por en cambio, las lesiones que no se asocien inflamación duelen en movimientos muy agresivos, los cuales se provocan de forma repentina (Ej: muevo la pierna fuertemente cuando el sujeto no lo espere). Siempre se debe determinar cómo se comporta la sintomatología durante un movimiento específico ya que en algunas lesiones varias posturas o posiciones demuestran una disminución o aumento del dolor con movimientos repetitivos c. el área del dolor: Este punto es necesario para determinar las estructuras que contribuyen de forma potencial al dolor. En algunas condiciones se pueden encontrar más de un sitio de dolor. Independiente del diagnóstico del tejido, siempre se le debe preguntar y explorar en el paciente sobre os tejidos adyacentes/vecinos. En el caso de que no
determine el área total de los síntomas podría llevar a un TTO incompleto. Historia actual y pasado pertinente: El pasado pertinente y la historia actual ayuda en identificar los componentes que contribuyen y que podrían afectar a la presencia de la lesión. Una investigación sobre las lesiones/condiciones pasadas, desordenes asociados (related disorders) y consideraciones generales de salud son datos muy valiosos. También se debe preguntar sobre datos médicos relevantes, sobre todo información respecto a potenciales banderas rojas. Por último, se debe preguntar sobre los fármacos que utiliza el paciente (fármacos con los que se relaciona), cirugías, comparaciones entre TTO pasado y futuro (cómo ha evolucionado con los tratamientos). La guía del fisioterapeuta sugiere una revisión de los sistemas que sea pertinente a la historia médica. La revisión de sistemas es una examinación breve y limitada del estado anatómico y sicológico del sistema cardiopulmonar, tegumentario y neuromuscular, sin dejar de lado el estado cognitivo. Debo explorar cómo pueden contribuir potencialmente estos sistemas al problema del sistema musculoesquelético. Metas del paciente: Las metas del paciente guiarán la rehabilitación. Las metas/objetivos que establezcan el fisioterapeuta con el paciente influyen en el plan de TTO, porque estos serán los hitos para el paciente (Entiéndase hitos como acontecimiento importante). De acuerdo a las investigaciones, existe relación entre los objetivos del paciente y el likelihood de los resultados. La clave de la rehabilitación es la motivación individual, utilizar un objetivo para motivar al paciente y conseguir resultados en la rehabilitación (La motivación es la llave). Siempre debo hacer una list de los objetivos del paciente. El paciente que no expecta un TTO eficiente será más difícil alcanzar una rehabilitación exitosa, al contrario, el paciente que expecta un resultado eficaz, el outcome se alcanzará rápido y la rehabilitación será exitosa. El objetivo del paciente es un reflejo de las expectativas que tiene él del abordaje que le haremos a su condición/lesión. Las mediciones: estas mediciones me dirán cuál será el rendimiento del paciente en el tratamiento, estas mediciones se centran principalmente en el dolor. Para esto puedo usar la escala visual analógica (ENA) (escala de dolor de 0-10), para ROM goniómetro u otro valor que sea repetible. Las mediciones deben ser hechas durante cada sesión de TTO también durante el inicio y final de cada sesión. Este procedimiento es complejo, pero me permitirá saber cómo está el paciente en el momento. Las escalas funcionales permiten cuantificar el impacto de la lesión en el rendimiento de las AVD, impacto sicológico y cambios en el aspecto social. En este contexto, tenemos dos formas para medir las cuales pueden ser mediante escalas genéricas-específicas y región-especific cada una con diversos beneficios. Las escalas región-especific tienen una buena sensibilidad al cambio y exhiben buena validez de contenido, mientras que los cuestionarios genéricos-específicos son considerados más sicométricos y pueden tener la capacidad de medir el estado de salud a través de múltiples
dimensiones corporales. (Es decir son mejores los genéricos-específicos). Las escalas con outcomes funcionales se caracterizan por sus propiedades de fiabilidad, validez y sensibilidad a cambios clínicos. Estas propiedades indican que los resultados son interpretados de forma sistemática y reproducible y que permiten la comparación entre diferentes tipos de paciente en diferentes poblaciones. Fiabilidad o confiabilidad: que la medición se pueda reproducir Validez: que mida lo que tenga que medir. Sensibilidad: habilidad de un instrumento para detectar cambios pequeños per importantes clínicamente. Juntando los hallazgos d la examinación subjetiva (Juntando todos los datos) Al terminar el examen subjetivo el clínico/fisioterapeuta debe seguir el siguiente criterio: 1. Después de la examinación subjetiva (post-subjetive), realizo un set de hipótesis (creo hipótesis), que tengan relación e incluyan las estructuras primarias (las que considere primarias) (Asumo que es sobre el dolor, es decir, estructuras primarias generadoras de dolor, o las estructuras primarias que están dañadas) y los generadores potenciales de dolor (banderas amarillas, rojas, dolores referidos, estructuras adyacentes, dolor metamérico, etcétera). Estas hipótesis post-subjetive puede permitir al fisioterapeuta aislar ciertos componentes del examen objetivo para hallazgos más específicos. 2. Entender la aplicabilidad de la terapia manual al paciente (¿Le puedo aplicar Tratamiento?, ¿el tratamiento que le ofrezco mejorará su condición?). Algunas pistas dentro del examen subjetivo como rigidez (principalmente articular) puede dirigir la selección de métodos de examinación, métodos de terapia manual, y tratamiento. 3. La naturaleza del problema. La naturaleza del problema es caracterizada por la severidad, irritabilidad y etapa de la lesión/condición. Estas tres
áreas nombradas anteriormente nos proveen información que puede modificar el vigor de la examinación y tratamiento. 4. Las expectativas y predicciones del paciente sobre los resultados. Frecuentemente, las metas/objetivos/expectativas del paciente lo motivan a ser partícipes de su rehabilitación. Adicionalmente esto provee comunicación entre el clínico y el paciente, lo que permite establecer cómo será el TTO (consentimiento informado, oral y escrito, hacer un TTO el cual tanto el paciente como el clínico estén conformes). 5. El signo concordante del paciente y la hipótesis de que actividades físicas que pueden estar relacionadas a él. El signo concordante conduce la examinación y el TTO. El signo concordante es una manifestación de la examinación física, es el aspecto más importante para los terapeutas manuales en su examinación. La examinación objetiva/física (Examinación clínica objetiva) Esta etapa es el objetivo principal (es la parte más relevante) para establecer el efecto del movimiento con el signo concordante del paciente el cual es descrito en la examinación subjetiva. Al evaluar el movimiento el clínico es más propenso (probable) a determinar los músculos, articulaciones, ligamentos que contribuyen y están envueltos en la condición del paciente los cuales son responsables del signo concordante y la sintomatología del paciente (Es decir, debo buscar las estructuras como músculo, articulación, ligamento que generen el signo concordante y provoquen la sintomatología al paciente). Más importantemente, el uso del movimiento para alterar los síntomas (disminuirlos o aumentarlos) permite determinar un método de TTO apropiado y también permite determinar el cómo este método puede contribuir de forma positiva o negativa a la condición/lesión del paciente. Esta evidencia irrefutable es específica para cada paciente y mejora el likelihood con un resultado positivo durante el TTO. Las áreas de la terapia manual ortopédica abarcan innumerables métodos de clasificación. En esencia, la mayoría de las técnicas tomarían la forma de tres particulares categorías, cada una basada con un método de aplicación y participación del paciente. Los métodos son los siguientes: 1. Movimientos activos: Estos incluyen técnicas hechas exclusivamente por el paciente 2. Movimientos pasivos: Estos incluyen movimientos físicos pasivos, movimientos accesorios pasivos, y movimientos pasivos combinados hechos exclusivamente por el clínico). 3. Test clínicos especiales: Estos incluyen la palpación, test de provocación muscular, screening motor superior e inferior, test de diferenciación, test neurológicos y cualquier tipo de test clínico específico diseñado para implicar a una lesión (diseñado para una lesión). Movimientos activos Son cualquier forma de movimientos físicos hechos exclusivamente por el paciente. En una examinación clínica, el propósito de un movimiento activo es
identificar y examinar el efecto de un determinado movimiento activo con el signo concordante (Debo saber la biomecánica, para determinar qué ligamento, qué articulación podría estar afectada). Al determinar el comportamiento del signo concordante de un determinado movimiento el clínico puede identificar de forma objetiva el abordaje de un TTO que considere los movimientos activos. Se ha sugerido que el patrón asociado con los movimientos activos puede ayudar a identificar las lesiones seleccionadas (El movimiento me puede ayudar a identificar qué está lesionado). De acuerdo a al abordaje de McKenzie (individuo que creó un esquema de clasificación para la espalda baja) el paciente responde a la postura y movimientos repeitivos, los cuales son clasificados para la aplicación potencial de un TTO (es decir, el sujeto clasificaba los movimientos repetitivos del paciente en función a cómo influían estos en él, por ende, existían movimientos que lo aliviaban o lo empeoraban y esta información me sirve para mi abordaje). Los patrones de movimiento activo frecuentemente han sido sugeridos para ayudar a determinar si existe un componente contráctil o no contráctil en el dolor. Cuando se estudió este método para el abordaje se determinó que no es preciso y no soporta lo irrefutable?. El procedimiento recomendado para explorar los beneficios del abordaje con movimientos activos envuelve tres etapas de los movimientos y una examinación de la respuesta del paciente durante esas etapas (es decir, se realizan las etapas de los movimientos activos y se evalúa cómo reacciona el paciente con esas etapas). El movimiento inicial (etapa inicial) incluye un solo movimiento activo para la iniciación del dolor (es decir, sólo realizo un movimiento y el dolor comienza), y el dolor comenzará al término del ROM, este movimiento se mantiene en esta posición (al final del ROM) y se evalúa el dolor del paciente. Este procedimiento es seguido por un movimiento pasado el rango de dolor (el dolor se puede presentar a cualquier punto del ROM, una vez presentado al inicio a la mitad, por protocolo se sigue pasado este punto de dolor), después de llegar más allá se le pregunta al paciente si puede mantener la posición y le pregunto también el dolor (movimiento activo hasta dolor, mantengo y pregunto cuanto le duele, posteriormente el mismo movimiento activo llegando más allá del punto de dolor, mantengo y pregunto cuanto duele posteriormente hago el mismo protocolo pero le digo que haga el movimiento hasta llegar al final del ROM). (no escribí la parte completa, pero dentro de los paréntesis está completo): 1. El paciente se mueve hasta el primer punto de dolor y mantiene, le pregunto cuanto le duele 2. El paciente se mueve hasta un punto por sobre el ROM de dolor, mantiene y pregunto cuanto le duele. 3. El paciente repite el movimiento hasta el final del ROM, mantiene y pregunto dolor.
En ausencia de dolor se realiza una sobre-presión (palpo el punto y lo presiono). El uso de la sobre-presión está hecho para descartar las articulaciones potenciales, es decir, articulaciones que no contribuyen a la condición/lesión/disfunción del paciente y esto puede ser muy útil para aislar muchas lesiones/condiciones/disfunciones. La sobre-presión es menos efectiva cuando uno intenta dictar la presencia de una patología específica basada en el end-feel (sensación al final del ROM). La sobre-presión se debe limitar a diferenciar entre signos concordantes versus los discordantes y los síntomas o a identificar cuando los síntomas no están presentes. Existen varias conjeturas (Aspectos que no han sido refutados ni probados) para examinar cuando se evalúa el efecto de los movimientos activos en la disfunción/lesión. Primero, el paciente responde de forma positiva, incluyendo un aumento del ROM, reducción del dolor e incluso estos dos al mismo tiempo. El procedimiento (una flexión de codo, extensión de cadera, etc) que fue responsable por la buena disminución del dolor o aumento del ROM es considerado como la mejor selección para TTO. (es decir, el movimiento que produjo más aumento del ROM y reducción del dolor fue el mejor, y se selecciona para el TTO). Segundo, si los síntomas fueron producidos, cómo estos síntomas respondieron a una repetición o a varias repeticiones?, frecuentemente los movimientos repetitivos abolirían los síntomas, especialmente durante la disfunción mecánica. Tercero, en qué parte del ROM los síntomas aumentaron?, el dolor al final del rango de movimiento se asocia típicamente a una alteración/disfunción mecánica, mientras que la presencia de dolor a la mitad del ROM o a lo largo de esto indica una inflamación o inestabilidad. Cuatro, es imperativo investigar cómo el paciente cede a un movimiento en particular. Desde que se intentó tratar se requerían movimientos repetitivos dentro de un movimiento el cual inicialmente era doloroso, es importante considerar cuan fiel el paciente será para adoptar esta estrategia. Por último, existen hay otros factores que podrían contribuir al problema? El movimiento es secuencial? Existe restricción al ROM o hipermovilidad? ¿La debilidad es una consideración? Movimientos pasivos Los movimientos pasivos se pueden dar en cualquier plano y estos son realizados exclusivamente por el fisioterapeuta. El propósito de estos movimientos pasivos es identificar y examinar el efecto de los movimientos pasivos seleccionados (repetidos o estáticos) con el signo concordante (es decir, cómo afecta el movimiento pasivo al signo concordante?). Los movimientos pasivos incluyen: 1. Movimientos físicos pasivos. 2. Movimientos accesorios pasivos. 3. Movimientos pasivos combinados. Movimientos físicos pasivos (OSTEOKINEMÁTICA) Matiland los describe como movimiento en el cual es activamente usado en las muchas funciones del sistema musculoesquelético. Los movimientos físicos
pasivos es la osteokinemática la cual es categorizada usando el sistema de planos (flexión, extensión, add, abd, rotación medial y lateral). La osteokinemática ocurre simultáneamente con los movimientos accesorios. El grado de libertad y la disponibilidad de movimiento es producto de la movilidad accesoria. La evaluación de la artrokinemática es relevante para diferencial el ROM total en una determinada articulación. La artrokinemática es necesaria para evaluar la contribución de los ligamentos, cápsula y otras estructuras que causan la disfunción/lesión. En ocasiones dónde los pacientes son incapaces o temerosos para mover la articulación al final del ROM (los pacientes aveces tienen miedo para moverse), el rango aparente puede ser erróneo. Para determinar el ROM verdadero, se necesitan los movimientos osteokinemáticos completos. El proceso de examinación para la osteokinemática es similar a el movimiento activo, primero el paciente se mueve de forma pasiva hasta el primer punto de dolor identificado por el paciente. En este punto se toma muestra de la cantidad e intensidad del dolor, de forma posterior el paciente se mueve por sobre el punto de dolor se mantiene esa posición anotando la intensidad y cantidad del dolor. Por último, el paciente se mueve repetidamente cerca del final del ROM, se anotan los cambios del ROM y el dolor: 1. Se selecciona la parte del cuerpo que será movida hasta el primer punto de dolor determinado por el paciente. Tomo datos. 2. Se mueve por sobre el punto de dolor. Tomo datos. 3. Repito el movimiento cerca del final del ROM. Tomo datos y determino si el dolor o el ROM cambia. Esto se puede hacer cada sesión, para determinar los cambios en el paciente. Este proceso me provee muy buena información sobre la examinación y las potenciales opciones de tratamiento.
Movimientos accesorios pasivos Según Grieve, esto es cualquier movimiento mecánico o manual aplicado al cuerpo sin actividad muscular voluntaria por parte del paciente, es decir, es el movimiento pasivo como tal, movimiento sin causa muscular. Los movimientos accesorios pasivos se dividen en dos formas: movimiento pasivo regional y movimiento pasivo local. El movimiento regional implica movimientos dirigidos, movimientos pasivos en más de un área, segmento o componente físico, mientras que las movilizaciones locales son específicas y dirigidas a un segmento y región articular (Regional: muchas articulaciones, local: 1 articulación). El raquis involucra movimientos regionales. Las movilizaciones
postero-anteriores involucran tres puntos de movimiento (la articulación primaria que quiero movilizar y las adyacentes). Para identificar la selección específica de técnicas de movilización usadas en la espina es menos esencial que la habilidad para identificar de forma correcta los segmentos que quiero movilizar (Entonces, es más importante identificar de forma correcta el segmento que quiero tratar que la técnica que quiero usar). Las técnicas calificadas como movilizadoras locales requieren el considerar las articulaciones adyacentes para fomentar un buen movimiento en la articulación que quiero movilizar (mi objetivo). Generalmente, el identificar mi objetivo ocurre a través de un procedimiento llamado “aposición”, el cual ocurre cuando las superficies articulares son más congruentes y cuando las estructuras ligamentosas están en tensión máxima (Closepacked). Cuando se trata la espina, el identificar el nivel adecuado lleva a mejores resultados que el seleccionar cualquier articulación menos la indicada. De todas formas o no, el buscar la articulación específica que quiero movilizar para alcanzar resultados es algo que aún no ha sido investigado. Algunos autores sugieren que los movimientos accesorios pasivos son eficaces para acoplar pasivamente componentes seleccionados de la cápsula y el ligamento. Para una evaluación óptima, la evaluación pasiva debe ocurrir en múltiples rangos a lo largo de todo el ROM para determinar el comportamiento rango-dolor. Adicionalmente los movimientos pasivos en todo rango de movimiento proveerían el omportamiento rango-dolor. Algunos autores identifican que el rango se diferencia en posiciones de open-packed y closepacked. Las posiciones close-packed son las que teóricamente poenen tensos os ligamentos y cápsula al máximo y crean una máxima congruencia en la articulación. La posición open-packed son aquellas posiciones en las que no existe máxima tensión en la cápsula y estas son descritas por Cyriax y kaltenborn. La movilizacion al final del rango o en la posición close-packed puede ser útil si la rigidez articular es la principal preocupación. La posición close-packed puede variar desde una individual a otra que puede estar asociada a una condición patológica del individual (es decir, la posición closepacked puede variar dependiendo la condición/lesión/disfunción de la persona, no es igual un close-packed de una persona patológica a una funcional/sana). A pesar del uso generalizado de paradigmas como los patrones capsulares y las posiciones teóricas cerradas, este método de categorización de tejido inerte no se ha resistido bien al escrutinio y puede ser inadecuado para tejidos seleccionados. Durante la examinación para los movimientos accesorios pasivos, los movimientos articulares son evaluados para reproducir el signo concordante. Usando movimientos de traslación o rodante (Rolling), el segmento del paciente es movido de forma pasiva hasta el primer punto de door identificado por el paciente, se le pregunta y anota la intensidad del dolor. De forma siguiente el fisioterapeuta aplica una fuerza que mueve el segmento sobre el primer punto de dolor, la articulación se mantiene en esa posición y se le pregunta y anota la intensidad del dolor del paciente. Por último, el clínico usa
movimientos repetidos cerca del límite de movimiento para determinar si existen cambios en rango o dolor: 1. Se selecciona una parte del cuerpo del paciente, la cual es movida hasta el primer punto de dolor (de forma pasiva). Tomo datos sobre intensidad del dolor. 2. Muevo la extremidad del paciente más allá del punto de dolor, anoto intensidad de dolor. 3. El fisioterapeuta realiza movimientos repetidos cerca del final del ROM para determinar si existen cambios en dolor o rango. Movimientos combinados Brian Edwards propuso que los movimientos combinados son movimientos habituales en el raquis (ley de fryette) y que estos movimientos de la columna vertebral ocurren en combinación (flexión+rotación, etc) a través de planos más que como movimientos puros de planos (como la flexión, extensión, etc) . Los movimientos de la periferia están también adoptados en esta definición. Por lo tanto, una examinación física debe expandirse para incluir movimientos combinados desde los movimientos estándar, como los de flexiónlateral, flexión y extensión y ocacionalmente rotación en un solo plano de movimiento. Los movimientos combinados son usados frecuentemente durante los procedimientos manipulativos. Seguidamente, los movimientos combinados son en términos osteopáticos como una posición cerrada (“locked” position). Grieve afirma que la apreciación de la diferencia entre la sensación de una articulación cerrada y una la cual no está “crujiente o bloqueada”, el end-feel es vital para determinar el apropiado movimiento combinado. Cyriax propuso un sistema de medición para describir los end feels de varias articulaciones. Aunque la caracterización del end-feel no específicamente movimiento combinado, la confiabilidad de la evaluación del end-feel basado en la teoría de cyriax es mixta. Aquellos estudios que examinaron la presencia de dolor y al mismo tiempo un end-feel anormal o que proveen una mayor educación asociada al end-feel (mayores datos), demostraron una gran confiabilidad interevaluador. En la periferia los movimientos compinados son frecuentemente necesarios para poner en tensión a determinados ligamentos y estructuras capsulares, por ejemplo en el hombro la máxima tensión para el ligamento glenohumeral posteroinferior ocurre durante la rotación interna y elevación en dónde existe una máima tensión de la cápsula posterosuperior, ocurriendo una rotación
interna, en dónde posteriormente baja la elevación de hombro. De forma subsecuente, para integrar las numerosas estructuras ligamentosas y capsulares se debe mover el hombro a una posición múltiple y combinada. El mismo proceso que los movimientos activos y pasivos es relevante en la examinación de movimientos combinados:
Los movimientos combinados tienen muchas combinaciones, por ejemplo, dos movimientos activos pueden ser combinados como dos movimientos activos o accesorios. Adicionalmente, la combinación de un movimiento activo con un pasivo, el movimiento activo con el accesorio pasivo o los movimientos accesorios pasivos con un pasivo puede aumentar potencialmente el número de movimientos. “FINE-TUNING MECHANISM” (Mecanismo de ajuste fino) Como la evaluación de los movimientos activos, aquí también existen consideraciones para examinar cuando se evalúa el efecto de un movimiento pasivo en una disfunción/lesión. En la mayor parte, estos son lo mismo que se encuentra durante los movimientos activos, si el paciente reporta una disminución del dolor o aumento de rango o los dos, la acción que fue responsable de eso es la mejor para abolir el dolor o incrementar el rango de movimiento, esta será considerada la selección más potencial para TTO. Los movimientos deberían ser evaluados para la mejor respuesta, si es una vez o de forma repetida. Si el dolor está al final del ROM, los movimientos repetitivos deberían abolir la sintomatología versus los movimientos de rango medio para los pacientes con dominancia de dolor. Frecuentemente, una evaluación está hecha para determinar si al paciente se le puede aplicar una manipulación durante dos movimientos: pasivos y accesorios pasivos. Desde la evaluación de los movimientos accesorios pasivos, se debe analizar el signo concordante a través de varios significados, el primero debería optimizar el uso de la diferenciación de los generadores de dolor objetivos (tergeted pain generators) (Por ejemplo, un nivel espinal versus otro; el origen del dolor desde el hombro versus la espina cervical). Muchas formas de disfunción tienen dolores asociados y dolores, el signo concordante es el movimiento pasivo que aisla la disfunción verdadera, es el movimiento pasivo que provoca el dolor que aqueja al paciente.
Magnitud de fuerza La magnitud de fuerza afectará claramente la cantidad de desplazamiento de la articulación. En estudios que investigaron al raquis, un patrón razonable emergió. El aumento de la fuerza aplicada resultará en un aumento de desplazamiento lineal. Muchos estudios sugieren que un límite crítico existe antes de que los movimientos lineares ocurran. Antes de alcanzar el límite, las fuerzas a baja carga (al utilizar poca fuerza) se podrá mover de mejor forma los tejidos blandos y no se dará a lugar a movimientos lineares. Lee et al clama que el rango de examinación lineal parece existir en orden de 30-100 newtons. Edwars sugiere que aunque la fuerza para la evaluación inicial es topada en el primer punto de dolor, en algunos casos es necesario empujar/avanzar por sobre eso, para adquirir características razonables de la articulación en términos de dolor. Seguidamente en condiciones inflamatorias, el primer punto de dolor ocurre temprano/pronto dentro de la evaluación y puede no comprometer al límite de 30-100 newtons. Se falla al conocer cada límite de newtons de cada articulación, esto representa un fracaso en la comprensión y análisis del movimiento. Proporción de aumento de fuerza Fung sugiere que el aumento en la frecuencia de movilización resultará en un aumento en la resistencia a la deformación. Así es esperado que durante la examinación manual el aumento en la frecuencia durante la evaluación linear de un determinado segmento pueda parecer rígido. Consecuentemente, la frecuencia de los movimientos accesorios durante la evaluación podría alterar la identificación de rigidez ´por parte del clínico y esto crea otra variable intrínseca que puede alterar la confiabilidad interevaluador. Duración de la carga Existe algo de controversia respecto a los efectos de la movilidad del tejido durante la aplicación de la carga durante un determinado tiempo. Lee et al reporta que las cargas prolongadas producen un aumento en la deformación. Shirley sharman (Shirley et al) reporta un aumento de la rigidez y desplazamiento. De forma subsecuente las cargas repetitivas durante un tiempo llevarán a una mayor rigidéz en la evaluación al final del rango, aunque los movimientos lineares antes del final del ROM aumentarían. (Prior to end range should increase.
Objetivo/ tejido diana al cual se le aplicará la fuerza En la espina, el segmento es un predictor significativo de la detección de rigidez. Contribuciones de la pelvis, otros segmentos y del sistema respiratorio pueden alterar la evaluación de la rigidez por segmento. Las características morfológicas pueden alterar lo que queremos buscar, desde el tejido blando es tanto un mecanismo de soporte durante la aplicación de fuerza y es generalmente el primer tejido desplazado durante la examinación.
Localización de la fuerza manual en relación al centro de la estructura diana (targeted estructure) Maitland sugiere que para una óptima confiabilidad a través de evaluaciones, el punto de partida de la evaluación debe estar cerca del centro de las estructuras sospechadas (targeted estructures)(estructuras objetivo). Lee confirma que un efecto substancial existe dependiendo en dónde la fuerza es aplicada en el segmento objetivo. Dirección de la fuerza La dirección de las fuerzas de movilización pueden alterar la cantidad de rigidez medida por máquinas y percibida por los terapeutas. Caling and lee determinaron que la rigidez medida a más o menos 10 grados de una dirección perpendicular de la base (definida como la dirección media de la fuerza aplicada por terapeutas experimentados), era de 7 a 10% menos que la rigidez medida en la dirección perpendicular. Las variaciones menores en la posición de evaluación conjunta pueden teóricamente alterar la respuesta del paciente. De toda forma Chiradejnant et al reportó que la dirección de la técnica hace pequeña diferencia con el outcome del paciente. Una técnica escogida de forma aleatoria para movilizar un segmento seleccionado del raquis demuestra no diferencia cuando se compara con técnicas terapeuta seleccionadas Área de contacto donde la fuerza es aplicada Lee et al aunque para muchos propósitos, una fuerza manual puede ser considerada para ser aplicada en un punto, en realidad existe una fuerza de distribución sobre un área infinita de superficie de piel. De forma consecuente, las diferencias de intrepretación de la movilidad articular pueden ocurrir basado en el método usado por contacto de piel. Varios métodos de examinación se usan actualmente, incluyendo los pulgares, pisiforme, y otros puntos de contac de la mano. 54
El efecto de inmovilización:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Es perjudicial para los ligamentos. Los ligamentos pierden colágeno y se vuelven rígidos Se pierden GAG en el cartílago hialino Disminuye el tejido conectivo denso (se acorta el ligamento) Disminuye la hidratación del ligamento En dos y 4 semanas se producen cambios en el ligamento cuando se inmoviliza. 7. Se inflama el tejido conectivo periarticular alrededor del ligamento. 8. Se afectan la estructura y la función mecánica del ligamento, la inserción del hueso-ligamento (fibras de sharpey) 9. Fisuras en el cartílago articular (hialino) 10.Disminuye el remodelamiento capular.
Buscar a qué semana se producen estos efectos en el adulto mayor. Physical Therapies in Sport and Exercise Escrito por Gregory S.
Fundamental Orthopedic Management for the Physical Therapist Assistant Escrito por Robert C. Manske B
BANDERAS ROJAS EN PACIENTES CON DOLOR LUMBAR (Buscar banderas rojas según Jhonatan Pascal)
http://www.physio-pedia.com/The_Flag_System
tumour, unremitting night pain, sudden weight loss of 5 kg over 3 months, bladder & bowel incontinence, previous history of cancer, sad
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ation of injury as uncontrollable or likely to worsen. come, delayed return to work.
agnosis of mental disorder.
ctations of pain and possible reinjury. ts.
likely to cause further injury. d workmates are unsupportive.
eturn to work. njury claim. care providers. to modify duties.
