EPICONDILITIS

Revisió Revisión n de epico epicondilitis: ndilitis: clínica, clínica, estudio e studio y propuesta de protocolo de tratamiento  Aa Luisa Luisa Mira Mirada da M.(1), natalia Llaos V.(1), Carlos orres B.(1), Costaza Moteegro S.(1), Catalia   Jimée  Jiméezz(2). Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, HCUCh. Estudiante de Medicina, Universidad de Chile  characterized  by pain pain localized in localized in the insertion o the o the elbow`s epicondilar  sUmmarY  Epicondylitis is characterized by  muscles, muscles, resulting  rom traumatic infammation caused  by  repetitive pronation-  supination`s movements. It  is known that  early  conservative treatment  is the key to  resolution o symptoms. symptoms. However, 5 to 10% to  10% o patients o patients are not responsive to medical  treatment. Ater reviewing  Ater reviewing the the literature and based on based on the best available best available evidence, we have prepared treatment  protocols or acute or  acute and chronic and  chronic epicondylitis. epicondylitis. In the acute epicondylitis approach, approach, the algorithm provides, initially, correction o  biomechanical  conditions, conditions, changes in the patient`s daily activities o NSAIDs and Brace and Brace.. If  symptoms daily activities,, use o NSAIDs If symptoms persist, corticosteroids inltration is suggested , in addition to  physical therapy  and  physiotherapy . In the chronic condition, condition, an integral treatment is recommended, and  includes the ollowing: Conrmation o diagnosis and complementation and complementation of the of  the medical  history with history with a thorough assessment o  assessment o pain pain ( DN4 DN4 questionnaire) ; individualized analgesia individualized analgesia considering personal personal risk actors risk actors,, severity and  severity and characteristics characteristics o pain; o pain; management with local inltrations local inltrations;; mental health assessment and assessment  and management o management  o a posible comorbid  myoascial syndrome myoascial  syndrome.. I the I the condition does not improve, not improve, an advance management  is proposed . F inally, inally, suggestions or a or a successul  job  job reinstateme reinstatement nt are made. made.

L

a epicodilitis lateral latera l o “codo “codo de teista” es ua  tediopatía por sobreuso de los extesores de muñeca y la ifamació de su iserció e el epicódilo lateral del úmero. La disució del codo puede ser relacioada a lesió aguda o cróica de los tejidos blados u óseos ue compoe el codo.

Epicondilosis o epicondilopatía : desarrollada  por largos períodos de tiempo de exposició a  uerzas repetitivas co cambios estructurales e el tedó.

terminologÍa (11-17)

Epicondilalgia : dolor e el codo, tato medial o lateral relacioado a tediopatía de los músculos ue se origia e los epicódilo.

Epicondilitis : lesió aguda, usualmete como resultado de uerza e valgo co distracció medial y compresió distal.

Se dee epicodilitis cróica (o epicodilosis) como la persistecia del dolor mayor a 6 meses, o mateer por u tiempo mayor a 6 meses episo-

Rev Hosp Clín Univ Chile 2010; 21: 337 - 47

337

dios de remisió y exacerbació del dolor. Alguos autores dee el tiempo de corte e 3 meses. etiopatogenia 

ha sido umerosas las teorías etiopatogéicas descritas para esta patología: El primero e describirla ue Ruge e 1873, caracterizádola como ua periostitis por microtraumas(3). Osgood y  huges señalaro la ifamació de la bolsa serosa extraarticular como el mecaismo causal de las molestias. Sack y Moore implicaro el rodete cápsulo-siovial ue por mecaismos de compresió se ifamaba y provocaba dolor (1). Boswort le dio importacia a la compresió causada por el ligameto aular(1).

• AlteraciónsegmentariadeC5-C6-C7provoca ua dismiució de la toleracia al dolor del periostio a ivel del epicódilo. Otro puto de vital importacia e el brazo es la compresió del plexo brauial a ivel del desladero toráxico ue se traduce e dolor, debilidad del brazo y parestesia de la mao.

E estudios recietes de Le huec y Scaeverbeke se a comprobado mayor predisposició e atletas ue tomaba atibióticos del grupo de las fuorouioloas (ciprofoxacio), lo cual ya se abía  comprobado e las tediopatías auiliaas. Se a  atribuido a ua toxicidad directa sobre las bras tediosas(8).

Segú homa, la causa primaria sería u deseuilibrio etre la potecia de los músculos fexores Segú la estructura aatómica lesioada ecotra- y extesores de la mao a avor de los primeros. De mos(1,5): las mucas causas ivolucradas parece teer mayor trascedecia la tesió del segudo radial exter• Entesitisenlainsercióndelosepicóndilospor o (extesor carpi radialis brevis ). E su orige está  microtraumas, siedo la causa más recuete. isertado e el ligameto lateral extero, cápsula y  • Afectación de la articulación húmero-radial. ligameto aular. Asimismo, la parte extera del Los movimietos repetidos de fexo extesió codo es lugar de dolor reerido especialmete e la  y proosupiació puede provocar a ivel del artrosis cervical y e la artritis reumatoide, eermecartílago articular ua alteració muy similar dades a teer e cueta al establecer el diagóstico (8). a la codromalacia de otras articulacioes co epidemiologÍa  edema, rebladecimieto y suras. Puede además existir aectació de la membraa siovial y  y ocasioar u cuadro cogestivo iperémico. La mayor icidecia se preseta e deportistas (3,4,,9) . El ligameto aular, la cápsula articular y el e u 1-3% aecta a la població e geeral ligameto lateral extero está e ítima rela Aecta co mayor recuecia al sexo masculio ció co la iserció de los epicódilos, por lo etre 30-50 años y co preerecia el brazo domicual e los movimietos de rotació de la cabeate, raramete es bilateral(1,8). za radial, se provoca traumatismos reiterativos e el ligameto aular ue por la ifamació Por otra parte, tambié costituye ua patología  puede desecadear retracció del mismo. laboral y puede ecotrarse e obreros ue reali• Neuritismicrotraumáticadelaramainterósea za esuerzos repetidos: costrucció, jardiería, posterior del ervio radial por movimietos carpitería, leñadores, los ue trabaja co máuirepetidos de dorsifexió de muñeca e ipe- as eumáticas vibratorias o auéllos ue martirextesió de codo, sobre todo e proosupia- llea placa de acero o calderos. Es muy recuete además e la dueña de casa. ció. 338

Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

Es ua aecció característica de la edad media de la vida, pero los más jóvees o está exetos de ella. E estadísticas de Garde sobre població geeral, y e otras de hasso etre jugadores proesioales, se da ciras de edades de 35-49 años, respectivamete.

El diagóstico se udameta e grupos de sítomas y sigos cuya asociació establece el diagóstico clíico y la istoria de exposició a  actores de riego especícos. no se reuiere estudios paraclíicos complemetarios e los casos clásicos.

E los estudios geerales predomia casi el doble e el géero emeio, mietras ue etre las actividades deportivas predomia e los varoes.

El médico icluirá e la istoria clíica el mecaismo de la lesió, descripció de los sítomas, compromiso ucioal actual, tratamietos a la  eca, atecedetes médicos, atecedetes amiliares, ábitos y la istoria ocupacioal.

Circuscribiedo el tema al deporte del teis, estadísticamete se valora ue u 40-50% de jugadores proesioales a presetado esta aecció, correspodiedo al 75-85% de los problemas del codo. La aparició de la lesió se a relacioado co el peso y el material estructural de la raueta, grosor de la empuñadura y tipo y tesió de las cuerdas. ambié a sido ivolucrados el tipo de suelo y la cosistecia de la pelota, lo cual puede alterar su bote, co el resultado de u esuerzo mayor desacostumbrado por el jugador. La técica del golpe de revés reúe todas las características biomecáicamete idóeas para  la presetació de la epicodilitis: codo, carpo y  dedos fexioados co uerte tesió, estos últimos sobre la empuñadura de la raueta; la musculatura extesora e este caso se ecuetra e su máxima distesió y etoces de orma brusca y  potete los músculos se cotrae, pasado mao y codo a la extesió(6). diagnóstico

Recomedació B para pruebas especícas del exame ísico de los desórdees músculo-esueléticos (DME)(12): El diagóstico de los DME de miembros superiores relacioados co el trabajo se realiza a través de la valoració médica sistemática del idividuo sitomático. www.redclinica.cl

E el exame ísico se icluye la ispecció de la  postura, marca, evaluació osteomuscular y eurológica del cuello, la espalda superior y las extremidades superiores, tato la comprometida como la cotralateral. Se icluirá pruebas especícas segú el segmeto comprometido y la sospeca  clíica. caracterÍsticas clÍnicas

El sítoma pricipal es el dolor localizado e el epicódilo ue se iicia de orma isidiosa y progresiva y ue aumeta co el ritmo de las actividades ísicas, co la extesió de muñeca y extesió de los dedos. Progresivamete puede aparecer dolor e reposo co paresia atiálgica por iibició refeja y sigos de rigidez matial (1,2,4,7). Se maiesta por dolor localizado e la iserció de los músculos e el epicódilo, sobre todo extesores, ue aumeta co la presió local sobre el epicódilo, co la extesió activa de la muñeca  y por su fexió pasiva. Suele ser uilateral y tiee u curso clíico autolimitado co evolució cíclica. Las molestias suele desaparecer a los 12 meses idepedietemete del tratamieto realizado(3,10). Los movimietos de extesió y de supiació resistida de la muñeca co el codo e extesió so dolorosos e el epicódilo(10). 339

Está presete el sigo de Coze ue se explora idicado al paciete ue aga uerza para exteder dorsalmete la mao, opoiédose el médico co su mao provocado dolor e el epicódilo(2).

• Fragmentoóseointraarticular. • Lesiónligamentocolaterallunar. • Causasextrínsecas:disfuncióncervical, compresió erviosa. • Desbalancemuscular.

Se muestra e la debilidad al coger los objetos y  por la caída de las maos cuado el paciete tiee b. Las europatías por atrapamieto so a meel atebrazo e proació. Así tambié, se preseudo subdiagosticadas. Las epicodilitis reta co dolor al realizar supiació activa cotra  sistetes a tratamieto puede deberse a atraresistecia. pamietos del ervio iteróseo posterior e la  regió lateral del codo, debido a ue preseta Cuado el dolor se localiza sobre el epicódilo o sítomas similares.  justo debajo de él, o se irradia acia el atebrazo y se provoca a la extesió cotra resistecia de la  c. El valgo excesivo puede llevar a pellizcamieto muñeca, dedos o del codo, os orieta acia ua  posteromedial del olécrao e la osa olecralesió e la iserció de los epicódilos. eaa, produciedo europatía por atrapamieto del ervio mediao presetádose dolor, osCuado el dolor se localiza a ivel del cuello del teotos y cuerpos libres itraarticulares. radio, irradiádose acia el borde radial del atebrazo y aumeta co la proosupiació pasiva, d. El dolor cróico e epicódilo lateral puede ser correspode a lesioes del ligameto aular. causado por europatía por atrapamieto del ervio radial, ue si bie es irecuete, debe Si el dolor se sitúa e la cara extera del codo de sospecarse si los sítomas se matiee por iicio brusco ue aumeta co la presió e la aru tiempo mayor de 6 meses a pesar del traticulació úmero-radial y al orzar el valgo del codo e extesió o proosupiació orzada y  tamieto. Existe 3 sigos patogomóicos de valgo del codo cotra resistecia, so lesioes del sídrome de túel radial: rodete úmero-radial. • Doloralapalpacióndeltúnelradialanterior a la cabeza del radio. Cuado se localiza e la cara aterior, al presioar • Reproduccióndelossíntomasconlasupina el ervio radial se irradia al atebrazo acompañació resistida. do de parestesias y aumeta co las maiobras de cotra resistecia, se está rete a ua lesió de la  • Dolorlateraldecodoalaextensiónresistida rama iterósea posterior. del dedo medio ipsilateral. diagnóstico diFerencial

Existe múltiples patologías ue puede simular epicodilitis lateral: a. Patología itraarticular del codo: • Osteocondritisdisecantedelaarticulación radio umeral. 340

e. La europatía del cutáeo atebrauial lateral es poco comú, pero ácilmete subdiagosticada, especialmete e deportistas. Esta  compresió ocurre por el bíceps e el puto de salida del ervio de la ascia brauial justo proximal a la líea de fexió del codo. Otra causa a descartar es iperalgesia secudaria. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

eXÁmenes complementarios

2 e imágees uísticas itratedó e 2 e estadios más avazados de eermedad, ue corresExiste coseso e la deició clíica de la epi- pode a avulsioes completas o totales del ECC codilitis. Si embargo, exámees complemeta- o a áreas de degeeració mucoide. Este último rios se describe para la realizació del diagóstico allazgo, si embargo, puede ecotrarse e idierecial del cuadro y de codicioes cocomi- dividuos asitomáticos co sobrecarga de la zoa  tates al mismo ue perpetúa los sítomas, por (deportistas), por lo cual siempre debe relacioarlo tato, muca literatura recomieda su solicitud se co la clíica. La RnM tambié permite el para los casos ue o respode al tratamieto diagóstico de otra patología ivolucrada, como abitual y raramete se solicitaría para estudio lesioes ligametarias (ligameto colateral uliicial(16). ar, ligameto aular radio) o bursitis radial ue perpetúa sitomatología. La artroresoacia y  El estudio radiológico simple permite la evaluació de la irregularidad de las supercies óseas y  artrotac, ue se realiza co medio de cotraste las calcicacioes e regioes tediosas, sugere- itraarticular, tambié demuestra estas lesioes asociadas. tes de etesopatía. La ecograía de partes bladas e el codo certica cambios e orígees de músculos extesores de muñeca. Se describe para esta técica de image ua sesibilidad de 72 - 88%, pero ua especicidad de sólo 36 - 48,5%(1) ue mejora si se asocia a  elemetos clíicos. Los allazgos más importates descritos so: etesopatía e regió de iserció de tedoes extesores de muñeca, líuido peritedó, adelgazamieto del tedó, calcicacioes itratediosas, irregularidad e ueso subyacete o ipoecogeicidad, egrosamieto y pérdida del patró brilar de los tedoes. El estudio Doppler, asociado, demuestra aumeto de la vascularizació de tejidos blados, lo ue se correlacioa co procesos ifamatorios locales. La tomograía axial computarizada (AC) permite evaluar presecia de osteoecrosis, osteocodritis disecate o racturas por estrés(16). La resoacia uclear magética (RnM) tambié a demostrado su utilidad: se describe ua sesibilidad de 57%, y ua especicidad 100% (13-15). Los allazgos más importates descritos so: adelgazamieto del tedó del extesor corto del carpo (ECC), icremeto de señal del mismo e 1 y  www.redclinica.cl

El citigrama óseo, auue e orma iespecíca, demuestra aumeto de la captació de la zoa  aectada. El estudio de electrodiagóstico se reserva para  evaluar presecia de otras causas de dolor de codo, como radiculopatías o compromiso asociado de sistema ervioso periérico. tratamientos propUestos

 A cotiuació se propoe algoritmos de maejo para epicodilitis aguda deida como meor a 6 meses de evolució y cróica. (Figura 1) El tratamieto coservador precoz es la clave para  la resolució de los sítomas, lo ue permite volver a las actividades ormales si restricció. U 5 a  10% so reractarios a tratamieto médico(17). epicondilitis crónica 

Pacietes co epicodilitis mayor a 6 meses de evolució(18). El tratamieto debe ser itegral, utilizado erramietas como la aalgesia, las medidas ísicas y métodos más directos (19,20). 341

Fu 1. a     u (17).

Fu 2. cu dn4   u (22).

Epicondilitis lateral

Por avor complete este cuestionario marcando una respuesta para cada número en las 4 preguntas.

Corregir condiciones biomencas

entreVista 

Historia examen ísico

pu 1: ¿Tiene el d olor con una o más de las siguientes características?

Modifcación de la actividad

Sí

No

1. Quemazón

AINES tópico u oral

2. Frío doloroso 3. Calambres eléctricos

Considerar brace

pu 2: ¿Está asociado el dolor con uno más de los siguientes síntomas en la misma zona?

Control 4-6 semanas SÍ 

Sí

No

4. Hormigueo 5. Alfleres y agujas

Continúa sintomático

6. Entumecimiento 7. Picazón

NO

Considerar infltración corticoides

eXamen FÍsico pu 3: ¿Está el dolor localizado en una zona donde el

Fisioterapia + KNT

Alta

examen ísico puede mostrar una o más de las siguientes características? Sí

Control 4-6 semana

No

8. Hipoestesia al tacto 9. Hipoestesia a los pinchazos

Continúa sintomático

NO

Pregunta 4: En la zona dolorosa el dolor es causado o aumentado por: Sí

SÍ  Derivar a manejo avanzado

I.- Ua vez eco el diagóstico de epicodilitis, descartados los diagósticos diereciales, se realizará ua aamesis del dolor y se aplicara el cuestioario Dn4 para determiar si está presetes sigos de sesibilizació cetral o características de dolor europático(21-22). (Figura 2) 342

No

10. Cepillado suave de la piel Por cada respuesta positiva asigne 1 punto. Por cada respuesta negativa asigne 0 punto. Sume los puntos: si la suma es mayor o igual a 4, se considera que hay dolor neuropático.

II.- Aalgesia: debe ser idividualizada a cada paciete segú severidad y características del dolor. (Figura 3 y 4)

El dicloeaco tópico e compuestos liposómicos a demostrado eectividad e la dismiució del Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

Fu 3. a   f       f   (23). Dolor nociceptivo moderado a severo sin actores de riesgo

IV.- Sítomas de trastoro del áimo y del sueño: reerir a Uidad de Salud Metal. E casos seleccioados se puede iiciar maejo co iidores selectivos de la recaptació de serotoia y oradrealia (ISRSn) e dosis bajas(26).

Paracetamol 3gr/día Alivio del dolor

SÍ 

Mantener

NO

Dolor Irruptivo

• Paracetamol/

tamadol

• Opioidesdébiles,

Ej.: Tramal LP • Opioidesfuertes

Terapia de rescate • AINEScursoscortos • Combinaciónopioides

débiles + paracetamol

• Tramadolliberación

inmediata

• Opioidesfuertes

liberación inmediata

dolor y e pacietes co epicodilitis cróica (18). Si se pesuisa dolor de características europáticas (Dn4 +), iiciar euromodulació(24). III.- Si o se a realizado iltració co corticoides, derivar a policlíico de procedimietos. Existe evidecia de ue la iyecció local de corticoides reduce el dolor, mejora la uerza de garra y  sesació de mejoría global. Es ua técica segura. Estos eectos o persiste después de 6 semaas. no se recomieda repetir iltracioes.

no se ecotró dierecias sigicativas al comparar dieretes corticoides empleados. www.redclinica.cl

 V.- Maejo sídrome mioascial sobre agregado(27).  VI.- ratamieto o armacológico: terapias co buea evidecia e maejo de epicodilitis (28):

Optimizar tratamiento

Terapia basal

(Recomedació B para uso de corticoides)(18,25).

Iontoforesis de AINES : estudios muestra ua  dismiució del dolor y mejora subjetiva de la ució. Se idica 10 a 12 sesioes de 2 a 4 veces por semaa. no existe evidecia ue apoye el uso de iotooresis de corticoides(29). Ultrasonido (US): aumeta el metabolismo, circulació, extesibilidad del tejido coectivo mediate su eecto térmico y mecáico(30,31). Estudios muestra eectividad e reducció del dolor moderado sobre 1 a 3 meses de tratamieto. Asociar ultrasoido a masaje proudo co ricció trasversa o aporta mayor beecio. Se recomieda 2 a 3 veces por semaa por 4 a 6 semaas. Al comparar US co ejercicio, éste resulta meos eectivo(1430,31). Láser: terapia láser es segura y eectiva e epicodilitis lateral. El eecto es dosis depediete y  actúa modulado los procesos de ifamació y  reparació del tedó. La terapia láser aplicada a  ua logitud de oda de 904 m aplicada e la iserció de la musculatura extesora del codo, produce u alivio sigicativo del dolor a corto plazo y mejora la ució tato sola como comparada  co u régime de ejercicio(32). Ejercicios: ejercicios de elogació y ortalecimieto muscular. Se recomieda 3 veces por semaa, por al meos 6 semaas(33). 343

Fu 4: a   f       f  (23). DOLOR NOCICEPTIVO MODERADO-SEVERO Paracetamol 3 gr/día

LEVE Riesgo cardiovascular y/o renal

       R         O        L         O        D

Riesgo cardiovascular y/o renal

Evitar AINES e inhibidores selectivos de Cox-2

Dolor irruptivo

Opioides débiles+PCT tramadol altas dosis opioides uertes

Inhibidores selectivos de Cox-2

SEVERO

AINES + Inhibidor bomba protones

PCT / Tramadol

Tramal altas dosis opioides uertes

Brace  para

epicondilitis (órtesis o articular, o elástica para el atebrazo proximal): el uso de órtesis o articular, o elástica e el atebrazo proximal puede dismiuir el dolor y aumetar la uerza  de garra después de 3 semaas de uso. El uso del brace por sobre 6 semaas mejora la abilidad para  realizar actividades de la vida diaria. Terapia ocupacional: ergoomía y protecció articular(28,34). reeValUación a las 8 semanas

Si remite la sitomatología, se idica reicorporació laboral ue puede ser progresiva y co las técicas de ergoomía y protecció articular apredidas. Mateer aalgesia óptima durate el mes de reicorporació al trabajo, evaluar itererecia e la ucioalidad y seguridad del tratamieto idicado (por 344

Terapias a largo plazo

ejemplo, somolecia o mareos e trabajos de altura  o coductores ue reuiera respuesta refeja rápida). Seguimieto para deir retiro gradual de aalgesia y euromodulació o cotrol armacológico si reuiere terapia de mateció. Solicitar modicacioes e las codicioes de trabajo. Esto se susteta e ue existe ua clara relació etre el mateimieto de los sítomas dolorosos y la actividad realizada, sobre todo si está  ivolucrado el trabajo maual, co posibilidad de perpetuar el cuadro(18). Para lo aterior, se sugiere evitar la exposició a los actores de riesgo de repetició mayor a 3 oras día  y posicioes extremas de fexió, extesió, proació, supiació de muñeca y mao y cotrolar e lo posible los actores psicosociales del trabajo (18). Si persiste sitomático se platea maejo avazado. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile

maneJo aVanZado de epicondilitis crónica  I. Reevaluar el diagnóstico:

Estudio electrosiológico para descartar atrapamietos proximales del ervio cubital o radial y o lesioes del plexo brauial ue provoue dolor reerido al codo. Derivar a Salud Metal si o se abía derivado previamete, pesuisar presecia de actores de persoalidad o psicosociales perpetuates. Resoacia magética de codo: os muestra lesioes músculo- ligametosas o pellizcamieto del ligameto aular ue tuviera idicació uirúrgica. II. Tratamiento epicondilitis crónica refractaria :

1. Optimizar aalgesia y euromodulació. 2. Platear iltració co toxia botulíica (bótox): ay evidecia tipo I ue demuestra ue la  iyecció de toxia botulíica tipo A es u tratamieto eectivo para la epicodilitis cróica, logrado ua mejoría sigicativa de los sítomas a partir de la sexta semaa de aplicació. Se describe pocos eectos ideseados, siedo el más recuete ua dismiució temporal de la  uerza de extesió del tercer dedo ue puede durar asta 6 meses como máximo, pero ue o impediría el retoro al trabajo de los pacietes(35,36). 3. Parces de itrogliceria (protocolo de parces de itrogliceria). Estudios sugiere ue el óxido ítrico estimula la sítesis de colágeo por parte de los broblastos, avoreciedo ua regeeració del tedó más rápida (37,38).

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Reduce el dolor del codo a la actividad a las 2 semaas, y el dolor a la palpació a ivel de epicódilo. Se idica u cuarto de parce de 25 mg cada 24 rs. (nitroderm S*5) aplicado diariamete e el codo aectado. El sitio de aplicació es imediatamete distal al epicódilo lateral del úmero y se debe rotar e cada cambio detro de esta área. Los pacietes debe ser icluidos además e u programa de reabilitació. Este programa  icluye e la etapa iicial reposo de la extremidad aectada, particularmete para actividades repetitivas de fexió y extesió, para movimietos de proació y supiació y uerza de garra del atebrazo. Los pricipales eectos adversos de la aplicació del parce so cealea y dermatitis e el área de aplicació(37,38). 4. nuevo ciclo de 10 sesioes de sioterapia y kiesioterapia motora. Cosiderar asociar acuputura (39). 5. Cirugía: solo ua mioría de pacietes reuiere de iterveció uirúrgica. Debe platearse e pacietes ue o respode a maejo coservador después de 6 meses de tratamieto a u año. El peueño porcetaje de pacietes ue reuiere cirugía usualmete se beecia de desbridamieto de la porció dañada del extesor corto del carpo. Budo ad nirscl reportaro mejoría sitomática e u 97% de los pacietes tratados co esta  técica (18). Cotrol posterior a cirugía a  de lograr aalgesia  adecuada y guiar el proceso de reabilitació.

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correspondencia  Dra. Ana Luisa Miranda Monsalve Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Clínico Universidad de Chile Santos Dumont 999, Independencia, Santiago Fono: 978 8040 E-mail: [email protected]

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