EVALUACIÓN DE LAS PRAXIAS http://claroscurada.blogspot.com.es/2013/0 http://claroscurada.b logspot.com.es/2013/09/evaluacion-de-apraxias.h 9/evaluacion-de-apraxias.html tml
APRAXIA: dificultad o imposibilidad de realizar correctamente movimientos proposicionales aprendidos como consecuencia de una lesión cerebral, y en ausencia de trastornos elementales sensorio motores, alteraciones perceptivas o de comprensión de lenguaje. Solo apraxias de los miembros es lo que vemos en este capítulo. Es común que sea por lesiones focales y demencias degenerativas. La mayoría son agnosognósicos por lo cual casi siempre los lleva un familiar a la consulta, y además casi siempre tienen problemas con la parte derecha del cuerpo (hemiparesia) y los errores errores que cometen se los atribuyen “a no usar el lado dominante”. También suele acompañarse de una afasia (problemas en el lenguaje) que puede traer confusiones para diagnosticar.
Clasificación de gestos: A. Transitivos con objeto : se realizan sobre el propio cuerpo o el mundo externo y que involucran la utilización de objetos o herramientas. Martillar un clavo, encender una vela con fósforos, peinarse . B. Transitivos sin objeto: se simula utilizar una herramienta pero SIN el objeto. Se le dice pantomimas también. Hacer como que se cepilla los dientes.
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C. Intransitivos: gestos simbólicos que tampoco requieren objeto. Saludar con la mano, hacer la venia, persignarse. Ante la duda de si un paciente no hace las cosas bien porque no entendió la consigna à “La capacidad para corregir la ejecución ante las instrucciones verbales indica que no se trata de una apraxia, mientras que la incapacidad de cambiar incluso después de la demostración es típica del paciente apráxico” (Goodglas y
Kaplan).
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Evaluación conexionista de las apraxias Liepmann (1900) fue el primero en investigar apraxia y proponer un modelo explicativo que sigue vigente hoy.
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Propuso y mostró evidencia de que hay un sistema para la planificación motora ubicado en el hemisferio cerebral izquierdo y describió los elementos de ese sistema así: Las fórmulas del movimiento La habilidad de realizar las inervaciones necesarias para un movimiento Memorias kinésicas de los movimientos Sobre la base de ese modelo Liepmann explica tres cuadros clínicos dependiendo de en qué punto esté la falla: Apraxia ideatoria. (El paciente pierde la fórmula del movimiento). Dificultad en gestos intransitivos y transitivos con y sin objeto (ES DECIR TODOS), tanto a la orden como a la imitación. Apraxia ideomotora. Se debe a la desconexión entre las fórmulas y los patrones inervatorios (imposibilidad de traducir la idea global del movimiento en un programa motor preciso).Hay dos tipos (en sujetos diestros): Por lesión del hemisferio cerebral izquierdo. SABEN lo que tienen que hacer pero no pueden ponerlo en práctica. Si está el objeto presente es más fácil. OK realización de gestos transitivos con objeto. Por lesión en cuerpo calloso. Déficit en la transferencia inter hemisférica. OK ejecución con el miembro superior derecho a la orden, imitación y con objeto. 3
MALA ejecución con el miembro superior izquierdo a la orden, usan bien los objetos y en general tienen buena imitación. 3. Apraxia mielocinética . Se debe a la pérdida de los patrones inervatorios, es decir, interfiere con la selección de las sinergias musculares necesarias para llevar a cabo el movimiento. MALA destreza, rapidez y delicadez del movimiento, dificultades en reproducir movimientos seriados, coordinados en secuencias (por ejemplo golpear en la mesa con el puño, luego canto y palma y así sucesivamente. Ellos van a poder realizar los movimientos aislados pero no en conjunto). Un test que se utiliza bajo este paradigma es “EL TEST DE BOSTON” à El paciente deberá realizar movimientos
siguiendo las órdenes verbales, si falla se invita a que el paciente imite al examinador. En casos de involucrar uso de objeto, si la pantomima falla y la imitación también, se le da el objeto real para ver si lo puede manipular bien o no. Los resultados que salen de este test son paciente “Normal” – “parcialmente afectado” – “Fracaso”.
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Evaluación cognitiva de las apraxias Gonzáles Rothi, Ochipa y Heilman (1991-1997) propusieron un modelo de PRAXIAS. Es el mismo modelo para el lenguaje, por lo cual donde dice Lexicón, acá es PRAXICON. En los pacientes se puede alterar de manera independiente la producción (lexicón de salida- Apraxia ideomotora de Lieppman), la imitación (vía no lexical) y/o la recepción (comprensión) de movimientos proposicionales (gestos). Disociaciones que plantea el modelo. Puede darse una y no la otra. Producción vs recepción del gesto. Se pueden alterar en forma independiente. Considera dos lexicones separados: el de entrada de las acciones (tendría los atributos físicos de las acciones recibidas, almacén de gestos) y el de salida de acciones (atributos de la acciones a ser realizadas)
Selectividad de la modalidad de ingreso: Entrada visual/gestual Entrada visual/táctil. Le doy el objeto para que lo use Entrada auditiva/verbal. Orden verbal.
Semántica de acción vs semántica no acción
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Dentro del sistema semántico existiría un subsistema especializado en el conocimiento semántico de acciones que incluye tres tipos de información: conocimiento de la función de herramientas y de los objetos (error = uso de herramientas) 2. las relaciones (asociaciones) entre los objetos y las herramientas (error = selección inapropiada en uso de herramientas) 3. ventajas mecánicas de las herramientas (capacidad de resolver problemas mecánicos. Por ej, clavar un clavo con una pinza si no se dispone de un martillo) 1.
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BATERIA DE SKA Evalúa: a) la producción gestual y b) el reconocimiento de gestos. A. Evaluación de la producción de gestos . Se divide en 3 tipos de gestos que evalúan la producción ante la consigna verbal, la imitación y en presencia de la imagen del objeto: -Gestos de utilización de objetos -Gestos simbólicos (convencionales) -Gestos sin significado Hay dos series de gestos. La primera es la que figura en el módulo que consta de 18 gestos de utilización de gestos, 15 gestos simbólicos y 13 gestos sin sentido. VER DETALLE EN MÓDULO SI ES NECESARIO. Y Hay una serie complementaria que no está en el módulo que es para los clínicos que quieran ir a algún punto más específico. B. Evaluación de reconocimiento de gestos . · 1° prueba: decisión gestual. El evaluador realizar una serie de gestos y el sujeto tiene que decir si son gestos con o sin significado. Consta de 32 gestos, de los cuales 16 tienen significado. Los otros 16 sin significado. · 2°prueba: Elección del gesto correcto. Parte 1: imitación en la utilización de objetos. El evaluador hace la mímica de dos gestos, uno bien y otro mal y el paciente dice cual está bien. Parte 2: Con gestos simbólicos. Ídem parte 1.
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3°prueba: Juicio de semejanza. Se le presentan varios pares de gestos, ejecutados por distintos evaluadores y el evaluado tiene que decir si están realizando la misma acción o no. 4° prueba: Designación de la blanco entre dos gestos correctos. Parte 1: Imitación en la utilización de objetos. Se le presenta un objeto seguido de dos gestos en una pantalla. El sujeto tiene que decir cual corresponde al objeto mostrado anteriormente. Parte 2: Gestos simbólicos. Se le dice al Sujeto una acción y luego se le muestran dos gestos. Luego se pide que diga cuál de los dos gestos que vio corresponde a la acción que se le dijo. 5° prueba: Denominación. Parte 1: Imitación en la utilización de objetos. El evaluador hace que utiliza un objeto. Luego el sujeto tiene que denominar cual es la acción que fue realizada. Parte 2: Gestos simbólicos. El evaluador realiza una serie de gestos simbólicos y el sujeto tiene que denominar cual es la acción que fue realizada.
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BATERIA DE FLORIDA Gonzalez Rothi y Heilman (1984) ( el del “modelo”)
Aún no está estandarizada. Permite evaluar la entrada y salida de las praxias y el procesamiento semántico de las mismas. 1. Medidas de recepción de gestos. Evalúan la integridad del lexicón de entrada de acción, de la semántica de acción y la conexión entre ellos. -Nombrando gestos: el examinador ejecuta un gesto y se le pide al S que diga de que gesto se trata. -Decisión gestual : se decide si un gesto es real o no según lo que pida el examinador. -Reconocimiento de gestos: el examinador ejecuta una serie de 3 gestos y el S debe decidir cual de los 3 es el correcto en relación a alguna herramienta u objeto que dijo el examinador.
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Medidas de producción de gestos. Evalúan la integridad de los mecanismos de las praxias involucradas en la producción de gestos familiares. Esto incluye la semántica de acción, el lexicón de salid de acción y la conexión entre ellos. -Gestos ante la orden: se le solicita al S que haga determinados gestos familiares. -Gestos ante la visión de herramientas: se le muestra una herramienta y se le pide la pantomima del uso. -Gestos ante el tacto de la herramienta : el S cerrará sus ojos y se le dará una herramienta para que toque. Luego se retira y se pide la pantomima de uso.
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Imitación de praxias. Evalúan el sistema de imitación de praxias no lexicales (gestos sin sentido) así como también la imitación de praxias lexicales (gestos con sentido). -Imitación de gestos: el examinador ejecuta un gesto y le solicita al participante que lo realice de la misma forma, pero sin nombrar el gesto en cuestión. -Imitación de praxias sin sentido: el examinador ejecuta un gesto sin sentido y le pide al examinado que realice lo mismo de la forma más exacta posible. Se advierte al S que es un gesto no real.
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Medidas de semántica de acción. Evalúan déficit de la semántica de acción. -Tarea de selección de herramienta: el examinador presenta un objeto representando una acción incompleta y una serie de 3 herramientas. Debe elegir la correcta. Se muestra una madera a medio cortar y entre las herramientas aparece un serrucho à obviamente tiene que elegir el serrucho ;)
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Tareas control. Fueron diseñados como medidas de control para contrastar con la ejecución de tareas relacionadas con praxias en las que los sujetos debieron dar respuestas verbales. -Nombrando herramientas: el S deberá nombrar las herramientas que el examinador le muestre. -Repetición del nombre del gesto: el examinador dirá una palabra y pedirá al S que la repita.
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BATERIA PARA LA EVALUACIÓN COGNITIVA DE APRAXIAS Politis, Margulis 1997.2003 Se inspiran en el modelo de Gonzalez. Son distintas pruebas: 1.
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Realización de gestos con ingreso auditivo verbal de la información. Se dan gestos a la orden. Evalúa el acceso desde el sistema lingüístico a la semántica y desde ahí al lexicón de salida de acciones. Realización de gestos con ingreso visual de objetos (pantomimas). A partir de mirar un objeto el S debe realizar el gesto de utilización del mismo. Evalúa ingreso gnósico visual de la info y su salida a través del lexicón de salida de acciones. Utilización de herramientas : Se pide que utilice herramientas sin nombrarlas. Evalúa ingreso visual-táctil, el pasaje a través del sistema semántico y la ejecución a través del lexicón de salida de acciones y retén gestual. Discriminación gestual : Se muestra el gesto de usar un destornillador y el paciente debe elegir entre varios dibujos que uno solo es un destornillador. Evalúa ingreso visual-gestual y el lexicón de entrada de acciones. Decisión gestual: Si conoce o no el objeto. Evalúa el ingreso visual gestual y el lexicón de entrada de acciones.
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Imitación de gestos familiares : imitación. Evalúa la vía léxica. 7. Imitación de gestos no familiares : Es igual que la prueba anterior pero los gestos no son familiares. Evalúa la vía NO lexical. 8. Apareamiento objeto-herramienta : le mostramos en una imagen objetos que van con herramientas. La única pareja (por ejemplo) posible es la de un martillo y su clavo, debe armar esa pareja. Evalúa la semántica de acciones. 9. Denominación por función : Se solicita al S que diga que objeto va con una determinada función. Ej: que se usa para cortar la comida? -à cuchillo. Evalúa la semántica de acciones. por función (si/no) o 10. Apareamiento conocimiento de función : Se le muestra una serie de objetos mientras se le otorga una función (algunas correctas y otras no). Debe decir si está bien o no. Evalúa semántica de acciones. 6.
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TIPOS DE ERRORES EN APRAXIAS De contenido: dan cuenta de alteraciones conceptuales. Perseveraciones: repite algún gesto de un ejercicio anterior. Relacionado: lo que hace está mal, pero tiene relación. Si tiene que tocar corneta toca bombo. No relacionados: no tiene nada que ver con lo que se le pidió. Mano: si se le pide que corte papel con tijera, lo corta con la mano. Usa su mano como herramienta.
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De producción: dan cuenta de alteraciones de producción. Se divide en: 1) Temporales: Secuencia: algún movimiento que realizan en una secuencia característica, la hacen mal. Timming : muy rápido o muy lento la velocidad de la acción. Ocurrencia:
2) Espaciales: Amplitud: hace la pantomima muy exagerada o muy pequeña. Configuración interna: anormalidad de la postura de los dedos/mano con la herramienta imaginaria. Mano como objeto: usa mano dedos o bazo como herramienta. 13
Configuración externa: cuando se hace una pantomima, la
relación espacial con el objeto debe ser verídica. Ej: cuando le pedimos que martille un clavo, martilla en lugares distintos, no puede hacerlo en el mismo lugar. Recordar siempre que el problema está si se le pide al sujeto que lo corrija y a pesar de eso no puede. Movimiento: si quiere “atornillar” debe mover la muñeca y quizás el brazo pero no mucho más.
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Otros: Concretización: cuando hacer la pantomima de serruchar
se serrucha la pierna, usa un objeto que no es normal para lo que se pidió.
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