DRENAJES

INTRODUCCIÓN  Los drenajes son medios artificiales importantes para asegurar la salida de líquido o aire desde una cavidad, víscera, herida o absceso hasta el exterior, cuya permanencia en el organismo seria nociva   para el paciente. Los líquidos drenados con más frecuencia son pus, sangre, orina, líquido cefalorraquídeo y secreciones, y su evacuación es necesaria siempre que exista la posibilidad de infección, dehiscencia de una sutura, hemorragia o aumento de la presión intracavitaria y otras circunstancias que pongan en peligro al paciente. En el presente informe se expondrán los diversos tipos de drenajes más usados en cirugía, sus características, los riesgos que se pudieran presentar, sus principales indicaciones, ya sea general y  específica, como los cuidados de enfermería que se requieren.

-1-

H ISTORIA ISTORIA

El empleo de los drenajes se remonta a la época de H ipócrates ipócrates quien describió el empleo de las cánulas. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. Tres años después H eaton eaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. A comienzos de siglo, Yates llegó a la conclusión de que ³el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico´ y que la única función era ³peritonealizar adicionalmente´ la zona afectada. Para citar un hecho local, por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al ³lecho vesicular´ después de   practicada una colecistectomía. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica. Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, las alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la ³escuela quirúrgica´.

-2-

CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES En relación a las características del drenaje, éste debe ser suave y plegable para no comprimir  estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y  gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. La mayor parte de los drenajes son profilácticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación.

-3-

OBJETIVO DRENAJES TERAPÉUTICOS El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad,  produciendo el menor stress al paciente. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas, colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepáticos, etc. Según las características de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 8090%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la patología de base, se puede acompañar de riesgo de enterotomías, infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis.

DRENAJES PROFILÁCTICOS Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos hemáticos, biliosos, etc., los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar:   

Drenaje tubular a caída libre Drenaje tubular aspirativo ( H  Hemovac,  emovac, Jackson-Pratt) Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock)

-4-

PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1. Calidad del exudado:      

Seroso Serohemático emático franco H emático Bilioso Purulento Fecaloídeo

2. Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se está drenando y la calidad del  exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un  período entre 3 y 7 días. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar, anastomótica, etc.), el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostomía), el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas.

-5-

RIESGO DE LOS DRENAJES ay H ay

que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el  drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es   posible que se desarrolle una infección retrógrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que   permanezca el drenaje, se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la   piel. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la cavidad. En algunas oportunidades al momento del  retiro, se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.

-6-

INDICACIONES Los drenajes están indicados en:  Abscesos: los drenajes evacuarán las sustancias acumuladas en estos abscesos evitando el cierre en falso de los mismos, dejaremos que se cierre por segunda intención para evitar  reinfecciones.cuando se suponga que la zona intervenida está infectada. Lesiones traumáticas: cuando se origina un traumatismo hay mucho líquido extravasado, por lo que es necesario la colocación de un drenaje. Profilaxis de fuga tras cirugía general: tras una cirugía siempre hay riesgo de fugas, por lo que colocaremos un drenaje por si se producen. Esto nos indicará también si existe riesgo de hemorragias. Cuando no es segura la anastomosis de las vísceras, por su tamaño, presión, etc. Tras cirugía radical: cuando se realizan grandes resecciones, se pierde gran cantidad de líquido linfático y sangre, que no debe acumularse. Los drenajes son profilácticos o curativos.Los profilácticos se colocan en intervenciones quirúrgicas  para prevenir el acumulo de sustancias y valorar la presencia de hemorragia. Ayudan a evacuar todo el líquido que se acumula durante la intervención, evitando infecciones posteriores. También nos  pueden ayudar a detectar fallos en la sutura. Los profilácticos se colocan cuando se detecta un acumulo de sustancias en abscesos, hematomas, etc.

-7-

CLASIFICACIÓN DE LOS DRENAJES Drenajes simples: los drenajes simples son aquellos en los que no se realiza ningún tipo de acción  para favorecer la salida de la sustancia acumulada. Ésta sale por la presión que ejercen los órganos adyacentes sobre ella, por la fuerza de gravedad o por la capilaridad de los drenajes usados. Dentro de este grupo nos encontramos: Drenajes filiformes: estos drenajes se colocan en heridas pequeñas que contienen poca cantidad de sustancia a evacuar.Consiste en dejar la incisión abierta metiendo un haz de hilos que pueden ser  de nailon, algodón. Gracias a la capilaridad de estos hilos, el líquido saldrá por esta cavidad. Si  existen coágulos o sustancias no líquidas, estos drenajes no se podrán utilizar. Drenaje con gasas: el drenaje con gasas es útil cuando tenemos colecciones líquidas contra la gravedad. Pueden moldearse con facilidad y tienen una gran capilaridad. Para favorecer la capacidad de absorción, utilizaremos gasas de trama densa. Cuando las gasas no absorban más líquido, cambiaremos los apósitos extremos por otros secos para que sigan absorbiendo los líquidos que asciendan por las gasas introducidas. Se utilizan cuando hay heridas infectadas que debemos dejar cerrar por segunda intención, introduciendo cada vez menos gasa para que la herida se vaya cerrando por capas y no ocasiones reinfecciones. Estas gasas pueden introducirse embebidos en diferentes fármacos para que realicen también una función terapéutica. Drenajes con tiras de goma: los drenajes realizados con tiras de goma blanda como pueden ser los dedos de los guantes, son muy usados al ser blandos y fáciles de colocar, además, no producen adherencia en los tejidos circundantes. Se colocan en los extremos de la herida o realizando contrapuntos en la zona que la rodea. Son muchos más eficaces si no hay coágulos o restos de tejidos que puedan obstruir la salida. Pueden cortarse al tamaño deseado. Pueden ser simples o bifurcadas, o ponerse varias tiras formando un drenaje en paralelo, que se colocara con contrapuntos a pocos centímetros de la herida. Drenajes con tubos de goma o polietileno: si usamos drenajes con tubos, hemos de tener en cuenta su rigidez, ya que pueden ocasionar úlceras por decúbito. Por otra parte, si los tubos son demasiado blandos, se colapsarán por la presión que ejercen los tejidos adyacentes. Los más utilizados son los tubos de polietileno, que son más flexibles que los de goma y más fáciles de encontrar. -8-

Este tipo de drenajes puede ser conectado a sistemas de aspiración continua o intermitente y  administrar fármacos u otros líquidos en las distintas cavidades. Son utilizados para drenar cavidades y colecciones profundas. También para coágulos y restos sólidos. El diámetro y forma de los tubos, vendrá dada en función de la cantidad que necesitemos drenar, al igual que su longitud. Penrose: es un tubo de látex blando de una sola luz muy utilizado actualmente. Puede ser de diferentes tamaños y la longitud se adaptará en función de la herida. Se fija con una grapa Silastic: es un tubo de silicona transparente y flexible de unos 40 cms de longitud, que presenta diversos orificios en su trayectoria y tiene una punta roma atraumática. Existe una variedad estriada denominada teja muy usada en cirugía. Suelen utilizarse en cirugía abdominal y podemos conectarlos a sistemas de aspiración. Tubo en t o kher: es un tubo de silicona o goma en forma de t, muy usado en cirugía de las vías biliares. Los extremos pequeños irán insertados en los conductos colédoco y hepático y el mayor irá conectado al exterior. Se utiliza para drenar la bilis producida por el paciente. Seencuentran de varios diámetros y serán conectados a bolsas colectoras, nunca a sistemas de aspiración.  Antes de retirar el tubo, someteremos al paciente a un periodo de reeducación, iremos pinzando el  tubo cada vez más tiempo, si las condiciones del paciente lo permiten, hasta poder estar seguros de que no existirán problemas con la retirada, cuando no estemos eliminando la mayor parte de la bilis  por el individuo. Pinzaremos el tubo de drenaje y pediremos al paciente que nos avise si presenta nauseas, dolor  abdominal, vómitos, diarrea. Si esto sucede, despinzaremos el drenaje y avisaremos al médico. Drenajes mixtos: si se unen drenajes de diferente tipo, podemos favorecernos de las ventajas de cada uno de ellos. Los más utilizados son: Drenaje en cigarrillo: consiste en un tubo de goma relleno de gasa, así nos beneficiamos de la capilaridad de la gasa y evitamos que se adhiera a los tejidos circundantes y ocasiones problemas. Drenajes de corola o r. finochietto: son variedades del anterior y nos permite introducir amplias zonas de drenaje con una salida más pequeña. Drenaje de mikulica: combina tubos anexados y gasas, para que los tubos drenen la parte sólida y  las gasas sequen la líquida. -9-

Drenaje de pasman: utiliza una sonda cubierta de gasa y de un tubo de plástico para drenar la cavidad tiroidea, mezclando así la capilaridad de la gasa y la posibilidad de aspirar de forma intermitente por la sonda. Drenaje de aspiración continua: en este caso, la fuerza utilizada para drenar toda la sustancia acumulada es continua. Todo el tiempo que permanezca el drenaje, la aspiración se estará realizando. Dentro de este grupo tenemos: Drenaje de redon: consiste en un tubo de polivinilo o silicona con multitud de perforaciones a lo largo del tubo. Este tubo irá conectado a un colector donde haremos el vacío. Drenaje de saratoga: consiste en un tubo multiperforado de silicona o polivinilo con dos luces: la externa permite la entrada de aire y la interna permite la conexión a un sistema de aspiración. Se usa en grandes heridas infectadas, o cuando la cantidad a drenar es muy elevada. Drenaje de abramson: consiste en un tubo igual que los anteriores, pero que presenta tres luces: una para la entrada de aire, otra que acoplamos al sistema de aspiración y una tercera que nos sirve  para la irrigación de la zona.

- 10 -

Drenaje pleural: Los drenajes pleurales están destinados a asegurar la salida permanentemente de los derrames que se producen en la cavidad pleural (derrames de gas, hemotórax, traumatismo o derrame de pus, empiema pleural). Los derrames pleurales hay que evacuarlos porque impiden la reexpansión del pulmón. En toda cirugía torácica es imprescindible dejar drenaje pleural. El drenaje pleural debe permitir la salida de líquido de la cavidad pleural, pero debe impedir la entrada de aire o líquido en la cavidad ósea, debe funcionar en un solo sentido, de dentro a fuera. Para ello basta conectarlo a un sistema de tubos cuyo extremo se halle sumergido en el agua del  frasco. En casos necesarios se puede conectar el sistema de tubos a un sistema aspiratorio (cantidad de líquido importante).

- 11 -

CONCLUSION  Nuestra actuación profesional en la atención a pacientes que requieren de la aplicación de unos drenajes es un buen ejemplo para comprender la necesidad de aplicar el pensamiento crítico y cómo nos permite actuar de manera más eficaz y eficiente. Los drenajes actuales responden a los mismos principios físicos de los sistemas tradicionales utilizados desde finales del S.XIX pero con las particularidades propias del desarrollo tecnológico de las últimas décadas. Ello demuestra como el conocimiento de enfermería debe actualizarse y  adaptarse a las nuevas necesidades y aplicaciones que el paso del tiempo provoca en la atención sanitaria, especialmente en el ámbito hospitalario. El autoaprendizaje y la formación continuada resultan imprescindibles en el desarrollo profesional y el desempeño de nuestras funciones.  Además, deberemos ser conscientes que ante la aplicación de cualquier técnica nuestra atención no debe limitarse a los pasos concretos del procedimiento sino al objetivo asistencial final, centrado en la resolución o mejora del estado de salud del paciente. En el caso que nos ocupa es fundamental  en este sentido la valoración global del paciente y particularmente de su función respiratoria. Nuestra capacidad intencionada de valorar signos y síntomas objetivos nos permitirá detectar precozmente situaciones de riesgo o la aparición de problemas y tomar decisiones correctas que determinen acciones consecuentes y eficaces para garantizar la eficacia del sistema de drenaje y con ello la buena evolución del paciente. Nuestro buen juicio clínico nos permitirá en suma reducir el riesgo de resultados indeseables y aumentar con ello la probabilidad de obtener resultados beneficiosos. También supone un reto a nuestras habilidades de ejecución y comunicativas para favorecer la comodidad del paciente, promover su colaboración y conseguir una recuperación más rápida con un grado de satisfacción óptimo. Además la aportación de juicios fundamentados mejorará nuestra contribución en la toma de decisiones interdependientes del equipo asistencial.

BIBLIOGRAFIA - 12 -

1.

Centelles I., Lázaro M.I., M.I., Alberola A.,et A.,et al. Cap. 20 Neumotórax: punción, aspiración y drenaje. En: Vento M., Moro M. De guardia en neonatología.1ªEd. Madrid: Ergon; 2003: 732-5.- 13 -

2.

de Abajo Cucurull C. Indicaciones de drenaje torácico. Medicine 2002; vol. 8 (80): 4316-7.

3.

Ericsson R.S. Domine los detalles del tubo de drenaje torácico I. Nursing 1990; febrero: pàg.25-33.

4.

5.

Ericsson R.S. Domine los detalles del tubo de drenaje torácico I. Nursing 1990; marzo:pàg.30-3. Genzyme Biosurgery Laboratorios. Instrucciones del sistema cerrado de drenaje torácico Pleura-evac.

6.

Lazzara D. Manejo de la válvula de drenaje torácico H eimlich. eimlich. Nursing abril 1997; vol.15 (4): 40- 3.

7.

Lazzara D. Eliminar el aire de misterio de los drenajes torácicos. Nursing marzo 2002; vol.20 ( 9): 24-31.

8.

Logston Boggs, Wooldridge-King. Cap. 5 Manejo de la cavidad torácica.En: Terapia Intensiva. Procedimientos de la AACN 3ª Ed. Editorial Panamericana 1995. Madrid.

9.

Mergaert S. Un sistema más fácil de valorar los drenajes torácicos. Nursing octubre 1994; vol.12 (8): 40-1.

- 13 -