El líquido cefalorraquídeo, conocido como LCR, es un líquido de color transparente, transparente, que baña el encéfalo encéfalo y y la médula espinal. espinal. Circula por el espacio subaracnoideo, subaracnoideo, los ventrículos cerebrales y cerebrales y el canal medular central sumando un volumen entre 100 y 10 ml, en condiciones normales. El líquido cefalorraquídeo cefalorraquídeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos leucocitos o o la presencia de pi!mentos biliares. biliares . "umerosas enfermedades alteran su composici#n y su estudio es importante y con frecuencia determinante en las infecciones menín!eas, carcinomatosis y $emorra!ias $emorra!ias.. %ambién es &til en el estudio de las enfermedades desmielini'antes del sistema nervioso central o periférico. (unci#n La funci#n del líquido cefalorraquídeo es la de prote!er, alimentar, lubricar, ayudar en la funci#n eléctrica al sistema nervioso central, entre otras. ) sea proporciona el medio m*s adecuado para la supervivencia y funci#n del principal sistema de coordinaci#n y comunicaci#n del cuerpo $umano. %anto el cerebro cerebro como como la médula espinal son espinal son los #r!anos m*s prote!idos del cuerpo, contenidos dentro del arma'#n delcr*neo del cr*neo y y de la columna vertebral respectivamente vertebral respectivamente y forti+cado por una !ran cantidad de m&sculos y li!amentos. El sistema nervioso central es central es un sistema semicerrado, !uardado por el maravilloso mecanismo de la barrera barrera $emato cef*lica, un te-ido muy especiali'ado, especiali'ado, que también !racias a su permeabilidad especi+ca aísla e+ca'mente la circulaci#n del líquido cefalorraquídeo de los dem*s líquidos del cuerpo, como lasan!re la san!re venosa, venosa, la arterial, de la linfa y del liquido etracelular, etracelular, al mismo tiempo que permite una comunicaci#n esencial y selectiva con ellos. Circulaci#n del líquido cefalorraquídeo La circulaci#n del líquido cefalorraquídeo cefalorraquídeo comien'a en los ventrículos laterales, laterales, contin&a $acia el tercer ventrículo por el a!u-eros de /onro a!u-eros /onro a!u-eros interventriculares interventriculares y lue!o transcurre transcurre por el acueducto cerebral acueducto cerebral acueducto de 2ilvio acueducto del mesensefalo $asta el cuarto ventrículo. 3esde allí 4uye, a través de un con-unto de ori+cios, uno central a!u-ero a!u-ero de /a!endie /a!endie y dos laterales a!u-eros a!u-eros de Lusc$5a, Lusc$5a, que in!resan en la cisterna ma!na, un !ran dep#sito de líquido ubicado por detr*s del bulbo raquídeo y por deba-o del cerebelo. %odas las super+cies ependimarias de los ventrículos y las membranas aracnoideas secretan cantidades adicionales de líquido y una pequeña cantidad proviene del propio encéfalo, a través de los espacios perivasculares que rodean los vasos san!uíneos que in!resan en el encéfalo. La cisterna ma!na se contin&a con el espacio subaracnoideo que rodea todo el encéfalo y la médula espinal. Lue!o, casi todo el líquido cefalorraquídeo cefalorraquídeo 4uye a través de este espacio $acia el cerebro. 3esde los espacios subaracnoideos cerebrales, el líquido 4uye en las m<iples vellosidades o !ranulaciones aracnoideas que se proyectan en el !ran seno venoso sa!ital y otros senos venosos. 6or <imo, se vacía en la san!re venosa a través de las super+cies de las vellosidades.
(ormaci#n del líquido cefalorraquídeo El LCR es producido en un 708 en los pleos coroideos de los cuatro ventrículos cerebrales, sobre todo los laterales y 908 en el epéndimo. :n adulto tiene 10 ml de éste y se renueva cada 9 # ; $oras. La eliminaci#n del líquido cefalorraquídeo se lleva a cabo a través de las vellosidades aracnoideas, proyecci#n de las células de la aracnoides sobre los senos vasculares que alber!a la duramadre. Estos senos desembocar*n directamente en el torrente san!uíneo. En la re!i#n m*s anterior del cerebro est* el espacio subaracnoideo de los l#bulos olfatorios, que se contin&a con un espacio alrededor de los nervios olfatorios por lo tanto, queda muy cerca de la mucosa olfatoria y del espacio aéreo de la nari'. 3esde esta re!i#n pasa a los !an!lios linf*ticos. Composici#n del líquido cefalorraquídeo
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>lucosa= El alimento del cerebro. 2us niveles son inferiores a los del LEC. El cerebro debe de sacri+car !ran parte de la funci#n corporal, para conservar sus niveles de alimentaci#n esenciales constantes. ?cido monocarboílico.
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Colina amina
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Aormonas
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itaminas= 6redomina especialmente la del !rupo @ Electrolitos= El equilibrio electrolítico cerebral es también una $omeostasis delicadamente mantenida.
El LCR esta en libre equilibrio con el líquido intersticial cerebral, cuya +rme composici#n es vital para el mantenimiento de la inte!ridad funcional del cerebro. Recolecci#n de líquido cefalorraquídeo Eisten diferentes formas de obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo. :na punci#n lumbar, com&nmente llamada punci#n raquídea, es el método m*s com&n. El eamen !eneralmente se reali'a así= El paciente se acuesta de lado con las rodillas enco!idas $acia el abdomen y la barbilla pe!ada al t#ra.
Valores normales en LCR •
Células= F mm9 todas mononucleares
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Cloruro= 1G0 190 mEqF l G0 /eqFl m*s que en el suero
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>lucosa= 0 7 mEqF 100 ml H0I08 del valor en suero
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Leucocitos= ;F ml
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Linfocitos= H0 708
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"eutr#+los= 1 98
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/onocitos= 90 08
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)smolaridad= G.JG G.J7 miliosmolF 5!
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pA= 7.91 7.9;
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6resi#n= 70 1I0 mm de AG0
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6roteína b*sica de la mielina= ; micro!ramosF l
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6roteína total= 1 ; m!F 100ml
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@eta !lobulina= 108
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>amma !lobulina= 1J8
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B! >= 0.;I .IH m!Fdl
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO El $*bitat del sistema nervioso central, o sea el recubrimiento, el 4uido donde se alber!a el sistema nervioso central y la médula espinal es el tan especiali'ado líquido cefalorraquídeo, sustancia altamente cuali+cada para cuidar y mantener el #r!ano mas importante y sensible del cuerpo $umano, el cerebro y la médula espinal. La funci#n del líquido cefalorraquídeo es la de prote!er, alimentar, lubricar, ayudar en la funci#n eléctrica al sistema nervioso central, entre otras. ) sea proporciona el medio m*s adecuado para la supervivencia y funci#n del principal sistema de coordinaci#n y comunicaci#n del cuerpo $umano. %anto el cerebro como la médula espinal son los #r!anos m*s prote!idos del cuerpo, contenidos dentro del arma'#n del cr*neo y de la columna vertebral respectivamente y forti+cado por una !ran cantidad de m&sculos y li!amentos.
El sistema nervioso central es un sistema semicerrado, !uardado por el maravilloso mecanismo de la barrera $emato cef*lica, un te-ido muy especiali'ado, que también !racias a su permeabilidad especi+ca aísla e+ca'mente la circulaci#n del líquido cefalorraquídeo de los dem*s líquidos del cuerpo, como la san!re venosa, la arterial, de la linfa y del liquido etracelular, al mismo tiempo que permite una comunicaci#n esencial y selectiva con ellos. Este líquido cefalorraquídeo se fabrica en la cabe'a, a través del plasma san!uíneo. El líquido cefalorraquídeo LCR o 4uido cerebro espinal es se!re!ado en un J8 por los pleos coroideos del tercer ventrículo y los ventrículos laterales. 6arte del 4uido se difunde en el cerebro por el espacio subaracnoideo, mientras el resto pasa a través del a!u-ero de /unro al cuarto ventrículo, donde se produce m*s 4uido. 3e a$í pasa a través de la cisterna ma!na $acia el espacio subaracnoideo inferior del cerebro y ba-a por la menin!e espinal, por toda la columna vertebral, el sacro y al +nal circula por todo el or!anismo. El líquido cefalorraquídeo circula por todo el sistema nervioso central de modo ordenado y por un canal de una sola direcci#n, y siendo eventualmente reabsorbido por las vellosidades aracnoideas del seno sa!ital y devuelto al sistema venoso. El espacio subaracnoideo en el cr*neo vacía a la circulaci#n san!uínea a través de los vellos aracnoideos en el seno sa!ital superior, aunque primero el LCR debe atravesar la pequeña apertura tentarais que rodea el mesencéfalo. ) sea que el LCR esta en constante cambio, entra nuevo líquido y se elimina el vie-o al rie!o san!uíneo a través de las vellosidades aracnoideas.
La producci#n del líquido cefalorraquídeo se reali'a de forma controlada y rítmica. Los pleos coroideos fabrican el líquido cefalorraquídeo de forma puls*til a bombeos rítmicos y este 4uido circula por todo el circuito de fascias. Este sistema relativamente de nuevo descubrimiento forma un circuito de campo $idr*ulico semicerrado. Es !racias a este sistema de llenado y vaciado que se produce los micro movimientos de todo el sistema cr*neosacral, en especial interés la bisa!ra esfenobasilar, una sincondrosis. El LCR e-erce un empu-e de fuer'as en todas las direcciones desde los cuerpos cavernosos donde se forma el LCR. K como la ley física nos dice que los líquidos no se pueden comprimir, se produce ese movimiento de epansi#n y contracci#n. Entonces el líquido cefalorraquídeo que se produce en el pleo coroideo del tercer ventrículo pasa por el a!u-ero interventricular de /onro al pleo coroideo del tercer ventrículo. 3e aquí ba-a por el acueducto cerebral de 2ilvio al pleo coroideo del cuarto ventrículo.
La fascia que envuelve a la médula espinal y al cr*neo est* formada por la 3ura /adre, el racias a la acci#n rítmica del sistema
cr*neosacral, por tanto al libre movimiento de todos los $uesos craneales se me-ora considerablemente la circulaci#n del líquido cefalorraquídeo por todo el parénquima cerebral. La presi#n en el sistema aracnoideo del líquido cefalorraquídeo es de unos 190 /m. AG0 10mm. $!. en reposo. :n valor normal esta entre 70 a 1I0 /m. AG0. Esta presi#n es bastante mayor que la de los espacios intersticiales del resto del cuerpo y li!eramente mayor que la presi#n arterial. La presi#n del líquido cefalorraquídeo esta re!ulada principalmente por tres factores, el nivel de producci#n del líquido cefalorraquídeo, el nivel de absorci#n de las !ranulaciones aracnoideas y el estado del sistema cr*neosacral. Las 4uctuaciones de estos niveles, son los responsables de la 4uctuaci#n de presi#n del líquido cefalorraquídeo es lo que percibimos como impulso respiratorio primario. La acumulaci#n de este líquido se traduce en $idrocefalia. En medicina tradicional se conocen muc$os casos de enfermedades muy diversas por motivo de la falta de circulaci#n o en menor caso por eceso de circulaci#n del líquido cefalorraquídeo. Cualquier fallo en la libre circulaci#n de este 4uido puede acarrear todo tipo de patolo!ías, ya que empeora y se reduce la interconei#n de todos los sistemas del cuerpo con el sistema nervioso central. ) sea la comunicaci#n neuroeléctrica del sistema nervioso central con todo el or!anismo se reduce considerablemente y el cuerpo entra en decadencia y prematuro enve-ecimiento. 6or falta de comunicaci#n y ale!ría vital el cuerpo se deteriora en ve' de re-uvenecerse.
COMPOSICION DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO lucosa= El alimento del cerebro. 2us niveles son inferiores a los del LEC. El cerebro debe de sacri+car !ran parte de la funci#n corporal, para conservar sus niveles de alimentaci#n esenciales constantes. G. ?cido monocarboílico. 9.
3ependiendo de la dieta y del 6A eiste una competici#n en la entrada de amino*cidos al LCR. 6or e-emplo el tript#fano, compite con otros cinco amino*cidos neutros similares. El tript#fano es el precursor en la síntesis cerebral de la serotonina, uno de los seis neurotransmisores de+nidos. :n descenso en el aporte del tript#fano al cerebro puede provocar un descenso similar en la cantidad de serotonina sinteti'ada en el cerebro. :n incremento de su provisi#n contribuye a la in$ibici#n competitiva de otros amino*cidos neutros y esenciales. ;. ?cidos nucleicos= Bncluye transportes especiales para la adenina y nucle#sidos . Colina amina H. Aormonas 7. itaminas= 6redomina especialmente la del !rupo @ I. Electrolitos= El equilibrio electrolítico cerebral es también una $omeostasis delicadamente mantenida. El LCR esta en libre equilibrio con el líquido intersticial cerebral, cuya +rme composici#n es vital para el mantenimiento de la inte!ridad funcional del cerebro. )tros valores del LCR son= olumen= 10 ml. 6eso especí+co= 1.007 6A= 7,9 >lucosa= H />F100ml Cloruros "ac1= 1G0190 /EPF1 >amma !lobulina= H198 6roteínas totales amino*cidos= Lumbar= 1; /> 8 cisternal 10G /> 8 ventricular .1m!8 El líquido cefalorraquídeo tiene una presi#n y las venas tienen otra presi#n distinta. < menor rie!o san!uíneo $ay mayor posibilidad de trastorno. 6or e-emplo, en un dolor de cabe'a $ay falta de rie!o san!uíneo. 2i la t&nica o membrana del cr*neo de cada sutura se abre y el líquido cefalorraquídeo no $ace presi#n, la t&nica se puede romper. En la 4ei#n el cr*neo se llena de líquido cefalorraquídeo, se ensanc$a por los laterales y se acorta en la parte anteroposterior. (lei#n= el occipital desciende $acia atr*s, las alas del esfenoides descienden $acia delante, ambas van en sentido contrario. Este movimiento se reali'a !racias a la semi articulaci#n sincondrosis esfenobasilar. En la etensi#n sucede que ambos van $acia arriba el occipital y el esfenoides. Con el pul!ar y el índice en las alas mayores del esfenoides, es decir, los dedos en las sienes, tender*n a ba-ar. Este es el movimiento correcto de 4eo etensi#n craneal. Las técnicas de la osteopatía craneal son de suma importancia y utilidad para normali'ar los $uesos del cr*neo y la libre circulaci#n del líquido cefalorraquídeo.
BARRERA HEMATO CEFÀLICA El concepto de barrera $ematocef*lica @AC es al!o relativamente nuevo y un poco complicado de entender. En resumen se trata de un término !eneral, utili'ado para describir lo que es un sistema de estas tres barreras= 1. 2an!re y el líquido etracelular LEC en el endotelio capilar. G. 2an!re y LCR en los coroides y otros. 9. El líquido etracelular y el LCR en las menin!es. Estas barreras aíslan e+ca'mente la circulaci#n del LCR de la san!re y del líquido etracelular tisular. La @CA es un compacto revestimiento del sistema vascular del cerebro que impide el paso a la mayoría de las sustancias. Aablemos primero del líquido etracelular cerebral. Este se deriva a la ve' del líquido cefalorraquídeo y de los vasos san!uíneos cerebrales que son los que suministran oi!eno para la oidaci#n de la !lucosa transportada por el líquido cefalorraquídeo. Este es el principal metabolismo para la vida del cerebro. El liquido etracelular cerebral esta en equilibrio con el líquido cefalorraquídeo, por tanto uno contribuye a la composici#n del otro, aunque di+eren en la concentraci#n de elementos. El líquido etracelular cerebral es el medio del parénquima del sistema nervioso central y el mediador directo entre el aporte de san!re arterial capilares y las células del parénquima. El $ipot*lamo como #r!ano sensorial se encuentra eento de este aislamiento de 4uidos. La @CA contiene numerosos mecanismos $emost*ticos que prote!en la composici#n i#nica del LCR de las 4uctuaciones. La composici#n del LCR esta estrictamente relacionado por los esfuer'os combinados de la barrera $ematocef*lica @CA y el pleo coroides. 2e admite anat#micamente que la @CA eiste en el *mbito de las células del endotelio cerebral que revisten los capilares. El sistema de barreras estabili'a el medio físico y químico del 2"C y conserva elementos neuronales altamente sensibles en semiaislamiento, a pesar del rico aporte san!uíneo. La @CA retiene los transmisores del 2"C serotonina, etc. dentro de la envoltura menín!ea para ser reciclados y de-a los no transmisores eponefrina, norepinefrina, acetilcolina, dopamina fuera del LCR, en donde pueden ser descar!ados y destruidos. 3e i!ual importancia el concepto de @AC es la permeabilidad a elementos esenciales. El cerebro tiene que ser alimentado de iones y oí!eno en la concentraci#n adecuada. Las neuronas son sensibles a las alteraciones en la composici#n del LCR y del líquido etracelular LEC cerebral. La @CA cumple esta funci#n a través del transporte activo especí+co y por medio de mecanismos de retroalimentaci#n. Los capilares del 2"C contienen die' veces m*s mitocondrias que los del esqueleto o m&sculos, indicativo que nos dice la !ran actividad metab#lica del 2"C.
) sea la @AC esta destinada a aportar al 2"C s#lo los productos +nales de los elementos re+nados del metabolismo. Es una barrera casi infranqueable que envuelve a las venas. Como en el interior de la aracnoides eiste micro venillas que permanecen en contacto directo con el LCR, puede suceder que al!una bacteria penetre esta barrera e infecte al LCR. Esto por e-emplo provoca la menin!itis bacteriana, la m*s temible de todas las infecciones infantiles y una de las causas de m*s mortalidad del mundo. La barrera $emato cef*lica es bastante efectiva contra muc$os de los pat#!enos de la san!re y otros 4uidos y te-idos. 6or ello el sistema nervioso central se encuentra bastante prote!ido y si este se in4ama o recibe un a!ente pat#!eno, nuestra respuesta debe ser r*pida y considerar esto como una emer!encia medica.
Fisiología del líquido cefalorraquídeo
2e llama presi#n intracraneal 6BC a la presi#n media del interior de la cavidad craneal, y por convenci#n se mide en dec&bito lateral a nivel del espacio subaracnoideo lumbar nada m*s acceder a éste mediante punci#n lumbar, o a nivel intraventricular al colocar un cateter en esa locali'aci#n. 2e consideran normales valores entre H0 y G00 mm de AG0 o entre y 1 mm de A! 1 mm A! equivale a 1,9H mm de AG0.
Anatoma !el "#r"$#to !e LCR El LCR es producido por el pleo coroideo. El lec$o capilar del pleo coroideo es muy dierente del resto de lec$os capilares del cerebro. En este lec$o no $ay uniones estrec$as ti!$t unions. 3e esta forma en el pleo coroideo no $ay barrera $ematoencef*lica. Los capilares del pleo coroideo adem*s est*n recubiertos por una monocapa de células epiteliales que son ciliadas. El LCR se produce sin embar!o por un proceso de transporte activo que es dependiente de consumo de ener!ía. El contenido químico del LCR es diferente al del suero. 3el 0 al I08 del LCR producido por el pleo coroideo es dependiente de la actividad de la an$idrasa carb#nica. El resto es un remanente del metabolismo del sistema nervioso. Este LCR etracoroideo es parte del líquido etraceluar del cerebro y médula espinal. arios f*rmacos pueden producir una disminuci#n de la formaci#n de LCR, entre los cuales el m*s potente es la aceta'olamida. La producci#n de LCR también se puede ver aumentada en el caso de los papilomas de pleo coroideo. El LCR se despla'a desde los ventrículos laterales $asta el foramen de Lusc$5a y /a!endie donde sale a la teca espinal, recorre dic$o saco tecal y asciende $asta la conveidad cerebral donde ser* absorbido en las vellosidades aracnoideas. El sitio primario de reabsorci#n del LCR es a nivel del seno sa!ital en las vellosidades aracnoideas. Estas or!anelas especiali'adas son inva!inaciones de aracnoides en los senos venosos durales, particularmente en el seno sa!ital. Estas vellosidades permiten el 4u-o de LCR $acia el seno impidiendo el 4u-o retr#!rado. El proceso es pasivo y no requiere ener!ía. Este sistema valvular natural tiene una presi#n de apertura de a 7 mmA! H0 a 100 mmAG). )tros mecanismos implicados en la reabsorci#n del LCR incluyen el sistema linf*tico dural, las #rbitas, la esclera y la endolinfa del oido. 2u contribuci#n es despreciable en situaciones normales. Fa"tores %$e #n&$'en en La re($la"#)n !el LCR 6ara entender como se !enera una 6BC determinada en situaciones de normalidad y de enfermedad dentro de la cavidad craneal, $ay que tener en consideraci#n diferentes factores %abla 19.G.1. 3entro de una cavidad cerrada la presi#n a la que su contenido se mantiene estar* en relaci#n con el volumen que alber!a, si!uiendo una curva lo!arítmica determinada (i!ura 19.G.1. 6ero el cerebro cuenta con mecanismos de autorre!ulaci#n que, mientras funcionen, podr*n modi+car esta curva y compensar pequeños cambios de volumen. Las arteriolas cerebrales tienen capacidad de autorre!ular el 4u-o san!uíneo cerebral, mediante su vasodilataci#n o vasoconstricci#n, para mantener éste constante a pesar de que se produ'can cambios en la presi#n arterial media 6
pequeños aumentos de volumen cerebral, que se $an estimado en unos H ml, sin que se produ'ca nin!&n cambio en la 6BC se!mento Q0 Q1 de la !r*fica de presi#nFvolumen, llamado se!mento de compensaci#n espacial. 2in embar!o, una ve' a!otados estos mecanismos, pasamos al periodo de descompensaci#n espacial de la !r*fica Q1 QG, en la que el aumento de volumen producir* un aumento eponencial de la 6BC, provocando una caída de la presi#n de perfusi#n y en el 4u-o san!uíneo cerebral y clínica de $ipertensi#n intracraneal ABC STec5ber!er, G00J. Eisten adem*s otros factores propios del cerebro enfermo que pueden modi+car esta curva= En cerebros edematosos o con al!&n factor añadido de di+cultad para la evacuaci#n del LCR trombosis venosas, menin!itisU. estar* aumentada la resistencia, y disminuir* la capacidad de autorre!ulaci#n cerebral despla'ando la curva $acia la i'quierda V, y sin embar!o en otras circunstancias, como los cerebros previamente atr#+cos, $abr* mayor capacidad para adaptarse a situaciones de aumento de volumen cerebral sin que apare'can síntomas, despla'ando la curva a la derec$a W. Las alteraciones en la 6BC adem*s de lesionar el te-ido encef*lico directamente, afectan a la circulaci#n san!uínea cerebral, y la ABC produce isquemia cerebral. El 4u-o san!uíneo cerebral (2C debe ser de ; a mlF100 !r de cerebroF minuto, para ase!urar una buena circulaci#n cerebral, y es el resultado del coe+ciente entre la 6resi#n de perfusi#n cerebral 66C y la resistencia vascular cerebral RC. La 66C va a ser el resultado de la resta de la 6
C)G, $istamina, anestésicos )ido nitroso, Aalotano, iso4uorano, en4uorano Estado del parénquima cerebral El edema aumenta la resistencia La atro+a disminuye la resistencia La $ipoemia favorece el aumento de la 6BC (lu-o del LCR )bstrucci#n al 4u-o de LCR en $idrocefalia Reabsorci#n disminuida en casos de trombosis venosas o alteraciones menín!eas. 6roducci#n aumentada en menin!itis. /aniobras de valsalva %oser, estornudar, defecar, e-ercicios isométricos
