TABEL 4-2. MORFOLOGI LESI Meninggi Menurun
Papul Plak Nodul Kista Wheal Skar Komedo Horn Kalsinosis
Erosi Ulkus Atrofi Poikiloderma Sinus Striae Terowongan Sklerosis
Datar
Makula Patch Eritema Eritroderma
Perubahan permukaan Skuama Krusta Ekskoriasi Fisura Likenifikasi Keratoderma Eskar
Berisi cairan Vesikel Bula Pustul Furunkel Abses
Pembuluh darah Purpura Telangiektasis Infark
Lesi Meninggi PAPUL Papul adalah peninggian kurang dari 0,5 cm, yang secara signifikan menonjol di atas permukaan kulit. Pencahayaan oblik dengan lampu sorot dalam ruangan gelap kadangkala diperlukan untuk mendeteksi elevasi papul. Papul yang diselubungi oleh skuama disebut lesi papuloskuamosa. papuloskuamosa . Beberapa bentuk dan permukaan papul antara lain sessile, bertangkai, berbentuk kubah, mendatar di atas, kasar, licin, berjonjot, mammillated , akuminata, dan umbilikasi. Contoh klinis adalah liken planus (gambar 4-1; lihat bab 26).
Gambar 4-1 Gambar 4-1 Papul
PLAK
Plak merupakan suatu elevasi padat menyerupai “ plateau”, melingkupi area permukaan luas, lebih tinggi dari kulit yang sehat sehat dan berdiameter lebih lebih dari 0,5 cm. Peninggian plak tidak signifikan. Plak mungkin terbentuk akibat pelebaran atau penyatuan papul-papul, dikarakteristikan berdasarkan ukuran, bentuk, warna, dan perubahan permukaannya. Contohnya adalah psoriasis. (gambar 4-2; lihat bab 18)
Gambar 4-2 Plak
NODUL Berdasarkan komponen anatomi yang terutama ditemukan, nodul dibagi menjadi lima tipe utama: (1) epidermal, (2) epidermal-dermal, (3) dermal, (4) dermal-subdermal, (5) subkutan. Pada kulit, suatu nodul adalah lesi solid, berbentuk bundar atau elips, dapat diraba bila diameternya lebih dari 0,5 cm. Namun hal ini tidak menjadi pertimbangan utama dalam mendefinisikan nodul. Kedalaman dan atau terabanya substansi, membedakan suatu nodul dari papul yang besar atau plak, daripada diameternya. Tumor, kadang termasuk ke arah nodul,
merupakan terminologi general untuk semua massa, jinak atau ganas. Gumma adalah lesi nodul granulomatus spesifik sifilis tersier. Pada kasus lebih dari satu terminologi bisa dipakai, lebih baik memasukkan pengukuran dan istilah yang bisa menggambarkan dan menyampaikan gambaran penting lesi yang dipertanyakan. Ciri-ciri nodul lainnya yang bisa membantu membangun diagnosis adalah apakah nodul tersebut hangat, keras, lembut, fluktuan, dapat digerakkan, terfiksir, atau nyeri. Begitu juga dengan perbedaan permukaan nodul, antara lain halus, keratotik, ulserasi, atau fungating, dapat membantu membangun diagnosis. Contoh klinis adalah karsinoma sel basal nodular. (gambar 4-3;lihat bab.115)
Gambar 4-3 Nodul
KISTA Kista adalah suatu rongga berkapsul atau berselubung epitel yang di dalamnya mengandung cairan atau material semisolid (sel dan produk sel seperti keratin). Berbentuk sferis atau oval disebabkan kecenderungan isinya untuk menekan ke segala arah. Jika kulit di permukaannya telah mencapai ketegangan maksimal akibat kista, maka akan terbentuk pintu folikular. Kadang-kadang, rongga terletak superfisial sehingga memberi gambaran vesikel dengan sedikit kapsul. Nodul dan papul diduga dapat berupa kista jika pada palpasi terasa ulet. Tergantung dari kandungan alaminya, kista mungkin keras, seperti adonan, atau berfluktuasi. Contoh klinis adalah kista hidradenoma (gambar. 4-4; lihat bab. 119).
Gambar 4-4 Kista
WHEAL Wheal adalah kulit yang bengkak dengan karakteristik akan berkurang dan hilang dalam beberapa jam. Lesi ini disebut juga hives atau urtikaria, merupakan edema akibat keluarnya plasma melalui dinding pembuluh darah dermis bagian atas. Wheal dapat berupa papul kecil berukuran diameter 2-4 mm atau plak besar lebih dari 10 cm. Bentuknya bervariasi (bundar, oval, serpiginosa, atau anular) dapat ditemukan pada pasien yang sama. Batas dari wheal, walaupun jelas, tetapi tidak stabil dan berpindah dari area yang terkena ke area yang tidak terkena di sebelahnya. Warna wheal merah muda atau merah pucat. Dapat merah terang atau cincin eritem merah muda jika pembuluh darah superfisial dilatasi. Jika terjadi gangguan peradangan dinding pembuluh darah, wheal dapat berwarna merah gelap, mungkin purpura, dan lebih persisten. Wheal lembut sampai keras tergantung pada perluasan edema. Angioedema adalah reaksi edematus yang dalam ditemukan pada area dermis longgar dan jaringan subkutan seperti bibir, kelopak mata dan skrotum. Angioedema mungkin ditemukan pada tangan dan kaki, dengan deformitas yang nyata. Edema laring harus diperhatikan pada kasus angioedema, karena pada kasus tersebut dapat mengakibatkan kematian
akibat obstruksi saluran napas (lihat bab.37). Contoh klinis adalah dermatogrphism (gambar. 45; lihat bab. 37).
Gambar 4-5 Wheal
SKAR
Skar terbentuk dari proliferasi jaringan fibrosa yang menggantikan jaringan kolagen normal sebelumnya setelah luka atau ulserasi dermis retikular. Warna skar merah muda atau merah segera sebelum menjadi hipo atau hiperpigmetasi. Pada sebagian skar, epidermis menipis dan mengerut pada permukaannya. Struktur adneksa, seperti folikel rambut, yang normalnya terdapat pada kulit menjadi hancur. Skar hipertropi dapat berbentuk papul, plak, atau nodul. Skar keloid selalu meninggi. Tidak seperti skar hipertropi (gambar 4-6; lihat bab. 64), keloid meninggi dengan jaringan yang bertambah. Skar atrofi adalah plak tipis yang terdepresi.
Bab 4-6 Skar
KOMEDO Komedo adalah infundibulum folikel rambut yang dilatasi serta disumbat oleh keratin dan lipid. Bila unit pilosebaseus terbuka ke permukaan kulit dengan sumbatan keratin yang terlihat, lesi disebut komedo terbuka. Warna hitam dari komedo disebabkan oksidasi komponen sebaseus pada infundibulum. Infundibulum tertutup yang mengandung akumulasi keratin putih pada folikelnya disebut komedo tertutup. Lesi sering ditemukan pada wajah dan batang tubuh. Contoh klinis adalah akne komedonal (gambar.4-7; lihat bab.78)
Gambar 4-7 Komedo
HORN Horn adalah massa sel kornifikasi berbentuk kerucut tumbuh di atas jaringan epidermis yang berdiferensiasi abnormal. Berhubungan dengan keadaan patologi yang mendasarinya termasuk replikasi human papilloma virus pada kutil atau ekspansi klonal sel keratinosit pada karsinoma sel skuamosa. Contoh klinis adalah veruka vulgaris (gambar. 4-8; lihat bab.196).
Gambar 4-8 Horn
CALCINOSIS Penumpukan kalsium pada jaringan dermis atau subkutan dengan tampilan yang keras, bernodul, plak dengan atau tanpa perubahan permukaan kulit yang dapat dilihat. Contoh klinis adalah kalsinosis kulit pada dermatomiositis (gambar 4-9; lihat bab. 157)
Gambar 4-9 Calcinosis
Lesi Terdepresi EROSI Erosi adalah lesi yang basah, berbatas tegas, dan terdepresi yang disebabkan hilangnya sebagian atau seluruh epitelium mukosa atau epidermal. Defek ini menyebar ke seluruh permukaan dermis yang mungkin menghasilkan titik-titik pendarahan seperti bentuk saringan. Erosi mungkin disebabkan trauma, terlepasnya lapisan epidermal dengan maserasi, rupturnya vesikel atau bula, atau nekrosis epidermal. Erosi luas mungkin disebabkan penggundulan kulit yang telanjang. Bila tidak terkena infeksi sekunder, erosi tidak m enimbulkan skar. Contoh klinis adalah toksik epidermal nekrolisis (gambar 4-10; lihat bab.39).
Gambar 4-10 Erosi
ULKUS Ulkus adalah defek dengan hilangnya epidermis dan minimal bagian atas (papillary) dermis. Pemutusan dermis dan destruksi struktur adneksa menghalangi re-epitelisasi, dan defek sembuh dengan skar. Ada beberapa gambaran yang membantu menentukan penyebab ulkus, seperti pada bagian medial siku atau di atas titik tekanan. Batas ulkus dapat menggulung, menggangsir, punched out , bergerigi, atau angular. Dasarnya mungkin bersih, tidak rata, atau nekrotik. Sekret mungkin purulen, granular, atau malodorus . Kulit di sekitarnya mungkin merah, menghitam, retikular, indurasi, sklerotik, atau infark. Temuan lain termasuk adanya nodul, ekskoriasi jaringan sekitar, varikositis, rambut, kelenjar dan meningkatnya pulsasi. Contohnya adalah pyoderma gangrenosum (gambar 4-11; lihat bab.32).
Gambar 4-11 Ulkus
ATROFI Atrofi menunjukkan pengurangan ukuran sel, jaringan, organ, atau bagian tubuh. Pengurangan jumlah sel epidermal berakibat epidermis tipis. Epidermis yang atrofi mengkilap, transparan, setipis kertas dan mengkerut, dan mungkin tidak setahan kulit normal. Atrofi epidermis mungkin berhubungan dengan perubahan dermis. Pengurangan jaringan konektif papilar dan retikular berdampak pada penurunan kulit. Pada atrofi dermal tanpa
perubahan epidermal, area yang terkena berwarna seperti kulit normal dan perbedaan permukaannya hanya disebabkan penurunan jaringan dermal. Atrofi panikulus berakibat depresi kulit. Kerutan permukaan menunjukan adanya atrofi epidermal. Gambar 4-12 menunjukan perubahan kulit pada tangan ( lihat bab. 108).
Bab 4-12 Atrofi
POIKILODERMA Sesuai dengan morfologinya, poikiloderma merupakan kombinasi dari atrofi, telangiektasi, dan variasi perubahan pigmen di atas area kulit. Kombinasi dari penampilan ini memberikan gambaran yang beragam pada kulit. Sebaran dari poikiloderma bervariasi berdasarkan etiologi. Karena kebingungan untuk menggunakan poikiloderma pada penamaan sindroma yang spesifik, maka lebih baik untuk mengurangi gambarannya. Contoh klinis adalah chronic radiodermatitis (Gambar 4-13; lihat Bab 95).
Gambar 4-13 Poikiloderma
SINUS
Suatu jalur yang menghubungkan rongga supurasi satu dengan yang lainnya atau ke permukaan kulit. Rongga ini biasanya berisi pus, cairan, atau keratin, yang dapat ditarik ke permukaan jika ada hubungan. Rongga-rongga ini biasanya terdapat di kepala, leher, ketiak, paha dan rektum. Contoh klinis yaitu hidradenitis supurativa .
Gambar 4-14 Sinus
STRIAE Penurunan kulit linear yang berukuran beberapa centimeter dan merupakan hasil dari perubahan kolagen retikuler yang terjadi dengan peregangan cepat pada kulit. Permukaan striae dapat tipis dan mengkerut. Warnanya merah muda sampai merah sebelum akhirnya menjadi pucat.
Gambar 4-15 Striae
TEROWONGAN Seperti benang yang bergelombang pada bagian luar epidermis yang digali oleh parasit. Ukurannya hanya beberapa milimeter. Contoh secara klinis yaitu terowongan pada skabies.
Gambar 4-16 Terowongan
SKLEROSIS Sklerosis adalah suatu pengerasan difus di kulit akibat fibrosis dermis. Sklerosis mudah dipalpasi, kulit teraba seperti papan, tidak dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, dan sulit untuk diangkat. Hiperpigmentasi atau hipopigmentasi juga dapat membedakan daerah indurasi dengan kulit normal. Epidermis yang melapisi dermis sklerotik bisa terjadi atrofi. Sklerosis dapat meluas ke lapisan lemak di bawah dermis, fasia, otot, atau tulang dengan adanya deformitas muskuloskeletal dan hilangnya fungsi. Contoh klinis yaitu morphea .
Gambar 4-17 Sklerosis
Lesi Datar dan Makula MAKULA Makula merupakan lesi datar, secara jelas terlihat sebagai daerah dengan warna yang berbeda dengan jaringan di sekitarnya atau membran mukosa. Makula tidak dapat dipalpasi. Bentuknya bervariasi dan pinggirannya tidak jelas. Makuloskuamosa merupakan suatu istilah baru untuk menggambarkan makula yang tidak dapat dipalpasi, yang hanya dapat jelas terlihat setelah dibuat goresan ringan. Selain morfologi primer, gambaran penting dari lesi lainnya adalah warna. Warna lesi, yang sering terlihat pertama kali pada pemeriksaan dapat menentukan jenis-jenis patologi, seperti destruksi melanosit, dilatasi pembuluh darah di dermis, atau inflamasi dinding pembuluh darah dengan ekstravasasi sel-sel darah merah. Warna lesi mengartikan proses patologi kulit dan menentukan diagnosis klinis. Perubahan pigmen menunjukkan jenis-jenis perubahan warna makula yang penting dan umum dan dapat digambarkan sebagai hiperpigmentasi (seperti hiperpigmentasi paska inflamasi), hipopigmentasi (pada tinea versicolor), atau depigmentasi (pada vitiligo).
Gambar 4-18 Makula
Tabel 4-3 menunjukkan karakteristik warna yang dapat terlihat pada inspeksi kulit. Secara klinis terlihat pada lentigo. TABEL 4-3 Implikasi Perubahan Warna Kulit WARNA PATOLOGI Apple jelly Granulomatous inflammation
DIAGNOSIS Tuberculosis, Sarcoidosis, Leishmaniasis purpura Hitam Melanin, nekrosis Melanoma, fulminans, calciphylaxis Deep dermal pigmen, reduksi hemoglobin, Blue nevus, amiodaron Biru tattoo, obat-obatan Coklat Melanin, hemosiderin, inflamasi kronis, Nevus, melasma paska inflamasi, serum kering Inflamasi dengan sel-sel plasma Sifilis sekunder Copper Hijau Hemosiderin yang dalam, pyocyanin Infeksi pseudomonas, tattoo, Wells syndrome pigment, eosinofilia jaringan toxicity, Abu-abu Melanin yang dalam atau deposit pigmen Chloroquine mongolian spot, erythema lainnya dyschromicum perstans Lilac Morphea dengan batas Inflamasi, dilatasi pembuluh darah dermis yang meningkat, dermatomiositis Oranye Inflamasi granulomatosa dengan histiosit Juvenile xanthogranuloma yang mempunyai sitoplasma Keperakan Proliferasi epidermis tanpa keratin di Karsinoma sel basal permukaan Merah Inflamasi akut, dilatasi pembuluh darah Eczema muda dermis bagian superfisial, perdarahan Merah Perdarahan, inflamasi akut, dilatasi Psoriasis, erupsi obat pembuluh darah Inflamasi pada epidermis, dilatasi pada Pitiriasis rubra pilaris, Salmon pembuluh darah yang mengalami inflamasi psoriasis, urtikaria pink dengan edema Ungu Perdarahan, hemosiderin yang dalam, Lichen planus, sarkoma lichenoid inflammation kaposi Putih Kurang atau tidak adanya sintesa melanin, Tinea versicolor, albino, paska inflamasi vitiligo Kuning Infeksi stafilokokus dan streptokokus yang Impetigo, Xanthomas, superfisial bercampur dengan sel-sel keratin, sebaceous hyperplasia , karotenoid, hemosiderin, pigmen empedu, necrobiosis lipoidica diabeticorum , jaundice akumulasi lemak
PATCH Patch menyerupai makula, merupakan daerah kulit atau membran mukosa yang datar dengan warna yang berbeda dengan sekitarnya. Patch berukuran > 0,5 sentimeter, dan bisa
terdapat bersama-sama dengan skuama yang sangat tipis. Patch dapat menutupi area tubuh yang luas. Istilah ini juga digunakan untuk menggambarkan lesi dini dari Cutaneous T-Cell Lymphoma yang mempunyai skuama atau mengalami atrofi minimal. Contoh klinis yaitu vitiligo.
Gambar 4-19 Patch
ERITEMA Perubahan warna kulit atau membran mukosa akibat dilatasi arteri dan vena di daerah dermis pars papilare dan retikulare. Eritema tampak dalam bermacam-macam warna dan menyebutkan eritema saja sebagai lesi utama tidaklah lengkap. Menggambarkan eritema dengan warnanya merupakan petunjuk penting untuk diagnosis. Contoh, eritema violaseus merupakan eritema berwarna merah muda salmon, walaupun pada kedua tipe eritema tersebut ditemukan papul. Contoh klinis adalah eritema kehitaman yang memperlihatkan adanya fixed drug eruption.
Gambar 4-20 Eritema
ERITRODERMA Kemerahan yang dalam dan generalisata pada kulit pada lebih dari 90% permukaan tubuh yang terjadi selama berhari-hari sampai berpekan-pekan, diikuti dengan pembentukan skuama atau deskuamasi. Tipe skuama menunjukkan adanya proses primer. Contoh klinis yaitu sindrom Sézary.
Gambar 4-21 Eritroderma
TABEL 4-4 Jenis-jenis Skuama JENIS SKUAMA Crack-like/craquelé Exfoliativa Follicular
Berpasir Ichtyosiform
Keratotik Lamellar
Pityriosiform Psoriasiform (micaceous dan ostraceous)
Seborrheic
Wickham striae
DESKRIPSI Deskuamasi menyebabkan kulit pecah-pecah dan retak Skuama seperti lekukan pada epidermis Skuama tampak seperti sumbatan keratotik, duri atau filamen Skuama tebal melekat dengan tekstur seperti kertas pasir Skuama berbentuk lempeng poligonal yang teratur yang disusun pada baris-baris paralel atau pola berlian (seperti ikan) Skuama terlihat menumpuk Skuama merupakan piringan besar yang tipis atau seperti perisai Skuama kecil dan seperti kulit padi Skuama keperakan dan rapuh dan seperti piringan yang tipis, seperti mika ( micaceous scale). Skuama yang besar dapat diakumulasi/bertumpuk, memberi gambaran seperti cangkang kerang ( ostraceous scale)
DIAGNOSIS Eczema craquelé
Skuama tebal, seperti lilin atau berminyak, kuningcoklat, mengelupas Skuama terlihat seperti renda putih yang diatasnya terdapat papul-papul violaseous yang datar
Dermatitis seboroik
Reaksi obat Keratosis pilaris
Actinic keratosis Ichthyosis vulgaris
Cutaneous horn Lamellar ichthyosis
Pityriasis rosea Psoriasis vulgaris
Lichen planus
Perubahan Pada Permukaan SKUAMA, DESKUAMASI Skuama merupakan lapisan datar atau pengelupasan pada lapisan terluar stratum korneum. Kumpulan sel-sel jaringan tanduk yang saling melekat dengan deskuamasi proteinprotein filamen, skuama tidak dapat dilihat pada permukaan kulit dalam keadaan normal, karena epidermis mengalami pergantian sel secara teratur setiap 27 hari. Pada saat terjadi gangguan diferensiasi epidermal, proses akumulasi dan pelepasan stratum korneum akan tampak sebagai skuama dalam berbagai ukuran mulai dari partikel seperti debu sampai seperti sehelai kulit binatang. Pada beberapa kasus, skuama hanya dapat dilihat setelah garukan pada lesi, suatu fenomena yang dikenal sebagai deskuamasi laten. Tidak semua skuama sama, dan ahli dermatologi dengan kemampuan mata yang terlatih bisa mendapatkan informasi diagnostik yang berguna dari pemeriksaan tipe skuama yang
tampak. Tabel 4-4 menggambarkan tipe skuama yang mungkin ada. Contoh klinis adalah psoriasis vulgaris (Gambar 4-22, lihat Bab 18).
Gambar 4-22 Skuama
KRUSTA Krusta merupakan deposit yang keras yang terjadi bila serum, darah, atau eksudat purulen mengering di permukaan kulit. Gambaran krusta sering heterogen dan tergantung pada asal sekret. Krusta berwarna kuning-coklat jika berasal dari sekret serous yang kering; kuninghijau jika berasal dari sekret purulen; dan berwarna merah kehitaman jika berasal dari sekret perdarahan. Krusta superfisial tipis, lembut dan rapuh. Krusta juga dapat tebal dan melekat jika masuk ke dalam epidermis. Krusta yang kecil atau punctate crust dapat terjadi karena garukan, sementara krusta dengan ukuran besar, basah, berwarna seperti madu terbentuk dari impetigenisata, suatu bentuk supurasi sekunder. Penanganan krusta yang hati-hati dapat mengeluarkan sekret eksudat dari dasarnya. Pengangkatan krusta dapat menyebabkan erosi atau ulkus. Contoh klinis adalah impetigo (Gambar 4-23; lihat Bab 177).
Gambar 4-23 Krusta
EKSKORIASI Ekskoriasi adalah terkelupasnya permukaan epidermis yang diakibatkan goresan dan sering ditemukan pada pasien dengan riwayat gatal. Garukan yang kuat atau tidak terkontrol dapat menyebabkan sekelompok ekskoriasi memanjang, paralel, kadang-kadang bersilangan serta dapat hemoragik bila ada perdarahan ringan .
Gambar 4-24 Ekskoriasi
FISURA Fisura adalah hilangnya kontinuitas permukaan kulit atau mukosa secara linear yang disebabkan oleh regangan berlebihan atau penurunan elastisitas jaringan. Fisura sering pada telapak tangan dan kaki yang memiliki stratum korneum tebal dengan daya regang minimal. Daerah yang peka terjadi fisura bila terdapat penurunan elastisitas adalah daerah transisi antara kulit dan mukosa serta kulit di atas permukaan sendi. Contoh klinis adalah fisura di telapak tangan pada dermatitis kontak (gambar 4-25).
Gambar 4-25 Fisura
LIKENIFIKASI Likenifikasi adalah penebalan reaktif epidermis yang diinduksi oleh gesekan berulang di kulit, dengan perubahan kolagen di dermis superfisial yang mendasarinya. Perubahan ini menghasilkan penebalan kulit dengan tanda yang menonjol menyerupai kulit pohon . Plak likenifikasi juga dapat memperlihatkan tanda garukan misalnya ekskoriasi dan krusta. Contoh klinis adalah liken simpleks kronik. (Gambar 4-26)
Gambar 4-26 Likenifikasi
KERATODERMA Keratoderma adalah hiperkeratosis berlebihan stratum korneum yang mengakibatkan penebalan kulit berwarna kekuningan, biasanya pada telapak tangan dan kaki, dapat diturunkan (pembentukan keratin abnormal) atau didapat (stimulasi mekanik). Contoh klinis adalah keratoderma plantaris. (Gambar 4-28).
Gambar 4-27 Keratoderma
ESKAR Terdapatnya eskar menunjukkan nekrosis jaringan, infarction, luka bakar yang dalam, gangren, atau proses ulserasi lainnya. Eskar berbatas tegas, melekat, keras, dengan krusta kehitaman di bagian permukaan kulit yang awalnya lunak, kaya protein dan avaskular. Eskar merupakan lingkungan yang dapat membantu pertumbuhan mikroba. Eskar dapat mengelupas secara alami, atau dapat dilakukan debridement untuk memfasilitasi reepitelisasi dan penyembuhan luka. Contoh klinis adalah luka bakar termal. (gambar 4-28)
Gambar 4-28 Eskar
Lesi Berisi Cairan VESIKEL DAN BULA Vesikel adalah rongga atau peninggian yang berisi cairan, berukuran kurang atau sama dengan 0,5 cm, sedangkan bula ( blister ) ukurannya lebih dari 0,5 cm. Cairan yang ada di dalam rongga menghasilkan tekanan yang sama ke semua arah sehingga memberikan bentuk sferis. Vesikel tidak teraba di daerah dengan stratum korneum tebal misal telapak tangan, setelah ruptur keberadaannya dapat ditunjukkan melalui skuama berbatas tegas, translusen atau koleret residual. Vesikel di mukosa lebih mudah ruptur dan mungkin hanya berupa erosi atau plak tipis berwarna putih. Vesikel dan bula dapat terjadi dari celah ( cleavage) di berbagai tingkat
epidermis (intraepidermal) atau ”dermal-epidermal interface” (subepidermal). Dengan tekanan yang dapat menyebabkan kolapsnya lesi, dapat membantu memprediksi apakah bula di intraepidermal atau subepidermal. Namun demikian untuk membedakannya membutuhkan pemeriksaan histopatologi terhadap blister cavity edge . Celah di bawah stratum korneum menyebabkan vesikel dan bula subkorneal. Vesikulasi intraepidermal dapat disebabkan spongiosis (pelebaran ruang interselular disebabkan edema) atau akantolisis (hilangnya kohesi antara keratinosit akibat hilangnya intercellular attachment ). Vesikulasi epidermal juga ditemukan pada infeksi virus berupa degenerasi balon (pembengkakan sitoplasma dengan hilangnya ikatan keratinosit) sel epidermis. Karena ukurannya, bula lebih mudah diidentifikasi sebagai bula tegang atau kendur yang mudah pecah. Pada saat kolaps atau robek, bula akan meninggalkan erosi. Dinding rongga biasanya tipis dan translusen sehingga dapat melihat isi bula, dapat berupa cairan jernih, serous, hemoragik, atau pus. Celah pada bula sering terjadi pada taut dermal-epidermal. Bula subepidermal biasanya disebabkan mechanical fragility atau autoimunitas atau perubahan genetik komponen basement membrane zone . Contoh klinis vesikel adalah toxin-producing staphylococcal impetigo . Contoh klinis bula adalah pemfigoid bulosa.
A
B
Gambar 4-29 Vesikel (A) dan Bula (B)
PUSTUL Pustul adalah rongga yang menonjol dan berbatas tegas di epidermis atau infundibulum yang berisi pus. Eksudat purulen, berisi leukosit dengan atau tanpa debris seluler, dapat mengandung bakteri atau steril. Pulasan gram dan biakan eksudat dari pustul harus dilakukan bila kemungkinan adanya infeksi. Bergantung sterilitasnya, eksudat dapat berwarna putih, kuning, atau kuning kehijauan. Ukuran pustul dapat bervariasi dan pada keadaan tertentu dapat bergabung membentuk ’danau’ pus (“lakes” of pus). Bila melibatkan folikel rambut, pustul dapat berbentuk kerucut dan mengandung rambut di tengahnya. Kemungkinan dapat ditemukan halo eritematosus di sekeliling pustul. Karena lokasinya yang superfisialis, pustul sering sembuh tanpa jaringan parut. Contoh klinis adalah pioderma superfisialis.
Gambar 4-30 Pustul
FURUNKEL Furunkel adalah deep necrotizing folliculitis dengan supurasi. Furunkel tampak sebagai nodul dengan folikel yang mengalami inflamasi di bagian tengah, biasanya berukuran lebih dari 1 cm dengan central necrotic plug dan mengandung pustul. Beberapa furunkel dapat bergabung membentuk karbunkel.
Gambar 4-31 Furunkel
ABSES Abses adalah akumulasi material purulen yang terletak di dermis bagian dalam atau jaringan subkutan, pus biasanya tidak tampak dari permukaan kulit. Abses dapat berupa nodul fluktuan, hangat, lunak, berwarna merah muda, dan dapat disertai tanda infeksi lainnya misalnya demam. Abses sering diawali folikulitis yang disebabkan infeksi streptokokus atau stafilokokus.
Gambar 4-32 Abses
Purpura/Lesi Vaskular PURPURA Purpura adalah ekstravasasi sel darah merah dari pembuluh darah kulit ke dalam kulit atau membran mukosa yang menyebabkan lesi berwarna ungu-kemerahan. Penekanan menggunakan dua kaca objek atau unbreakable clear lens (diaskopi) pada lesi ungu-kemerahan merupakan metoda yang mudah dan dapat dipercaya untuk membedakan kemerahan yang disebabkan dilatasi vaskular (eritema) atau kemerahan yang disebabkan ekstravasasi eritrosit atau produk eritrosit (purpura). Jika kemerahan tidak memucat dengan penekanan kaca objek , maka lesi tersebut adalah purpura. ”Petechie ” adalah makula purpura yang kecil-kecil ( pinpoint ). Ekimosis adalah memar menyerupai ” patch” purpura berukuran besar. Lesi ini disebabkan oleh ekstravasasi darah non inflamasi. Seiring dengan waktu, ekstravasasi sel darah merah mengalami dekomposisi sehingga warna lesi purpura berubah dari merah terang menjadi cokelat kekuningan atau hijau. Bila lesi berupa purpura dan dapat teraba ( palpable purpura ), hal ini menunjukkan peradangan dinding pembuluh darah sehingga dapat ditemukan ekstravasasi darah dan sel inflamasi. Contoh klinis adalah vaskulitis leukositoklastik.
Gambar 4-33 Purpura
TELANGIEKTASIS Telangiektasis adalah dilatasi persisten kapiler kecil di dermis superfisial yang berupa garis merah tidak berpulsasi atau bentuk seperti jala ( net-like pattern) di permukaan kulit yang mudah dilihat dan terang. Telangiektasis dapat atau tidak dapat hilang dengan diaskopi.
Bab 4-34 Telangiektasis
INFARK Infark adalah area nekrosis kulit yang disebabkan oleh oklusi pembuluh darah kulit akibat inflamasi atau perlunakan. Infark kulit tampak sebagai makula atau firm plaque yang lunak, bentuk tidak teratur, dusky redish-gray yang kadang sedikit lebih rendah dari permukaan kulit. Batas infark bergantung sebaran darah dari pembuluh darah yang terkena. Area infark sering dikelilingi zona hiperemi berwarna merah muda. Contoh klinis adalah emboli karena kolesterol.
Gambar 4-35 Infark
Bentuk, Susunan, dan Sebaran Lesi Bila tipe lesi sudah diidentifikasi, diperlukan penjelasan mengenai bentuk, susunan, dan sebaran, semuanya dibutuhkan untuk karakteristik diagnosis morfologi. Sebagai contoh, plak tunggal berskuama pada trunkus pasien mungkin memiliki banyak diagnosis banding, namun plak yang sama tersebar secara simetris di lengan, lutut, dan umbilikus sangat mungkin menunjukkan suatu psoriasis. Deskripsi selanjutnya tentang bentuk dan susunan lesi kulit mungkin dapat berupa lesi tunggal atau multipel. Contoh lesi tunggal dapat berpola linear atau lesi multipel dapat berpola linear. BENTUK ATAU KONFIGURASI LESI KULIT Anular: berbentuk cincin; menunjukkan bahwa tepi lesi berbeda dengan bagian tengahnya, dapat berupa peninggian, berskuama, atau perbedaan warna. (contoh: granuloma annulare , tinea korporis, erythema annulare centrifugum ) Melingkar/numular/diskoid: berbentuk koin; biasanya lesi bulat hingga oval dengan morfologi yang sama (uniform) dari tepi hingga ke tengah. (contoh: eksim numular, psoriasis tipe plak, lupus diskoid). Polisiklik: terbentuk dari penyatuan lingkaran, cincin, atau cincin yang tidak lengkap (contoh: urtikaria, subacute cutaneous lupus erythematosus ) Arkuata: berbentuk seperti busur; sering disebabkan karena pembentukan yang tidak lengkap dari lesi anular (contoh : urtikaria, subacute cutaneous lupus erythematosus ). Linear: menyerupai garis lurus; sering menunjukkan kontaktan eksternal atau fenomena koebner yang timbul sebagai respon garukan, dapat berupa lesi tunggal. (contoh: terowongan pada skabies, poison ivy dermatitis, atau bleomycin pigmentation ) atau susunan lesi multipel (contoh liken planus atau liken nitidus). Retikular: lesi pada kulit yang terlibat tampak menyerupai jala atau renda, dengan sedikit rongga seperti cincin yang reguler atau setengah cincin yang saling berkaitan satu sama lain. (contoh : livedo retikularis, cutis marmorata ). Serpiginosa: serpentin atau seperti ular (contoh: kutaneus larva migrans, larva bermigrasi sepanjang jalan ini dan menembus kulit dengan pola menyebar ( wandering pattern )). Targetoid : berbentuk seperti target, minimal dengan tiga zona berbeda (contoh : eritema multiforma). Whorled : seperti marble cake, dengan dua warna terang yang berselang-seling dalam pola bergelombang; biasanya terlihat pada mosaic disorder dimana sel dengan genotip
yang berbeda berselang-seling (contoh : inkontinensia pigmentasi, hypomelanosis of Ito , inear and whorled nevoid hipermelanosis ).
Gambar 4-36 Lesi anular
Gambar 4-37 Lesi numular
Gambar 4-38 Lesi polisiklik
Gambar 4-39 Lesi arkuata
Gambar 4-40 Penyebaran lesi linear
Gambar 4-41 Lesi retikular
Gambar 4-42 Lesi serpiginosa Gambar 4-43 Lesi Targetoid
Gambar 4-44 Whorled
Susunan Lesi Multipel
Berkelompok/herpetiformis : lesi berkelompok bersama (contoh klasik reaktivasi virus herpes simpleks tipe I berupa vesikel berkelompok dengan dasar eritematosa; juga terlihat pada gigitan arthropoda) Scattered : tersebar secara iregular
Gambar 4-45 Berkelompok: clustered
Gambar 4-46 Scattered
Sebaran Lesi Multipel
Dermatomal/zosteriform: unilateral dan tersusun pada sebaran saraf spinal aferen tunggal; contoh klasik herpes zoster. Blaschkoid : sel bermigrasi mengikuti garis kulit selama masa embriogenesis; umumnya dengan arah longitudinal pada tungkai dan melingkar pada trunkus namun tidak terlalu linear (lihat juga whorled pada bentuk dan konfigurasi lesi); dijelaskan oleh Alfred Blaschko dan menunjukkan mosaic disorder (contoh: inkontinentia pigmenti, inflammatory linear verrucous epidermal nevus ). Lymphangitic: terletak sepanjang pembuluh limfe, menunjukkan adanya suatu agen infeksi yang menyebar secara sentral dari akral, biasanya berupa goresan merah sepanjang tungkai disebabkan oleh selulitis stafilokokus atau streptokokus. Sun exposed : terjadi di area yang biasanya tidak tertutup oleh pakaian, yaitu wajah, tangan bagian dorsal, dan area triangular di daerah terbuka V-neck shirt pada dada bagian atas. (contoh: fotodermatitis, subacute cutaneus lupus erythematosus , polymorphous light eruption , karsinoma sel skuamosa). Sun protected : terjadi pada area yang biasanya tertutup oleh satu atau lebih lapisan pakaian, biasanya dermatosis yang membaik oleh paparan sinar matahari (contoh: parapsoriasis, mycosis fungoides ). Akral: terjadi di lokasi distal, seperti tangan, kaki, pergelangan tangan, dan pergelangan kaki (contoh: palmoplantar pustulosis, chilblains ). Truncal : terjadi pada trunkus atau tubuh bagian tengah. Ekstensor: terjadi di ekstremitas dorsal, di atas otot ekstensor, lutut, atau siku (contoh: psoriasis). Fleksor: terjadi di atas otot fleksor ekstremitas, fossa antecubiti dan poplitea (contoh: dermatitis atopik). Intertriginosa: terjadi kontak dua permukaan kulit di daerah lipatan kulit, yaitu di aksila, lipatan inguinal, paha bagian dalam, kulit di bawah payudara, dan di bawah abdominal pannus; sering berhubungan dengan kelembaban dan panas yang dihasilkan di area tersebut (contoh: kandidiasis). Lokalisata: terbatas pada satu lokasi tubuh (contoh: selulitis). Generalisata: tersebar. Erupsi generalisata terdiri dari lesi inflamasi (merah) yang disebut eksantema ( rash ). Eksantema makular terdiri dari makula, eksantema papular terdiri dari papula, eksantema vesikular terdiri dari vesikel, dan lain-lain (contoh: eksantema virus, erupsi obat). Simetris bilateral: terjadi gambaran seperti di cermin yang simetris di kedua sisi tubuh (contoh: vitiligo, psoriasis tipe plak). Universal: meliputi seluruh permukaan kulit (contoh: eritroderma, alopesia universal).
Gambar 4-47 Sebaran lesi oleh Blaschko
Tabel 4-5 menjelaskan beberapa temuan klinis dan tanda morfologis yang mengarah ke hal-hal tertentu yang berkenaan dengan kulit atau penyakit sistemik. TABEL 4-5 SELEKSI KULIT TANDA KULIT Tanda Apple jelly
Tanda Asboe-Hansen
Tanda Auspitzs
Tanda Butterfly
Tanda Buttonhole
Tanda Carpet tack
Tanda Crowe
Tanda Darier
DESKRIPSI Warna kekuningan yang dihasilkan dengan penekanan lesi menggunakan kaca objek Lepuh akan menyebar ke lateral dengan penekanan ke bawah
SIGNIFIKANSI Ditemukan pada granulomatosa
Papul lunak dengan warna seperti daging, yang teraba seperti dapat ditekan melalui “buttonhole” masuk ke dalam kulit. Horney plug di bawah permukaan skuama yang dilepas dari lesi.
Ditemukan neurofibroma
proses
Ditemukan pada penyakit berlepuh yang memiliki kelainan patologi di atas basement membrane zone Tampak bintik-bintik Tidak terlalu sensitif atau perdarahan di bagian atas spesifik pada psoriasis kapiler yang ruptur bila skuama bagian atas plak psoriasis dikelupas Gambaran seperti kupu- Ditemukan pada kelainan kupu di daerah yang tidak yang berhubungan dengan terdapat (sparing from) pruritus dan menunjukkan ekskoriasi di regio bahwa temuan fisik sebagai interskapular yang tidak akibat dari gosokan dan terjangkau (nonreachable garukan interscapular region) pada
Ditemukan pada lesi lupus kutaneus kronis.
Ditemukan pada neurofibromatosis tipe I; mungkin dapat ditemukan pada lentiginosis profuse . Urticarial wheal dihasilkan Ditemukan pada urtikaria
Axillary freckling
Dermatographism
Tanda Pseudo-Darier Tanda Fitzpatrick (dimple)
Tanda Gottron
Hair collar
Tanda Heliotrope Tanda Hertoghe
Tanda Hutchinson nail
Tanda Hutchinson nose
Tanda Leser-Trelat
pada lesi setelah digosok dengan ujung pena. Wheal dengan batas tegas di bagian tepi lesi mungkin tidak muncul dalam beberapa menit Goresan yang kuat pada kulit yang tidak sakit menghasilkan wheal sepanjang bentuk goresan dalam beberapa detik sampai menit Indurasi transien lesi atau piloereksi setelah gosokan Lekukan kulit dengan penekanan lateral lesi menggunakan ibu jari dan jari telunjuk menghasilkan lekukan akibat pertautan epidermis ke dermis lesi (tethering of the epidermis to the dermal lesion ) Eritema dan atau papul berwarna merah muda sampai keunguan yang meninggi atau datar pada sendi metakarpal atau interfalang, olekranon, patella, atau malleoli Ring of dark long scalp hair yang mengelilingi lesi kongenital
Eritema berwarna keunguan di bagian atas kelopak mata Penipisan atau hilangnya lapisan ketiga alis mata.
Pelebaran pigmen periungual ke arah proksimal dan lateral lipatan kuku Vesikel di ujung hidung pada pasien herpes zoster di wajah
Erupsi tiba-tiba lesi inflamasi yang menyerupai keratosis seboroik
pigmentosa dan jarang pada cutaneous lymphoma atau histiocytosis
Symptomatic dermatographism menunjukkan urtikaria fisik
Ditemukan pada congenital smooth muscle hamartoma Karakteristik pada dermatofibroma
Secara klasik digunakan untuk menunjukkan dermatomiositis
Berhubungan dengan aplasia cutis, encephalocele , atau meningocele , heterotopic brain tissue Ditemukan pada dermatomiositis Dapat berhubungan dengan dermatitis atopik, hipotiroid, sklerosis sistemik
Ditemukan pada melanoma subungual
Akibat keterlibatan cabang nasosiliaris nervus oftalmikus (V1) dan mengindikasikan kemungkinan kelainan penyakit okular Berkaitan dengan keganasan sistemik. Juga dilaporkan pada neoplasma
jinak, eczema, kehamilan, lepra Ditemukan pada kelainan berlepuh dengan kelainan patologis di atas basement membrane zone. Berkaitan erat dengan pemfigus vulgaris dan toksik epidermal nekrolisis Menunjukkan onikolisis pada kelainan kuku psoriasis
Tanda Nikolsky
Penekanan pada lateral kulit yang tidak berlepuh mengakibatkan terlepasnya epidermis
Tanda Oil drop
Area berwarna kekuningan yang kotor menyerupai tetesan minyak, di daerah distal nail bed (tidak melibatkan ujung kuku yang bebas ( free edge)) Abrasi, laserasi, callosities Disebabkan trauma gigi seri di sendi metakarpal dan selama muntah pada interfalang proksimal bulimia (self-induced vomiting ) Eritema di bagian atas Klasik terdapat pada punggung dan bahu dermatomiositis Recurrent migratory Berhubungan dengan superficial thrombophlebitis keganasan internal pada vena-vena kulit yang (umumnya pankreatik), kecil dan besar penyakit Behcet, infeksi rickettsial Lesi berpigmen, yang Bermanfaat untuk skrining dimiliki sejumlah nevus lesi berpigmen pada atipik namun secara klinis individu risiko rendah. Bila jinak, that stands out from satu lesi dibedakan dari lesi the rest dan mungkin lainnya, lesi tersebut merupakan melanoma dievaluasi selanjutnya terhadap kemungkinan gambaran klinis abnormal.
Tanda Russel
Tanda Shawl Tanda Trousseau
Tanda Ugly ducking
Seperti yang dikatakan Thomas B. Fitzpatrick “Ahli dermatologi adalah dokter yang dapat mendiagnosis ruam kulit ( rash)!” Mereka juga adalah ahli penyakit dalam, ahli bedah, ahli biokimia atau imunologi; tetapi tanpa kompetensi diagnosis dermatologi mereka tidak dapat digolongkan sebagai ahli dermatologi. Namun, kemampuan ini tidak spesifik untuk ahli dermatologi. Beberapa dokter yang berusaha mempelajari kulit dan mendalami buku ajar dermatologi dapat mengembangkan kemampuannya dalam mendiagnosis. Pengembangan diagnostik dengan mata hanya dapat diperoleh dengan melakukannya berulang-ulang oleh dokter, dimana dokter tidak hanya melihat, tetapi juga harus mengamati. Kesalahan yang banyak terjadi dalam mendiagnosis dermatologi menganggap lesi sebagai rash non spesifik dibandingkan lesi individual secara spesifik. Seperti pada apusan darah, kesan secara keseluruhan tidaklah cukup: aspek morfologik dari tiap-tiap sel individu harus diteliti dengan hati-hati dan dinilai secara normal atau abnormal. Seringkali, dokter menggunakan secara cepat pendekatan superfisial pada kulit dimana mereka tidak memakainya untuk organ lain yang mereka periksa (Tabel 4-6). TABEL 4-6 Sepuluh Tanda dan Pitfalls dalam Diagnosis Dermatologi Pendekatan dan evaluasi dengan penuh kesabaran dan teliti. Hati-hati untuk menerima dengan segera ( snap), menyingkirkan ( curbside ) atau doorway diagnosis. Pemeriksaan menyeluruh permukaan mukokutaneus demikian pula pada rambut dan kuku.
Tahi lalat yang baru atau yang mengalami perubahan harus dievaluasi dengan hati-hati. Jangan memindahkan jaringan tanpa mengirim sebagian jaringan untuk pemeriksaan histologik. Jika temuan dermatopatologik tidak konsisten dengan kesan klinis, lakukan biopsi lainnya. Jika terpaksa harus memilih antara ketidaksesuaian kesan klinis dan patologis, ikuti petunjuk klinis (secara hati-hati). Pruritus generalisata lebih dari satu bulan harus dilakukan pemeriksaan sistemik lengkap. Temuan rash yang nonspesifik mungkin hanya kamuflase kelainan yang spesifik. Erupsi yang diinduksi obat dapat menyerupai sebagian besar kelainan kulit. Hati-hati dengan diagnosis atipik. Atipik ini mungkin tipikal bagi seseorang yang telah melihat sebelumnya. Pertimbangkan seluruh kemungkinan alasan sebelum membuat diagnosis dari kelainan yang tidak wajar.
Lewis Thomas pernah berkata ”Pengobatan tidak lagi mengandalkan tangan, tapi lebih banyak membaca tanda-tanda dari mesin.” Dalam dermatologi, tidak ada yang dapat menggantikan kemampuan tangan, dan dokter mendapat kepuasan dengan membaca tanda-tanda bukan dari mesin, tapi dari pasien.
