Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos Terapia Terapia familiar Últimos títulos publicados: 35. W. 1I. ()'1 lanlon !. Weiner"#ais Weiner"#ais " $rr $r r busca tle soluciotrc%s 3&. (. . W$itaer W. !. *umberr+ " #an,ando #an,a ndo con la -árnilia 3. I'. /. 0ittman 111 " !ontcrln dc'dcitur 3. /. (arillo + 0. #i *lasio " 2ios itiafiralados 34. .1. I lale+ " as láctri,rs de poder pod er de 6csucris"to 78. !. *o9en " #e la f,rnilta al indiiduo 71. (:. W$itaer " !editacionc+ nocturnas no cturnas de 1111 terapcutrt ftnrtiliar 7. !. !. *er;er " !cís crlltí dcl doble rín"tdo 73. !. Wa Walters< lters< *. =art =arter< er< 0. 0app + ( ). /ile /ilerst rstein ein " a a red iir iirisi isiblc blc 75. 75. !. /el /elini ini " =r>tuta de ,rtrcr inc%slr cra?rr 7&. (. @. I lerscoci + . *a+ " noreAtá nertirsu r btdit,ucr 7. /. @osen " !i o, irá conti;o 74. =ampanini =ampanini + I . ttppi ttppi modelo modelo sislBmico sislBmico 511. @. 11. Ceene+ Ceene+ " a improisaci improisaci>n >n en -rstinlc'crpia 51. 0. =aill =aillB" B" Dno Dno rtnís rtnís tluo tluo con lrc lrc.. 1<11 1<11 pcrr,+n pcrr,+nrr rctadu rctadudtr dtr u sí ntr ntr.s .sntt nttr r 5. <-. =arpenter + . Treac$u"" 0roblcmas + soluctonec en tcrapiu f,rrailrirr + 11<1 parclá 53. !. Eappella " 2o eo< no oi;o< no lm$lo. 1'l autismo ittfcrr,lil 57. l. 2aarro F>n;ora " 'c%c'nri,cs + ptGr;rtrnta+ cn tcraptd -ctmiliar 55. =. !adancs "/eAo< amor + iolenc$r. listrcrlc;icts de trcrrts-orrucrcirín 5&. !. W$ite + #. Hpston " !edios narratios -rtrrtr -?tcs tercrpc%tlltios 5. W @. *caes + 11. 13. I lampson " amilias eAilosas 5. . /e;al "/onar la realidad 54. /. =irillo " Il cambio en iras conteAtos tan trrapc ulicrrs &8. /. !inuc$in " a rc%crr-rcrcu,?n de la frntdtá &1. #. . *a;aro,,i + /. . nderson " !ilos -rc%rsrrtralrs< rttatriiuoniulcs + farrttliarcs &. I. 2aarro F>n;ora F>n;o ra + !. *e+ebac$ " ances ances en terapia -Jrnttllár sisle%nttJa &3. *. =ade + W 11. ()'1 lanlon " Fuía bree de tcrcrprd bree% &7. *. =amdessus + otros " =risis Kuniliarcs + 11cittaidad &5< 6. 1<. inares " Idctltidad + ntirralia &&. . *oscolo + 0. *ertrando " as ltempos del licntpo &. W. /anti (comp.) " 1lerratnicrlus pura picrrtcrapc%ltlcu &. !. HlaLm (cornp.) " u tertrpía -Jnniltár en lran" sKrrrnturi>n &4. -. . ramo " amilia de ori;en psicole%rapiir (l. l. !. #roeen (comp.) " !ás allá de pactos 1< traiciones 1. !. (. @aa,,ola " 1listoria iniarrtes: los tncrltratos en las rclaciorreJs . !. =oletti +.l. . inares " I.a it,tcrencr?tt si.tBntica c%tt lrrs +M%ricirrs Arc,Jrle unte lcr.láinilia rnultiproblernática 3. 11. 0errone + !. 2anmini " Niolencia + abusas seAuales er la faruilia 7. 6. 13arud+ " 1Ol dolor inisible de la infancia 5. /. !inuc$in + otros " la arte de la tc%ruptit -Kntilitrr &. !. /elini 0ala,,oli + otros " !,rc$ttc$crs unore%Aicu. i< btrlírttic<,s . /. (arillo + otros " a farttilrá del loAícodependti,le . 0. Wat,la9ic + F. 2ardone (cotssps.) "'Ii%rapiu $rc,Jc clrulB;icJr 4. !. !alacrea " %1 Ja,tn,a . rcpdrucirítt . 8. -. 2aa 2aarro rro F>n; F>n;ora ora +.l. .l. 0ereir 0ereiraa !ira;a !ira;aia ia (cons (consps. ps.)) " 0aru+ 0aru+as as cu situari situarione. one.ss cspcc,irles 1. .l. . inares + (:. (:acopo " i'as la $onorable fac$ada . N. D;a,io " I listorias pcrntilidtcs< $istorias pro$ibtda+
3. *. ()'I lanlon + *. *ertalino (comps.) " #esarrollar po.stbilidades 7. @. @amos " 2arratias cotatadas narraciones iidas ui;i Pnnis Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos JJJlipQ 0I#R/ *arcelona *uenos ires !BAico Título ori;inal: =orpo e contesto. Terapia Terapia familiare dei disturbi psicosomatici 0ublicado en italiano por a 2uoa Italia /cientifica< @oma Traducci>n de /usana H. /pie;ler =ubierta de !ario Hsena,i ( lu<
s IbBrica< /..< !ariano =ubí< 4 " 881 *arcelona + Hditorial 0aid>s< /I=< #efensa< 544 " *uenos ires $ttp:--999.paidos.com $ttp:--999.paidos.com I/*2: 7"584"548"4 #ep>sito le;al: *"35.&8-881 Impreso en urope< /.1.. ima< 3 " 8838 *arcelona Impreso en Hspaa " 0rinted in /pain Int Introdu roducc cci> i>nn 11 Tres $istorias: del cuerpo al coneAto en el Xue el cuer cuerpo po Ycom Ycomun uniicaQ caQ 1 istoria de la nia asmática o bien: YHl miedo al desac desacue uerdo rdo cor corta ta la res respi pira raci ci>n >nQQ 1 istoria del nio enurBtico o bien: YHl nio Xue no podía crecerQ 5 istoria de las nias diabBticas o bien: Ya trampa del trián;uloQ . 31 Ptras aproAimaciones Xue tratan de interpretar: del síntoma psicosomático al Ylen;uaKe del cuer poQ 34 as $ip>tesis de reud + el desarrollo de su pensamiento . 78 os est estuudios so sobre bre la la dí díada ma madre"$ re"$iiKo 7 a eAtensi>n de la inesti;aci>n a la familia: el conc concep eptto de de fam famil iliia Ynoc YnociiaQ aQ . 51 a familia + el paciente psicosomático: un siste ma interpersonal 5 /D!@IP TH@ TH@0I 0I !II II@ @ #H #H P/ P/ T@/T @/TP P@2P/ @2P/ 0/I= 0/I=P/ P/P P!ZTI !ZTI=P =P/ / a familia de !auricio< un nio obeso: YDna famil familia ia sin sin lím límit ites esQQ . 5 a familia de uisa< una adolescente anorBAi
ca: YDna familia en la Xue se pierde la o,Q. Hl Kue;o de los trián;ulos + el miedo al con
&7
flicto as inesti;aciones de /. !inuc$in + de !. /el ini ini 0ala 0ala,, ,,ol olii Hl síntoma psicosomático como metáfora fa miliar 0or XuB una lectura sistBmica5 Hl árbo árboll de *at *ateson eson 5 Hl sistema es abierto: Hl continuum desde lo obKetio obKetio a lo socio"ambien socio"ambiental tal 41 Dn nueo pro+ecto de terapia 18 8 Hl sistema se amplía: la influencia del tBcnico + de la interenci>n terapButica 1 83 Dn sist sistem emaa de de tre tress com compo pone nent ntes es . 183 183 #emanda del enfermo + respuesta del opera dor: un una in interacci>n si sistBmica . 1 8& a influencia de la interenci>n en la eolu ci>n ci>n de de la sit situa uaci ci>n >n . 118 118 a intratabilidad de la enfermedad psicosomática como resultado de una relaci>n: conclusiones de una una ine inest sti; i;ac aci> i>nn 115 115 Hl problema de la intratabilidad + de la eolu ci>n $$aacia la la cr cronicidad . 115 os re resultados de de un una in inesti;aci>n . 11 [Inc [Incur urab abiilida lidadd o fal falta de trat ratamie amient ntoO oO . 1 177 Hl problema de la formaci>n de los operadores: [Dna forma rmaci>n psi psiccosom somáticaO 1 a Ycultura de los sericiosQ . 1 /D!@IP Dna nuea formaci>n como metodolo;ía de pre enci>n . 1 38 [/e puede puede $ab $abla larr de Yform Yformac aci> i>nn psic psicoso osomá máti tica caQQ 131 Dtilidad de una formaci>n si sistBmica . 1 37 =oncl =o nclusi usione oness 13 *iblio;rafía 171 4 I2T@P#D==IP2 =ar K'aime mieuA aoir des crises et te plaire< Xue te dBplaire et n'en pas aoir.
!@=H 0@PD/T =annon $a escrito un libro sobre Yla sabiduría del cuerpoQ< pero nadie $a escrito un libro sobre la sabiduría de la ciencia mBdica< +a Xue la sabiduría es precisamente lo Xue le falta. 0or sabiduría entiendo el conocimiento del sistema interactio más amplio. F@HFP@G *TH/P2 =ada e, Xue se encara el tema de la enfermedad psicosomática se perfila inmediatamente un problema de recomposici>n< la recomposici>n de la unidad perdida a la Xue alude el mismo tBrmino YpsicosomáticaQ: entre psiXuis + soma. Hn realidad< se trata de una eAi;encia completamente le;ítima si es cierto Xue< como lo subra+a D. Falimberti en un reciente e importante ensa+o< toda la cultura occi dental de 0lat>n a #escartes< Xue lle;a $asta la ciencia moderna< se $a construido sobre separaciones + dicotomías< empe,ando por una fundamental entre cuerpo + alma. esta bipolaridad inconciliable< pero artificiosa< se $a asociado otra operaci>n conceptual< tan arbitraria como la primera< Xue consiste en considerar a la psiXuis como sede de todos los alores +< por contraposici>n necesaria< car;ar sobre el cuerpo + sus manifestaciones todo lo ne;atio. #ice Falimberti: Hn efecto< el cuerpo< Xue era centro de irradaci>n simb>lica en la comunidad primitia< se $a conertido en Pccidente en Ylo ne;atio de todo alorQ Xue el Kue;o adialBctico de las oposiciones $a ido acumulando. #e la Ylocura del cuerpoQ de 0lat>n a la Ymaldici>n de la carneQ en la 1E TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ I2T@P#D==IR2 reli;i>n bíblica de la Ylaceraci>nQ cartesiana de su unidad a su YanatomíaQ por obra de la ciencia< el cuerpo e Xue su $istoria contina con su reducci>n a Yfuer,a de trabaKoQ en la economía.' Hste planteamiento esencialmente dualista Xue tanto $a influido + contina influ+endo en nuestra cultura< procediendo mediante bipolarismos antitBticos (cu+o paradi; ma ;eneral es< precisamente< Ypositio"ne;atioQ) en e, de por síntesis dialBcticas< aparece tambiBn en la actitud fundamentalmente obKetiante con la cual la medicina oficial $a afrontado siempre al cuerpo + sus manifestaciones: reducida el cuerpo a obKeto< a un simple a;re;ado de >r;anos< la medicina se $a ne;ado la posibilidad de eAplicar sus fen>menos como al;o más Xue meros accidentes biol>;icos en los cuales lo Xue está ineAorablemente cortado es la relaci>n del cuerpo con el mundo + por tanto< con las modalidades de su iir. 0or otra parte< no resulta casual Xue el conocimiento del cuerpo pueda referirse< $ist>ricamente< a la disecci>n anat>mica (de ata THn en la muerte.' 1. NBase D. Falimberti< Il corpo< !ilán< eltrinelli< 143< pá;. 13. Falimberti escribe Xue la misma psicolo;ía nace baKo el si;no de la separaci>n< debido a su ori;en $ist>rico. YHste ori;en "afirma" se puede rastrear en la cultura ;rie;a + precisamente en el momento en el Xue la especificidad del $ombre es sustraída a la ambialencia de sus eApresiones corporales para ser reasumida en aXuella unidad ideal< la ps+c$B< Xue de 0lat>n en adelante será< para todo Pccidente< el lu;ar de reconocimiento de la unidad del suKeto< de su identidad. 0ero este lu;ar de identificaci>n contiene +a el principio de la separaci>n porXue<
como conciencia de sí misma< la ps+c$B comien,a a pensarse por sí misma +< por lo tanto< a separarse de su propia corporeidadQ (o. cit.< pá;. 11). . Y0ero el cadáer seccionado< aciado< dis;re;ado "escribe con ra,>n Falimberti" no es el cuerpo< sino un modelo de simulaci>n Xue s>lo un saber Xue toma como medida el eXuialente ;eneral de la muerte< puede $acer pasar por erdadera realidad del cuerpo. G sin embar;o $a sido Kusta [0ero c>mo + d>nde puede una ciencia< Xue con sus mBtodos + tBcnicas eAplora + conoce s>lo mediante cortes< diisiones< fra;mentaciones< restituir al cuerpo< a sus eApresiones< a sus si;nos< a sus síntomas< un sentido (o un Ylen;uaKeQ) Xue los conecte nueamente a la YtotalidadQ de su eAistenciaO Hse sentido es ineAorablemente ne;ado o rele;ado a Yotro lu;arQ (Xue se;n el momento será la mente< la psiXue< el alma)< propuesto como realidad ineluctablemente separada + beter>lo;a. a eAi;encia de recomposici>n de la Xue se $ablaba al comien,o adXuiere por lo tanto el si;nificado de correcci>n de un artificio científico + se conierte< en reali dad< en la tentatia de llear a cabo una restituci>n: la restituci>n al indiiduo $umano del sentido ;lobal de su ser< al mismo tiempo biolo;ía< emociones< afectos< pensamientos< relaciones con los demás + con el ambiente de su ser< en una palabra< suKeto Xue ie + Xue $ace $istoria. =omo es comprensible< la enfermedad psicosomática se conierte en un terreno priile;iado para una tentatia de esta naturale,a. 0ero debemos precisar ense;uida Xue< a pesar de Xue el principio inspirador se $a mantenido con frecuencia fiel al concepto ;uía de Yunidad psicosomáticaQ< muc$os de los modelos Xue se $an aplicado a la psicosomática $an terminado por proponer nueamente escisiones + separaciones en el plano metodol>;ico + operatio. /implificando muc$o el problema podemos decir Xue esto $a sucedido< sobre todo< por dos tipos de motios: errores de enfoXue + límites metodol>;icos.' mente Bste el itinerario se;uido por la ciencia. Hn efecto< si la anatomía es el estudio de los >r;anos corporales en su eAterioridad< si la fisiolo;ía es la reconstrucci>n sintBtica del ser io a partir de estas eAterioridades< anatomía + fisiolo;ía están condenadas desde el principio a no entender nada del cuerpo porXue lo conciben simplemente como modalidad particular de la muerteQ (o. cit.< pá;. 7). 3. 0ara profundi,ar en el tema + para un análisis detallado de las características + los límites de los principales modelos de acercamiento a la psi" i"] I CI !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ abiBndose especificado $abitualmente tres componentes fundamentales: biol>;ico< psicoemotio + socioambiental< los modelos en cuesti>n $an centrado prioritariamen te la atenci>n sobre uno solo de los componentes< terminando por descuidar los otros o si no< $an tratado de relacionarlos< pero se;n criterios de concatenaci>n lineal< o sea< como los eslabones sucesios de una cadena< de manera Xue cada uno de ellos es puntuado como la YcausaQ del Xue lo si;ue en el tiempo. Hstá claro Xue cualXuiera de los tres componentes considerados puede ser tomado como punto de partida de la cadena lineal< de acuerdo a las preferencias + orien taci>n de los inesti;adores< con la consi;uiente formulaci>n de $ip>tesis Y somato;enBticas Q< Ypsico;enBticas< o Y socio;enBticas Q de la enfermedad psicosomática. 0ero lo Xue no cambia< en nin;uno de ellos< es la disposici>n lineal de las partes +< en consecuencia< la fra;mentaci>n cronol>;ica del fen>meno< cu+a totalidad se dispersa nueamente.
0or tal motio< esas $ip>tesis $an propuesto< ineitablemente< interpretaciones reductias de la enfermedad psicosomática porXue< como sostiene ipo9s+<7 $an lle ado Yal resultado fala, de pretender considerar la medicina psicosomática como un todo +< al mismo tiempo< encarar esa totalidad con una aproAimaci>n metodol>;ica absolutamente unilateral< incurriendo en el error de simplificaci>n de confundir la parte con el todoQ. Hn realidad< las metodolo;ías Xue se refieren a modelos de causalidad lineal< uelen a proponer las concepciones mecanicistas de las ciencias mBdicas + fisicoXuími cosomática< Base la introducci>n + toda la primera parte del olumen de . Pnnis + otros: 11 bambino con dislurbi psicosomatici: la fami;lia< la domanda< il seri,io< @oma< 11 0ensiero /cientifico< 145. 7. E. 6. ipo9s+< Y0s+c$osomatic !edicine: an oerie9Q< en P. ill (comp.)< !odern Trends in 0s+c$osomatic !edicine< ondres< *utter9ort$< 14&< pá;. 7. I2T@P#D==IR2 cas clásicas 5 +< más ;eneralmente< la tradici>n Xue< como se $a isto< tiene un ori;en $ist>rico muc$o más leKano< de una cultura + una ciencia Xue proceden por operaciones analíticas< por diisiones< por fra;mentaciones. Hn consecuencia< la eAi;encia de una isi>n unitaria Xue proen;a de la enfermedad psicosomática reXuiere la utili,aci>n de diersas metodolo;ías Xue refleKen la com pleKidad de los fen>menos obserados< la coparticipaci>n simultánea de los mltiples componentes en Kue;o +< en particular< la correlaci>n entre los mismos componentes Xue< en lu;ar de estar lineal + temporalmente ordenados< interactan recíproca + circularmente entre sí. e a$í por XuB en el plano del mBtodo< tanto interpretatio como operatio< $o+ parece más til sustituir los modelos lineales por otros modelos de causalidad circu lar Xue< subra+ando la importancia de las correlaciones recíprocas entre los diferentes componentes< biol>;icos< psicol>;icos + sociales< puedan satisfacer en ma+or ;rado las eAi;encias de inte;raci>n consustanciales a los fen>menos psicosomáticos. Hntre estos modelos circulares< es en especial el modelo sistBmico el Xue $a suscitado interBs + recibido aplicaci>n< aun cuando s>lo recientemente $a comen,ado a ser introducido en el sector de las ciencias $umanas +< más específicamente< en el campo de la psicosomática. (NBanse sobre todo los trabaKos de /alador !inuc$in + de !ara /elini 0ala,,oli.) 5. prop>sito de esto dice Cimball: Y pesar de la reoluci>n de la biolo;ía molecular< ;ran parte de la teoría + la práctica de la medicina se $a Xuedado anclada en los principios de la física del si;lo AiA Xue $an sido +a abandonados por los mismos físicos en el si;lo AA. Hstos principios se basan en la eAistencia de le+es rí;idas e inmutables Xue ;obiernan la materia. /e refieren a una teoría de causalidad Xue une cada causa a un efecto + Xue es lineal + bidimensional en e, de cíclica + tridimensionalQ (=. 0. Cimball< YT$e lan;ua;es of 0s+c$osomatic !edicineQ< en 0s+c$oterap+ and 0s+c$osomatics< < 14< pá;s. 1"). 15 1& TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ I2T@P#D==IR2 1 Hl planteamiento de este libro< como iremos aclarando a medida Xue desarrollemos nuestro discurso< se inspira en el modelo sistBmico.' Hl obKetio fundamental Xue el modelo llea en sí es< no tanto el estudio de las partes aisladas de un fen>meno< sino más bien la bsXueda de las YconeAionesQ entre ellas< en la conicci>n de Xue cada una
puede recibir su fisonomía real + su pleno sentido s>lo en el seno de las interacciones recíprocas o< para usar una eApresi>n de *ateson: de la Yestructura Xue conectaQ.' /i la medicina psicosomática se propone< se;n las palabras de ipo9s+< como Yciencia inte;radaQ por eAcelencia< puede entonces obtener una indudable utilidad de la aplicaci>n de una metodolo;ía sistBmica Xue tiende a restituir a la enfermedad psicosomática su característica fundamental: la de punto doloroso de interacci>n de factores biol>;icos + psicosociales< de encruciKada entre naturale,a + cultura en la Xue la misma manifestaci>n biol>;ica< inscribiBndose en un cuerpo YiidoQ + por lo tanto suKeto de $istoria< se conierta< ella misma< en suKeto + obKeto posible de $istoria. Hn este sentido se puede afirmar Xue la enfermedad psicosomática se propone como Yparadi;maQ del modo específicamente $umano de enfermar. 0ero una perspectia orientada de este modo implica< con se;uridad< compleKos + sustanciales cambios de isi>n epistemol>;ica con respecto a muc$as tradiciones &. a referencia conceptual del modelo es la Teoria ;enerale dei sistemi< de . on *ertalanff+ (!ilán< Isedi< 141)< de la cual< como eremos meKor más adelante< son dos< en particular< los principios de notable utilidad interpretatia: la YcircularidadQ< Xue correlaciona dialBcticamente los diersos componentes< li;ándolos con neAos de interinfluencia recíproca< + el YisomorfismoQ< Xue propone la eAistencia de analo;ías ;enerales formales entre diersos sistemas (del biol>;ico al social)< sin anular su autonomía + especificidad con +uAtaposiciones simplificatorias. . NBase F. *ateson< !ente e natura< !ilán< delp$i< 147. . NBase . Pnnis + otros: Il bambino con disturbi psicosomatici< 1. cit. te>ricas + culturales aceptadas. Hn efecto< esta perspectia crea problemas interpretatios Xue an muc$o más allá de los des>rdenes psicosomáticos en sentido estricto + Xue confirman< más en ;eneral< una concepci>n unitaria e inte;rada de la realidad $umana entera< tanto en la enfermedad como en la salud. 0or supuesto< este libro no tiene la ambici>n de profundi,ar< ni siXuiera de tocar temas epistemol>;icos tan compleKos< Xue an más allá del espacio + de la finalidad del olumen. Hl obKetio del libro es más bien el de ofrecer indicaciones simples< tiles tambiBn desde un punto de ista operatio< para una clae de lectura más YcomprensiaQ de la perturbaci>n psicosomática + comprensia si;nifica en este caso< capa, de abarcar toda la compleKidad de esta perturbaci>n + al mismo tiempo comprenderla meKor< es decir< darle sentido e inteli;ibilidad. Hn el trabaKo terapButico + de inesti;aci>n reali,ado en todos estos aos con las familias de pacientes con perturbaciones psicosomáticas< pudimos erificar< si;uiendo una orientaci>n sistBmica< Xue tambiBn el síntoma psicosomático se $ace decodificable + comprensible en su manifestaci>n + en su estabili,aci>n< si se tiene la posibilidad de obserarlo en el conteAto en Xue aparece.' Hidentemente< esto si;nifica tambiBn inesti;ar + reconocer un Ylen;uaKe del cuerpoQ< como en la tradici>n psicoanalítica< pero si;nifica sobre todo constatar Xue< dentro de un conteAto relacional obserable< el síntoma psicosomático adXuiere las características de una comunicaci>n co$erente con las modalidades + las re;las de la red comunicacional en la Xue aparece + tiende a perpetuarse. 4. Hn nuestro trabaKo nos $emos ;uiado por los famosos estudios de *ateson< 6acson< ale+< Wat,la9ic< W$itaer +< en lo Xue concierne más específicamente a los problemas psicosomáticos< de !inuc$in + de /elini 0ala,,oli. emos tenido la suerte de desarrollar un trabaKo comn con muc$os de estos terapeutas. 1 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/
0or lo tanto el síntoma $abla< comunica eApresa un sentido Xue podríamos definir como Ysimb>licoQ< no tanto o no s>lo en el si;nificado analítico sino< como $ace notar Falimberti<'^ más bien en el si;nificado etimol>;ico (bacG__Hb\reunir) del tBrmino. Hs decir< el síntoma< di;amos< Yrene en síQ< recompone< sinteti,a el sentido comunicatio del conteAto de comunicaci>n + de relaci>n en el Xue aparece< de sus características + de sus re;las. 0or eso< ese sentido es descifrable s>lo dentro de tal conteAto< Xue comien,a por aXuel en el Xue el paciente participa más directa e inmediatamente< es decir< su familia. Dna aproAimaci>n sistBmica con este planteamiento representa sin duda< como dice !inuc$in< Yun desafío a nuestra eAperiencia cotidianaQ< porXue la unidad psicol>;ica obserable +a no es el indiiduo< sino el indiiduo en sus conteAtos sociales si;nificatios. =itamos una e, más a !inuc$in: a erdad de este moderno desafío no podría ser demostrada con más claridad Xue en los estudios de medicina psicosomática. 0arecería ir contra el sentido comn decir Xue las contracciones de los bronXuios de un nio son re;uladas por secuencias de transacciones entre los otros miembros de la familia< o Xue la cetoacidosis de un paciente diabBtico es influida por el modo en Xue su padres le piden obediencia< o Xue el acto de comer de la anorBAica es controlado por la manera en Xue la anorBAica + sus padres maneKan los problemas del control. pesar de esto< los datos indican claramente Xue cuando se modifican modelos interaccionales si;nificatios de la familia< se producen tambiBn cambios si;nificatios en los síntomas de la enfermedad psicosomática.` I2T@P#D==IR2 Hn consecuencia< el uso del modelo sistBmico implica un cambio en el campo de obseraci>n + tambiBn en el campo de los criterios de interenci>n. Hl YfocoQ se tras lada de los indiiduos a los sistemas Xue los comprenden + a las situaciones en las Xue participan. brir + ofrecer puntos de partida para Xue pueda ser aceptado el desafío del Xue $abla !inuc$in es uno de los fines esenciales de este libro. Hstá diri;ido< sobre todo< a los operadores de los sericios pblicos< no s>lo porXue nos parecen los referentes más interesados en las consideraciones Xue iremos desarrollando sino< en particular< porXue el operador Xue obsera una situaci>n de malestar< Xue interiene en ella< Xue interacta con ella< influ+e de modo ineitable + constante en su eoluci>n + desarrollos< + se conierte de $ec$o< a todos los efectos< en parte del sistema. Hste problema< al Xue está dedicada en particular toda la se;unda parte del libro< reclama la atenci>n del operador como ariable importante< a eces decisia< de los procesos interactios en los cuales interiene. Hsperamos Xue el libro< más Xue ofrecer nueos paradi;mas< pueda proporcionar estímulos para una refleAi>n crítica tambiBn en este sentido. 14 18. NBase D. Falimberti< op. cit. 11. /. !inuc$in< ami;lie psicosomatic$e< @oma< strolabio< 148< pá;s. ". T@H/ I/TP@I/: #H =DH@0P =P2TH_TP H2 H DH H =DH@0P Y=P!D2I=Q istoria de la nia asmática o bien: YHl miedo al desacuerdo corta la respiraci>nQ !arina es una nia de 11 aos Xue desde los 7 aos sufre de crisis de asma. as crisis fueron mu+ frecuentes e intensas principalmente en los primeros aos de la en fermedad< tanto como para proocar ;ran alarma en los padres e inducirlos a menudo a llear de ur;encia a la nia al $ospital< donde $a sido in;resada arias eces.
as terapias farmacol>;icas aconseKadas por el mBdico de cabecera + por los pediatras Xue fueron consultados s>lo produKeron meKorías lees por ello< a los aos !arina fue sometida a diersos eAámenes en un consultorio pediátrico especiali,ado en pruebas aler;ol>;icas< en busca de eentuales manifestaciones de sensibilidad alBr;ica. as pruebas eidenciaron una discreta reacci>n al polo + a los p>lenes. /e suministr> entonces a la nia de forma peri>dica una acuna antialBr;ica específica + se aconseK> a los padres eliminar de la casa todas las plantas< los animales< + los obKetos (alfombras< colc$as< Ku;uetes de peluc$e< muecas de trapo< etc.) Xue pudieran facilitar los ataXues asmáticos. /in embar;o< pese a la terapia de acunas + las transformaciones del ambiente domBsti" TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ T@H/ I/TP@I/ 3 co< 1 as crisis continuaron manifestándose< aunXue con una lee meKoría en cuanto a la frecuencia + a la intensidad de las mismas. /e consider> entonces Xue la enfermedad era de eoluci>n cr>nica< de aXuellas formas Xue por lo ;eneral son definidas como Yasma no tratableQ. Nenciendo el desaliento de los familiares< un psic>lo;o aconseK> probar con una terapia familiar. n de terapia< la familia se presenta completa: los padres< de alrededor de 78 aos< Bl empleado< ama de casa ella !arina< + una $ermana ma+or< o redana< de 17 aos< estudiante. a actitud inicial de la familia era de una cortesía formal pero tambiBn defensia< a pesar de una aparente buena disponibilidad: los padres tienden a dar la ima;en de una familia mu+ unida + siri desacuerdos< en la Xue Ytodo andaría bien si no fuera por la preocupaci>n acerca de la ;rae enfermedad de !arinaQ. os padres $ablan de la enfermedad con muc$a aprensi>n< comentando Xue los mBdicos consultados $an aconseKado insistir con los medicamentos + las acunas< aunXue no parecen eidenciarse si;nos de curaci>n por eso< la eApectatia más o menos eAplicitada apunta a un nueo medicamento capa, de $acer desaparecer finalmente los síntomas. =uando el terapeuta alude a la posibilidad de Xue factores emotios faciliten la aparici>n de las crisis< los padres reconocen Xue en realidad !arina a menudo está YneriosaQ pero apenas el terapeuta diri;e el diálo;o a inda;ar< con fines informatios< sobre al;unos aspectos de la ida familiar< insisten enBr;icamente en el total acuerdo + la armonía Xue reinan en la familia. a secuencia de las sesiones Xue reportamos puede ser sumamente indicatia sobre esta cuesti>n. !#@H (!aría): 2osotros siempre $emos estado mu+ unidos< siempre lo $acemos todo Kuntos. 0iense Xue< $asta amos a $acer las compras Kuntos... 0#@H (6osB): /í< sí< nos ponemos de acuerdo con facilidad< de forma unánime + así< cuando salimos< sale toda la familia Kunta< + todos Kuntos ele;imos ad>nde ir... !#@H: P todos o nin;uno TH@0HDT: 0ero< seor 6osB + seora !aría< [al;una e, lo;ran ustedes salir solosO 0#@H: *ueno< es mu+ difícil< recuerdo Xue en Xuince aos de matrimonio $abrá sucedido tres o cuatro eces TH@0HDT: =aramba #ebe ser un problema para ustedes 0#@H: G sí< es un pro... bueno< no es Xue sea un problema porXue +a es una cuesti>n de costumbre< nos ;usta salir con toda la familia porXue así< si $a+ una diersi>n< se diierten todos.
!#@H: G además< siempre está la preocupaci>n por !arina< no nos atreemos a deKarla sola en casa... TH@0HDT: 0ero me $an dic$o Xue a menudo la abuela les ec$a una mano [es Xue la presencia de la abuela no la deKa tranXuila< seora !aríaO !#@H: *ueno< no es Xue no me tranXuilice< no es Xue no ten;a confian,a en mi madre... pero... bueno... con la nia prefiero Xuedarme +o< er c>mo está< c>mo respira... en definitia: +o siempre esto+ con el cora,>n enco;ido por !arina. TH@0HDT (a la $ermana): G t< oredana< [estarás al;o celosa de Xue todas las atenciones sean para !arinaO P@H#2: G claro... a ella por eKemplo no le ;ritan nunca< en cambio a mí siempre... pero por lo demás< !arina está enferma Hl terapeuta intenta eAplorar con prudencia las relaciones entre los miembros de la familia< + a+udar a cada uno a eApresar su propio malestar pero con cada si;no de insatisfacci>n< con cada aflorar de tensiones< inmediatamente se cierran entorno a aXuello Xue se sala;uarda a cualXuier precio: el mito del acuerdo + de la unidad familiar. #e este modo< el padre da marc$a atrás de inmediato despuBs de un elado reconocimiento de la ine" 7 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ T@H/ I/TP@I/ 5 Aistencia de una ida de pareKa la madre nie;a cualXuier problema Xue no ten;a Xue er con las crisis de asma de !arina la misma oredana< Xue aunXue es la Xue consi;ue dar la respuesta más franca acerca su resentimiento< finalmente Kustifica todo ante la enfermedad de la $ermana. Hn realidad parece como si la enfermedad de !arina polari,ara comprensiblemente la atenci>n de toda la familia< pero al mismo tiempo le ofreciera una suerte de YtapaderaQ para ocultar sus tensiones< o de YcementoQ "aunXue sea un cemento de sufrimiento" Xue ;aranti,a + refuer,a su unidad. @esulta interesante notar Xue al;unas informaciones si;nificatias< Xue confirman todo lo Xue se acaba de decir< proienen tambiBn de la comunicaci>n no erbal + de la disposici>n de los miembros de la familia en la $abitaci>n:' los padres< pese a Xue se sostienen en forma recíproca en las conersaciones + en las proclamaciones erbales de armonía< mu+ rara e, intercambian miradas + mensaKes ;estuales !arina está sentada entre ambos< por lo ;eneral silenciosa< pero mu+ atenta + despierta< a eces eidentemente inXuieta oredana se sienta al lado del padre< un poco más aislada respecto a la tríada constituida por los padres + la $ermana (fi;. 1). IFD@ 1 0d 0ero los roles Xue Kue;an !arina + su síntoma en el interior de la familia se $acen eAplícitos durante una importante secuencia de la tercera sesi>n. 0or primera e, desde el comien,o de la terapia< los padres lo;ran interactuar animadamente entre sí< encarando una si;nificatia discusi>n acerca de sus tareas educatias pero apenas sube la tensi>n< !arina tiene una crisis de asma Xue bloXuea de inmediato la pelea Xue estaba a punto de estallar: de $ec$o< los padres se precipitan $acia ella mostrándose mu+ alarmados< el padre corre a abrir la entana + la madre eAclama< uelta $acia el terapeuta: Y[=>mo Xuiere Xue no estemos neriosos + a;itados con una enfermedad tan ;rae Xue afrontarOQ /e $ace entonces eAplícita la re;la fundamental de la familia: Ypro$ibido pelearQ. Hidentemente< cualXuier manifestaci>n de desacuerdo es iida como una amena,a para la unidad de la familia e induce el temor de. Xue Bsta pueda dis;re;arse. Hn un sistema familiar ;obernado por esta re;la + por este temor< Xue es a la e, el temor de definir las
relaciones entre los miembros< comen,ando por la con+u;al< la enfermedad de !arina se inserta como elemento pacificador + de estabili,aci>n Xue sin embar;o + al mismo tiempo< bloXuea el sistema familiar en una dolorosa estaticidad< perpetuando en !arina el peso del síntoma + en la familia una situaci>n difusa de sufrimiento del cual todos participan. Hl terapeuta finali,a entonces esta sesi>n con una metáfora Xue es tambiBn una redefinici>n del problema. \ oredana 0d \ padre ! \ !arina !d \ madre. 1. #ice !inuc$in: Y=uando una familia se presenta por primera e, a la terapia< su modo de ubicarse puede dar indicaciones sobre alian,as + coaliciones< centralidad + aislamientoQ (ami;lia e terapia della fami;lia< @oma< strolabio< 14&< pá;. 173). 0or eso< la disposici>n de la familia en el espacio proporciona +a una primera representaci>n metaf>rica de la YestructuraQ del sistema familiar. Hs como si esta familia estuiera colocada baKo una campana de idrio: una campana Xue da la impresi>n de mantener a la familia reunida< pero Xue prooca tambiBn el miedo de Xue cualXuier ibraci>n mínima pueda Xuebrarla. Hste miedo< en un espacio en el Xue acaba faltando el aire< Xuita a todos< + no s>lo a !arina< la respiraci>n. TrabaKando en conKunto< Xui,á lo;ren descubrir Xue po" & TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ drían prescindir de esa campana de idrio< + recuperar la respiraci>n. istoria del nio enurBtico o bien: YHl nio Xue no podía crecerQ 0edro es un nio de 1 aos Xue presenta una persistente enuresis: se;n los padres< nunca $a deKado de moKar la cama. #ic$a perturbaci>n es casi cotidiana + limita notablemente al nio en su ida social: por eKemplo no puede ir de colonias con los compaeros porXue teme Xue puedan darse cuenta de su síntoma. os mBdicos consultados $an aconseKado< en repetidas ocasiones< una serie de eAámenes clínicos + radiol>;icos< de los Xue no $a sur;ido nin;n dao or;ánico eidente. Hl dia;n>stico formulado con más frecuencia fue< sin embar;o< el de Yperturbaci>n funcional<< acompaado por m>dicas prescripciones de medicamentos + por la a;a preisi>n de Xue la enuresis desaparecería con la edad. #ada la persistencia del problema + si;uiendo un conseKo de ami;os< los padres decidieron probar con una psicoterapia. =uando la familia se presenta en la primera sesi>n está compuesta por los padres< ambos alrededor de los 35 aos el padre es secretario municipal< la madre es enfermera profesional 0edro< Xue a a la escuela secundaria< + dos $ermanos menores< leKandro + 6uana< de + & aos< alumnos de la escuela primaria. !ás tarde se sabe tambiBn Xue la abuela paterna ie con la familia desde Xue Xued> iuda seis aos antes. a actitud de los padres es ambialente frente al problema del $iKo: a eces proponen una definici>n de enfermedad or;ánica (YXui,ás estB enfermo + no sea culpa su+aQ)< otras tienden a considerar al $iKo responsable de lo Xue sucede culpabili,ándolo (padre: YHn mi opini>n< T@H/ I/TP@I/ Bl nos Xuiere casti;ar por al;o... Q) o bien a culparse a sí mismos (madre: Y#í;anos por lo menos en XuB nos $emos eXuiocadoQ). /in embar;o< +a sea Xue el nio resulte calificado de YenfermoQ o de Ycapric$osoQ< toda la atenci>n se centra en Bl. 0ero lo Xue llama la atenci>n desde el comien,o de la sesi>n es la actitud particularmente depresia de la madre Xue< $ablando con un $ilo de o,< denuncia su cansancio + su desaliento.
!#@H: 2o puedo más: el trabaKo en el $ospital me ocupa muc$as $oras al día lue;o< cuando uelo a casa< cansada< + me encuentro con Xue 0edro $a moKado la cama< realmente me desmorali,o. 2o sB XuB $acer TH@0HDT: [2o tiene a nadie Xue la a+ude< seoraO !#@H: *ueno... mi marido está mu+ ocupado en el trabaKo. 0ero es erdad... por lo menos en el tiempo libre podría... podría estar más en casa con los nios< con 0edro +o no lo encuentro nunca cuando uelo del 1Oospital. Hl sale con los ami;os o a a ca,ar... Hn cambio a mí< la situaci>n de 0edro me preocupa muc$o: tal e, $aría falta se;uirlo más de cerca< pero +o sola no puedo 0#@H: /al;o< o+ a ca,ar... 0ero s>lo lo $a;o por la salud. #espuBs de estar encerrado en la oficina necesito respirar aire puro G además t< como de costumbre< dramati,as demasiado. Incluso los mBdicos le $an dic$o Xue el problema de 0edro pasará solo< con la edad. 0or otra parte< + afortunadamente< con los nios está mi madre Xue nos ec$a una mano. !#@H: 2o< +o esto+ mu+ preocupada Hl diálo;o entre los padres parece un diálo;o entre sordos o entre dos personas Xue $ablan idiomas diferentes: la preocupaci>n + la ansiedad de la madre no lle;an al padre< + tampoco los mensaKes reconfortantes de Bste lo;ran tranXuili,ar a la esposa. Hs más< cuanto más tien" TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ T@H/ I/TP@I/ 4 de el padre a Xuitar importancia al problema< más insiste la madre en su ;raedad< eApresando una creciente preocupaci>n. a comunicaci>n no erbal + la disposici>n de la familia dentro de la $abitaci>n proporcionan tambiBn aXuí preciosas informaciones. os padres están sentados a distan cia uno del otro + deKan entre ellos el espacio de una silla acía 0edro está sentado cerca de la madre< los dos peXueos< sentados cerca de 0edro< se despla,an a menudo para ocupar la silla entre los padres< como si tuieran Xue llenar un acío (fi;. ). IFD@ 0d \ padre !d \ madre 0 \ 0edro \ leKandro 6 \ 6uana !ientras Xue resultan mu+ escasos los intercambios ;estuales + la afectiidad entre los padres< parece eAistir un particular entendimiento entre la madre + 0edro: no obstante los tonos críticos + dolientes respecto del $iKo< la madre tiene $acia Bl una actitud no erbal de cercanía + de solicitud< a la Xue 0edro parece responder con una especie de complicidad. Hl cuadro se completa ofreciendo las informaciones más ricas cuando< en la sesi>n si;uiente< entra en escena el personaKe Xue faltaba: la abuela. Initada a participar en las sesiones de terapia por el terapeuta< Xue $abía intuido su importancia< + desde su primera aparici>n< la abuela contribu+e a aportar ele mentos esenciales para comprender la situaci>n. /e sienta inmediatamente Kunto al $iKo + llama a los dos peXueos para sentarlos sobre la falda< afirmando Xue los nios Yestán más con ella Xue con la mamá< pobre< Xue está tan ocupada con el trabaKoQ. @especto al problema de la enuresis de 0edro apo+a la tesis del $iKo sosteniendo Xue Yno $a+ por XuB dramati,ar< +a se sabe Xue estos problemas desaparecen con la edadQ. Tiene palabras de reconocimiento con respecto a la nuera Xue está tan absorbida por el trabaKo< pero la
tranXuili,a afirmando Xue no debe preocuparse< Y+a Xue ella tiene todaía suficientes ener;ías como para ocuparse de todo< de la casa + de los niosQ. !ientras la abuela $abla< la nuera< Xue la escuc$a en silencio< sin responder< tiene una eApresi>n elocuente de fastidio + malestar diri;e a eces una mirada al marido< como esperando al;o< pero el marido parece retomar el rol de $iKo tímido + obediente frente a la madre. Hn este sistema familiar se delinea entonces una ;cae confusi>n de roles + de competencias: la abuela $a ocupado el puesto de la madre< + el padre< encontrándose entre madre + esposa< retom> el anti;uo puesto del $iKo< deKando el de marido. a disposici>n de los lu;ares en el espacio< despuBs de la entrada de la abuela< proporciona una e, más una ima;en mu+ indicatia de esta an>mala estructura fami liar en la Xue se enfrentan dos pareKas de aliados< constituida cada una de ellas por una madre + un $iKo (fi;. 3). 0ero aunXue de maneras diersas< tambiBn en esta familia ri;e la re;la de Xue el conflicto + las tensiones no pueden ser eAplícitos por eso la comunicaci>n no puede ser directa. sí< el fastidio de la madre frente a la sue;ra no encuentra o,< + no encuentra o, la eAasperaci>n de la esposa frente al marido + la eAi;encia de Xue Bste uela a ocupar su puesto + la a+ude a retomar el propio. Hs 0edro Xuien con su síntoma se presta a ofrecer a 38 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ T@H/ I/TP@I/ 31 IFD@ 3 istoria de las nias diabBticas o bien: Ya trampa del trián;uloQ b \ abuela 0d \ padre \ leKandro 6 \ 6uana !d \ madre 0 \ 0edro. 0d !ás Xue la $istoria de una terapia< Bsta es en realidad la $istoria de un eAperimento lleado a cabo por /alador !inuc$in< terapeuta familiar Xue estudi> en profun didad la importancia del conteAto familiar en las perturbaciones psicosomáticas de los nios. #escribimos las características + los resultados con las palabras del mismo !inuc$in. la madre esa o, Xue< a causa de las rí;idas re;las Xue imperan en la familia< no puede ser eApresada de otro modo. G así la preocupaci>n manifestada frente al problema del $iKo< la ansiedad< la declarada incapacidad de enfrentar la situaci>n sola< son sobre todo una manera de atraer la atenci>n del marido< de eniarle el mensaKe: Y2ecesito tu a+uda.Q 0ero el mensaKe es indirecto e implícito< + Kustamente por no ser eAplícito< permite al marido i;norarlo + llea a la esposa a proponerlo de nueo. G así< en ese diálo;o de sordos (cu+as modalidades son a$ora más comprensibles)< el Kue;o se perpeta. 0ero lo Xue se perpeta es< sobre todo + dolorosamente< la enuresis de 0edro. Hn efecto< [c>mo puede abandonar 0edro el síntoma mientras Bste sira (+ de $ec$o Bsa es su funci>n) de mediador para la comunicaci>n entre sus padresO [=>mo a a crecer cuando< actuando como un nio Xue moKa la cama< representa la nica Yo,Q con la Xue su madre puede diri;irse a su padreO a influencia eKercida por la familia sobre sus miembros fue demostrada eAperimentalmente por una inesti;aci>n sobre la enfermedad psicosomática Xue +o mismo lleB a cabo con ester *aer + nuestro ;rupo. os resultados de la inesti;aci>n brindaron
un fundamento eAperimental a la formaci>n de base de la terapia familiar< a saber< Xue los nios responden a las tensiones Xue obran sobre la familia. #esarrollamos un mBtodo para medir las reacciones fisiol>;icas indiiduales frente a las tensiones familiares. #urante una entreista estructurada de una familia< pro;ramada a tal fin< se eAtraKeron muestras de san;re a todos los miembros + de modo Xue no interfirieran con las interacciones Xue tenían lu;ar. Hn estas muestras< el niel de ácidos ;rasos libres (free fatt+ acids: ) del plasma fue anali,ado en un se;undo momento. Hl es un índice bioXuímico de tensi>n emotia: la concentraci>n sube en la cura de 5"15 minutos de tensi>n. =omparando el niel de en tiempos diersos durante la entreista se puede documentar fisiol>;icamente la reacci>n de cada indiiduo a las tensiones familiares. os resultados del de la familia =ollins son buenos eKemplos (fi;. 7). 3 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ IFD@ 7 Hl dia;rama ilustra las ariaciones del en los cuatro miembros de la familia =ollins en el transcurso de la entreista +< por consi;uiente< el desarrollo de sus tensiones emotias. Hn las ordenadas los alores a Xue lle;> el índice en las abscisas las $oras de la maana en las Xue se desarroll> la entreista. uente: /. !inuc$in< ami;lia e terapia della fami;lia< ob. cit. mbas $iKas son diabBticas. #edB< de 1 aos< tiene diabetes desde $ace tres aos + su $ermana Nioleta< de 1< la tuo en cambio desde la infancia. os estudios sobre Y labilidad fisiol>;icaQ de los nios demostraron Xue no $abía una diferencia eidente en sus modos de responder a las tensiones en el plano indiidual. /in embar;o< estas adolescentes< ambas con el mismo defecto metab>lico< con la misma $erencia ;enBtica + $abiendo iido baKo el mismo tec$o con los mismos padres< presentan problemas clínicos mu+ diferentes. #edB era una YdiabBtica superlábilQ< es decir< Xue su diabetes era influida por problemas psicosomáticos. /ufría de accesos de cetoacidosis Xue no respondían a la insulina suministrada en casa. Hn el transcurso de tres aos $abía sido internada 3 eces para un tratamiento de emer;encia. Nioleta tenía al;unos problemas de conducta de los Xue los padres se lamentaban< pero su diabetes estaba bien controlada desde el punto de ista mBdico. T@H/ I/TP@I/ 33 =on el obKeto de medir la respuesta de las nias a la tensi>n< en la entreista Xue dur> desde las 4 a las 18 $oras< los padres fueron sometidos a dos diferentes tipos de tensi>n< mientras las $iKas los obseraban a traBs de espeKos unid reccionales. /i bien ellas no podían participar en las situaciones de conflicto< sus nieles de subían mientras eían a sus padres en tensi>n. Hl impacto acumulatio de la ten si>n psicol>;ica presente fue lo bastante fuerte como para causar notables cambios fisiol>;icos incluso en las $iKas inolucradas indirectamente. las 18< las $iKas fueron lleadas a la $abitaci>n donde estaban los padres. @esult> claro entonces Xue tenían roles diersos en el seno de la familia. #edB estaba entrampada entre los padres. =ada uno de ellos trataba de obtener su a+uda en la luc$a contra el otro< de modo Xue #edB no podía responder a los reXuerimientos de uno sin ponerse aparentemente en contra del otro. 2in;uno intentaba aliarse con Nioleta< Xue podía reaccionar a los c>nflictos de los padres sin resultar inolucrada. os resultados del muestran los efectos de estos dos roles. mbas $iKas mostraban un si;nificatio aumento de durante la entreista< es decir< entre las 4 + las 18< + aumentos todaía ma+ores entre las 18 + las 18.38 mientras se encontraban Kunto a los padres. /in
embar;o a las 18.38< al finali,ar la entreista< el de Nioleta descendi> rápidamente al niel normal. Hl de #edB se mantuo alto durante una $ora + media todaía. Hn la pareKa< los nieles de crecieron entre las 4.38 + las 18< indicando telisi>n en las transacciones interpersonales. 0ero su decreci> despuBs de Xue las $iKas entraron en la $abitaci>n + una e, Xue los c>n+u;es asumieron su funci>n de padres. Hn esta familia< el conflicto con+u;al era reducido o desiado cuando la pareKa asumía funciones paternales. as $iKas funcionaban como mecanismos de desiaci>n del conflicto. Hl precio Xue pa;aban está indicado +a sea con el aumento de su niel de < +a sea por la incapacidad de #edB de oler al niel de partida. 37 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ T@H/ I/TP@I/ 35 a interdependencia entre el indiiduo + su familia "el fluKo entre interior + eAterior" está demostrada de manera clara en una situaci>n eAperimental en la Xue eentos de comportamiento concernientes a miembros de la misma familia pueden ser medidos en la circulaci>n san;uínea de otros componentes de la familia.' =omentario: uB ensean las $istorias Todas las $istorias Xue $emos relatado fueron presentadas a prop>sito con un doble título< +a Xue todas se prestan a una doble lectura: la primera es la Xue centra la atenci>n s>lo sobre el paciente + su síntoma< la se;unda es la Xue se $ace posible cuando el nio enfermo es ubicado + obserado en el interior del conteAto natural en el Xue ie< comen,ando por su familia. *aKo este aspecto< las tres $istorias tienen un punto fundamental en comn: priile;iando la se;unda lectura< intentan aclarar< descifrar el si;nificado del síntoma psi cosomático del paciente< insertándolo en la red de relaciones Xue lo li;a a los demás miembros de la familia< + considerándolo como YparteQ de esta red. a cosec$a de preciosas informaciones Xue nos permite este tipo de obseraciones nos induce a pre;untar< a posteriori< XuB $ubiBramos podido deducir del asma cr>nica de !arina< de la prolon;ada enuresis de 0edro< de la rebelde diabetes de #edB< si no $ubiBramos podido er a !arina< a 0edro + a #edB interactuar recíprocamente con los componentes de las familias respectias< + no $ubiBramos podido comprender las modalidades particulares< las Yre;lasQ Xue ;obiernan esta interacci>n. a incomprensibilidad de un síntoma (+ a menudo la incurabilidad o la intratabilidad< como eremos meKor más adelante)< frecuentemente s>lo es la consecuencia ineitable de la falta de las informaciones necesarias para aclararnos el si;nificado. #ice Wat,la9ic: Dn fen>meno es ineAplicable mientras el campo de obseraci>n no sea lo suficientemente amplio como para incluir el conteAto en Xue se erifica ese fen>meno. /i el obserador no se da cuenta de la maraa de relaciones entre un acontecimiento + la matri, en Xue Bste se erifica< entre un or;anismo + su ambiente< o bien se e colocado frente a al;o YmisteriosoQ o bien es inducido a atribuir a su obKeto de estudio ciertas propiedades Xue el obKeto puede no tener... /i en cambio se amplía la eAploraci>n $asta incluir los efectos Xue un determinado comportamiento tiene sobre los otros< las reacciones de los demás frente a este comportamiento< + el conteAto en Xue todo eso sucede< el centro de interBs se traslada desde la m>nada aislada artificialmente< a la relaci>n entre las partes de un sistema más amplio.
Pbserado dentro del conteAto de relaciones + de comunicaciones en el Xue se manifiesta< el síntoma psicosomático se conierte Bl mismo en un comportamiento co municatio< +a Xue está inserto en una secuencia de comunicaciones de la Xue participa< uniformándose a las re;las comunicatias de la familia + refor,ándolas. 0or eso puede afirmarse Xue en este conteAto< el cuerpo del paciente YcomunicaQ en el sentido literal del tBrmino: Kustamente porXue el mensaKe Xue proiene de Bl a traBs del síntoma es puesto en circulaci>n dentro de los canales comunicatios familiares< influ+endo sobre ellos + resultando< a su e,< circularmente influido. sí< si se tiene la paciencia de buscar estos canales + estos neAos< se des . /. !inuc$in< ami;lia e lerapia della fami;lia< 1. cit.< pá;s. 15"1. 3. 0. Wat,la9ic< 6. *eain + #. #. 6acson< 0ra;malica della colnunicaEione urnana< @oma< strolabio< 141< pá;s. 17"15. 3& TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ T@H/ I/TP@I/ 3 cubre Xue el cuerpo del paciente desi;nado + la familia en torno a Bl $ablan el mismo len;uaKe. 0arafraseando a !inuc$in resulta lícito afirmar entonces Xue el asma de !arina a muc$o más allá del $ec$o de Xue !arina respira con dificultad< Xue la enuresis de 0edro a muc$o más allá del $ec$o de Xue 0edro moKa la cama< Xue la diabetes de #edB a muc$o más allá de la constataci>n de Xue #edB sufre crisis de cetoacidosis: en los tres casos< lo Xue está sobre todo en Kue;o es el modo en Xue se comporta + comunica la familia respectia. /in embar;o< resulta oportuno $acer aXuí< inmediatamente< una precisi>n para eitar Xue se nos acuse de $acer interpretaciones simplificatorias +< una e, más< se ductias: subra+ar la importancia del conteAto familiar no si;nifica de nin;una manera i;norar o subestimar la presencia o la influencia de la alteraci>n biol>;ica Xue< por otra parte< es perfectamente documentable en muc$os casos. /i;nifica< en cambio< eidenciar< como lo demuestra la eAperiencia clínica< Xue el dato biol>;ico no basta por sí solo para dar ra,>n de toda la realidad del fen>meno: es decir< no eAplica la persistencia cr>nica del asma de !arina< el prolon;amiento en el tiempo de la enuresis de 0edro< la resistencia al tratamiento mBdico de la diabetes de #edB. Hidentemente< el factor biol>;ico no contiene< ni puede contener< toda la YerdadQ de lo Xue sucede. /e descubre poco a poco cuando< ampliando el campo de obseraci>n< se lo;ra eidenciar la compleKa trama de correlaciones circulares + simultáneas Xue li;an al dato biol>;ico no s>lo con influencias emocionales proenientes del ambiente familiar sino< además< con un modelo de interacci>n familiar< con un Yestilo comunicatioQ< del cual se uele copartícipe. Yas perturbaciones psicosomáticas "dice 6acson"< pueden ser adaptatias e incluso apropiadas si se las e en el interior de un sistema del cual el indiiduo for ma parte< sistema Xue para Bl tiene una importancia ital. Q' G si< para dar s>lo un eKemplo< el asma de !arina se acomoda a la rí;ida re;la interactia de la familia por la Xue Yestá pro$ibido el conflictoQ< incluso desde el pun to de ista simb>lico< resulta difícil pensar en un síntoma más apropiado para eApresar (+ resumir en sí mismo) la atm>sfera sofocante de una familia en la cual el mito de la Yunidad a cualXuier precioQ termina por cerrar< a cada uno de sus miembros< el acceso a un espacio de indiiduaci>n + de autonomía. #e esta manera< el síntoma psicosomático adXuiere el alor de una metáfora en la Xue el fen>meno corporal no s>lo se enriXuece con alencias emocionales< sino Xue
sinteti,a en sí mismo + refuer,a al mismo tiempo< los rí;idos m>dulos interactios del sistema interpersonal en el Xue aparece. e a$í por XuB el desorden psicosomático s>lo puede ser comprendido dentro de ese conteAto interactio + comunicatio (+ por lo tanto de esa eAperiencia de coniencia + de relaciones): en este conteAto el dato biol>;ico< sin perder su especificidad< puede correlacionarse con los otros componentes en Kue;o< emotios e interpersonales< + el síntoma psicosomático puede YreleerseQ con ma+or plenitud de si;nificados a la lu, de las relaciones Xue unen circularmente a los diersos miembros del sistema. Y@e"leerQ Xuiere decir< Kustamente< eAperimentar una lectura diferente< pero tambiBn< no contentarse con las simplificaciones de la lectura tradicional e intentar ir más allá en el camino de la comprensi>n. Hl modelo sistBmico representa un intento en este sentido< + propone< ante todo< un modo diferente de YobserarQ. 7. #. #. 6acson< YT$e indiidual and t$e lar;er conteAtQ< amil+ process< n. o 1< 147. 3 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ asta a$ora nos $emos limitado a demostrar c>mo< ampliando el campo de obseraci>n desde el indiiduo enfermo al sistema familiar< + despla,ando la atenci>n desde el paciente aislado a la red de relaciones entre los miembros de la familia< el síntoma psicosomático pierde ;ran parte de su misteriosa indescifrabilidad + adXuiere una ma+or riXue,a de sentido. !ás `adelante eremos< en profundidad + en detalle< cuáles son los instrumentos metodol>;icos de los Xue dispone el modelo sistBmico para inesti;ar el funcionamiento (+ las disfunciones) de los sistemas interactios< + descifrar el síntoma psicosomático con una nuea clae de lectura + de interpretaci>n. 0ero primero< aunXue sea breemente< Xueremos detenernos para considerar el difícil camino a traBs del cual< en el campo de lo psicosomático< se fueron articulando $ist>rica + ;radualmente los intentos de Ycomprensi>nQ. G por eso mismo dedicaremos el pr>Aimo capítulo a aXuellas aproAimaciones Xue< precediendo al modelo sistBmico + preparando en al;unos aspectos su desarrollo< $an intentado tambiBn ellos< en diferentes formas< buscar un Ylen;uaKeQ en la aparentemente ineApresia YnaturalidadQ del síntoma corporal. PT@/ 0@P_I!=IP2H/ DH T@T2 #H I2TH@0@HT@: #H /I2TP! 0/I=P/P!TI=P YH2FD6H #H =DH@0PQ Hntre las aproAimaciones Xue sin duda $an reali,ado una notable contribuci>n a la interpretaci>n de la perturbaci>n psicosomática< no podemos deKar de subra+ar la importancia de la psicoanalítica. Hs más< $a+ Xue reconocer el mBrito $ist>rico del psicoanálisis de $aber fundado una medicina psicosomática Xue trat> de buscar en el síntoma psicosomático un sentido Xue fuera más allá de la pura eAteriori,aci>n or;ánica + permitiese reconstruir una interpretaci>n< un Ylen;uaKe del cuerpoQ. /i en reud + sus sucesores más directos< esta interpretaci>n + su len;uaKe permanecen li;ados a las dinámicas del mundo intrapsíXuico indiidual< otros desarrollos del pensamiento psicoanalítico (en particular los de la psicolo;ía psicoanalítica del Go)< comien,an a centrar el interBs sobre la personalidad de al;unas fi;uras si;nificatias para el paciente psicosomático< inda;ando en primer lu;ar la influencia de la relaci>n con la madre + lue;o con ambos padres. 0ero estas orientaciones psicoanalíticas< an moiBndose en un ámbito Xue si;ue siendo estrictamente psicodinámico< presentan< sin embar;o< incluso a los fines de
nuestra eAposici>n< un particular interBs porXue preludian + preparan el terreno para ese importante salto conceptual Xue conduKo al modelo sistBmico. 78 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ PT@/ 0@P_I!=IP2H/ DH T@T2 #H I2TH@0@HT@ 71 0or eso eAaminaremos sintBticamente en este capítulo las $ip>tesis de reud + el desarrollo de su pensamiento< las orientaciones Xue se interesan en la díada madre $iKo< + finalmente< los estudios Xue comen,aron a ocuparse de la familia del paciente + Xue< aun manteniBndose dentro de una inspiraci>n psicoanalítica< +< por lo tanto< en un orden conceptual de tipo lineal< abren camino a la noci>n YcircularQ de familia como YsistemaQ. as $ip>tesis de reud + el desarrollo de su pensamiento 0reocupado por tomar distancia de la medicina oficial de la Bpoca< Xue $abía recibido con muc$a $ostilidad la teoría del inconsciente< + deseando prose;uir de forma aut>noma por el camino de la eAploraci>n psicol>;ica< reud se dedic> s>lo rara e, de manera directa a los problemas de la enfermedad psicosomática. G sin embar;o< tuo siempre plena conciencia de la presencia de componentes psíXuicos en numerosas perturbaciones or;ánicas< afirmando con muc$a claridad Xue Ylos fen>menos mentales + los fisiol>;icos eKercen la más potente influencia recíprocaQ + oli> muc$as eces sobre el problema de lo Xue defini> como: Yel salto misterioso desde la mente al cuerpoQ.' 0ero fue sobre todo con sus estudios sobre la $isteria + sobre la neurosis de an;ustia< + con los conceptos de conersi>n + de eXuialente de an;ustia respectiamente< con los Xue reud no s>lo dio las primeras indicaciones esenciales para una interpretaci>n psicodinámica de un síntoma or;ánico< sino Xue tambiBn puso las bases para una posterior inesti;aci>n psicoanalítica en el campo psicosomático. l. NBase /. reud< YIl caso dell'uomo dei topi. Pssera,ioni su un caso di nerosi ossessiaQ (1484)< en Ppere di /. reud< Turín< *orin;$ieri< 14&"148< ol. NI< 14. Hl primer interBs de reud por la ;Bnesis psínca de síntomas somáticos aparece en sus clásicos tra>e')s sobre la $isteria. reud consider> los síntomas or;ácos de la $isteria como el resultado de un proceso X:cífico de represi>n Xue llam> Yconersi>nQ< introducici6) este concepto por primera e, en un escrito de 15' #ice reud: Hn los pacientes por mí anali,ados $abía eAistir salud psíXuica $asta Xue se $abía presentado a su Gor:a eAperiencia< una representaci>n incompatible< es decira efecto tan penoso Xue el suKeto $abía decidido olidad)... Hn la $isteria< la representaci>n incompatible se $u.nofensia debido a Xue su suma de eAcitaci>n es traiilJnQ. Hste salto de lo mental a la ineraci>n somáin neur>tica. 0ero< de forma paralela al modelo du conersi>n< reud desarroll> una se;unda $ip>tesisbre la ;Bnesis de los síntomas psicosomáticos< $ip>tesiin freudiana de los síntomas somáticos u.$isteria representa la base de toda la teoría psicoanalítica de la neurc
3. /. reud< Ye;ittimitá di separare dalla nerastenia..preciso complesso di sintomi come `nerosi d'an;oscia`Q (145) en PJs ol. II< 14&. 7 alentes somáticos de la an;ustia o de Yan;ustia enmascaradaQ. diferencia de lo Xue sucede en la conersi>n $istBrica< Bstos parecen ser< se;n reud< la eApresi>n de una eAcitaci>n somática desa;radable< de un Yansia indiferenciadaQ Xue no se puede referir< por tanto< a un proceso de elaboraci>n psíXuica. Hn consecuencia< mientras la conersi>n es asociada por reud a la represi>n< el eXuialente somático de an;ustia es relacionado< por el contrario< con el más primi tio mecanismo de defensa de la pro+ecci>n +< se;n reud< el más difícil Yde reducir al análisis psicol>;icoQ. 0or eso reud desarroll> sobre todo el primero de estos dos conceptos< el de la conersi>n< profundi,ando el si;nificado de lo Xue $abía llamado Yrepresentaci>n incompatibleQ + rastreando sus causas en deseos pulsionales de la seAualidad infantil Xue se $abían $ec$o inconscientes. sí< en sus escritos de 1485 (Tres ensa+os sobre la teoría seAual + Hl caso de #ora)<' los síntomas somáticos de conersi>n son interpretados como el resultado de procesos de cateAis permanente o intermitente< Xue están reempla,ando eAcitaciones seAuales in$ibidas + a los Xue está li;ado por asociaci>n. traBs de la ;radual elaboraci>n de la teoría de la libido< en el marco más amplio del desarrollo ;eneral de la doctrina de la neurosis< reud a precisando cada e, más las $ip>tesis sobre la psico;Bnesis de muc$os síntomas somáticos. as adXuisiciones de esa teoría se pueden resumir en los si;uientes puntos esenciales: a) en las situaciones de dificultad + de conflicto de ori;en eAterno o interno< se puede producir una re;resi>n de la libido a fases precedentes del desarrollo de la 7. /. reud< YTre sa;;i sulla teoría sessualeQ (1485) + Yrammenti di analisi di un caso de isteria. 11 caso di #oraQ (1485)< en Ppere< ol. IN< 148. TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ PT@/ 0@P_I!=IP2H/ PDH T@T2 #H I2TH@0@ I C misma +< por lo tanto< a fiKaciones sobre ,onas er>;enas u obKetos Xue se relacionan con esa fase b) la pulsi>n parcial uele a dominar + la ,ona er>;ena con ella relacionada busca satisfacci>n en forma aislada. sí< los >r;anos + teKidos de las ,onas er>;enas se comportan a$ora como ;enitales< determinando la aparici>n de perturbaciones or;ánicas funcionales< Xue son todas formas enmascaradas de satisfacci>n de una pulsi>n parcial en la ,ona er>;ena relacionada con ella. #e tal modo< la re;resi>n a la fase oral + la fiKaci>n en ella Kustifica síntomas como el >mito o la inapetencia Xue puede lle;ar $asta la anoreAia la re;resi>n a la fase anal< síntomas como el estreimiento o la colitis< para dar s>lo unos eKemplos< +a Xue los síntomas de conersi>n pueden erificarse< en la concepci>n freudiana< en todos los >r;anos< en correspondencia con la ero;eneidad ;eneral de todos los >r;anos. Hn la elecci>n de la sintomatolo;ía sobre un determinado >r;ano o sobre su funci>n< deben tenerse en cuenta mltiples factores de la bio;rafía del indiiduo: traumas somáticos + psíXuicos de la infancia< adaptabilidad de ciertos >r;anos a la representaci>n simb>lica de determinados conflictos< momento + fuer,a de las fiKaciones de la libido + de la re;resi>n Xue resulta de ello< además de factores Xue reud no lo;ra Kustificar + Xue plantea como problema abierto< como la llamada Ypredisposici>n o complacencia somáticaQ.' os dos conceptos freudianos de Yconersi>nQ + de YeXuialente somático de an;ustiaQ resultaron mu+ fecun
5. NBase: 11 caso di #ora< l. cit. 0ara todos estos problemas Xue se refieren a las $ip>tesis freudianas sobre la psicosomática< Base< entre otros numerosos trabaKos: 6. =remerius< Y0sicosomatica clínicaQ< @oma< *orla< 141< + . Pnnis< Y Il pensiero freudiano e la psicosomáticaQ< Fiornale storico di 0sicolo;ía dinamica< n.^ 1< 145. 77 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ PT@/ 0@P_I!=IP2H/ DH T@T2 #.': #H I2TH@0@HT@ 75 de sensaciones del cuerpo sobr..nore obKetos eAternos< onsidera Xue este fen>meno(nno se produce en una tsc$ c la cual el nio< sintiBndose todo#Pdaía una Ytotalidad en ie estos obKetos coa o como partes separadaQnQ o de Ysimbo:nTboli,aci>nQ< es decir< pJeeso traBs de cateAis de la libido en a;poXuellas áreas somátiJn< se erifica un proceso de cel " conersi>n somática. Hs en este sentido Xue #eutsc$ $abda"Kibla de Ylen;uaKe del O.cuerpo Q.' Hn cambio otros autores< entre loa.l"os Xue merece recordarse sobre todo a . leAander< se in.ii.inspiran en el concepto freudiano de YeXuialente de an;usuustiaQ. sí< leAander introduce la denominaci>n de Yneuro:.rJ"osis e;etatiaQ para la enfermedad psicosomática< distin;irrr;uiBndola claramente de los síntomas de conersi>n. 0er<^e ero a más allá de la misma teoría freudiana del YeXuiale ^'allente somático de an;ustiaQ< porXue mientras reud desccubre detrás de Bsta un fen>meno pulsional indiferenciadeiodo Xue escapa a la inesti;aci>n psicol>;ica< leAander cc o concentra en cambio todos sus esfuer,os Kustamente sobrceo ore el estudio psicodinárnico de los estados emotios con loe (l;icos son concomitantes (conco" ornitant c1a1;es). leAander trata de definir las formas psili# esicodinámicas específicas Xue sub+acen en los diersos cs . cuadros de neurosis e;etatia. sí< para cada una de las sans siete enfermedades psicosomáticas Xue estudiaron Bl + + sus colaboradores . NBase Y/imboli,,a,ione e conersioneQ< en:< cien . #eutsc$ (comp.)< Il mis terIoso salto dalla mente al corpo< lorencia< !i: !artinelli< 145. dos en desarrollos posteriores. ellos se remiten< de manera más o menos directa< todos aXuellos autores Xue< si;uiendo el pensamiento freudiano< si;uen interpretando el síntoma psicosomático en el ámbito de la teoría psicoanalítica de las neurosis. Hl concepto de conersi>n fue reco;ido< sobre todo< por al;unos autores Xue intentaron eAtenderlo tambiBn a aXuellos procesos somáticos a los cuales reud conside raba inicialmente Xue no se les podía atribuir nin;n si;nificado particular desde el punto de ista del análisis psíXuico. Froddec fue uno de los primeros en proponer esta ;enerali,aci>n del concepto de conersi>n $istBrica. /e;n el autor del ibro del Hllo< del cual< como se sabe< reud tom> en prBstamo el tBrmino para describir el sector del inconsciente pulsional< el $ombre es YiidoQ + es YinstrumentoQ del Hllo< Xue utili,aría para sus fines< +a sea los procesos or;ánicos< +a sea las dinámicas psíXuicas. Hliminada toda diferenciaci>n entre eento somático + psíXuico< Froddec desarrolla más bien una concepci>n se;n la cual la ;Bnesis
de los síntomas or;ánicos debería ser entendida de manera análo;a al trabaKo onírico + a la formaci>n del síntoma neur>tico. 0or lo tanto para Froddec< cada manifestaci>n< +a sea somática< +a sea psíXuica< no es otra cosa Xue la eApresi>n simb>lica de las Ydeterminaciones profundamente escondidas del desconocido HlloQ. Hn este sentido< Froddec lle;a a $ablar del Ycuerpo como símboloQ.b TambiBn . #eutsc$ retoma el concepto freudiano de conersi>n< pero trata de precisar su proceso a traBs de un principio formatio Xue llama Ysimboli,aci>nQ + Xue elabor> durante muc$o tiempo Kunto con sus colaboradores de la escuela de *oston. =oncordando con la idea de reud de Xue el sentido de realidad deria de la pro+ec &. F. Froddec< 11 libro dell's< !ilán< delplii< 14&&. 7& `TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ PT@/ 0@P_I!=IP2H/ DH T@T2 #H I2TH@0@HT@ 7 de la escuela de =$ica;o< se propone la $ip>tesis de la eAistencia de un Yconflicto psicodinámico específicoQ.' emos Xuerido detenernos sobre al;unos eKemplos entre los más importantes 4 de las teorías Xue< de reud en adelante< $an tratado de interpretar el síntoma psicosomático< moiBndose en el ámbito de la concepci>n freudiana de las neurosis< porXue nos parece Xue Bstos se prestan de forma mu+ proec$osa para $acer al;unas consideraciones. nte todo $all tenido el ;ran mBrito $ist>rico de representar los primeros intentos de liberar a los síntomas del espeso elo sin ma+or sentido Xue $abitualmente ro dea a los fen>menos considerados YnaturalesQ< los cuales o tienen en sí mismos su propia Kustificaci>n< o (lo Xue es casi lo mismo) no se Kustifican en absoluto< permaneciendo confinados en la esfera de lo incomprensible. Hstas orientaciones< por el contrario< $an buscado constantemente los Ysi;nificadosQ del síntoma somático< abriendo por primera e, un camino $acia la comprensi>n + proponiendo $ip>tesis de interpretaci>n de lo Xue es definido como Ylen;uaKe del cuerpoQ. #ic$o esto< debemos destacar< sin embar;o< Xue esta operaci>n conceptual< tal como se la eApone en las tendencias citadas< presenta al;unos límites Xue no se pue den ne;ar. a bsXueda de un len;uaKe del cuerpo corre 3. NBase leAander< !ecic:irna psiccsorJatica< lorencia. Fiunti G *arbera< 1451. a teoría de leAander se inserta en la discutida cuesti>n de i. YespecificidadQ Xue domin> el campo de la psicosomática en los aos cuarenta"cincuenta + se contrapone< superándola< a la Ypersonol>KJJicaQ de . #tlnnbars (Base: Hmotions and *odil" JJ J =ltan;es< 2uea Gor< Dniersidad de =olumbia< 147)< se;n la cual toda enfermedad se podía correlacionar en cambio con un específico Yperfil de personalidadQ. 4. 0ara un análisis Irás articulado de las diersas orientaciones psicoanalíticas en el campo de la psicosomática< Base F. mmon< 0sicosomalica< @oma< *orla< 14< + . Pnnis ' 1.. orti Y1l misterioso salto dalla psic$e al soma. @asse;na essen,iale di concetti sull'approccio psicoanalitico al disturbo psicosomáticoQ< en 12. =iani (comp.)< 0sicluatria e psicoterapia aualilica< @oma< 11 0ensiero /cientifico< 141. el ries;o de perder< precisamente< Yel cuerpoQ si< como aparece en las teorías indicadas< el eento somático es totalmente asumido por la dinámica de un aparato psíXuico en el cual< es erdad< se inscribe< se;n reud< toda la bio;rafía personal del indiiduo< pero Xue termina proponiBndose como entidad separada respecto de la dialBctica continua Xue
relaciona las mltiples funciones del ser $umano + su $istoria pasada con la realidad de sus reacciones presentes. sí< la totalidad del indiiduo corre el ries;o de fra;mentarse otra e, +< con ella< la posibilidad de comprender sus icisitudes< por dos clases de motios< por lo menos. Hn primer lu;ar< una concepci>n rí;idamente psico;enBtica de los síntomas somáticos (como se encuentra< en diersa medida< en las tendencias citadas)< leKos de per mitir una isi>n unitaria del indiiduo $umano< todaía lo diide en dos entidades aislables + aisladas< psiXuis + soma< unidas entre sí< se;n las concepciones de las ciencias físicas de esa Bpoca< por una relaci>n lineal de causalidad< por lo cual el $ec$o psíXuico (+a sea Xue se trate de conflicto psicodinámico o de estructura de la personalidad)< causa el eento somático.g Hn se;undo lu;ar< una teoría Xue priile;ia eAclusiamente< en la dinámica de los procesos< al teatro de lo intrapsíXuico< corre el ries;o de proponer una isi>n moná dica del indiiduo< separándolo de las influencias del ambiente + de las relaciones interpersonales. G además< deKa ineitablemente sin resoler un problema crucial de la ;Bnesis de todo el proceso de somati,aci>n: [por XuB el conflicto neur>tico eli;e en al;unos casos el camino 18. /e;n Falimbertí: YHl concepto de conersi>n o somati,aci>n con el cual se trata de eAplicar la transferencia de una enfermedad psíXuica a los >r;anos del cuerpo tiene todaía detrás de sí el dualismo cartesiano del cuerpo + el alma< Xue< despuBs de $aber separado< #escartes trat> de unificar con la $ip>tesis de la ;lándula (pineal)Q (o. cit.< pá;. 18). 7 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ PT@/ 0@P_I!=IP2H/ DH T@T2 #H I2TH@0@HT@ 74 de la eAteriori,aci>n somática en e, del de la psíXuicaO 0ara tratar de encontrar una respuesta< todos los autores de este fil>n de pensamiento deben recurrir a un no bien precisado Yfactor de constitucionalidadQ Xue plantea de nueo< sin resolerlo< el problema de la naturale,a indefinida de la Ycomplacencia somáticaQ freudiana. 6ustamente en la tentatia de superar este obstáculo< otra corriente de estudios + orientaci>n psicoanalítica< de la cual nos ocuparemos a$ora< comien,a a interesarse por las relaciones interpersonales + a alorar la influencia de la relaci>n con las fi;uras parentales< empe,ando por la madre< en la ;Bnesis de la perturbaci>n psicosomática. os estudios sobre la díada madre"$iKo =on el prop>sito de afrontar el problema no resuelto del Yfactor de constitucionalidadQ< un ;rupo de estudiosos trat> de trasladar la atenci>n en las Ydefensas del GoQ< Xue $abían sido obKeto principal de interBs para reud + para los autores antes citados (los cuales< por eso< $abían colocado la enfermedad psicosomática entre las perturbaciones neur>ticas) a las Yfunciones del GoQ + a sus eentuales alteraciones precoces. 0or ello estos estudiosos< Xue se reconocen en esa orientaci>n Xue recibe el nombre de psicolo;ía psicoanalítica del Go< trataron de profundi,ar el neAo entre el desarrollo del Go + la formaci>n de las primeras relaciones obKetuales< priile;iando en particular a la primitia relaci>n con la madre. =itaremos< como eKemplo< las teorías de al;unos de los más si;nificatios de estos autores< para tratar de dar una idea de las ulteriores noedades conceptuales Xue aporta esta perspectia en la interpretaci>n de la enfermedad psicosomática. @. /pit, dio muc$a importancia a la relaci>n madre$iKo en el desarrollo de la personalidad del nio +< en particular< en la ;Bnesis de las enfermedades psicosomáticas de la infancia. 0ara /pit,< las perturbaciones de la personalidad de la madre pueden refleKarse ne;atiamente en el $iKo<
eKerciendo sobre Bl una influencia psicol>;ica nocia Xue se encuentra en la base de los síntomas del nio. #esde este punto de ista< /pit, distin;ue dos tipos de perturbaciones: aXuellas debidas a las inapropiadas relaciones madre"$iKo + las debidas a la insuficiencia de tal relaci>n. Trata además de relacionar cada perturbaci>n psicosomática del nio con un particular YesXuema nocioQ de conducta materna (relacionando< por eKemplo< los c>licos del primer trimestre con una eAcesia + ansiosa solicitud materna< o el ec,ema con una actitud maternal de $ostilidad me,clada con ansiedad).` Creisler< ain + /oulB sostienen Xue la madre tiene un papel esencial en la comprensi>n + satisfacci>n de las necesidades de su $iKo< ofreciBndole así la posibilidad de compensar mecanismos de inte;raci>n mental Xue< debido a su inmadure,< son an insuficientes en el nio. Hsta funci>n es asumida por la madre en irtud del instinto maternal. 0ero si eAiste una carencia total o parcial de ese instinto< o si el comportamiento materno es Ydesor;ani,arteQ (es decir< eAiste una contradicci>n< entre niel consciente Xue se eApresa con cuidados eAcesios< + niel inconsciente Xue refleKa una $ostilidad $acia el $iKo)< entonces Yen lu;ar de un desarrollo normalQ< afirman los autores< Yel nio debe $acer frente a una obra de inte;raci>n Xue Bl< por definici>n< es incapa, de cumplir. a eoluci>n resulta entonces inarm>nica + puede comportar un componente psicosomáticoQ.'' Hl aspecto interesante de esta teoría es Xue la perturbaci>n psicosomática representaría el síntoma aparente de un síndrome más 11. NBase @. /pit,< T$e first +ear of life< 2uea Gor< Int. Dni. 0ress.< 14&5. 1. . Creisler< !. ain + !. /oulB< Il bambino e il suo coreo< @oma< strolabio< 14&< pá;. 4. 58 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ P`T@/ 0@P_I!=IP2H/ DH T@T2 #H I2TH@0@HT@ 51 compleKo debido a la disfunci>n de la díada madre"$iKo. F. mmon< retomando el concepto de Ylímite del +o h < Xue +a $abía introducido edern< sostiene Xue en la base de la perturbaci>n psicosomática eAiste un defecto estructural narcisista en la construcci>n del límite del Go Xue define como Ya;uKero del GoQ. mmon atribu+e además una importancia fundamental a una distorsi>n de la relaci>n diádica madre"nio< para determinar este dBficit estructural de la ima;en corporal. ormula además el concepto de Ymadre psicosomat>;enaQ para definir el perfil de una fi;ura materna Xue< a causa de sus propios conflictos no resueltos + por un problema de identidad propio< no lo;ra funcionar como Go auAíliar para el $iKo + no suministra al nio la cateAis narcisista necesaria sobre los límites del Go: en cambio reacciona con la libido ante sus enfermedades< catecti,ando al cuerpo sufriente del nio Xue< para esta madre< termina por eAistir s>lo en cuanto enfermo. TambiBn sostiene mmon la necesidad de superar el uso de una >ptica psicol>;ico" indiidual en la inesti;aci>n psicosomática< + afirma Xue las manifestaciones psi cosomáticas deben ser consideradas más bien como una perturbaci>n del proceso interpersonal madre"nio en el desarrollo psíXuico + somático.` =omo podemos er en las teorías de los autores Xue $emos citado sintBticamente< esta orientaci>n conceptual Xue enfoca el interBs sobre la díada madre"$iKo comien,a< por tanto< a proponer un esXuema interpretatio Xue se desincula de un análisis Xue se ocupe s>lo de las dinámicas intrapsíXuicas< para pasar a alorar la importancia de la relaci>n del nio con la fi;ura materna. 0ero lo Xue Xueda en la sombra es Kustamente el concepto de relaci>n del cual no se alora an la reciprocidad. sí< el acento se pone inariablemente sobre las ca
13. NBase F. mmon< 0sicosoinatica< 1. cit. racterísticas de la personalidad de las madres descritas sucesiamente como sobreprotectoras< dominantes< ambialentes< inconscientemente $ostiles< + sobre las influencias ne;atias Xue tienen estas actitudes maternas en el desarrollo del nio< $asta proocar la aparici>n de las perturbaciones. /in embar;o< en el momento en Xue la madre aparece en escena< es car;ada con una pesada responsabilidad: es una madre Xue causa la enfermedad del $iKo. Hl mismo concepto de Ymadre psicosomat>;enaQ de mmon< Xue sin embar;o representa un inne;able pro;reso en el despla,amiento de la atenci>n desde el indiiduo como m>nada aislada< a la díada< remite sin embar;o< como lo indica elocuentemente la elecci>n del tBrmino< a un modelo de causalidad lineal. G ese modelo si;ue dominando< durante muc$o tiempo< como eremos a$ora< aun cuando la inesti;aci>n se amplía a todo el ncleo familiar. a eAtensi>n de la inesti;aci>n a la familia: el concepto de familia YnociaQ Hntre el final de la dBcada de los aos cincuenta + el comien,o de los aos sesenta se a abriendo camino la conicci>n de Xue no s>lo la madre< sino la familia en tera es responsable< en ;ran medida< de la salud emotia del nio. sí< toda una serie de inesti;aciones + de estudios se orienta $acia la eAploraci>n de las dinámicas intrafamiliares + de las influencias Xue Bstos pueden eKercer< actuando como estresantes emocionales< sobre la aparici>n de perturbaciones psicosomáticas en el nio. TambiBn aXuí indicaremos s>lo al;unos de los principales< con el fin de poner en eidencia la importancia de ciertos si;nificatios análisis de las interacciones fami liares (los primeros en este sector de la patolo;ía) pero< al mismo tiempo< los límites interpretatios con respecto 5 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ PT@/ 0@P_I!=IP2H/ DH T@T2 #H I2TH@0@HT@ 53 a la utili,aci>n de un esXuema conceptual Xue si;ue siendo an de tipo Ylineal Q.'7 Dna de las primeras inesti;aciones $ec$as en esta direcci>n fue la de Titc$ener + colaboradoresn anterior de Hn;el< Xue $abía subra+ado la importancia de la relaci>n con la madre. Pbserando a la familia en interacci>n< los autores lo;raron eidenciar una serie de Ymodelos interaccionalesQ en los cuales< además de la madre + del paciente< estaban incluidos tambiBn el padre + los $ermanos. /in embar;o< la conclusi>n de la inesti;aci>n si;ue todaía considerando fundamental la relaci>n madre"$iKo enfermo< aun cuando esta relaci>n está inserta en un conteAto interactio más amplio + sometida a la influencia de mltiples factores. 0inerton< otro inesti;ador Xue se ocup> sobre todo del asma bronXuial< trat> de establecer una correlaci>n entre la ;raedad de la perturbaci>n respiratoria de un ;rupo de 5 nios asmáticos + las tensiones emotias Xue deriaban de las respectias dinámicas familiares.g /obre la base de la actitud afectia e interactia de los padres con respecto al nio< el autor clasific> a las familias en tres ;rupos: Yespecialmente sobreprotectorasQ< Yespecialmente rec$a,antesQ + YambialentesQ. 0ero las consecuencias emotias de esas actitudes< Xue incluso 0inerton correlaciona tambiBn con las perturbaciones de la 17. 0ara una más detallada eAposici>n de estos trabaKos sobre la familia< Xue representan una importante fase de transici>n antes de Xue se lle;ara a la adopci>n de un modelo sistBmico< Base . Pnnis + =. aberi< Y'orientamento sistemico in medicina psicosomatica: nuoe prospettie interpretatie e terapeutic$eQ< !edicina psicosomatica< 7< 147.
15. !. #. Titc$ener< . 6ames< 6. @isin + @. Hmerson< YT$e famil+ in ps+cosomatic processQ< 0s+c$osom. !ed.< <' 14&8. 1&. 0. 0inerton< Y=orrelatin; p$+siolo;ical 9it$ ps+c$od+namic data in t$e stud+ and mana;ement of c$ild$ood ast$maQ< 6ourn. o1 0s+c$osom. @es.< 11< 14&. funci>n respiratoria< confirmando la $ip>tesis de partida< son aloradas no en el conteAto de las interacciones familiares actuales< sino como efecto psicodinámico de una alteraci>n preconstituida de la personalidad del nio en sentido neur>tico. TambiBn . *ruc$< una de las más autori,adas estudiosas de las perturbaciones del comportamiento alimentario< de formaci>n psicoanalítica< se io inducida rápi damente< en su trabaKo con las pacientes anorBAicas< a ampliar su obseraci>n al conteAto familiar. Hn efecto< escribe: 0or fascinante Xue resultara desentraar las motiaciones inconscientes + simb>licas< el porXuB de la alimentaci>n an>mala< la misma astedad de la ;ama de alteraciones lleaba a $acerse la pre;unta de c>mo $abía sido posible para una funci>n corporal esencial + fundamental como es tomar el alimento< desarrollarse de tal mod> Xue se pudiera abusar de ella< tan ariadamente< al sericio de eAi;encias no relacionadas con la nutrici>n.` G a prop>sito de los nios obesos< si;ue diciendo *ruc$: !e $a llamado la atenci>n el estrec$o ínculo entre estos pacientes + sus familias< ínculo Xue repercute ne;affiamente sobre su posibilidad de desarrollar un sentido de identidad Xue les sea propio. Hn al;unos casos la cosa es tan obia< e incluso eAa;erada< Xue no puedo ima;inar una terapia efica, Xue prescinda de la necesidad de modificar esta interacci>n nocia.' Hl estudio de las familias de las anorBAicas + de los obesos lle> a *ruc$ a documentar con claridad la eAis 1. . *rul$< 0atolo;ia del comportaniento alin,emare< !ilán< eltrinelli< 14< pá;s. &3" &7. 1. lbid.< pá;. 33. 57 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ PT@/ 0@P_I!=IP2H/ DH T@T2 #H I2TH@0@HT@ 55 tencia de conflictos + tensiones< a menudo latentes + ocultos< en los Xue los pacientes se eían fácilmente enueltos. G sin embar;o tambiBn aXuí< a pesar de las constataciones eApresadas< la autora contina alorando más Xue la interacci>n presente< la interiori,aci>n de las relaciones interpersonales< en particular con la madre< como fen>meno intrapsíXuico. G< en consecuencia< aunXue la eAploraci>n se amplía a toda la familia< el foco de atenci>n + de cuidados contina centrado en el indiiduo. Hl modelo conceptual de estos autores< como es propio de una orientaci>n psicoanalítica< si;ue siendo de tipo lineal es decir: presupone una concatenaci>n causal de eentos Xue pueden incluir tambiBn influencias relacionales< pero son tales Xue el ltimo eslab>n de la cadena< el paciente aislado< es tomado en cada caso como YproductoQ terminal sobre el cual centrar< por lo tanto< el dia;n>stico + la interenci>n. un cuando el interBs de la eAploraci>n se eAtiende a arios componentes eAternos e interpersonales Ku,;ados si;nificatios< el lu;ar de la patolo;ía si;ue estando por completo en el interior del paciente + esos componentes son considerados< a lo más< como tiles para una clarificaci>n etiol>;ica + por lo tanto para una Kustificaci>n causal. sí< cuando la atenci>n amplía su ámbito a toda la familia< las influencias familiares son ealuadas como factores pato;enBticos para el paciente Xue parece ser el re ceptor pasio
de estas influencias + de las Xue se derian des>rdenes de personalidad + de estructura psíXuica. =omo antes la madre< a$ora toda la familia es considerada responsable de la enfermedad del nio< causa de las perturbaciones psicosomáticas o de su persistencia< + Xue por ello asume la fisonomía de familia YnociaQ. a interenci>n terapButica propuesta + frecuentemente lleada a cabo en al;unas enfermedades psicosomáticas< como la anoreAia + el asma< es< por eso< se;n una l>;ica i;ualmente lineal< la separaci>n del nio de los padres (a tra Bs de su $ospitali,aci>n< su ubicaci>n en institutos especiali,ados< o en comunidades< etcBtera). G el tBrmino acuado + tomado nueamente por 0es$in` de YparentectomíaQ< en analo;ía eidente con el corte Xuirr;ico< es eAtremadamente si;nificatio al respecto. a eAperiencia demuestra Xue el aleKamiento YterapButicoQ del paciente de la situaci>n familiar YnociaQ produce s>lo meKorías transitorias< aun cuando la $ospitali,aci>n sea acompaada por una psicoterapia indiidual< + Xue< como es lícito preer< se atenan $asta Xue uele a aparecer el síntoma< en el momento en Xue el paciente se reinte;ra a la familia< en contacto con una situaci>n interactia Xue $a permanecido inmodifcada. Hso< cuando no se $a a;raado< como sucede a menudo< por el trauma de la separaci>n< Xue se traduce para el nio en un sentimiento de rec$a,o + de abandono< + para los padres en un sentimiento de frustraci>n< de incompetencia< de incapacidad para saber cuidar a su $iKo. Hn el ori;en de estos fracasos terapButicos< así coma de las correspondientes dificultades metodol>;icas e interpretatias< encontramos el límite conceptual Xue es co mn a estos estudios Xue comien,an a interesarse por las influencias familiares: en efecto< en ellos la familia es eAaminada todaía con el metro del análisis indiidual< o sea< como una suma de diersos Yperfiles de personalidadQ< antes Xue como conKunto de relaciones entre los miembros Xue< comen,ando por el paciente con su enfermedad< se influ+en todos recíprocamente. a ampliaci>n del campo de obseraci>n no es< eidentemente< suficiente para reco;er + percibir nueas informaciones< si no cambia tambiBn la clae de obseraci>n + de lectura. Hl pasaKe de una concepci>n de la familia como suma 14. !. !. 0es$in< Yst$ma in c$ildren< I_: T$e role of enironment in t$e treatment of a selected ;roup of cases: a plan for a `$onre` as a restoratie measureQ< m. 6ourn. #is =$ild.< 3< 1438. 5& TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ de indiiduos< a otra Xue la propone< en cambio< como totalidad en la cual todas las partes están correlacionadas entre ellas circularmente< reXuiere la introducci>n de conceptos nueos< en especial el de sistema< como eremos en los dos pr>Aimos capítulos. 0ero los estudios psicoanalíticos de los Xue nos $emos ocupado tienen< entre otros mBritos< el de $aber sentado las premisas para este cambio de perspectia. !II G H 0=IH2TH 0/I=P/P!TI=P: D2 /I/TH! I2TH@0H@/P2 a familia de !auricio< un nio obeso: YDna familia sin límitesQ a familia de !auricio se compone del padre Níctor< de 35 aos< obrero< Hlisa< la madre< de 38 aos< ama de casa< !auricio< de & aos< Xue a a primer ;rado< + @oberto< un $ermanito menor de 7 aos. !auricio tiene un problema de obesidad porXue pesa &8 ilos< pese a tener apenas & aos. #espuBs de una prolon;ada sucesi>n de eAploraciones en diersos consulto rios especiali,ados< Xue eAclu+eron la eAistencia de disfunciones endocrinas + de perturbaciones del metabolismo o de la absorci>n intestinal< se lle;> a la conclusi>n de Xue la obesidad de !auricio podía ser de naturale,a psicosomática< + se su;iri> entonces una
psicoterapia. =oncretamente< la indicaci>n de probar con una terapia familiar $abía sido dada por la psic>lo;a de uno de los $ospitales donde se $abían $ec$o las eAploraciones< Xue $abía tenido ocasi>n de contactar no s>lo a !auricio< sino tambiBn a los padres. =uando la familia lle;a a la primera sesi>n de terapia< lo Xue llama inmediatamente la atenci>n es la posici>n absolutamente central Xue !auricio tiende a asumir< no 6> TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ !II G H 0=IH2TH 0/I=P/P!ZTI=P 54 s>lo con la eidencia de una corporeidad isiblemente desproporcionada para su edad< sino tambiBn con la ubicaci>n Xue toma en la $abitaci>n< con el intento de interferir de continuo cuando los demás $ablan< + de llamar la atenci>n sobre sí. TH@0HDT: [=uál es el motio Xue les $a lleado a pedir esta isitaO 0#@H: Hl $ec$o de Xue el nio es ;ordo + cuanto más crece< más en;orda + así desde Xue naci>. Ga no sabemos XuB $acer !#@H: Hn;orda siempre Hl problema es Xue tiene siempre tantas ;anas de comer /iempre Xuiere comer. Tiene Xue pasarle al;o< aunXue no sabemos XuB pueda ser. !ientras los padres $ablan !auricio $ace ruido< se ríe< fastidia al $ermanito< creando todo el rato dificultades para Xue contine el coloXuio. TH@0HDT: !auricio< será meKor Xue escuc$es< porXue estamos $ablando de ti. @oberto puede Ku;ar... traKe al;unos Ku;uetes para @oberto. [=uántos aos tienes< @obertoO !D@I=IP: =inco. @P*H@TP: =uatro. !D@I=IP: 2o< dentro de poco cumplirá cinco TH@0HDT: !auricio< +o no $ablaba conti;o !D@I=IP: o sB< pero... TH@0HDT a los padres: #e ustedes dos< [XuiBn es el Xue meKor puede controlar a !auricioO 0#@H: =reo Xue ella< porXue está más en casa< +o siempre esto+ fuera. TH@0HDT a la madre: /eora< Xuisiera Xue usted controlara a !auricio< de modo Xue !auricio no acapare toda la sesi>n para Bl. Ten;o la impresi>n de Xue !auricio Xuiere ser el centro de toda la casa #esde Xue $e entrado en esta $abitaci>n $e notado Xue !auricio estaba como diciendo: YGo so+ esta $abitaci>nQ pero +o sB Xue no es así< Xue en esta $abitaci>n está usted< seora Hlisa< está usted< seor Níctor< + esto+ +o. 0or eso es necesario controlar a !auricio. #esde estos primeros compases aparece el intento del terapeuta por reco;er todas las informaciones Xue proienen de las interacciones entre los miembros de la fa nlilia (+ en el aXuí + el a$ora de la sesi>n) para proponer una nuea isi>n del problema. rente a la definici>n del aumento de peso de !auricio como una enfermedad< Xue los padres eAponen al comien,o< + ante la Xue no pueden más Xue declarar su propia impotencia< el terapeuta coinien,a a sustituirla< utili,ando + subra+ando lo Xue sucede en la sesi>n< por la definici>n de la Ydificultad de controlQ< Xue por una parte traslada la atenci>n de !auricio como Ynio enfermoQ< a su Yrelaci>nQ con los padres< + por otra< les restitu+e inmediatamente su competencia como padres< aludiendo a sus funciones como educadores. 0ero $a+ otro dato importante Xue comien,a a islumbrarse +a desde esta primera secuencia: la escasa presencia del padre< lo YperifBricoQ de su importancia en el]ám bito de la familia< + el estrec$o ínculo Xue eAiste entre !auricio + la madre. Hl terapeuta uele más adelann< utili,ando una metáfora Xue $ace referencia a los diersos idiomas Xue se $ablan en la familia (la madre< de $ec$o< es de ori;en maltBs).
!#@H: 0or lo ;eneral entre nosotros $ablamos italiano< pero de e, en cuando +o comien,o a decir al;o en in;lBs + al;una e, en maltBs. TH@0HDT: [Dsted $abla maltBsO !#@H: /1. TH@0HDT: [!auricio $abla maltBsO !#@H: /í. TH@0HDT: [G su maridoO !#@H: 2o< s>lo conoce al;unas palabras. TH@0HDT: #e modo Xue usted puede $ablar con !auricio en un idioma Xue su marido no entiende... a metáfora del idioma permite al terapeuta $acer una primera alusi>n a la particular implicaci>n entre la ma" &8 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ 6!II G H 0=IH2TH 0/I=P/P!ZTI=P &1 dre + !auricio< de la cual el padre parece Xuedar eAcluido. a $ip>tesis se erifica + confirma más adelante< cuando aparece la informaci>n de Xue la madre consiente todos los capric$os de !auricio< sin lo;rar ponerle límite al;uno< no s>lo en el campo de la comida< sino en cualXuier otra área en la ida del nio: de modo Xue lo iste< le pone los ,apatos< lo laa< se dedica por completo a !auricio< Xue por un lado acaba por asumir comportamientos totalmente inadecuados respecto a los Xue serían propios de su edad< + por otro lado se arro;a< por lo menos en apariencia< un ;ran poder< Xue la madre no consi;ue controlar. Dtili,ando siempre la metáfora del idioma< el terapeuta seala lo an>malo de esta situaci>n + el poder de !auricio con respecto a su madre. TH@0HDT: Hn italiano< la palabra YsíQ + la palabra YnoQ son dos palabras. [=>mo son estas dos palabras en maltBs< seora Hlisa: c>mo se dice YsíQ en maltBsO !#@H: Hn maltBs< asíQ se dice YaQ. TH@0HDT: [G c>mo se dice YnoQO !#@H: /e dice YleQ. TH@0HDT: /eora Hlisa< [usted conoce estas dos palabrasO !#@H: /í. TH@0HDT: /eor Níctor< [usted conoce estas dos palabrasO 0#@H: /í. TH@0HDT: [!auricio conoce estas dos palabrasO !#@H: /í. TH@0HDT: 2o lo creo. !D@I=IP ;ritando: /ííí TH@0HDT: Go creo Xue !auricio s>lo conoce la palabra a< pero Xue no conoce la palabra le. !#@H: [Dsted Xui,á se refiere a la comidaO . TH@0HDT: la comida + tambiBn a las otras cosas. !#@H: 0ero cuando !auricio Xuiere al;o< +o no se lo da ría porXue sB Xue le $ace mal< +o di;o Xue no< pero Bl dice Xue sí +< la Xuiere... TH@0HDT: [G XuB sucede cuando !auricio dice i a + usted dice leO !#@H: /iempre cedo +o TH@0HDT: [Hso si;nifica Xue siempre satisface al nioO !#@H: 0ero si no lo $a;o ;rita< no $ace más Xue ;ritar< + +o no puedo oírlo ;ritar. /i Xuiere al;o para comer + +o le di;o Xue le $ace mal< no me escuc$a. /i le di;o: Y!auricio< ponte los ,apatos solo< ponte los pantalonesQ< Bl dice YnoQ puedo encerrarlo en la $abitaci>n< pero Bl ;rita + no se iste. /i estuiera el padre + le diKera: Y0onte los ,apatosQ< Xui,á se los pondría... a madre proclama su impotencia frente al $iKo< sus dificultades para ;uiarlo. !auricio la escuc$a sin reaccionar + sin eApresiones de turbaci>n< e incluso a eces
con una rápida sonrisa como de acuerdo: en la o, de la madre< en realidad< Kunto con los tonos XueKosos por su malestar< $a+ tambiBn una sutil e implícita complacencia por las traesuras + la prepotencia del $iKo. a frase final de la madre proporciona Kustamente una preciosa informaci>n: comien,a a reelar Xue< en realidad< lo Xue desea pedir + comunicar no está tanto diri;i do al $iKo sino sobre todo al marido (Ysi estuiera el padre< Xui,ás Bl obedeceríaQ) se trata de un mensaKe indirecto Xue es eniado al marido pasando a traBs del $iKo. Hl terapeuta reco;e la alusi>n de la madre e intenta $acerla eAplícita: TH@0HDT: /eora< [usted está diciendo Xue necesita a su maridoO !#@H: 0ero Bl no puede< +o sB Xue no puede está demasiado ocupado con el trabaKo< [XuB puedo pedirleO 0uesta frente al ries;o de un enfrentamiento directo con el marido< Xue eidentemente considera demasiado & TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ !II G Hl< 0=IH2TH 0/I=P/P!ZTI=P &3 peli;roso< la esposa se ec$a atrás + lo Kustifica< prote;iBndolo. Hl terapeuta entonces pide informaci>n sobre la actiidad del marido< Xue durante todo el coloXuio tuo poXuísimos intercambios comunicatios con la esposa. /ur ;e Xue Bl tiene un doble trabaKo< Xue lo ocupa incluso parte de la noc$e< por lo cual su presencia en la casa está limitada a poXuísimas $oras Xue son utili,adas para descansar. Hl marido comenta Xue el motio de esta $iperactiidad no es< en realidad< de orden econ>mico< sino Xue está li;ado a su necesidad Yde estar fuera de casa< de ocupar la mente en el trabaKo para no pensarQ de $ec$o< dice Xue está mu+ an;ustiado por su familia de ori;en Xue está atraesando ;raes problemas en mBrica< donde $an emi;rado. 0ero es eidente< por la ausencia de interacciones entre marido + muKer durante toda la sesi>n< + por la recíproca actitud no"erbal< Xue eAiste una dificultad en la relaci>n con+u;al< dificultad Xue sin embar;o no lo;ra ser eApresada en absoluto. 0or eso el terapeuta lan,a a la madre una pre;unta proocatia< para intentar actiar la interacci>n entre los padres. TH@0HDT: /eora Hlisa< supon;o Xue para usted es un problema el $ec$o de Xue su marido estB fuera de casa de día + tambiBn de noc$e. !#@H titubeando: *ueno... si cuando está en casa tiene esos feos pensamientos Xue le diKo< Xui,á sea meKor Xue a+a a trabaKar< [noO =laro Xue... +o... si Bl pudiera estar más en casa< estaría contenta< sobre todo por ellos... por !auricio... porXue cuando está Bl< obedece más... +o so+ demasiado dBbil... demasiado dBbil... no lo;ro controlarlo. @eXuerida para Xue dB su opini>n sobre un problema Xue tiene Xue er con su relaci>n con el marido< la esposa se ec$a atrás< una e, más< frente al peli;ro de Xue pue dan aflorar tensiones< + lo prote;e: la nica dificultad Xue sur;e tiene Xue er con !auricio + su control< + se eApresa a traBs de una autocrítica: Yso+ demasiado dBbilQ. Hsta ltima secuencia proporciona< en cierto modo< una síntesis de Xue lo Xue sucede en la familia de !auricio< aclara su estilo comunicatio + su modo de or;ani,arse< completando el cuadro Xue las informaciones Xue poco a poco $a reco;ido el terapeuta $a contribuido a delinear. Hntre los padres no eAiste una comunicaci>n directa Xue< eidentemente< eApone al ries;o de una confrontaci>n iida como demasiado peli;rosa. G la madre no puede eApresar su propia insatisfacci>n con respecto a su marido si no es a traBs de una declaraci>n de impotencia con respecto a !auricio pero esta YimpotenciaQ< para ser proclamada< YnecesitaQ de un problema Xue ten;a eidencia plena: +
desde este punto de ista< la elecci>n del síntoma es absolutamente indicatia< porXue nada podría ser más isible + manifiesto Xue la obesidad. . !auricio se encuentra entonces en la difícil posici>n de $acer de mediador entre los padres: los reXuerimientos de la madre< Xue no pueden ser diri;idos directamen te al padre< pasan a traBs de Bl + de su síntoma< Xue por eso tiene una funci>n específica< comunicatia + relacional< en el interior de la familia. 0ero aXuí XuisiBramos a;re;ar otro concepto al +a eApuesto sobre el si;nificado Xue un síntoma psicosomático asume cuando es colocado en el conteAto comunicatio Xue le es propio: la trama circular Xue li;a los comportamientos de los miembros de la familia por la cual todos cooperan para el mantenimiento de la situaci>n disfuncional + del síntoma. Hs así como la madre propone la eAi;encia implícita de tener al marido más cerca< pero no le diri;e eAplícitamente nin;una< comunicándose sobre el $iKo + a traBs del $iKo el padre se lamenta de su ausencia de casa< pero puede i;norar una petici>n de la esposa Xue no lle;a de manera clara + abierta el mismo !auricio Xue< en cierto modo< se ofrece< con su obesidad< como neAo de comunicaci>n &7 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ !II G H 0=IH2TH 0/I=P/P!ZTI=P &5 entre los padres< impide< sin embar;o de $ec$o< Kustamente por ser un mediador< Xue esta comunicaci>n pueda finalmente darse de manera directa. #e este modo< los comportamientos de la madre< del padre< del $iKo< se influ+en todos recíprocamente entre sí de manera totalmente circular + recíprocamente se refuer,an< manteniendo inalterado el sistema familiar en su estabilidad car;ada de suf rimiento. 0or eso< al final de una sesi>n el terapeuta propone una redefinici>n del problema Xue no s>lo da un sentido Yrelaciona)Q al síntoma de !auricio< sino Xue relaciona tambiBn los comportamientos recíprocos de la familia< reco;iendo el sufrimiento de todos. Hn esta familia falta el sentido del límite: la madre dice una cosa a !auricio para Xue !auricio se la di;a al papá< o para Xue el papá escuc$e. 0ero mientras esta situaci>n no cambie< !auricio no podrá aprender el si;nificado de la palabra le< es decir< del límite< de la frontera. G no podrá crecer como un nio: s>lo será una boca< una boca prendida al pec$o de la madre< + se;uirá en;ordando. Hsta situaci>n debe cambiar porXue +o eo Xue todos ustedes sufren por ella: sufre el $iKo< sufre el padre< sufre la madre. nes del caso< Xue eAclu+eron la presencia de alteraciones or;ánicas Xue Kustificaran la pBrdida de peso< se le dia;nostic> YanoreAia mentalQ. /e les diKo a los padres Xue era una enfermedad ;rae + Xue si la tendencia de uisa a no alimentarse< o a alimentarse de manera insuficiente continuaba< sería necesario internarla. ntes de tornar esta decisi>n< los padres nos pidieron una consulta< a la Xue fue conocada toda la familia. a primera impresi>n Xue recibe el terapeuta en su primer encuentro es Xue en la familia reina muc$a confusi>n: incluso en las presentaciones es frecuente Xue un miembro $able o responda en lu;ar de otro< o Xue todos los familiares $ablen a la e, tambiBn en lo Xue respecta a las actitudes no erbales resulta fácil notar reacciones emotias comunes: todos los componentes de la familia sonríen al unísono< se enían recíprocamente rnensaKes alusios< parecen sumamente preocupados por dar la ima;en de una familia unida + con fuertes la,os afectios. uisa se sienta entre los padres: del;ada + con el rostro tenso< parece más silenciosa Xue los demás< pero si;ue con muc$a atenci>n + con una mímica ia, todo lo Xue se dice (Base fi;ura 5). IFD@ 5 a familia de uisa< una adolescente anorBAica: YDna familia en la Xue se pierde la o,Q
a familia de uisa está compuesta por austo< el padre< de unos 55 aos< alto funcionario en un ministerio !aría< la madre< de 58 aos< uisa< de 1 aos< estudiante uniersitaria reciBn inscrita en la carrera de psicolo;ía< + 0edro< de 1&< estudiante secundario. Hl problema Xue presenta la familia es el pro;resio adel;a,amiento de uisa< Xue en los ltimos & meses $a perdido unos 15 ilos. #espuBs de todas las eAploracio 0 \ 0edro 0d " padre \ uisa !d \ madre T \ terapeuta && TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ Hl padre + la madre manifiestan su preocupaci>n por la enfermedad de la $iKa + la alaban. !#@H: #esde Xue era nia< uisa siempre fue mu+ Xuieta< mu+ buena... 0#@H: #emasiado buena. !#@H: /í< +o diría una nia demasiado buena... Incluso $o+< ella es una nia... una muc$ac$a mu+ sumisa finalmente acepta todo lo Xue decimos nosotros. 0#@H: Go creo Xue es demasiado obediente. !#@H: /í< demasiado obediente. /i por eKemplo le di;o Xue no $a;a al;o< ella inmediatamente acepta ese YnoQ. 2o reacciona< no discute< es demasiado sumisa. 0or eKemplo< tiene un ami;o Xue está en lorencia< si +o le di;o Xue no a+a a lorencia< ella no a. 0H#@P: TambiBn +o le $e dic$o siempre Xue $ace mal en decir siempre Xue sí... TH@0HDT: Go Xuisiera establecer una re;la en esta sesi>n: Xuisiera Xue cada miembro de la familia $ablara de sí< es decir Xue s>lo $ablara de las cosas propias personales< o de la $istoria propia personal... !#@H: 0ero +o Xuería decir Xue uisa tiene un ami;o en lorencia... TH@0HDT: 0ero eso es al;o Xue le incumbe a uisa< + es uisa la Xue debería $ablarnos de eso Ga desde estas primeras secuencias aparecen claros indicios sobre el estilo comunicatio + la estructura de la familia: eAiste una continua tendencia intrusia Xue lle a a cada miembro de la familia a $ablar de otro miembro< es decir< a eApresar pensamientos< sentimientos< emociones Xue tienen Xue er con otro en particular< en la secuencia narrada< ambos padres $ablan de uisa< ocupando su lu;ar se nota tambiBn una confusi>n de roles +a Xue el mismo 0edro< incluso siendo el $ermano menor< asume< al interenir< tonos + funciones de padre< con respecto a uisa. Hl terapeuta intenta entonces proocar !II G H 0=IH2TH 0/I=P/P!ZTI=P & un primer cambio< pidiendo a cada uno Xue $able de sí. 0ero parece Xue en esta familia es sumamente difícil encontrar espacios personales Xue respeten las autonomías particulares< dada la tendencia inasora recíproca. este respecto< es interesante notar tambiBn Xue las comunicaciones Xue los padres enían a uisa cuando le piden Xue Yno sea demasiado sumisa o demasiado obe dienteQ adXuieren carácter parad>Kico<' Xue proocan desconcierto + terminan por obtener efectos contraproducentes: en efecto< los padres< eniando a uisa mensaKes del tipo Ydebes ser aut>nomaQ< le nie;an< de $ec$o< este derec$o< reproponiendo una relaci>n de dependencia. 0ero la ubicaci>n de uisa en el seno de la familia se define meKor< + tambiBn la funci>n del síntoma< en una sesi>n posterior< en la Xue el padre alude a un problema propio: su triste,a + su tendencia a la depresi>n. . 0#@H: e olidado decir Xue por naturale,a +o so+ más bien depresio< melanc>lico< en definitia< no so+ mu+ ale;re TH@0HDT: 2o me di;a
!#@H: /í< es mu+ triste. Hs un $ombre Xue siempre e todo ne;ro< ne;ro< ne;ro< aun cuando todo estB normal. Go< por el contrario< so+ más bien optimista< pero usted comprende< despuBs de estar einte aos Kunto a un $ombre Xue siempre lo $a isto todo ne;ro + Xue siempre lo e todo ne;ro< mi #ios< +o lo eo ;ris< +a no lo eo rosado. e sido una muKer mu+ feli, $asta $ace cinco< seis aos $emos $ec$o muc$os sacrificios< pero +o me conformaba con poco. 1. Dna comunicaci>n es definida como Yparad>KicaQ cuando contiene dos mensaKes Xue< en nieles diferentes< se eAclu+en mutuamente< de tal modo Xue $acen problemática la respuesta (Base 0. Wat,la9ic< 6. *eain + #. #. 6acson< 0ra;niatica della comunica,ione umana< @oma< strolabio< 141). Hn comunicaciones del tipo Ydebes ser independienteQ< un mensaKe propone la autonomía< en tanto Xue otro< en un niel diferente (meta"niel)< la sobreimpone< de modo Xue nie;a al primero: de ello deria< entonces< una comunicaci>n incon;ruente. & TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ !II G Hl< 0=IH2TH 0/I=P/P!ZTI=P &4 TH@0HDT: /eor austo< usted fue mu+ afortunado al encontrar una esposa así. [/u esposa $a tenido al;una influencia sobre ustedO [o;ra usted a$ora er tambiBn al;o de ;ris en lu;ar de ne;roO 0#@H: *ueno< para mí< mi muKer es un aliio< es decir< cuando +o esto+ triste< ella $ace de todo para leantarme el ánimo. !#@H: 0ero es difícil< sabe< doctor =uando Bl está deprimido se encierra en un mutismo total< puede estar sin $ablar $asta tres días< realmente se Xueda mudo< mudo. Go le di;o: Y0ero [te $e $ec$o al;oO [!e $e eXuiocado en al;oO #ímelo< por faor Q 11 responde: Y2o< no< +a se me pasará. #BKame en pa,. Q /abe< cuando +o era Koen tenía muc$os ami;os< muc$as ami;as< era ale;re< ia,. ue;o me casB con Bl< lo $e Xuerido muc$o< todaía lo Xuiero< pero ten;o la impresi>n de Xue Bl piensa Xue +a no es así. a madre< animada por el terapeuta Xue la apo+a< redefiniendo en positio su comportamiento< lo;ra eApresar el malestar Xue le prooca la depresi>n del marido< $asta lle;ar a aludir a posibles dificultades en la relaci>n con+u;al. Hl terapeuta intenta entonces actiar una interacci>n directa entre marido + muKer< despla,ando a uisa< Xue está sentada entre ambos padres< de modo Xue Bstos Xueden Kuntos.' TH@0HDT: /eora !aría< [Xuiere $ablar directamente con su marido sobre este problemaO [a creado un problema< un conflicto entre ustedes< el $ec$o de Xue usted . a Ymanipulaci>n del espacioQ< es decir< la modificaci>n de la disposici>n de los lu;ares de los componentes de la familia sire< como dice !inuc$in (Base ami;lia e terapia della fami;lia< 1. cit.) no s>lo para facilitar el diálo;o< sino tambiBn como interenci>n Ymetaf>ricaQ de reestructuraci>n en este caso tra,a un límite entre los dos subsistemas< el de los $iKos + el de los padres< en el momento en Xue se pide a la pareKa con+u;al Xue afronte un problema Xue le concierne. sea una persona más optimista + su marido una persona más tristeO 0#@H eAcitado: 0ero mire< doctor< mi triste,a en estos ltimos tiempos se estaba atenuando< pero la enfermedad de uisa me $a destro,ado. =uando uelo a casa del trabaKo< Xue es un trabaKo cansado< + encuentro a mi $iKa cada e, más del;ada< llorosa< con araa,os< porXue usted debe saber Xue a eces tambiBn se araa... a mi esposa a;itada< a 0edro molesto por la situaci>n... [c>mo puedo estar ale;reO a enfermedad de uisa nos está $aciendo perder la cabe,a< nos está Xuitando la ida...
!#@H: /í< es erdad: iBndola así< nosotros creemos morir< creemos morir. 0uestos uno frente al otro para $ablar de un problema propio< ambos c>n+u;es tienen una inmediata reacci>n de alarma: tocar temas Xue tienen Xue er con un desacuerdo entre ellos< un posible conflicto< al Xue tambiBn $abía $ec$o alusi>n la madre< es eidentemente demasiado amena,ador e insostenible para ellos + entonces< con un cambio de direcci>n< esta e, perfectamente coner;ente< ambos encaminan el discurso sobre la enfermedad de uisa Xue< de pleno acuerdo entre ambos< es sealada como la fuente de toda preocupaci>n + de todo problema. 0arece entonces Xue la anoreAia de uisa sire en esta familia para desiar cualXuier tensi>n + cualXuier peli;ro de conflicto< canali,ándolos en torno a un nico polo emotio: la preocupaci>n por la enfermedad. uisa es entonces realmente el centro de la familia + en particular< como +a nos lo $abía demostrado la disposici>n inicial de la familia en la estancia< está en medio de los padres< ofreciendo< como en la metáfora espacial< una pantalla + una protecci>n contra confrontaciones directas demasiado arries;adas. [=>mo puede entonces uisa tener su propia autonomía< Xue incluso sería esencial para su maduraci>n como 8 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ adolescente< en una situaci>n relacional como la Xue inolucra a su familiaO a ltima parte de la sesi>n está centrada en el tema de la autonomía. Hl terapeuta reco;e informaci>n sobre la distribuci>n de los espacios en el interior de la familia + de la casa< para ealuar si son posibles los momentos personales + lu;ares priados: sur;e Xue aun cuando los padres + cada uno de los $iKos tiene una $abitaci>n propia< las puertas no se cierran nunca< $aciendo imposible cualXuier forma de priacidad + de intimidad. TH@0HDT a uisa: 0ero si usted se siente ansiosa< o tiene ;anas de llorar< o incluso tiene ;anas de araarse< [puede ir a su $abitaci>n< puede encerrarse en su $abitaci>nO DI/ acilante: *ueno... no siempre... TH@0HDT: 0orXue usted tiene derec$o a llorar< si Xuiere llorar... [puede llorar en su $abitaci>nO 0#@H"!#@H"0H#@P simultáneamente: /í Xue puede Dtili,ando la respuesta simultánea de los familiares Xue toman el lu;ar de uisa< robándole el tiempo< + siriBndose entonces de una informaci>n reco;ida oportu namente en el aXuí + el a$ora de la sesi>n< el terapeuta comien,a a construir una metáfora Xue le permitirá redefinir Yla enfermedad anorBAicaQ como un problema de relaci>n. TH@0HDT a uisa: [Dsted se $a dado cuenta de lo Xue $a sucedidoO Go le $e $ec$o una pre;unta< [+ XuiBn $a respondidoO @espondieron los tres G esto sucede a menudo en esta familia. Hn esta familia< uisa< usted pierde la o,< le roban la o,. $ora comprendo por XuB usted< no teniendo normalmente una o,< se e obli;ada a $ablar de una manera eAtraa... comprendo Xue cuando usted no come< Bsa es su o,... cuando usted ll>ra< Bsa es su o,. Dsted debe cambiar< debe oler !II G H 0=IH2TH 0/I=P/P!ZTI=P h1 a encontrar su o,< pero no sB si eso será posible si no cambia toda la familia. a metáfora de la Yo, perdidaQ< Xue alude a un problema de autonomía + de indiiduaci>n Xue $a+ Xue reencontrar + conXuistar< permite al terapeuta dar un sentido a la anoreAia de uisa Xue la sustrae a las definiciones misteriosas e inaccesibles de enfermedad< + en cambio la repropone como comportamiento comprensible + co$erente con las modalidades relacionales de la familia. Hn realidad< tambiBn en esta familia< al i;ual Xue en la de !auricio< puede constatarse Xue el comportamiento de cada uno de los miembros está
estrec$amente li;ado con el de los otros< influ+Bndolo + Xuedando YcircularmenteQ influido. G en esta familia< para continuar usando la metáfora de la terapia< no s>lo uisa sino tambiBn los otros miembros parecen $aber Yperdido la o,Q. Hl padre no encuen tra la o, + prefiere encerrarse en el mutismo + en la depresi>n< antes Xue eApresar su malestar a la muKer. a madre pierde la o, cuando tendría Xue afrontar el ries;o de abrir una confrontaci>n directa con el marido. uisa reempla,a la o, con el síntoma de la anoreAia< porXue el área de la comida + el rec$a,o del alimento< en una familia en la Xue no se permite a nin;uno tener espacios propios< es la nica área de autonomía Xue le Xueda pero al mismo tiempo< $aciendo esto< se encierra en la prisi>n de la enfermedad + reclama sobre sí la preocupaci>n de los padres< colocándose en medio de ellos< liberándolos del problema de encontrar Yo,Q para afrontar directamente sus dificultades. sí< el círculo icioso tiende a perpetuarse en torno a la anoreAia de uisa + eso sucede con la cooperaci>n de todos. e a$í por XuB el terapeuta conclu+e la sesi>n< ampliando la metáfora: YHn esta familia< cada uno $a perdido su o, + uisa no podrá reconXuistar la su+a $asta Xue cada uno de ustedes reencuentre la propiaQ. TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ !II G H 0=IH2TH 0/I=P/P!ZTI=P 3 Hl Kue;o de los trián;ulos + el miedo al conflicto Hn las dos familias Xue acabamos de considerar< poniendo en eidencia c>mo los respectios modelos interactios aclaran el si;nificado + la Yfunci>n relacionalQ< +a sea de la obesidad de !auricio como de la anoreAia de uisa< eAisten importantes características comunes tanto en los estilos de comunicaci>n< como en la or;ani,aci>n estructural.' =oncentraremos a$ora la atenci>n sobre este punto. Tanto !auricio como uisa ocupan en su familia una difícil posici>n: ellos están en medio de los padres. /e trata de una posici>n estructural an>mala + disfuncional< porXue la ubicaci>n natural de !auricio + de uisa debería estar en el ámbito del subsistema de los $ermanos< Xue se distin;ue del de los padres por la presencia de un claro límite ;eneracional' (Base fi;. &). 3. /e entiende por YestructuraQ de la familia< concepto introducido por !inuc$in en terapia familiar< el modo en Xue la familia se or;ani,a en torno a particulares modelos de interacci>n< Xue preBn alian,as + conflictos< inolucraciones + distancias< distinciones ariables en diferentes sub;rupos o subsistemas< + Xue< con el tiempo< terminan por olerse características de esa familia aun cuando< en situaciones normales< se $allen en eoluci>n dinámica. #ice !inuc$in: Ya estructura familiar es el conKunto inisible de reXuerimientos funcionales Xue determina el modo en el Xue interactan los componentes de la familia. Dna familia es un sistema Xue opera por medio de modelos transaccionales. Transacciones repetidas establecen modelos sobre c>mo< cuándo + con XuiBn estar en relaci>n. Hstos modelos definen el sistemaQ (ami;lia e terapia della fami;lia< 1. cit.< pá;. 57). 7. Hl tBrmino YlímiteQ es< dentro de< la concepci>n estructural de la familia< una metáfora espacial< para indicar la eAi;encia de autonomía recíproca entre los componentes de la familia< aun reconociendo su interdependencia. sí< los límites entre los indiiduos + subsistemas no deberían ser ni demasiado rí;idos como para impedir la posibilidad de intercambios + ínculos afectios< ni demasiado dBbiles como para permitir intrusiones de
un subsistema en otro. a fleAibilidad de los límites debe entonces ;aranti,ar el intercambio i;ualmente fleAible entre autonomía e interdependencia. IFD@ & 0ero si en la díada de los padres eAiste una dificultad para la comunicaci>n directa Xue les a+ude a afrontar el problema de la definici>n de la propia relaci>n< un ter cero es inolucrado en la díada< ;eneralmente uno de los $iKos< para Xue pueda funcionar como YconductoQ o como mediador< de la comunicaci>n entre los c>n+u;es. sí< la díada con+u;al se transforma en una tríada< + cuand> el mecanismo de Ytrian;ulaci>nQ + el estrBs emocional Xue es su resultado persiste en el tiempo< puede llear a la estabili,aci>n de un síntoma como el psicosomático. G la tríada se uele una Ytríada rí;idaQ cu+o esXuema ;eneral es el Xue se muestra en la fi;ura . IFD@ 0adre"!adre ermanos 0adre ""J . !adre iKo 7 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ Hl esXuema muestra con muc$a claridad c>mo< eAistiendo un bloXueo de comuncaci>n entre los c>n+u;es< los mensaKes recíprocos utili,an un canal de comunica ci>n indirecto Xue pasa a traBs del $iKo Ytrian;uladoQ + de su síntoma."5 0or ello< +a sea porXue los c>n+u;es se alían desiando sobre el $iKo enfermo sus propias tensiones sumer;idas (mecanismo de desiaci>n) como sucede en la familia de uisa +a sea porXue se erifica una alian,a estable entre uno de los padres + el paciente (mecanismo de coalici>n)< como sucede en la familia de !auricio< el efecto del Kue;o de los trián;ulos es siempre el mismo: el de permitir a los c>n+u;es eitar definir su propia relaci>n. G así los padres de uisa< como $emos isto< pueden desiar< con un acuerdo tácito< las tensiones latentes en su relaci>n con+u;al sobre la preocupaci>n por la anore Aia de la $iKa + la madre de !auricio< a traBs de la impotencia declarada de controlar la obesidad del $iKo< puede eniar al marido el mensaKe implícito: Y+dameQ< sin enfrentarse con Bl respecto a las dificultades recíprocas de relaci>n. [0ero por XuB esta particular + difusa resistencia a definir la relaci>n con+u;alO HAiste en estas familias otra característica comn Xue es el miedo al conflicto. a aparici>n de cualXuier ten 5. #ebaKo del perfil estructural< el esXuema indica una labilidad disfuncional del límite ;eneracional< Xue permite la intrusi>n de un $iKo (paciente sealado) en el subsistema con+u;al: 0adre J J !adre iKo " ermanos os demás $ermanos disfrutan de una autonomía relatiamente ma+or respecto al $iKo trian;ulado< pero en ausencia de una reestructuraci>n de todo el sistema< pueden sustituirlo en el Brtice del trián;ulo reproponiendo el mecanismo de trian;ulaci>n< como eremos meKor en el capítulo si;uiente. !II G H 0=IH2TH 0/I=P/P!ZTI=P si>n< la eAteriori,aci>n de cualXuier desacuerdo< la alusi>n a cualXuier posibilidad de discusi>n o de liti;io< son istas como eAtremadamente peli;rosas + sentidas eidentemente como una amena,a de dis;re;aci>n de la unidad familiar Xue es< como +a se $a dic$o en otra parte< el YmitoQ Xue $a+ Xue custodiar + prote;er a cualXuier precio. a ima;en Xue la
familia tiende a dar de sí es< por lo tanto< la de una familia armoniosa + sin tensiones. o Xue nos $a impresionado en el trabaKo con las familias de los pacientes psicosomáticos (+ XuB +a $emos referido a prop>sito de las familias de !auricio + de uisa) es el clima emocional aparentemente distendido< no obstante el Bnfasis puesto sobre la ;rá!ad de los síntomas< la ausencia de tonos dramáticos Xue puedan llear a un desacuerdo< la cuidadosa atenci>n puesta en finali,ar todos los mensaKes no erbales< desde los ;estos a la entonaci>n ocal< con la confirmaci>n de la ima;en de armonía familiar.' #esde este punto de ista< el síntoma del paciente tiene una potente funci>n protectora para eitar el conflicto: la enfermedad del $iKo es aducida para Kustificar la Ypuesta entre parBntesisQ de cualXuier otro problema +< en particular< la dificultad de los c>n+u;es para tener momentos + espacios priados de intimidad (Yno podemos $acer un iaKe nosotros solos< porXue sin nosotros< uisa comería an menosQ Ytenemos miedo de cerrar las puer &. #esde este punto de ista $abría Xue reisar probablemente el concepto de YaleAitimia< < concepto difundido en el campo de la psicosomática< Xue al;unos autores< si;uiendo las $uellas de 0. /ifneos (Base YT$e prealence of aleAit$imic c$aracteristics in ps+c$osomatic patientsQ< 0s+c$ot$er. 0s+c$osom.< < 145< pá;s. 55"&) refieren a una particular estructura de la personalidad del paciente psicosomático< Xue le impediría eApresar o erbali,ar las emociones. Pbserando al paciente en un conteAto más amplio< el de su familia< se nota en realidad Xue no eAiste una incapacidad de eApresar las emociones< sino Xue Bstas son cuidadosamente filtradas para eitar las tensiones conflictuales + mantener la armonía familiar. G se nota< tambiBn< Xue para lo;rar este fin< cooperan todos los miembros del sistema familiar + no s>lo el paciente. & TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ !II G H 0=IH2TH 0/I=P/P!ZTI=P 11 tas porXue podríamos no darnos cuenta si !arina tuiera un ataXue de asmaQ Ya menudo tenemos Xue leantarnos durante la noc$e para comprobar si 0edro $a moKado la camaQ< son frases recurrentes de los padres de las familias cu+as $istorias $emos contado< + de tantas otras familias de K>enes pacientes psicosomáticos Xue $emos $allado a lo lar;o de nuestra tarea). Hl YKue;o de los trián;ulosQ se conierte entonces en un Kue;o eternamente renoado de Yno definicionesQ + de Ydesresponsabili,acionesQ: permite a los padres eludir< a menudo de comn acuerdo< la responsabilidad de afrontar su propio problema de definici>n de la relaci>n< porXue la enfermedad del $iKo oculta cualXuier tensi>n< Kustifica cualXuier dilaci>n: Yestamos an;ustiados s>lo porXue Bl está mal Q< Y[c>mo podemos pensar en otra cosa mientras Bl estB enfermoOQ 0ero estos padres Xue se autoabsuelen de cualXuier responsabilidad Yutili,andoQ la enfermedad del $iKo< [son< entonces< responsables de esa enfermedadO Hste es un tema crucial< aun desde el punto de ista te>rico< Xue a$ora< a la lu, de todos los eKemplos presentados< podremos finalmente aclarar meKor. Todas las concepciones lineales basadas sobre un modelo de Ycausa"efectoQ< Xue tienden a considerar al paciente psicosomático como el YproductoQ de las influencias ne;atias de los padres o de la familia< + lo presentan entonces como un receptor pasio de tales influencias< descuidan un dato esencial: el rol actio Xue< por el contrario< desarrolla el paciente al mantener estática la estructura familiar.
=omo se $a podido obserar en las familias de !auricio + de uisa< cu+as características $emos descrito< el paciente participa YactiamenteQ en los modelos interac tios de la familia< + si bien Bstos pueden influir en la estabili,aci>n de su síntoma< tambiBn es erdad Xue el síntoma influ+e a su e, con una retroacci>n circular (o feed"bac) sobre el mantenimiento de aXuellos modelos interactios disfuncionales. Xuí se eidencia< por tanto< la circularidad del proceso. G aXuí se reela claramente la ambialencia del síntoma Xue si< por una parte< es la eApresi>n< de una disfun ci>n ;eneral de la or;ani,aci>n familiar< + plantea entonces la eAi;encia de un cambio< por otra parte representa YactiamenteQ el más potente refuer,o a la rí;ida $omeostasis familiar. sí< si olemos por un momento al esXuema de la fi;ura podemos notar Xue el $iKo paciente es trian;ulado por los padres Xue no Xuieren definir su propia relaci>n< pero debemos notar tambiBn Xue< desde el momento en Xue Bl ocupa aXuel lu;ar entre los padres< un lu;ar Xue otor;a tambiBn priile;ios< será imposible para ellos cualXuier intento de definici>n.' a eAperiencia de prote;er a la familia del ries;o de tensiones a traBs del síntoma< Xue el paciente reali,a de manera más o menos consciente< representa por otra parte un notable refuer,o al síntoma mismo para Xue Bste sea reutili,ado para el mismo fin (recuBrdese< por eKemplo< la $istoria de !arina< la nia asmática< Xue en el transcurso de una sesi>n llena de tensiones< lo;r> bloXuear< con una crisis< una incipiente pelea entre los padres). os autores Xue< apo+ándose en conceptos de causalidad lineal< $ablan de Yfamilia nociaQ $acen eAactamente . !inuc$in dice al respecto< refiriBndose a las situaciones de anoreAia: Ya utili,aci>n de la muc$ac$a anorBAica para atenuar el estrBs en la familia es parte inte;rante de las características de a;lutinamiento de la familia. os miembros de la familia se usan continuamente uno a otro< para atenuar el estrBs + mantener su pseudoarmonía. demás< la muc$ac$a anorBAica se encontraba en una posici>n particular en la familia desde muc$o antes de Xue se desarrollara el síndrome anorBAico. Hl síndrome fue incorporado en los esXuemas transaccionales +a eAistentes. 0ero el rol de la muc$ac$a conllea especiales priile;ios Xue ella no Xuiere abandonar. 0or lo tanto la anoreAia es sostenida por las respuestas tanto de los padres corno de la muc$ac$aQ (ami;lie psicosomatic$e< @oma< strolabio< 148). 1 CGI G!II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ la puntuaci>n contraria + a la inersa Yda familia es causa de la enfermedad del pacienteQ) respecto de la Xue $abitualmente proponen los padres YMel paciente es causa del malestar de la familiaQ). /e trata en ambos casos de partes separadas de una realidad Xue puede< en cambio< ser comprendida (+ correctamente) alorada s>lo si ambas partes uelen a conKu;arse e inte;rarse. =omo las dos caras de una misma moneda< es imposible disociarlas< porXue cada una por sí sola da una isi>n distorsionada del fen>meno. 2o eAisten erdu;os + íctimas 1 porXue todos cooperan< como $emos isto en las familias de !auricio + de uisa< para mantener una situaci>n disfuncional< + al mismo tiempo todos están i;ualmente entrampados en las redes del mismo sufrimiento. Hl paciente psicosomático + su familia se influ+en + se refuer,an< por ello< de manera absolutamente circular< + constitu+en< entonces< lo Xue a$ora + con pleno derec$o podemos llamar Yun sistema interpersonalQ. as inesti;aciones de /. !inuc$in + de !. /elini 0ala,,oli a isi>n sistBmica de la familia con paciente psicosomático está por otra parte confirmada por al;unas inesti;aciones importantes< de las Xue mencionaremos sobre
todo< aunXue breemente< dos: la de /. !inuc$in + la de !. /elini 0ala,,oli. . G por eso< puede considerarse +a superada la concepci>n del paciente sealado como Yc$io eApiatorioQ de la familia< terminolo;ía Xue $abía sido usada en los comien,os de la terapia familiar. NBase por eKemplo H. No;el + 2. *ell< YT$e emotional #isturbed =$ild as t$e amil+ /cape;oatQ< en 2. *ell + H. No;el (comps.)< modern Introduction to t$e amil+< Flencoe Ill.< ree 0ress< 14&8. Hsta concepci>n $o+ se considera inadecuada< Kustamente porXue todaía no es circular. !inuc$in subra+a< a su e,< Xue Yla misma eApresi>n ` inolucraci>n del nio`< siempre debería ser interpretada en el sentido simultáneamente pasio + actio es decir< Xue el nio está a la e, inolucrado por + se inolucra en el conflicto de los padresQ (ami;lie psicosomatic$e< 1. cit.< pá;. 74). !II G H 0=IH2TH 0/I=P/P!ZTI=P /. !inuc$in< en una fase precedente + distinta del tratamiento terapButico< estudi> los modelos transaccionales de familias con diersos tipos de perturbaciones psi cosomáticas (para ser eAactos< once familias con pacientes anorBAicas< nuee con nios diabBticos psicosomáticos< die, con $iKos asmáticos). Hste estudio permiti> documentar Xue< independientemente del síntoma psicosomático presentado< el sistema familiar reelaba modelos interactios + or;ani,atios en los cuales se podían reconocer características disfuncionales típicas. Hstas características disfuncionales (Xue en parte +a $emos reconocido + descrito en las familias de las Xue $emos $ablado antes) son fundamentalmente cuatro. l. ;lutinamiento. os miembros de la familia están supe rinolucrados recíprocamente. =ada uno manifiesta tendencias intrusias en los pensamientos< los sentimien tos< las acciones + las comunicaciones de los otros. a autonomía + la priacidad son escasísimas. os límites ;eneracionales e interindiiduales son dBbiles< con la consi;uiente confusi>n de roles + de funciones. . /obreprotecci>n. Todos los miembros de la familia muestran un alto ;rado de solicitud + de interBs recíproco. =onstantemente se estimulan + suministran respues tas de tipo protector. Hn particular< cuando el paciente asume un comportamiento sintomático< toda la familia se moili,a para intentar prote;erlo< sofocando a menudo en este proceso muc$os conflictos intrafamiliares. 0or ello< circularmente< la enfermedad del paciente tiene una funci>n protectora con respecto a la familia. 3. @i;ide,. Hs el aspecto Xue caracteri,a más constantemente los sistemas patol>;icos. a familia es particularmente resistente al cambio. Tiende a menudo a pre sentarse como una familia unida + armoniosa en la Xue no eAisten problemas más allá de la enfermedad del paciente: nie;a< en consecuencia< la necesidad de un cambio en el interior del sistema. TambiBn las relaciones con el 4 8 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ !II G H 0=IH2TH 0/I=P/P!ZTI=P 1 eAterior son particularmente escasas< + la familia permanece como aferrada a la conseraci>n de la propia $omeostasis. 7. Hitaci>n del conflicto. as familias presentan un umbral mu+ baKo de tolerancia al conflicto. /e pone entonces en acci>n toda una serie de mecanismos para ei tar + para no a;raar el desacuerdo< para Xue Xuede oculto + no estalle nunca abiertamente. Hn este proceso para eitar el conflicto< el paciente Kue;a un rol central + ital. 2o es raro<
incluso durante la entreista< obserar Xue interfiere cada e, Xue la tensi>n entre los padres tiende a subir de forma amena,adora o Xue< con la aparici>n del síntoma o de la crisis< consi;ue el bloXueo del conflicto< atra+endo sobre sí la atenci>n preocupada de los familiares. a eAposici>n de las características disfuncionales de las familias con pacientes psicosomáticos< tal como sur;e de la inesti;aci>n de !inuc$in<4 no es< claro está< s>lo descriptia< ni en las intenciones< ni en la concepci>n del autor. /ire< por el contrario< para documentar una $ip>tesis de partida Xue está en la base del modelo sistBmico: la or;ani,aci>n disfuncional de la familia facilita< Kunto con otros mltiples factores< internos o eAternos al sistema< la aparici>n + la persistencia del síntoma psicosomático a car;o de uno de sus miembros< pero Bste a su e, + mediante un mecanismo circular + feed"bac< tiende a mantener estable la or;ani,aci>n familiar disfuncional + a conserar su eXuilibrio patol>;ico.g !ara /elini 0ala,,oli lle;a a conclusiones análo;as a traBs del estudio de doce familias con pacientes anorB 4. NBase /. !inuc$in< ami;lie psicosomatic$e< 1. cit. 18. 0odemos anticipar desde a$ora Xue los resultados< obtenidos por !inuc$in fueron ampliamente confirmados por una inesti;aci>n completada recientemente por nuestro ;rupo de trabaKo< de la Xue $ablaremos con más detalle en uno de los capítulos si;uientes. NBase . Pnnis + otros< Il bambino con disturbi psicosomatici< 1. cit. Aicas< de las Xue eala sobre todo los modelos comunicatios< Xue a;rupa en las si;uientes Y re;las Qfundamentales: cada miembro rec$a,a los mensaKes de los otros (+a sea a niel de contenido< +a sea a niel de relaci>n) con una eleada frecuencia todos los miembros de la familia reelan ;randes dificultades para tomar abiertamente el rol del líder está pro$ibida toda alian,a abierta de dos contra un tercero nin;n miembro se $ace car;o de culpa al;una. Hn lo Xue se refiere al síntoma< Bste aparece específicamente adecuado a la modalidad interactia prealente en la familia. l respecto dice /elini: @esulta su;estio Xue en un sistema en el cual cualXuier comunicaci>n tiene tan alta probabilidad de proocar un rec$a,o< el rec$a,o del alimento apare,ca como una modalidad eAtrema perfectamente a tono con el estilo dominante del sistema.` G no s>lo eso< sino Xue el síntoma se reela como eAtremadamente co$erente con las re;las del sistema incluso respecto a la definici>n de la relaci>n. Hn una situa ci>n en la Xue los padres continan definiendo la relaci>n con la $iKa en tBrminos de YalimentadoresQ + YalimentadaQ (ne;ándole implícitamente las eAi;encias de autonomía)< la $iKa responde< se;n las re;las del rec$a,o< definiendo la relaci>n de manera opuesta< es decir< Kustamente a traBs del comportamiento anorBAico< Xue le sire para intentar adXuirir una posici>n de superioridad en la definici>n de la relaci>n. 0ero< en realidad< de este modo ella 11. !. /elini 0ala,,oli< 'anoressia mentale: dalla terapia indiiduale alla terapia farniliare< !ilán< eltrinelli< 141< pá;. 3. TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ !II G H 0=IH2TH 0/I=P/P!ZTI=P 3
no $ace más Xue perpetuar las re;las del Kue;o relacional en acci>n entre los miembros de la familia: una e, más< el síntoma se muestra YcooperandoQ para el mantenimiento de la ri;ide, $omeostática del sistema. Tanto de la inesti;aci>n de !inuc$in como de la de /elini sur;en entonces indicaciones ulteriores acerca de la utilidad de una aproAimaci>n sistBmica en la inter pretaci>n de la relaci>n entre el paciente psicosomático + su familia. Dtilidad Xue lue;o encuentra en la práctica su meKor confirmaci>n< a la lu, de los alentadores BAitos obtenidos con la interenci>n terapButica. Hl síntoma psicosomático como metáfora familiar =omo +a $emos dic$o< !inuc$in sostiene Xue las cuatro características disfuncionales Xue Bl encuentra en las familias con pacientes psicosomáticos son típicas de la or ;ani,aci>n de esas familias< independientemente de la naturale,a del síntoma Xue presenta el paciente< síntoma Xue es< por ello< una ariable Ya"específicaQ con respecto a la YespecificidadQ de las disfunciones de la estructura familiar. un concordando< a la lu, de los resultados de nuestra inesti;aci>n< sobre la constancia de las distorsiones interactias en familias con diferentes manifestaciones psicosomáticas< no nos parece sin embar;o Xue deba descuidarse la bsXueda de una Yco$erenciaQ más específica< a la Xue parece aludir tambiBn /elini< entre YcualidadQ del síntoma psicosomático + YestilosQ comunicatios familiares predominantes o priile;iados. #e este modo no parece su;estio + probablemente casual Xue el asma de !arina se estabilice en una familia en la Xue el mito de la unidad + el miedo al liti;io son tan acentuados como para YasfiAiarQ cualXuier espacio personal Xue la enuresis de 0edro se uela persistente en una familia en la Xue a+udar a la madre s>lo es posible Y siendo siem pre un nioQ Xue la obesidad de !auricio apare,ca en una familia en la Xue es tan eidente Yla falta del control + del límiteQ Xue la anoreAia de uisa se manifieste en una familia en la cual Yla imposibilidad de encontrar una o,Q parece casi $acer ana la utilidad de nutrir + dar YalientoQ al cuerpo. #esde este punto de ista< el síntoma psicosomático parece así adXuirir un si;nificado simb>lico o Ymetaf>ricoQ Xue< sin descuidar los componentes más estrictamen te biol>;icos< sobre los Xue oleremos< se conecta con al;o Xue debe ser comunicado + Xue no puede serlo más Xue a traBs del cuerpo. />lo Xue aXuí< a diferencia de las concepciones psicodinámicas completamente concentradas sobre una aloraci>n monádica del indiiduo< el Ycuerpo Xue $ablaQ parece eApresar no solamente los moimientos de lo intrapsíXuico o las $uellas de la bio;rafía del suKeto< sino el sufrimiento más compleKo de una situaci>n interactia de la Xue el suKeto participa + Xue no puede deKar de influir en su YidiomaQ. G así< dentro de una isi>n de conteAto< el síntoma psicosomático no pierde sino Xue incluso enriXuece su si;nificado simb>lico. />lo Xue el símbolo< de símbolo in diidual< pasa a ser YmetáforaQ de una realidad familiar más amplia. o Xue confirma la misma inte;raci>n entre el paciente + su conteAto relacional + la utilidad de una lectura sistBmica. 0P@ DH D2 H=TD@ /I/TH!I= Hl árbol de *ateson Fre;or+ *ateson< el ;ran antrop>lo;o norteamericano Xue tuo tanta influencia en 7á aplicaci>n de conceptos sistBmicos a las ciencias del comportamiento + al estudio de la interacci>n $umana< tenía la costumbre de proponer a sus alumnos el análisis de una secuencia aparentemente simple: la Xue representa el moimiento de un leador Xue trata de abatir un árbol con su $ac$a. /i el punto de partida de la secuencia es el leador< se puede suponer Xue de su mente parte un impulso Xue< moiendo el bra,o< ;uía el $ac$a
para Xue Bsta produ,ca sobre el tronco del árbol una muesca determinada pero si< por eAtrao Xue pueda parecer< se inierte la secuencia + se toma como punto de partida al árbol< se podrá notar Xue la forma + la posici>n de cada muesca $ec$a en el tronco condiciona al pr>Aimo ;olpe del $ac$a obli;ándola a se;uir una orientaci>n< + por lo tanto influ+e en la mente + el moimiento del leador. Hsto si;nifica Xue si no nos abandonamos a puntuaciones arbitrarias + no nos deKamos condicionar por la isi>n más obia + llamatia de la secuencia< por lo cual la acci>n debe proceder necesariamente del leador $acia ao el árbol< conse;uimos captar tambiBn la acci>n o la informaci>n de retorno (retro"acci>n)< Xue da al proceso las características de un proceso circular. Hl eKemplo es particularmente clarificador porXue muestra c>mo un fen>meno aparentemente tan simple puede ser YleídoQ en formas completamente distintas se;n el filtro de la lectura (o de la >ptica) Xue se utilice. Hn el capítulo anterior $emos isto c>mo el pasaKe de una concepci>n de causalidad lineal a una circular permite no s>lo colocar el problema en el conteAto dentro del cual se manifiesta (en nuestro caso la enfermedad psicosomática en el conteAto familiar)< sino< sobre todo< inertir una isi>n tradicional de las relaciones entre la familia + el paciente psicosomático es decir< superar el concepto de Yfamilia nociaQ para descubrir en cambio Xue tambiBn el paciente influ+e YactiamenteQ en la or;ani,aci>n familiar< tanto como ella influ+e en Bl + en su enfermedad. 0or eso< como sostiene con toda ra,>n Fro1nic< Yno $a+ respuesta para la pre;unta de si el paciente está enfermo `a causa` de sus padres< o para la de si los padres tienen un determinado comportamiento `a causa` del miembro enfermo de la familiaQ.' Toda la familia se $alla comprometida en un rí;ido Kue;o de interacciones + todos sus miembros cooperan< como $emos isto< a mantenerlo. a eAistencia de esta relaci>n de interinfluencia circular es Kustamente la Xue permite considerar a la familia como un sistema. uisiBramos precisar meKor en este capítulo< aunXue de modo obli;adamente simple + sintBtico< al;unos conceptos te>ricos Xue permitan una ma+or comprensi>n de los eKemplos citados anteriormente. Todo lo Xue $emos dic$o $ace Xue resulte eidente l. . Fro1nic< Y famil+ perspectie of 0s+c$osomatic actors in 111ness: a reie9 of t$e literatureQ< amil+ 0rocess< Nol. 11< n.^ 7< 14. TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ 0P@ Dj D2 H=TD@ /I/Tj!I= Xue puede ser considerado sistema cualXuier ;rupo de personas (+ la familia es s>lo un eKemplo) Xue interaccionan entre sí + están comprometidas en definir sus relaciones recíprocas de acuerdo a determinadas re;las. 0or eso se puede considerar a una familia como un sistema interactio ;obernado por re;las< se;n la definici>n de 6acson.'" 0or lo tanto< las re;las son modelos interactios Xue caracteri,an la or;ani,aci>n de las relaciones entre los miembros de un sistema< + por eso trascienden las cualidades de los miembros indiiduales + adXuieren el si;nificado de realidades propias del sistema.' a eAistencia de re;las de relaci>n< debido a las cuales el sistema se confi;ura como YtotalidadQ (o sea Xue no se lo puede reducir a la simple suma de sus partes)< es de fundamental importancia para el propio sistema pues< en efecto< ;aranti,a su estabilidad + eXuilibrio internos ($omeostasis) sin el cual el sistema correría el ries;o de dis;re;arse.
0ero Kunto a la tendencia $omeostática $a+ otra funci>n< aparentemente contradictoria< Xue ca . NBase #. #. 6acson< o studio della fami;lia< en 0. Wat,la9ic + 6. Wealand (comps.)< a prospettia rela,ionale< @oma< strolabio< 14. 3. Hs importante sealar Xue la idea de la eAistencia de nieles de realidad Xue Ysobre determinanQ la conciencia + oluntad indiiduales se uele a encontrar< aunXue con articulaciones + formulaciones diferentes< en las corrientes más ias del pensamiento moderno< + aparece< como dice =ancrini< tanto en reud como en !arA< a pesar de la distancia Xue media entre sus respectias concepciones. 0ero< apunta =ancrini< Ypara ambos cesa la ilusi>n de Xue la conciencia lo;re determinar la colocaci>n de la persona en la realidad + desaparece el mito de su pretendida omnipotencia. 0or eso< con reud + !arA< el pensamiento moderno cambi> totalmente la concepci>n tradicional del $ombre. Hs eidente Xue las ra,ones del comportamiento $umano pertenecen s>lo de manera parcial a su capacidad de entendimiento + oluntad. Hn ;ran medida esas ra,ones $unden sus raíces en $ec$os Xue se producen fuera de la conciencia: en el sistema social< se;n !arA en la or;ani,aci>n interna del indiiduo< se;n reudQ (Base . =ancrini: Fuida alla psicoterapia< @oma< Hd. @iuniti< 14< pá;. 31). =ancrini retoma estas estimulantes consideraciones tambiBn en uattro proe per un inse;namento della psicoterapia< @oma< a 2uoa Italia /cientifica< 147 (Base< en particular< pá;s. 18" 11< nota 3). TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ 0P@ Dj D2 H=TD@ /I/Tj!I= 4 racteri,a a los sistemas iientes: la capacidad de transformaci>n + de cambio. Hn situaciones normales< estas dos tendencias se eXuilibran con fleAibilidad< es decir< Xue el sistema puede enfrentarse a procesos de eoluci>n + de crecimiento + or denarse sobre nieles más maduros de eXuilibrio< Xue es< por eso< un YeXuilibrio dinámicoQ. 0ero en otros sistemas Xue podríamos definir como Ypatol>;icosQ< una particular ri;ide, de las re;las impide cambios adecuados como respuesta a la aparici>n de nue as eAi;encias eolutias: en estos sistemas se erifica una tendencia a la Ycristali,aci>nQ de la propia or;ani,aci>n interna< + el eXuilibrio permanece bloXueado en una situaci>n estática de $omeostasis. Hstos son los sistemas en los cuales aparecen con ma+or facilidad< o tienden a persistir< manifestaciones sintomáticas. 2o es casual Xue frecuentemente se erifiXue la aparici>n de síntomas a car;o de uno de los miembros de la familia en situaciones en las Xue las presiones para Xue $a+a un cambio son particularmente fuertes< +a sea por influencias eAternas de cualXuier naturale,a (traslados< cambios de trabaKo o de condiciones econ>micas< etc.) o por eAi;encias internas relacionadas con el pasaKe de una fase a otra del ciclo ital de la familia.' Hn efecto< para afrontar este proceso de transici>n + crecimiento es necesario Xue la familia pueda rene;ociar sus propias re;las + reor;ani,arse de una forma Xue le permita adaptarse a las eAi;encias distintas Xue propone la nuea fase. 0ero si la ri;ide, de las re;las es tal Xue no permite transformaciones< la aparici>n de un síntoma puede representar el YprecioQ 7. 6. ale+ define como Yciclo italQ de la familia al proceso eolutio Xue cumple Bsta a traBs de sus etapas si;nificatias: el nacimiento de los $iKos< la edad escolar de Bstos< su desinculaci>n (es decir< la emancipaci>n)< su matrimonio< la Kubilaci>n de los padres. Hl paso de una a otra fase + la posibilidad para la familia de cumplir su crecimiento
fisiol>;ico< reXuiere fleAibilidad + capacidad de transformaci>n (6. ale+< Terapie non comuni< @oma< strolabio< 14&). eAtremo Xue el sistema está dispuesto a pa;ar< con tal de mantener su $omeostasis sin modificaciones. 0or lo tanto< el síntoma asume en esta concepci>n un doble + parad>Kico si;nificado: es la eApresi>n< fenomenol>;icamente eidente en un miembro de la familia< del sufrimiento de un sistema Xue no lo;ra eolucionar $acia estadios más maduros de crecimiento +< paralelamente< es un potente refuer,o del statu Xuo. /i olemos a las icisitudes de las familias de !auricio + de uisa< eremos Xue parecen confirmar plenamente estos conceptos: con respecto al ciclo ital< la familia de !auricio se enfrenta a la fase de la escolaridad de los $iKos< Xue eAi;e una ma+or responsabilidad de ambos padres frente al nueo compromiso educatio. Hn cambio< la familia de uisa atraiesa una fase en la Xue comien,a a perfilarse un aleKamiento + una pro;resia autonomía de los $iKos< cosa Xue comporta para los padres un ;radual a;otamiento de las funciones más específicamente paternales + la capacidad de oler a encontrarse sobre todo como c>n+u;es. Hn ambos casos estas transformaciones no pueden producirse. Hn efecto< +a sea en la familia de !auricio< +a en la de uisa< una rene;ociaci>n de las re;las comportaría ante todo una definici>n de la relaci>n con+u;al< pero< como $emos isto< debido a la eAi;encia Yrí;idaQ de eitar el conflicto< esta relaci>n debe permanecer Yrí;idamenteQ indefinida. a obesidad de !auricio + la anoreAia de uisa (como el asma de !arina o la enuresis de 0edro o la diabetes de #edB< insertos en sistemas familiares para los cuales se pueden $acer consideraciones análo;as) son< por lo tanto< eApresi>n de una dificultad de toda la familia para eolucionar + cambiar< pero al mismo tiempo< bloXuean ulteriormente sus posibilidades de transformaci>n< fiKándola en un eXuilibrio patol>;ico. 0or lo tanto< en esta concepci>n sistBmica cambia la aloraci>n del síntoma< pues aunXue Bste< en su eidencia 48 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ 0P@ Dj D2 H=TD@ /I/Tj!I= 41 fenomBnica< se manifiesta en un miembro del sistema< en realidad +a no puede se;uir siendo definido como YatributoQ de un solo indiiduo< sino< más bien< como YcualdadQ de todo el sistema. a erificaci>n clínica más descollante de este enfoXue conceptual iene dada por ese fen>meno Xue 6acson llam> Ymi;raci>n del síntomaQ': en ausencia de una reestructuraci>n ;lobal del sistema familiar< la meKoría o la desaparici>n de la enfermedad en el paciente identificado puede ir acompaada por la aparici>n de un nueo síntoma en el mismo paciente o en otro miembro de la familia. Hsto demuestra< de la manera más clara< Xue el síntoma es< sobre todo< Yfunci>nQ de la ri;ide, de la $omeostasis sistBmica. Hl fen>meno de la Ymi;raci>n del síntomaQ $a sido una frecuente erificaci>n en nuestra eAperiencia< antes de Xue se lo;rase obtener un cambio terapButico más ;lo bal + estable: recordemos< entre los otros eKemplos posibles< el caso de una anoreAia Xue se manifest> en una muc$ac$ita de 1 aos despuBs de la resoluci>n del asma de su $ermana ma+or + la aparici>n de crisis asmáticas con tendencia a la eoluci>n cr>nica en un nio de & aos< despuBs de la curaci>n de des>rdenes análo;os Xue sufría su $ermana de aos. 0ero tambiBn en la literatura son citados< con profusi>n< casos de Ymi;raci>nQ de síntomas psicosomáticos. *aste recordar el caso referido por ee =ombric"Fra$am de una paciente
Xue apenas curada de asma< comen,> a presentar una anoreAia< + el interesante caso presentado por !inuc$in Xue describimos con sus propias palabras: Dna nia de doce aos sufría de asma debida a factores psicosomáticos. a c$iXuilla tomaba fuertes dosis de medicamentos< a menudo faltaba a clase + el ao anterior 5. #. #. 6acson< YT$e Xuestion of famil+ $omeostasisQ< 0s+c$iatric uar. terl+ /upplement< 31< parte 1< 145. $abía sido lleada tres eces de ur;encia al $ospital. a eniaron a consultar a un psiXuiatra para nios Xue insisti> en er a toda la familia: los padres + dos $ermanos ma+ores de la paciente desi;nada. #urante la primera entreista< el profesional diri;i> la atenci>n de la familia $acia la obesidad de la $iKa ma+or. sí< la preocupaci>n de la familia fue diri;ida a la nuea paciente sealada. os síntomas de la $iKa asmática disminu+eron $asta tal punto< Xue su asma se $i,o controlable con dosis muc$o menores de medicamentos< cosa Xue le permiti> tambiBn frecuentar la escuela.' [uB $abía sucedidoO as dos $ermanas $abían intercambiado su tarea en el papel de YtutorasQ de la rí;ida $omeostasis del sistema. a trian;ulaci>n de la nuea pa ciente $abía tenido como consecuencia la posibilidad de la primera de YdesincularseQ del trián;ulo + del síntoma. Hsta nos parece la meKor demostraci>n de la alide, de una lectura sistBmica Hl sistema es abierto: Hl continuum desde lo biol>;ico a lo socioambiental le;ados a este punto podríamos pre;untarnos: [XuB sucede con el componente biol>;ico del síntoma psicosomático + con sus característicasO [2o eAiste el ries;o de Xue el enfoXue de la atenci>n sobre la tipolo;ía específica de la or;ani,aci>n familiar< tipolo;ía Xue resulta ser sorprendentemente similar a pesar de la diersidad de los problemas psicosomáticos presentados por los pacientes< llee a subestimar la especificidad biol>;ica del síntomaO Hsas pre;untas están totalmente Kustificadas. 0or eso debemos precisar ense;uida Xue< en esta isi>n sistBmica Xue estamos constru+endo paso a paso< el dato biol>;ico &. /. !inuc$in< ami;lia e terapia delta fami;lia< 1. cit.< pá;. 1. 4 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ 0P@ Dj D2 H= I D@ /I/Tj!I= 43 encuentra su ubicaci>n Kusta< + es inte;rado a circuitos más articulados + compleKos< pero sin retornos simplistas a concepciones lineales Y psico;enBticas Q o Y familio;enBticasQ. Hllo es posible porXue< en la concepci>n sistBmica< todos los sistemas iientes son abiertos< es decir< están en continuo intercambio de ener;ía e informaciones con los sistemas más amplios circundantes en los Xue estan comprendidos + esto permite la prefi;uraci>n de una KerarXuía ordenada de sistemas circularmente interactuantes. Hn la fi;ura $emos eidenciado tres de estos sistemas istos en su interinfluencia recíproca: el sistema psi IFD@ -0aciente nJ síntoma somático 2io biol>;icamente ulnerable cobiol>;ico indiidual< el sistema interpersonal familiar< el sistema socioambiental.' Tomaremos en consideraci>n< separadamente< cada uno de estos sistemas< conscientes de Xue cada e, reali,aremos una separaci>n arbitraria< pero conscientes tambiBn
de Xue no podemos eitar este artificio descriptio Xue trataremos de compensar + corre;ir subra+ando cada e, las recíprocas coneAiones intersistBmicas. 1. /istema psicobiol>;ico indiidual. Hn lo Xue respecta al aspecto biol>;ico del síntoma< o sea a la fenomenolo;ía Xue presenta a traBs de la locali,aci>n de un determinado >r;ano o aparato< es oportuno clasificar los des>rdenes psicosomáticos "si;uiendo a !inuc$in" en YprimariosQ + YsecundariosQ.' Hn los primeros se puede erificar una disfunci>n biol>;ica presente (por eKemplo< una diátesis alBr;ica. en un paciente con crisis asmáticas< como !arina< o un dese Xuilibrio del metabolismo de los ;lcidos en un paciente diabBtico como #edB)< lo Xue !inuc$in llama YulnerabilidadQ del nio en los se;undos< en cambio< no puede documentarse nin;una predisposici>n o alteraci>n fisiopatol>;ica de este tipo (como en la anoreAia de uisa< la obesidad de !auricio o la enuresis de 0edro). Hn las perturbaciones primarias Yel elemento psicosomático consiste en la eAacerbaci>n emocional del síntoma +a eAistenteQ (Yasí "escribe !inuc$in" un nio diabBtico< Xue tiene ataXues recurrentes de cetoacidosis desencadenados por una eAcitaci>n emotia< puede ser considerado un `diabBtico psicosomático`Q) en las perturbaciones secundarias el Yelemento psicosomático es eidente en la trans uente: /. !inuc$in< modificado . a fi;ura no representa< debido a eAi;encias descriptias< la or;ani,aci>n KerárXuica de los tres sistemas< tal como cada uno de ellos está comprendido en el sistema más amplio respecto del cual es YsubsistemaQ (así< el indiiduo es subsistema de la familia + Bsta a su e, lo es de la sociedad). . /. !inuc$in + otros< ami;lie psicosomatic$e< I. cit.< pá;. 35. 47 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ formaci>n de los conflictos emotios en síntomas somáticosQ (YBstos< "si;ue diciendo !inuc$in" pueden estabili,arse en una enfermedad ;rae + debilitante como la anoreAia mentalQ). Hl estrBs emocional puede proenir en ambos casos tanto del ambiente eAterno como del interior de la familia. 0ero de todos modos< lo Xue Kue;a un papel determinan te en la eAacerbaci>n + mantenimiento del síntoma< aun cuando se encuentre presente una alteraci>n biol>;ica de base< es el encuentro< la interacci>n circular< la recíproca adaptaci>n entre el síntoma + una or;ani,aci>n interactia del sistema familiar car;ada de tensiones emocionales no necesariamente manifiestas la tendencia a perdurar del síntoma psicosomático puede atribuirse particularmente a la persistencia de esta interacci>n circular (Xue a menudo< como +a eremos< en lu;ar de ser desbloXueada< se e refor,ada por la interenci>n del tBcnico). TambiBn 6acson< en una $ist>rica inesti;aci>n reali,ada sobre una muestra de familias de pacientes con colitis ulcerosa< Xue fue la primera inesti;aci>n sistBmica de una perturbaci>n psicosomática< sostuo Xue el síntoma era YactiadoQ + mantenido por estreses emocionales conectados a rí;idas dinámicas familiares con las Xue entraba en estrec$a correlaci>n.' 4. NBase #. #. 6acson e 1. 6alom< Y amil+ researc$ on t$e problem of ulceratie colitisQ< rc$. of Fen. 0s+c$.< ol. _N< 14&&< pá;s. 718"71< trad. italiana en 0. Wat,la9ic + 6. Wealand (comps.)< a prospettia rela,ionaie< l. cit. 6acson erific> en la muestra de familias de pacientes con colitis ulcerosa< la eAistencia de una particular ri;ide, en las re;las de comunicaci>n Xue confinan a los participantes a interacciones pobres + limitadas. 0or eso 6acson $abl> de restricted families. Hsas re;las se refieren sobre todo a: la aparente armonía< el ape;o recíproco de los miembros con una declarada necesidad de Yestar cercaQ el eitar cuidadosamente el desacuerdo la in$ibici>n de la eApresi>n
emotia. =omo podemos notar< estos aspectos descritos por 6acson son mu+ parecidos a las características de. la estructura familiar eidenciadas por !inuc$in + confirmadas por nuestra inesti;aci>n. 0P@ Dj D2 H=TD@ /I/Tj!I= 45 . Hl sistema familiar. as características Ydisfuncionales Q de la or;ani,aci>n familiar fueron ampliamente descritas: están en relaci>n de interinfluencia circular con el síntoma psicosomático< su aparici>n + su persistencia. 0ero es oportuno definir meKor aXuí esta relaci>n de YcircularidadQ para darle su más pleno si;nificado: así como el síntoma es YactiadoQ o YeAaltadoQ por los estreses emocionales relacionados con ciertos modelos de interacci>n familiar< tambiBn Bstos son influidos< orientados< YamplificadosQ retroactiamente por la aparici>n de la enfermedad del paciente es decir< Xue el síntoma no s>lo obra como Yestabili,adorQ de la $omeostasis del sistema sino Xue< Kustamente por eso< condiciona + potencia ciertas características familiares< comen,ando< por eKemplo< por la Ysobreprotecci>nQ en respuesta a un ineitable reXuerimiento de protecci>n por parte del paciente. 6o$n *o9lb+ estudi> en profundidad las adaptaciones + las reacciones de una familia frente al trauma de la enfermedad o de la pBrdida de uno de sus miembros< de tal manera Xue< inirtiendo la puntuaci>n< parece desde este punto de ista< Xue sea la familia la Xue se or;ani,a alrededor del paciente + su enfermedad.g 0ero< como +a lo $emos subra+ado muc$as eces< el problema si;ue siendo< a pesar de lo ineitable de las puntuaciones< el de no perder de ista la circularidad< es decir< erificar el modo en Xue esa familia< en ese momento de su $istoria + de su ciclo ital< interacta con la aparici>n de la enfermedad de uno de sus miembros.` 18. NBase 6. *o9lb+< =ostru,ione e rotura dei le;ami a f fettii< !ilán< =ortina Hd.< 14. 11. Tal e, pueda parecer eAcesio Xue se insista tanto sobre estos conceptos. 0ero responderemos Kunto con /elini 0ala,,oli Xue Ycambiar nuestro modo de pensar lineal< para adXuirir una nuea epistemolo;ía sistBmica + circular< es un proceso torturante. eces caemos íctimas de la ilusi>n (por otra parte comn a muc$os terapeutas de la familia) de creer Xue lo;ramos cambiarlo< para descubrir más tarde< no sin desaliento< Xue nos $emos eXuiocado otra e,Q ('anoressia mentale< 1. cit.< pá;. 17). 4& TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ 0P@ Dj D2 H=TD@ /I/Tj!I= 4 3. Hl sistema socioambiental. Influ+e< recibiendo retroacciones< tanto en el paciente< en forma directa< contribu+endo a YactiarQ su síntoma< como en el sistema familiar cu+os modelos de interacci>n + or;ani,aci>n contribu+e a orientar. a aloraci>n de la relaci>n circular entre el sistema familiar + el sistema ambiental macrosocial eAterno es de fundamental importancia en la epistemolo;ía sistBmica porXue mantiene aleKado el ries;o (Xue sin embar;o está presente en muc$as interpretaciones reductias de la terapia familiar) de Xue la familia pueda proponerse como un sistema YcerradoQ< separado + separable< dentro del cual se Kue;a + se Kustifica todo el drama de la enfermedad.` Hn tal caso se lle;a a suponer Xue la enfermedad tiene una naturale,a YfamiliarQ basada en dinámicas relacionales completamente internas del sistema familiar Xue terminan por oler a presentarse ellas mismas como mecanismos YnaturalesQ. Hn cambio< lo Xue debemos subra+ar es Xue el mismo modo de or;ani,arse de la familia es el producto $ist>rico de un proceso Xue< en la relaci>n circular + dialBctica con el ambiente macrosocial eAterno< se $a ido formando + contina formándose. Hso permite la posibilidad de atribuir $istoria + por lo tanto de restituir su sentido tambiBn a fen>menos Xue aparentemente s>lo son biol>;iconaturales< como los síntomas psicosomáticos< + eita la tendencia opuesta< a
menudo mu+ difundida< de considerar YnaturalQ + Ybiol>;icoQ tambiBn a lo Xue es $ist>rico. Hstas ltimas consideraciones no parecen las más adecuadas para retomar nuestro discurso ;eneral. 1. =ontra estas interpretaciones reductias Xue terminan por sustituir la patolo;ía de los indiiduos por una patolo;ía de la familia para la cual recrear nueas etiXuetas dia;n>sticas< Base . Pnnis< Ypproc$e s+stBmi Xue et traail dans les institutions publiXues: nouelle tec$niXue au mBt$ode de c$an;ementOQ< =a$iers critiXues de t$Brapies familiales et de pratiXues des reseauA< n.^ 7-5< 141 . =ancrini + . Pnnis< YIl modello rela,ionale o sistemico in psic$iatriaQ< en F. =. @eda< Trattato di 0sic$iatria< lorencia< Dses< 141. os tres sistemas Xue $emos tomado en consideraci>n para simplificar: el psicobiol>;ico indiidual< el interpersonal familiar + el socioambiental< se reelan por lo tan to< en cuanto sistemas abiertos< en estrec$a coneAi>n + comunicaci>n recíproca. =ada sistema es una YtotalidadQ< pero al mismo tiempo se reconoce como una parte inte;rada + correlacionada dentro de una totalidad más amplia con la Xue se comunica circularmente. sí< los tres sistemas: psicobiol>;ico< familiar + social< constitu+en una especie de continuum. Dn continumn Xue no preB ni admite cortes temporales en el sentido del sucederse cronol>;ico de momentos diferentes o de fen>menos aislables< sino Xue preB< en cambio< una interacci>n simultánea + constante entre sistemas abiertos e isom>rficos en el sentido de Non *ertalanff+ de profundi,ar + ampliar la inesti;aci>n de esas Yanalo;íasQ + de sentar las bases de una ciencia Xue 1s. NBase . on *ertalanff+< Teoria ;enerale dei sistemi< !ilán< Isedi< 141. *ertalanff+ pudo formular su teoría basándose en el reconocimiento de estos isomorfismos. Hscribi>: Y=oncepciones + problemas de esta natura le,a (totalidad< or;ani,aci>n< interacci>n dinámica de las partes) $an aparecido en todos los sectores científicos< independientemente del $ec$o de Xue el motio de estudio sean obKetos inanimados< or;anismos ios o fen>menos sociales. Hsta correspondencia es tanto más impresionante cuanto más se tiene en cuenta el $ec$o de Xue los desarrollos internos de cada ciencia en particular $an sido recíprocamente independientes... 0ero frecuentemente encontramos le+es Xue< aun perteneciendo a campos diferentes< son formalmente idBnticas o isom>rficas... /e deduce de ello Xue eAisten le+es ;enerales de los sistemas Xue son aplicables a todo sistema de un cierto tipo< independientemente de las propiedades particulares de los sistemas mismos + de los elementos implicados. Hstas consideraciones conducen a la $ip>tesis de una nuea disciplina científica a la Xue llamamos Teoría Feneral de los /istemasQ (pá;. ). 4 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ 0P@ Dj D2 H=TD@ /I/Tj!I= 44 estuiese en condiciones de estudiar los neAos + las relaciones entre todas las formas iientes< desde la estructura de una $oKa< pasando por la conformaci>n del cuerpo< $asta el funcionamiento de la mente $umana. G dice: a anatomía debe contener al;o parecido a la ;ramática< porXue toda la anatomía es una transformaci>n de material de mensaKe Xue debe ser conformado de modo conteAtual. G< al fin de cuentas< conformaci>n conteAtual no es otra cosa Xue un sin>nimo de ;ramática.` Hs decir< Xue si no se consideran las diersas realidades como cosas< sino más bien basándose en las relaciones formales entre las partes Xue las constitu+en +< por lo tanto< a la
lu, de conteAtos< entonces es posible eidenciar analo;ías entre realidades aparentemente mu+ distintas es posible reconocer la Xue *ateson llama Yla estructura Xue conectaQ< + tener una isi>n unitaria Xue supere las dicotomías tradicionales. Hn efecto< en esta perspectia tienen mu+ poco sentido los dualismos mente"cuerpo< consciente"inconsciente< naturale,a"cultura. G el sistema ombre se constitu+e finalmente como una unidad biopsicosocial inte;rada.'' 17. F. *ateson< !ente e natura< !ilán< delp$i< 147< pá;. 33. 15. Indicaciones mu+ importantes + si;nificatias sobre esta unicidad inte;rada del or;anismo $umano + sobre las profundas correlaciones intersistBmicas Xue re;ulan su funcionamiento proienen de recientes e interesantes inesti;aciones sobre el cáncer como enfermedad psicosomática. o interesante en estas inesti;aciones no es s>lo la inda;aci>n< desarrollada $ace tiempo< sobre la aparici>n de los tumores + las eAposiciones al estrBs< sino< sobre todo< los datos Xue documentan la relaci>n entre el desarrollo del cáncer como consecuencia de una eentual situaci>n estresante< + la or;ani,aci>n de las defensas del indiiduo. /e;n *a$nson< por eKemplo< el cáncer se desarrolla en los suKetos Xue reaccionan frente a estreses intensos con mecanismos de defensa de tipo Yrepresi>n" ne;aci>nQ< Xue faorecen una re;resi>n somática no se manifiesta< en análo;as situaciones altamente estresantes< en los suKetos Xue utili,an mecanismos de defensa de tipo pro+ectio< Xue faorecen en cambio una re;resi>n conductal +< por lo tanto< la aparici>n de una patolo;ía YmentalQ definida< de tipo psic>tico. 0or eso *a$n 0ero la fascinaci>n de la perspectia te>rica c$oca inmediatamente con una dificultad práctica: si eAisten correlaciones e interinfluencias tan eAtendidas entre siste mas diersos< si se establece una continuidad tan profunda entre indiiduo"familia"conteAto socioambiental< entonces resulta absolutamente arbitrario delimitar un sistema sobre el cual interenir. 0ero Bsta es< al mismo tiempo< una eAi;encia operatia imprescindible + llea con frecuencia a la elecci>n de la familia como unidad de interenci>n en cuanto ;rupo social con el cual el paciente está en contacto más directo. son sostiene< se;n una concepci>n Xue denomina de Ycomplementariedad psicofisiol>;icaQ< Xue el cáncer aparece como una alternatia de la psicosis en el ámbito de un eXuilibrio psicofisiol>;ico del or;anismo Xue funcionaría entonces como un mecanismo inte;rado en forma de Ybalan,aQ (Base =. *. *a$nson< Y0s+c$op$+siolo;ical complementarit+ in mali;nancies: past 9or and future istasQ< nn. 2. G. cad. /ciences< 14&4< n.^ 1&7< pá;s. 314"333). Hsta $ip>tesis $a sido mu+ recientemente corroborada por ulteriores datos propuestos por las inesti;aciones de !odi;liani + 2eri (Base< por eKemplo< =. !odi;liani< Y=ancro e malattie psicosomatic$eQ< en 0sicosomatica da stress< comp. por . ntonelli + 6. /$anon< @oma< *orla< 141). 0ara una til documentaci>n sobre este problema< Base tambiBn 0. 0anc$eri + !. *iondi< 0sicolo;ia e psicosornatica dei tumori< @oma< Foliardica< 144. #e todos estos datos< Xue abren estimulantes perspectias a la inesti;aci>n sobre la patolo;ía tumoral< sobresale una e, más la estrec$a inte;raci>n entre factores biol>;icos< psicol>;icos + ambientales Xue s>lo por comodidad terminol>;ica o de estudio se;uimos manteniendo separados< cuando en realidad nos remiten continuamente a sistemas inte;rados + compleKos. #ice =ancrini: YDn sistema biol>;ico compleKo es una red inte;rada por partes relacionadas entre sí el conKunto de estas partes comprende una combinaci>n sorprendente de elementos Xue estamos $abituados a considerar psicol>;icos< + a la e,< la idea de un orden Xue preside las formas de esta combinaci>n. Pbserado desde este punto de ista< el dualismo mente"cuerpo se conierte en una le+enda + la
inte;raci>n de su manifestarse< en una< aunXue difícil< realidadQ (. =ancrini< Y=ancro e psic$eQ< 'Dnitá< 11 de octubre de 147). 188 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ 0P@ Dj D2 H=TD@ /I/Tj!I= 181 Dn nueo pro+ecto de terapia un cuando interiene sobre la familia< el terapeuta sistBmico no pierde la conciencia de Xue la unidad de interenci>n contina siendo un subsistema. Hn efecto< el terapeuta inclu+e en su formulaci>n las coneAiones de la familia con la familia eAtensa + sus relaciones espaciales + sociales con el conteAto circundante. Y0ara el terapeuta sistBmico "dice !inuc$in" la erdadera unidad de interenci>n es $olística. Hs el indiiduo en la trama de relaciones si;nificatias en la Xue las personas interactan. Q'$ Hntre estas relaciones< las del sistema familiar están< sin duda< car;adas de si;nificado. Hl síntoma psicosomático encuentra en ellas las influencias emocionales Xue pueden facilitar su aparici>n + tambiBn las YredesQ de comunicaci>n Xue condicionan su repetici>n + persistencia. iberar al paciente del síntoma + del ries;o de Xue se $a;a cr>nico si;nifica< por tanto< interenir sobre el sistema interpersonal completo para liberar a este ltimo de la ri;ide, de su $omeostasis< cambiando las modalidades interactias disfuncionales + faoreciendo modelos de relaci>n más adecuados. 0or eso< serán finalidades terapButicas la indiiduaci>n + el refuer,o de cada uno de los miembros + subsistemas de la familia< modificando sus características a;lutinadoras + sobreprotectoras lue;o endrán la eAplicitaci>n + resoluci>n de los conflictos< eliminando el estrBs emocional Xue nace de la tendencia a mantener latentes las tensiones + desiarlas $acia el paciente + su síntoma + finalmente< en un ltimo análisis< la reactiaci>n en el sistema de su potencialidad de eoluci>n + de crecimiento< desbloXueando aXuella ri;ide, $omeostática Xue utili,a al síntoma para mantenerse. 1&. /. !inuc$in< ami;lie psicosomatic$e< 1. cit.< pá;. 7. TrabaKando con estas modalidades de interenci>n se obtuieron interesantes resultados terapButicos.'' 0ero aXuí sur;e inmediatamente una pre;unta: [puede la modalidad de interenci>n utili,ada influir en los resultados de la terapiaO [G en XuB medida influ+e la in terenci>n del tBcnico en la eoluci>n + pron>stico de la situaci>n de enfermedadO @esponder< o tratar de responder a estas pre;untas implica una ulterior operaci>n sistBmica. Hs decir< es necesario Xue el sistema se amplíe $asta incluir tambiBn al tBcnico + a su interenci>n. Hs lo Xue trataremos de $acer en los pr>Aimos capítulos. 1. !inuc$in consi;na el & h de resultados positios en casos de anoreAia + el 8 h en casos de asma cr>nica. /elini informa Xue de las doce anorBAicas tratadas con terapia familiar< cinco abandonaron el síntoma en menos de die, sesiones< cuatro en menos de einte + tres interrumpieron el tratamiento debido a errores del terapeuta. H /I/TH! /H !0I: I2DH2=I #H TH=2I=P G #H I2TH@NH2=IP2 TH@0HDTI= Dn sistema de tres componentes Y=aminante no $a+ camino se $ace camino al andar.Q Hstas palabras del poeta !ac$ado no podrían dar una idea más clara de lo Xue es el proceso terapButico desde un punto de ista sistBmico. Hn efecto< la terapia es< ante todo< un encuentro entre el paciente + su familia por un lado< + el terapeuta (o el sericio mBdico del cual emana)< por el otro. #esde el momento en Xue se produce este encuentro< el recorrido Xue se decide emprender< el Ycamino de la
terapiaQ< es un tra+ecto Xue deberán $acer Kuntos. 0or eso nunca se pueden predeterminar su direcci>n sus desarrollos sus resultados' sino Xue serán siempre el producto de c>mo afrontan ese camino los tres compaeros de iaKe< es decir< serán el resultado de la interacci>n Xue se establece desde el primer encuentro< para or;ani,arse lue;o en el tiempo< entre paciente< familia + terapeuta. /i< como $emos isto< el síntoma psicosomático del pa 1. Hsto ale tambiBn cuando se pro;raman los aspectos YformalesQ del proceso terapButico< es decir< un lu;ar Xue se constitu+e como sede del settin; terapButico< una frecuencia de encuentros +< a modo de orientaci>n< una duraci>n de la terapia en el tiempo. 187 TH@0I !.I@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ I2DH2=I #H Tj=2I=P 185 ciente es< en su eAacerbaci>n + su persistencia< el resultado de las modalidades interactias compleKas Xue lo inolucran Kunto con los miembros de su familia< del mismo modo< en una isi>n sistBmica< el resultado del proceso terapButico es tambiBn el resultado de una interacci>n: la Xue se da entre la familia + el terapeuta< en el seno de un sistema más amplio Xue inclu+e a$ora tambiBn al terapeuta + Xue !inuc$in llama Ysistema terapButicoQ., Hn este sistema< la interinfluencia circular Xue se establece entre los tres componentes Xue lo forman no deKa al terapeuta más mar;en posible de neutralidad: todo lo Xue allí sucede< tanto en el sentido del cambio< como en el de la estabili,aci>n de los síntomas $acia la cronicidad< lo inolucra como componente partícipe< actio corresponsable. a particular influencia eKercida en un determinado campo de obseraci>n o de interenci>n por Xuien se ocupa de ello< +a sea inesti;ador o terapeuta< no es< por otra parte< un concepto nueo. Hsa influencia es bien conocida en las ciencias fisicoXuímicas desde el momento en Xue se constat> c>mo la simple presencia del eAperimentador contribu+e a modificar el campo del eAperimento + comien,a a abrirse paso tambiBn en el sector de las ciencias del comportamiento +< en particular< de la psicoterapia< donde comien,an a refleAionar sobre esto incluso terapeutas con una posici>n no necesariamente sistBmica. sí< por eKemplo< si;uiendo el concepto de Yobserador participanteQ introducido por . !inuc$in da particular importancia a la formaci>n del sistema terapButico + compara la posici>n del terapeuta con la de un antrop>lo;o Xue estudia una cultura Xue le es eAtraa. =omo el antrop>lo;o< tambiBn el terapeuta debe acercarse a la YculturaQ de la familia Xue trata< participando de ella para conocerla< pero manteniendo al mismo tiempo la distancia necesaria para obserarla + para conse;uir Xue cambie. a difícil posici>n del terapeuta dentro del sistema terapButico consiste en ese delicado eXuilibrio entre acercamiento + aleKamiento (Base /. !inuc$in< ami;lia e"terapia *ella ami;lia< 1. cit.< pá;. 8). /ullian<' Ferald =$r,ano9si< un terapeuta de orientaci>n psicodinámica< dice: Hl analista como obserador + el anali,ado como obserado son< ambos< partes del mismo campo terapButico. Pbserar es un fen>meno Xue inariablemente modifica + altera al obKeto de la obseraci>n. Hn otras palabras< el papel del analista es tal Xue inalida la noci>n del analista como YespeKoQ o la de YneutralidadQ del analista. 2o se puede estar fuera del campo de la obseraci>n Xue se llea a cabo. Hn consecuencia< la obseraci>n participante comprende aspectos importantes de la personalidad del obserador en la aparici>n de datos terapButicamente si;nificatios.' as consideraciones del autor eidenciar) la influencia Xue eKerce la Yrelaci>nQ entre terapeuta + paciente sobre la eoluci>n de la terapia< aun cuando esa relaci>n.es is ta
preponderantemente en sentido unidireccional como transmisi>n de estímulos comunicatios desde el primero $acia el se;undo. 0ero< con ma+or ra,>n< en una perspectia sistBmica Xue preB una interinfluencia circular entre los componentes< +a no se le permite al terapeuta nin;n eAtraamiento ni nin;una inocencia: en el momento mismo en Xue decide interenir< es +a parte del sistema. G Fre;or+ *ateson< $ablando de la medicina + la psiXuiatría como ciencias YrefleAiasQ< afirmaba Xue actualmente Ynos damos cuenta no s>lo en la física< sino tambiBn en la antropolo;ía + en las otras ciencias $umanas< de Xue el obserador e incluso el te>rico< deben estar comprendidos dentro de los sistemas Xue son anali,adosQ.' Neremos a$ora un poco más en detalle< XuB sucede 3. NBase . /. /ullian< Il colloXuio psic$iatrico< !ilán< eltrinelli< 14&. 7. F. =$r,ano9si< Y0articipant PbserationQ< =ontemporar+ 0s+c$oanal+sis< 13< 3< 14< pá;s. 351"355. 5. F. *ateson + 6. @uesc$< a matrice sociale della psic$iatria< *oloa< 11 !ulino< 14&. 18& TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ I2DH2=I #H. Tj=2I=P 18 en este encuentro circular entre el paciente con su enfermedad psicosomática + el terapeuta con sus modalidades de interenci>n< comen,ando por anali,ar c>mo interactan< por un lado< la demanda de asistencia del enfermo< + la respuesta del terapeuta por el otro. #emanda del enfermo respuesta del operador: Dna interacci>n sistBmica Tomaremos en consideraci>n< sobre todo< los conteAtos terapButicos representados por las estructuras pblicas de asistencia< no s>lo porXue Bstas reciben la ma+or parte de la demanda de atenci>n< sino sobre todo porXue la demanda Xue lle;a a estos sericios nunca está filtrada a traBs de aXuellos sofisticados canales de deriaci>n (+ de selecci>n de la clientela) Xue la $acen lle;ar frecuentemente a los consultorios priados en tBrminos de una demanda de psicoterapia< tal e, de tipo relacional. [=uál es< en cambio< el tipo de demanda Xue $abitualmente se diri;e a los sericios pblicosO n sin profundi,ar en el tema compleKo de los mecanismos ;enerales de formaci>n de la demanda de asistencia< o sea de la influencia Xue los modelos ideol>;icos + culturales dominantes eKercen sobre la Yrepresentaci>nQ Xue tiene el enfermo de su enfermedad< es esencial subra+ar ense;uida Xue la demanda está $abitualmente en una relaci>n de interacci>n dialBctica con el sericio al cual se diri;e. Hs decir< Xue la YformaQ Xue toma esa demanda nunca puede aislarse del encuentro entre las ariables Xue caracteri,an< por una parte< al Xue pide a+uda +< por la otra< al Xue (operador o estructura) formula la respuesta dentro de un conteAto social< cultural e institucional dado. G por lo ;eneral< la calidad de la demanda se modela sobre el tipo de prestaciones ofrecidas tradicionalmente por el sericio. Hn lo Xue concierne a la demanda de atenci>n psiXuiátrica< este problema fue encarado + documentado recientemente por una amplia inesti;aci>n confiada por el =2@ ] a los ;rupos de operadores Xue en los ltimos aos $an luc$ado más concretamente por una transformaci>n de la asistencia psiXuiátrica en Italia.` a $ip>tesis de la cual parti> la inesti;aci>n< a$ora +a confirmada ampliamente en ese campo< era Kustamente Xue el tipo de respuesta ofrecido por los sericios asisten ciales psiXuiátricos determina< en muc$as ocasiones< el tipo + la calidad de la demanda de asistencia +< en consecuencia< la misma definici>n + eoluci>n de la situaci>n de malestar.' rente a una respuesta de los sericios Xue desde el punto de ista cultural + de or;ani,aci>n está rí;idamente orientada en sentido mBdico"farmacol>;ico< no sorprende<
por tanto< Xue la demanda de asistencia se modele sobre los mismos esXuemas ideol>;icamente prefi;urados + se formule< en consecuencia< como demanda de medicaci>n + de mar;inaci>n del elemento Xue perturba. 0ero es Kustamente aXuí donde se crea una ;rae dier;encia entre la YdemandaQ + la YnecesidadQ Xue la sostiene< entre la reductiidad preformada con la &. /e trata del pro+ecto de inesti;aci>n XuinXuenal (14"14) indicado como 0reen,ione delle malatie mental (0. !. !.) cu+os resultados fueron publicados en la colecci>n de los uaderni d documenta,ione del =2@< 0ensiero /cientifico. . Hs Kustamente a la lu, de estas consideraciones nacidas no tanto de una inesti;aci>n documentada como de una erificaci>n práctica< Xue un amplio conKunto de operadores lle> a cabo en Italia la luc$a contra el manicomio ella naci> Kustamente del conocimiento + de la eidencia cotidiana de Xue la respuesta del manicomio contribu+e especialmente no s>lo a orientar la demanda de atenci>n en sentido se;re;atio + mar;inador< sino tambiBn a definir al propio malestar psíXuico en tBrminos de enfermedad irrecuperable. Hl concepto de Yenfermedad de instituci>nQ< apasionada + esfor,adamente sostenido por *asa;lia< define Kustamente< sin pretender a;otar las ra,ones del sufrimiento< las Ycostras institucionalesQ con las cuales la respuesta del manicomio disuele el ncleo ori;inario del malestar< ocultando su comprensi>n + $aciendo Xue se pierda su sentido. 18 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ I2DH2=I #H Tj=2I=P 184 cual se articulan la demanda de a+uda< + el malestar real< muc$o más compleKo + difuso< eApresado por el síntoma. [0ero XuB sucede con la demanda de atenci>n cuando el malestar es una perturbaci>n psicosomáticaO Hn el encuentro con una Ycultura de los sericiosQ Xue medicali,a los comportamientos Ku,;ándolos s>lo sobre la base de su diersidad< es ineitable Xue< con ma+or ra,>n< sean inmediatamente medicali,ados los síntomas Xue se eApresan a traBs del cuerpo< + Xue la demanda de a+uda se articule ante todo como petici>n de tratamiento mBdico. 0or otra parte< no Xueremos afirmar aXuí Xue los sufrimientos del cuerpo< es decir< el malestar en su Y fisicidadQ< puedan ser descuidados + Xue no $a+a Xue enfrentarlos con interenciones Xue acten tambiBn sobre el cuerpo. 0ero lo Xue Xueremos subra+ar es Xue< a menudo< no se reconoce otra cosa más allá del síntoma somático< + esto se inscribe entonces en las cate;orías a$ist>ricas< + Xue se autoKustifican< de los datos YnaturalesQ. Hn este sentido< + s>lo en Bste< nos parece lícito $ablar de Ymedicali,aci>nQ de la perturbaci>n o de Ymedicali,aci>nQ de la demanda< entendiendo por lo tanto una perturbaci>n interpretada o una demanda formulada en tBrminos eAclusia + reductiamente mBdicos. Hn este proceso de Ymedicali,aci>nQ del síntoma psicosomático< así entendido< el ensamblaKe formado por el par demanda del paciente"respuesta del sericio< ambas rí;idamente preformadas + Xue se refuer,an circularmente< tiene con se;uridad una influencia decisia.' 0or lo tanto< si se definen en estos tBrminos< por una . Hn el encuentro entre usuario + sericio< el síntoma psicosomático termina teniendo así una funci>n Xue =ain $a llamado< si;nificatiamente< Ybarrera corp>reaQ barrera Xue es doble< porXue se establece en el interior del enfermo< Xue tiende a tratar al síntoma + a la enfermedad como a un interlocutor eAterno + a eces eAtrao + Xue eAiste además entre mBdico + enfermo< impidiendo al primero captar en su compleKidad el sufrimiento del paciente. NBase 6. =ain< e s+mpt>nie ps+c$osomatiXue< Toulouse< 0riat< 141.
parte las eApectatias con Xue el paciente + sus familiares se diri;en al sericio< + por la otra< las prestaciones tradicionales del sericio mismo< eAiste sin embar;o otro niel de elaboraci>n de la demanda + la respuesta< sobre el cual XuisiBramos detenernos a$ora. Hste niel corresponde al espacio del encuentro directo entre el paciente + el operador< Xue es el espacio donde interactan circularmente demanda + respuesta en el aXuí + a$ora de la relaci>n + en el cual< por eso< la demanda toma forma definitiamente< + la respuesta contribu+e a YmodelarQ la demanda. ntes de este encuentro< la demanda de asistencia no tiene an una formulaci>n clara + definida eAisten< como $emos dic$o< YeApectatiasQ del usuario Xue en la ma+o ría de los casos son de tipo mBdico< conformándose a las respuestas predeterminadas del sericio. 0ero en el momento del encuentro entre pariente + operador to.daía $a+ otras posibilidades abiertas. =omo eremos meKor en el pr>Aimo capítulo< cuando eApon;amos los resultados de una inesti;aci>n nuestra< el paciente + su familia están confundidos< tienen dudas< están disponibles para reconocer la eAistencia de diersos componentes del síntoma or;ánico: emotios< eAistenciales< psicol>;icos. 0or otra parte< aun cuando el operador trabaKe en un conteAto institucional caracteri,ado por determinados modelos de interenci>n< podría decidir dar respuestas dife rentes. 0or lo tanto< en el momento en Xue se produce este encuentro< todo está an en Kue;o. a demanda + la respuesta no están dadas a priori< sino Xue ambas se definen como resultado de una interacci>n recíproca. G es Kustamente aXuí< en la concreci>n de esta interacci>n< donde se constitu+e el Ysistema terapButicoQ. Hste sistema no es nunca un sistema en eXuili 4. NBase sobre este aspecto del problema< . Pnnis< Ye s+stBme demande: la formation de la demande d'aide< selon une perspectie s+stBmiXueQ< T$erapie amiliale< Finebra (en impresi>n). 118 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ I2DH2=I #H Tj=2I=P brio estable (porXue se trata de un sistema Xue se $a enriXuecido $ace mu+ poco tiempo con un nueo miembro: el terapeuta) sino Xue< para utili,ar la terminolo;ía de 1. 0ri;o;ine<'^ es un sistema Xue presenta YfluctuacionesQ. $ora bien< estas fluctuaciones pueden ser $omeostáticamente neutrali,adas o potenciadas $asta producir una Ynucleaci>nQ< es decir< una nuea demanda + por lo tanto< un cambio inicial +a sea respecto del estado del sistema interpersonal del paciente< +a sea respecto de la relaci>n entre este ltimo sistema + el terapeuta. a nuea ariable del sistema< es decir< el terapeuta< tiene un papel decisio en este encuentro al orientar tanto la demanda como< en particular< el mismo desarrollo del proceso sistBmico. Hsto es lo Xue comen,aremos a considerar a$ora. de la situaci>n< de la Ypuntuaci>nQ Xue $abitualmente proponen los padres: Y/i estamos todos preocupados< es por su enfermedad< no eAisten otros problemas aparte de su enfermedad< crenlo a BlQ (lectura Xue< por otra parte< tambiBn termina siendo conalidada por el paciente a traBs de las manifestaciones del síntoma somático Xue es un implícito autosealamiento). l actuar s>lo sobre el paciente + al aliarse con los padres< el terapeuta se deKa trian;ular a su e, (Base fi;. 4) perpetuando el Kue;o de tríadas Xue es< como imos antes< la re;la interactia disfuncional de este tipo de estructura familiar. IFD@ 4 a influencia de la interenci>n en la eoluci>n de la situaci>n
l. HAaminemos ante todo XuB es lo Xue ocurre si< como sucede a menudo< la interenci>n reali,ada por el operador es de tipo tradicional< es decir< está completa mente centrada sobre la enfermedad psicosomática del paciente< no toma en consideraci>n (traicionando el mismo dia;n>stico de YpsicosomáticaQ) otro componente Xue el biol>;ico + se limita a prescribir medicamentos. Dna interenci>n de esta especie no s>lo YconfirmaQ las eApectatias de tipo mBdico de la familia< orientando definitiamente la demanda de atenci>n en este sentido< sino Xue acta en el interior del sistema refor,ando la desi;naci>n del paciente. 0or tanto< el terapeuta se pone a faor de la lectura 0adres P Terapeuta #e esa manera< el sistema resulta estabili,ado< porXue por un lado aumenta la distancia comunicatia entre el síntoma del paciente + la posibilidad para los padres de darle un sentido (eAiste una especie de Yfractura de sentidoQ< como se eidencia tambiBn en el esXuema para ciertos aspectos) + por el otro< al refor,ar el síntoma< el terapeuta refuer,a la funci>n de mediador Xue el paciente cumple entre los padres< manteniBndolo en el trián;ulo (er fi;. 18). 0aciente 18. NBase 1. 0ri;o;ine e I. /ten;ers< a mard< 144. Jtouelle alliance< 0arís< Falli TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ I2DH2=I #H Tj=2I=P IFD@ 18 0adre =on una interenci>n como la Xue describimos< el terapeuta trabaKa a faor de la $omeostasis del sistema< no facilita la definici>n de la relaci>n entre los padres< permite Xue ellos si;an eitando el conflicto + lo desíen $acia la enfermedad del $iKo. 0or eso se $ace casi ineitable Xue< si la interenci>n es de este tipo< la enfermedad eolucione $acia la estabili,aci>n + la cronicidad. . 0ero cuando el terapeuta consi;ue tener una isi>n más sistBmica de lo Xue ocurre< puede eitar< ante todo< deKarse trian;ular< inolucrar en las rí;idas re;las Xue ;obiernan el sistema familiar< es más< puede tratar de cambiarlas. Hitando refor,ar la desi;naci>n del paciente + de focali,ar la atenci>n sobre los aspectos eAclusiamente or;ánicos del síntoma< puede tratar de oler a darle sentido< redefiniBndolo como eApresi>n de un malestar Xue comprende a todos los miembros de la familia. ablar de la anoreAia de uisa como de la eApresi>n de una dificultad de todos para Yencontrar su propia o,Q + su espacio propio o redefinir el asma de !arina como índice de un malestar en el cual Ytodos respiran malQ 8 la obesidad de !auricio como una manifestaci>n metaf>rica + eidente de una familia donde Yno eAisten los límitesQ o la enuresis de 0edro como la dificultad de un nio Xue no puede crecer porXue Yestá comprometido en a+udar a su madreQ< son interenciones Xue no s>lo uel iKo !adre en a dar al síntoma una compresi>n Xue a muc$o más allá de la pura eAteriori,aci>n somática< sino Xue< sobre todo< lo relacionan con una situaci>n de sufrimiento de todo el sistema interpersonal< llamando a todos a colaborar para enfrentarlo + superarlo.
0or eso< este tipo de interenciones abren por una parte< la posibilidad de una Yreformulaci>n de la demanda de tratamientoQ (Xue a$ora +a no podrá centrarse s>lo en la enfermedad) + por otra< proponen un pro+ecto terapButico Xue< reco;iendo las posibilidades + los recursos de todo el sistema< lo encaminan $acia un cambio total + un niel de eXuilibrio más maduro Xue no reXuiera +a la presencia de un síntoma. Hn este caso será posible< efectiamente< una Ydestrian;ulaci>nQ estable del paciente + se podrá esperar una desaparici>n durable de la sintomatolo;ía. 0or lo tanto< la eoluci>n de la situaci>n de enfermedad o $acia la cronicidad< o $acia la resoluci>n de los síntomas< ;racias al cambio sistBmico< está estrec$a%nen te correlacionada con la calidad de la interenci>n del operador. Hsta constataci>n uele a poner en discusi>n< críticamente< conceptos tradicionalmente asumidos como los de YcronicidadQ e YincurabilidadQ. #iscutiremos sobre ellos en el pr>Aimo capítulo a la lu, de las confirmaciones obtenidas por una inesti;aci>n $ec$a por nosotros sobre el tema. I2T@T*II## #H H2H@!H## 0/I=P/P!TI= =P!P @H/DT#P #H D2 @H=IP2: =P2=D/IP2H/ #H D2 I2NH/TIF=IP2 Hl problema de la intratabilidad + de la eoluci>n $acia la cronicidad I!I n@;f ] r lI/T *I*IPTH= a eAperiencia clínica eidencia Xue eAiste un apreciable nmero de casos de problemas psicosomáticos Xue obtienen beneficios s>lo transitorios + parciales del tra tamiento mBdico al Xue se someten $abitualmente< + no desaparecen aunXue el tratamiento se realice con re;ularidad o sea repetido cada e, Xue la enfermedad se $ace más a;uda. Hstos casos son definidos $abitualmente como YincurablesQ o YintratablesQ + son los Xue se an conirtiendo ineitablemente en cr>nicos. 0or eso es oportuno detenerse a ealuar los conceptos de incurabilidad e intratabilidad. Tradicionalmente< la incurabilidad siempre $a sido considerada una característica intrínseca de la enfermedad + su portador. sí< la perturbaci>n psíXuica en las for mas más ;raes< las indicadas baKo el nombre de YlocuraQ< $a sido considerada incurable porXue era YincomprensibleQ< + la incomprensibilidad fue puesta en relaci>n (+ an $o+ es así Kustificada por muc$os) con la eAistencia de misteriosas lesiones del sistema nerioso central Xue nunca $an sido demostradas científicamente (a pesar 11& TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ =P2=D/IP2H/ #H D2 I2NH/TIF=IR2 11 de Xue las inesti;aciones $an ido eAplorando secciones cada e, más restrin;idas de la anatomofisiolo;ía cerebral: infraestructurales< bio$umorales< bioXuímicas) aunXue sí consideradas< sin embar;o< como dato adXuirido de tal modo Xue esta Ypresunci>nQ termin> por inducir a los operadores + tBcnicos a desistir de tratar de comprender + por lo tanto de buscar nueas soluciones terapButicas. #el mismo modo< la incurabilidad o intratabilidad de la perturbaci>n psicosomática $a sido relacionada $abitualmente con factores constitucionales no muc$o meKor precisados o con alteraciones biol>;icas< i;ualmente internas del paciente< cu+a profundi,aci>n desde el punto de ista etiol>;ico + terapButico no $a conducido sin embar;o a resultados apreciables. Hstas concepciones Xue relacionan el dato clínico de la incurabilidad nicamente con las características del paciente + de su enfermedad $an sido seriamente criticadas en lo Xue
concierne a la perturbaci>n psiXuiátrica. Hn efecto< $a sido posible erificar Xue la presunta incomprensibilidad de la enfermedad mental (de la Xue deria la renuncia a toda tentatia de interenci>n til) es sobre todo la consecuencia de la falta de informaciones< de datos< de elementos de apreciaci>n + de Kuicio sobre la situaci>n asistencial< sobre el conteAto ;eneral de relaciones interpersonales< en una palabra< sobre la Y$istoriaQ en cu+o ámbito se desarrolla + aparece el malestar psíXuico. a incomprensibilidad de la enfermedad se transforma así en incapacidad o dificultad de comprender por parte del terapeuta. a incurabilidad pasa a ser< de caracterís tica del paciente + de su enfermedad< a ser característica< o< en definitia< resultado de la Yrelaci>nQ terapButica.' 1. 0ara confirmar estos conceptos se obtuieron datos G documentaci>n en el ámbito del asto pro+ecto de inesti;aci>n del =2@< 0reen,ione rnalattie menlali< al Xue +a $emos aludido (Base< por eKemplo< el =uaderno de documentaci>n n.^ 7< Interenlo sulla crisi< @oma< 11 0ensiero /cientifico< Hn lo Xue respecta a la perturbaci>n psicosomática en los casos en Xue parece intratable< actualmente comien,an a formularse $ip>tesis análo;as. =omo $emos isto a lo lar;o de todo nuestro planteamiento< una isi>n sistBmica del problema pone en eidencia Xue el síntoma psicosomático se relaciona a me nudo con una situaci>n difusa de dificultades de todo el sistema interpersonal en el Xue participa el paciente. 0or eso< como +a $emos empe,ado a sealar en el capítulo anterior< cada tratamiento Xue< como sucede a menudo< concentra su atenci>n s>lo en el síntoma< puede $acer Xue la enfermedad corra el ries;o de conertirse en cr>nica. 0ero entonces esta enfermedad se conierte< tambiBn aXuí< en el resultado no s>lo de la relaci>n entre el paciente + su conteAto< sino en particular< del encuentro Xue se produce entre la enfermedad + una interenci>n terapButica Xue aXuel conteAto anula e i;nora. 2umerosos estudios confirman actualmente esta $ip>tesis.' demás< se desprenden tiles indicaciones de una inesti;aci>n nuestra Xue ense;uida eApondremos sintBticamente. 141). 0ero la crítica a la concepci>n positiista de la incomprensibilidad de la enfermedad mental tiene +a una lar;a $istoria e inspira a todas las corrientes psiXuiátricas más ias< desde las fenomenol>;ico"eAistenciales a las de inspiraci>n sistBmica + relaciona)< desde las orientaciones más fecundas del pensamiento psicoanalítico< al asto moimiento internacional Xue $a luc$ado en el terreno te>rico + práctico por una renoaci>n de la psiXuiatría. 0ara una eAposici>n crítica de las articulaciones $ist>ricas + de la fisonomía cultural de este moimiento< Base . Pnis + F. o @usso (comps.)< a ra;ione de;li altri< @oma< /aelli< 144. . demás de los trabaKos +a citados de !inuc$in< Base en particular para lo Xue concierne al problema de la cronicidad: @. iebman< /. !inuc$in< . *aer. *. @osman< YT$e role of t$e famil+ in t$e treatment of c$ronic ast$rnaQ< en 0. 6. Fuerin (comp.)< amil+ t$erap+< t$eor+ and practice< 2uea Gor< Fardner 0ress< 14&. 11 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZT1=P/ =P2=D/IP2H/ #H D2 I2NH/TIF=IR2 114 os resultados de una inesti;aci>n /e trata de una inesti;aci>n' sobre los factores de cronicidad de la enfermedad asmática infantil. Hsta inesti;aci>n se propuso dos finalidades estrec$amente conectadas entre sí. a primera consisti> en poner de reliee en un amplio muestreo de casos< en XuB medida $abría influido sobre la tipolo;ía de la demanda de asistencia de los pacientes (Xue $abitualmente es de tipo mBdico"farmacol>;ico)< la totalidad de las respuestas recibidas en
el encuentro con los operadores + los sericios (es decir< si;uiendo la $ip>tesis de Xue esa demanda termine por estructurarse se;n el modelo de las interenciones asistenciales ofrecidas $abitualmente por el sericio). a se;unda finalidad de la inesti;aci>n consisti> en proceder a ealuar una muestra más restrin;ida de casos Xue se estaban oliendo cr>nicos + $abían sido defini dos como difícilmente tratables en el plano mBdico< poniendo de reliee si Kustamente en estos casos no era posible rastrear situaciones interpersonales familiares Xue concurriesen a la estabili,aci>n + perpetuaci>n de la perturbaci>n + Xue $abitualmente son descuidadas o i;noradas en las respuestas terapButicas ofrecidas por los sericios. Hn lo Xue concierne a la primera finalidad de la ines 3. a inesti;aci>n entra en el cuadro de los pro+ectos lleados a cabo por el =2@ +< en particular< form> parte de los pro;ramas de trabaKo de la unidad operatia del Instituto de 0siXuiatría de la Dniersidad de @oma< coordinada por el profesor ui;i =anerini< cu+o obKetio ;eneral concierne a la preenci>n de la $ospitali,aci>n + de la cronicidad en las situaciones de crisis. a inesti;aci>n a Xue nos referimos se desarroll> en colaboraci>n con la clínica pediátrica de la Dniersidad de @oma + con el =entro de Hstudios de Terapia amiliar + @elaci>n< de @oma. Hl informe completo de la inesti;aci>n $a sido publicado por 11 0ensiero /cientifico (Base . Pnnis + otros< Il bambino con disturbi psicosonlatici< 1. cit.). ti;aci>n< reali,amos entreistas a cien nios asmáticos + a los familiares Xue los acompaaban< en el centro aler;ol>;ico7 de la clínica pediátrica de la Dniersidad de @oma. Hl prop>sito de la entreista era obtener datos sobre: los tratamientos recibidos con ocasi>n de la primera crisis asmática + de las crisis sucesias la ealuaci>n de los factores Xue influ+en en la enfermedad< se;n los familiares + se;n los mBdicos + pediatras consultados el tipo de demanda de atenci>n + las eApectatias. con Xue el paciente + sus familiares se diri;en al sericio< + su actitud frente al tratamiento en curso la disponibilidad con respecto a un tratamiento de tipo diferente. #el análisis de los datos obtenidos sur;en< en síntesis< las si;uientes conclusiones: 1. #esde el primer episodio< la enfermedad asmática es afrontada por los tBcnicos llamados a prestar asistencia (Xue en su ma+or parte son mBdicos + pediatras de cabecera)< con tratamientos de tipo eAclusiamente mBdico"físico (es decir< con terapia farmacol>;ica< eentualmente asociada con in$alantes o con fisioterapia respiratoria). a enfermedad del paciente comien,a así a ser definida como un eento completamente corporal en el cual no se pueden reconocer (o de todos modos no son tratables) componentes Xue no sean or;ánicos de manera Xue la respuesta del tBcnico comien,a a superponerse a la demanda de a+uda< a influirla< a modelarla. =uando se producen nueas crisis< los familiares +a $an tomado del mBdico la tendencia a afrontar la enfermedad con una 7. #iri;ido por la profesora . *usinco. 18 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ ;esti>n eAclusiamente farmacol>;ica Xue tratan de llear a cabo Y de manera más aut>nomaQ. . 0ero de los datos obtenidos sur;e< sin embar;o< Xue los familiares manifiestan tener conciencia de Xue en la aparici>n + en el transcurso de las perturbaciones< pueden influir componentes de tipo psicol>;ico + emocional. Hsta conciencia aparece implícita en la tendencia a asociar la aparici>n de las crisis con eentos si;nificatios en la ida del
paciente o de la familia< + se $ace eAplícita en el 38 h de los casos< casos < en los cuales los familiares declaran Xue la aparici>n de las perturbaciones se e $abitualmente facilitada por la concurrencia de factores emotios. 0or el contrario< de los datos sur;e Xue s>lo el 3<4 de los pediatras consultados alora las tensiones emocionales entre los factores desencadenantes< + así< como resultado< la calidad de la demanda de asistencia es reducida a su mínima eApresi>n por una respuesta Xue si;ue siendo orientada + Xue orienta en un sentido estrictamente mBdico"farmacol>;ico. 3. 0ero 0ero los los tra trata tami mient entos os mBdi mBdico co"fa "farm rmaco acol> l>;ic ;icos os sol solos os no no son< son< eide eident ntem ement ente< e< suficientes< + los datos obtenidos con la entreista dicen Xue en el &8 h de los casos< los pacientes no parecen presentar nin;una meKoría si;nificatia. /in embar;o< a pesar de esta constataci>n< la etapa terapButica si;uiente es todaía la propuesta de una interenci>n mBdica< como lo es en efecto la deriaci>n del paciente a un sericio especiali,ado como es el =entro para enfermedades alBr;icas< donde la casi totalidad de los pacientes (4 h) lle;a eniado por su mBdico de confian,a + donde la eApectatia Xue prealece es la de Xue la 2uea !edicina pueda $acer desaparecer desaparece r la enfermedad. #entro del centro aler;ol>;ico es posible erificar una ma+or tendencia a alorar a lorar los componentes psicoemotios de la perturbaci>n pero las finalidades =P2= =P2=D D/IP /IP2H 2H/ / #H D2 D2 I2NH I2NH/T /TIF IF=I =IR2 R2 11 institucionales del sericio< orientadas $acia tareas de dia;nosis alBr;ica + de prescripci>n de las correspondientes terapias de acunas< termina por condicionar la personal sensibilidad de cada uno de los operadores.' sí< la respuesta del =entro se diri;e $acia un dia;n>stico más cuidadoso en el aKuste de la terapia farmacol>;ica< en el eentual suministro de una acuna. G las demandas + eApectatias de los pacientes se conforman a esa respuesta. /in embar;o< los datos sobre la actitud $acia el tratamiento en curso reelan Xue un amplio porcentaKe de pacientes + familiares (alrededor del 7 h) denotan una especie de cansancio< a eces incluso de escepticismo< con respecto a una línea de interenci>n Xue< $abiBndose eAperimentado durante muc$o tiempo< no $a obtenido particulares resultados. 7. Hste Hste porc porcen enta taKe Ke (7 (7 h) h) coin coinci cide de si; si;ni nifi fica cati tiam ament entee con con el de los los fam famil ilia iare ress + pacientes (77 h) Xue eidencian de al;una manera maner a su disponibilidad< curiosidad + a eces incluso entusiasmo con respecto a una perspectia terapButica diferente (por eKemplo< una psicoterapia familiar< $ipoteti,ada< en tBrminos mu+ ;enerales< como una inesti;aci>n en comn de los factores emocionales Xue pueden facilitar la aparici>n de las crisis). traBs de los datos reco;idos con la entreista< tratamos de reconstruir el itinerario< recorrido en sucesias etapas< de un encuentro: el del paciente con el tBcnico o con el sericio. =reemos Xue sur;en indicaciones suficientes como para afirmar Xue la YcalidadQ de la deman 5. Hstas Hstas con const stat ataci acion ones es son son imp import ortan ante tess porXu porXuee conf confir irma mann una una e, e, más más la la util utilid idad ad de de una >ptica sistBmica tambiBn en la ealuaci>n de la interacci>n entre el operador + el sericio donde trabaKa. Hn efecto< una isi>n de YconteAtoQ permite comprender c>mo la or;ani,aci>n ;eneral del sericio su posici>n cultural (lo Xue se conoce baKo el nombre de Ycultura de los sericiosQ) influ+e en ;ran medida en la calidad de la interenci>n de cada uno de los operadores. 1 TH@ TH@0I 0I !II !II@ @ #H P/ P/ T@/ T@/TP TP@2 @2P/ P/ 0/I= 0/I=P/P P/P!Z !ZTI TI=P =P/ / =P2= =P2=D D/IP /IP2H 2H/ / #H D2 D2 I2NH I2NH/T /TIF IF=I =IR2 R2 13 da de tratamiento no es más Xue el producto de esta interacci>n en la cual< tambiBn por una ineitable desi;ualdad de poder Xue caracteri,a a la relaci>n< es sobre todo la demanda la
Xue tiende a modelarse de acuerdo con la respuesta + a asumir< refor,ada< esa fisonomía Ymedicali,adaQ Xue +a la perturbaci>n psicosomática< en cuanto perturbaci>n Xue se eApresa a traBs del cuerpo< tiende a llear consi;o. Hn lo Xue concierne a la se;unda finalidad de la inesti;aci>n< Bsta se propuso erificar si era posible documentar en la familia de nios asmáticos + con asma cr>nica< en particular< la eAistencia de modelos interactios disfuncionales relacionados con la aparici>n +< sobre todo< el mantenimiento del síntoma + si< en consecuencia< era posible demostrar Xue la eoluci>n $acia la cronicidad + la llamada YintratabilidadQI del asma< están erosímilmente li;adas a lo inadecuado de tratamientos terapButicos Xue no se proponen el obKetio de cambiar esas características familiares disfuncionales. =on tal fin fueron cuidadosamente estudiadas las modalidades interactias de una muestra de die, familias con pacientes afectados de asma definida como cr>nica por los pediatras Xue los trataban< dados los escasos resultados obtenidos con el tratamiento farmacol>;ico +< a distancia de tiempo< con la terapia de acunas. /e reali,> una inesti;aci>n análo;a sobre las interacciones en una muestra de control de familias YnormalesQ (es decir< Xue no presentaban situaciones de enfermedad psicosomática o psiXuiátrica).' &. Hl con conce cept ptoo de Yin Yintr trat atab abil ilid idad adQQ para para el el asma asma fue intr introdu oduci cido do por por 0es$ 0es$in in + Tuff uff (Y@e$abilitation of t$e intractable ast$matic c$ild b+ t$e institutional approac$Q< uart. @e. of 0ediatrics< 11< 145&): los autores consideran intratables aXuellas formas de asma (alrededor del 1 h) Xue no responden al tratamiento mBdico< incluso cuando ese tratamiento es asociado a psicoterapia indiidual. . 0ara los criterios de selecci>n de las muestras< como tambiBn para los procedimientos metodol>;icos de ealuaci>n< codificaci>n + cuantifica os resultados eidenciaron claramente en las familias con paciente asmático< la presencia de modelos interactios típicos< repetidos + fuertemente disfuncionales< Xue confirman ampliamente las características descritas por !inuc$in: el a;lutinamiento< la sobreprotecci>n< la ri;ide,< la eitaci>n del conflicto. a estructura de la or;ani,aci>n de estas familias presenta< en efecto< una escasísima delimitaci>n de límites interindiiduales e inter;eneracionales son continuas las interferencias< las intrusiones< las superposiciones comunicatias Xue impiden la indiiduaci>n de identidades + de espacios personales< + Xue en cambio permiten insistentes peticiones a los diferentes miembros de la familia + en modo particular al paciente para Xue acten como YmediadoresQ o como canal de comunicaci>n. #esde este punto de ista< la Ytrian;ulaci>nQ del paciente (mecanismo Xue +a $emos $ emos descrito + eKemplificado arias eces) es prácticamente constante< teniendo lu;ar a traBs de una desiaci>n de la atenci>n de ambos padres sobre Bl< o a traBs de alian,as con al;uno de los padres. Hl obKetio comn a todo el sistema familiar es el de eitar el conflicto< bloXuear toda tensi>n Xue< en estas familias< es percibida como una amena,a a la unidad.' TambiBn la comunicaci>n no erbal a+uda siempre a caracteri,ar una atm>sfera de aparente armonía + acuerdo total. Todos los mensaKes anal>;icos< la ;estualidad< las actitudes del cuerpo< la eApresi>n de las emociones tien ci>n de las interacciones familiares< nos remitimos al informe completo de la inesti;aci>n (Base . Pnnis + otros< Il bambino con disturbi psicosomatici< l. cit.). Xuí aludiremos s>lo al $ec$o de Xue se utili,> el mBtodo de las Yfunciones familiaresQ + de Xue todas las pruebas fueron audio + ideo;rabadas. ideo;r abadas.
. ued u edam amos os mu+ mu+ impre impresi sion onado ados< s< espe especi cial alme ment ntee al prin princi cipi pioo de nuest nuestra ra ine inest sti; i;ac aci> i>n< n< por la frecuencia con Xue al proponer pro poner a la familia una de las tareas< Xue preeía pre eía el recuerdo o la reconstrucci>n de una discusi>n familiar< se nos respondía: Y2os resultará difícil recordar... nosotros no discutimos nuncaQ 17 TH@ TH@0I 0I !II !II@ @ #H P/ P/ T@/ T@/TP TP@2 @2P/ P/ 0/I= 0/I=P/P P/P!Z !ZTI TI=P =P/ / =P2= =P2=D D/IP /IP2H 2H/ / #H D2 D2 I2NH I2NH/T /TIF IF=I =IR2 R2 15 den a ese obKetio. Hn este sentido es erdaderamente perceptible< casi YpalpableQ< una cooperaci>n YsistBmicaQ Xue inolucra a todos los miembros de la familia en la tutela de la armonía + la unidad familiares una actitud de protecci>n Xue< sin embar;o< encubre al mismo tiempo muc$o sufrimiento comn. Hn una situaci>n interactia de este tipo + tan rí;idamente estabili,ada< se comprende Xue la enfermedad del paciente + su persistencia ten;an un papel fundamental. TambiBn resulta claro Xue un síntoma Xue se Yenrai,aQ tan estrec$amente en el sistema interpersonal del cual forma parte< encontrando en Bl las influencias emocionales Xue condicionan su persistencia< s>lo puede ser afrontado con BAito a traBs de una interenci>n sobre todo el sistema. 0ero< como nos dicen los datos de la primera parte de la inesti;aci>n< Xue $an reconstruido las etapas del proceso terapButico de los pacientes + las icisitudes de su demanda de tratamiento< nunca se $a intentado un tratamiento de este tipo. as respuestas de los operadores + de los sericios siempre $an sido de tipo eAclusiamente mBdico"farmacol>;ico + $an contribuido por una parte< como $emos isto< a una Ymedicali,aci>nQ de la demanda + por la otra< refor,adas circularmente por esta ltima< $an i;norado el tratamiento de cualXuier otro componente del síntoma Xue no fuera el biol>;ico. 0ero< en este punto del discurso< es lícito pre;untarse: [XuB es la intratabilidadO [Incurabilidad o falta de tratamientoO a inesti;aci>n cu+os aspectos principales $emos eApuesto sintBticamente< documenta el destino de la demanda de atenci>n + del síntoma psicosomático en su encuen tro con los tBcnicos + los sericios encar;ados de la asistencia. TambiBn pone en eidencia c>mo esos desti nos< en este encuentro con las respuestas de las instituciones terapButicas< si;uen dos direcciones perfectamente paralelas. Hn efecto< así como la demanda se medicali,a pro;resiamente adaptándose al modelo de la respuesta< el síntoma a siendo cada e, más desenrai,ado del conteAto ambiental + relacional en el Xue tuo ori;en< distanciándose más + más de los propios componentes emocionales + eAistenciales del paciente. Hs en este tra+ecto donde se erifica para el paciente una ;radual YeApropiaci>nQ de su s u síntoma psicosomático< Xue es sobre todo eApropiaci>n + sustracci>n de sentido a una manifestaci>n compleKa + problemática Xue< finalmente< es seductiamente simplificada a una aería biol>;ica Xue $a+ Xue reparar. 0ero toda reparaci>n es insuficiente si mientras tanto se $a perdido + disuelto toda inculaci>n Xue enlace el síntoma con un conteAto Xue además es decisio para su persistencia< si el tratamiento $a perdido de ista o nunca $a conse;uido er aXuello Xue $a+ Xue tratar. sí< no sorprende Xue el síntoma psicosomático eolucione $acia la cronicidad + $acia la intratabilidad. 0ero entonces es lícito afirmar Xue la intratabilidad de la perturbaci>n psicosomática no es< como sin embar;o sostiene una aceptada tradici>n mBdica< resultado de la eoluci>n ineluctable de la enfermedad (en cuanto Xue< a menudo< las formas Xue se $acen cr>nicas son las formas más ;raes)< sino Xue es más bien el resultado de una relaci>n< la relaci>n con el tBcnico o con el sericio cu+as respuestas
preformadas en sentido seductia + eAclusiamente mBdico dis;re;an la ;lobalidad de un fen>meno Xue reXueriría tratamientos bastante más articulados + compleKos. 0or lo tanto< la intratabilidad de la perturbaci>n es< sobre todo< el resultado de un tratamiento eXuiocado o parcial< + la incurabilidad se transforma a menudo en falta de tratamiento o en tratamiento inadecuado. !ic$ele @isso usaba a menudo el tBrmino Ycronificaci>nQ en lu;ar 1& TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ de Ycronici,aci>nQ de la perturbaci>n< para subra+ar Kustamente el aspecto relaciona) de un proceso Xue tiene mu+ poco de lo ineluctable de los acontecimientos naturales: Yla pato;Bnesis + el curso de la enfermedad cu+o ori;en desconocemos "decía" son influidos por la actitud de Xuien dia;nostica + trataQ.^ 0ero entonces< Yel Xue dia;nostica + trataQ< su saber< los instrumentos de tratamiento de Xue dispone< la or;ani,aci>n de los sericios en los Xue trabaKa< se conierten en elementos esenciales de un planteamiento de preenci>n de la cronicidad. H 0@P*H! #H P@!=IP2 #H P/ P0H@#P@H/: [D2 P@!=IP2 0/I=P/P!TI=O a Ycultura de los sericiosQ 4. NBase !. @isso + 0. @epetti< Y=ronicitá e cronifica,ioneQ< /upere< n.^ 71< 141. l reali,ar nuestra inesti;aci>n $emos constatado Xue la or;ani,aci>n del sericio de asistencia + la calidad de las prestaciones Xue ofrece actualmente es un elemento determinante para definir la relaci>n con el paciente psicosomático< +a sea desde el punto de ista de las eApectatias Xue tal sericio despierta en el usuario< a+udando a orientar su demanda de asistencia< +a sea desde el punto de ista de la influencia Xue eKerce al condicionar la respuesta del tBcnico. 0or otra parte< los modelos culturales + operatios del sericio terminan por conertirse en autoKustificatios por un lado< + por otro< a menudo tienden a refor,arse circularmente con las actitudes de cada uno de los operadores< cuando Bstos caen en aloraciones depresias sobre la YimposibilidadQ de cambiar< o porXue< al contrario< reiindican or;ullosamente + con optimismo Xue $acen todo lo necesario para Xue el sericio funcione +< en consecuencia< subra+an la YinutilidadQ de un cambio. Hn ambos casos< como es fácil entender< estas actitudes (Xue son mu+ frecuentes) a+udan a mantener la absoluta estaticidad del sericio Xue así< tanto en su propia or;ani,aci>n interna< como en su posici>n ope" 1 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ H 0@P*H! #H P@!=IR2 #H P/ P0H@#P@H/ 14 ratia< como en la cultura predominante< acaba por conertirse en un sistema tan rí;idamente $omeostático (+ patol>;ico) como los Ysistemas rí;idosQ sobre los cuales tendría Xue actuar. 0ero< [cuál es actualmente la Ycultura de los sericiosQO Hs inne;able Xue a pesar del amplio proceso de renoaci>n + de reor;ani,aci>n de la asistencia sanitaria + psiXuiátrica Xue se $a lleado a cabo en Italia en los ltimos die, aos< + no obstante la influencia positia Xue ese proceso $a eKercido al despertar nueos interro;antes + nueas interpretaciones del malestar< tanto de los pacientes como< más en ;eneral< de la opini>n pblica< la operatiidad + la cultura de los sericios $an resultado demasiado escasamente modificadas. Hs más< se $a erificado una creciente dier;encia entre las nueas eAi;encias< las nueas necesidades +< por lo tanto< la nuea YdemandaQ potencial de los usuarios Xue precisamente
tiende a promoer la or;ani,aci>n descentrali,ada + territorial< + una cultura de los sericios Xue contina predominantemente ape;ada a una interpretaci>n rí;ida + reductiamente mBdico"biol>;ica de todo tipo de problemas< de cualXuier forma de sufrimiento.' Hn realidad< aXuí encontramos un nudo crucial< debido al mismo BAito de la reforma sanitaria italiana un nudo en el Xue se cru,an por una parte la pobre,a< no s>lo or;ani,atia + cultural< sino tambiBn cuantitatia< de las estructuras descentrali,adas Xue deberían ;aranti,ar su reali,aci>n< + por otra< la formaci>n de los operadores Xue debería introducir en esas estructuras nuea linfa ital< es decir< conocimientos< instrumentos de interenci>n< competencias adecuadas para las nueas tareas. 0ero las instituciones encar;adas oficialmente de la formaci>n de los operadores< con su culpable inmoili 1 NBase para estos temas: . =ancrini< uattro proe per 1'inse;namento della psicoterapia< 1. cit. dad< $an subestimado $asta a$ora el problema< impidiendo Xue los operadores de la asistencia (sanitaria< psiXuiátrica< social) adXuiriesen contenidos de saber< te>rico + práctico< correspondientes a la transformaci>n Xue sin embar;o está en curso a niel de las le+es< de la or;ani,aci>n descentrali,ada de los sericios< de las costumbres. sí< en lo Xue respecta al campo de lo psicosomático Xue es el Xue nos interesa más estrec$amente< el predominio de las orientaciones mBdico"biol>;icas en la cultu ra de los sericios< + todaía antes en los pro;ramas de formaci>n< nos $ace er c>mo la respuesta del operador acaba por ser rí;idamente YpredeterminadaQ + s>lo capta los aspectos biol>;icos de la enfermedad psicosomática o< en al;una ocasi>n< pero desde un punto de ista puramente interpretatio + etiol>;ico< capta al;una influencia emocional (Xue por otra parte se traduce $abitualmente en tBrminos or;ánico"constitucionales< como Ylabilidad neuroe;etatiaQ< YdistoníaQ + otros parecidos).g 0arecería entonces Xue la cultura de los operadores acta casi como un filtro a traBs del cual no consi;uen pasar los mltiples componentes de la perturbaci>n psi cosomática< a traBs del cual se dis;re;an las compleKidades + se pierden las correlaciones.' . demás debemos subra+ar Xue lamentablemente es una práctica arrai;ada Xue cuando se reconocen estos componentes emocionales + psicol>;icos< se remiten inmediatamente al cuidado del psiXuiatra< procediendo así a fra;mentar sistemáticamente la unidad psicofísica del enfermo en tantas partes como disciplinas mBdicas $a+. 0ero aXuí se toca otro punto doloroso Xue merecería con se;uridad una ma+or profundi,aci>n: el de la fra;mentaci>n pro;resia del saber mBdico< Xue parece incapa, (tal e, tambiBn en ra,>n de sus raíces< como diKimos en la introducci>n) de asociar Kustificadas necesidades de inesti;aci>n especiali,ada con una isi>n de todos modos unitaria Xue le consere las características de =iencia del ombre. 3. F. *ateson se manifiesta con eAtrema seeridad contra esta posici>n cultural + contra las formas de ensean,a relacionadas con ella< Xue producen erdaderas Yce;uerasQ en la obseraci>n + la ealuaci>n de los fen>menos. #ice *ateson: Y@omped la estructura Xue conecta los elementos de lo Xue se aprende< + destruirBis necesariamente toda calidad. a `estructura 138 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ H 0@P*H! #H P@!=IR2 #H P/ P0H@#P@H/ 131 Dna nuea formaci>n como metodolo;ía de preenci>n
0ero el cambio de la Ycultura de los sericiosQ + la necesidad de una formaci>n diferente + más articulada de los operadores no es s>lo una eAi;encia de orden cul tural. Ga $emos isto anteriormente (+ nuestra inesti;aci>n lo $a documentado perfectamente) c>mo la calidad de la interenci>n del operador< pasando a ser este ltimo< a todos los efectos< parte inte;rante del sistema sobre el cual interiene< influ+e sobre la eoluci>n del sistema mismo< condicionando las posibilidades de desaparici>n o persistencia del síntoma. emos $ablado< en particular< de c>mo se debe considerar la respuesta eAclusiamente mBdica Xue $abitualmente es ofrecida por el sericio< entrela,ándose con una demanda Xue se modela con el mismo si;no< uno de los factores esenciales de la eoluci>n $acia la cronicidad. G desde este punto de ista parece Kustificado $ablar de Yepidemiolo;ía de la interenci>n terapButicaQ<' o< como +a se $a dic$o< de Y cronificaci>n Q de la enfermedad. Tratar de eitar Xue la enfermedad lle;ue a $acerse cr>nica + preenir esta cronicidad si;nifica entonces modificar la Ycultura de los sericiosQ + sus respuestas terapButicas + por tanto< ;aranti,ar ante todo una nuea formaci>n de los operadores. Hsta se conierte como consecuencia< en ese sentido< en un erdadero factor de preenci>n.' #ebemos aclarar ense;uida Xue aXuí no se $abla de la llamada preenci>n YprimariaQ< es decir< de la preenci>n de la aparici>n de la perturbaci>n Xue reXueriría con se;uridad análisis más articulados + compleKos de los problemas + los tratamientos. ablamos Kustamente de la preenci>n de la eoluci>n cr>nica de la enfermedad psicosomática en la cual la relaci>n con el sericio< la relaci>n terapButica con el operador< tiene< como $emos isto< un peso decisio. 0or lo tanto< si un análisis sistBmico permite poner en eidencia las estrec$as coneAiones entre la cronicidad de la perturbaci>n psicosomática + la interenci>n del ope rador< una política seria de preenci>n debería incluir en sus pro;ramas< pro+ectos adecuados + álidos para la formaci>n de los operadores< una formaci>n Xue no se base tanto en una alternatia de tBcnicas priile;iadas Xue sustitu+an a las otras< sino más bien en una alternatia de metodolo;ías + modelos< capa, de reco;er en la interpretaci>n + en la práctica< la compleKidad de la perturbaci>n psicosomática. [/e puede $ablar de Yformaci>n psicosomáticaQO Xue conecta`: [por XuB las escuelas no ensean casi nada sobre este temaO [Tal e, porXue los docentes saben Xue están condenados a oler insípido< a matar todo lo Xue tocan< + por lo tanto son sabiamente renuentes a tocar o ensear todo lo Xue ten;a erdadera + ital importanciaO [P Xui,á matan lo Xue tocan Kustamente porXue no tienen el coraKe de ensear nada Xue ten;a erdadera + ital importanciaOQ (de !ente e natura< 1. cit.< pá;. 1). 7. Hl título ori;inal de la inesti;aci>n del =2@ sobre la enfermedad mental + sobre la eoluci>n $acia la cronicidad era< a propuesta de !accacaro: Hpidemiolo;ia della istitu,ione psic$iatrica come malattia sociale< título aparentemente proocatio Xue inierte los tBrminos $abituales del problema< pero Kustificado en realidad< porXue pone el acento sobre los efectos deastadores Xue tiene a menudo la interenci>n institucional sobre la definici>n + el destino de la enfermedad. [0ero XuB características deberían $ipoteti,arse para una formaci>n capa, de alcan,ar estos obKetiosO nte todo debemos decir Xue esa eAi;encia de inte;raci>n + de unidad Xue proiene de la medicina psicosomática< no parece inspirar muc$as de las propuestas relati as a la formaci>n + la or;ani,aci>n del trabaKo de los operadores. sí< por eKemplo< la $ip>tesis de un conKunto
5. NBase . Pnnis< YDne nouelle formation de traailleurs de la santB comme mBt$odolo;ie de prBentionQ< =a$iers critiXues de t$Brapie familiale e pratiXues de reseauA< n.^ < 147. 13 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ H 0@P*H! #H P@!=IR2 #H P/ P0H@#P@H/ 133 interdisciplinario de competencias + de fi;uras profesionales diferentes< puede faorecer una más estrec$a + til colaboraci>n entre diferentes especialidades como las del mBdico clínico con el psiXuiatra< o del pediatra con el psicoterapeuta. 0ero< se;uramente< Bsta no es una soluci>n para el problema porXue propone un tipo de interdisciplinariedad Xue< en cuanto suma o síntesis artificial de competencias prácticas + de adXuisiciones te>ricas< Xue de todos modos permanecen separadas< corre el ries;o de fra;mentar ulteriormente< antes Xue de inte;rar. sí< otras propuestas de formaci>n denotan posiciones completamente seductias en cuanto a la compleKidad del problema< porXue son seductias las interpreta ciones de la medicina psicosomática en las Xue se inspiran. prop>sito de esto< ipo9s+ es particularmente polBmico: !uc$as personas consideran err>neamente a la medicina psicosomática< o como una sistemática bsXueda de factores psicol>;icos Xue ten;an un si;nificado etiol>;ico en diersas enfermedades or;ánicas< o como una eA$ortaci>n a un acercamiento $umano al paciente. 2in;una de estas definiciones populares + ul;ari,aciones $ace Kusticia a la finalidad de ese campo< tal como lo consideran aXuellos Xue trabaKan en Bl.' Hn realidad< si se tienen en cuenta los problemas compleKos planteados por la medicina psicosomática< no se puede deKar de pensar Xue la formaci>n adecuada para afrontarlos debe a+udar a los operadores a buscar + a poner en correlaci>n recíproca los mltiples componentes biol>;icos< psicol>;icos< interpersonales< familiares< sociales Xue están en Kue;o en el fen>meno + faorecer una isi>n< finalmente más inte;rada< del indiiduo como unidad psicofísica< inseparablemente li;ada a las más amplias totalidades de las realidades de las Xue es partícipe. 0ero una formaci>n psicosomática así entendida tiene< con se;uridad< finalidades muc$o más amplias Xue la formaci>n de los operadores específicamente dedica dos a tratar las perturbaciones psicosomáticas< nueas fi;uras especiali,adas (los YpsicosomatistasQ) Xue< si se estabili,aran en su rol< serían< entre otras cosas< una curiosa contradicci>n con respecto a los principios inspiradores de la misma medicina psicosomática< contribu+endo a una ulterior parcelaci>n del saber mBdico< más bien Xue a una propuesta de inte;raci>n + de unificaci>n. e aXuí por XuB $ablar de Yformaci>n psicosomáticaQ puede crear eXuíocos. Hn cambio< la eAi;encia de fondo es la de inspirar la formaci>n basada en una Yconcepci>n psicosomáticaQ< + por lo tanto unitaria e inte;rada< tanto de la enfermedad como de la salud concepci>n Xue debería< o podría< eAtenderse a toda la medicina< recuperándola como ciencia del $ombre en la plenitud ;lobal de sus implicaciones + sus si;nificados.' &. /obre este peli;ro se eApresa en tBrminos mu+ claros @afael !orelli< director de @i,a psicosomatica< una reista Xue en estos ltimos aos $a desarrollado un interesante temario de Ymedicina inte;radaQ< es decir< una isi>n unitaria e inte;rada Xue debería eAtenderse a toda la medicina. #ice !orelli: Yo+ se tiende cada e, más a buscar la suma de las partes + a llamarla síntesis en nombre de un eclecticismo Xue no es en absoluto una tentatia de reunir< sino una modalidad de separaci>n más refinadaQ (@. !orelli< #oe a la
medicina psi(n sistBmica /i la formaci>n se orienta en esta direcci>n< creemos Xue el modelo sistBmico puede $acer una proec$osa contribuci>n a ese fin. Hn realidad< no eAiste otro campo de la patolo;ía $umana en el cual una perspectia como la sistBmica pueda permitir meKor a los operadores rastrear + reco;er la mul tiplicidad de los factores Xue concurren a proocar la aparici>n de la perturbaci>n. Hsta multiplicidad de factores puede< de $ec$o< ser captada< elaborada< comprendida +< en el plano de la interenci>n< afrontada< s>lo a traBs de una renoaci>n de las cate;orías conceptuales Xue< superando relaciones deterministas de causalidad o simplificaciones reduccionistas< enseen a establecer correlaciones circulares + dialBcticas entre los diersos componentes: entre psiXuis + soma concebidos unitariamente< más allá de toda dicotomía artificiosa entre el indiiduo paciente< entendido como una unidad psicofísica< su familia + su ambiente< + tambiBn en la relaci>n terapButica< entre el paciente< dentro del conteAto en Xue ie< + el terapeuta. Hs indudable Xue para $acerse intBrprete de estas eAi;encias< una formaci>n así entendida debe reali,ar un erdadero salto epistemol>;ico: el pasaKe desde la parcela ci>n analítica de los fen>menos< Xue es metodolo;ía propia de una aceptada tradici>n mBdica< a una isi>n correlacionada + circular< + por lo tanto finalmente unificada< de la realidad.' Hsta es la dificultad + el ries;o de una formaci>n Xue prefi;ure esos obKetios + Xue se diriKa< Kustamente porXue la Yconcepci>n psicosomáticaQ de la Xue se $a $abla 4. NBase para todos estos temas . Pnnis< YDtilitá dell'approccio sistemico nella forma,ione psicosomaticaQ< en . llamani + !. @oselli (comps.)< a forma,ione psicosomatica< @e;;io =alabria< Frafica !eridionale< 147. do tiene implicaciones Xue an muc$o más allá de la especificidad de las perturbaciones definidas como tales< no s>lo a mBdicos o psiXuiatras< sino a psic>lo;os< asistentes sociales< enfermeros +< en ;eneral< a todos los operadores sociosanitarios Xue en el trabaKo de eXuipo Xue actualmente prealece en los sericios pblicos< se encuentren incluidos en funciones de asistencia +< por lo tanto< en una relaci>n con un paciente. Xuí c$ocamos se;uramente con una dificultad ulterior Xue consiste en las preisibles resistencias de la rí;ida KerarXui,aci>n de los roles< $abitualmente i;ente en los sericios< frente a una formaci>n + a un saber Xue tienden a mancomunar a diersas fi;uras profesionales< aunXue diferenciando sus funciones< antes Xue a aislarlas en una estBril estratificaci>n de conocimientos + de poderes.`' 0or lo tanto< de una formaci>n Xue se muea en la perspectia indicada< nacen dificultades mltiples< de orden conceptual + or;ani,atio. 0ero al mismo tiempo< pro iene de ella un desafío< en el sentido de *ateson< a las tradicionales dicotomías del saber mBdico< a la Ycultura de los sericiosQ Xue deria de ellas< a los reductiismos te>ricos + prácticos Xue condicionan frecuentemente el trabaKo de los operadores frente a los problemas de la psicosomática + no s>lo frente a Bstos. 0or todas las consideraciones eApuestas en este libro< el modelo sistBmico parece poder $acer una álida e importante contribuci>n para responder a este desafío< proponiendo una formaci>n orientada a la bsXueda de las
correlaciones< capa, de no simplificar realidades compleKas e inspirada en criterios de ;lobalidad. 18. /obre las dificultades + resistencias Xue puede encontrar una formaci>n sistBmica en un sericio or;ani,ado en forma tradicional< Base . Pnnis< YNanta;;i e difficoltá dell'utili,,a,ione dell'approccio rela,ionale in un seri,io psic$iatrico: Nerso una nuoa `tecnica` terapeutica o una nuoa `prospettia` di lettura della realtáOQ< en . Pnnis< =. n;iolari< !. F. =ancrin + /. upoi (comps.)< pproccio rela,ionale e serici socio" sanitari< @oma< *ul,oni< 141. =P2=D/IP2H/ Hstas ltimas consideraciones sobre la formaci>n reenla,an con una curiosa circularidad< con las consideraciones análo;as Xue $acíamos sobre la enfermedad psicoso mática en la introducci>n de este libro. =ireularidad curiosa< pero no eAcesia< si se piensa en la relaci>n Xue une por un lado a la enfermedad psicosomática< la compleKidad de sus componentes + su destino< + por otro al operador + su formaci>n< su capacidad de captar esa compleKidad + de orientar ese destino. Hste libro se $a articulado entre los dos polos de esta relaci>n + en Bl $emos intentado< con muc$as ineitables simplificaciones< proponer una lectura sistBmica de la perturbaci>n psicosomática. Hs decir< $emos intentado YllenarQ el espacio tan pr>Aimo< + sin embar;o tan tradicionalmente acío< de esa relaci>n entre el paciente con su cuerpo sufriente + el terapeuta con su doctrina< pero tambiBn< + tal e, por eso mismo< con su incapacidad para er. l colocar al cuerpo en un conteAto $emos intentado restituirle un sentido + un alor de comunicaci>n< poblándolo de fi;uras familiares + descubriendo Xue $ablaban el mismo len;uaKe. ue;o $emos incluido en el conteAto al otro polo de la relaci>n< al operador< ampliando nues" 13 'TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ =P2=D/IP2H/ 134 tro campo de obseraci>n $asta comprender la forma en Xue sus moimientos influ+en profundamente en los desarrollos de la escena total. Hn esta reconstrucci>n de conteAto Xue fue< al mismo tiempo< bsXueda de sentido< nos $emos deKado ;uiar por una orientaci>n sistBmica. G Kustamente por esto somos conscientes< ante todo< de una arbitrariedad: la de $aber $ec$o la elecci>n< sin duda arbitraria desde el punto de ista conceptual< de particulari,ar nuestro campo de obseraci>n en el sistema familiar. a elecci>n puede tener una Kustificaci>n práctica porXue la familia es el sistema natural de pertenencia< aXuel en el cual los personaKes de nuestras $istorias< uisa + !auricio< !arina + 0edro< teKen sus relaciones si;nificatias< eKerciendo + recibiendo influencias de comportamientos< de emociones< de afectos< Xue participan tambiBn en el cuerpo + a traBs del cuerpo. 0ero aun si la elecci>n operatia puede priile;iar frecuentemente la inesti;aci>n + la interenci>n sobre la familia< la aproAimaci>n sistBmica no está< ciertamente< limitada a ella< + comete un ;rae error Xuien propon;a semeKantes ecuaciones simplistas. uisiBramos a;re;ar a esta primera precisi>n otra Xue se refiere a la elecci>n del modelo. pesar de Xue este libro está inspirado en el modelo sistBmico< debemos acla rar Xue no se propone como referencia nica + eAclusia de los problemas de la psicosomática.
l contrario< la aproAimaci>n sistBmica puede suministrar un soporte conceptual< una trama metodol>;ica en la cual pueden ser correlacionados e inte;rados en for ma mu+ til los aspectos biol>;icos< psicodinámicos< familiares + ambientales Xue pueden referirse a otros tantos sistemas en relaci>n circular entre sí< pero cada uno de los cuales puede presentar especificaciones propias' + reXuerir< por eso mismo< instrumentos específicos de interenci>n. 0or lo tanto< antes + más Xue como ba;aKe de tBcnicas sofisticadas< el modelo sistBmico parece utili,able como perspectia de interpretaci>n de las situaciones< como mB todo de lectura inte;rada de los fen>menos. 0ero es indudable Xue< desde este punto de ista< el modelo sistBmico constitu+e una contribuci>n til para oler a poner en discusi>n esas ideas Xue *ateson llama las Yideas dormitias Q< es decir< las ideas Xue< esclerosadas por la tradici>n< matan al espíritu crítico. Hn efecto< el modelo sistBmico sacude certe,as comprobadas< somete a reisi>n conceptos pasiamente adXuiridos< comen,ando por los criterios de causalidad in sina la duda< pone en tela de Kuicio $asta a las mismas cate;orías l>;icas. *ateson se pre;unta: Y[=>mo se relaciona el mundo de la l>;ica Xue eita el `ra,onamiento circular`< con un mundo en el cual las series causales circulares. son más bien la re;la Xue la eAcepci>nOQ' a psicosomática parece referirse al mundo de la l>;ica con le ambi;ua dicotomía + la sospec$osa causalidad lineal Xue parece eApresar< todaía< el tBrmino mismo. G tal e, entonces< parad>Kicamente< el encuentro entre el modelo sistBmico + la psicosomática $abrá a;otado completamente sus deberes< cuando la psicosomática misma no ten;a +a motios para llamarse así + subsistir como tal. l. F. *ateson< lente e natura< I. cit.< pá;. 3&. *I*IPF@I /P*@H H !P#HP /I/TH!I=P H2 FH2H@ (P 0I=#P TH@0I) *ateson< F.< Nerso un'ecolo;ia della mente< delp$i< !ilán< 14&. *ateson< F.< !ente a natura delp$i< !ilán< 147. *ertalanff< . Non< Teoría ;eneral de los sistemas< !adrid< =H Hsp.< 14&. =ancrini< .< Pnnis< .< Y Il modello rela,ionale o sistemico in psir$iatriaQ< en F.=. @eda< Trattato di psic$iatria< Dses< lorencia< 141. Fra+< W.< #u$l< . 6.< @i,,o< 2. /.< Teoria ;enerale dei sistemi e psic$iatria< eltrinelli< !ilán< 14. ale+< 6.< e strate;ie della psicoterapia< /ansoni< lorencia< 147. !inuc$in< /.< ami;lia e terapia della fami;lia< strolabio< @oma< 14& (trad. cast.: amilias + terapia familiar< *arcelona Fedisa< 144). /elini 0ala,,oli< !.< *oscolo< .< =ecc$in< F.< 0rata< F.< 0aradosso e con tropa radosso< eltrinelli< !ilán< 145 (trad. cast.: 0aradoKa + con traparadoKa< *arcelona< 0aid>s< 14). !iller< F. 6.< a teoria ;enerale dei sistemi ienti< . n;e$< !ilán< 141. Wat,la9ic< 0.< *eain< 6.< 6acson< #. #.< 0ra;n,atica della comunica,ione umana< strolabio< @oma< 141. /P*@H H !P#HP /I/TH!I=P 0I=#P 0/I=P/P!TI= I *aer< .< !inuc$in< /.< !ilman< .< iebman< @.< Todd< T.< Y0s+c$osoinatic aspects of 6uenile #iabetes !ellitus: a probress reportQ< 17 TH@0I !II@ #H P/ T@/TP@2P/ 0/I=P/P!ZTI=P/ *I*IPF@L 173
en !odern 0roblems in 0ediatrics< ol. 1< pá;s. 33"373< Car;er< *asilea< 145. Frolnic< .< Y famil+ perspectie of 0s+c$osomatic actors in 111ness: a reie9 of t$e literatureQ< en amil+ 0rocess< 14< 11< 7. 6acson< #. #.< Galom< I.< Yamil+ researc$ on t$e problem of ulceratie colitisQ< en rc$. Fen. 0s+c$.< 14&&< 15< pá;s. 718"71. iebman< @.< !inuc$in< /.< *aer< .< YT$e use of structural famil+ t$erap+ in t$e treatment of intractable ast$maQ< en mer. 6ourn. 0s+c$.< 147< 131< pá;s. 535"578. iebman< @.< !inuc$in< /.< *aer< .< YT$e role of t$e famil+ in t$e treatment of noreAia 2erosaQ< en 6ourn. mer. cad. of c$ild 0s+c$iatr+< 148< 13< pá;s. &7"7. !inuc$in< /.< YT$e use of an ec$olo;ical frame9or in t$e Trea' ment of a c$ildQ< en 6. nt$on+ + =. Coupernic (comps.)< T$e c$ild in $is famil+< Wile+ k /ons< 2uea Gor< 148. !inuc$in< /.< *aer< .< @osman< *.< iebman< @.< !ilaman< .< Todd< T.< Y conceptual model of 0s+c$osomatic Illness in c$ildren: famil+ or;ani,ation and famil+ t$erap+< en =$ess + leAander (comps.)< nnual 0ro;ress in c$ild ps+c$iatr+ and c$ild deelopment< ol. I_< *runner"!a,el< 2uea Gor< 14&. !inuc$in< /.< @osman< *.< *aer< .< ami;lie psicosolnatic$e< sirolabio< @oma< 148. Pnnis< .< Ya malattia psicosomatica: modelli di approccio psicoterapeuticoQ< en 0sicobiettio< 141< n. . Pnnis< .< aberi< =.< Y'orientamento sistemico in medicina psicosomatica: nuoe prospectie interpretatie e terapeutic$eQ< en !edicina psicosomatica< 147< 7. Pnnis< .< Tortolani< #.< #i Fennaro< .< !arino,,i< 0.< 0etralito< F. @o;;i< #.< YIl bambino con disturbi psicosomatici: la fami;lia< la domanda< il seri,ioQ< Il 0ensiero /cienti fico< @oma< 145. @osman< *.< !inuc$in< /.< iebman< @.< Yamil+ lunc$ sessions: n Introduction to amil+ t$erap+ in noreAia 2erosaQ< en mer. 6ourn. Prt$"ops+c$.< 145< 75< 5< pá;s. 7&"53. /elini 0ala,,oli< !.< YT$e famil+ of patients 9it$ anoreAia nerosaQ< en 6. nt$on+ =. Coupernic (comp.)< T$e c$ild in $is famil+< Wile+ k /ons< 2uea Gor< 148. /elini 0ala,,oli< !.< 'anoressia mentale: dalla terapia indiiduale alla terapia farniliare< eltrinelli< !ilán< 141. /tierlin< .< e Wirsc$in;< !.< amil+ !edicine 9it$ =ancer 0atienis: on t$e #eelopment of ps+c$osornatic !edicine< en prensa. Warin;< H. !.< YT$e role of t$e famil+ in s+mpton selection and per petuation in 0s+c$osomatic IllnessQ< en 0s+c$ot$er. and 0s+c$osolrt.< 14< . Wealand< 6.< Y/omatica familiareQ< en 0. Wat,la9ic + 6. Wealand (comps.)< a prospettia rela,ionale< strolabio< @oma< 14. ui;i Pnnis< neuropsiXuiatra de la Dniersidad de @oma donde eKerce su actiidad docente< se propone en este libro ;uiar al lector en la bsXueda + eAploraci>n del conteAto de la enfermedad psicosomática. Hl seno familiar< en este sentido< parece ofrecer especiales motios + su;erencias: en efecto< es en este ámbito donde los síntomas corporales< tras $aber perdido su aparente falta de sentido< asumen el alor de una Jcomunicaci>nQ + adXuieren el si;nificado de un mensaKe Xue eApresa no s>lo el malestar del paciente< sino tambiBn las más sutiles dificultades de interacci>n presentes en el seno mismo del sistema familiar. a primera parte del libro documenta< mediante la eAposici>n de sencillos $istoriales clínicos< los estrec$os la,os eAistentes entre los trastornos somáticos del paciente< sus emociones< + las características del ncleo familiar del Xue forma parte se pone de
