ESTERILIZACIÓN EN ODONTOLOGÍA Dr. D. Manuel Conde Herrera Doctor en Medicina. Estomatólogo. Jefe del Servicio de Medicina Preventiva. H.U. Virgen del Rocío Prof. Titular de Odontología Comunitaria. Director del Dpto de Medicina Preventiva. Universidad de Sevilla
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INDICE
1. Introducción 2. Medidas de control de la infección 3. Preparación del material 4. Esterilización 4.1. Esterilización métodos físicos 4.2. Esterilización química 5. Control de la esterilización 6. Apéndice 6.1. Esterilizadores de vapor 6.2. Controles 7. Bibliografía
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1. INTRODUCCIÓN En la práctica de la odontología la infección cruzada puede ocurrir por varios mecanismos:
1. - Del paciente al personal que lo atiende. 2. - Del personal sanitario al paciente. 3. - De un paciente a otro.
Esta transmisión puede producirse por: - contacto directo con el paciente. - contaminación aérea a través de aerosoles o por medio de partículas respiratorias u orales del paciente. - contacto indirecto, a través del instrumental, las superficies ambientales o las manos.
Todos estos mecanismos pueden tener lugar de manera aislada o conjuntamente.
2. MEDIDAS DE CONTROL DE LA INFECCIÓN Las principales medidas para el control de la infección en la práctica odontológica son: - Procesamiento adecuado del material. - Limpieza y desinfección de las superficies y equipos. - Uso de medidas de barrera. - Eliminación adecuada de los residuos. - Inmunización del personal. - Empleo de técnicas asépticas.
Nos vamos a ocupar a continuación de la primera de las medidas citadas.
3. PROCESAMIENTO DEL MATERIAL La primera pregunta que, en el tema del control de la infección, cabe hacerse acerca del instrumental que vamos a utilizar con un paciente es cuando este tiene que estar
estéril, desinfectado o limpio. Esta pregunta puede ser contestada con la ayuda de la clasificación, ya clásica, pero, gracias a su claridad aún vigente, que Spaulding elaboró hace más de treinta años. En ella se agrupa el instrumental 2
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en tres grupos, en función del uso que se vaya a hacer de dicho instrumental.
CRÍTICO: instrumental destinado a ser introducido directamente en el torrente sanguíneo o en zonas habitualmente estériles del cuerpo.
SEMICRÍTICO: instrumental que va a entrar en contacto con mucosas intactas. NO CRITICO: instrumental que va a entrar en contacto con piel intacta.
Cuando se trata de instrumental crítico, y que, por tanto, requiere ser esterilizado para su utilización, caben dos opciones:
1ª. - Utilizar material estéril de un solo uso. 2ª.- Utilizar material reusable sometido a esterilización entre un paciente y otro.
La ADA recomienda que el instrumental quirúrgico y todo aquel que penetra en tejidos blandos o en huesos sea clasificado como crítico, es decir que se tenga que utilizar estéril.
El proceso de esterilización requiere, para ser eficaz, que el instrumental a esterilizar sea, y esto es muy importante, previamente lavado . Si la esterilización no se va a hacer inmediatamente tras su uso debe realizarse también un prelavado.
3.1 PRELAVADO DEL INSTRUMENTAL El instrumental debe limpiarse lo mas pronto posible tras su uso, ya que si la saliva y la sangre, que pudiesen contener se secan, la limpieza resultará más difícil. Por ello y mientras no se lleva a cabo la limpieza total el instrumental deber ser prelavado con una solución detergente-desinfectante *. Este proceso es mucho más efectivo si se hace a pie de sillón. Si lo anterior no fuese posible se debe hacer, al menos, en cuanto finalice el tratamiento del paciente. Con esto se consigue, por una parte, que no se sequen la saliva y la sangre y, por otra, reducir el nivel de contaminación del material. Tras el prelavado el instrumental debe enjuagarse abundantemente con agua.
* Hay desinfectantes que tienen, por si mismos, actividad detergente como es el caso de los derivados de amonio cuaternario, que pueden emplearse solos o combinados con alcoholisopropílico.
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Pueden utilizarse, también, para este fin otros desinfectantes/detergentes acuosos, tales como desinfectantes fenólicos o compuestos yodados.
3.2. LAVADO DEL INSTRUMENTAL Lavado manual
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La limpieza manual no es, desde luego, una solución aconsejable, ya que supone un riesgo para el personal que tenga que llevarla a cabo. Si se tiene que limpiar a mano debe hacerse, necesariamente, con guantes y protección ocular, y en una zona alejada del instrumental estéril, así como de alimentos y bebidas.
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Limpieza con ultrasonidos Presenta dos ventajas con respecto a la manual: - mayor eficacia - mayor seguridad
La limpieza con ultrasonidos está especialmente indicada cuando se trata de instrumentos de acero inoxidable, y mucho más si se trata de material en el que el tratamiento mecánico sea poco aconsejable (p. ej: instrumental dental o de microcirugía).
Para que la limpieza con ultrasonidos sea lo más eficaz posible es conveniente tener en cuenta algunas indicaciones: -
la cubeta se debe llenar hasta la señal indicadora de nivel
-
la solución de limpieza que se añada debe estar recomendada por el fabricante del aparato limpiador.
-
el instrumental debe quedar completamente sumergido para que todo él sufra el efecto de los ultrasonidos.
-
si se trata de instrumentos articulados se deben abrir antes de someterlos a los ultrasonidos (p. ej: alicates o tijeras).
-
no es conveniente sumergir en baño de ultrasonidos las piezas de mano o las turbinas.
-
los instrumentos rotatorios se deben colocar en un soporte que evite el roce entre ellos y el consiguiente daño, y tras el secado conviene tratarlos con un producto que proteja de la corrosión; este producto debe ser resistente al método de esterilización elegido.
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-
el baño de ultrasonidos puede dañar los espejos de boca.
En el baño se debe usar una solución de limpieza, no un desinfectante, que esté recomendada por el fabricante del limpiador. Aunque algunos de ellos tienen alguna actividad antimicrobiana, el
material sometido a limpieza con ultrasonidos debe ser considerado aún material contaminado. La solución de limpieza debe cambiarse, como mínimo, una vez al día o más frecuentemente, en función del uso, ya que la suciedad del líquido de la cubeta dificulta la limpieza y favorece la corrosión.
Una vez finalizado el tratamiento con ultrasonidos el instrumental debe ser enjuagado abundantemente con agua, preferiblemente desalinizada, ya que así se evita la aparición de manchas causadas por el agua.
Al finalizar la jornada laboral hay que desinfectar, enjuagar y secar la cámara del limpiador ultrasónico.
3.3. EMPAQUETADO DEL INSTRUMENTAL Antes de ser esterilizado debe ser empaquetado para evitar que se contamine después de la esterilización. Para ello se debe utilizar un material apropiado, que permita el contacto del agente esterilizante con el instrumental; este material de envoltura será distinto según el método de esterilización que se vaya a utilizar.
Para al esterilización con vapor de agua o en esterilizadores químicos no deben utilizarse recipientes cerrados ya que impiden el contacto del agente esterilizante con los objetos contenidos en su interior. Para envolver se puede utilizar papel o bolsas de doble capa con una cara de plástico y otra de papel. Algunas bolsas son autosellables, mientras que otras deben sellarse, bien con calor, bien con cinta adhesiva. Para aumentar la eficacia del proceso es importante remover del interior de las bolsas la mayor parte posible de aire.
4. ESTERILIZACIÓN Es todo proceso, físico o químico, que destruye todas las formas de vida microbiana, incluyendo las formas de resistencia (esporas)y los virus. Es el nivel más alto posible de destrucción microbiana y, por tanto, el método que proporciona el mayor nivel de protección al paciente. 5
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4.1. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN FISICOS 4.1.1. Esterilización con vapor de agua La esterilización mediante vapor de agua a presión es un método universalmente aceptado. Se emplea para todos los materiales excepto para aquellos que puedan resultar dañados por el calor o por la humedad. Implica el calentamiento de agua hasta que se genera vapor de agua en una cámara cerrada, de forma que al irse llenando la misma, el vapor desplace el aire al exterior, a través de una válvula de escape. Posteriormente se cierra la válvula permitiendo, así, que la presión vaya aumentando y que se alcancen temperaturas superiores a los 100º C.
El fundamento consiste en que las partículas de vapor al condensarse sobre la superficie, más fría, de los instrumentos transmiten su energía y calor a éstos, el espacio ocupado por esas moléculas de vapor que se condensan vuelve a ser ocupado por más vapor, que volverá a condensarse transmitiendo al instrumental su energía calórica y este proceso que es muy rápido continúa hasta que los instrumentos puestos en la cámara alcanzan la temperatura del vapor. La aplicación más sencilla de este principio viene a ser el mismo que el de la olla a presión que utilizamos en la cocina. La esterilización por calor tiene cuatro fases:
a.- Extracción del aire Dado que la presencia de aire en la cámara es uno de los principales factores, si no el principal, que impide la eficiencia del proceso de esterilización, es muy importante que el aire sea adecuadamente expulsado al exterior de la misma. Las principales técnicas para expulsar el aire son: - desplazamiento por gravedad. - por vacío, es el más utilizado y el que permite una esterilización más rápida. En los de tipo gravitatorio el aire se elimina, tanto de la carga de material como de la cámara, al ser desplazado hacia abajo por el vapor que va entrando en la cámara, ya que el aire es más pesado que este, y sale del esterilizador por una válvula de drenaje.
En los autoclaves con prevacío el aire es eliminado de la cámara y de la carga mediante una sucesión de aspiraciones de aire e inyecciones de vapor (pulsos) estas extracciones eliminan al exterior la mezcla de vapor y aire que se va formando, de modo que, al final, sólo quede vapor. Habitualmente tras cuatro pulsos de vapor se consigue eliminar, totalmente, el aire.
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Para evaluar la eficacia en la expulsión del aire se utiliza la prueba de Bowie-Dick.
b).- Exposición del material al vapor Cuatro parámetros son importantes en este tipo de esterilización: vapor, presión, temperatura y tiempo.
Debido a que la presencia de agua de modo significativo puede disminuir la destrucción de gérmenes lo ideal es que se utilice un vapor 100% seco sin agua en forma de gotitas.
La presión sirve para alcanzar las elevadas
temperaturas que hace falta para destruir a los
microorganismos.
Por último un vapor adecuado mantenido durante un tiempo mínimo asegura la capacidad microbicida.
Las temperaturas más utilizadas son 121º C (250 F) y 132º-134ºC (270º-275º F).
En esterilización hospitalaria para material envuelto se utiliza ciclos de 121º C durante 30 minutos cuando se trata de un esterilizador por gravedad o de 134º C durante 3-5 minutos si el esterilizador es de prevacío (autoclaves de ciclo rápido ).
Al igual que ocurre con el instrumental quirúrgico, los instrumentos dentales se pueden, generalmente, esterilizar mediante vapor de agua. Cuando se trate de piezas de mano y de ángulo se debe utilizar siempre un ciclo a 134ºC ya que así se reduce el tiempo de exposición. Cuando se trate de turbinas o de espejos habrá que atenerse a las instrucciones del fabricante para saber si se pueden, y en qué condiciones, someter a la acción del vapor de agua.
4.1.2. Calor seco. El fundamento de este método estriba en calentar el aire de modo que a partir de este se lleve a cabo una transferencia de calor al instrumental que se pretende esterilizar.
El calor seco al tener menos capacidad de penetración y de transferencia del calor que el calor húmedo, requiere mas tiempo para conseguir la esterilización. Los esterilizadores por calor seco pueden ser de dos tipos: de aire estático o de circulación
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forzada del aire. En los primeros el aire caliente va subiendo, por convección natural al interior de la cámara, mientras que en los de aire forzado el aire calentado es impulsado y circula a gran velocidad por la cámara, de modo que se reduce el tiempo necesario para conseguir la esterilización ya que la energía calorífica se transmite más rápidamente al instrumental. Los mal llamados esterilizadores de perlas aplican al instrumental calor seco. Se trata de un calentador eléctrico que hace que unas perlas, generalmente de cristal, aunque también las hay de arena o de sal, alcancen temperaturas cercanas a los 220ºC. Este método presenta los inconvenientes de que, por una parte, la temperatura no es homogénea en todos los niveles de las perlas y, por otra, de que no se dispone de la posibilidad de un control biológico que determina la eficacia de su proceso de esterilización.
Los instrumentos dentales termorresistentes se pueden, en general, esterilizar mediante aire caliente, aunque teniendo en cuenta que en el caso de las piezas de mano y en el de las brocas y fresas no se deben sobrepasar los 180ºC, temperatura a partir de la cual se destempla el acero, así como que este método no es adecuado para las turbinas.
En el caso de los espejos habrá que atenerse a las instrucciones del fabricante.
4.2 ESTERILIZACIÓN QUÍMICA 4.2.1. Esterilización con óxido de etileno y otros gases El gas óxido de etileno es el gas más utilizado en los hospitales para esterilizar materiales que por su naturaleza, no pueden ser sometidos a la acción del calor. Este gas se utiliza a temperaturas relativamente bajas que no funden, como ocurriría en la esterilización por calor, los artículos de goma y de plástico. Entre los inconvenientes que presenta cabe señalar: la larga duración del proceso de esterilización y, muy especialmente, de la necesaria ventilación posterior del material con el fin de desplazar los restos de óxido de etileno que pudiese quedar en el mismo, así como el que se debe manejar adecuadamente ya que puede resultar explosivo.
4.2.2. Esterilización por plasma (plasmagas) Este método se basa en la formación de un plasma primario de peróxido de hidrógeno H2O2 ó agua oxigenada) por medio de una alta frecuencia. En la fase de plasma se necesitan cantidades relativamente bajas de peróxido de hidrógeno para matar a los microorganismos, con lo que se evitan los fenómenos de corrosión que se presentan utilizando cantidades elevadas.
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El plasmagas ha sido mencionado como el cuarto estado de la materia. El plasmagas se produce en el interior de una cámara cerrada, en la que tras llevar a cabo un profundo vacío se utiliza la energía de una radiofrecuencia o de una microonda para excitar las moléculas del gas dando origen así a partículas cargadas, muchas de las cuales quedan en forma de radiaciones libres, que como tales son capaces de alterar los componentes esenciales de los microorganismos.
El gas más utilizado para originar el plasmagas es el peróxido de hidrógeno. (Sterrad®). También se utiliza para obtener plasmagas hidrógeno, oxígeno y argón.
Al finalizar el proceso los productos finales del principio activo que quedan, tanto en la cámara como en los materiales, son eliminados mediante aireación fraccionada y filtración mediante carbón activado. El proceso completo dura 55 minutos.
Este procedimiento no es adecuado para materiales con celulosa (no se puede introducir nada de papel), ni para líquidos (los materiales deben estar perfectamente secos cuando se introducen en las cámaras).
5. CONTROL DE LA ESTERILIZACIÓN Los procesos de esterilización deben ser sometidos de modo rutinario a controles que demuestren su eficacia, los cuales pueden ser de tres tipos: -
físicos
-
químicos
-
biológicos
Se deben utilizar las tres formas de control: a) Controles físicos: consisten en un registro de presión, temperatura y tiempo. Si se aprecia alguna anomalía en estos parámetros la carga no puede ser considerada estéril, y tras la necesaria revisión del equipo deberá procederse a un nuevo control de verificación.
b) Controles químicos: sirven para detectar anomalías en el proceso de esterilización, pero es importante señalar que no sirven para garantizar la esterilidad del material. Si el control químico no ha virado correctamente se debe reprocesar el material que fue sometido al ciclo de esterilización en cuestión. Actualmente se dispone de controles integrados que permiten 9
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comprobar que las condiciones físico-químicas (temperatura, humedad, presión, concentración del agente esterilizante) se han alcanzado durante el tiempo necesario para ejercer su acción.
c) Controles biológicos: sí sirven para verificar la eficacia de la esterilización. Consisten en preparaciones estandarizadas de esporas de microorganismos muy resistentes, que son procesadas en el esterilizador para comprobar si se han destruido o no y, por tanto, si se ha llevado a cabo o no el proceso de esterilización.
Para los controles biológicos se utilizan dos tipos de esporas: esporas de Bacillus stearotermophilus (para los procesos de esterilización con vapor de agua o con vapores químicos) y esporas de Bacillus subtilis (para los procesos con óxido de etileno o con calor seco). Las esporas vienen sobre unas tiras de papel que contienen uno o los dos tipos de ellas. La tira está cubierta de con una capa protectora que se retira asépticamente una vez procesadas en el esterilizador, colocándose la tira en un medio de cultivo apropiado que se incuba a 55ºC (Bacillus stearotermophilus) o a 37ºC( Bacillus subtilis) durante 5 días. En el caso de que haya esporas vivas tendrá lugar un crecimiento bacteriano que será detectable por la aparición de turbidez o por la modificación de color en el medio de cultivo, lo que pondrá de manifiesto un fallo en la esterilización. También están disponibles en el mercado controles biológicos en ampollas que contienen un medio de cultivo inoculado con esporas de Bacillus subtilis o de Bacillus stearotermophilus. El tapón del vial hace de barrera antibacteriana, pero es permeable al agente esterilizante. El medio de cultivo contiene un substrato no fluorescente que por la acción de la enzima del Bacillus stearotermophilus se transforma, al cabo de 3 horas de incubación, en un producto fluorescente.
Diversos organismos y asociaciones recomiendan que los controles biológicos de los aparatos de esterilización se lleven a cabo, al menos, una vez por semana.
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6. APÉNDICE 6.1. INFORMACIÓN SOBRE ALGUNOS ESTERILIZADORES DE VAPOR DISPONIBLES EN EL MERCADO ESPAÑOL MARCA
MODELO
NºDE PROGRAMAS (*)
TIPO
ESCHMANN
SES-2000
4 (a)
VAPOR DE AGUA
TAU
CLAVE 3000 VACUUM
5 (b)
VAPOR DE AGUA
IGEA
LA PETITE
6 (c)
VAPOR DE AGUA
SCICAN
STASTIM 2000
3 (d)
VAPOR DE AGUA
STERIS
AMSCO CENTURY
6 (e)
VAPOR DE AGUA
MATACHANA
21 L
2 (f)
VAPOR DE AGUA
(*)
Tipos de Programas:
(a) Programas: -
Programa sin secado a 134ºC
-
Programa sin secado a 121ºC
-
Programa con secado a 134ºC
-
Programa con secado a 121ºC
Tiempos: -
Tiempo de esterilización:
a 134/137ºC: 3 minutos 20 segundos. a 121/124ºC: 15 minutos.
-
Tiempo total del ciclo sin secado:
134ºC: 13 minutos. 121ºC: 24 minutos.
-
Tiempo adicional de secado: 17 minutos además del ciclo de esterilización
(b) Programas: -
Programa para instrumental no envuelto: 134ºC/ 3 minutos (secado: 15 minutos). 11
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-
Programa para bandeja envuelta: 134ºC/12 minutos( secado: 15 minutos).
-
Programa para tejidos y gasas: 121ºC/30 minutos(secado: 15 minutos).
-
Programa gelatinas reversibles: 121ºC/30 minutos.
-
Programa para material delicado: 105º-134ºC/1-20 minutos.
(c) Programas: -
Programa para instrumental no envuelto: 134ºC/ 5 minutos.
-
Programa para bandeja envuelta: 134ºC/20 minutos.
-
Programa para residuos en recipientes inoxidables:134ºC/30 minutos.
-
Programa para material poroso no confeccionado: 121ºC/20 minutos.
-
Programa para material poroso/goma confeccionado: 121ºC/30 minutos.
-
Programa de emergencia para instrumentos no envueltos: 134ºC/3 minutos.
Secado: tiempos disponibles: 0-10-15-20-25-30 minutos.
(d) Programas: -
Programa para material no envuelto: 134ºC/3,5 minutos.
-
Programa para material envuelto: 134ºC/10 minutos.
-
Programa para gomas y plásticos: 121ºC/15 minutos.
Secado: el ciclo de secado comienza automáticamente después de cada ciclo de esterilización y dura 60 minutos aunque, en función del material de que se trate se puede interrumpir en cualquier momento.
(e) Programas: -
Programa de prevacío nº1 ( para cargas de caucho):121ºC/20 minutos (secado: 20 minutos).
-
Programa rápido de gravedad (para artículos sin envolver, no porosos y sin lumen, que se van a utilizar inmediatamente: 134ºC/3 minutos (secado: 1 minuto).
-
Programa expreso(para un solo instrumento en una bandeja con una sola envoltura: 134ºC/3,5 minutos (secado: 3 minutos) .
-
Programa de prevacío nº4 (para objetos envueltos que se van a almacenar): 134ºC/20 minutos (secado: 20 minutos).
-
Programa de gravedad (para material envuelto): 121ºC/30 minutos(secado: 15 minutos).
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(f)
Programas : -
Programa para instrumental sin embalar o embalado: 135ºC/5 minutos.
-
Programa para guantes en bolsas: 120ºC/20 minutos.
6.2. ALGUNOS CONTROLES DE ESTERILIZACIÓN
Casa
Marca
Tipos
- Vapor por gravedad a 121ºC - Vapor prevacío a 134ºC Steris
- Vapor por gravedad a 134ºC
Verify
- Óxido de etileno - Vapor 3M
- Esterilizador Flash
Attest
- Óxido de etileno - Vapor
3M
- Esterilizador Flash
Attest Rapid (1)
- Óxido de etileno
(1) Permiten la lectura en sólo tres horas
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7. BIBLIOGRAFÍA 1.-
Miller CH, Palenik CJ.Sterilization, disinfection, and asepsis in dentistry. En: Block SS, ed. Disinfection, Sterilization and Preservation.4th ed. Filadelfia: Lea & Febiger, 1991:676-695.
2.-
Spaulding EH. Chemical disinfection and antisepsis in the hospital. J. Hosp. Res. 1972;9:5-31.
3.-
STERIS. La esterilización hospitalaria.2º ed. S.S. de los Reyes: Kaher II, 1997, Cap. 3: 45-84.
4.-
Miller CH, Palenik CJ. Control de la infección y manejo de materiales peligrosos para el equipo de profesionales de salud dental. Madrid: Harcourt, 2000, Cap. 11:135-174.
5.-
CDC. Recommended Infection-Control Practices for dentistry, 1993,.MMWR 42 (Nº RR-8):112,1993.
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