BUKTI ANALISIS DAN UPAYA UPAYA MEMINIMALKAN MEMINIMALKAN RESIKO NO
RESIKO KLINIS
UPAYA
1
Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang Mengingatkan kembali untuk mendata mendata dan dari yang direncanakan atau secara normal seharusnya tidak petugas untuk terjadi dan berdampak pada keselamatan pasien (Patient melaporkan masalah/kejadian Care and Patient Safety)
2
Pelaporan atas masalah atau kejadian yang menghadapkan Petugas memberi penjelasan setiap kejadian yang pasien pada keadaan beresiko mengakibatkan keadaan beresiko pada pada pasien pasien Petugas mencatat dan melaporkan kepada petugas yang bertanggung jawab pada mutu layanan klinis
3
Pelaporan atas masalah/kejadian yang Mengingatkan kembali untuk mendata mendata dan bertendensi/berpotensi menghadapkan puskesmas terhadap petugas untuk melaporkan masalah/kejadian tuntutan hukum
4
Masalah/kejadian tidak harus selalu sudah meyebabkan Mengingatkan kembali untuk mendata mendata dan cedera, tetapi termasuk juga kejadian yang potensial petugas untuk melaporkan masalah/kejadian menyebabkan cedera
5
Pelaporan atas masalah/kejadian yang dapat dijadikan Mengingatkan kembali petugas untuk untuk mendata mendata dan pelajaran untuk mengeliminasi atau menurunkan resiko melaporkan masalah/kejadian
6
Pelaporan masalah/kejadian yang mempunyai dampak Mengingatkan kembali untuk mendata mendata dan terhadap anggaran dan resiko ketersediaan keuangan, petugas untuk melaporkan masalah/kejadian peralatan maupun supple
7
Sumber Medical Report A.Manusia 1. Kelelahan 2. Kurang terlatih 3. Komunikasi yang buruk 4. Kekuasaan /pengendalian 5. Poor judgement 6. Keragu-raguan 7. Logic error 8. Over confidence B.Organisasi 1. Rancang bangun kerja 2. Perencanaan kebijakan 3. Administrasi pembiayaan 4. Kepemimpinan 5. Manjemen suply 6. Supervisi/ umpan balik 7. Ketidakjelasan petugas 8. Salah menepatkan personil
Jadwal dinas/ jaga d sesuaikan dengan Petugas mengikutu pelatihan/seminar pelatihan/seminar Petugas harus bisa membedakan kepentingan kepentingan pribadi dengan umum
Petugas harus bisa bekerja sama sama Keterbukaan administrasi biaya kepada pelanggan Menempatkan petugas sesuai dengan pendidikan
C.Teknikal 1. Peralatan yang buruk 2. Keterbatasan peralatan 3. Tidak memilikidesicion support 4. Kurang integrasi 5. Terlalu banyak informasi 6. Tidak menggunakan ceklis
8
Petugas melaporkan apabila ada peralatan atau bahan yang d perlukan dalam pelayanan Selalu monitoring alat dan bahan yang diperlukan dalam pelayanan
Tipe medical error A.Kekeliruan konsep
B.Kekeliruan diagnostik 1. Misdiagnosis 2. Late diagnosis 3. Gagal melakukan prosedur diagnosa 4. Gagal melakukan pemantaun dan follow up
C.Kekeliruan terapi 1. Errror memeberikan therapi 2. Error menetapkan dosis 3. Error menetapkan jenis obat 4. Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan diagnostic sudah jelas 5. Melakukan tindakan medik yang tidak adekuat dan tidak ada indikasi
Kepala puskesmas mengusulkan pelatihan /seminar bagi petugas yang belum dilatih Petugas wajib update keilmuannya Transfer of knowledge sesama petugas Kepala puskesmas mengusulkan pelatihan /seminar bagi petugas yang belum dilatih Petugas wajib update keilmuannya Transfer of knowledge sesama petugas