REKAM MEDIS ANESTESIA
No. Dokumen:
No.Revisi :
Halaman
1243.8.16
0
1/3
RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
Tanggal terbit :
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Ditetapkan, Direktur Rumah Sakit bersalin nabasa
4 Agustus 2016 Dr dr PD hutajulu SpOG kfer Pembina Tk. I NIP. Melakukan pemantauan tanda-tanda vital secara intensif pada pasien yang mendapatkan anesthesia umum / regional ( spinal ), mencatat data-data pemantauan pada Kartu Anestesia selama pasien dilakukan anesthesia sampai pasien berada diruang pemulihan 1. Untuk tertib laksana anestesia. 2. Mencegah kesalahan terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan. 3. Mencegah komplikasi tindakan anestesia. 4. Untuk memudahkan evaluasi pasca-anestesia. 5. Untuk fasilitasi penelitian-penelitian retrospektif yang akan dilakukan. Surat Keputusan Direktur Nomor 245/RSB nabasa-PTK/TAHUN 2016 Tentang Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di Rumah Sakit bersalin nabasa 1. Setiap pelaku anesthesia membuat Rekam Medis Anestesia di tempat tindakan dilakukan. 2. Rekam Medis Anestesia sebaiknya mengandung Bagian Awal, Data Awal Pasien, Catatan Perjalanan Anestesia dan Catatan/ instruksi Pasca-anestesia. 3. Pada bagian awal dicatat identitas pasien berupa nama, umur, jenis kelamin, Nomer Rekam Medis. 4. Setelah identitas pasien ditulis diagnosis, tanggal tindakan dilakukan dan jenis tindakan yang direncanakan. Apabila tindakan medis berubah atau bertambah, harus diberi keterangan dan perubahan tindakan tersebut
REKAM MEDIS ANESTESIA
No. Dokumen:
No.Revisi :
Halaman
1243.8.16
0
2/3
RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
Prosedur
5. Data awal pasien memuat data demografis seperti berat badan, tinggi badan, tekanan darah, SpO2 dll. 6. Catatan perjalanan anesthesia diisi setelah pasien tiba di kamar operasi 7. Pada saat dilakukan “sign in” pasien yang masuk,identitas pasien dalam Rekam Medis Anestesia dicocokkan dengan identitas pasien tersebut. 8. Begitu pasien tiba di kamar operasi, semua alat pantau dipasang. Bila perlu, suplemen oksigen diberikan. 9. Akses intravena dicatat lokasi dan ukurannya serta diperiksa patensinya. 10. Jika belum ada segera di buat. Apabila secara teknis akses intravena sulit dibuat dalam keadaan pasien sadar,dapat dilakukan dibawah sedasi 11. Dilakukan pemeriksaan prainduksi pada pasien. Pemeriksaan prainduksi dilakukan sebelum diberikan obat anestetika apapun. 12. Dilakukan pemeriksaan prainduksi pada pasien. Pemeriksaan prainduksi dilakukan sebelum diberikan obat anestetika apapun. 13. Pasien dinilai tingkat kesadaran dan tanda-tanda vitalnya. Apabila ada perburukan dibandingkan keadaan ketika kunjungan praanestesia, harus dikomunikasikan dan didiskusikan dengan dokter pembedahnya. 14. Semua pemeriksaan prainduksi dicatat dalam Rekam Anestesia. 15. Tanda-tanda vital dicatat secara berkala sesuai waktu yang ditentukan, hingga seluruh prosedur selesai. 16. Jika pasien dinilai layak untuk menjalani tindakan medis dan anestesia, prosedur dapat diteruskan. 17. Obat-obat “ko-induksi” dapat diberikan. 18. Obat-obat yang diberikan dicatat jenis, dosis dan waktu pemberian. 19. Sebelum anesthesia dimulai, semua pasien diberikan kesempatan untuk berdoa menurut keyakinannya. 20. Teknik anestesia yang digunakan dicatat, demikian pula lokasi dan alat yang digunakan.
REKAM MEDIS ANESTESIA
No. Dokumen:
No.Revisi :
Halaman
1243.8.16
0
3/3
RSUD SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
Unit Terkait
21. Waktu dimulainya tindakan anesthesia dicatat dengan simbol “X ”. diakhirinya anestesi dengan simbol “ X ” 22. Waktu dimulainya insisi pembedahan ditandai dengan simbol “O“ 23. Waktu diakhirinya pembedahan ditandai dengan simbol “O”. 24. Waktu komunikasi anestesi dan operator dengan simbol “ 25. Selama anestesia/ tindakan medis dijalankan, tanda-tanda vital terus dicatat secara berkala. 26. Pemberian obat, baik penambahan dosis maupun obat baru, dicatat dosis, cara dan waktu pemberian. 27. Pemberian cairan dicatat jenis dan jumlahnya. 28. Pemberian darah/ produk darah dicatat jenis, jumlah dan waktu pemberian. 29. Cairan keluar berupa produksi urin, perdarahan dll dicatat banyaknya secara berkala. 30. Pemeriksaan yang dilakukan intraoperatif dicatat waktu dan hasilnya. 31. Semua kejadian yang tidak direncanakan dicatat jenis dan waktunya. 32. Pada akhir tindakan, semua cairan dan obat dicatat penggunaan totalnya. Demikian pula semua cairan (termasuk perdarahan) yang terjadi dicatat totalnya 33. Dicatat tanda-tanda vital pasien. Jika dinyatakan layak, pasien dapat ditranspor ke ruang pulih atau ICU. 34. Rekam Medis Anestesia dilanjutkan untuk pencatatan di ruang pulih. 1. IBS 2. Ruang Pemulihan 3. Instalasi Rawat Inap 4. ICU
