RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDIANTE OXIGENACIÓN DE MEBRANA EXTRACORPÓREA (E.C.M.O.) EN EL PERIOPERATORIO PERIOPERATORIO DEL TRASPLANTE PULMONAR SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMA RE ANIMACIÓN CIÓN COMPLEJO HOSPITALARIO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA DICIEMBRE DE 201
Apartado
Página
Introducción e indicaciones
2
Contraindicaciones
5
Algoritmo para para la implantación implantación del ECMO ECMO en la disfunción disfunción injerto pulmonar pulmonar
6
Conceptos claves del ECMO Configuraciones Configuraciones del ECMO !"" # "A$
%
Compon ponente entess de del si siste stema # fifisio siolog&a g&a de del in interc tercam am'i 'io o ga gaseo seoso en EC ECMO
Papel de la ecocardiograf&a ecocardiograf &a en el ECMO
,,
Controles rutinarios propuestos para el paciente en ECMO
,*
-uración del soporte -estete del ECMO
,5
Complicaciones
,.
/u&a rápida de solución de pro'lemas urgentes
*%
Pro'lemas cl&nicos durante el ECMO+ causas e intervenciones
50
1i'liograf&a
52
Aneo (3 4ista de de compro'ación compro'ación de tareas en le le paciente con ECMO ECMO
5,
Aneo 23 Prue'as Prue'as # controles de enfermer&a
5*
Aneo ,3 canulación canulación segn tcnica tcnica de 7eldinger 7eldinger
55
Aneo *3 8a'la 8a'la de anticoagulación anticoagulación
56
Aneo 53 Actuación Actuación ante una 9emorragia 9emorragia en e paciente paciente con ECMO ECMO
5%
Aneo 63 Protocolo Protocolo de actuación actuación ante la 9emólisis 9emólisis
5.
Aneo %3 Cam'io Cam'io del circuito circuito
5:
Aneo .3 Adición Adición de un segundo segundo oigenador oigenador
6(
Aneo :3 -eaireamiento -eaireamiento de emergencia emergencia
62
1
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ECMO PARA EL TRASPLANTE TRASPLANTE PULMONAR INTRODUCCIÓN E INDICACIONES! 4a disfunción primaria del injerto !-PI$ es una complicación preco) # grave del trasplante de pulmón !8P$+ ;ue ocurre entre un (0<25 = de los pacientes # se asocia a una elevada mor'imortalidad perioperatoria 7e define por la presencia de edema pulmonar tras la reperfusión del injerto+ no cardiognico+ de'ido a una alteración sufrida en el parn;uima pulmonar ;ue se acompa>a de un incremento de resistencias vasculares pulmonares+ disminución de la compli complianc ance+ e+ increm increment ento o de la permea permea'il 'ilida idad d capilar capilar++ edema edema alveol alveoloo postrasplante
G"#$% O2 ' O2 E$*+# &,-+%#" (R/) 0 ] ,00 Ausente ( ] ,00 Presente 2 200 ^ ,00 Presente , _ 200 Presente /rados de disfunción primaria del injerto !-PI$ El diagnóstico del cuadro es por eclusión # de'e diferenciarse de un rec9a)o agudo !o 9iperagudo$+ una neumon&a 'acteriana+ una neumonitis por CM"+ edema cardio cardiog gnic nico+ o+ neumo neumon&a n&a aspir aspirativ ativa a # pro'le pro'lemas mas mecáni mecánico coss relaci relaciona onados dos con con el trasplante+ fundamentalmente la o'strucción de las venas pulmonares Por ello+ de'emos rea reali) li)ar una bron bronco cosc scop opia ia # una ecocardiografía transesofágica para diferenciar estos diagnósticos+ # disponer lo más preco)mente
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• • •
Con la ecocardiograf&a podremos ecluir3 4a presencia de complicaciones arteriales o venosas ( en el injerto+ `na disfunción i);uierda aguda con edema cardiognico 4a presencia de un nuevo s9unt derec9a
4as estrategias de tratamiento son similares a la ;ue se emplean en el manejo de pacientes con s&ndrome de distrs respiratorio agudo 4os o'jetivos son mejorar la oigenación # el soporte 9emodinámico+ procurando volmenes corrientes 'ajos # niveles de PEEP óptimos # utili)ando iO 2 lo menos tóicas posi'les+ para preservar al parn;uima de la agresión ventilatoria Además+ de ello+ conseguir 'alances negativos de'e ser prioritario Otras intervenciones teraputicas ser&an la administración de vasodilatadores pulmonare pulmonaress !óido !óido n&trico n&trico in9alado+ in9alado+ iloprost 2$ para mejorar la oigenación # disminuir las presiones de la arteria pulmonar !disminu#endo as& la presión 9idrostática ;ue conduce la fuga capilar alveolar$ # disminu#endo la poscarga ventricular derec9a En casos mu# graves+ con 9ipoia refractaria se pueden emplear mem'ranas de oig oigen enac ació ión n etr etrac acor orpó póre rea a !ECM !ECMO$ O$++ perm permititie iend ndo o en caso aso de ines inesta ta'i 'ililida dad d 9emodinámica # compromiso cardiaco+ soporte cardiovascular asociado b@ BTR@BJ B@ b BG B@ V?@@J BSR?JJ[ ?BTS B JJL? G SJRJB GTB GTB ? ?J J B JKL JKLBG BGJ J BG R?D R?DBG BGB BSS SBhB SBhB? ?TB TBG GB B RJ RJK KT TDJ DJSS WkJ ?D ?DF FD DJS JS[[ RJR RJRJ JD DJG JG? ? RJ RJBD BDD DFG FG R@T R@TJG JG? ?[[ W? B B RBT RBTB B B@ BTR@ BTR@BJ BJ B BS BS? ?BL BL? ?SS B hBG@?DFG TBDGD? TBGJS @BSh?S TB?GB @? STGDFG B RBSJGBS BG h? ?B? W B @? DJGDBG?DFG B JKLBGJ STGS?? JS SRJShJS b BBG TR@?G?SB B G? VJT? RBDJ R?? Bh? G TRJ TRJ ?G ?GB B BB BB J JJ J B @? S S?D ?DF FG G D@G D@GD D? ? B @JS @JS R?D R?DBG BGB BSS W BGB BGB T?W T?WJ RJ?@?BS B BhBS@? B@ ?QJ R@TJG? W T@JLGDJ 4os "*"% "# -# *"#$# * ECMO DJTJ ?RJWJ BSR?JJ WkJ BTJGTDJ ;ue no responden a los tratamientos 9a'ituales ser&an3 <
Criterios respiratorios: o o o
< 1
Entrada rápida3 paO 2_50 mmg durante 29 a iO 2 ( # PEEP ] 5 Entrada lenta3 PaO 2_50 mmg durante (2 9 a iO 2 ]0+6 # PEEP ]5 Otros criterios3 79unt transpulmonar ],0= con iO 2 ] 0+6 # compliance pulmonar _0+5 mlcm 2Oqg
Patología obstructiva vía aérea:
Los criterios ecocardiográficos de estenosis de las venas pulmonares son: - Diám Diámet etro ro de de las las vena venass pulm pulmon onar ares es men menor or de de 0.5 0.5 cm - Pico Pico de fluj flujoo sis sistó tólic licoo 1 met metro ro!s !seg egun undo do
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Actualmente se admite el empleo de ECMO en el 8P en , periodos del RBJRB?JJ DJTJ RBGB ?@ ?SR@?GB[ ?GB @? DL? W BG B@ RJSJRB?JJ !-PI$+ tal # como aca'amos de descri'ir El uso de ECMO en pacientes en lista de espera+ como puente al trasplante+ 9a ido aumentando en los ltimos a>os+ en relación con los avances tecnológicos 4a .0$ o la hipercapn principal indicación ser&a la hipoxemia !pafiO2_ .0 hipercapnia ia refractaria refractaria !paCO2 ] .0 mmg p9_%+25$ Para esta indicación+ el paciente óptimo es3 joven # afectado de fi'rosis ;u&stica+ especialmente cuando el pro'lema es la 9ipercapnia o la 9ipertensión pulmonar refractaria a vasodilatadores+ ;ue se asocian a fallo ventricular derec9o por la 9ipertensión pulmonar As&+ se permitir&a tener pacientes en lista de BSRB?[ T?GBGBGJ BSR?DFG BSRJGGB? SG GBDBS? B hBG@?DFG TBDGD?[ SB?DFG B GTJh@?DFG B@ R?DBGB[ RJS@?GJ GD@SJ B @JS BDBRJBS B?@DBG B?@?DFG TSD@? W ?VJGBG @? GBhBGDFG LD? BG TBJ S?DFG D@GD? Otro grupo interesante para la implantación de un ECMO pretrasplante+ ser&a el de los pacientes con !"#$" &!&' (')*"& +,-./ 0*1!2&3 cu#a mortalidad mientras se encuentran en lista de espera es mu# elevada !20<,0=$ Muc9os de estos R?DBGBS RBSBG?G V?D?SJ hBGD@? BBDJ B J@L? ? TBJ? @? BTJGTD? W TBJ? @?S SVGDJGBS B JJS FL?GJS RJ BBTR@J BG?@[ BRDJ b@ b SB? G? BKDB@BGB JRDFG BG BSJS R?DBGBS DJTJ RBGB ?@ wKY[ RBTBGJ BD @? TJ?@? ?GB BSB RBJJ W SG GDBTBGJ B @? TJ?@? RJSLD? G ma#or riesgo de disfunción del injerto xo eiste un tiempo máimo de espera en ECMO 9asta el trasplante+ aun;ue segn varios grupos+ per&odos de más de % ó de (* d&as se asocian a mal pronóstico -e'e encontrarse un consenso de via'ilidad del paciente dentro del grupo 4a configuración del ECMO en estos pacientes var&a segn el pro'lema de 'ase En casos de 9ipercapnia aislada podr&a pensarse en un depurador etracorpóreo de CO2 tipo xovalung y Cuando 9a# 9ipoemia+ asociada o no a 9ipercapnia+ en un ECMO veno venove veno noso so !pre !prefe fere rent ntem emen ente te fmo fmoro ro #ugu #ugula lar$ r$zz # cuan cuando do 9a# 9a# fall fallo o card cardia iaco co o cardiorrespiratorio en un ECMO venoarterial perifrico
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`na ltima ltima indica indicació ción n de ECMO en alguno algunoss centro centross es el emple empleo o duran durante te el intraoperatorio del trasplante # su etensión en el postoperatorio+ para destete lento de la circulación etracorpórea+ en pacientes trasplantados por 9ipertensión pulmonar severa Con ello+ se 'usca reducir la disfunción primaria del injerto+ dado el elevado gast gasto o card cardia iaco co++ el edem edema a capi capila larr # la falt falta a de dren drenaj aje e linf linfát átic ico o de los los pulm pulmon ones es implantados Cuando se emplea el ECMO como soporte intraoperatorio en lugar del '#p '#pass ass conv onvenci encion onal al++ se 9a asoc asocia iad do a la red reducció cción n de la nece ecesid sidad de 9emoderivados
CONTRAINDICACIONES! <
A'solutas3 xegativa del paciente o Imposi'ilidad para la anticoagulación o 7angrado activo importante o Paci Pacien ente tess no prev previs isi' i'le leme ment nte e recu recupe pera ra'l 'les es !pe !pej3j3 coma coma tras tras {CP {CP o prolongada$ emorragia del 7xC activa o reciente o Enfermedad de injerto contra 9uesped o Infección activa no tratada o allo renal #o 9epático !peores resultados$ o Enfermedad maligna reciente o tóicos o A'uso activo de tóicos Po're soporte social o 9istorial de no ad9erencia a tratamiento o -isección aórtica !para el veno
<
{elativas3 o Edad avan)ada !] 65 ó %0 a>os segn el grupo$ o "ent "entililac ació ión n mecá mecáni nica ca prol prolon onga gada da !más !más de % d&as d&as$+ $+ con con pres presio ione ness elevadas !],0 cm 2O$ en v&a area # iO 2 |:0= 8rom'ocitopenia inducida por 9eparina o xeutropenia severa !_*00ml$ Inmunodeficiencia severa o O'esidad mór'ida !IMC ] ,0$ o o Estado funcional pre
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CONCEPTOS CLAVE DEL ECMO El ECMO consiste en la retirada de sangre del sistema venoso central del paciente+ impulsada por una 'om'a+ su paso a travs de una mem'rana ;ue consigue la oigenación # eliminación de CO 2 # su reinfusión en el sistema venoso o arterial del paciente 7e consigue as& dar soporte al sistema cardiocirculatorio #o respiratorio El modo de ECMO es definido segn la posición de las cánulas de acceso # retorno a# , modos3 configuración venovenosa !""$+ configuración venoarterial !"A$ # la venoo # a la posición de las mismas
CONIGURACIONES DEL ECMO! Eisten tres configuraciones de ECMO3 • "eno < "enoso !ECMO<""$3 soporte de insuficiencia respiratoria • "eno < Arterial ! ECMO<"A$3 soporte en insuficiencia cardiaca "eno < Arte Arteria ria pulm pulmon onar ar !ECM !ECMO O "
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saturación viene viene determinad determinada a por la de la sangre ;ue ;ue entra en la recirculación$ 4a saturación circulación pulmonar !me)cla de la ;ue entrega el oigenador # del retorno venoso no oigenado$ # de la capacidad ;ue mantengan los pulmones para oigenar En ausencia de un gasto cardiaco nativo mu# elevado+ se consigue con facilidad una 7aO 2 superior a .5=+ pero casi nunca superior a :5= 7uponiendo un pe;ue>o intercam'io de gases a travs de los pulmones nativos # una recirculación m&nima a travs del circuito ECMO+ los puntos importantes a tener en cuenta son ;ue el O 2 arterial final se determina por la relación entre el flujo de la 'om'a ECMO # el gasto card&aco del paciente Por lo tanto+ a pesar de una pO 2 de *00<500 mmg en la sangre post< oigenador del ECMO+ si el flujo de la 'om'a ECMO es 'ajo en comparación con el gasto card&aco del paciente+ la 7aO 2 arterial resultante será 'aja El flujo necesario de la 'om'a del ECMO de'er&a e;uivaler aproimadamente a 2, del gasto card&aco del paciente+ para lograr la saturación de o&geno ] :0= Es frecuente ;ue la máima paO 2 arterial alcan)a'le con ECMO "" est solamente en el rango de 55<:0 mmg En los adultos+ la canulación de las venas centrales es generalmente a travs de las venas femorales 7e inserta una cánula de drenaje venoso de gran diámetro !2(< 25$ al nivel de la cava inferior 9epática En la vena femoral contralateral se i nserta una cánula venosa de retorno !2(< 25$+ 9asta el nivel de la aur&cula derec9a Mantener una distancia adecuada entre el drenaje # las puntas de la cánula de retorno evitará la recirculación de la sangre # mantendrá el flujo cavoo de la cánula+ la posición de la punta # el estado de llenado del paciente$ En algunas circunstancias+ cuando una cánu cánula la de dren drenaje aje veno venoso so no perm permitite e fluj flujos os ECMO ECMO sufi sufici cien ente tess para para faci facilit litar ar la oigenación+ puede ser necesaria la colocación de una segunda cánula venosa de drenaje !a menudo insertada en las venas centrales a travs de la #ugular interna$
E-+#4 $* CO2 $,"#* VMO ECMO! 4a eliminación de CO 2 por el circuito ECMO es mu# eficiente # es proporcional al flujo de gas de }'arrido} a travs del oigenador Por lo tanto+ cuanto ma#or sea el flujo de gas fresco a travs del oigenador+ más CO 2 se elimina 2$ ECMO8VA! El ECMO "
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