VASKULITIS

VASKULITIS

Definisi

Vaskulitis adalah proses klinikopatologi dicirikan oleh peradangan dan kerusakan pembuluh darah. Lumen pembuluh darah biasanya turut serta, dan ini dikaitkan dengan iskemia jaringan yang dipasok oleh pembuluh darah yang terlibat. Sebuah kelompok yang luas dan heterogen dari sindrom merupakan hasil dari proses ini, karena setiap jenis, ukuran, dan lokasi pembuluh darah mungkin terlibat. Vaskulitis dan konsekuensi-konsekuensinya mungkin manifestasi utama atau satu-satunya penyakit; alternatif lain, vaskulitis dapat menjadi komponen sekunder primer lain penyakit. Vaskulitis bisa terbatas pada satu organ tunggal, seperti seperti kulit, atau mungkin secara simultan si multan melibatkan beberapa sistem organ.

Klasifikasi

Ciri utama dari sindrom vaskulitis sebagai sebuah kelompok adalah kenyataan bahwa ada banyak heterogenitas pada saat yang sama karena ada tumpang tindih cukup besar di antara mereka. Sifat heterogenitas dan tumpang tindih ini di samping kurangnya pemahaman tentang pathogenesis sindrom ini telah menjadi halangan besar untuk pengembangan sebuah sistem yang koheren dalam klasifikasi untuk penyakit ini.

Tabel 1. Sindrom Vaskulitis

Patofisiologi dan patogenesis

Secara umum, sebagian besar sindrom vasculitis diasumsikan dimediasi setidaknya sebagian oleh mekanisme immunopathogenik yang terjadi dalam respon terhadap rangsangan antigen tertentu (Tabel 306-2). Namun, bukti yang mendukung hipotesis ini adalah untuk

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.





bagian yang paling tidak langsung dan mungkin mencerminkan epifenomena sebagai lawan untuk kausal yang benar. Selanjutnya, tidak diketahui mengapa beberapa individu mungkin mengembangkan vasculitis dalam menanggapi rangsangan antigen tertentu, sedangkan yang lainnya tidak. Sangat mungkin bahwa sejumlah faktor yang terlibat dalam ekspresi tertinggi dari sebuah sindrom vaskulitis. Hal ini termasuk predisposisi genetik, paparan lingkungan, dan mekanisme yang berkaitan dengan respon imun terhadap antigen tertentu.

Kekebalan Patogen- Formasi Kompleks Vaskulitis umumnya dianggap dalam kategori yang lebih luas dari penyakit kompleks imun yang mencakup serum dan beberapa penyakit jaringan ikat, yang sistemik lupus erythematosus adalah prototipenya. Meskipun deposisi kompleks imun di dinding pembuluh darah, mekanisme patogenik yang paling luas diterima dari vaskulitis, peran penyebab kekebalan kompleks belum jelas dipastikan dari sebagian besar sindrom vaskulitis. Imun kompleks yang yang beredar tidak perlu menghasilkan menghasilkan deposisi kompleks di di pembuluh darah darah dengan vaskulitis berikutnya, berikutnya, dan banyak pasien dengan dengan vaskulitis aktif tidak memiliki bukti kompleks imun beredar atau disimpan. Antigen yang sebenarnya terkandung di kompleks imun tubuh jarang ditemukan pada sindrom vaskulitis. Dalam hal ini, antigen hepatitis B telah diidentifikasi baik dalam sirkulasi dan disimpan di kompleks imun subset dari pasien dengan

vaskulitis

sistemik,

terutama

di di

polyarteritis nodosa. nodosa.

Sindrom

mixed

cryoglobulinemia sangat terkait dengan infeksi virus hepatitis C; hepatitis C virion dan kompleks antigen-antibodi hepatitis C virus telah diidentifikasi dalam cryoprecipitates pasien ini. Mekanisme kerusakan jaringan di kompleks-mediated imun vasculitis mirip yang diuraikan untuk penyakit serum. Dalam model ini, kompleks antigen-antibodi terbentuk kelebihan antigen dan disimpan di dinding pembuluh darah dimana permeabilitas telah ditingkatkan oleh vasoaktif amina seperti histamin, bradikinin, dan leukotrien dilepaskan dari platelet atau dari sel mast mast sebagai hasil dari mekanisme pemicu IgE. Pengendapan

kompleks

imun

menghasilkan

aktivasi

komponen

komplemen,

khususnya C5a, yang sangat chemotactic untuk neutrofil. Sel-sel ini kemudian menyusup ke dinding pembuluh darah, melakukan phagositosis imun kompleks, dan melepaskan enzim intrasitoplasma mereka, yang merusak dinding pembuluh darah. Karena proses menjadi





mengapa hanya pembuluh darah tertentu yang terpengaruh dalam individu pasien. Hal ini termasuk dalam kemampuan sistem retikuloendotelial untuk menghilangkan kompleks imun yang beredar dalam darah, ukuran dan sifat fisikokimia kompleks imun, derajat relatif turbulensi aliran darah, tekanan hidrostatik intravaskuler di pembuluh darah yang berbeda, dan integritas yang ada sebelumnya dari endotelium pembuluh darah.

Antineutrophil Citoplasma Antibodi (Anca) Anca adalah antibodi yang digunakan dalam melawan protein tertentu dalam butiran sitoplasma neutrofil dan monosit. Autoantibodi ini hadir dalam pasien dengan jumlah yang besar, dengan sindrom vaskulitis sistemik t ertentu, khususnya Wegener¶s Wegener¶s granulomatosis dan polyangiitis mikroskopis, dan pada pasien dengan glomerulonefritis nekrosis dan cresent. Terdapat dua kategori utama Anca berdasarkan target yang berbeda untuk antibodi. Terminologi Anca sitoplasma (c-Anca) mengacu ke diffuse, pola pewarnaan granular sitoplasma diamati oleh mikroskop immunofluorescence saat antibodi serum mengikat indikator neutrofil. Proteinase-3, proteinase serin 29-kDa yang netral hadir dalam butiran azurophilic neutrofil, adalah antigen c-Anca utama. Lebih dari 90% pasien dengan Wegener¶s Wegener¶s granulomatosis aktif khas memiliki antibodi terdeteksi untuk proteinase-3. Terminologi Anca perinuklear (p-Anca) (p-Anca) mengacu pada sesuatu yang lebih lokal lokal

perinuklear atau µnuclear

staining pattern¶ sebagai indicator neutrofil. Target utama untuk p-Anca adalah menghasilkan myeloperoxidase enzim; target lain yang dapat menghasilkan pola p-Anca dari pewarnaan termasuk elastase, cathepsin G, laktoferin, lisozim, dan bactericidal/ protein yang meningkatkan permeabilitas. Namun, hanya antibodi untuk myeloperoxidase yang meyakinkan berkaitan dengan vaskulitis. Antibodi Antibodi Antimyeloperoxidase telah dilaporkan ada pada beberapa beberapa

pasien dengan dengan polyangiitis polyangiitis mikroskopis, mikroskopis, sindrom sindrom Churg-Strauss, Churg-Strauss, cresent cresent

glomerulonefritis, sindrom Goodpasture¶s, dan Wegener¶s granulomatosis. Sebuah p-Anca staining pattern yang bukan karena antibody antimyeloperoxidase telah dikaitkan dengan entitas nonvaskulitis seperti rematik dan penyakit autoimun nonrheumatik, inflammatory bowel disease, obat-obatan tertentu, dan infeksi seperti bakterial endokarditis dan infeksi saluran nafas pada pasien dengan cystic fibrosis. Tidak jelas bagaimana bagai mana pasien dengan sindrom vaskulitis menghasilkan antibodi untuk





azurophilic dan lisosom dari resting neutrofil dan monosit, di mana mereka tampaknya tidak dapat diakses untuk serum antibodi. antibodi. Namun, ketika neutrofil neutrofil atau monosit yang distimulasi distimulasi oleh tumor nekrosis faktor (TNF) atau interleukin (IL) 1, proteinase-3 dan myeloperoxidase memindahkan mereka ke membran sel dimana dapat berinteraksi dengan Anca ekstraselular. Neutrofil kemudian berdegranulasi dan menghasilkan oksigen reaktif yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Selanjutnya, Anca neutrofil yang diaktifkan dapat membunuh sel-sel endotel in vitro. Aktivasi neutrofil dan monosit oleh Anca juga menginduksi pelepasan sitokin proinflamasi seperti IL-1 dan IL- 8. Namun, sejumlah observasi klinis dan laboratorium menentang peran patogen utama untuk Anca. Pasien mungkin mendapat Wegenerµs granulomatosis tanpa adanya Anca; jumlah absolut dari titer antibodi tidak berkorelasi dengan baik dengan penyakit; dan pasien dengan Wegener¶s granulomatosis dalam kondisi remisi dapat terus memiliki tinggi antiproteinase 3 (c-Anca) titer selama bertahun-tahun. Dengan demikian, peran autoantibodies di patogenesis vaskulitis sistemik masih belum jelas.

Respon Limfosit T Patogen dan Formasi Granuloma Selain untuk mekanisme kompleks imun mediated klasik dari vasculitis sama halnya dengan Anca, mekanisme immunopathogenik lain mungkin terlibat dalam kerusakan pembuluh darah. Yang paling menonjol di antaranya hipersensitivitas tipe delayed dan c edera imun

cell-mediated

sebagaimana

tercermin

dalam

histopatologi

dari

vaskulitis

granulomatosa. Namun, kompleks imun itu sendiri dapat memicu respons granulomatosa. Sel endotel pembuluh darah dapat mengekspresikan molekul HLA kelas II yang ikut teraktivasi oleh sitokin seperti interferon (IFN). Hal ini memungkinkan sel-sel ini untuk berpartisipasi dalam reaksi imun seperti interaksi dengan limfosit T CD4 dengan cara yang mirip dengan antigen makrofag. Sel endotel dapat mengeluarkan IL-1, yang dapat mengaktifkanT limfosit dan memulai proses kekebalan atau menyebar in situ dalam pembuluh darah. Selain itu, IL-1 dan TNF inducer yang poten dari endothrllial-lucocyte adhesion molecule 1 (Elam-1) dan molekul adhesi sel vaskuler 1 (VCAM-1), yang dapat meningkatkan perlekatan leukosit pada sel-sel endotel di dinding pembuluh darah. Mekanisme lain seperti sitotoksisitas seluler langsung, antibodi diarahkan terhadap komponen pembuluh darah, atau sitotoksisitas seluler





Diagnosis

Diagnosis vasculitis sering dipertimbangkan dalam setiap pasien dengan penyakit sistemik yang sulit dijelaskan. Namun, ada beberapa kelainan klinis yang ketika muncul baik sendiri atau dalam kombinasi kelainan lain harus menyarankan diagnosis vaskulitis. Hal ini termasuk pada purpura yang teraba (palpable purpura), infiltrat paru dan hematuria mikroskopis, peradangan kronis sinusitis, multipleks mononeuritis, kelainan iskemik yang tidak jelas, dan glomerulonefritis dengan bukti penyakit multisistem. Sejumlah penyakit nonvaskulitis juga dapat menghasilkan beberapa atau seluruh kelainan. Dengan demikian, langkah pertama dalam hasil pemeriksaan dari pasien dengan dugaan vasculitis untuk mengecualikan penyakit lain yang menghasilkan manifestasi klinis yang dapat meniru vaskulitis. Sangat penting untuk menyingkirkan menyingkirkan penyakit menular dengan fitur yang tumpang tindih tersebut dari vaskulitis, terutama jika pasien kondisi klinis yang memburuk dengan cepat dan pengobatan imunosupresif secara empiris sedang dijalankan. Setelah penyakit yang meniru vasculitis telah disingkirkan, pemeriksaan selanjutnya harus mengikuti serangkaian langkah-langkah progresif yang menentukan diagnosis vasculitis dan menentukan kategori sindrom vaskulitis. Pendekatan ini cukup penting terutama karena beberapa sindrom vaskulitis membutuhkan terapi agresif dengan glukokortikoid dan sitotoksik agen, sementara sindrom lain biasanya selesai dengan spontan dan membutuhkan pengobatan simptomatis saja. Diagnosis definitif vaskulitis dibuat pada biopsi jaringan yang terlibat. Hasil µblind¶ biopsi organ tanpa bukti subjektif atau objektif dengan keterlibatan yang sangat rendah, harus dihindari. Ketika sindrom seperti polyarteritis nodosa, Takayasu arteritis, atau Vaskulitis sistem saraf pusat terisolasi diduga, angiogram dengan dugaan keterlibatan organ harus dilakukan. Namun, angiograms tidak harus dilakukan secara rutin saat pasien hadir dengan vaskulitis kulit lokal dengan tidak ada indikasi klinis keterlibatan organ dalam. Pemeriksaan klinis, laboratorium, biopsi, dan radiografi biasanya memungkinkan kategorisasi yang tepat untuk kea rah sindrom spesifik, dan terapi mana yang tepat harus dimulai sesuai untuk informasi ini. Jika ditemukan antigen yang menngarahkan ke diagnosis vasculitis, antigen harus dihilangkan bila mungkin. Jika vaskulitis berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya seperti infeksi, neoplasma, atau penyakit jaringan ikat, penyakit yang mendasari harus diobati. Jika sindrom tidak berkurang setelah menghilangkan antigen





Gb.1 Algoritma pendekatan diagnosis pada pasien dengan dugaan vaskulitis

Prinsip Pengobatan

Setelah diagnosis vasculitis telah ditetapkan, keputusan mengenai strategi terapeutik harus dibuat. Sindrom vaskulitis mewakili derajat penyakit yang bervariasi dengan berbagai tingkat keparahan. Oleh karena potensi efek samping tertentu obat terapeutik mungkin cukup besar, maka rasio risiko-lawan-keuntungan risiko-lawan-keuntungan dari s etiap pendekatan terapeutik harus diti mbang dengan hati-hati. Pendekatan terapeutik spesifik yang dibahas di atas untuk sindrom vaskulitis individu; namun, prinsip-prinsip umum tertentu mengenai terapi harus dipertimbangkan. Di satu sisi, glukokortikoid dan / atau terapi sitotoksik harus segera diterapkan pada penyakit dimana disfungsi sistem organ ireversibel dan morbiditas dan







terapi. Sebagai contoh, vaskulitis kulit idiopatik biasanya menyelesaikan dengan pengobatan simptomatis, dan program berkepanjangan glukokortikoids jarang menghasilkan manfaat pada klinis. Agen sitotoksik belum terbukti bermanfaat dalam vaskulitis kulit idiopatik, dan efek sampingnya umumnya lebih besar dari efek yang menguntungkan. Glukokortikoid harus dimulai pada orang-orang vasculitis sistemik yang tidak dapat dikategorikan secara khusus atau yang tidak ada terapi standar, terapi sitotoksik harus ditambahkan pada penyakit hanya bila tidak dijumpai respon yang memadai atau jika hanya dapat mencapai kondisi remisi dan dipertahankan dengan rejimen glukokortikoid yang toksik. Ketika remisi tercapai, salah satu harus terus-menerus digunakan untuk tapering off glucocorticoids ke terapi alternatif harian dan menghentikannya bila memungkinkan. Bila menggunakan obat sitotoksik, harus berdasarkan pilihan atas data yang mendukung keberhasilan dari obat yang tersedia untuk penyakit itu, tingkat keterlibatan organ, dan profil toksisitas obat. Dokter harus benar-benar sadar akan efek samping toksik agen terapeutik yang bekerja. Banyak efek samping terapi glukokortikoid rendah dalam frekuensi dan durasi pada pasien dengan regimen alternative harian dibandingkan dengan rejimen sehari-hari. Ketika diberikan siklofosfamid berkepanjangan dalam dosis 2 mg/kg per hari untuk periode waktu yang panjang (satu untuk beberapa tahun), Insiden terjadinya sistitis adalah minimal 30% dan kejadian kanker kandung kemih paling sedikit 6%. Kanker kandung kemih dapat terjadi beberapa tahun setelah penghentian terapi siklofosfamid, karena itu, pemantauan untuk kanker kandung kemih harus terus menerus pada pasien yang telah menerima program berkepanjangan siklofosfamid sehari-hari. Menginstruksikan pasien untuk mengambil siklofosfamid sekaligus di pagi hari dengan sejumlah besar cairan sepanjang hari untuk maintenance, tidak biasa dalam rejimen kronis yang diberikan dalam dosis rendah. Permanen





sulfametoksazol sebagai profilaksis terhadap infeksi P.carinii. Akhirnya, perlu ditekankan bahwa setiap pasien adalah unik dan membutuhkan individu-pengambilan keputusan. Garis besar di atas seharusnya melayani sebagai kerangka kerja untuk memandu pendekatan terapeutik, namun fleksibilitas harus dilakukan agar dapat memberikan efikasi terapi maksimal dengan minimal efek samping dalam setiap pasien.

VASKULITIS

Recommend Documents