1. Memahami dan Menjelaskan Eritropoesis a. Defnisi Eritropoesis Eritropoesis adalah proses pembentukan eritrosit (sel darah merah). Pada janin dan bayi proses ini berlangsung di limfa dan sumsum tulang, tetapi pada orang dewasa terbatas hanya pada sumsum tulang. (Dorland, Edisi 31) Eritropoiesis adalah proses pembentukan eritrosit yang terjadi di sumsum tulang hingga terbentuk eritrosit matang dalam darah tepi yang dipengaruhi dan dirangsang oleh hormon eritropoietin. Eritropoietin adalah hormon glikoprotein yang terutama dihasilkan oleh selsel interstis interstisium ium peritubul peritubulus us ginjal, ginjal, dalam dalam respon respon terhadap terhadap kekuran kekurangan gan oksigen oksigen atas bahan globul globulin in plasma plasma,, untuk untuk diguna digunaka kan n oleh oleh selse selsell induk induk sumsu sumsum m tulang tulang.. Eritr Eritropo opoiet ietin in memper!epat memper!epat produksi eritrosit pada semua stadium terutama saat sel induk membelah diri dan proses pematangan sel menjadi eritrosit. Di samping memper!epat pembelahan sel, eritropoie eritropoietin tin juga memudahk memudahkan an pengambi pengambilan lan besi, besi, memper!e memper!epat pat pematanga pematangan n sel dan memperpendek waktu yang dibutuhkan oleh sel untuk masuk dalam sirkulasi.
b. Siklus Eritropoesis
1.
'.
3.
.
.
.
"ubiblast "ubriblast "ubriblast disebut juga pronormoblast pronormoblast atau proeritroblast, proeritroblast, merupakan sel termuda dalam sel eritrosit. #el ini berinti bulat dengan beberapa anak inti dan kromatin yang halus. $kuran sel rubriblast ber%ariasi 1&' mikron. Dalam keadaan normal jumlah rubriblast dalam sumsum tulang adalah kurang dari 1 dari seluruh jumlah sel berinti. Prorubrisit Prorubrisit disebut juga normoblast baso*lik atau eritroblast baso*lik. $kuran lebih ke!il dari rubriblast. +umlahnya dalam keadaan normal 1 dari seluruh sel berinti. "ubrisit "ubris "ubrisit it disebut disebut juga normobl normoblast ast polikroma polikromatik tik atau eritroblas eritroblastt polikrom polikromatik atik.. -nti sel ini mengandung kromatin yang kasar dan menebal se!ara tidak teratur, di beberapa tempat tampak daerahdaerah piknotik. Pada sel ini sudah tidak terdapat lagi anak inti, inti sel lebih ke!il daripada prorubrisit tetapi sitoplasmanya lebih banyak, mengandung warna biru karena asam ribonukleat (ribonu!lei! a!id"/) dan merah karena hemoglobin. +umlah sel ini dalam sumsum tulang orang dewasa normal adalah 10'0 . etarubrisit #el ini disebut juga normoblast ortokromatik atau eritroblast ortokromatik. -nti sel ini ke!il padat padat dengan dengan struktur struktur kromatin kromatin yang menggumpal. menggumpal. #itoplasma #itoplasma telah mengandu mengandung ng lebih banyak hemoglobin sehingga warnanya merah walaupun masih ada sisasisa warna biru dari "/. +umlahnya dalah keadaan normal adalah 10. "etikulosit Pada proses maturasi eritrosit, setelah pembentukan hemoglobin dan penglepasan inti sel, masih diperlukan beberapa hari lagi untuk melepaskan sisasisa "/. #ebagian proses ini berlan berlangsu gsung ng di dalam dalam sumsu sumsum m tulang tulang dan sebagi sebagian an lagi lagi dalam dalam darah darah tepi. tepi. #etela #etelah h dilepaskan dari sumsum tulang sel normal akan beredar sebagai retikulosit selama 1' hari. Dalam darah normal terdapat 0, 2 ', retikulosit. Eritrosit Eritrosit Eritrosit normal normal merupaka merupakan n sel berbentu berbentuk k !akram !akram bikonk bikonkaf af dengan dengan ukuran ukuran diameter 4& mikron dan tebal 1, ', mikron. 5agian tengah sel ini lebih tipis daripada bagian tepi. Dengan pewarnaan 6right, eritrosit akan berwarna kemerahmerahan karena mengandung hemoglobin. $mur eritrosit adalah sekitar 1'0 hari dan akan dihan!urkan bila men!apai umurnya oleh limpa. c. Faktor Pembentukan Pembentuka n Eritropoesis Eritropo esis
/da 3 faktor yang mempengaruhi eritropoiesis7 a)
eritropoietin Penurunan penyaluran 0 ' ke ginjal merangsang ginjal darah untuk mengeluarkan hormon eritropoietin ke dalam darah, dan hormon ini kemudian merangsang eritropoiesis di sumsum tulang. Eritropoietin bekerja pada turunan selsel bakal yang belum berdiferensiasi yang telah berkomitmen untuk menjaadi sel darah merah, yaitu merangsang proliferasi dan pematangan mereka.
b) !)
kemampuan respon sumsum tulang (anemia , perdarahan) intergritas proses pematangan eritrosit Proses destruksi eritrosit terjadi se!ara normal setelah masa hidup eritrosit habis (sekitar 1'0 hari). Proses ini terjadi melalui mekanisme yang terdiri dari7 1. 8ragmentasi ekanisme fragmentasi terjadi apabila kehilangan beberapa bagian membrane eritrosit sehingga menyebabkan isi sel keluar termasuk hemoglobin. '. 9isis :smotik ;ekanan osmotik plasma merupakan gambaran terjadinya ke!enderungan mendorong air dan a dari daerah konsentrasi tinggi di interstisium ke daerah dengan konsentrasi air rendah di plasma (atau konsentrasi protein plasma lebih tinggi). #ehingga protein plasma dapat dianggap al ini dapat mengakibat lisis eritrosit yang disebabkan efek osmotik. 3. Eritrofagositosis ekanisme destruksi eritrosit ini melalui fagositosis yang dilakukan oleh monosit, neutro*l, makrofag. 8agositosis eritrosit ini terutama terjadi pada eritrosit yang dilapisi antibody. ekanisme ini meruapakan salah satu indikator adanya /uto-mun >emoliti! /nemia (/->/). . #itolisis #itolisis biasanya dilakukan oleh komplemen (?, ?, ?4, ?&, ?@). #itolisis ini meruapakan indikator PeroAysimal o!turnal >aemoglobinuria (P>). . Denaturasi >emoglobin >emoglobin yang terdenaturasi akan mengendap menbentuk >einB bodies. Eritrosit dengan >einB bodies akan !epat didestruksi oleh limpa. >einB bodies melekat pada membran permeabilitas membesar sehingga mengakibatkan lisis osmotik juga. d. #truktur Eritrosit Eritrosit merupakan bagian utama dari selsel darah. #etiap milliliter darah mengandung ratarata sekitar miliar eritrosit (sel darah merah),yang se!ara klinis sering dilaporkan dalam hitung sel darah merah sebagai juta per millimeter kubik (mm3). Eritrosit berbentuk lempeng bikonkaf,yang merupakan sel gepeng berbentuk piringan yang dibagian tengah dikedua sisinya men!ekung,seperti sebuah donat dengan bagian tengah mengepeng bukan berlubang. dengan diameter & Cm, tepi luar tebalnya ' Cm dan bagian tengah 1 Cm.
1. '. 3.
omponen eritrosit terdiri atas7 embran eritrosit #istem enBim, yang terpenting7 dalam Embden eyerho pathway7 pyru%ate kinaseF dalam pentose pathway7 enBim GPD (glu!ose phosphate dehydrogenase) >emoglobin7 berfungsi sebagai alat angkut oksigen. 8ungsi #el darah erah 1. #el darah merah berfungsi mengedarkan :' ke seluruh tubuh. #el darah merah akan mengikat oksigen dari paru2paru untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh dan mengikat karbon dioksida dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paru2paru. Pengikatan oksigen dan karbon dioksida ini dikerjakan oleh hemoglobin yang telah bersenyawa dengan oksigen yang disebut oksihemoglobin (>b H oksigen >boksigen) jadi oksigen diangkut dari seluruh tubuh sebagai oksihemoglobin yang nantinya setelah tiba di jaringan akan dilepaskan7 >boksigen >b H oksigen, dan seterusnya. >b tadi akan bersenyawa dengan karbon dioksida dan disebut karbon dioksida hemoglobin (>b H karbon dioksida >bkarbon dioksida) yang mana karbon dioksida tersebut akan dikeluarkan di paruparu. '. 5erfungsi dalam penentuan golongan darah. 3. Eritrosit juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh. etika sel darah merah mengalami proses lisis oleh patogen atau bakteri, maka hemoglobin di dalam sel darah merah akan
melepaskan radikal bebas yang akan menghan!urkan dinding dan membran sel patogen, serta membunuhnya. . Eritrosit juga melepaskan senyawa #nitrosothiol saat hemoglobin terdeoksigenasi, yang juga berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah dan melan!arkan arus darah supaya darah menuju ke daerah tubuh yang kekurangan oksigen. Gambaran ikroskopik retikulosit "etikulosit adalah eritrosit muda yang sitoplasmanya masih mengandung sejumlah besar sisasisa ribosome dan "/ yang berasal dari sisa inti dari bentuk penuh pendahulunya. "ibosome mempunyai kemampuan untuk bereaksi dengan pewarna tertentu seperti brilliant cresyl blue atau new methylene blue untuk membentuk endapan granula atau *lamen yang berwarna biru. "eaksi ini hanya terjadi pada pewarnaan terhadap sel yang masih hidup dan tidak di*ksasi. :leh karena itu disebut pewarnaan supravital. "etikulosit paling muda (imatur) adalah yang mengandung ribosome terbanyak, sebaliknya retikulosit tertua hanya mempunyai beberapa titik ribosome. Pada pewarnaan 6right retikulosit tampak sebagai eritrosit yang berukuran lebih besar dan berwarna lebih biru daripada eritrosit. "etikulum terlihat sebagai bintikbintik abnormal. Polikromato*lia yang menunjukkan warna kebirubiruan dan bintikbintik baso*l pada eritrosit, sebenarnya disebabkan oleh bahan ribosome tersebut. Eritrosit yang matang tidak dapat menyintesis protein. "etikulosit yang aktif mensintesis protein. etika masuk ke dalam peredaran darah, retikulosit akan kehilangan organel intraselnya (ribosom, mitokondria, dsbnya) dalam waktu sekitar ' jam, kemudian berubah menjadi eritrosit muda sehingga kehilangan kemampuan untuk membentuk protein.
Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin Defnisi Hemoglobin >emoglobin adalah protein globular yang mengangkut oksigen yang diperlukan untuk kehidupan manusia, yang se!ara biokimia dipelajari lebih mendalam. (#wanson, '011) Fungsi Hemoglobin >emoglobin pada eritrosit %ertebrata berperan penting dalam 7 1) pengangkutan oksigen dari organ respirasi ke jaringan perifer ') pengangkutan karbon dioksida dan berbagai proton dari jaringan perifer ke organ respirasi untuk selanjutnya diekskresikan ke luar 3) menentukan kapasitas penyangga darah. (urray, '003) Struktur Hemoglobin
olekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi. >emoglobin tersusun dari empat molekul protein (globulin !hain) yang terhubung satu sama lain. >emoglobin normal orang dewasa (>b/) terdiri dari ' alphaglobulin !hains dan ' betaglobulin !hains, sedangkan pada bayi yang masih dalam kandungan atau yang sudah lahir terdiri dari beberapa rantai beta dan molekul
hemoglobinnya terbentuk dari ' rantai alfa dan ' rantai gama yang dinamakan sebagai >b8. Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung subunit protein), yang tediri dari masingmasing ' subuint alfa dan beta yang terikar se!ara nonko%alen. #ubunit subunitnya mirip se!ara struktural dan berukuran hampir sama. Pada pusat molekul terdapat !in!in heterosiklik yang dikenal dengan por*rin yang menahan satu atom besiF atom besi ini merupakan situsIloka ikatan oksigen. Por*rin yang mengandung besi disebut heme ;iap subunit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga se!ara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen. Pada molekul heme inilah Bat besi melekat dan menghantarkan oksigen serta karbondioksida melalui darah, Bat ini pula yang menjadikan darah kita berwarna merah.
ekanisme 5iosintesis >emoglobin #intesis heme terjadi di mitokondria melalui suatu rangkaian reaksi biokimia yang bermula dengan kondensasi glisin dan suksinil koenBim / oleh kerja enBim kun!i yang bersifat membatasi ke!epatan reaksi yaitu asam aminole%ulinat sintase membentuk asam aminole%ulinatI/9/. Dalam reaksi ini glisin mengalami dekarboksilasi. Piridoksal fosfat adalah koenBim untuk reaksi ini yang dirangsang oleh eritropoietin. Dalam reaksi kedua pada pembentukan hem yang dikatalisis oleh /9/ dehidratase, ' molekul /9/ menyatu membentuk pirol porfobilinogen. Empat dari !in!in!in!in pirol ini berkondensasi membentuk sebuah rantai linear dan mengandung gugus asetil (/) dan propionil (P). Gugus asetil mengalami dekarboksilasi untuk membentuk gugus metil. emudian dua rantai sisi propionil yang pertama mengalami dekarboksilasi dan teroksidasi ke gugus %inil, membentuk protopor*rinogen /khirnya, +embatan metilen mengalami oksidasi untuk membentuk protopor*rin -J. Protopor*rin bergabung dengan 8e 'H untuk membentuk heme. asing masing molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom, lalu bergabunglah tetramer yang terdiri dari empat rantai globin dan heme nya membentuk hemoglobin. Pada saat sel darah merah tua dihan!urkan, bagian globin dari hemoglobin akan dipisahkan, dan hemenya diubah menjadi bili%erdin. 9alu sebagian besar bili%erdin diubah menjadi bilirubin dan diekskresikan ke dalam empedu. #edangkan besi dari heme digunakan kembali untuk sintesis hemoglobin. Pada langkah terakhir jalur ini, besi (sebagai 8e 'H) digabungkan ke dalam protopor*rin -J dalam reaksi yang dikatalisis oleh ferokelatase (dikenal sebagai heme sintase).
Peranan 8e pada 5iosintesis >emoglobin 5esi diserap dalam bentuk fero (8e'H). arena bersifat toksik di dalam tubuh, besi bebas biasanya terikat ke protein. 5esi diangkut di dalam darah (sebagai 8e 3H ) oleh protein, apotransferin. 5esi membentuk kompleks dengan apotransferin menjadi transferin. 5esi dioksidasi dari 8e 'H menjadi 8e 3H oleh feroksidase yang dikenal sebagai seruloplasmin (enBim yang mengandung tembaga). 5esi dapat diambil dari simpanan feritin, diangkut dalam darah sebagai transferin dan diserap oleh sel yang memerlukan besi melalui proses endositosis diperantarai oleh resptor (misalnya oleh retikulosit yang sedang membentuk hemoglobin). /pabila terjadi penyerapan besi berlebihan dari
makanan, kelebihan tersebut disimpan sebagai hemosiderin, suatu bentuk feritin yang membentuk kompleks dengan besi tambahan yang tidak mudah dimobilisasi segera.
"eaksi antara :' dan >emoglobin >emoglobin mengikat oksigen untuk membentuk oksihemoglobin, oksigen menempel pada 8e'H dalam heme. asingmasing dari keempat atom besi dapat mengikat satu molekul oksigen se!ara re%ersibel. /tom besi tetap berada dalam bentuk ferro, sehingga reaksi pengikatan oksigen merupakan suatu reaksi oksigenasi. Dengan reaksi 7 >b H : ' K >b:' 5ila tekanan :' tinggi, seperti dalam kapiler paru, : ' berikatan dengan hemoglobin. #edangkan jika tekanan oksigen rendah, oksigen akan dilepas dari hemoglobin (deoksihemoglobin). ur%a disosiasi hemoglobinoksigen adalah kur%a yang menggambarkan hubungan saturasi kemampuan hemoglobin mengangkut : ' dengan P:' yang memiliki bentuk signoid khas yang disebabkan oleh interkon%ersi ;". Pengikatan : ' oleh gugus heme pertama pada satu molekul >b akan meningkatkan a*nitas gugus heme kedua terhadap : ', dan oksigenase gugus kedua lebih meningkatkan a*nitas gugus ketiga, dan seterusnya sehingga a*nitas >b terhadap molekul : ' keempat berkalikali lebih besar dibandingkan reaksi pertama.
Kura Disosiasi
#umber 7 blogs.unpad.a!.id ur%a Disosiasi
ur%a disosiasi hemoglobinoksigen , yaitu kur%a yang menggambarkan hubungan persentase saturasi kemampun hemoglobin mengangkut :' dengan P:', memiliki bentuk sigmoid khas yang disebabkan oleh interkon%ersi ;". Pengikatan :' oleh gugus hem pertama pada satu molekul >b akan meningkatkan a*nitas gugus hem kedua terhadap :', dan oksigenasi gugus kedua lebih meningkatkan a*nitas gugus ketiga, dan seterusnya sehingga a*nitas >b terhadap molekul :' keempat berkalikali lebih besar dibandingkan reaksi pertama. 8aktorfaktor yang mempengaruhi pengikatan antara oksigen dan hemoglobin adalah suhu, p>, dan ',3 bifosfogliserat. Peningkatan pada suhu dan penurunan p> akan menggeser kur%a ke kanan. +ika kur%a bergeser kanan maka akan diperlukan P:' yang lebih tinggi agar hemoglobin dapat mengikat sejumlah :'. Penurunan suhu dan peningkatan p> menggeser kur%a oksigen ke kiri dimana diperlukan lebih sedikit P:' untuk mengikat sejumlah :'. 5erkurangnya aLnitas terhadap :' ketika p> darah turun sering disebut sebagai reaksi 5ohr. ',3 bifosfogliserat banyak terdapat pada eritrosit, merupakan suatu rantai anion bermuatan tinggi yang berikatan pada Mdeoksihaemoglobin. Peningkatan ',3 bifosfogliserat akan menggerser kur%a ke kanan yang akan mengakibatkan banyak :' yang dilepas ke jaringan. ',3 bifosfogliserat akan menurun jika p> darah turun akibat dari terhambatnya proses glikolisis. >ormon tiroid, pertumbuhan dan androgen akan meningkatkan kadar ',3 bifosfogliserat endaki ke prmukaan yang lebih tinggi akan meningkatkan kadar ',3 bifosfogliserat sehingga terjadi peningkatan penyediaan :' pada jaringan, hal ini terjadi karena meningkatnya p> darah. adar ',3 bifosfogliserat akan meningkat pada anemia dan penyakit yang menimbulkan hipoksia kronik. eaadaan ini akan memudahkan pengangkutan :' ke jaringan melalui peningkatan P:' saat :' dilepaskan di kapiler perifer.
a.
b.
!.
1. a. b. -
Memahami dan Menjelaskan !nemia Defnisi !nemia /nemia merupakan kelainan hematologi yang paling sering dijumpai ./nemia ialah keadaan dimana masa eritrosit tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. #e!ara laboratorik dijabarkan sebagai penurunan dibawah normal kadar hemoglobin, eritrosit dan hemato!rit. (5akta, '00) Klasifkasi !nemia #e!ara morfologi, pengklasi*kasian anemia terdiri atas7 /nemia normositik normokrom Pato*siologi anemia ini terjadi karena pengeluaran darah atau destruksi darah yang berlebih sehingga menyebabkan #umsum tulang harus bekerja lebih keras lagi dalam eritropoiesis. #ehingga banyak eritrosit muda (retikulosit) yang terlihat pada gambaran darah tepi. Pada kelas ini, ukuran dan bentuk selsel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal tetapi indi%idu menderita anemia. /nemia ini dapat terjadi karena hemolitik, pas!a pendarahan akut, anemia aplastik, sindrom mielodisplasia, alkoholism, dan anemia pada penyakit hati kronik. /nemia makrositik normokrom akrositik berarti ukuran selsel darah merah lebih besar dari normal tetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal. >al ini diakibatkan oleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat D/ seperti yang ditemukan pada de*siensi 51' dan atau asam folat. -ni dapat juga terjadi pada kemoterapi kanker, sebab terjadi gangguan pada metabolisme sel. /nemia mikrositik hipokrom ikrositik berarti ke!il, hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal. >al ini umumnya menggambarkan insu*siensi sintesis hem (besi), seperti pada anemia de*siensi besi, keadaan sideroblastik dan kehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin, seperti pada talasemia (penyakit hemoglobin abnormal kongenital). lasi*kasi anemia menurut Etiopatogenesis arena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang ekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit /nemia de*siensi besi /nemia de*siensi asam folat /nemia de*siensi %itamin 51' Gangguan penggunaan (utilisasi) besi /nemia akibat penyakit kronik /nemia sideroblastik
!. '. a. b. 3. a. a. b. b. !.
erusakan sumsum tulang /nemia aplasti! /nemia mieloplasti! /nemia pada keganasan hematologi /nemia diseritropoietik /nemia pada sindrom mielodisplastik /nemia akibat kekurangan eritropoietin 7 /nemia pada gagal ginjal kronik /nemia akibat >emoragi /nemia pas!a perdarahan akut /nemia akibat perdarahan kronik /nemia >emolitik -ntrakorpuskular Gangguan membrane eritrosit (membranopati) Gangguan enBim eritrosit (enBimopati) 7 akibat de*siensi GPD Gangguan >emoglobin (>emoglobinopati) 7 ;halasemia >emoglobinopati stru!tural 7 >b#, >bE, dll. Ekstrakorpuskular /nemia hemolitik autoimun /nemia hemolitik mikroangiopatik,dll /nemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan pathogenesis yang kompleks. Etiologi !nemia Pada dasarnya anemia disebabkan oleh gangguan pembentukan eritrosit di sumsum tulang (produksi eritrosit menurun), kehilangan eritrosit dari tubuh (perdarahan), proses peningkatan penghan!uran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis). (5akta, '00) Patofsiologi !nemia EritrositIhemoglobin menurun apasitas angkut oksigen menurun /noksia organ target
ekanisme kompensasi tubuh Gejala anemia
a. b. !. d.
• • • • •
1. '.
/noksia organ target 7 menimbulkan gejala tergantung pada organ mana yang terkena. ekanisme kompensasi tubuh 7 Penurunan a*nitas >b terhadap oksigen dengan meningkatkan enBim ',3 DPG eningkatkan !urah jantung (?:P N cardiac output ) "edistribusi aliran darah enurunkan tekanan oksigen %ena Defnisi !nemia Defsiensi "esi /nemia de*siensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya %adangan besi dalam tubuh sehingga penyediaan eritropoiesis berkurang yang pada akhirnya pembentukan >5 berkurang. elainan ini ditandai oleh7 /nemia hipokromik mikrositer 5esi serum menurun ;-5? (;otal serum binding !apa!ity) meningkat saturasi transferin menurun feritin serum menurun Etiologi !nemia Defsiensi "esi ehilangan besi sebagai akibat pendarahan menahun, yang dapat berasal dari 7 #aluran !erna 7 akibat dari tukak pepti!, kanker lambung, kanker kolon, di%erti!ulosis, hemoroid, dan infeksi !a!ing tambang. #aluran genitalia wanita 7 menorrhagia, atau merrorhagia #aluran kemih 7 hematuria #aluran nafas 7 hemopto 8aktor nutrisi7 akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, kualitas besi yang tidak baik (makanan berserat, rendah %itamin ! dan rendah daging). ebutuhan besi meningkat seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan.
3.
Gangguan absorpsi besi 7 gastrektomi, tropi!al sprue atau !olitis kronik. Patogenesis !nemia Defsiensi "esi Pendarahan menahun menyebabkan kehilangan besi maka !adagan besi menurun, jika !adangan besi kosong maka keadaan ini disebut iron deplated state, apabila kekurangan besi berlanjut trus maka penyediaan besi untuk eritropoiesis %erkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia se!ara klinis belum terjadi. eadaan ini disebut iron de*!ient eritropoiesis. #elanjutnya timbuk anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut sebagai iron de*!iensy anemia. pada saat ini juga dapat menimbulkan kekurangan besi pada epitel serta pada enBim yang dapat menimbulkan gejala seperti epitel mulut dan faring.
Mani#estasi Klinis !nemia Defsiensi "esi Gejala anemia de*siensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu7 1. Gejala umum anemia Disebut juga sebagai sindrom anemia dijumpai pada anemia de*siensi besi apabila kadar hemoglobin turun dibawah 4& gIdl. Gejala ini berupa pu!at, badan lemah, lesu, !epat lelah, mata berkunangkunang, serta telinga mendenging. Pada anemia de*siensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi se!ara perlahanlahan sering kali sindrom anemia tidak terlalu men!olok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih !epat. '. Gejala khas akibat de*siensi besi oilony!hia7 kuku sendok (spoon nail) kuku menjadi rapuh, bergarisgaris %erti!al dan menjadi !ekung sehingga mirip sendok. /tro* papil lidah7 permukaan lidah menjadi li!in dan mengkilap karena papil lidah menghilang #tomatitis angularis7 adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai ber!ak berwarna pu!at keputihan Disfagia7 nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring /tro* mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia. #indrom Plummer Oinson atau disebut juga sindrom Paterson elly7 kumpulan gejala yang terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, atro* papil lidah, dan disfagia. 3. Gejala penyakit dasar Dapat dijumpai gejalagejala penyakit yang menjadi penyebab anemia de*siensi besi tersebut. isalnya, pada anemia akibat penyakit !a!ing tambang dijumpai dyspepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning, seperti jerami.
-
Diagnosis !nemia Defsiensi "esi !namnesis Penting pada anamnesis untuk menanyakan hal hal yang mengindikasikan adanya kausa dari anemia de*siensi besi. >al penting untuk ditanyakan misalnya7 "iwayat giBi /namnesis lingkungan Pemakaian obat "iwayat penyakit Pada remaja khususnya wanita bisa ditanyakan perdarahan bulananya Pemeriksaan fsik Pemeriksaan *sik meliputi pemeriksaan tanda %ital untuk melihat kondisi umum yang mungkin menjadi penyebab utama yang mempengaruhi kondisi pasien atau efek anemia terhadap kondisi umum pasien. Pemeriksaan *sik ditujukan untuk menemukan berbagai kondisi klinis manifestasi kekurangan besi dan sindroma anemi!. Pemeriksaan laboratorium +enis Pemeriksaan ilai >emoglobin
adar >b biasanya menurun disbanding nilai normal berdasarkan jenis kelamin pasien
?O
enurun (anemia mikrositik)
?>
enurun (anemia hipokrom)
orfologi
;erkadang dapat ditemukan ring cell atau pencil cell
8erritin
8erritin mengikat 8e bebas dan berkamulasi dalam sistem "E sehingga
kadar 8erritin se!ara tidak langsung menggambarkan konsentrasi kadar 8e. #tandar kadar normal ferritin pada tiap !enter kesehatan berbeda beda. adar ferritin serum normal tidak menyingkirkan kemungkinan de*siensi besi namun kadar ferritin 100 mgI9 memastikan tidak adanya anemia de*siensi besi ;-5? #aturasi transferrin
Total Iron Binding Capacity biasanya akan meningkat 30 mgI9 (normal7 30030 mgI9 ) #aturasi transferin bisanya menurun Q1& (normal7 '0)
Pulasan sel Dapat ditemukan hyperplasia normoblastik ringan sampai sedang dengan sumsum tulang normoblas ke!il. Pulasan besi dapat menunjukkan butir hemosiderin (!adangan besi) negatif. #elsel sideroblas yang merupakan sel blas dengan granula ferritin biasanya negatif. adar sideroblas ini adalah Gold standar untuk menentukan anemia de*siensi besi, namun pemeriksaan kadar ferritin lebih sering digunakan. Pemeriksaan penyait dasar
5erbagai kondisi yang mungkin menyebabkan anemia juga diperiksa, misalnya pemeriksaan fe!es untuk menemukan telur !a!ing tambang, pemeriksaan darah samar, endoskopi, dan lainnya.
+ika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka de*siensi besi dapat dibagi enjadi 3 tingkatan, yaitu 7 Deplesi besi adalah penurunan !adangan besi tanpa diikuti penurunan kadar besi serum. Deteksi dari tingkatan ini adalah dengan menggunakan teknik biopsi atau dengan pengukuran ferritin. arena absorpsi besi berbanding terbalik dengan !adangan besi, maka terjadi peningkatan absorpsi besi pada fase ini. Eritropoiesis defsiensi besi dikatakan ada ketika !adangan besi habis namun kadar hemoglobin dalam darah masih dalam batas bawah normal. Dalam fase ini, beberapa abnormalitas dalam pemeriksaan laboratorium dapat dideteksi, terutama menurunnya saturasi transferrin serta meningkatnya total iron-binding capacity . eningkatnya protopor*rin eritrosit bebas dapat dilihat di pertengahan dan akhir dari fase ini. ean !orpus!ular %olume (?O) biasanya masih dalam batas normal walaupun sudah terlihat beberapa mikrosit pada hapusan darah. etika konsentrasi hemoglobin menurun hingga di bawah batas normal, anemia defsiensi besi terjadi. Pada fase ini, kadar enBim yang mengandung besi seperti sitokrom juga menurun Diagnosis "anding !nemia Defsiensi "esi a. /nemia penyakit kronik /nemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu yang khas ditandai oleh gangguan metabolism besi, yaitu adanya hipoferemia sehingga menyebabkan berkurangnya penyediaan besi yang dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin tetapi !adangan besi sumsum tulang masih !ukup. b. ;halasemia Penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah merah normal. !. /nemia sideroblastik /nemia dengan sideroblas !in!in dalam sumsum tulang. /nemia /nemia akibat ;halassemia /nemia de*siensi besi panyakit kronik sideroblastik ?O enurun enurun I enurun enurun I ?> enurun enurun I enurun enurun I 5esi serum enurun enurun ormal ormal ;-5? eningkat enurun ormal I ormal I eningkat eningkat
5esi sumsum tulang
egatif
Protopor*rin eritrosit eningkat Elektroforesis >b ormal
Positif eningkat ormal
Positif kuat
Positif dengan ring sideroblastik ormal ormal >b./' meningkat ormal
$atalaksana !nemia Defsiensi "esi Prinsip penatalaksanaananemia de*siensi besi adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta memberikan terapi penggantian dengan preparat besi. Pemberian preparat 8e dapat se!ara peroral maupun parenteral. #etelah diagnosis ditegakkan maka akan dibuat ren!ana pemberian terapi.;erapi terhadap anemia de*siensi besi adalah 7 ;erapi kausal7 terapi terhadap penyebab perdarahan, misalnya pengobatan !a!ing tambang, pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. ;erapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh lagi.
1
'
Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh (iron repla!ement therapy) 7 ;erapi besi oral, merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah dan aman. Preparat yang tersedia adalah ferrous sulphate (preparat pilihan pertama oleh karena paling murah tetapi efektif). Dosis anjuran adalah 3 A '00 mg. Preparat lain 7 ferrous glu!onate, ferrous fumarat, ferrous la!tate, ferrous su!!inate. ;erapi besi parenteral, sangat efektif tetapi mempunyai risiko lebih besar dan harganya lebih mahal. :leh karena risiko ini maka besi parenteral hanya diberikan atas indikasi tertentu, seperti7 -ntoleransi terhadap pemberian besi oral, kepatuhan terhadap obat rendah, penyerapan besi terganggu, keadaan dimana kehilangan darah banyak, kebutuhan besi besar dalam waktu pendek, de*siensi besi fungsional relatif.
a.
b.
Kebutuhan besi (mg) = (15 – Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg 3
Pengobatan lain Diet, sebaiknya diberikan makanan bergiBi dengan tinggi protein terutama berasal dari protein hewani. b. Oitamin ?, diberikan 3 A 100 mgIhari untuk meningkatkan absorposi besi !. ;ransfusi darah, /D5 jarang memerlukan transfusi darah. Diberikan hanya pada keadaan anemia yang sangat berat atau disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respons terapi. +enis darah yang diberikan adalah P"? untuk mengurangi bahaya o%erload. +ika respons terhadap terapi tidak baik, maka perlu dipikirkan7 Rpasien tidak patuh sehingga obat tidak diminum, dosis besi kurang, masih ada perdarahan !ukup berat, ada penyakit lain seperti peny.kronik, ada de*siensi asam folat. #erta kemungkinan salah mendiagnosis /D5. +ika dijumpai keadaan tersebut, lakukan e%aluasi kembali dan ambil tindakan yang tepat. a.
-
• • • •
Komplikasi !nemia Defsiensi "esi Gangguan jantung yang pada awalnya hanya berdebar, lamalama jantung bisa membesar. +antung yang membesar lamalama terganggu fungsinya, sehingga terjadilah gagal jantung. Gangguam kehamilan, kemungkinan tinggi terjadi lahir prematur S berat lahir rendah. Gangguan pertumbuhan S mudah kena infeksi, bila terjadi pada anak. ?epat lelah, pu!at, lemas, nafas !epat, sakit kepala, pusing atau pening. ;elapak kaki tangan dingin, sering sariawan, detak jantung !epat dan dada berdebar. Prognosis !nemia Defsiensi "esi Prognosis baik apabila penyebab anemia hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. +ika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut7 Diagnosis salah Dosis obat tidak adekuat Preparat fe tidak kuat atau kadaluarsa ausa anemia De*siensi besi yang belum teratasi