EKSANTEMA SUBITUM
Ruam kemerahan seringkali muncul pada anak – anak. Ruam kemerahan dapat disebabkan oleh proses setempat pada kulit, misalnya akibat penetrasi suatu mikoorganisme pada stratum korneum yang selanjutnya bermultiplikasi secara lokal, namun dapat pula merupakan bagian dari suatu penyakit yang bersifat sistemik. Lebih dari 50 infeksi virus serta beberapa infeksi bakteri dan parasit dapat menyebabkan terjadinya ruam kemerahan pada kulit seorang anak. Ruam juga dapat terjadi pada penyakit yang bukan disebabkan oleh proses infeksi, misalnya pada kasus reaksi obat. Exanthem subitum mempunyai nama lain Roseola infantum, Sixth disease dan Campak bayi merupakan suatu penyakit jinak pada anak-anak yang biasanya terjadi pada usia kurang dari 2 tahun, yang menyebabkan ruam yang diikuti dengan demam selama 3 hari.1 Roseola adalah penyakit yang menyerang bayi usia 9-12 bulan yang ditandai dengan demam tinggi selama 3 hari yang diikuti munculnya ruam makulopapuler.(2) Exantem subitum adalah suatu penyakit virus menular pada bayi atau anak- anak yang sangat muda, yang menyebabkan ruam dan demam tinggi. 3
Etiologi
HHV-6 adalah agen etiologi pada sekurang-kurangnya 80-92% kasus Exanthema subitum. HHV-6 merupakan salah satu dari tujuh virus herpes manusia. Diameter virus ini ini besar (185-200 nm), berselubung, berselubung, merupakan virus virus DNA DNA helai ganda sekitar 170 kilobasa. HHV-6 ini mempunyai 2 varian, yaitu human herpesvirus varian A yang tidak menyebabkan suatu penyakit, dan human herpes virus varian B yang paling banyak menyebabkan infeksi HHV-6 primer. Virus ini menyebar melalui air ludah (droplet) dan sekret genital 4.
Epidemiologi
Infeksi HHV-6 paling banyak ditemukan pada 2 tahun pertama kehidupan. Diperkirakan Roseola menyerang 30 persen dari semua anak-anak. HHV-6 ini mempunyai distribusi global, dengan gejala kadang asimtomatik. Morbiditas penyakit ini rendah pada bayi dengan imunokompenten karena menyebabkan gejala yang ringan. Insidens Exantem Exantem subitum tidak dipengaruhi oleh ras dan jenis kelamin. 5
1
Patofisiologi
HHV-6 sering terdeteksi dalam saliva manusia dan kadang pada sekret genital. Infeksi primer dapat disertai dengan gejala-gejala atau dapat tidakbergejala. Viremia dapat dideteksi pada 4-5 hari pertama exantema klinis dengan rata-rata sel terinfeksi 103 per 106
sel mononuklear.6 Jumlah virus dalam darah dihubungkan
secara langsung dengan keparahan penyakit. Terdapat respon imun kompleks yang tersusun dari induksi berbagai sitokin (interferon alfa dan gamma, interleukin beta, faktor nekrosis tumor alfa), respon antibodi, dan reaktivitas sel-T. Hilangnya viremia
primer,
demam,
dan munculnya ruam biasanya dihubungkan dengan
munculnya antibodi anti-HHV-6 neutralisasi serum dan mungkin menaikkan aktivitas sel
pembunuh
alami.7 Antibodi transplasenta melindungi bayi muda dari infeksi.
Infeksi sel sumsum tulang in vitro menekan diferensiasi sel pendahulu dari semua deretan sel. Infeksi HHV-6
in
vitro
menghambat
respon
limfoproliferatif
sel
mononuklear darah perifer manusia. manusia. Pelepasan virus virus dalam ludah, ludah, dan deteksi asam nukleat virus dalam kelenjar ludah dan sel mononuklear darah perifer pada anak yang seropositif mendukung keadaan latensi HHV-6 yang hidup lama. Sifat reaktivasi penyakit dapat terjadi pada anak yang lebih tua, terutama
pada mereka yang
mempunyai defek pada imunitas seluler, seperti pada penderita transplan atau AIDS.2
Gejala Klinis
Infeksi HHV-6 mulai dengan gejala mendadak, demam setinggi 39,4-41,2 oC, fontanella anterior mencembung sehingga dapat timbul kejang. Kejang dapat terjadi pada stadium pra-eruptif Roseola. Mukosa faring mungkin sedikit meradang dan sedikit koryza, biasanya anak tampak relatif baik walaupun demam.8 Demam turun dengan cepat pada hari ke 3-4, ketika suhu kembali normal, erupsi berbentuk makulopapular tampak di seluruh tubuh, mulai pada badan, menyebar ke lengan dan leher, dan melibatkan muka dan kaki. Ruam berwarna merah muda ( rose pink macules or
maculopapules), maculopapules), tidak gatal (nonpruritic (nonpruritic), ), berdiameter 1-3 mm,
menghilang dalam 1-2 hari tanpa pigmentasi (perubahan warna kulit/tubuh). Ruam menghilang dalam 3 hari. h ari. Deskuamasi jarang dan tidak ada pigmentasi. Limfonodi dapat membesar terutama di daerah servikal ser vikal tetapi tidak ti dak meluas seperti pada ruam rubella. Terkadang disertai adanya diare dan muntah. Berikut uraian gejala klinis roseola terkait HHV-62: 2
Demam Tingkat maksimum
: 39-40oC (kisaran 37,5-41,2 oC)
Lamanya
: 3-4 hari (kisaran 1-7 hari)
Ruam Hari kemunculan
: 3-5 hari sesudah mulai demam
Lamanya
: 3-4 hari (kisaran 1-6 hari)
Tandanya
: Makular, menyatu (seperti campak), 40%; Papular (seperti rubella), 55%.
Tempat
: leher, perut, badan, punggung, tungkai
Tanda dan gejala terkait : Adenopati oksipital atau servikal
30-35%
Tanda atau gejala pernafasan
50-55%
Diare ringan
55-70%
Kejang
5-35%
Edema palpebra
0-30%
Pencembungan fontanella anterior
26-30%
Faringitis papuler
65%
Klasifikasi
Klasifikasi penyakit eksantema akut pada anak: 1,2 1. Gambaran eritema makulopapular - Campak - Campak atipik 3
- Rubela - Scarlet fever
4
- Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) - Staphylococcal toxic shock syndrome - Meningococcemia - Tifus dan tick feve - Toksoplasmosis - Infeksi sitomegalovirus - Eritema infeksiosum - Roseola infantum - Infeksi enterovirus - Infeksi mononukleosis - Eritema toksik - Erupsi obat - Sunburn - Miliaria - Mucocutaneus lymph node syndrome (Penyakit Kawasaki) 2. Gambaran erupsi papulovesikular - Infeksi varisela zoster - Variola - Eksema herpetikum - Eksema vaksinatum - Infeksi virus coxsackie - Campak atipik - Rickettsialpox - Impetigo - Gigitan serangga - Urtikaria papular - Erupsi obat
5
- Moluskum kontagiosum - Dermatitis herpetiformis
Gambar.1. Ruam pada exanthema subitum.
Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis banding dari exantem subitum: 1. Rubella.1,2,9
Gambar ruam kulit pada rubella Penyakit ini disebabkan oleh Rubivirus ( fam. Togaviridae ), virus RNA dengan masa inkubasi selama 14 – 21 hari. Manifestasi klinis : - Masa prodromal 1-5 hari ditandai dengan demam subfebris, malaise, anoreksia, konjungtivitis ringan, koriza, nyeri tenggorokan, batuk dan limf deno- pati. Gejala cepat menurun setelah hari pertama timbulnya ruam. - Demam berkisar 380C – 38,70C. Biasanya timbul dan menghilang bersamaan dengan ruam kulit. - Enantema pada rubela (Forschheimer spots) ditemukan pada periode prodrodromal sampai satu hari setelah timbulnya ruam, berupa bercak pinpoint atau lebih besar, warna merah muda, tampak pada palatum mole sampai uvula. Bercak Forsch heimer bukan tanda patognomonik.
- Terdapat limfadenopati generalisata tapi lebih sering pada nodus limfatikus suboksipital, retroaurikular atau suboksipital. - Eksantema berupa makulopapular, eritematosa, diskret. Pertama kali ruam tampak di muka dan menyebar ke bawah dengan cepat (leher,badan, dan ekstremitas) Ruam pada akhir hari pertama mulai merata di badan kemudian pada hari ke dua ruam di muka mulai menghilang, dan pada hari ke tiga ruam tampak lebih jelas di ekstremitas sedangkan di tempat lain mulai menghilang. Komplikasi:
Jarang pada anak. Komplikasi dapat berupa artritis, purpura dan
ensefalitis. Terapi: simptomatik Pencegahan: vaksinasi MMR
2. Rubeola.2,4,10
Gambar ruam kulit pada rubeola Penyakit ini disebabkan oleh virus morbili ( famili Paramixoviridae ) dengan masa inkubasi : 14 – 21 hari, masa penularan 2 hari sebelum prodromal sampai 4 hari setelah erupsi.Penyakit ini ditandai dengan adanya bercak koplik, koryza, batuk dan konjungtivitis. Ruam makulopapuler terjadi disertai naiknya suhu badan. Hilangnya ruam disertai adanya hiperpigmentasi.
Bercak Koplik timbul 2 hari sebelum dan sesudah
erupsi kulit, terletak pada
mukosa bukal posterior berhadapan dengan geraham bawah, berupa papul warna putih atau abu-abu kebiruan di atas dasar bergranulasi atau eritematosa. - Demam sangat tinggi di saat ruam merata dan menurun dengan cepat setelah 2-3 hari
timbulnya eksantema. - Dapat disertai adanya adenopati generalisata dansplenomegali. Eksantema timbul pada hari ke 3-4 masa prodromal, memudar setelah 3 hari dan menghilang setelah 6-7 hari. Erupsi dimulai dari belakang telinga dan per- batasan rambut
kepala kemudian menyebar secara sentrifugal sampai ke seluruh badan pada
hari ke- 3 eksantema. Eksantema
berupa
papul
eritematosa
berbatas
jelas
dan
kemudian berkonfluensi menjadi bercak yang lebih besar, tidak gatal dan kadang disertai purpura. Bercak menghilang disertai dengan hiperpigmentasi kecoklatan dan deskuamasi ringan yang menghilang setelah 7-10 hari. Black measles merupakan keadaan yang berat dari campak, terdapat demam dan delirium diikuti penekanan fungsi pernafasan dan erupsi hemoragik yang luas. Komplikasi:
Otitis
media, mastoiditis,
pneumonia,
ensefalomielitis,
subacute
sclerosing panenchephalitis (SSPE). Terapi: Suportif, pemberian vitamin A 2 x 200.000 IU dengan interval 24 jam. Pencegahan: Vaksinasi bersama rubela dan mumps (MMR) pada usia 15 - 18 bulan dan ulangan pada usia 10-12 tahun atau 12-18 tahun.
3. Stapylococcal Scalded Ski n Syndr ome
2,5,11
Gambar ruam kulit pada Stapylococcal Scalded Ski n Syndr ome Penyakit ini disebabkan oleh staphylococcus aureus yang menghasilkan toksin eksfoliatif.
Manifestasi klinis: Gejala prodromal berupa demam dan iritabel. - Ruam berupa makula eritem tampak perttama kali di sekitar mulut dan hidung. Kulit tampak halus yang kemudian menyebar generalisata dan kemudian tampak seperti "sandpaper". - Lesi terutama pada daerah fleksor, terutama lipat paha, aksila dan leher. - Setelah 1-2 hari kulit menjadi berkerut dan dapat
terjadi bula, mudah mengelupas
( Nikolsky’s sign), kulit nyeri bila disentuh. Selanjutnya 2-3 hari permukaan kulit menjadi kering dan berkrusta. - Penyembuhan terjadi setelah 10-14 hari. Diagnosis : Kultur dari kulit dan cairan bula. Komplikasi : Sepsis dan endokarditis bakterialis. Terapi : - Suportif, mencegah sepsis, balans cairan dan elektrolit. - Antibiotik resisten penisilinase. - Kortikosteroid
merupakan
kontraindikasi
mutlak
karena
dapat meningkatkan
angka morbiditas dan mortalitas. - Krim emolien dapat mengurangi rasa nyeri pada kulit yang terkelupas.
4. Demam skarlet.13
Gambar ruam kulit demam skarlet Penyakit ini disebabkan oleh Streptococcus β hemolyticus grup A dengan masa inkubasi selama 1 – 7 hari, rata – rata selama 3 hari. Fokus infeksi : Faring dan tonsil, jarang pada luka operasi atau lesi kulit. Manifestasi klinis : - Gejala prodromal berupa demam panas, nyeri
tenggorokan, muntah, nyeri kepala,
malaise dan menggigil. Dalam 12 – 24 jam timbul ruam yang khas. -
Tonsil membesar dan eritem, pada palatum dan uvula terdapat eksudat putih keabuabuan.
- Pada lidah didapatkan eritema dan edema sehingga memberikan gambaran strawberry tongue (tanda patognomonik). -
Ruam berupa erupsi punctiform, berwarna merah yang menjadi pucat bila ditekan. Timbul pertama kali di leher, dada dan daerah fleksor dan menye- bar ke seluruh badan dalam 24 jam. Erupsi tampak jelas dan menonjol di daerah leher, aksila, inguinal dan lipatan poplitea.
-
Pada dahi dan pipi tampak merah dan halus, tapi didaerah sekitar mulut sangat pucat (circumoral pallor).
- Beberapa hari kemudian kemerahan di kulit menghilang dan kulit tampak sandpaper yang kemudian menjadi deskwamasi setelah hari ketiga. - Deskuamasi berbeda dengan campak karena lokasinya di lengan dan kaki. Deskuamasi kemudian akan mengelupas dalam minggu 1-6. Komplikasi: Abses tonsil, otitis media, bronko pneumonia, dan jarang menjadi mastoiditis, osteomielitis atau septikemia. Komplikasi lanjut adalah demam rematik dan glomerulonefritis akut. Terapi: - Penisilin per oral/IV, eritromisin atau sefalosporin
yang diberikan sedini mungkin.
- Suportif.
5. Meningococcemia
Gambar ruam kulit pada meningococcemia
Penyakit ini disebabkan oleh Neisseria meningitidis dengan masa inkubasi selama 2 – 10 hari. Manifestasi klinis: Infeksi nasofaring ringan Bakteriemia tanpa sepsis Meningokoksemia fulminan tanpa meningitis Meningitis dengan/tanpa mening okoksemia Meningokoksemia kronik -
Masa prodromal berupa nyeri tenggorokan, 2-8 jam kemudian diikuti dengan
demam tinggi, nausea dan diare. -
Ruam berupa petekie pada kulit, jarang di membran mukosa. Berwarna merah,
papula/ makula terdapat pada ekstremitas dan badan. Diagnosis:
Pewarnaan
Gram
dan
kultur
dari
darah,
lesi
kulit
dan
cairan
serebrospinal. Diagnosis banding:
Bakteriemia akut, endokarditis, demam rematik, purpura
Henoch Schonlein, campak atipik dan rocky mountain spotted fever. Terapi : - Inisial terapi dengan antibiotik ampisilin dan kloramfenikol atau sefalosporin generasi ketiga. Setelah hasil kultur positif maka diberikan penisilin G 250.000 – 300.000 U/kg/hari dibagi dalam 6 kali pemberian selama 7-10 hari. Jika alergi terhadap penisilin, diberikan kloram fenikol 100 mg/kg/hari (maksimal 4 gram/hari). - Suportif, mencegah komplikasi. 6. Eritema Infeksiosum (Fifth Disease)
Gambar ruam kulit pada Eritema Infeksiosum Penyakit ini disebabkan oleh Parvovirus humanus B19 dengan masa inkubasi selama 5 – 16 hari ( rata – rata 8 hari ). Manifestasi klinis:
- Tidak terdapat gejala prodromal yang khas, seringkali timbulnya
ruam
merupakan gejala awal dari penyakit. Karakteristik ruam terbagi dalam tiga stadium ; (1) eksantema pada pipi berupa papuleritema tosa yang menjadi pucat pada penekanan, di- kelilingi daerah pucat. Lesi kemudian meluas dan memberikan gambaran " slappedcheek ". Kulit pada lesi terasa hangat dan bertahan sampai 4-5 hari. (2)
dimulai 1-4 hari timbulnya bercak pada wajah, timbul makula/papula/urtika
eritematosa terutama pada ekstensor ekstremitas dan me- nyebar dan kebokong badan, lesi berkon- fluensi dan terjadi penyembuhan yang ireguler sehingga memberikan gambaran retikuler/ anyaman. (3)
pada stadium ini eksantema berlangsung selama 1-6 minggu dan ditandai
dengan eksantema yang hilang timbul. Diagnosis: Berdasarkan manifestasi klinis dan uji serologis. Diagnosis banding:
Scarlet fever, rubela, roseola, infeksi enterovirus, SLE, ARJ,
demam rematik dan erupsi obat. Komplikasi:
krisis aplastik pada penderita anemia hemolitik herediter, trombositopeni
dan hi- drops fetalis/IUFD bila terinfeksi selama hamil. Terapi: simptomatis
7. Miliaria
Gambar ruam kulit pada miliaria Penyakit ini disebabkan akibat adanya sumbatan kelenjar keringat. Manifestasi klinis:
- Dapat berupa miliaria kristalina dan miliaria rubra.Miliaria kristalina tanpa disertai dengan peradangan, sedangkan miliaria rubra disertai dengan peradangan dan lesi biasanya terlokalisir pada tempat oklusi atau daerah fleksor dimana kulit ke- mudian menjadi maserasi dan terlepas. Terapi : Pendinginan dan pengaturan suhu lingkungan
8. Infeksi Varisela-Zoster
Gambar ruam kulit pada Infeksi Varisela-Zoster Penyakit ini disebabkan oleh virus varicella zoster dengan masa inkubasi selama 14 – 27 hari. Manifestasi klinis: - Masa prodromal 2-3 hari ditandai dengan demam, malaise, batuk, koriza dan nyeri tenggorokan serta gatal. Eksantema berawal dari lesi makulopapular yang kemudian menjadi vesikel berbentuk teardrop dan 2 hari kemudian menjadi pustul dan krusta. Penyembuhan total terjadi selama 16 hari. Terapi: - Bedak kocok kalamin + mentol. - Antibiotik bila terdapat tanda infeksi. - Asiklovir (atas indikasi)
9. Hand-Foot-Mouth Disease (HFMD)2,8,9
Gambar ruam kulit pada Hand-Foot-Mouth Disease Penyakit ini disebabkan oleh Coxsackie virus A dengan masa inkubasi selama 4 – 6 hari. Manifestasi klinis : - Masa prodromal ditandai dengan panas subfebris,
anoreksia, malaise dan nyeri
tenggorokan yang timbul 1-2 hari sebelum timbul enantem. Eksantem timbul lebih cepat dari pada enantem. Enantem adalah manifestasi yang paling sering pada HFMD. Lesi dimulai dengan vesikel yang cepat menjadi ulkus dengan dasar eritem,ukuran 4-8 mm yang kemudian menjadi krusta, terdapat pada mukosa bukal dan lidah serta dapat menyebar sampai palatum uvula dan pilar anterior tonsil. Eksantema tampak sebagai vesiko pustul berwarna putih keabu-abu an, berukuran 3-7 mm terdapat pada lengan dan kaki termasuk telapak tangan dan telapak kaki, pada permukaan dorsal atau lateral, pada anak sering juga terdapat di bokong. Lesi dapat berulang beberapa minggu setelah infeksi, jarang menjadibula dan biasanya asimptomatik, dapat terjadi rasa gatal atau nyeri pada lesi. Lesi menghilang tanpa bekas. Terapi: Simptomatis. 10. Eczema Herpeticum
Gambar ruam kulit pada Eczema Herpeticum Penyakit ini disebabkan oleh virus herpes simpleks.
Manifestasi klinis: -
Lesi
vesikel
berupa
vesikel
yang
berkembang menjadi
klinis
pustul
bergerombol
yang kemudian
pada
dasar eritematous,
pecah menjadi ulkus yang
ditutupi oleh krusta berwarna kuning. Lesi dapat terasa n yeri atau gatal. -
Kekambuhan dapat terjadi karena trauma, demam atau sinar matahari, lokasi
biasanya di mulut, genitalia atau tempat lain. Terapi : Tidak ada yang spesifik.
11. Impetigo13
Gambar ruam kulit pada impetigo Penyakit ini disebabkan oleh Streptococcus grup A, stafilokokus (jarang). Manifestasi klinis: -
Tidak terdapat gejala prodromal.
-
Lesi biasanya terbatas pada kulit.
-
Dapat terjadi limfadenopati. - Erupsi berupa vesikel yang
pecah dengan cepat
membentuk erosi purulen, ditutupi oleh krusta yang keras berwarna seperti madu. Lesi dapat tunggal atau banyak. -
Pada impetigo bulosa, bula yang flaksid dapat dipenuhi oleh pus.
Terapi : Antibiotik.
12. Molluscum Contagiosum14
Gambar ruam kulit pada Molluscum Contagiosum Penyakit ini disebabkan oleh Virus pox Manifestasi klinis: - Tidak terdapat gejala prodromal - Erupsi berupa papul berbentuk kubah dengan diameter 2-10 mm disertai umbilikasi dite- ngahnya, warna merah seperti daging dan translusen. Lesi tersebar atau berkelompok. - Penyembuhan secara spontan tanpa jaringan parut. Terapi : Krioterapi, kuretase atau obat kera tolitik.
Diagnosis Exantem Subitum
Penegakan diagnosis dibuat dari gambaran
klinis berupa adanya demam tinggi
selama 3-4 hari dan setelah demam turun akan muncul ruam makulopapuler di seluruh tubuh, mulai dari badan, menyebar ke lengan dan leher, dan melibatkan muka dan kaki. Ruam ini tidak menimbulkan rasa gatal dan akan menghilang dalam waktu 2-3 hari tanpa adanya hiperpigmentasi. Dapat terjadi pembengkakan limfonodi servikal, retroaurikular dan oksipital. Limpa juga agak membesar.2 Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pemeriksaan darah rutin yang umumnya menunjukkan hasil : 1.
Leukositosis selama 24-36 jam pertama demam, jumlah leukosit mencapai 16 ribu-20 ribu/mm3 disertai peningkatan neutrofil.
2.
Leukopenia 3000-5000/mm3, biasanya saat demam hari ketiga dan keempat.
3.
Neutropeni absolut dengan limfositosis relatif.
Selain itu, dapat dilakukan pemeriksaan serologis, Polymerase chain reaction (PCR) yang menunjukkan adanya Antibodi IgM terhadap HHV-6 dapat terdeteksi 5-7 hari pertama setelah infeksi primer. HHV-6 dapat ditemukan dengan kultur darah dan dari tes serologi atau PCR
Komplikasi Exantem Subitum
Beberapa komplikasi dari exantem subitum 15: 1. Kejang demam. Suhu tubuh anak dapat dengan cepat meningkat sehingga menyebabkan kejang 2. Encephalitis. Apabila infeksi sampai menuju otak dapat menyebabkan ensefalitis 3. Meningitis. Menurut Yoshikawa dan Asano, meningitis dapat terjadi pada 3 dari 8 anak dengan kejang demam dan 3 dari 3 anak dengan ensefalitis karena adanya HHV-6 pada cairan serebrospinal 1.
Prognosis Exantem Subitum
Prognosis Roseola adalah dubia (tidak dapat diramalkan) karena pada anak dengan keadaan umum baik dan imunokompeten dapat bertahan tanpa adanya komplikasi, akan tetapi pada anak dengan keadaan imunosupresed maka infeksi dapat menjadi kronis dan timbul komplikasi yang dapat menyebabkan kematian. Tidak ada terapi antivirus yang tersedia untuk infeksi HHV-6. Akan tetapi pada tahun 2002 Rapaport et al, melaporkan bahwa terapi profilaksis menggunakan Gansiklovir dapat digunakan untuk mencegah reaktivasi HHV-6 pada pasien yang mendapat transplantasi sumsum tulang. Terapi yang direkomendasikan adalah terapi suportif. Antipiretik dapat membantu dalam mengurangi demam. Dapat menggunakan asetaminofen atau ibuprofen. Pada bayi dan anak muda yang cenderung untuk konvulsi, pemberian sedatif ketika mulai muncul demam mungkin efektif sebagai profilaksis terhadap kejang. Setelah demam turun, sebaiknya anak dikompres dengan menggunakan handuk atau lap yang telah dibasahi dengan air hangat (suam-suam kuku) guna menjaga tidak terjadinya demam kembali. Jangan menggunakan es batu, air dingin, alkohol maupun kipas angin . Untuk pencegahan terjadinya dehidrasi akibat demam, anjurkan anak untuk minum banyak air putih dengan potongan es gula, larutan elektrolit, air jahe dengan soda, air jeruk limun atau air kaldu .
DAFTAR PUSTAKA
1. Lewis,
L.S.
2007. Roseola
Infantum.
http://www.emedicine.com/emerg/TOPIC
400.HTM 2. Kohl, S., 2002. Ilmu Kesehatan Anak . Jilid 2. Jakarta : EGC. 3.
White,
S.W.
2007.
Roseola
Infantum.
http://www.emedicine.com/derm/TOPIC378.HTM 4. Anonim, 2006. Roseola Infantum. http://en.wikipedia.org/roseola 5. Anonim. 2004. Roseola Infantum. http://www.medicastore.com 6. Hassan, et all. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Infomedika. 7. Schwartz, R.A. 2007. Human Herpesvirus 6. http://emedicine.com. 8. Anonim, 2007. Roseola Infantum. http://www.betterhealth.vic.gov.au 9. Klein, J. 2006. Roseola. http://www.kidshealth.org. 10. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit IDAI. 2008. 11. Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Wilfert CM. Diag- nosis of acute exanthematous diseases. Dalam : Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Wilfert CM. Infectious diseases of children. Edisi ke-11. St Louis: Mosby Yearbook 2004. 12. Tuty Rahayu, Alan R. Tumbelaka. Gambaran Klinis Penyakit Eksantema Akut Pada Anak Sari Pediatri, Vol. 4, No. 3, Desember 2002. Diunduh pada 18 Febru ari 2013, http://www.idai.or.id/saripediatri/abstrak.asp?q=220 13. McCance Kathryn L, et al. Pathophysilogy: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 6th ed. Canada: Elsevier; 2010. 14. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jilid 1. Jakarta: Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. 15. Richard E Behrman, Robert M Kliegman, Hal B Jenson. Nelson. Textbook of Pediatrics. 18th ed. Elsevier; 2007.
