VÍSCERAS DEL APARATO DIGESTIVO Esófago [porción abdominal] Estómago Intestino delgado [duodeno, yeyuno-íleon] Intestino grueso [colon, ciego, apéndice vermiforme, recto y conducto anal] Órganos accesorios del aparato digestivo: ígado, vesícula biliar, p!ncreas, vías biliares] "a#o $esarrollo embriológico del aparato digestivo %ronco %ronco celiaco celiaco y arterias arterias mesentéricas mesentéricas &istema de vena porta ep!tica $iafragma y sus ori'cios diafragm!ticos Esófago abdominal Es la parte distal m!s corta del esófago [()*+cmdelongitud] ,ue se etiende desde el diafragma asta el ori'cio del cardias en el estó es tóma mago go,, y entr entra a al abdo abdome men n por por una una aper apertu tura ra en el pila pilarr dereco del diafragma, denominado iato esof!gico, usualmente a la altura de %(. pasa desde el iato al ori'cio cardial del estómago /usto en la línea media) 0osee un esfínter esofágico siológico, ue es la capa circular de musculo liso de la porción terminal del esófago, cuya contracción tónica evita ue el contenido del estómago sea regurgitado acia el esófago) &e sabe también ue, en la unión esófago gastrica, la musculatura diafragm!tica ue forma el iato esof!gico act1a como un esfínter esof!gico 'siológico) 2sociado con el esófago, a su entrada en la cavidad abdominal, est!n los troncos vágales anterior y posterior. El tro tronco nco vag vagal al ant anteri erior or , consiste de m1ltiples troncos m!s peu pe ue3 e3os os cu cuya yass 'b 'bra rass en su in inme mens nsa a ma mayo yorí ría a pr prov ovie iene nen n de dell nerv ne rvio io va vago go i# i#u uie ierrdo do)) 4a rot otac ació ión n de dell in inte test stin ino o du dura rant nte e el
desarrrol desa ollo lo mu muev eve e es esto toss tr tron onco coss a la su supe per' r'ci cie e ant nter erio iorr de dell esófago) El tronco vagal posterior , consiste de m1ltiples troncos troncos 1nicos cuyas 'bras en su inmensa mayoría provienen del nervio vago dereco) 4a rotación del intestino durante el desarrollo mueve estos troncos a la super'cie posterior del esófago)
Caso clínico El Re!o gas"#oesof$gico es un trastorno digestivo provocado por una disfunción del esfínter esof!gico [rela/ación o debilidad] y ernia de iato, ue provocan re5u/o del contenido g!strico) 4os síntomas son pirosis, ipercloridria, dolor a la deglución, eructos y sensación de plenitud tor!cica) 0uede tratarse uir1rgicamente recolocando la parte erniada del estomago en la cavidad abdominal y refor#ando el iato esof!gico) %e#nia de &ia"o: 6onsiste en la erniación de una parte del estomago en la cavidad tor!cica a través del iato esof!gico del diafragma, producida por la presencia de un iato anormalmente grande7 un esfínter débil y rela/ado, o por un aumento de la presión intraabdominal a causa de tos, vómitos, esfuer#o físico, estre3imiento, embara#o u obesidad) 0uede producirse re5u/o gastroesofagico, estrangulación del esófago o el estomago o vómitos en los lactantes tras la ingesta, no reuiere tratamiento al menos ue sur/a una complicación)
Es"omago El estómago es la parte m!s dilatada del tracto gastro intestinal) %iene forma de letra 8 En dec1bito supino, descansa sobre el leco g!strico, ue est! formado por el p!ncreas, ba#o, ri3ón i#uierdo, la gl!ndula suprarrenal i#uierda, el colon transverso y su mesocolon, y el diafragma, y cubierto en su totalidad por peritoneo y est! situado en el ipocondrio i#uierdo y en la región epig!strica) %iene una curvatura mayor y una curvatura menor, una pared anterior y otra cara posterior, los ori'cios del cardias y el píloro, y las escotaduras del cardias y angular) Est! dividido en cuatro regiones: Ca#dias, el cual rodea la apertura del esófago en el estómago) 'ondo, la cual representa el !rea por encima del nivel del cardias) El ce#(o del es"ómago, el cual es la región m!s larga del estómago 4a parte pilórica, la cual est! dividida en el antro pilórico y el canal pilórico) El ori'cio de salida del estómago, el ori'cio pilórico es marcado en la super'cie pilórica por la constricción pilórica y rodeado por el engrosamiento del musculo g!strico circular [esfínterpilórico]) El ori'cio est! situado /usto a la dereca de la línea media en un plano ue pasa através del borde inferior de 4I [plano transpilórico] 9tros alla#gos g!stricos son:
La c#)a"#a ma*o#, la cual de inserta entre en el ligamento gastroesplénico y el omento mayor La c#)a"#a meno#, punto de inserción para el omento menor El +ódlo ca#dial, posterior al !ngulo superior creado cuando el esófago entra al estómago7 La cis#a angla#, la cual es una 5eión de la curvatura menor) Est! irrigado por las a#"e#ias g$s"#icas de#ec&a e i-.ie#da, gas"#o omen"ales de#ec&a e i-.ie#da * las g$s"#icas co#"as) &ufre contracciones ue se caracteri#an por la aparición de pliegues longitudinales en la mucosa, los pliegues g!stricos) El conducto g!strico es un canal en forma de surco ue se etiende a lo largo de la curvatura menor del estomago, formado por los pliegues g!stricos, ue conduce los líuidos acia el píloro) 0roduce acido clorídrico y una en#ima de acción proteolítica, la pepsina, ue transforma las proteínas en polipéptidos, en el fondo g!strico y en el cuerpo) En el antro pilórico, produce la ormona gastrina, ue estimula la secreción de acido g!stricos, las 'bras parasimp!ticas del nervio vago estimulan la secreción g!strica )
In"es"ino delgado * Colon Gene#alidades del in"es"ino delgado • •
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El intestino delgado es la porción m!s grande del %I &e etiende desde el ori'cio pilórico del estómago asta la v!lvula ileocecal) 0osee ; -< metros y es una víscera ueca de forma tubular, la cual se va estrecando en la misma medida ue se acerca a su parte 'nal Es el lugar donde se completa la digestión, y tiene lugar la absorción de la mayoría de los productos de la digestión y de agua, electrolitos y minerales, como el calcio y el ierro Est! formado por el duodeno, el yeyuno y el íleon)
Dodeno • • •
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4a primera parte del intestino delgado) En forma de 6, adyacente a la cabe#a del p!ncreas7 *.-*+ cms de longitud o (* traveses de dedos, /usto encima del nivel del ombligo7 su lumen es m!s amplio ue el del intestino delgado propiamente dico Es retroperitoneal ecepto en sus inicios, la cual es denominada primera porción del duodeno y est! conectada con el ígado a través del ligamento epatoduodenal, una parte del omento menor) &e divide en cuatro partes)
4a parte superior o primera parte o porción de duodeno, se etiende desde el píloro al cuello de la vesícula biliar, /usto a la dereca del cuerpo de 4I, y pasa anteriormente al ducto biliar, la arteria gastroduodenal, la vena porta, y la vena cava inferior) Clínicamen"e: la mayoría de las ulceras duodenales ocurren en esta parte del duodeno)
4a parte descendente, segunda porción, /usto a la dereca de la línea media se etiende desde el cuello de la vesícula biliar al borde inferior de 4III) &u super'cie anterior es cru#ada por el colon transverso, su super'cie posterior por el ri3ón dereco, y la medial por la cabe#a del p!ncreas) Esta parte contiene la papila duodenal mayor, la cual es la entrada com1n al ducto biliar y al ducto pancre!tico, y la papila duodenal menor, la cual es la entrada del ducto pancre!tico accesorio, y la unión del intestino anterior con el medio est! locali#ada /usto entre ambas papilas) 4a parte inferior, o tercera porción, es la sección m!s larga del duodeno, cru#a la vena cava inferior, la aorta y la columna vertebral y a su ve# es cru#ada por su super'cie anterior por los vasos mesentéricos superiores) 4a parte ascendente, cuarta porción, pasa moviéndose acia arriba, o a la i#uierda de la aorta para aproimarse al borde superior de 4II y terminar en la 5eura duodeno yeyunal o asa '/a) Esta ultima estructura est! rodeada por una o/a de peritoneo ue contiene 'bras musculares llamadas los ligamentos o m1sculos suspensorios del duodeno o ligamento de %reit#)
/e*no El yeyuno y el íleon son las dos ultimas secciones del intestino delgado) El yeyuno representa los dos uintos proimales) Est! en su gran parte en el cuadrante superior i#uierdo del abdomen y es m!s ueco y grande en di!metro y posee una pared m!s engrosada ue el íleon, una serie de pliegues circulares, altos y muy empauetados, no contiene nódulos linfoides agregados o placas de 0eyer, unas arcadas arteriales menos prominentes y unos vasos rectos m!s largos [arterias
rectas] ue los del íleon, lo cual es una característica 1nica del yeyuno) 0osee unas !reas traslucidas entre los vasos sanguíneos de sus mesenterios denominadas ventanas) Ileon El íleon constituye las tres uintas partes restantes del intestino delgado propiamente dico y est! locali#ado en el cuadrante inferior dereco del abdomen o pelvis mayor) &e caracteri#a por la presencia de placas de 0ayer y pliegues circulares en su interior) 6omparado con el yeyuno, el íleon posee paredes m!s gruesas, vasos rectos m!s cortos, m!s grasa mesentérica, y m!s arcadas arteriales) El íleon se abre acia el intestino grueso donde el ciego y el colon ascendente se unen) 6ontiene el pliegue ileocecal, ue es el pliegue avascular de %reves) $os o/as se proyectan acia el lumen del intestino grueso [pliegue ileocecal] y rodean la apertura) 4as o/as del pliegue ileocecal se /untan y terminan formando una cresta) 4a musculatura de líleon continua acia cada o/a, formando un esfínter) =na posible función de la v!lvula ileocecal incluye la prevención de re5u/o del contenido del ciego acia el íleon, y regulación del pasa/e del contenido del íleon acia el ciego)
Di)e#"íclo de 0ec1el Es una bolsa en forma de dedo en el íleon remanente de la parte proimal del saco o ducto vitelino, el cual se etiende desde el cordón umbilical en el embrión asta el borde antimesentérico de
líleon, situada a unos ;. cm proimal la unión ileocecal, en el lado opuesto del mesenterio, de + cm de longitud, en el *> de la población con dos tipos de te/ido [g!strico y pancre!tico], segunda década de vida, mas frecuente a los dos a3os y afecta al doble de ni3os ue de ni3as)) 2unue es un alla#go poco frecuente [ocurre en el *> de los casos], es importante tomarlo en cuenta en el diagnostico diferencial ya ue sus síntomas son similares a los de la apendicitis aguda) Incluyen emorragia, intususcepción o invaginación, diverticulitis, ulceración y obstrucción) Caso clínico O2STR3CCI4+ DEL I+TESTI+O DELGADO 0uede deberse a aderencias postoperatorias, tumores, enfermedad de 6ron, ernias, peritonitis, c!lculos biliares, vólvulos, mal rotación congénita, estenosis e invaginación intestinal) 4a obstrucción intestinal estrangulada es una urgencia uir1rgica ue pone en peligro la vida del paciente si no se trata a tiempo, ya ue la oclusión arterial provoca isuemia y necrosis intestinal) 4os síntomas incluyen dolor abdominal tipo cólico, nauseas y vómitos, estre3imiento, mareos, distensión abdominal, ruidos idroaéreos abdominales muy audibles) 4a enfermedad intestinal in5amatoria puede afectar el intestino delgado, el grueso o a ambos, e incluye la enfermedad de 6ron y la colitis ulcerativa como formas clínicas me/or conocidas) 4a primera afecta el íleon [ileitisoenteritis regional], o cualuier parte del tracto digestivo) 4os síntomas son diarrea, emorragia rectal, anemia, adelga#amiento y 'ebre) 4a colitis ulcerativa afecta al colon y, virtualmente, también al recto, se caracteri#a por una
in5amación super'cial de la mucosa del grueso, especialmente del recto y un alto riesgo de c!ncer de colon)
In"es"ino g#eso &e etiende desde el íleon distal al ciego, a una distancia de aproimadamente ()+ metros &u función es la de absorción de líuidos y sales de los contenidos intestinales, formar las eces) Est! constituido por el ciego, apéndices, colon, recto, y el canal anal) &e compone del colon ascendente y el colon descendente, ue son órganos retroperitoneales y de l colon transverso y colon sigmoides ue est!n rodeados de peritoneo y tienen sus propios mesenterios [mesocolon transverso y mesocolon sigmoides] El colon ascendente y el transverso est!n irrigados por la arteria mesentérica superior, e inervados por el vago) El colon descendente y el sigmoides est!n irrigados por la arteria mesentérica inferior e inervados por los nervios espl!cnicos pélvicos) Contiene las siguientes estructuras:
Tenias del colon: &on tres bandas estrecas de la capa muscular longitudinal eterna %as"#as o saclaciones del colon) Est!n producidas por las tenias, ue son ligeramente m!s cortas ue el intestino)
A(5ndices omen"ales o e(i(lóicos) &on sacos de grasa cubiertas por el peritoneo, unidos en 'las a lo largo de las tenias) Ca#ac"e#ís"icas6 78$iametro mayor 98 2pendices omentales o epiplóicas, acumulación de grasa en la cubierta peritoneal :8 4a segmentación del musculo longitudinal en las paredes acia las tres bandas estrecas las tenias coli, las cuales son primariamente observadas en el ciego y colon y menos visibles en el recto ;8 4as saculaciones del colon denominadas austrasdel colon o colónicas)
Ciego * a(5ndices El ciego es la bolsa del intestino grueso situada en la fosa iliaca dereca, y, generalmente, rodeado por el peritoneo, aunue no tiene mesenterio) El apéndices vermiforme es un tubo muscular estreco ue contiene numerosos agregados de te/ido linfoide en su pared) Est! suspendido del íleon terminal por un peue3o meso, el meso apéndice, ue contiene los vasos apendiculares) El apéndices es una estructura estreca, ueca, en forma de tubo, conectada al ciego y suspendida desde el íleon terminal por el mesoapéndices)
&u punto de inserción al ciego es consistente con la tenia altamente visible entrando directamente a su base, pero la locali#ación del resto de la apéndices puede variar ?asta ser: •
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0osterior al ciego o de la porción inferior del colon ascendente, o ambas, en posición retrocecal o retrocólica &uspendida sobre la pelvis en una posición pélvica o descendente $eba/o del ciego o subcecal 2nterior al íleon terminal, posiblemente en contacto con la pared anterior del organismo, en posición preileal o posterior al íleon terminal o posición postileal)
4a super'cie de inserción de la base apendicular es la unión de la tercios lateral y medio de una línea entre la espina iliaca anterosuperior al ombligo, el llamado punto de @c "urney) 4as personas con dolor por apendicitis aguda suelen ubicar su dolor en esta !rea)
Colon El colon se etiende acia arriba desde el ciego) 4as partes son:
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Ascenden"e
%ígado Conce("os El ígado es la víscera m!s grande y la mayor gl!ndula del organismo) &us funciones son: • • •
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Es la producción de bilis) 4a desintoicación del organismo) El almacenamiento de idratos de carbono en forma de glucógeno, y de los lípidos en forma de triglicéridos) En la síntesis de la proteínas tales como 'brinógeno y protrombina) En la producción de pigmentos biliares a partir de la degradación de la emoglobina) 2lmacenamiento de vitaminas y minerales) En el feto, interviene en la producción de eritrocitos)
Bodeado por el peritoneo y unido al diafragma por los ligamentos coronario y falciforme y por los ligamentos triangulares dereco e i#uierdo)
%iene un !rea desnuda situada en la cara diafragm!tica, limitada por las laminas del ligamento coronario) Esta carece de peritoneo) 0osee dos super'cies, una diafragm!tica, en las direcciones anterior, superior y posterior7 y una super'cie visceral, en dirección inferior) 4a diafragm!tica, lisa, en forma de domo, corre contra la super'cie inferior del diafragma) Est! asociada con los espacios subfrénico y epatorrenal) El primero, separa la super'cie diafragm!tica del ígado del diafragma y est! dividido por el ligamento falciforme en dos !reas: la dereca y la i#uierda) El segundo es parte de la cavidad peritoneal sobre el lado dereco, entre el ígado el ri3ón dereco y la suprarrenal del mismo lado) 2mbos espacios se contin1an por delante)
Becibe sangre oigenada a través de la arteria ep!tica propia, y sangre desoigenada, rica en nutrientes y, a veces, toica através de la vena porta ep!tica) 4a sangre venosa es drenada por las venas ep!ticas, ue desembocan en la vena cava inferior) 6ontiene la triada portal, ue es el con/unto de ramas de la vena porta ep!tica, la arteria ep!tica propia y en conducto biliar, en cada esuina del lobulillo ep!tico, rodeada por una vaina de te/ido conectivo, denominada la capsula 'brosa perivascular)
S(e#>cie )isce#al del &ígado "as!ndose en el drena/e ep!tico y la irrigación sanguínea, est! dividido en lóbulos dereco e i#uierdo, por la fosa de la vesícula biliar y el surco de la vena cava inferior) Estos lóbulos
corresponden a las unidades funcionales del ígado o segmentos ep!ticos) •
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El lóbulo dereco, se divide en segmentos anterior y posterior, cada uno de los cuales se subdivide en !reas o segmentos superior e inferior) El lóbulo i#uierdo se divide en segmentos medial y lateral, cada uno de los cuales se subdividen en !reas o segmentos superior e inferior) 6ontiene los segmentos medial superior [caudado] irrigado por la ramas dereca e i#uierda [arterias ep!ticas dereca e i#uierda] y drena la bilis en los conductos ep!ticos dereco e i#uierdo7 medial inferior [cuadrado] irrigado por la rama i#uierda de la arteria ep!tica propia [ep!tica i#uierda]7 laterales superior e inferior
Ligamen"os &e($"icos asociados El ígado se inserta en la pared abdominal anterior a través del ligamento falciforme y, ecepto una peue3a !rea ep!tica en contra del diafragma [el !rea desnuda], el ígado esta completamente cubierto por el peritoneo visceral) 9tras o/as de peritoneo conectan al ígado con el estoma [ligamento epatogastrico], y al duodeno [ligamento epatoduodenal], y el diafragma [ligamentos triangular dereco e i#uierdo y ligamentos coronarios anterior y posterior] •
El !rea desnuda es la parte del ígado donde no interviene peritoneo entre el ígado y el diafragma) ?#ea desnda
El !rea desnuda es la parte del ígado donde no interviene peritoneo entre el ígado y el diafragma) • •
&u límite anterior es el ligamento coronario anterior &u límite posterior es el ligamento coronario posterior
@ientras ue los ligamentos coronarios se /untan lateralmente, para formar los ligamentos triangulares dereco e i#uierdo
Vias bilia#es in"#a * e@"#a &e($"icas 4a vesícula biliar es un saco en forma de pera situado sobre la super'cie visceral del lóbulo dereco del ígado, en la fosa entre el lóbulo dereco y el cuadrado del mismo órgano) 0osee un fondo, un cuerpo y un cuello, el primero se proyecta casi siempre asta el borde inferior del ígado, el segundo, ocupa la fosa, la cual puede relacionarse con el colon transverso y la parte superior del duodeno, y la tercera ue es la parte m!s estreca)
Vesícla * sis"ema dc"al bilia# 4a vesícula biliar recibe, concentra, y almacena la bilis producida por el ígado)
El sistema ductal, para el paso de la bilis se etiende desde el ígado asta la vesícula, y termina vertiendo su contenido al duodeno) Esta irrigada por la arteria cística, ue tiene su origen en la rama dereca de la arteria ep!tica propia dentro del tri!ngulo cistoepatico o cístico de 6alot, formado por la cara visceral del ígado superiormente, el cístico inferiormente, y el ep!tico com1n medialmente
Sis"ema dc"al bilia# 4a coalescencia de conductos se inicia en el parénuima ep!tico y continua con los nombres de ductos ep!ticos dereco e i#uierdo, los cuales drenen sus respectivos lóbulos) 4os dos ductos ep!ticos se combinan para formar el ducto ep!tico com1n, el cual corre, cerca del ígado, con la arteria ep!tica propia y la vena porta en el margen libre del omento menor) 2 medida ue desciende el ducto ep!tico com1n, se acerca a la vesícula y se une al ducto cístico de la vesícula biliar) Esta formación completa la formación del ducto biliar) 2 este punto, la bilis corre a la dereca de la arteria ep!tica propia y usualmente a la dereca de, y anterior a, la vena porta en el margen libre del omento menor) El foramen omental es posterior a estas estructuras a este punto) El ducto biliar desciende, pasa posterior a la parte superior del duodeno antes de unirse con el ducto pancre!tico para entrar a la parte descendente del duodeno en la papila duodenal mayor)
P$nc#eas
El p!ncreas se encuentra situado por detr!s del estómago) &e etiende cru#ando la pared abdominal posterior desde el duodeno, a la dereca, al ba#o, a la i#uierda) El p!ncreas es secundariamente retroperitoneal, ecepto por una peue3a parte de su cola y est! formado por la cabe#a, el proceso uncinado, el cuello,el cuerpo y la cola) •
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La cabe-a se incrusta en la concavidad del marco duodenal 0royect!ndose en la parte m!s ba/a de la cabe#a est! el proceso uncinado, el cual pasa posterior a los vasos mesentéricos superiores El cello es anterior a los vasos mesentéricos superiores, y, posterior a él, se unen las venas mesentérica superior y esplénica para formar la porta La cola del ($nc#eas termina pasando entre las o/as del ligamento esplenorenal) El dc"o (anc#e$"ico se inicia en la cola del p!ncreas) 0asa a la dereca a través del cuerpo del p!ncreas, y, después entra a la cabe#a girando acia aba/o)
En la parte inferior de la cabe#a del p!ncreas, se une al ducto biliar) 4a unión de estas dos estructuras forma la ampolla epatopancre!tica [ampolla de Cater], la cual entra en la parte descendente del duodeno en la papila duodenal mayor) Bodeando la ampolla se encuentra el esfínter ampular [esfínter de 9ddi], estrictamente de musculatura lisa) •
El dc"o (anc#e$"ico acceso#io vierte su contenido acia el duodeno /usto por deba/o de la papila duodenal mayor, en la papila duodenal menor) Emite dos ramas en su trayecto desde la cabe#a del p!ncreas asta la papila duodenal menor:
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4a primera rama a la i#uierda, a través de la cabe#a, y puede conectar con el ducto pancre!tico) 4a segunda rama a la dereca, para el proceso uncinado)
2a-o &e desarrolla como parte del sistema vascular en el parte del mesenterio dorsal ue suspende el estómago desarrollado del de la pared del cuerpo) En el adulto, el ba#o corre contra el diafragma el diafragma, en el !rea de la novena costilla a la decima costilla) &e locali#a en el ipocondrio i#uierdo, o cuadrante superior i#uierdo) El ba#o est! conectado a la curvatura mayor del estómago por el ligamento gastroesplénico, el cual contiene los vasos g!stricos cortos y los vasos gastro-omentales) D al ri3ón i#uierdo por el ligamento espleno-renal, el cual contiene los vasos esplénicos) 2mbos ligamentos son parte del ligamento gastrocólico) El ba#o est! rodeado de peritoneo visceral ecepto en el !rea del ilio esplénico sobre la super'cie medial del órgano) El ilio esplénico es el punto de entrada para los vasos esplénicos y ocasionalmente la cola del p!ncreas alcan#a esta !rea)