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Rev. Logop., Fon., Audiol., vol.
XI, n.º 1 (2-13), 1991
EL P.I.C.A.: EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA COMUNICATIVA EN LA AFASIA Por J. Sangorín Servicio de Neuropsicolog Neuropsicología. ía. Hospital Universitario del Mar. Barcelona
INTRODUCCIÓN Objetivos y problemas en la exploración de la afasia
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A exploración de la afasia debe serivir para poner de maniesto la cantidad de pérdida de las funciones lingüísticas y también para describir cualitativamente los síntomas afásicos desde una perspectiva semiológica y funcional. En este sentido se describe el lenguaje afásico residual, es decir, la capacidad comunicativa verbal y no verbal de que puede disponer el paciente. El patrón del síndrome afásico a menudo no se ajusta a los cuadros típicos descritos en los libros de texto. En el P.I.C.A., el déficit afásico se evalúa básicamente mediante una Puntuación Global, promedio de las puntuaciones medias de los 18 subtests que componen la Batería. Esta Puntuación Global se convierte en una Puntuación Centil obteniéndose un cociente de capacidad comunicativa. La posibilidad de describir cualitativamente el lenguaje residual del paciente viene dada por el análisis de las puntuaciones de los subtests y el análsis del ítem. El lenguaje tiene una función comunicativa, y la afasia representa una pérdida o limitación en la comunicación, por lo que el examen de la afasia implica evaluar tal capcidad, y ello no sólo en situaciones estándar de examen estructurado como ofrecen comúnmente los tests (incluido el P.I.C.A.), sino también en situaciones referidas a los hechos de comu-
nicación cotidianos. Algunos procedimientos de examen se enfoncan en ese sentido, como las A.L.P.S.A de Keenan y Brasell (1975), el F.C.P. de Taylor Sarno Ç(1969) o el C.A.D.L. de Holland (1980). Y no sólo se ha de evaluar la conducta verbal, sino la coverbal, que puede estar preservada en los pacientes con afasia leve y moderada, como se demuestra en el trabajo de Katz, La Pointe y Markel (1978). El paciente afásico suele ser mejor comunicador que hablante. El contraste entre ambos conceptos es importante pese al desconocimiento existente sobre la valoración de la comunicación co-verbal en la afasia. Los tests de afasia suelen valorar el déficit, pero no sus consecuencias, proporcionando una medida de la naturaleza del trastorno del lenguaje, pero no tanto de las dificultades pragmáticas de la comunicación. En la evaluación son relevantes aspectos como el esfuerzo y la rapidez en el procesamiento, así como la capacidad para integrar distintas fuentes de información en la memoria de trabajo (working memory). El P.I.C.A., como su propio nombre indica (Índice de Capacidad Comunicativa), aun siendo un test estructurado en la forma típica de examen estándar, pretende evaluar capacidades comunicativas. Su alta correlación con el C.A.D.L. de Holland parece demostrar la validez de tal pretensión, si bien no incluye ningún subtest de lenguaje espontáneo o de respuestas del paciente se miden funciones subyacentes a los subtests, requeridas en las distintas modalidades de la conducta comunicativa.
Correspondencia: Servicio de Neuropsicología. Hospital Universitario del Mar. Passeig Marítim, 25-29. 08003 Barcelona.
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Los sistemas simples de evaluación de las respuestas en muchos tests de afasia (+ –) (0-1-2) resultan insuficientes para describir cualitativamente el lenguaje afásico de cara a la interpretación simiológica y al pronóstico y tratamiento rehabilitador del lenguaje. El tiempo necesario para la administración de las baterías de afasia es excesivo para llevarla a cabo en una sola sesión. La fatiga del paciente puede distorsionar los resultados si se fuerza el tiempo en la aplicación de un test de afasia. Los tests de capacidades lingüísticas no necesariamente evalúan el trastorno afásico en su real dimensión de trastorno de la capacidad comunicativa. Los tests de afasia no suelen esta diseñados más que para cumplir una función de diagnóstico y no para establecer pautas de tratamiento del lenguaje. La estructura de muchos de estos tests no suele ser homogénea en cuanto al número de ítems por subtest y su grado de dificultad, con lo que esto supone para valorar la relación de unas funciones y otras y su relativo déficit. El P.I.C.A. representa un paso en la solución de estos problemas.
ADAPTACIÓN DEL P.I.C.A. EN CASTELLANO Y CATALÁN Fundamentos teóricos y estructura del P.I.C.A. La aportación del P.I.C.A. es ampliamente reconocida en el mundo de la afasiología, siendo el test más ampliamente experimentado tanto en la investigación como en la clínica de la afasia. El marco teórico en el que se sitúa este procedimiento de examen de la afasia es un modelo conductual y cibernético del lenguaje, donde se considera como objeto de estudio la respuesta del paciente ante un estímulo dado, teniendo en cuenta el procesamiento estímulo-respuesta según una descripción simple, no no a priori neurolingüística. Aunque en principio en el P.I.C.A. no se pretende analizar los procesos neurolingüísticos subyacentes a las tareas de cada subtest, las puntuaciones medias, incluso la moda de cada subtest, reflejan de algún modo el grado de déficit de tales procesos. La terminología utilizada en el P.I.C.A. responde
a una concepción conductual para la evaluación de las respuestas de los afásicos, comprendiendo cualquier posibilidad de la amplia gama del vocabulario afasiológico, pero sin necesidad de expresar los segmentos del lenguaje patológico en la puntuación del test, sino abstrayendo dicha variedad y reduciéndola a una puntuación numérica, sin detrimento de la comprensión semiológica. En el análisis interpretativo de los resultados de un paciente en el P.I.C.A., se podrá expresar la semiología correspondiente a su trastorno, pese a que el objetivo explícito de la Batería sea la evaluación de la capacidad comunicativa. El procedimiento para la evaluación en el P.I.C.A. permite economizar tiempo y espacio en la administración del test, así como también homogeneizar diferentes aspectos del lenguaje patológico en su evaluación cuantificada. El P.I.C.A. posee una estructura interna homogénea y sencilla que facilita el manejo estadístico de los resultados, tanto para estudios de investigación como para el uso en la clínica del caso individual. Se compone de 18 subtests, cuya aplicación está ordenada por dificultad decreciente evitando posibles efectos de aprendizaje. En 17 de los subtests se utilizan los mismos diez estímulos (utensilios de uso corriente). La evaluación de las respuestas está organizada en tres grupos de subtests según la respuesta a evaluar sea verbal, manipulativa o gráfica. Las respuestas son evaluadas según una escala de 16 puntos, lo que supera otros procedimientos simples de puntuación. La complejidad del sistema de puntuación obliga al usuario del P.I.C.A. a tener que realizar un entrenamiento bastante largo antes de poder utilizar la Batería en la clínica. El tiempo requerido para la administración del P.I.C.A. es de alrededor de una hora.
Sistema multidimensional para la evaluación del lenguaje afásico El P.I.C.A. está construido de tal forma que posee una buena consistencia interna y permite una valoración sensible del grado del déficit afásico, así como de la magnitud de la recuperación de la capacidad comunicativa, gracias a un elaborado sistema de puntque permite valorar con precisión cual3
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quier matiz diferencial en la conducta de respuesta del paciente. Este sistema de puntuación, pese a ser difícil y complejo para aprenderlo, es unitario y está basado en criterios aplicables a cualquier tipo de afásico, con lo que resulta práctica y fácil de manejar. En la puntuación se parte de un sistema binario que, al tiempo que determina la cualidad de la respuesta (correcta o incorrecta), permite valorarla de acuerdo con criterios suficientemente detallados como para superar la simple valoración de respuesta correcta-incorrecta y, al mismo tiempo, poder evaluar con certeza todo tipo de respuestas y en cualquier clase de afasia. De acuerdo con este sistema binario de evaluación, se determinan cinco criterios, a partir de los cuales se configura una escala de medida en 16 puntos, que permite precisar las características pertinentes de la respuesta. Los criterios son: Corrección, Inmediatez, Complejidad, Rapidez y Eficiencia. Desde la respuesta más perfecta hasta la No
respuesta, la conducta comunicativa del paciente puede ser Completa, Distorsionada, Retardada, Incompleta, Corregida, Repetida, Ayudada, Aproximada, Errónea, Inteligible, Ininteligible, Mínima o de simple Atención.
PROBLEMAS METODOLÓGICOS La aparición del P.I.C.A. en el mundo de la afasiología clínica suscitó el entusiasmo lógico que un instrumento como éste representaba en el problema de la evaluación, pronóstico y tratamiento de la afasia, por su sencillez en el formato y su estructura estadística. La aplicación del P.I.C.A. en el diagnóstico de la afasia parecía ofrecer ventajas sobre otros tipos de tests de estructura más compleja e irregular. Sin embargo, pronto fue criticado como test de diagnóstico de la afasia (Pannbacker, 1979), considerándolo menos sensible a los distintos tipos de afasia. La justificación del autor del P.I.C.A. (Porch, 1979), presentando aspectos del diagnóstico diferencial del P.I.C.A. como elementos de interés diagnóstico, no parece contribuir, sin embargo, a despe jar todas las incógnitas ni a permitir reconocer el P.I.C.A. como un test de diagnóstico superior al test 4
de Boston (Goodglass y Kaplan, 1972; 1983), o a la V.A.B. de Kertesz y Poole, 1974). La metodología e evaluación del P.I.C.A., en una escala multidimensional de 16 puntos para valorar las respuestas del afásico, ha sido aceptada por la mayoría de afasiólogos usuarios de esta Bateria, considerándola una escala ordinal válida para valorar la gradación en la alteración de la respuesta afásica. Sin embargo, este sistema multidimensional ha sido criticado por algunos investigadores que ponen en duda que ésta sea una escala de intervalos regulares, es decir, que la distancia entre un punto y otro de la escala sea representativa del mismo grado de diferencia entre dos respuestas. En principio, y en ausencia de ninguna otra indicación contraria, Porch asumió que los intervalos de la escala eran iguales. Sin embargo, el P.I.C.A. es utilizado como una medida de cambio clínico y tal supusto de que la escala de puntuación es una escala ordinal o de intervalos iguales podría no ser cierto y perdería significado la comparación entre puntos de mejoría o empeoramiento a partir de diferentes puntos de la escala. En la práctica clínica se ha venido utilizando el P.I.C.A. mediante un manejo estadístico que requiere la aceptación de la escala como una escala ordinal o de intervalo. Por ejemplo, se suman las puntuaciones de ítem y se dividen para obtener la puntuación por modalidad y la Puntuación Global. También se usan las puntuaciones medias para predecir el nivel de recuperación, lo cual se basa en ecuaciones de regresión que se derivan también de procedimientos estadísticos que requieren niveles de medida de intervalo. La validez estadística utilizando niveles de intervalo con el P.I.C.A. ha sido cuestionado (silverman, 1974) (McNiel et alt., 1978). La réplica del autor trata de excusar la posible violación estadística basándose en las ventajas clínicas y de investigación proporcionadas por un método estadístico de niveles de intervalo más poderoso. Esta práctica es también defendida por otros autores (Van Demark, 1974), aunque se critica el uso de puntuaciones medias como índice de conducta específica. Abundando en este aspecto (Silverman, 1974), se observa que el uso de la puntuación media de un subtest puede, en algún caso, no ser absoluto representativo del tipo de conducta evaluada, al ser dicha puntuación simple-
mente el promedio de diversas puntuaciones de ítem, que bien pudieran ser diferentes. En este caso la moda reflejaría mucho mejor que la media el tipo de conducta exhibido por el paciente. La respuesta de Porch es que la moda presenta menos ventajas como estadística y la interpretación clínica es menos poderosa que si se utiliza la media, aunque reconoce que la interpretación de los resultados debe ser más «conservadora» (Porch, 1974). Martín (1977) apunta la reflexión de que los números (1a 16) de la escala de puntuación no se usan sólo como forma descriptiva, sino también en su sentido numérico, y cuestiona si la escala puede ser considerada como una escala ordinal tal como está concebida a partir de la clasificación de las categorías de Porch, que pueden no ser equivalentes a las conductas que dichas categorías supuestamente representan. Mc Neil, Presott y Chang (1978) filmaron en vído respuestas clínicas típicas que podían puntuarse con puntuaciones de 1 a 15, solicitando después a varios jueces que las puntuasen. Estos jueces no siempre coincidieron en clasificar las conductas mostradas por los pacientes de acuerdo con la clasificación del P.I.C.A. Esto sugirió que cuando las respuestas de puntuación del P.I.C.A. pueden no ser utilizadas de un modo ordinal, y que la clasificación de las 16 categorías puede no ser consistente entre diversos jueces. Si esto es así, no habría justificación para tratamiento estadístico de las puntuaciones bajo el presupuesto del autor. Sin embargo, el trabajo de Mc Niel y cols. da lugar a diversas dudas y puntos no suficientemente claros. Aceptando la escala como ordinal, la cuestión que se plantea es si los intervalos entre las diversas categorías son iguales. En otro traba jo sobre este particular (Duffy y Dale, 1977), se encuentran discrepancias respecto a Porch en el orden de las categorías y también se evidencian unos intervalos desiguales. Desarrollan una nueva escala alternativa, aunque hallan unos resultados altamente correlacionados entre ambos tipos de escala, llegando a la conclusión de que no se obtiene ninguna ventaja alterando la escala original. La opinión de los terapeutas británicos del lenguaje sobre la equivalencia entre los intervalos de la escala es que éstos no son iguales. Consideran, por
ejemplo, que el intervalo entre 5 (respuesta Inteligible) y 6 (Errónea) es grande, mientras que los intervalos entre 11 (respuesta Incompleta Retardada) y 14 (Distorsionada) y 15 (Correcta) parecen más pequeños. Si estas apreciaciones son ciertas, a la hora de valorar la evolución de un paciente, habría que tener en cuenta la posibilidad de que tal evolución, pasando un intervalo pequeño, hibiera sido menor que pasando un intervalo grande, Estas observaciones han sido sometidas a investigación (Lincoln, Pickersgill y Valentine, 1981), llegándose a la conclusión de que hay amplias discrepancias en el tamaño de los distintos intervalos, lo cual confirma la opinión de los terapeutas del lenguaje, así como los hallazgos de Duffy y Dale (1977). Los intervalos 6-7, 7-8 y 12-13 son considerados grandes; en cambio, no hay un resultado claro en la consideración de los intervalos pequeños. Según los autores de esta investigación, la escala no puede ser considerada exactamente como una escala de intervalo, y sugieren aplicar a la escala un sistema de compensación que esté basado en un fundamento sólido de datos normativos obtenidos por clínicos, experimentados. La obtención de tales datos tendría una considerable importancia estadística y clínica.
Adaptación del P.I.C.A. Se ha procedido a la adaptación del P.I.C.A. en nuestra población de pacientes afásicos, bajo el supuesto de que no existirían diferencias significativas respecto a la población original sobre la que se construyó la Batería. El estudio se ha realizado sobre una muestra de 150 sujetos que presentan afasia consecutiva a lesión cerebral focal adquirida en la edad adulta, cuyo lenguaje previo era normal. La selección de los pacientes ha sido mediante un procedmiento cuasi al azar, resultando ser una muestra representativa de nuestra población de pacientes afásicos. No se han apreciado diferencias sustanciales en cuanto a las variables sexo, edad, educación, dominancia manual y tipo de afasia respecto a la muestra estudiada originariamente por el autor del P.I.C.A. No se han hallado diferencias significativas en el rendimiento de los sujetos en el test por motivo de 5
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aspectos particulares de las variables personales de los pacientes. Tampoco se han observado diferencias significativas en el rendimiento del grupo de estudio con respecto al de Porch (1971) (Sangorrín, 1991). Se ha realizado un estudio de Fiabilidad test-retest y un estudio de Validez contrastando el P.I.C.A. con el test de Boston. Dado que los pacientes que componen la muestra pertenecen a una población bilingüe (catalán-castellano), se ha procedido a comparar los resultados según la variable idioma a fin de examinar posibles influencias de dicha variable sobre los resultados. Se ha utilizado el programa de computadora SPSSX para realizar los cálculos estadísticos de está estudio. Las correlaciones entre subtests son altas, particularmente entre los subtests correspondientes a cada modalidad, pero también entre subtests de nivel de dificultad similar. Ambos tipos de correlación refle jan características de homogeneidad del test. Los subtests cuyas funciones subyacentes tienen una relación escasa ofrecen correlaciones más bajas, como es el caso de los subtests VIII y XI (Comprensión Visual) con los subtests I, IV, IX y XII (Expresión Verbal) y con los subtests A, B, C y D (Escritura), o el caso de los subtests E y F (Copia Gráfica) con casi todos los demás subtests de la Batería. Resultados similares se obtienen en el estudio de Clark et al. (1979a). En el Análisis Factorial se obtienen tres Factores, el primero de los cuales agrupa todos los subtests correspondientes a la Modalidad definida como «Gestual» en el P.I.C.A. incluyendo también cargas de los subtests de Copia Gráfica, lo que demuestra el componente gestual de estas útlimas variables como función subyacente relacionada con el Factor. Éste, no obstante, implica funciones complejas en torno a dos grandes elementos: Gestualidad y Comprensión, lo que viene a contradecir la primera factorización de Porch (1967). La modalidad «Gestual» original del P.I.C.A., basada en la evaluación de todos los tipos de respuesta que no son verbales ni gráficas, no puede considerarse como un factor simple ni unitario al englobar funciones tan diversas como Comprensión y Pantomima, que, si bien tienen relación entre sí, constituyen un factor complejo siendo ambos ele6
mentos núcleos esenciales del lenguaje (Peterson y Kirshner, 1981). Este primer Factor explica por sí solo hasta el 62 % de la varianza total. El segundo Factor está claramente constituido por variables (subtests) de Escritura, conteniendo algunas cargas importantes de Comprensión lectora, si bien ésta reparte sus cargas entre los tres Factores. El tercer Factor agrupa las variables correspondientes a Expresión Verbal. Incluye también cargas de Comprensión auditiva y Comprensión lectora. El Análisis Factorial demuestra, pues, la existencia de tres Factores diferenciados: Comprensión-Expresión General, Escritura y Expresión Verbal, que corresponden a las tres Modalidades originales del P.I.C.A., agrupando cad Factor de forma relevante los subtests correspondientes a cada Modalidad. No obstante, la presencia en cada Factor de cargas correspondientes a variables de otros Factores permite apreciar relaciones entre Factores que, probablemente, reflejan fenómenos de inclusión jerárquica de unas funciones del lenguaje con otras entre sí. Esta relación jerárquica puede apreciarse más en algunas variables como Comprensión lectora, Copia gráfica, Comprensión auditiva y Desceipción oral. Los tres Factores obtenidos explican hasta el 82,5 % de la varianza total. La comparación de los resultados entre el subgrupo catalán y el castellano muestra la no existencia de diferencias significativas en ninguno de los subtests entre ambos grupos, lo que permite aceptar la homogeneidad de los resultados en la muestra total pese a los dos diferentes idiomas. En el estudio test-retest se aprecia un cambio en el rendimiento de los pacientes, que no puede interpretarse como efecto de un aprendizaje del test, dado el interalo de cinco meses entre el test y el retest, sino como signo de la mejoría en el rendimiento comunicativo de los pacientes. Las variaciones observadas del test al retst se interpretan también como indicios de variación en la forma de la afasia con el tiempo y, probablemente, con el tratmiento rehabilitador. Su análisis puede servir para considerar el diagnóstico en la afasia: la forma de la afasia puede variar con el tiempo como también su grado de severidad; por tanto, el interés en identificar el tipo de afasia depende del momento
en que se practica el examen de la afasia respecto a su inicio. La forma de la afasia en la fase aguda estaría más vinculada al grado de severidad del déficit del lenguaje, y el diagnóstico del tipo de afasia tendría el interés de poder determinar qué funciones están alteradas, en qué medida y en qué orden jerárquico, y de poder establecer los criterios terapéuticos según este orden jerárquico. El Análisis Factorial test-retest muestra que los tres Factores sufren una cierta modificación del test al retest, derivando en funciones menos específicas y más complejas, lo cual explica una evolución en la forma de la afasia con el tiempo, diluyéndose la definición y derivando a una forma de déficit del lenguaje o capacidad comunicativa que se refleja en el P.I.C.A. de una manera más global. El Factor complejo «Gestual» aparece en este análisis diferenciado en otros Factores que corresponden de forma bastante clara a las Modalidades desarrolladas en la segunda revisión del P.I.C.A. (Porch, 1981), sustentando respectivamente los Factores de Comprensión visual, Comprensión auditiva, Comprensión lectora, Pantomima y Copia Gráfica. El Análisis Factorial de segundo orden test-retest muestra unas correlaciones altas y significativas entre los Factores del test y del retest, ofrenciendo de nuevo la presencia de los tres Factores. En el estudio de Validez, el análisis del test de Boston muestra una correlación significativa entre la mayoría de sus subtests y una correlación alta y significativa entre todos los subtests y la Puntuación de Severidad, lo que confirma la coherencia de esta prueba. Se obtienen cinco Factores que explican hasta el 80,4 % de la varianza total: Lenguaje Escrito, Repetición y Lengua Automático, Lenguaje Oral, Comprensión Auditiva y Denominación-Evocación. El Análisis Factorial del P.I.C.A. y del test de Boston ofrece elevadas correlaciones entre los Factores de ambos tests. El Análisis Factorial conjunto de ambas pruebas da lugar a un solo Factor, Lenguaje, que explica hasta el 78,5 % de la varianza total. Se solicitan tres Factores en este análisis, obteniéndose los Factores Lenguaje escrito, Expresión Verbal y Comprensión, de forma similar a los hallados en el Análisis Factorial del P.I.C.A. Los resultados obtenidos permiten aceptar la Fia-
bilidad y la Validez del P.I.C.A. para su adaptación a nuestra población de pacientes afásicos.
DISCUSIÓN Estructura del lenguaje y dimensiones del déficit afásico El análisis de los resultados en el P.I.C.A., tanto en el estudio de Fiabilidad como en el de Validez, refleja la presencia de un Factor General de orden superior que se correlaciona con los tres Factores derivados, así como con los 18 subtests que componen el P.I.C.A., lo cual es consistente con la hipótesis de Schuell (1959) de que las afasias forman parte de una jerarquía general de déficit del lenguaje. Los Factores obtenidos reflejan aspectos específicos del lenguaje residual de los pacientes. En el estudio de Validez, las correlaciones obtenidas entre los Factores correspondientes a ambas pruebas (P.I.C.A. y test de boston) son altas. El Factor de Expresión Verbal del P.I.C.A. se identifica con su homónimo del test de Boston (79). El Factor Gráfico del P.I.C.A. se asocia con el Factor de Lenguaje Escrito del test de Boston (83), y el complejo Factor «Gestual» del P.I.C.A. se relaciona con el de Comprensión (75) del test de Boston. Los Factores Gráfico y Gestual del P.I.C.A. obtenidos en este estudio son consistentes con el concepto de Wepman de la afasia como refle jo de un trastorno de las modalidades input-output del lenguaje (Jones y Wepman, 1961). Queda confirmado el concepto de Porch de utilizar una Puntuación Global basada en la suma de todos los subtests, que refleja esa dimensión general de la capacidad comunicativa. No obstante, como ya se ha expuesto al hacer referencia al Análisis del P.I.C.A. en el estudio conjunto test-retest, parece contradecirse la categorización de los 18 subtests en tres únicas áreas (Verbal, Gestual y Gráfica). Los ocho subtests que componen la Modalidad Gestual original del P.I.C.A. no proporcionan una buena medida de esa capacidad al aparecer repartidos en varios FActores: Comprensión auditiva Comprensión visual, Comprensión lectora y Pantomima. Los subtests VI y X (Comprensión auditiva) se asocian no sólo con Comprensión auditi7
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va, sino también con Comprensión visual y Comprensión lectora. Los subtests V y VII (Comprensión lectora) se asocian no sólo con Comprensión lectora sino también con Comprensión auditiva. Los subtests II y III (Pantomima) son complejos factorialmente y se asocian fuertemente con las variables de Copia gráfica. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la definición de «Gestual» dada originariamente en el P.I.C.A. se refiere a la condición de los 8 subtests cuya respuesta a evaluar no es ni verbal ni gráfica y, aunque se situaría en la modalidad output de la comunicación, no sería correcto considerarla así, puesto que este Factor contiene más bien funciones que implican el input , incluso para los subtests II y III (Pantomima) que se relacionan con aspectos profundos del lenguaje gestual. En el Factor Gráfico, los subtests E y F (Copia gráfica) se asocian más con una función gestual que con funciones de escritura. Las correlaciones obtenidas entre los subtests y la Puntuación Global contradicen los hallazgos de otras investigaciones sobre el P.I.C.A. (Clark et al., 1979b), en el sentido de que las correlaciones más altas se obtienen para los subtests más difíciles. Esto no tiene por qué estar en contradicción con la estrategia de Schuell (Schuell y Jenkins, 1962) de incluir subtests con una amplia gama de niveles de dificultad para explorar factores específicos de capacidades comunicativas a la hora de construir un test de afasia. La diferencia de grado de dificultad de los subtests sugiere en este sentido la posibilidad de considerar, como crieterio de evaluación de la afasia, tantas dimensiones de funcionamiento del lenguaje como factores se obtienen, y no estrictamente escalas de evaluación multidimensional siguiendo el concepto del P.I.C.A. Esta consideración parte del hecho de la obtención de diversos Factores en el estudio test-retest y se refiere a la eventual posibilidad de construir una Batería de afasia que resultara más interesante que el P.I.C.A. a la hora de evaluar al paciente a lo largo del tiempo. El P.I.C.A. parece perder fuerza diagnóstica con el tiempo en el sentido de evaluar el tipo de afasia, es decir, las características neurolingüísticas subyacentes, las cuales van evolucionando y cambiando a veces notablemente no sólo en cuanto al grado de severidad, sino en cuanto a la forma misma de la afasia. 8
Los resultados obtenidos en los diversos análisis factoriales realizados son consistentes con el planteamiento original de Porch y con otras investigaciones sobre el examen de la afasia como la realizada con el SLTA (Standard Language Test of Aphasia: Hasewaga et al., 1985), que confirman la presencia de los mismos tres Factores. Dicha estructura trifactorial no sugiere tantoa posibilidad de una clasificación de tipos de afasia, sino que debe entenderse más bien como una ordenación jerárquica de atributos de una continuum que comienza por la Comprensión del Lenguaje, sigue en la Expresión Verbal y finaliza en el Lenguaje escrito. Sin embargo, esta estructura tridimensional se apoya, en cierto modo, en el hecho de que uno de los tres factores presenta una gran complejidad, apareciendo un desmoronamiento o diversificación de dicha estructura cuando se pasa del simple análisis de grupo en una sola administración del test al análisis en más de una administración (test-retest), lo que representa, probablemente, que la jerarquía de funciones puede no tener una estabilidad tan clara y definida en el transcurso del tiempo.
Complejidad/Especificidad del lenguaje afásico en el P.I.C.A. En el Análisis Factorial del P.I.C.A. se obtiene un primer Factor, complejo, que implica principalmente variables de Comprensión, pero también variables de Expresión gestual (Pantomima y Copia). En este Factor complejo también se incluyen cargas importante de Comprensión lectora. En este primer análisis se destaca la diferencia entre este Factor complejo y los Factores 2 y 3, que se muestran mucho más específicos, con una agrupación de cargos de los subtests correspondientes a cada Factor mucho más definidas. La complejidad del primer Factor se ve desglosada en varios Factores en el Análisis test-retest. Por otro lado, la repartición de cargas de las variables de Expresión gestual induce a considerar la complejidad del Factor Gestual (Pantomima) en relación con el lenguaje y su importancia en el estudio del gesto en la afasia. Diversos estudios en la capacidad gestual en pacientes afásicos demuestran que el trastorno de la expresión y la comprensión gestual está estrecha-
mente vinculado con la severidad de la afasia. El término asemesia (Critchley, 1939) se refiere al trastorno en el lenguaje gestual típico de las afasias severas. Algunos investigadores han relacionado la capacidad gestual con funciones específicas del lenguaje o subcategorías de afasia. La correlación entre las variables de Expresión gestual, implicadas en los subtests II y III del P.I.C.A., y la severidad de la afasia expresada por la Puntuación Global es en este estudio de 0,74 y 0,65, respectivamente. Otras investigaciones (Duffy et al., 1979) obtienen también correlaciones altas entre la puntuación en el P.I.C.A. y la expresión de Pantomima (0,66). Las conductas gestuales en la afasia se entienden en diversos nivels: un nivel motor-apráxico, que define el trastorno gestual como fenómeno apráxico, y un nivel cognitivo-lingüístico (Peterson y Kirshner, 1981). En la afasia, el trastorno gestual es reflejo de un déficit subyacente de la comprensión y expresión simbólica. Parece que el déficit gestual se correlaciona, como se ha visto, con la severidad de la afasia. Ha de distinguirse entre la implicación cognitiva y motor y la implicación de la comunicación gestual. En los citados trabjos de Duffy y cols. se obtienen, por otro lado, correlaciones bajas entre Pantomima y Apraxia (0,24) y muy bajas entre el Reconocimiento de la Pantomima y el C.I. (0,09). Otros estudios (Kadish, 1978) no obtienen correlaciones entre Gesto expresivo y Expresión verbal y sí entre Comprensión auditiva y Gesto receptivo. El P.I.C.AS. se evalúa el gesto en los subtests II y III, E y F, en distintos niveles: el subtest II (describir mediante pantomima la función del objeto sin cogerlo) implica no sólo un gesto indicativo o expresivo, sino también un gesto receptivo, ya que es necesaria la traslación visuoperceptiva de los movimientos a un sistema simbólico. En este sentido, lógicamente, la gestualidad está relacionada con la recepción comprensiva de los movimientos a nivel central en la afasia, en tanto que ésta representa un déficit central simbólico que se refleja tanto en formas de comunicación verbales como no-verbales. La afasia o, al menos, algunas formas de afasia son déficit lingüísticos pero no de forma primordial o exclusiva (Duffy et alt., 1978). Ya Luria sugirió que un cono-
cimiento más complejo de la afasia puede obtenerse del estudio de las estructuras psicológicas que subyacen al proceso comunicativo (Luria, 1973). Por ello, el estudio continuado de los déficit no-verbales en la afasia es obligado para superar el modelo puramente lingüístico. Si es cierta la importancia de la evaluación de los déficit no-verbales en la afasia, habría que poner en cuestión los procedimientos propuestos a veces de forma poco documentada para entrenar a los pacientes afásicos en el uso de signos y gestos, dibujo, etc., como sustitución del lenguaje oral. Los estudios sobre el tratamiento de rehabilitación basado en el gesto deben examinar los déficit específicos no verbales del lenguaje a fin de indentificar qué pacientes afásicos pueden beneficiarse del entrenamiento gestual. Los resultados de este estudio, si bien no pretenden ser suficientes para determinar el potencial selectivo de algunos afásicos para aprender gestos o pantomima como medio alternativo de comunicación, confirman la relación entre el trastorno de la capacidad gestual y la severidad de la afasia. Por otra parte, el P.I.C.A. no evalúa la capacidad gestual en toda su extensión, al carecer de subtests para valorar gestos simbólicos (no indicativos) ni gestos por imitación. En la investigación sobre el potencial gestual del paciente afásico deberían estudiarse categorías específicas de afasia y correlaciones con tipos específicos de gestos. En general, parece claro que la Comprensión gestual se correlaciona con los déficit específicos de la Comprensión visual y auditiva, y que la Expresión gestual se correlaciona con déficit en la Expresión oral y escrita (Peterson y Kirshner, 1981). Sin embargo, en el presente estudio se obtienen correlaciones más altas entre los subtets II y III (Pantomima) con las variables de Comprensión que con las de Expresión. Los resultados reflejan que en los pacientes afásicos se da un déficit en todas las modalidades de comunicación y no sólo en las verbales. La diferencia entre el rendimiento en las tareas verbales y en las no-verbales, favorable en conjunto a estas últimas, no puede justificarse por la diferencia de dificultad de unas tareas respecto a otras. El Análisis Factorial del P.I.C.A. revela que la distribución de los Facto9
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res no se ajusta estrictamente a la Modalidad de la respuesta. La Modalidad «Gestual» del P.I.C.A. implica en unos casos, un Factor complejo definido genéricamente como un Factor de Comprensión-Gestualidad, y en otros un conjunto de Factores, como se ve en el Análisis test-retest. En cualquier caso, es un Factor que incluye funciones verbales de Comprensión y funciones no verbales, como la Pantomima o la Comprensión visual. Lo mismo sucede en la Modalidad Gráfica con las funciones de Copia. Por otro lado, aparece un intercambio o relación de cargas de estas variables que se desplazan o se comparten por más de un Factor. Esto es más evidente en este Factor complejo que en los otros Factores (Expresión verbal y Expresión escrita). Los Factores obtenidos reflejan funciones demasiado complejas en algunos subtests, mientras otros subtests VIII y XI requieren funciones simples de Comprensión visual, frente a los subtests II, VI y V que requieren de la Praxis ideatoria Comprensión auditiva de mensajes complejos y Comprensión lectora compleja respectivamente. En la Modalidad Gráfica, los subtests A y B tienen un nivel de complejidad muy superior al de los otros subtests, en especial del de los subtests E y F. Con ello es difícil aceptar que los resultados en una Modalidad de las puntuaciones de todos los subtests de esa Modalidad. Más correcto es utilizar la distribución de subtests en un mayor número de Modalidades, como se hace en la segundas revisión del P.I.C.A.: Verbal, Pantomima, Auditiva, Visual, Lectura, Escritura y Copia
(Porch, 1981) a la que se asemeja bastante el resultado de este estudio a partir del Análisis Factorial test-retest. No obstante, la obtención de los tres Facores, en los otros análisis del P.I.C.A. en los que siempre se obtienen el mencionado Factor complejo, indica que la evaluación de la conducta comunicativa mediante una única administración del P.I.C.A. refleja el déficit de un conjunto de funciones sin especificarlas suficientemente para poder describir el trastorno afásico de un modo ponderado, pese a que las tareas son espec´ficias y las normas de administración son estrictas. 10
El P.I.C.A. como instrumento de diagnóstico El P.I.C.A. puede ser administrado en una sola sesión en muchos casos, siendo el tiempo promedio requerido para su administración, en este estudio, de 56 minutos, es decir, resulta económico en cuanto al tiempo de aplicación. Sin embargo, a veces es necesario aplicarlo en dos sesiones, dejando los subtests gráficos para la segunda sesión, a fin de evitar fatigar al paciente. La fatiga al abordar los tests de escritura y la dificultad propia de los mismos pueden, en ocasiones, distorsionar los resultados, que serán mejores si el paciente está descansado al enfrentarse a estas tareas. Esto ocurre sobre todo cuando se trata de un paciente hemipléjico que ha de usar la mano izquierda para escribir. Ofrece un sistema de evaluación sumamente económico, al ser evaluadas las respuestas mediante números que, al mismo tiempo que reflejan detalladamente el nivel de respuesta en una escala de 16 puntos, permiten valorar descriptivamente la conducta del afásico. Es económico también en el sentido que permite evaluar con el mismo sistema la conducta comunicativa de cualquier tipo de paciente. Ciertamente esto es posible cuando el examinador ha superado la dificultad de aprender a manejar dicho sistema con seguridad y objetividad. Resulta también económico respecto al material utilizado: los objetos-estímulo (10 objetos de uso corriente). No obstante, algunos de estos objetos pueden resultar inconvenientes al presentarlos al paciente, por ejempli, el cigarrillo, que muchos pacientes tienden a rechazar por animadversión al tabaco, lo que añade dificultades a la hora de manejar las respuestas en los ítems correspondientes a ese objetoestímulo. Este y otros objetos, como el cepillo de dientes o el peine, resultan poco higiénicos. Por otro lado, la dificultad para responder en algunos subtests varía de unos objetos-estímulo a otros. Esta diferencia de dificultad, por sí misma es intereante en un test neuropsicológico, si bien el P.I.C.A. no tiene en cuenta esta condición, tal como se realiza el cómputo de puntuaciones de subtest a través de puntuaciones medias. El cómputo estadístico de los resultados es sencillo tanto para el caso individual como en estudios de
grupos. Las puntuaciones son fácilmente comprensibles al estar reflejadas en promedios. Sin embargo, la media, en ocasiones, puede no reflejar de forma adecuada la conducta más fecuente de un afásico. Por ello es necesario, además de valorar las medias de subtest y de Modalidad, atender a otros indicadores, como la moda y el análisis de ítem y de determinados subtests. Aunque no haya diferencias importantes en la consideración de si la escala de puntuación es una escala ordinal de intervalos o no, es indudable que, para el análisis del caso individual, han de tenerse en cuenta las distancias entre unos intervalos y otros al valorar la recuperación del paciente. El P.I.C.A. es interesante en cuanto que evalúa la conducta del afásico, pero no lo es tanto en las consideraciones localizacionistas que se pretendan hacer a partir del perfil obtenido por un paciente. Incluso para un examinador experimentado en clínica de la afasia, el P.I.C.A. no proporciona sufiente información, por sí mismo, como para realizar determinadas correlaciones anatomoclínicas de la afasia. Resulta útil en el seguimiento del paciente afásico, con la facilidad que los gráficos del Perfil de capacidad comunicativa y la Curva de recuperación proporcionan. No es tan explícito como test de diagnóstico diferencial de la fasia. A partir de la administración del P.I.C.A. resulta fácil ver qué tipo de tareas son susceptibles de ejercitamiento terpéutico según las puntuaciones obtenidas en los diferentes subtests. No obstante, el clínico debe saber si está tratando de ejercitar funciones comunicativas entendias como simples metas, o sea, como un entrenamiento para lograr que el paciente realice determinadas tareas, o entendidas como medios en el sentido de recuperar la función en general. Por ello, no se ha de conformar con elegir tipos de tareas a ejercitar sin produndizar en cuáles son las funciones que subyacena dichas tareas, por qué han de ser ejercitads dichas funciones y en qué orden jerárquico. El P.I.C.A. representa un instrumento interesante para su uso en clínica, especialmente en grandes servicios hospitalarios donde es necesaria una sistemática para la evaluación, selección de tareas a ejercitar en la rehabilitación y candidatos a la misma, así como para el seguimiento del paciente. No parece
tan interesante, en general, para la investigación sobre el diagnóstico de la afasia desde una perspectiva neurolingüística. El P.I.C.A. evalúa la capacidad comunicativa. Así lo confirma la correlación obtenida con el C.A.D.L. Sin embargo, la propia metodología de la administración del P.I.C.A. ofrece muy poca interacción comunicativa entre el paciente y el examinador. Como la mayoría de los tests de afasia, se presen t9a en un formato en el que el paciente interactúa sobre todo con unos objetos-estímulo, o si se quiere con el examinador a través de unos objetos-estímulo que resultan de interés primordial para el examinador y no precisamente para el paciente, lo cual mediatiza de forma importante la situación comunicativa propia del examen. De tal interacción se derivan unas respuestas que supuestamente requieren capacidades comunicativas. La comunicación, en todo caso, es evaluada indirectamente a través de tales capacidades. La administración del P.I.C.A. exige el cumplimiento de unas normas muy estrictas, desde la presentación y consignas de cada subtest hasta la propia mecánica de puntuación de las respuestas. Pero muchas veces resulta difícil comenzar un subtest cuando el paciente tarda en comprender la consigna. Ésta se prseenta, en principio, como si el sujeto examinado fuera capaz de una comprensión suficiente, lo cual, a veces, es imposible, sobre todo para pacientes con afasia global o tipo Wernicke. En estos casos el examinador debe decidir si aplica la consigna estrictamente o la amplía (sin ofrecer ayuda adicional, naturalmente) en función de que el paciente disponga de la información necesaria como para poder ser examinado en aquel subtest. Se encuentra a falta, en el P.I.C.A., la existencia de un primer ítem de Demnostración que podría eliminar estas dificultades. Sugerencias para el examen de la afasia Además de los méritos reconocidos al P.I.C.A. y salvando sus deficiencias, parece lógico admitir que el examen de la afasia incluya la exploración del lenguaje espontáneo en la conversión. Esto ofrece el material más genuino de lo que es el lenguaje del paciente y permite examinar su capacidad comunicativa en la forma directa del diálogo, si bien resulta di11
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fícil como muestra del lenguaje para delimitar aspectos específicos del déficit. El examen completo de la afasia no puede concebirse sin la interacción del paciente con el examinador. Aunque se pretenda aislar o minimizar la influencia de esta interacción para evaluar las respuestas específicas que reflejen funciones específicas, es obvio reconocer que el estudio del déficit afásico, o el estudio de la capacidad comunicativa del paciente afásico, será más directo si se realiza sobre el material de la propia comunicación que ofrece el diálogo que sobre la conducta ante determinadas tareas que requieren supuestamente funciones aisladas del lenguaje, previamente determinadas. En un test, como es el P.I.C.A., en el que se pretende una metodología estricta para su administración, debería proporcioanrse al paciente un ítem de Demostración en el inicio de cada subtest, a fin de asegurarse un nivel mínimamente suficiente para poder acceder al examen. El examen de la afasia, en un solo test y en una sola sesión, puede distorsionar los resultados a causa de la fatiga del paciente. Una Batería extensa es más indicado aplicarla en más de una sesión, incluso en dos diferentes administraciones, a fin de eliminar también posibles diferencias en el rendimiento que comúnmente experimentan estos pacientes en distintos momentos. Los objetos-estímulo de un test de afasia deberían resultar atractivos e higiénicos para el paciente. El rechazo de un estímulo en un test puede alterar los resultados y, desde luego, la higiene no es incompatible con un examen clínico. La dificultad o complejidad de las funciones implicadas en cada subtest puede ser considerada, como en el P.I.C.A., según un orden de un subtest a otro. En el P.I.C.A. se tiene en cuenta este orden de dificultad, pero sólo para clasificar al paciente respecto al promedio de los pacientes afásicos y para el propio orden de presentación de los subtests a lo largo del examen. El grado de dificultad de un subtest dentro de una Batería de afasia puede ser considerado también teniendo en cuenta la distancia de dificultad de un subtest al siguiente, con el fin de establecer un orden jerárquico entre subtests en el que la distancia de un subtest a otro sea equivalente o equi12
lirada. Lo mismo se tendría en cuenta al considerar subtests pertenecientes a un mismo Factor. Además de la puntuación media en un subtest, es útil, como ya se ha indicado, la valoración de la moda y también la puntuación más alta. Tales sugerencias ya se hallan en el Manual del P.I.C.A. y son especialmente interesantes para la evaluación del caso individual. La escala de evaluación del P.I.C.A. es, por otro lado, un ejemplo digno de un buen examen neuropsicológico en general y de la afasia en particular.
RESUMEN La utilidad del examen de la afasia implica evaluar la capacidad comunicativa del paciente en orden a la previsión de pronóstico de recuperación del lenguaje y a su tratamiento rehabilitador. Se ha adaptado el P.I.C.A. a nuestra población de pacientes afásicos, siendo un test que ofrece interesantes perspectivas en la clínica e investigación de la afasia. A partir del trabajo de su adaptación se valoran aspectos del lenguaje afásico y se plantean críticas y sugerencias en el examen de la afasia.
BIBLIOGRAFÍA Clark, C.; Crockett, D. J., y Klonoff, H.: Empirically derived groups in the assessment of recovery fromaphasia. Brain and Language, 1979a, 7 , 240-251. Clark, C.; Crockett, D. J., y Klonoff, H.: Factor analysis of the Porch Index of Communicative Ability. Brain and Language, 1979b, 7, 1-7. Critchley, M.: The language of gesture. En: Critchley M. (ed.): The Parietal Lobes. Hafner, Nueva York, 1939. Duffy, J. R., y Dale, B. J.: The P.I.C.A. scoring scale: Do its statistical shortcommings cause clinical problems? En: Brookshire R. H. (ed.): Clinical Aphasiology Conference Proceedings. BRK, Minneapolis, 1977. Duffy, J. R.; Watt, J., y Duffy, R. J.: Deficits of nonverbal communication in aphasic patients: A test of some current causal theories. En: Brookshire, R. H. (ed.): Clinical Aphasiology Conference Proceedings. BRK, Minneapolis, 1978.
Duffy, J. R.; Watt, J., y Duffy, R. J.: Pantomime impairment in aphasia: Path analysis of proposed causes. J. Speech Hear, Res. 1979, 18 , 115-132. Goodglass, H., y Kaplan, E.: The Assessment of Aphasia and Related Disorders. Lea and Febiger, Filadelfia, 1972. Goodglass, H., y Kaplan, E.: The assessment of Aphasia and Related Disorders. Lea and Febiger, Filadelfia, 1983. Hasegawa, T.; Kishi, H.; Shigeno, K.; Tanemura, J., y Kusunoki, T.: Three-dimensional structure in language tests of aphasia. Folia Phoniatr , 1985, 37 , 246-258. Holland, A. L.: Communicative Abilities in Daily Living. University Park Press, Baltimore, 1980. Jones, L., y Wepman, J.: Dimensions of language performance in aphasia. J. Speech Hear. Res. 1961, 4, 220-232. Kadish, J.: A neuropsychological approach to the study of gesture and pantomime in aphasia. South African Journal of Communication Disorders, 1978, 25, 102-117. Katz, R. C.; La Pointe, L. L., y Markel, N. N.: Coverbal behavior and aphasic speakers. En: Brookshire R. H. (ed.): Clinical Aphasiology Conference Proceedings. BRK, Minneapolis, 1978. Keenan, J. S., y Brasell, E. G.: Aphasia Language Performance Scales. Pinnacle Press, Murfreesboro, Tenn., 1975. Kertesz, A., y Poole, E.: The aphasia quotient: The taxonomic approache to measurement of aphasic disability. Canadian J. Neurol. Sciences, 1974, 1, 7-16. Lincoln, N. B.; Pickersgill, M. J., y Valentine, J. D.: Is the P.I.C.A. an equal intervale scale? Br. J. Disor. Commun. 1981, 16 , 185-191. Luria, A. R.: The Working Brain, Basic Books, Nueva York, 1973. Martin, A. D.: Aphasia testing: A second look at the Porch Index of Communicative Ability. Journal of Speech and Hearing Disorders, 1977, 42, 547-562. McNeil, M. R.; Prescott, T. E., y Chang, E. C.: A measure of P.I.C.A. ordinality. En: Brookshire R. H. (ed.): Clinical Aphasiology Collectes Proceedings 1972-1976. BRK.
Minneapolis, 1978. Pannbacker, M.: Martin and the P.I.C.A. Journal of Speech and Hearing Disorders, 1979, 44, 247-248. Peterson, L. N., y Kirshner, H. S.: Gestural Impairment and Gestural Ability in Aphasia. Brain and Language, 1981, 14, 333-348. Porch, B. E.: Porch Index of Communicative Ability. Volume I: Theory and Development. Consulting Psychologists Press, Palo Alto., Cal., 1967. Porch, B. E.: Porch Index of Communicative Ability. Volume II: Administration, Scoring and Interpretation (2.a ed.). Consulting Psychologists Press, Palo Alto, Cal., 1971. Porch, B. E.: Comments on Silverman’s psychometric problem. Journal of Speech and Hearing Disorders. 1974, 39, 226-227. Porch, B. E.: Response to Pannbacker. Journal of Speech and Hearing Disorders , 1979, 44, 248-250. Porch, B. E.: Porch Index of Communicative Ability. Volume II: Administration, scoring and interpretation (3.a ed.). Consulting Psychologists Press, Palo Alto, Cal., 1981. Sangorrín, J.: Adaptación en castellano y catalán del Porch Index of Communicative Ability. Tesis Doctoral. Universidad de Barcelona, 1991. Schuell, H. M., y Jenkins, J. J.: The nature of language deficit in aphasia. Psychol. Rev., 1959, 66 , 45-67. Schuell, H. M.; Jenkins, J. J., y Carroll, J. B.: A factor analysis of the Minnesota Test for Differential Diagnosis in Aphasia. J. Speech Hear. Res. 1962, 5, 249-369. Silverman, F. H.: P.I.C.A.: A psychometric problem and its solution. J. Speech Hear. Disord., 1974, 39, 225-226. Taylor-Sarno, M.: The Functional Communication Profile. Manual of Directions. Rehabilitation Monograph, 42. New York University Medical Center, Nueva York, 1969. Van Demark, A. A.: Comment on P.I.C.A. interpretation. J. Speech Hear. Disord., 1974, 39, 510-511. Recibido: febrero de 1991.
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