Ecografía FAST Imagen
UIDE- Escuela de Medicina- Ciencias de la Salud y de la Vida Jail Castellanos 6to Semestre
Índice Objetivos………………………………………………………… 3
Introducción……………………………………………………... 4
Marco Teórico……………………………………………………. 5 o Historia y Antecedentes………………………………….. 5 o Aplicaciones Prácticas…………………………………… 6 o Técnica…………………………………………………….. 7 o Ventajas y Desventajas………………………………….. 9 o Limitaciones………………………………………………. 10
Conclusiones…………………………………………………… 10
Anexos………………………………………………………….. 12
Bibliografía………………………………………………………. 15
2
Objetivos 1) Entender la utilidad de la Ecografía FAST en sus distintos campos de aplicación. 2) Aprender su historia y antecedentes, los cuales conllevaron a su posterior creación y utilización. 3) Aprender el algoritmo que engloba los pasos y procesos a realizar para poder lograr una Ecografía FAST eficiente. 4) Analizar e interpretar una Ecografía FAST con hallazgos normales y posibles hallazgos patológicos. 5) Comprender las fortalezas y desventajas del presente método de imagen. 6) Entender y analizar las contraindicaciones que existen para ciertos casos, en cuento a la utilización de la Ecografía FAST.
3
Introducción Dentro del abordaje inicial del paciente politraumatizado existe una gran variedad de técnicas y procedimientos que nos permiten determinar el riesgo vital del mismo en base a las lesiones que se puedan poner en evidencia a través de dichos procedimientos. El ultrasonido, ecografía o ecosonografía, es un método diagnóstico de imagen, no invasivo y operador dependiente que permitirá realizar una evaluación de los puntos críticos en el paciente traumatizado para determinar, en base a los hallazgos, desde la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata, hasta la facilidad de implementar solamente un tratamiento conservador. De esta manera la ecografía FAST (Ecografía abdominal dirigida al trauma), es una de las técnicas más utilizadas en salas de emergencia, tanto por su rapidez y eficacia como por su versatilidad al momento de tener que evaluar a un paciente que no se encuentra en condiciones de ser explorado a base de movimientos bruscos propios de cierto exámenes diagnósticos, cambios de posición e incluso movilización de un lugar a otro por, la gravedad de su estado general. En estos pacientes el peligro de empeorar su cuadro al emplear métodos invasivos, que impliquen cambios de posición o incluso, que demoren en descartar un posible cuadro que requiera atención inmediata, puede ser evitado en gran medida por medio de la Ecografía FAST, debido a que el paciente no necesita cambiar de posición para poder observar, en tiempo real, las 4 zonas abdominales críticas a evaluar. Como cualquier otro método, su utilización tiene ventajas y desventajas, por lo cual debe ser aplicado en condiciones en las cuales su función sea claramente superior a los demás estudios que posiblemente se puedan emplear. Así mismo, las contraindicaciones del estudio serán útiles para evitar realizarlo en condiciones en las cuales pueda causar un mayor daño al paciente, obligándonos a utilizar otra opción diagnóstica. De esta manera, el siguiente trabajo pretende analizar cada uno de estos puntos cruciales para poder comprender de mejor manera el procedimiento, sus características y la finalidad de la Ecografía FAST.
4
Marco Teórico Historia y Antecedentes En un principio, el método ideal para la evaluación de pacientes politraumatizados con sospecha de sangrado abdominal o torácico internos era el lavado peritoneal diagnóstico. Dicho método invasivo permitía verificar líquido en cavidad abdominal con una sensibilidad del 93%, de tal manera que se consideraba el Gold Standar para evaluar pacientes cuyo tratamiento dependía de dicho hallazgo. A partir de 1984 se comenzó a cambiar la perspectiva, con respecto al método a utilizar en pacientes con sospecha de hemorragia abdominal no expuesta, por medio de un estudio realizado por Tiling et al en el cuál se exponía una comparación entre la eficacia del lavado peritoneal diagnóstico y el Eco. Los resultados arrojaron resultados muy similares entre ambos estudios en cuanto a sensibilidad (LPD: 93% y Eco: 86%) y especificidad (LPD: 89% y Eco: 92%), pero difiriendo en cuanto a la mayor versatilidad de la Ecografía y sobre todo al rasgo invasivo del lavado peritoneal diagnóstico. Hacia futuro, los acontecimientos más representativos fueron los siguientes:
En 1986, Ranaten et al realiza una publicación acerca de la posibilidad de encontrar indicios diagnósticos de neumotórax, de manera rápida y eficiente, utilizando ventanas ecográficas a lo largo del reborde costal. En 1988, Mayron et al recomiendan la implantación de programas de entrenamiento en ecocardiografía para los Departamentos de Emergencias en EE.UU.1 A lo largo de 1992, Plummer investiga y comprueba la utilidad de la Ecografía en trauma penetrante torácico para determinar hemopericardio, por medio de ventanas epigástricas.
Todos estos eventos a largo del decenio de 1980 concluyeron en 1995 con Rozycki et al, quienes terminan por acuñar el término FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) Ecografía abdominal dirigida al trauma, popularizando su utilización y promoviendo la adquisición de la técnica apropiada para ser realizada por parte de personal en Emergencias y demás zonas críticas de los Hospitales en general. Finalmente, el evento histórico conclusivo en cuanto a las primicias de la ecografía FAST hace referencia al año de 1997, en donde fue aceptado por la ATLS como un “método alternativo al lavado peritoneal diagnóstico en pacientes con trauma abdominal cerrado”.2 1Fragmento extraído de: file:///C:/Documents%20and %20Settings/Usuario/Mis%20documentos/Downloads/K11%20(1).pdf 2 http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet? _f=10&pident_articulo=90362953&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_r evista=202&ty=55&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es &lan=es&fichero=202v22n05a90362953pdf001.pdf 5
Aplicaciones Prácticas La ecografía en general puede ser utilizada a lo largo de los procedimientos orientados a la valoración primaria y secundaria del paciente politraumatizado, imprimiendo en estos procedimientos u mayor grado de fidelidad y rapidez, características indispensables al analizar lesiones internas en un paciente con deterioro grave del estado general. De esta forma, su utilidad se distribuye de la siguiente manera: Valoración Primaria o Vía aérea (A): Al ser la vía aérea la prioridad de cualquier paciente que arriba a emergencias, la ecografía nos permitiría corroborar la correcta posición de los distintos tipos de intubaciones que se pueden realizar: saber si el tubo está en la tráquea o no, verificar la presencia de cuerpos extraños, o facilitar una intubación selectiva hacia uno de los bronquios. o Respiración (B): El neumotórax a tensión, el hemotórax o el neumotórax abierto son factores que condicionan el estado general del paciente, y es factible diagnosticarlos por medio del examen físico; sin embargo, en ocasiones en las que el examen físico es dudoso puede ser necesario revisar por medio de Eco FAST las zonas de hipocondrios y epigastrio para tener un diagnóstico certero. o Circulación (C): Después de haber estabilizado al paciente hemodinámicamente, es necesario encontrar la presencia de hemorragias internas, su localización y magnitud. La técnica más apropiada para ello es la ecografía por método FAST, con la cual exploramos zonas que en un 70% de las ocasiones, en pacientes politraumatizados, se puede encontrar focos hemorrágicos internos de importancia (bazo, hígado, riñón y pelvis). Adicionalmente se pueden descartar hallazgos como taponamiento cardiaco y aneurisma de aorta abdominal, en los cuales la técnica FAST es eficaz. o Déficit Neurológico (D): El diagnóstico por la imagen en este punto juega un papel relevante en la valoración secundaria. En este caso la TC es el método de elección y la ecografía-Doppler podría darnos pistas de lo que ocurre en la vasculatura encefálica.3 o Exposición y ambiente (E): La utilidad de la ecografía en la evaluación de exposición a sustancias químicas, radiación o variaciones en la temperatura corporal, es casi nula. Valoración Secundaria 3 http://www.elsevier.es/es-revista-prehospital-emergency-care-edicionespanola--44-articulo-utilidad-ecografia-emergencia-13126634 6
Las principales características patológicas que se buscan al momento de realizar la valoración secundaria se basan en fracturas, cuerpos extraños y alteraciones hemodinámicas en extremidades, tales como TVP, síndromes compartimentales, masas y hematomas. Haciendo alusión a estas lesiones, la ecografía convencional puede ser un método diagnostico apropiado para la búsqueda de cuerpos extraños (metralla, metales, etc.), mientras que la ecografía doppler es el método de elección para la búsqueda en alteraciones del flujo sanguíneo a nivel de extremidades traumatizadas. Procedimientos Guiados La localización de una vena o arteria, hematomas o masa y una visualización en tiempo real de la aguja, que se utiliza para la realización de diversos procedimientos, son aspectos en que la ecografía nos puede ayudar. Esta visualización directa reduce las posibles complicaciones y aumenta la efectividad del diagnóstico en un paciente traumatizado. Los procedimientos a realizarse con apoyo de ecografía son los siguientes: o o o o
Accesos vasculares Toracocentesis Paracentesis Pericardiocentesis
Otros Procedimientos y Aplicaciones4 o Traumatismo abdominal cerrado (Descartar líquido libre peritoneal) o Hemotórax y Neumotórax o Contusión Hepatobiliar o EcoCardiograma: RCP, derrame pericárdico, rotura cardiaca, heridas Penetrantes, Taponamiento. o Hallazgos nefrológicos (factura renal, hemorragia, quistes complicados, etc.) o Ginecología: Embarazo Ectópico
Técnica Los implementos necesarios para poder realizar la Ecografía por medio de técnica FAST son los siguientes:
Ecógrafo básico (en la actualidad existen ecógrafos portátiles que cursan con mayor versatilidad al momento de evaluar al paciente politraumatizado).5 Transductor convexo para ecografía abdominal (frecuencia de 2.5 a 6 MHz). Sistema de registro de imagen : digital o físico (papel)
4 http://es.slideshare.net/underwear69/eco-fast-37773042 5 Revisar Anexo 1 7
Operador adecuadamente capacitado, debido a que la ecografía es un método operador dependiente, de tal manera que el entrenamiento y la habilidad de quien lo realiza determinarán la eficacia del proceso.
Por medio de la técnica FAST se busca evaluar 4 zonas abdominales de importancia que se expondrán a continuación, en conjunto con los hallazgos normales y posibles hallazgos patológicos en el paciente politraumatizado:
Epigastrio: En esta ventana se pretende visualizar el lóbulo izquierdo del hígado, la parte cefálica de los grandes vasos (aorta abdominal y vena cava inferior); además si se oriente el transductor hacia superior se podrá apreciar cavidades cardiacas y pericardio. Tomando en cuenta la imagen de la izquierda en el Anexo 2, se puede apreciar una ecografía con corte transversal en ventana epigástrica, en donde se pueden apreciar las 4 cavidades cardiacas, de contenido anecoide (líquido, en este caso sangre). El septo y las paredes cardiacas musculares son hiperecóicas y sin soluciones de continuidad o hipertrofia, el pericardio, hiperecóico igualmente, se encuentra adherido como una fina capa a la pared muscular; no se observa el espacio pericárdico, lo cual indica que se encuentra sin patologías que puedan llenarlo con cualquier tipo de contenido líquido y generar un espacio entre la pared muscular y el pericardio. Por otro lado, la imagen de la derecha en el Anexo 2, que de igual manera representa un corte ecográfico transversal de la zona epigástrica, demuestra la presencia de material anecoide separando miocardio de pericardio parietal, lo cual implica líquido en el espacio pericárdico, con posible diagnóstico de taponamiento cardiaco (uno de los principales hallazgos patológicos en paciente con trauma torácico).
Cuadrante Superior Derecho: En esta ventana se logra verificar la integridad del hígado, riñón, espacio costo frénico y, aún mas importante, el espacio hepatorrenla o espacio de Morrison, en el cual se suele acumular líquido ascítico bajo condiciones patológicas, como es el caso de los traumas abdominales. Analizando la imagen izquierda del Anexo 3, se puede apreciar un corte tomográfico longitudinal en la zona del hipocondrio derecho, a la altura de la línea axilar anterior derecha. Hacia superior se encuentra el espacio costofrénico derecho sin líquido y de aspecto anecoide por el aire en base pulmonar izquierda; yendo hacia inferior se observa la silueta hepática hiperecóica y homogénea; inferior al hígado localizamos el riñón derecho, de contornos y forma adecuada, anecoide hacia la periferia (por líquido en cálices) e hiperecóico hacia el centro. Por último, se debe corroborar que el espacio de Morrison, que se encuentra entre el hígado y el polo superior del riñón derecho, no contiene líquido. En cuanto a la imagen ecográfica del centro en el Anexo 3, se puede apreciar una imagen anecoide separando hígado del polo superior del riñón, representando líquido en el espacio de Morrison, y por lo tanto, líquido libre en cavidad peritoneal; por último en la imagen ecográfica del lado derecho, se observa un triángulo anecoide en receso costofrénico derecho, lo cual demuestra presencia de derrame pleural en hemitórax derecho.
8
Cuadrante Superior Izquierdo: Se puede revisar, de superior a inferior, receso costofrénico izquierdo, bazo, espacio esplenorrenal y riñón izquierdo. Utilizando la imagen de la izquierda en el Anexo 4, se visualiza una imagen ecográfica longitudinal en cuadrante superior derecho. De superior a inferior, receso costofrénico anecoide por aire en base pulmonar izquierda, bazo de contornos y forma normales, espacio esplenorrenal sin alteraciones o separaciones entre bazo y riñón, hiperecóico; por último, riñón izquierdo de contornos y forma normales, anecoide a nivel de cálices e hiperecóico hacia el centro. Continuando, la imagen del centro del Anexo 4, presenta un espacio de características anecoides a nivel del espacio esplenorrenal, separando de manera importante bazo de riñón izquierdo, lo cual es signo de líquido libre en cavidad abdominal. Finalmente, en la imagen de la derecha en el Anexo 4, se puede visualizar una zona anecoide, superior al bazo, en receso costodiafragmático izquierdo, como signo derrame pleural en hemitorax izquierdo.
Pelvis o Cuadrante Sprapúbico: En esta ubicación debe identificarse la vejiga y el espacio rectovesical en hombres y el útero y el espacio de Douglas en la Mujer. En el Anexo 5 del lado izquierdo, se visualiza una imagen ecográfica de corte transversal a nivel de región suprapúbica, en la que, de superior a inferior, se encuentra vejiga de paredes hiperecócicas con escaso contenido líquido anecoico, que se continúa hacia inferior por estructura de bordes bien definidos y aspecto circular representando la próstata, y hacia inferior una porción de la uretra colapsada de aspecto normal. Por otro lado, en la imagen de la derecha del Anexo 5, se puede apreciar una silueta anecoide patológica hacia la región superior de la imagen, es decir, en la pelvis menor, con significancia de líquido libre en cavidad.
Tomando en cuenta que se trata de un método diagnóstico utilizado por sus características que lo hacen superior a las demás posibles alternativas, la rapidez con la que se realiza también debe tomarse en cuenta. El estudio debe durar como máximo entre 2 y 3 minutos y se lo puede realizar en la evaluación primaria o secundaria del paciente traumatizado.
Ventajas y Desventajas Las ventajas claras que demuestra la Ecografía por técnica FAST son las siguientes:
Carácter no invasivo. No emite radiaciones ionizantes debido a que se trata de una técnica de ultrasonido entre 2.5 y 6 MHz. Transportable y versátil al momento de atender al paciente sin posibilidades de movilización. 9
Repetible en caso de que se necesite realizar más de una vez, ya sea por errores o para verificar los hallazgos. Rápido, más que otros métodos diagnósticos de imagen (duración máxima del estudio entre 2 y 3 minutos) Bajo coste a cambio de una alta eficacia para encontrar líquido libre en cavidades.
Las desventajas de la técnica FAST podrían ser tomadas en cuenta como las posibles contraindicaciones de la misma, y se basan en circunstancias en las que su capacidad ecográfica queda abolida o disminuida:
Enfisema subcutáneo extenso, que limita una adecuada ventana acústica Quemaduras en área abdominal Fracturas costales bajas que impiden ejercer presión con el transductor Obesidad que limita una adecuada ventana acústica.
Debe recordarse que en general, de todas maneras, no existen contraindicaciones claras o complicaciones relacionadas con la técnica FAST.
Limitaciones La principal limitación que demuestra la prueba ecográfica diagnóstica por técnica FAST es su carácter operador dependiente, por el cual el diagnóstico se basa en la capacidad y entrenamiento del operador que se encuentra realizando el estudio más que en el equipo que se está utilizando. La siguiente limitación enmarca un 5% de los casos de trauma abdominal en donde no se encuentra suficiente cantidad de líquido en cavidad peritoneal, de tal manera que la ecografía FAST no será capaz de advertir hemorragias internas en cavidad; sin embargo, solo 1 de cada 4 de estos casos son de alta gravedad y necesitarían cirugía, por lo que de todos modos se recomienda complementar estudios de alta sospecha de hemorragia interna con una TC abdominal. Las lesiones no relacionadas con líquido libre en cavidad peritoneal pueden no ser detectadas por medio de este estudio como es el caso de excluir lesión de víscera hueca que se manifiestan por gas libre (neumoperitoneo) y lesiones de órganos sólidos en forma, que no se puede diagnosticar de manera confiable. Por lo tanto, en un paciente hemodinámicamente estable, un seguimiento con TC debe ser obtenido si no se determinó una conducta quirúrgica de emergencia. Otro factor a considerar en las limitaciones es la realización del examen en condiciones que no sean óptimas, que incluyen
Exceso de luz en la sala de reanimación Limitación en la maniobrabilidad del paciente Accesos ecográficos limitados debido a ropa, tubos, heridas, enfisema subcutáneo, obesidad, etc.
Conclusiones Incluso antes de Rozycki et al, en 1995, la ecografía ya era una opción viable para la realización de diagnóstico por imágenes en el ámbito de las emergencias traumáticas, sin mencionar muchos otros casos en los cuales se reconoce como 10
método de elección. Es un método sencillo, no invasivo, de bajo coste, cuyas capacidades pueden ser aprovechadas al máximo por un operador bien capacitado de tal manera que se puedan obtener los mejores resultados diagnósticos en el menor tiempo posible (2 a 3 minutos en el caso de la ecografía por técnica FAST). Cabe destacar su versatilidad, que aumenta al utilizar equipos ecográficos portátiles, como el referido en el Anexo 1, lo cual ayuda en gran medida en pacientes cuyas posibilidades de movilización o cambios de posición pueden constituir factores agravantes a su estado general deteriorado (en especial pacientes politraumatizados). No emite radiaciones ionizantes por lo que se pueden emplear incluso en aquellos pacientes en quienes hay predisposición a la teratogénesis o desarrollo de neoplasias y malformaciones, como es el caso de un embrión o un feto en pleno desarrollo gestacional en el vientre materno. Finalmente, a pesar de todo lo anterior, se debe considerar que el Gold Standar para encontrar líquido en cavidades es el lavado peritoneal diagnóstico (LPD), el cual, en todo caso, puede ser reemplazado en ciertos casos por la Ecografía FAST, y esta a su vez, tomando en cuenta sus limitaciones, puede verse reemplazada por el LPD.
11
Anexos Anexo 1: Ecógrafo portátil, con mayor versatilidad que los ecógrafos convencionales.
Anexo 2: Ecografía ventana epigástrica normal (izquierda) y patológica con presencia de hemopericardio (derecha)
Anexo 3: Ecografía ventana cuadrante superior derecho normal (izquierda) y patológica con presencia de líquido en espacio de Morrison (centro) y espacio costofrénico (derecha)
12
Anexo 4: Ecografía ventana cuadrante superior izquierdo normal (izquierda) y patológica con líquido en espacio esplenorrenal (centro) y costofrénico izquierdo (derecha)
Anexo 5: Ecografía ventana pélvica normal (izquierda) y patológica con líquido en pelvis menor (derecha)
13
Bibliografía
http://www.elsevier.es/es-revista-prehospital-emergency-care-edicionespanola--44-articulo-utilidad-ecografia-emergencia-13126634 http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet? _f=10&pident_articulo=90362953&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revist a=202&ty=55&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es &fichero=202v22n05a90362953pdf001.pdf http://sapiensmedicus.org/blog/2014/12/08/aprende-a-realizar-un-eco-fast-enurgencias/ http://es.slideshare.net/underwear69/eco-fast-37773042 file:///C:/Documents%20and%20Settings/Usuario/Mis %20documentos/Downloads/K11%20(1).pdf http://www.seram2008.com/modules.php? name=posters&file=viewFile&f=modules/posters/files/fig_3_buddchiari_ecograf a_con_ascitis_plvica.jpg&t=.jpg&idpaper=2037 http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m %C3%A9dica/2013/1%20enero/8-Dr.Dinamarca.pdf
14
15
