Ecmo

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDIANTE OXIGENACIÓN DE MEBRANA EXTRACORPÓREA (E.C.M.O.) EN EL PERIOPERATORIO PERIOPERATORIO DEL TRASPLANTE PULMONAR SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMA RE ANIMACIÓN CIÓN COMPLEJO HOSPITALARIO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA DICIEMBRE DE 201

Apartado

Página

Introducción e indicaciones

2

Contraindicaciones

5

Algoritmo para para la implantación implantación del ECMO ECMO en la disfunción disfunción injerto pulmonar pulmonar

6

Conceptos claves del ECMO Configuraciones Configuraciones del ECMO !"" # "A$

%

Compon ponente entess de del si siste stema # fifisio siolog&a g&a de del in interc tercam am'i 'io o ga gaseo seoso en EC ECMO

(2

Consideraciones antes de la instauración del ECMO

(5

Canulación

(%

Inicio del ECMO por primera ve)

2*

Anticoagulación+ Anticoagulación+ fluidos+ fluidos+ sedación # anti'ioterapia anti'ioterapia

2%

Papel de la ecocardiograf&a ecocardiograf &a en el ECMO

,,

Controles rutinarios propuestos para el paciente en ECMO

,*

-uración del soporte -estete del ECMO

,5

Complicaciones

,.

/u&a rápida de solución de pro'lemas urgentes

*%

Pro'lemas cl&nicos durante el ECMO+ causas e intervenciones

50

1i'liograf&a

52

Aneo (3 4ista de de compro'ación compro'ación de tareas en le le paciente con ECMO ECMO

5,

Aneo 23 Prue'as Prue'as # controles de enfermer&a

5*

Aneo ,3 canulación canulación segn tcnica tcnica de 7eldinger 7eldinger

55

Aneo *3 8a'la 8a'la de anticoagulación anticoagulación

56

Aneo 53 Actuación Actuación ante una 9emorragia 9emorragia en e paciente paciente con ECMO ECMO

5%

Aneo 63 Protocolo Protocolo de actuación actuación ante la 9emólisis 9emólisis

5.

Aneo %3 Cam'io Cam'io del circuito circuito

5:

Aneo .3 Adición Adición de un segundo segundo oigenador oigenador

6(

Aneo :3 -eaireamiento -eaireamiento de emergencia emergencia

62

1

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ECMO PARA EL TRASPLANTE TRASPLANTE PULMONAR INTRODUCCIÓN E INDICACIONES! 4a disfunción primaria del injerto !-PI$ es una complicación preco) # grave del trasplante de pulmón !8P$+ ;ue ocurre entre un (0<25 = de los pacientes # se asocia a una elevada mor'imortalidad perioperatoria 7e define por la presencia de edema pulmonar tras la reperfusión del injerto+ no cardiognico+ de'ido a una alteración sufrida en el parn;uima pulmonar ;ue se acompa>a de un incremento de resistencias vasculares pulmonares+ disminución de la compli complianc ance+ e+ increm increment ento o de la permea permea'il 'ilida idad d capilar capilar++ edema edema alveol alveoloo postrasplante

G"#$% &#O2 ' O2 E$*+# &,-+%#" (R/) 0 ] ,00 Ausente ( ] ,00 Presente 2 200 ^ ,00 Presente , _ 200 Presente /rados de disfunción primaria del injerto !-PI$ El diagnóstico del cuadro es por eclusión # de'e diferenciarse de un rec9a)o agudo !o 9iperagudo$+ una neumon&a 'acteriana+ una neumonitis por CM"+ edema cardio cardiog gnic nico+ o+ neumo neumon&a n&a aspir aspirativ ativa a # pro'le pro'lemas mas mecáni mecánico coss relaci relaciona onados dos con con el trasplante+ fundamentalmente la o'strucción de las venas pulmonares Por ello+ de'emos rea reali) li)ar una bron bronco cosc scop opia ia # una ecocardiografía transesofágica para diferenciar estos diagnósticos+ # disponer lo más preco)mente















• • •

Con la ecocardiograf&a podremos ecluir3 4a presencia de complicaciones arteriales o venosas ( en el injerto+ `na disfunción i);uierda aguda con edema cardiognico 4a presencia de un nuevo s9unt derec9a
4as estrategias de tratamiento son similares a la ;ue se emplean en el manejo de pacientes con s&ndrome de distrs respiratorio agudo 4os o'jetivos son mejorar la oigenación # el soporte 9emodinámico+ procurando volmenes corrientes 'ajos # niveles de PEEP óptimos # utili)ando iO 2 lo menos tóicas posi'les+ para preservar al parn;uima de la agresión ventilatoria Además+ de ello+ conseguir 'alances negativos de'e ser prioritario Otras intervenciones teraputicas ser&an la administración de vasodilatadores pulmonare pulmonaress !óido !óido n&trico n&trico in9alado+ in9alado+ iloprost 2$ para mejorar la oigenación # disminuir las presiones de la arteria pulmonar !disminu#endo as& la presión 9idrostática ;ue conduce la fuga capilar alveolar$ # disminu#endo la poscarga ventricular derec9a En casos mu# graves+ con 9ipoia refractaria se pueden emplear mem'ranas de oig oigen enac ació ión n etr etrac acor orpó póre rea a !ECM !ECMO$ O$++ perm permititie iend ndo o en caso aso de ines inesta ta'i 'ililida dad d 9emodinámica # compromiso cardiaco+ soporte cardiovascular asociado b@ BTR@BJ B@ b BG B@ V?@@J BSR?JJ[ ?BTS B JJL? G SJRJB GTB GTB ? ?J J B JKL JKLBG BGJ J BG R?D R?DBG BGB BSS SBhB SBhB? ?TB TBG GB B RJ RJK KT TDJ DJSS WkJ ?D ?DF FD DJS JS[[ RJR RJRJ JD DJG JG? ? RJ RJBD BDD DFG FG R@T R@TJG JG? ?[[ W? B B RBT RBTB B B@ BTR@ BTR@BJ BJ B BS BS? ?BL BL? ?SS B hBG@?DFG TBDGD? TBGJS @BSh?S TB?GB @? STGDFG B RBSJGBS BG h? ?B? W B @? DJGDBG?DFG B JKLBGJ STGS?? JS SRJShJS b BBG TR@?G?SB B G? VJT? RBDJ R?? Bh? G TRJ TRJ ?G ?GB B BB BB J JJ J B @? S S?D ?DF FG G D@G D@GD D? ? B @JS @JS R?D R?DBG BGB BSS W BGB BGB T?W T?WJ RJ?@?BS B BhBS@? B@ ?QJ R@TJG? W T@JLGDJ 4os "*"% &#"# -# *"#$# * ECMO DJTJ ?RJWJ BSR?JJ WkJ BTJGTDJ ;ue no responden a los tratamientos 9a'ituales ser&an3 <

Criterios respiratorios: o o o

< 1

Entrada rápida3 paO 2_50 mmg durante 29 a iO 2 ( # PEEP ] 5 Entrada lenta3 PaO 2_50 mmg durante (2 9 a iO 2 ]0+6 # PEEP ]5 Otros criterios3 79unt transpulmonar ],0= con iO 2 ] 0+6 # compliance pulmonar _0+5 mlcm  2Oqg

Patología obstructiva vía aérea:

Los criterios ecocardiográficos de estenosis de las venas pulmonares son: - Diám Diámet etro ro de de las las vena venass pulm pulmon onar ares es men menor or de de 0.5 0.5 cm - Pico Pico de fluj flujoo sis sistó tólic licoo  1 met metro ro!s !seg egun undo do















o

<

ipercapnia severa no corregi'le+ p _% # presión teleinspiratoria ] *5 mmg

Criterios hemodinámicos3 o o

IC _ (+.<2 lmm2< PCP] 20 mmg Presión arterial s&stólica _ :0 mmg

Actualmente se admite el empleo de ECMO en el 8P en , periodos del RBJRB?JJ DJTJ RBGB ?@ ?SR@?GB[ ?GB @? DL? W BG B@ RJSJRB?JJ !-PI$+ tal # como aca'amos de descri'ir El uso de ECMO en pacientes en lista de espera+ como puente al trasplante+ 9a ido aumentando en los ltimos a>os+ en relación con los avances tecnológicos 4a .0$ o la hipercapn principal indicación ser&a la hipoxemia !pafiO2_ .0 hipercapnia ia refractaria refractaria !paCO2 ] .0 mmg p9_%+25$ Para esta indicación+ el paciente óptimo es3 joven # afectado de fi'rosis ;u&stica+ especialmente cuando el pro'lema es la 9ipercapnia o la 9ipertensión pulmonar refractaria a vasodilatadores+ ;ue se asocian a fallo ventricular derec9o por la 9ipertensión pulmonar As&+ se permitir&a tener pacientes en lista de BSRB?[ T?GBGBGJ BSR?DFG BSRJGGB? SG GBDBS? B hBG@?DFG TBDGD?[ SB?DFG B GTJh@?DFG B@ R?DBGB[ RJS@?GJ GD@SJ B @JS BDBRJBS B?@DBG B?@?DFG TSD@? W ?VJGBG @? GBhBGDFG LD? BG TBJ S?DFG D@GD? Otro grupo interesante para la implantación de un ECMO pretrasplante+ ser&a el de los pacientes con !"#$" &!&' (')*"& +,-./ 0*1!2&3 cu#a mortalidad mientras se encuentran en lista de espera es mu# elevada !20<,0=$ Muc9os de estos R?DBGBS RBSBG?G V?D?SJ hBGD@? BBDJ B J@L? ? TBJ? @? BTJGTD? W TBJ? @?S SVGDJGBS B JJS FL?GJS RJ BBTR@J BG?@[ BRDJ b@ b SB? G? BKDB@BGB JRDFG BG BSJS R?DBGBS DJTJ RBGB ?@ wKY[ RBTBGJ BD @? TJ?@? ?GB BSB RBJJ W SG GDBTBGJ B @? TJ?@? RJSLD? G ma#or riesgo de disfunción del injerto xo eiste un tiempo máimo de espera en ECMO 9asta el trasplante+ aun;ue segn varios grupos+ per&odos de más de % ó de (* d&as se asocian a mal pronóstico -e'e encontrarse un consenso de via'ilidad del paciente dentro del grupo 4a configuración del ECMO en estos pacientes var&a segn el pro'lema de 'ase En casos de 9ipercapnia aislada podr&a pensarse en un depurador etracorpóreo de CO2 tipo xovalung y Cuando 9a# 9ipoemia+ asociada o no a 9ipercapnia+ en un ECMO veno venove veno noso so !pre !prefe fere rent ntem emen ente te fmo fmoro ro #ugu #ugula lar$ r$zz # cuan cuando do 9a# 9a# fall fallo o card cardia iaco co o cardiorrespiratorio en un ECMO venoarterial perifrico















`na ltima ltima indica indicació ción n de ECMO en alguno algunoss centro centross es el emple empleo o duran durante te el intraoperatorio del trasplante # su etensión en el postoperatorio+ para destete lento de la circulación etracorpórea+ en pacientes trasplantados por 9ipertensión pulmonar severa Con ello+ se 'usca reducir la disfunción primaria del injerto+ dado el elevado gast gasto o card cardia iaco co++ el edem edema a capi capila larr # la falt falta a de dren drenaj aje e linf linfát átic ico o de los los pulm pulmon ones es implantados Cuando se emplea el ECMO como soporte intraoperatorio en lugar del '#p '#pass ass conv onvenci encion onal al++ se 9a asoc asocia iad do a la red reducció cción n de la nece ecesid sidad de 9emoderivados

CONTRAINDICACIONES! <

A'solutas3 xegativa del paciente o Imposi'ilidad para la anticoagulación o 7angrado activo importante o Paci Pacien ente tess no prev previs isi' i'le leme ment nte e recu recupe pera ra'l 'les es !pe !pej3j3 coma coma tras tras {CP {CP o prolongada$ emorragia del 7xC activa o reciente o Enfermedad de injerto contra 9uesped o Infección activa no tratada o allo renal #o 9epático !peores resultados$ o Enfermedad maligna reciente o tóicos o A'uso activo de tóicos Po're soporte social o 9istorial de no ad9erencia a tratamiento o -isección aórtica !para el veno
<

{elativas3 o Edad avan)ada !] 65 ó %0 a>os segn el grupo$ o "ent "entililac ació ión n mecá mecáni nica ca prol prolon onga gada da !más !más de % d&as d&as$+ $+ con con pres presio ione ness elevadas !],0 cm 2O$ en v&a area # iO 2 |:0= 8rom'ocitopenia inducida por 9eparina o xeutropenia severa !_*00ml$  Inmunodeficiencia severa o O'esidad mór'ida !IMC ] ,0$ o o Estado funcional pre














A-3%"+% &#"# -# +&-##4 $*- ECMO * -# D5,4 &"+#"# $*- 6*"% &,-+%#"

















CONCEPTOS CLAVE DEL ECMO El ECMO consiste en la retirada de sangre del sistema venoso central del paciente+ impulsada por una 'om'a+ su paso a travs de una mem'rana ;ue consigue la oigenación # eliminación de CO 2 # su reinfusión en el sistema venoso o arterial del paciente 7e consigue as& dar soporte al sistema cardiocirculatorio #o respiratorio El modo de ECMO es definido segn la posición de las cánulas de acceso # retorno a# , modos3 configuración venovenosa !""$+ configuración venoarterial !"A$ # la venoo # a la posición de las mismas

CONIGURACIONES DEL ECMO! Eisten tres configuraciones de ECMO3 • "eno < "enoso !ECMO<""$3 soporte de insuficiencia respiratoria • "eno < Arterial ! ECMO<"A$3 soporte en insuficiencia cardiaca "eno < Arte Arteria ria pulm pulmon onar ar !ECM !ECMO O "
















saturación viene viene determinad determinada a por la de la sangre ;ue ;ue entra en la recirculación$ 4a saturación circulación pulmonar !me)cla de la ;ue entrega el oigenador # del retorno venoso no oigenado$ # de la capacidad ;ue mantengan los pulmones para oigenar En ausencia de un gasto cardiaco nativo mu# elevado+ se consigue con facilidad una 7aO 2 superior a .5=+ pero casi nunca superior a :5= 7uponiendo un pe;ue>o intercam'io de gases a travs de los pulmones nativos # una recirculación m&nima a travs del circuito ECMO+ los puntos importantes a tener en cuenta son ;ue el O 2 arterial final se determina por la relación entre el flujo de la 'om'a ECMO # el gasto card&aco del paciente Por lo tanto+ a pesar de una pO 2 de *00<500 mmg en la sangre post< oigenador del ECMO+ si el flujo de la 'om'a ECMO es 'ajo en comparación con el gasto card&aco del paciente+ la 7aO 2 arterial resultante será 'aja El flujo necesario de la 'om'a del ECMO de'er&a e;uivaler aproimadamente a 2, del gasto card&aco del paciente+ para lograr la saturación de o&geno ] :0= Es frecuente ;ue la máima paO 2 arterial alcan)a'le con ECMO "" est solamente en el rango de 55<:0 mmg En los adultos+ la canulación de las venas centrales es generalmente a travs de las venas femorales 7e inserta una cánula de drenaje venoso de gran diámetro !2(< 25$ al nivel de la cava inferior 9epática En la vena femoral contralateral se i nserta una cánula venosa de retorno !2(< 25$+ 9asta el nivel de la aur&cula derec9a Mantener una distancia adecuada entre el drenaje # las puntas de la cánula de retorno evitará la recirculación de la sangre # mantendrá el flujo cavoo de la cánula+ la posición de la punta # el estado de llenado del paciente$ En algunas circunstancias+ cuando una cánu cánula la de dren drenaje aje veno venoso so no perm permitite e fluj flujos os ECMO ECMO sufi sufici cien ente tess para para faci facilit litar ar la oigenación+ puede ser necesaria la colocación de una segunda cánula venosa de drenaje !a menudo insertada en las venas centrales a travs de la #ugular interna$

E-+#4 $* CO2 $,"#* VMO ECMO! 4a eliminación de CO 2 por el circuito ECMO es mu# eficiente # es proporcional al flujo de gas de }'arrido} a travs del oigenador Por lo tanto+ cuanto ma#or sea el flujo de gas fresco a travs del oigenador+ más CO 2 se elimina 2$ ECMO8VA! El ECMO "
















paro cardiaco Esto es nota'lemente diferente del ECMO "<"+ cuando el flujo cardiaco se mantiene por la circulación nativa del paciente El ECMO "A saca sangre de la aur&cula derec9a+ reduciendo as& el volumen telediastólico del ventr&culo i);uierdo !"I$+ reduciendo la tensión de la pared del "I # mejorando la perfusión coronaria Por otro lado aumenta la poscarga del "I por el flujo de la cánula de retorno colocada a nivel arterial Esto determina la fuer)a ;ue de'e 9acer el "I para la e#ección 7i el flujo de retorno es mu# elevado+ puede dificultarse la apertura de la válvula aórtica+ lo ;ue provoca sobredistensión del VI + trom'osis de cavidades i);uierdas+ edema de pulmón # 9emorragia pulmonar+ lo ;ue constitu#e u#na complicación grav&sima 4a disposición "
O/3*#4 $,"#* *- ECMO8VA &*"59"% A velocidades de flujo del ECMO elevadas+ toda la sangre oigenada del circuito ECMO se suministra directamente a la circulación arterial+ dando como resultado niveles de pO 2 arterial de más de *00 < 500 mmg 7i eiste e#ección del ventr&culo i);uierdo+ la saturación final depende del flujo relativo del ECMO # el e#ectado por el cora)ón Este 9ec9o es relevante si la función pulmonar está mu# afectada o los parámetros de ventilación mecánica inadecuados # la cánula de retorno está en posición femoral En ese supuesto la sangre ;ue reci'en los troncos supraaórticos !ca'e)a+ cuello # 'ra)o derec9o$ provendrá predominantemente de la ;ue e#ecta !desoigenada$ el "I+ pudiendo favorecer la 9ipoemia a nivel de la parte superior de cuerpo !síndrome de arlequín o síndrome norte-sur o hipoxia diferencial $ 7i la 9ipoia diferencial se vuelve pro'lemática+ de'e considerarse la conversión a ECMO "A central

















la oreja  mano derec9a # la saturación medida en otros lugares+ se de'e sospec9ar 9ipoia diferencial 4a monitori)ación del gas sangu&neo arterial desde el 'ra)o derec9o del paciente puede proporcionar un mtodo más fia'le para detectar 9ipoia diferencial Para asegurar una oigenación adecuada a la circulación coronaria # cere'ral+ la vent ventililac ació ión n dura durant nte e el ECMO ECMO "A peri perif fri rico co de'e de'e ser ser prop propor orci cion onad ada a con con una una conce concentr ntraci ación ón de o&gen o&geno o inspir inspirada ada m&nima m&nima !gener !generalm alment ente e iO 2 ma#o ma#orr ;ue ;ue 0+5+ 0+5+ independientemente de las lecturas de sangre arterial del paciente$ 4a ventilación protectora del pulmón !como la ;ue se utili)a con el ECMO ""$ no de'e utili)arse de form forma a ruti rutina nari ria a para para paci pacien ente tess con con ECMO ECMO "A3 "A3 a meno menoss ;ue ;ue los los pulm pulmon ones es sean sean gravemente patológicos+ se de'en emplear tcnicas convencionales de ventilación

E-+#4 $* CO2 $,"#* -# ECMO &*"59"# VA El principio de eliminación de CO 2 con ECMO "A es similar al del ECMO "" Aumentar el flujo de gas fresco !•'arrido de gas•$ aumentará la ecreción de CO 2 -e'ido a ;ue la ecreción de CO 2 tam'in depende del gasto card&aco+ los pacientes con ECMO "A ;ue tienen una función cardiaca nativa residual # una función pulmonar normal pueden pasar a presentar 9ipocapnia Para evitar esto+ puede ser necesario reducir el caudal de gas # la intensidad de la ventilación mecánica

















En la siguiente ta'la se resumen las caracter&sticas 'ásicas de las dos configuraciones principales del ECMO !"A # ""$3 V*%:*%%

V*%#"*"#-

Canulación

8cnica lujos

`no o dos puntos venosos asta (,0 mlqgmin ,

Central Central* ó femoral !( vena+ ( arteria$ asta (00 mlqgmin

Características Características de flujo

xo pulsátil {ecirculación

xo pulsátil xo recirculación

Acepta'le *0 ^ .0 mmg

Ecelente .0 ^ (50 mmg

xo afectada Posi'le Esencialmente Esencialmente no

lujo reducido xo 7at O2 aórtica reducida

Infrecuente

Posi'le

Aumento del retorno retorno venoso Aumento modesto modesto del gasto M&nimo efecto cardiaco

{educe precarga+ aumenta poscarga 5 1#pass cardiopulmonar parcial  total Potencial para reducción de inotropos

Oxigenación

Aporte de O2 {ango de paO2 Fisiología pulmonar

Perfusión pulmonar Em'olismo pulmonar 79unt i);uierda ^ derec9a 79unt derec9a ^ i);uierda fectos sist"micos

ad!ersos

Em'olismo 7xC  sistmico fectos cardio!asculares cardio!asculares

Efecto so're la precarga Efecto cardiaco 7oporte circulatorio

A la 9ora de configurar un ECMO+ de'emos pensar en la indicación para la ;ue lo implantamos # en las necesidades de flujo ;ue podemos tener !no solo las actuales del paciente+ sino prever posi'les aumentos de la demanda del mismo$ El flujo necesario determinará el cali're de cánula ;ue de'emos emplear En general a ma#or cali're de la cánula+ serán posi'les mejores flujos+ con menores presiones en el sistema



















COMPONENTES DEL SISTEMA ; ISIOLOGÍA DEL INTERCAMBIO GASEOSO EN ECMO! Estos sistemas suelen dividirse en , partes3 < 4a región región de dren drenaje aje !desd !desde e la cánula cánula de dren drenaje aje 9ast 9asta a la 'om'a$ 'om'a$ -ic9a -ic9a 'om' 'om'a a de'e generar una presión negativa de <20 a <(00 mmg en la )ona de drenaje Contiene sangre desoigenada < 4a 2€ parte !entre la 'om'a 'om'a # el lado lado venoso venoso del oige oigenador nador$ $ 4a presión presión a;u& a;u& es es positiva 4a sangre es desoigenada < 4a rama rama de retorn retorno o !desd !desde e la rama rama arter arteria iall del del oigen oigenad ador or 9asta 9asta la cánul cánula a de retorno$ 4a sangre en esta tercera porción es oigenada 4a presión de'e ser positiva en esta rama de entre (00 a 200 mmg+ pero pueden ser de 9asta 500 mmg segn el flujo del circuito # la resistencia Entre la 2 # , región es normal una ca&da de presión de ,0<(50 mmg !a travs del oigenador # dependiendo del tipo de oigenador # del flujo de sangre$+ aun;ue presiones transmem'rana ma#ores de %0 mmg pueden alertarnos so're trom'osis del oigenador



















<

#a bomba+ ;ue mueve la sangre ;ue sale del paciente 9acia el oigenador ‚sta

puede ser3 1om'as 1om'as de rodillo rodillo 7on indepe independi ndient entes es de la posca poscarga rga Inclu# Inclu#en en un o reservorio # el flujo depende directamente de la velocidad de la 'om'a El drenaje depende de la gravedad+ por lo ;ue el sistema de'e mantenerse por por de'a de'ajo jo del del nive nivell del del paci pacien ente te 4a 9ipo 9ipovo vole lemi mia a pued puede e alte altera rarr la velocidad del flujo+ lo ;ue acta como mecanismo de seguridad para no ejercer ecesiva presión negativa en los tu'os de drenaje En caso de acodamiento distal+ la presión puede elevarse 9asta provocar rotura del circuito 4a 'om'a en este caso de'e apagarse antes de clampar el circuito 7on menos empleadas en la actualidad Centr&fuga 7on las más usadas en adultos+ #a ;ue ofrecen ventajas o respecto a las de rodillo xo tienen reservorio # es el propio paciente el ;ue acta como reservorio+ por lo ;ue el flu4o depende de la precarga 5 poscarga del paciente El giro de la centr&fuga genera presión negativa en la cánula de drenaje # el flujo de sangre `na 9ipovolemia o un aumento 'rusco de la poscarga !o una o'strucción del sistema$ pueden reducir el fluj fluj++ aun; aun;ue ue se mant manten enga ga la velo veloci cida dad d de giro giro # prod produc ucir ir hemólisis Cuando una centr&fuga se para+ 9a# una posi'ilidad de ;ue el flujo se invierta en el sistema+ especialmente cuando se usa un sistema de ECMO "A El sistema de'e ser siempre clampado antes de apagar la 'om'a # de'e clamparse en las regiones 2 # , 7i se clampa la región (+ con la 'om'a girando+ se puede crear una presión negativa ecesiva en la l&nea de drenaje Con este tipo de bombas debemos vigilar siempre la volemia6 la permeabilidad de las líneas 5 mantener una velocidad de giro de la



















<

4os sist sistema emass de ECMO ECMO suelen suelen incor incorpo porar rar un módu módulo lo de normo normoter termia mia++ monitor monitores es de presión # medidores de saturación de o&geno+ as& como un sistema ;ue permita el movimiento manual del sistema en caso de ;ue 9a#a un pro'lema de falta de suministro elctrico 4os sensores de o&geno más necesarios son los preoigenador+ #a ;ue la saturación preoigenador puede cam'iar rápidamente en función de la presencia # el grado de recirculación+ el gasto card&aco o el consumo meta'ólico Por el contrario+ la saturación postoigenador es menos relevante+ #a ;ue puede detectar pro'lemas de fallo del oigenador pero sus variaciones se producen de forma lenta

<

Puen Puente te Es una una cone coneió ión n entre entre las las rama ramass de dren drenaj aje e # de retor retorno no del del circui circuito to++ ;ue está clampado mientras el ECMO está activo Permite ecluir al paciente del circuito+ mientras todav&a está circulando+ lo ;ue favorece la reali)ación de tests de tolerancia al destete del ECMO # tam'in el deaireamiento del sistema en caso de emergencia+ aun;ue su manipulación de'e ser cuidadosa para evitar m'olos+ fugas #o desconeiones En muc9os casos ese componente no se inclu#e



















CONSIDERACIONES ANTES DE LA INSTAURACIÓN DEL ECMO! 4a sistemática propuesta para la +&-##4 $*- ECMO es3 -etección de un paciente en lista de espera activa de trasplante pulmonar o una disfunción primaria de injerto con mala respuesta al tratamiento inicial Paciente con indicación de ECMO !consenso Anestesia # C 8orácica$ Ausencia de contraindicación de ECMO !consenso Anestesia # C 8orácica$ Contactar con Cirug&a Cardiaca # Perfusión para el implante

P"*&#"#4 $* M#*"#-! •

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7istema 7istema ECMO3 ECMO3 consola+ consola+ motor principal+ principal+ motor de emergencia emergencia++ calentado calentador+ r+ ca'les elctricos+ me)clador de aireo&geno+ tu'o con gel conductor para el medidor de flujo 1alas de recam'io de oigeno # aire llenas * clamps estriles /uantes estriles de los principales nmeros dentro del 'o3 6+5+ % # %+5 Conectores de ,. 9eparini)ados Má;uina de control de AC8 # reactivos correspondientes 2 transductores de presión

<=>?@=@ F> >F@ • •

Atropina , mg en una jeringa # ( mg de adrenalina en otra jeringa jeringa ƒBR?G? SFD? „BLG RBSJ B R?DBGB RBR?? @? RBVSFG[ D?L? B@ J@J SBLG RBSJ BG G? BGL? W …†‡ JSS J@J BG J? BGL?



















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{ese {eserv rva a de sang sangre re ante antess de la canu canula laci ción ón !9em !9emat at&e &ess # pla; pla;ue ueta tas$ s$ -e'e -e'e enviarse petición #o pulsera del paciente con ECMO cada %2 9oras de forma programada+ para ;ue 9a#a siempre sangre preparada El o'jetivo de ' será de (0 gdl+ o incluso superior si la -O 2 !aporte de o&geno$ es 'aja w?GSVG ‡ DJGDBG?JS B BT?BS ?GBS B @? DJ@JD?DFG B@ b S 9ematocrito _ ,0= w?GSV ?GSVG G ‡ G? G?BS BS B R@?B R@?B?S ?S ?GBS ?GBS B @? DJ@JD? DJ@JD?DF DFG G B@ b b S recuento pla;uetario _ (00000mm,  w?GSVG ‡ G?BS B R@?ST? VBSDJ ?GBS B @? DJ@JD?DFG B@ b S BKSBG ?@B?DJGBS BG @? DJ?L@?DFG ?J wY ‹ŒŽ {asurado del cuello+ cuero ca'elludo # ingle previos a la l a inserción de cánulas Insertar drenajes torácicos si estuviese indicado antes de la canulación ECMO Ecocardiograf&a transesofágica !tanto para valorar función card&aca como para la correcta colocación de las cánulas$ 7e de'e colocar una sonda nasogástrica antes del inicio del ECMO # laar al paciente para colocar una sonda rectal 7e de'e 9acer protección de las partes acras # colocar taloneras El paciente puede ser movili)ado+ pero con cuidado de evitar tensión de las l&neas # cánulas del ECMO Cama 4A8E{Ay u otra con posi'ilidad de terapia rotacional Colocación de colc9ó colc9ón n anties antiescar caras as en el pacien paciente te 8erap 8erapia ia rotaci rotaciona onall desde desde el princi principio pio Empe)ar con rotaciones de 20€ cada (0 minutos e ir aumentando grados # duración segn tolerancia !máimo *0€$ B BTRB?? TB?GB SJG? BD?@ J G?BSJVLD? b@ SBLTBGJ B@ R?DBGB TBG?S BS BG b BS G? @?J DJTR@B? B RBDS RBDS? ? B@ B@ DJGJ DJGJ@@ B TDJS TDJS R?TB R?TBJ JS[ S[ h?? h??@B @BSS W DDG DDGS? S?GD GD?S ?S Y?? Y?? V?D@? B@ SBLTBGJ W DJGJ@ SB ? B@?J?J G? @S? B DJTRJ?DFG B





















CANULACIÓN CANULACIÓN (:*" ( :*" #+9 ANEXO ) 4a selección selección de las cánulas cánulas dependerá dependerá de las indicaci indicaciones ones para la ECMO # el flujo máimo anticipado re;uerido+ # tam'in de'e tener en cuenta la anatom&a del paciente

T&% ; $*"&4 $* K,-#! 1. CK,-# CK,-# :* :*% %# # % $* $* $"*# $"*#6*! 6*! „B DJGBD? ? @? @GB? hBGJS? B@ DDJ W BDJLB @? S?GL ?GLB B hBGJS BGJS? ? BSB SB @? ?D D@? @? BB BBD? D? J @? hBG? D?h? ?h? GVB GVB J J !9a'itualmente desde la vena femoral$ # drena la sangre 9ac&a el circuito del ECMO 4as 9a# de acceso nico !sólo en la punta$ # de mltiples accesos+ con varios orificios laterales a lo largo de toda la cánula+ ;ue permiten un ma#or drenaje 2.





















. CK, CK,-# -# $* $% $%-* -, -,! 7e trata de un sistema de un solo acceso venoso+ cuando se utili)a la configuración de ECMO "" a travs de una cánula #ugular de 2% o ,( + de dos luces 4a sangre se drena a travs de orificios del catter situados en la vena cava superior e inferior # se devuelve oigenada por la una segunda lu) de dic9o catter ;ue se de'e situar en la entrada de la aur&cula





















4a canulación puede ser central o perifrica 4a perifrica se puede reali)ar mediante tcnica de 7eldinger o mediante disección ;uirrgica 4a canulación central re;uiere cirug&a+ pero permite mejores flujos #a ;ue las cánulas pueden tener ma#or cali're 7e re;uiere un 'olo de 9eparina antes de la l a canulación El cali're de las cánulas de'e elegirse en función de la indicación # el flujo esperado # es esencial para conseguir un adecuado flujo sangu&neo+ especialmente en la cánula de drenaje+ ;ue es el principal factor limitante En general de'emos utili)ar la cánula de ma#or cali're posi'le+ sin ;ue se aumente el riesgo de complicaciones Cánulas de peue;o calibre dan flu4os menores o generan presiones ma5ores para dar el mismo fl u4o6 con la hem
P%4 $* -# K,-# * ECMO VA 3 El flujo se esta'lece en ,+5 ^ * lpm 7in em'argo+ una porción pe;ue>a de retorno venoso puede 9acer s9unt a travs del ventr&culo derec9o Aumentando el flujo del ECMO+ se produce una reducción de la e#ección del "- secundario a una reducción del llenado atrioventricular derec9oz as& ;ue aumentando el flujo en el ECMO





















'lto flujo& •

`tili)a `tili)a la misma canulación canulación 'ifemoral 'ifemoral ;ue la configurac configuración ión femoroo





















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"entajas3 Puede proporcionar soporte card&aco # respiratorio completo # no está asocia asociado do con 9ipoi 9ipoia a difere diferenc ncial ial en el conte conteto to de insufi insuficie cienci ncia a cardia cardiaca ca # respiratoria com'inada Apo#o óptimo para insuficiencia cardiaca # respiratoria severa en la colocación inmediata de postcardiotom&a Permite cerrar el esternón # facilita el cuidado estándar del área de presión del paciente 4a 'aja presión de circuito soporta fácilmente la coneión 8{{C Puede proporcionar soporte 9asta 2 semanas -esventajas3 {e;uiere esternotom&a para la instauración # re






















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"entajas3 {ápido # seguro insertarz fácil de asegurar cánulasz las presiones del circuito permiten la coneión a 8{{C -esventajas3 A menudo 9a# ;ue convertir el circuito a un alto flujo por limitación de flujos máimos El paciente no se puede movili)ar













































INICIO DEL ECMO POR PRIMERA VE! Canulación completada Paciente se 9a 9eparini)ado !50<(00 `IŠg$+ para un 8CA ] 200 seg 4os perfusio perfusionis nistas tas de'en de'en aporta aportarr un sistem sistema a ce'ad ce'ado o !con !con salin salino o o sangre sangre$$ # clampado !entre la 'om'a # el oigenador$+ con una sección estril de tu'os ;ue se entregan a los operadores para conectar a las cánulas 7e clampan los tu'os # se cortan a (0 cm de los clamps 7e unen los ca'os de las cánulas # el tu'o correspondiente # se rellenan los espacios con salino























Para o'tener estos o'jetivos de'emos3 • Conseguir una precarga adecuada !reponer la volemia 9asta tener P"C de (0 mmg #o una PEAP (0<(* mmg$ • -o'utamina 5<. microgramosŠgmin para esta'lecer flujo pulsátil en el ECMO "A vasopresores para mantener la PA media media | 65 mmg • `tili)ar otros inotrópicos  vasopresores • Intentar en todo momento administrar las m&nimas dosis de drogas vasoactivas para conseguir los o'jetivos3 disminuir # retirar primero dopamina # despus la noradrenalina























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;ue ;ue podr podr&a &a favo favore rece cerr la apar aparic ició ión n de atel atelec ecta tasi sias as comp compre resi siva vass si no se compensa con una elevación adecuada de la PEEP En efecto+ en pacientes en los ;ue se reduce el volumen corriente muc9o tras la implantación del ECMO+ se pued pueden en o'se o'serv rvar ar redu reducc ccio ione ness de la comp complilian ance ce++ lo ;ue ;ue pare parece ce indi indica carr la formación de atelectasias `na reducción ligera de la frecuencia respiratoria PEEP similar o ligeramente reducida !. ^ (0 cm 2O$+ para evitar el colapso alveolar 7i se pretende una estrategia de }reposo pulmonar total}+ de'en sin em'argo emplearse niveles de PEEP | 20 cm 2O Con niveles de PEEP menores+ al menos de'en a>adirse 2 ciclos por minuto a una presión meseta de

























ANTICOAGULACIÓNQ ANTICOAGULACIÓNQ LUIDOSQ SEDACIÓN Y ANTIBIOTERAPIA!

























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4os pacientes no anticoagulados # sin pro'lemas de 9emostasia reci'irán 'olo

























P"%%%-% $* %"%- ; &"*:*4 $* 5*%*

























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Monitori)ación de parámetros de infección cada 2* 9oras3 leucocitos #

























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Iniciar de forma preco) la nutrición enteral durante las primeras 6 9oras tras



































































































































































































































































































































































































A*/% ! D*#"*#+*% $* *+*"3*#! El em'olismo de gas en el circuito es una complicación rara !más frecuente en el ECMO pediátrico$ pero mu# severa+ ;ue necesita del clampaje # drenaje inmediato del sistema -e'ido a la gran presión negativa ;ue generan las centr&fugas en la rama de drenaje+ esta región es especialmente vulnera'le vulnera'le a la entrada de aire 4as v&as de entrada de aire son3 4as coneiones+ llaves o los tu'os da>ados en las cánulas de drenaje o 4a movili)ación !retirada$ de una cánula de drenaje multiperforada en la ;ue se o epongan orificios al aire o `n acodamiento del circuito+ ;ue produ)ca cavitación o O'strucción del orificio de salida del gas fresco del oigenador+ ;ue presurice la mem'rana # provo;ue su rotura En caso de em'olismo de gas+ se pierde flujo 7e necesita reiniciar la ventilación mecánica de emergencia # clampar el circuito 4as consecuencias para el paciente dependen de la cantidad de gas # del tipo de ECMO !"" o "A$ En caso de entrada de aire+ la ma#or&a se acumula en las primeras porciones 9asta el oigenador -e'emos entonces reali)ar una deaireación del circuito3 Clampar do'lemente el circuito !el primero en la rama de retorno # luego la de drenaje$ < # apagar la 'om'a `na `na 'olsa 'olsa reserv reservori orio o vac&a vac&a se coloca coloca en el puert puerto o superi superior or del lado lado arteri arterial al del del < oigenador oigenador # se a're el puerto para permitir la salida de aire < 4a ca'e)a de la 'om'a se saca de la má;uina El clamp del lado de drenaje se retira+ permitiendo ;ue la sangre del paciente flu#a 9acia la 'om'a # el aire 9acia el puerto a'ierto del oigenador `na ve) la 'om'a est deaireada+ se coloca un clamp en el circuito distal a la 'om'a # < se une una 'olsa llena de l&;uido a la coneión del circuito en la )ona 2+ permitiendo deairear el circuito distal metiendo l&;uido # sacando aire a travs de los tu'os 9acia el oigenador oigenador xo siempre se consigue deairear completamente el oigenador !so're todo la parte arterial$ `na ve) eliminado el gas de las tu'uladuras # 'om'as+ # más de ¥ del oigenador+ la < ca'e)a de a 'om'a se une a la 'om'a # se enciende a (000<(500 revoluciones El clamp distal a la 'om'a se saca permitiendo a una pe;ue>a cantidad de aire ser epelido por la 'om'a El puerto de acceso de la parte arterial del oigenador se cierra # el clamp de la rama < de retorno se li'era El flujo se va aumentando paulatinamente 7i el aire permanece en el oigenador+ se recomienda un cam'io completo del circuito+ < tras una per&odo de recuperación del paciente





























Ecmo

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