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Livraria
Editora
Ticnicas Osteopiticas Viscerais Bernard Henri Quef
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11I.Visceras urogenitais A bexiga ............................................................................................................ 43 A pr6stata .........................................................................................................43 0 s ovirios ....................................................................................................... 44 0 Gtero ...........................................................................................................44 Fiscias pilvicas ................................................................................................ 45
Capitulo 2 0 diagnestico das disfunpks viscerais ........................47 A anamnese ........................................................................................................... 48 0 exame................................................................................................................. 49 Testes..................................................................................................................... 51 Teste do cinto ................................................................................................. 51 Teste de Sotto-Hall ........................................................................................ 52 A escuta global ............................................................................................... 53 A interpretagio das dermalgias reflexas ........................................................... 54 8 A palpagb cuthea ....................................................................................54 8 A palpaglo superficial................................................................................ 56 A escuta regional .......................................................................................... 56 A escuta local .................................................................................................. 58 Teste neurovascular ..................................................................................... 64 8 A palpagio musculofascial ........................................................................ 65 0 teste de induggo ...................................................................................... 65 Zonas de envolvimento fascial das visceras............................................... 66 A palpagio da conslstencia muscular ......................................................... 69 - . Palpasao vlsceral......................................................................................... 70 A percussio ..................................................................................................... 71 0 s ruidos provocados ...................................................................................72 Palpaggo do epigastro (E).............................................................................72 Palpagio da zona umbilical (ZU) ................................................................. 73 Palpagio dos hpocBndrios (HCD-HCE) .................................................. 73 Palpagio dos flancos (FD-FE) .................................................................. 74 Palpagio das fossas iliacas ID-FIE) k..................................................... 74 Palpagio do hipogastro (HG) .....................................................................75 0 s testes do dafragma ................................................................................ 75 Marcaqio te6rica dos pontos notiveis do abdcimen ................................ .77 .
A
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As disfung6es a Interpretaqio d Definigiies ( 8 Adorvi Adorp A dor st 8 A dor pr a) A dor n: b) A dor rt
Normalizagiio c Mobilizaqio do Mobilizagio da Mobilizagiio da Liberagio das tc Manipulaggo da Normahzagio c Equilibria das t Mobilizagiio da Estiramento da Manipulagiio p1 Liberasgo tecid 2
Ticnica do "dia TCcnica chamac Ticnica de rela: TCcnica chama TCcnica chamac Ttcnica chama Tkcnica chamac lateral direit
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Ttcnica de relaxamento do piloro por pressiio e/ou rotaqiio .....................109 Ticnica de normalizaqiio dos esfincteres por "recoil" .................................110 , . Ttcnica piloro sub-hepauca............................................................................111 Ttcnica de normalizaqiio do primeiro duodeno em posiqiio sentada ........112 113 Ttcnica de normalizaqiio do segundo duodeno ............................................ 114 Ttcnica de abertura do segundo duodeno ..................................................... Ttcnica de normaltzaqiio do intestino delgado .............................................115 .... 116 Ttcnica de elevaqiio do intestino delgado em posigiio sentada............ Ttcnica chamada de normalizaqiio da raiz do mesentirio ...........................117 Tecnica de normalizaqiio do grande omentum .............................................118 Ttcnica de normalizaqiio da vilvula ileocecal.............................................. 119 Tgcnica de normatizag50 direta do ceco......................................................... 120 Ttcnica de normalizaqiio do colon direito .....................................................121 Ttcnica chamada de abertura do ingulo do colon direito........................... 122 Ticnica de normalizaqiio do colon transverso ..............................................123 124 Ttcnica chamada de elevaqiio do colon sigm6ide......................................... Tkcnica de elevaqzo do figado em dec6bito lateral direito ..........................125 Ttcnica chamada de "descongestionante" do figado ...................................126 Ttcnica charnada de estimulaqiio dos meios de fixaqiio do figado .............127 Tkcnica de normalizaqiio da vesicula "com o polegar". ...............................129 Ttcnica de normalizaqiio da vesicula em trCs tempos ..................................130 Ttcnica de elevaqiio do baqo ............................................................................132 Ttcnica de normalizaqiio do baqo ................................................................. 133 134 Ticnica de elevaqZo do rim ........................................................................ Ticnica de normalizaqiio do espaqo pielo-calicial ......................................... 135 Ttcnica de normaltzagiio da fiscia perirrenal................................................ 136 137 Ttcnica de estiramento do ureter ....................................................................
Capltulo 5 As ttcnicas pklvicas .................................................... 139 Ttcnica de elevaqiio da bexiga .......................................................................... 139 Ttcnica de mobilizag50 do titer0 ..................................................................... 140 Manipula~iiodo corpo do utero ......................................................................141 Induqiio utero-sacro (Id. Bexiga) .....................................................................142 Mobllizaqiio tubovariana ................................................................................. 143 Mobiltzaqiio do ovirio ....................................................................................... 144 Mobilizaqiio do ouraque ...................................................................................145
Manipulaqiio c Tkcnica de no Ttcnica de est Manobras de t
Ttcnica de 'T Ressalto do es Equhbraqiio d Grande man01 Estiramento d Estirarnento d Estiramento d Liberaqiio do r Manipula~iiod muscular) . Manipulaqiio d muscular).
SumirrCo
1
Ma~ipulaqiioda regiiio obturadora ...............................,.... .............................146 Ttcnica de normalizaqiio das tens6es do perineo posterior ........................ 147 Ticnica de estimulaqiio das liminas sacro-reto-genitopGbicas ...................148 Manobras de estiramentos musculares .......................................................... 149
t
I
Tecnica de "TI ao polegar" ............................................................................ 152 Ressalto do esterno ............................................................................................153 Equilibraqiio dos diafragmas ......................................................................... 154 . Grande manobra dinamogenlca ......................................................................156 Estiramento da veia mesentkrica maior ....................................................... 157 Estiramento das veias mesenttrica inferior e espldncnica ...........................158 Estiramento da veia porta .................................................................................159 LiberaqZo do m6sculo subclavicular ............................................................... 160 Manipulaqiio da primeira costela . dlsfunqiio em elevaqiio (energia muscular) ....................................................................................................... 161 Manipulaqgo da primeira costela . disfunqiio em abaixamento (energia muscular) ....................................................................................................... 162 A
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A denominagiio Osteopatia Visc8rd concane a um canjunte de tk!a&as manuais destinadas a diagnosticar e normalizar, tanro quanta p s s l d w &sfung6es mecinicas, vasculares e neuro16gicas das visceras e Bq#as pescoc;o, tbrax, abdome e bacia. Essas dcnias t2m como o-bjdm funcionamento dos 6rgiios e visceras e tambkm dimhwir as dorm as disfung6es articulares musculoesqucl~dcasquando estas thenos brgiios e visceras citados. No que diz respeita aos osteopatsls, sersrm suprimir os circuitos de facilitagiio descritos par I. Korr (PIID), faespeiad~ o conceit0 e os principios dados por .AeT, Still.
a integrarem essa escola junto com os resultados das experiencias de Lewis e Icelgren e desenvolverem a possibilidade de fazer um diagnostic0 das doensas viscerais a partir da simples palpagLo vertebral. Podemos citar tambem as pesquisas de Chapman, de Icuchera e do Dallas Osteopathic Study Group, criado pel0 Dr. Rolim Becker. Outras propostas aparecerarn na Europa. Estas levavam em considerag50 a mobilidade pr6pria das visceras, ou moulidade, para explicar as modificaq6es observiveis em nivel de suas fung6es e, secundariamente, uma sintomatologia ii distdncia. Finalmente, uma nova proposta interessante tanto para o diagnostic0 quanto para as ticnicas de manipula@o,i a de que existe uma correlag50 entre a mobilidade das visceras quando da respiragzo torkica e o comportamento elistico das estruturas mesenquimatosas que as envolvem. Apesar das dvergcncias de hipoteses, as quais nenhuma foi seriamente verificada, sobre as realidades que motivam essas propostas, parece que a pritica osteopitica nLo pode ignori-las, o que t bastante tranqiiilizador no plano do conceito. Vamos apenas destacar as grandes linhas: 0 homem t um sistema semi-aut6nomo cujo funcionamento global depende relativamente, mas nLo unicamente, de cada uma de suas partes. 0 bom funcionamento desse conjunto depende da adaptabilidade de suas estruturas. 0 homem retira do seu entorno os elementos necessirios i sua autonomia de funcionamento, mas isso pode acarretar uma modificagLo das estruturas e das funqdes. Uma das dificuldades apresentadas pela Osteopatia &ta "visceral" quando se estuda a bibliografia existente reside na sua propria positividade: h i uma drsfunqiio osteophtica visceral? E, se a resposta for positiva, como pode ser definida?
"A dsfunsLo osteopitica abdominal i a colocagiio em evidkncia por meio de dferentes processos de palpaqiio de um 6rgLo cheio ou de uma viscera oca atravis da parede abdominal; 6rg;io ou viscera que, gragas as perturbag6es dos fen6menos neurovegetativos, teria modificado suas estruturas no sentido do volume, da densidade, da forma, do posicionamento e do movimento, nLo sendo essa restriqHo o elernento chave da disfun$io."
0.Weischenck, DO)
de Lewis stico das ilo Dallas deragiio Eficag6es natologia postico ~$50entre
mente vee a pritica plano do
I
global dei partes. de de suas lutonomia estruturas
I
"A disfunqiio osteopitica visceral seria, a nosso ver, a perturbagiio da homeostasia em um ou virios 6rg5os, relacioonada a um estresse alimentar e/ou traumitico e/ou psicol6gic0, conjugada a modificaedes circulatorias, linfiticas, neurovegetativas e B dinsimica do 6rgiio dentro do abdome, tendo como efeito uma perda da integridade anatomofisiol6gica desse cjrgiio."
(G. Finet, D O e Ch. WdLlame, DO) "A localizaq5o dos diferentes orgiios que formam o trato dgestivo t assegurada por um certo numero de ligagdes cuja conformag50 anatbmica apresenta, para a maioria deles, grandes diferengas de um indviduo para outro. A possibilidade de forma550 de lesdes em um individuo deve-se a essas variagdes, ati circunstiincias, enquanto o mesmo fen6meno exterior n5o provoca nenhum problema em outro individuo. Essas consideraqdes verificam o fato de que siio sempre as mesmas pessoas que apresentam problemas crbnicos do aparelho digestivo, aquelas cuja estrutura apresenta um certo numero de pontos fracos, pontos que estiio sujeitos aos reveses do dia-a-&a." (Atlas des Tecbniqges Micanistes eE Etiopatbie, C. Tredaniel) "Toda patologia leva a perturbaqdes na motilidade do 6rgiio atingido. Por analogia h patologia do sistema musculoesquelttico, denorninaremos essas perturbag6es defixap3es viscerais".
0.P. Barral, DO) P' quando e: h i uma
na viscera estruturas lent0 e do
Por raz6es tanto conceituais como pdticas, 6 essential dar a mesma defini@o a disfunqiio visceral que disfunqiio musculoesquelttica. Escolheremos a proposta da Academia Belga de Osteopatia: trata-se da mo&ficagiio da mobilidade de um tecido (no caso do tecido entoblastico) dentro do quadro de sua participaq50 no aparecimento da doenqa. Encontramos-nos numa etapa em que somos obrigados a admitir que esse tecido se comporta mecanicamente como se fosse uma forma particular de mesinquima, para poder aplicar-lhe por analogia os mesmos principios diagnosticos e terapiuticos. Admitimos igualmente que essas modficaq6es podem ser estabelecidas a mais ou a menos e que elas seriio sentidas sobre as estruturas que estiio em sua volta. Finalrnente, essa disfunq5o visceral pode se dever a uma modificagiio do comportamento
I
I ; .
&suamanu~@o; limitqiio da sua mobilidade; a d@gh seus evmtuais deslocamentos.
S e p d u o conceitq as conseqii&nciasdessa disfun~iiopodergo modificar 0 conjunto dQ c a m p o ~ e n t o :
Tiseer
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do q d o 6r@o em disfunc;iio faz parte; Gstemas, par continuidade anatbmica ou por rela~iioneuroenq/ou ~ s e d a r & , f o r m e do posicionmento das estruturas em
par h * g b
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de &roses, ader;n@ias, estases, ~ellulites~ etc.; rmqio.
P *
~a decido~ cia inrervenqiio i ckcnica a '%visceral"' do seda a ptesenc;a de uma &sfunc;Ho e a hip6tese de m a boa amxiada ao pressupostw,de uma relativa inocuidade. A Osteoh.T Sti& parece ser uma filosofia que, aplicada B anatomia, P fcmece ao terapeuta uma grade de mdise estrutural do omem; dessa corrjun@odecorre uma praxe adaptada ao : a dfvio da doeqa. das tkcnicas viscerais, o c h t e r osteopIdcodas avdb~des hipotktico-dedu63ks i m i d o pelo raci0w.OW.nio a decisiio de intervenqiio e 5 escalha da r&cnica qib h c i o n d do conjunto "ser humano". A&oh@ & c d 1120:tern, p o w t o , definiqk prbpria, mas, assirn corn0 alwb rimxdmqdtico e c m a i o s a c ser6 ~ necesshio obter critkrios para de "norm~ade"nna busca de mabilidade. Dessa forma, de acordo corn Uri de mobilidade: ~
PrLmcim categoria: ControIe da mobilidade por zonas, induindo o conjunto
DO* = diplomado em Osteopatia
erceira c: Al&mdc mos dar o r: pendulares,
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Avaliaqgo dos tecidos da superficie em dtreqgo h profundidade. 0 que poderia ser um estudo do comportamento espontineo, determinado pela palpaygo estitica que leva em consideraggo a anatornia palpatbria, pontos de referincia, assim como o estudo da motilidade pelo procedimento da escuta. A escuta t a palpaqHo dos movimentos pr6prios das visceras 0.P. Barral disse que a motilidade t a testemunha do bom estado visceral, a mobilidade sendo a boa adaptaqgo, i s forgas: mochficaqdes de pressgo, fixaqdes, presensa das outras visceras ou do mtisculo esquelktico). A motilidade k composta de urn movirnento respeitando duas fases: Inspire para quem afasta a viscera do eixo central do corpo, e expire para quem aproxima fora do ritmo respiratbrio toricico. A motilidade pode parar alguns segundos ou minutos ao decorrer de um ponto charnado: "Still point" e aparecer de novo.
modificar I
neuroenruturas em
3
Segunda categoria: H Apreciaqiio do comportamento tecidual induzido por urna requisisgo de mobilidade e ou de motilidade.
~sceral"do le urna boa :. A Osteoinatornia, h trutural do daptada ao
E o estudo do comportamento provocado, deterrninado, pela i n d u ~ b palpat6ria. Podemos fornecer alguns exemplos de qualidades comportamentais teciduais: L
;avahaqbes
Elasticidade: possibilidade de tomar sua forma depois de cessada a causa da deformaqgo. Plasticidade: possibilidade de mudar de forma. Tonicidade: que t renitente e elistico. Renitincia: que oferece urna resistincia h pressgo. r Excitabilidade: possibilidade de entrar em aqgo sob a influincia de urna causa estimulante. H Viscosidade: possibilidade de adesgo entre as particulas de urna substincia.
itico-dedu. da ttcnica nano". ssim como er critkrios o corn Uri
loesquelt-
Terceira categoria: Alkm dos dois tipos de mobilidade citados, existe urna terceira, a qual podemos dar o nome de motricidade, associando os movimentos de segrnentaqgo, pendulares, de massa e de peristaltismo. I
-
1
1
A funqiio desses movimentos em relaqiio ao conteudo gastrintestinal 6:
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I
a fragmentaqiio;
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H
a mistura com os sucos digestivos, criando uma suspensiio liquida; a homogeneizaqiio para favorecer a absorqiio; a deglutiqiio e o peristaltismo pela progressiio; a acumulaqZo e a evacuaqiio dos materiais fecais.
e zonas as interfc namentc
0 controle fisiologico desta motricidade 6 assegurado com duas inerva56s: uma inervaqiio intrinseca chegando das cklulas de Cajal transferida pelos miisculos (camada longitudmal e camada circular). a inervaqiio extrinseca neurovegetativa (parassimpitica: ativadora; ortossirnp6tica: inibidora). 0 s reflexos inibidores siio provocados pela distenqiio e o esticamento do intestino, argument0 novo pelo uso da avaliaqiio osteopitica das zonas de tensgo, de fibrose ou de relaxamento ligament0 fascial. Esses reflexos niio siio medulares, mas ganglionares em relaqiio aos problemas psiquicos e somiticos. 0 neuromediador 6 a substincia P. Enfim, existe tambim uma retroaqiio negativa a partir do ileo, sobre o esvaziamento ghstrico e a motricidade intestinal (o "freio ileal"), e um controle hormonal (mouline, CCK, polipepudeos pancreiticos). 0 conjunto destes elementos vai influir tanto no nivel do funcionamento, como das reaqdes nas manipulaqdes osteopiticas e perrnitir a pritica das t6cnicas sisthicas, fora de qualquer disfunqiio analitica. Qualquer que seja a categoria, uma mobilidade "normal" ser6 estatisticamente deterrninada e aferida em funqiio da habilidade do terapeuta. Essa habilidade s6 pode ser o fruto de um treinamento controlado. A anatomia palpatoria 6, nesse caso, um dos elementos do controle, orientado pel0 conhecimento te6rico da anatomia descritiva e topogrifica e dissecaqiio. Recorrer a modelos anal6gicos pode eventualmente ser um elemento de controle; entretanto, certo numero de principios C admitido: I a homogeneidade da massa abdominal h palpaqiio; I a sensibilidade particular de certas zonas; I a plasticidade e elasticidade dos elementos viscerais; a renittncia dos partnquimas;
De mesl vai acarreta
memo ees "o local da
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o aporte dos elementos acusticos fornecidos pela percussiio; as relaqdes metamtricas das visceras com a pele (dermatomas), os mlisculos e zonas vertebrais; as interferkncias endocrinas, neurovegetativas e vasculares sobre o funcionamento visceral.
0 diagnostico de "disfunqiio" visceral ser6 conseqiientemente induzido pela palpaqiio quando possivel que autoriza, para urn dado orgiio, uma interpretaqiio da normalidade: da localizaqiio; H da qualidade que pode ser definida pela palpaqiio de sua estrutura; H de seu comportamento mechico.
H
Mas tambtm por: A c h c a mtdica clissica que, a partir de um motivo de consults, tentari eliminar urn diagn6stico de patologia delettrio ou irreversivel. Ela permitir6 igualmente interpretar a sintomatologia de chamada: dores, inc6modosY inchaqo, etc. Hip6teses osteopiticas baseadas em: uma eventual correlaqiio de vizmhanqa com os niveis musculosesquelCticos cujo comportamento deterrninado pela palpaqiio t considerado anormal.
Observaqdes conexas sobre: Esquemas de correspond$ncia somatoviscerais, viscerossom6ticas ou visceroviscerais. Esquemas psicossom6ticos bastante freqiientes dentro das disfunqdes viscerais e bem descritas pelos que estudam a psicossom6tica. 0 questionirio e a inspe~iioseriio, t claro, elementos determinantes desse
diagnostico. De mesma forma que ao nivel musculoesquelttico, a manipulaqiio visceral vai acarretar reaqdes fisicas (comportamento mecdnico induzido), reaqdes quirnicas, reaq6es vasculares neuroend6crinas, etc., de tal forma que, sem nem mesmo m a r c e m manipulaqdes que poderiam ser charnadas de especificas CC o local da manipulaqiio, seja com relaqiio a uma projeqiio em superficie ou com relaqiio a uma dada profundidade de intervenqdes, ou ainda o tipo de intervenqiio, teriio uma repercussiio ao mesmo tempo local e plurissist&nica".
E interessante notar que todos os 6rgZas e visceras sEo ligados entre eles por planos de ligaqiio, fascias, mesos, ligamentos ou omento e isto, sem descontinuidade desde 6rgiios cervicais at6 as visceras pClvicas. Esse conjunto visceral move1 possui zonas de fixasdes com relaqiio a elementos musculoesquelCticos, principalrnente diafragrnitico, mas tambCm vertebrais, costais ou cranianos. Siio zonas privilegiadas de transmissiio de ordens mecknicas, permitindo argumentar sobre a instalaqiio de "c0les6es'~ dependentes @ara niio falar de acompanhamentos mecinicos) do tip0 somatoviscerais ou viscerossom6ticos que podem, como em todos os casos, serem assintom6ticos ou apresentarem sintomas associados ou dissociados. As relaqdes entre o mlisculo-esqueleto e as visceras niio se limitam a essas particularidades mechicas. Existem circuitos de inter-relaqdes, ate mesmo facilitaqdes neurol6gicas que perrnitem imaginar uma difuslo das informaedes chegando ou provenientes de um elemento qualquer de um mesmo metimero. E m funqiio da forma e, ou da intensidade dessas informaqdes, a reaqiio podera ser dfundida aos niveis adjacentes, ati mesmo ao conjunto do individuo. Finalrnente, e alCm dessa relaqiio neurolbgica, deve-se mencionar o conjunto dos parimetros end6crinos7hormonais ou metabblicos, de distribuiqiio vascular e de relaqgo psicossomitica suscetiveis de provocar modificaq6es de comportamento visceral dentro das proporqdes que somos incapazes de quantificar. Pode ser interessante no final desta introdusiio falar das patologias funcionais viscerais, tal como foram descritas pelos medicos especialistas, assim como dos sintomas delas. Em 1988 (lioma I) e 2000 (Roma II), mCdicos pesquisadores encontraram-se para trabalhar no assunto dos virios criterios sintomiticos relativos aos DDF (Distiirbios Digestivos Funcionais). Nasceu, entiio, uma classificaqiio das varias doenqas dlgestivas funcionais em relaqiio aos sinais clinicos habituais observados. Essa classificaqiio mostra a complexidade das DDF e dos sintomas associados com a doenqa:
ou e q A.3 Dores a urna A.4 Queitr A.5 Disfap fago). A.6 Dis& chveis
B. D i s t W B.l Dispq
Bla. Pseudt Blb. Pseudt
A. Distlirbios funcionais esofagicos. B. Disnirbios gastroduodenais.
W
C. Distiirbios intestinais.
D. Dor abd
D. Dor abdominal funcional.
D.1
E. Dist5rbios funcionais biliares e pancrehticos.
D.2
F. Disnirbio anorretal.
Sindrt ligada Dor s
@ mtre
eles sem des-
nas tambCm nsrnissiio de :"colesdes" s tip soma~ S O serem S, dos. As relaaas particulaa facilitaqdes e s chegando 3x0.
,a reaq5o po30 indidduo. v o conjunto ri@o vascular 5 de compore quantificar. tologias funahstas, assim
A. DistGrbios funcionais esofigicos: A.l Sensaqiio de contraqiio da garganta. A.2 Sindrome de rumina@o (regurgitaqdes, nova mastigaqiio e degluti~iio ou expulsiio dos alimentos). A.3 Dores toricicas de origem esofagiana (dor ou desconforto semelhante a uma angina de peito). A.4 Queimaqiio retroesternal funcional. A.5 Disfagia funcional (sensaqiio de "bloqueio" dos alimentos no es6fago). A.6 Dist6rbios esofagianos funcionais especilicos (outros sintomas inexpliciveis ligados ao esbfago).
B. Distl'ulJiss gastroduodends: B.1 Dispepsia funcional. Bla. Psadouleerosa (dor na parte dta do ~bdome). Bl b. Pseudornotora (desconfom sera !daresna pare dalta do abdome wsociado ou G o com perdade qxrerzoce, meteorismo, niulm].
B1c Especifica. B.2 &3
Aerofagk (deg1uti~;Hode ar e f:e&;urgita$ilesinvoluntririas), Vbnito f u c i a n a l (sem mum conheeida).
C. Pist*bios inteatinais:
:es encontra; relativos aos ssificaqiio das cos habituais dos sintomas
6.1 (2.2
C3
Sindrorne do htestino (ou cola) irrie4veL Metearismo (sensa@io de fladgncia ou dt &stens30 a b d o d ] . Constipa@o funcional ( s b dificeis incompleta~rams, sem sinal de
SIT). C.4 6 5
Diarrga Euncional ( ~ e h sfreqiienres, moles ou Uquida~s m &a1 de SII). Disthrbios intesthis hcioflais So-eqedficos (oums discos do inrcstino].
D.Dor abdominal funciofial: D.1 Sindrome de drrr abdominal funcional (do* cdnica, Ps vezes contima,
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'
!&cn,cos Q&eapdfims visceroi;
E. Disturbios funcionais biliares e pancrehticos: E.l Disfunqiio da vesicula biliar. E.2 Disfunqiio do esfincter de Oddi (distArbio da motricidade do esfincter de Oddi provocando dores). F. Disturbio anorretal: F.1 IncontinCncia fecal funcional. F.2 Dor anorretal funcional. F2a. Sindrome do elevador do h u s (dor ou disthrbio permanente ou repetido na parte alta do reto). F2b. Proctalgia fugaz (dor anal, subita, de duraqgo curta). F.3 Dissinergia do pavimento da ptlvis (contraqiio do esfincter anal no decorrer da defecaqgo). Sintomas encontrados com mais freqiiencia: W
W
H H H W
H -
Dores abdominais (sintoma mais freqiiente). Mal-estar, sensaqiio de peso, queimaqdes. Podem permanecer de 5 at6 10 &as. Ocorrem norrnalrnente depois das refeiqdes, mas podem ser matutinais. Fossas iliacas dueitas ou esquerdas, zonas hipogistrica e umbilical, irradiaqdes atris das coxas. Melhoram com o descanso, o relaxamento. Distlirbios do tribsito abdominal. Constipaqiio. Diarriia, sem dores. Alternhcia constipaqiio/&arriia. Gases, flatulCncias, dstensiio abdominal. Ciimbra do inus. Hemorr6idas. Dores das costas (lombalgias). Fibrornialgia, cansaqo crbnico. Intoleribcia a a l p s medicamentos ou alirnentos (nZo confundu- corn as alerglas). Mau hilito. Disturbio urinirio.
Hipoglicer
Manifests!
alterasgo c H PalpitaqGe Sensa~iioc H Tremores sudorese. I Vertigens,
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ep
il:
n
I .-iponeul intcrpterigoideana
.-\por~twrose
pterigotemporopalatina
media
Pericirdio
1
Pleuras
0 cora@o Localizaq50: medastino anterior, entre o lafragma e urn plano passando pelas terceiras cartilagens costais.
Proje~iio1 Proje~iio: depois vertic:
Fixaqgo: pericardio e vasos grossos. Ligamentos: frenopericirlco, esterno pericardio (base do manubrioesternal e as 2 primeiras cartilagens costais).
telas, diafragr Vertebropericardio (C7 a D3). Cervicopericardo (lirnina tireopericardio). Visceropericardio (trato fibroso com esbfago toracico, bifurcaqiio traqueal e veias pulmonares) .
Fig. 1-1
1 Mobilidade do corai;iio.
-
IFig. 1-2 1
=
-
-
@ano decorrer da inspiraCiiotoricica,
- -
-
a m o b ~ d a- d,$r:edas r,-> yiscerA irr-
& ,
a,.:,
-:,
4rl,ft/f&!i&
passando
LO
L o c a f i ~ a ~cavidades ~o: pleurais. Projeqiio posterior (colo da prirneira costela - 1lQespaqo intercostal) Projeqiio anterior (da articulaqzo esternoclavicular a 2a cartilagem costal, depois verticalmente at6 o 5" espaqo intercostal e fora at6 a 7" cartilagem).
lubrioester-
La
Fixaqaes: pediculos pulmonares, pleura parietal, fhscia endotoracica, costelas, diafragma, orificio superior do t6rax.
;lo traqueal
-) Mobilidade dos pulmdes.
ig. 1-2
1svisceras
As fascias do torax
-
IAponeumes: -- delt6ide axilar
IFdscia cervical superficial anterior
- latissimo dorsal
Clavicula/esterno
Aponeurose membro inferior
IF k i a cervical &upuperficialm
~
1
I
1
r
1 Espinha da escQula 1
Aponeamae transversal F W a ilirca
I
Aponeumse do trapMo
I
Aponeumse dm I&. obllquca
1
Fdscia oracolombar Ap6fise espinhosas ++ L2 S2 Sacrum Cristia iliaca
Aponeurose g l ~ t e a
Aponeumse membro inferior
C
L I
I
RelagGes: I e a supra-rtm
As dores:
II. V~SCERAS ABDOMlNAlS 0 es6fago abdominal
b.dorsal
Localizagiio: corn relaggo a TI0 -TI 1 levemente h esquerda do eixo central; mobilidade: um dos pontos fixos do quadro gastrintestinal.
menor icular
Fixaqdes: membrana freno - esofigica; mGsculos de Rouget e Juvara (fibras lisas da aponeurose d~afragrnitica),esthmago (c&dia), aponeurose prbvertebral (pela aponeurose perifaringea).
1
Relagdes: 16bulo esquerdo e caudato do figado, pilar esquerdo do dtafragrna, Xu par cranianos (pneumogistrico).
dor mais ou menos associada a regurgitagiio, cialorriia, disfagia; percebida como queimaduras retroesternais; quando ela sobe para a faringe = pirose; as vezes sensag20 de press;?o/compress~otoricica (diafragma, angor); pode ser dorsal, interescapular; teste de Bernstein: dor na instilaqiio de HCL; a dor projetada: Jones em 1938 produziu experimentalrnente dores por &stensgo do eshfago em virios niveis: a sensagiio de dor cutinea esti situada no mesmo nivel que a dor interna provocada. lo dorsal
Localizagiio: 2/3 superior no hipoc6ndrio esquerdo, 1/3 inferior dentro do epigastro, o cir&a a esquerda de T I 1, o piloro a direita de L1. os brevilineos ttm um esfhmago mais horizontal e fixo. os longdineos t6m urn estbmago mais vertical e m6vel. Fixaqdes: ligament0 gastrofrinico, os omento, os pediculos vasculares. Relagdes: lobulo esquerdo do figado, o dtafragrna, a parede abdominal, o rim e a supra-renal esquerda, o corpo e a cauda do pbncreas, o colon transverso.
a mucosa 6 insensivel ao tato, i picada e i queimadura (biopsias e coagula~iioindolores); sensa~iiode peso e incha~o= dispepsia, gastrite (ap6s as refei~Ges,aliviada pela eructaqiio); se tiver queima~iio= irrita~iioda mucosa 1 hora apos as refei@es, aliviada pelos antiiicidos; c h b r a s = 1 a 3 horas apos as refei@es, estado inflamatorio agudo, 6lcera, apaziguada pelos antikidos e os v6mitos; crises em cinto com irradiaq6es dorsais = irritaqiio do plexo solar: iilcera
Fig. 1-4
1i6psias e coaguefeigdes, aliviada efeigdes, aliviada fi 7
rio agudo, ulcera, .ex0 solar: Clcera
0 duodeno Localiza~Ho:Entre L1 e L4. FixaqGes: o primeiro duodeno 6 m6vel- mesoduodeno (fhscia de Treitz), musculo suspensor do duodeno (ingulo duodeno-jejunal); raizes do mesoc6lon transverso e do mesentitrio. RelagBes: lnbulos dreito e quadrado do figado, vesicula biliar, Bngulo do ~ 6 l 0 ndireito, raiz do mesentirio e vasos mesentiricos superiores, ureter direita; vasos testiculares ou ovarianos dlreito, pilar esquerdo do diafragma.
Mobilidade do duodeno.
I
L tens50 ou c
0 intestino delgado Localizagiio: no submesoc6lon, 4/5 h esquerda da linha mediana. Fixaqoes: o mesenttrio (a raiz comega ?I esquerda de L2 e acaba ?I dreita de L5). Relagoes: parede abdominal anterior (atravts do grande omento, a veia cava, a aorta, o polo inferior do rim esquerdo, os ureteres, os colons, o ceco, a bexiga, a sigrnoide e o utero na mulher). As dores: dor freqiientemente associada h hemorragia, diarrtia; o duodeno: dor epigistrica; o jejuno: dor periumbilical; o ileo: dor hipogistrica e fossa iliaca direita;
d
l
.
Mobisidade do intestino de
do.
ritmada pel I' a iilcera do acorda por nas, corn a I a dor proje~
- pelo duat - pelo jejw 0 ceco
ha mediana.
L2 e acaba i direita
nde omento, a veia s, os cblons, o ceco,
tensgo ou cnimbra de curta duraqno: ritmada pelas refeiqbes; a ulcera do duodeno 6 aliviada pelas refei~des,reaparece 2 a 3 horas apbs, acorda por volta de 1 ou 2 horas da manha e tem duraqHo de virias semanas, com a freqiiencia de 1 a 2 crises por dia; a dor projetada: - pel0 duodeno: linha xifo-umbilical; - pel0 jejunoileo: em volta do umbigo.
0 ceco LocalizaqPo: fossa iliaca cheita. Fixasdes: livre, mantida por duas dobras peritoneais. Rela~bes:musculo iliaco (nervo cutineo lateral da coxa), psoas, nervo femoral, o ileo, parede abdominal.
Fig. 1-6
0 ciilon arcendente
Mobilidade na insphqiio toticia:descc e tern tendsncia ao deslocamento Dara o. lado esquerdo e para a frente. Fixaqdes: mesoc6lon ascendente (p. ex., fiscia de Toldt direito). Relaqdes: parede abdominal, figado, vesicula biliar, rim direito, alqas delgadas, grande omento, nervos ilio-hipogistrico e ilioinguinal.
0 Angulo do c6lon direito: Localizagio: 1OQostela. Fixaqdes: diafragrna pelo ligament0 freno-c6lico direito. Relaqdes: rim dueito, figado, vesicula biliar, duodeno, diafragrna.
0 c6lon transverso: Localizaqgo: supra-umbilical do hipocbndrio direito ao hipocbndrio esquerdo. Tem mobilidade na inspiragio toricica: entra no quadro geral do movimento c6lic0, desce e parece deslocar-se num movimento global de rotagio no sentido horirio. Fixaqdes: mesoc6lon transverso (muito m6vel). Relaqdes: parede abdominal, grande omento, alqas delgadas.
0 Angulo do c6lon esquerdo: Localizaqgo: sob o baqo.
&p$, As dores do cBlc
dor freqiienti muco ou de : sintomas: c~ de localiza@ reto = c6lica contraq6es d Nb: estudo de C leva a uma diste
ao deslocamento
dueito, alsas del-
d
Relaq6es: diafragrna, musculos psoas e iliaco, parede abdominal, alqas delgadas, nervos ilio-hipogiistrico, ilioinguinal, cutineo lateral da coxa, femoral.
0 colon sigmoide Localizaqiio: pklvis.
['.
FixagGes: mesossigrn6ide (muito movel). Relagiies: bexiga, utero, ligament0 largo, reto, grande omentum.
hipocbndrio es-
[:
As dores do colon: dor freqiientemente associada h constipaqlo, diarrkia, i s perdas retais de muco ou de sangue;
:o geral do movi-
global de rotaglo B
sintomas: czimbras, incha~os; de locahzaglo variavel e aliviada pelas evacua~ijesou pelos gases; reto = c6licas intestinais; contraqiies doloridas do inus = espasmos.
Nb: estudo de Cownell: a hipermobilidade d o segment0 distal do sigrnoide leva a uma distenslo paradoxal do ingulo esplinico e uma sensibilidade.
Locahzaqiio: hipocbndrio direito, epigistrio, hipockdrio esquerdo. Fixaqdes: ligamento falciforme, ligamento coronario, veia cava inferior, pequeno omentum. Relaqhes: dlafragma (e pelo seu intermediario: pleura, pulmiio, pericirdio), veia cava inferior, bolsa omental, esbfago abdominal, est6mag0, vesicula biliar, ingulo do c6lon e rim drreito. As dores: dor por percussiio ou compressiio da caixa toricica = hepatite aguda (dor em serra) ou dores intensas; as dores de vesicula siio locahzadas acima e iidlreita do umbigo; existe uma dor referida no nivel do ombro direito e da reg20 dorsal midla.
~ e h ~ d enit s: rends, veia cam esquerdo do & transverso, txm
As dores: de f o r m a w (50% C o cliS de alcmcea rnelhora fia p e h s mox4n ou de foirnp
Mobilidade do figado.
k,
no esquerdo. veia cava inferior,
h Z o , pericirdio) , ago,vesicula biliar,
epau~eaguda (dor mbigo; existe uma a1 midia.
0 rin
Locahzaqiio: hipocandrio esquerdo entre a 9ae 1lkostelas. Na extremidade anterior niio ultrapassa a linha clavicular, a extremidade posterior a 5 cm da linha mCdia dorsal ('percuss20 ao longo da 11%ostela: costela esplinica). FixasGes: ligamentos gastroesplinico, esplenorrenal e frenicocolico esquerdo. Rela~Ges:diafragma, cauda do phcreas, estamago, rim esquerdo, ingulo do colon esquerdo. As dores: m irradiaqiio escapular esquerda.
Rela~6es:d vasos do hilo, I
Rim diteim As dores: Doses no nivd entre a 12 parGnquim; bacinete, superior dP1
. Na exuernidade sterior a 5 cm da la espltnica).
frenicoc6lico es-
esquerdo, ingulo
I Mobilidade do baco.
0 rim Localizaq20: toracica posterior entre TI 1 e o disco L2 / L3. FiaqGes: a fhscia perirrenal. RelaqGes: diafragma, mhculos psoas e quadrado lombar, supra-rends, vasos do hilo, ureteres. Rim dueito: ingulo do c6l0n duceito, duodeno, figado. As dores: Dores no nivel dos flancos e das fossas lombares entre a 12acostela e a crista iliaca mds irradiaqGes para o epigistro; pargnquima = sensibilidade na palpaqdo do ingulo costovertebral; bacinete, ureter = dor no flanco e o hipocbndrio e a fossa iliaca mais parte superior da coxa homolateral, os testiculos ou os grandes Ihbios;
dores vesicais: ++ cistites bacterianas: dores subpubianas; indicando reten~iiouriniria aguda, no rim esquerdo: acompanhando tambtm baqo, cauda do pdncreas, alqas jejunais, 2ngulo do colon esquerdo; prostata: geralmente indolor (mas prostatite que ocasiona inc6modo ou sensaqiio de plenitude da regiiio perineal ou retal).
Fig. 1-12P
Fascias ab
Fdscia
A. hepatica propria
A. gastroduodenal
A. rnesenterica superior
A bexiga
A. rnesenterica inferior
Localizaqi do aparelho g Fixaqdes: t anterior: f4sd vesicouterino,
Arterial
Localiza~; acima da apo. distensores dc
Fascias a bdominais
DIAFRAGMA
I
I
1
FIscia transversal
Peritbneo visceral parietal
I
Fascia pcrirrenal
rperior
A bexiga Localiaag20: acima da superficie pilvica, atras da sinfise pubiana adiante do aparelho genital da mulher e do reto do homem. Fixagdes: o perit6nio que a recobre e adere-se a ela, a fascia vesical (a liirnina anterior: Mscia umbilico pri-vesical), o ouraque, os ligamentos pubovesicais, vesicouterino, vesicais laterais, o diafragma pilvico, a vagina.
A prostata Localizagiio: atrhs da sinfise pubiana, adiante do reto, abaixo da bexiga, acima da aponeurose perineana midia, lateralmente cercada pelos mlisculos distensores do inus.
Fixaqdes: aderente B bexiga, atravessada pel0 ureter e as vias espermaticas, conex6es corn as paredes laterais.
0 s ovarios Localizaqiio: na metade do caminho sobre a linha que junta a sinfise pubiana e a espinha iliaca intero-superior. FixaqGes: quatro ligamentos (movkis): ligamento suspensor do ovirio (fibras conjuntivas que envolvem os vasos ovarianos); ligamento infundibulo-ovariano do pavilhiio tubirio ao polo tubario do ovirio) ; ligamento proprio do ovirio (da trompa uterina ao polo inferior do ovirio) mesovario (meso: do ovirio ao ligamento largo); o ligamento ceco ovariano.
0 utero Localiza~Bo:acima da vagina, adiante da impola retal, atris e acima da bexiga. Fixaqdes (cinta de sustenta~iio):canal vaginal, bexiga, face anterior do reto, um sistema de suspensiio em forma de cruz: transversalmente: o parhnetro depois da ab6bada vaginal e o cGlon at6 as paredes pklvicas; longitudinalmente: as liminas sacro-reto-genito-pubianas; atr6s dos ligarnentos utero-sacros; adiante dos ligamentos pubo-vesico-uterinos. RelaqGes: abobada vertical, intestino delgado, sigrnhide, reto, ureter.
Fascias DBI\
n a sinfise pubiana PeritBneo parietal pClvico .
nvolvem os vasos 3 polo
tubirio do
aferior do ovirio)
I
Aponeurose vr6-sacral yuILCuIumC yC....C~I,
mkdia e diafragma
, atris
e acima da
E anterior do reto,
d e o cblon att as
,
reto, ureter.
'
,
.
;
entre eles). Quanto a isto, as diferenqas interindividuais que caracterizam o material biologico conduziram anatornistas a descreverem determinadas particularidades que niio siio descritas por outros. Altm disso, certos elementos sio considerados inconstantes. Tentaremos entiio relativizar a importincia de testes ou de ttcnicas para valorizar aquelas que niio dependeriam dessas variaq6es eventuais. 0 diagnostic0 de perda de mobilidade, logicamente, niio poderi ser feito sem tambkm haver um conhecimento suficiente da mobilidade admitida das visceras e 6 r g o s dentro do espago, uns corn relaqiio aos outros. Tomaremos como referkncia a mobilidade dos orgiios secundirios i s contraqoes diafragrniticas nas fases de respiraqiio toricica. A objetivaqio mais recente dessa mobilidade C a fornecida por G. Finet, M. Beauport e C. Williame na membria de fim de estudos: "Abordagem biomttrica da dinimica freno-mediastino-visceral". (9 de janeiro de 1988)
mentira, a recusa m t e s que deven que nem sernpre E m todos 02 como uma rela@ descriqlo do1 maneira e dai duraqlo e int pr6dromos e
B
No que diz respeito P motilidade, que poderia ser definida como o comportamento cinktico espontineo de uma viscera ou de um orgiio, tomaremos as propostas atualmente reconhecidas em Osteopatia. 0 primeiro elemento da clinica seri, k claro, a anamnese; seguida da palpaqio; dos diferentes testes e de sua interpretaqiio; enfim dos elementos paraclinicos (bio16gicos7radiol6gicos, ecogrificos, etc.) prcjprios P determinaqio de uma eventual contra-indlcaqio i decisiio de interven~iioosteopitica absoluta ou relativa.
A ANAMNESE Elemento essential do tratamento clinico, a anamnese i,ao mesmo tempo, destinada a estabelecer uma primeira hip6tese sobre um diagnostic0 - seja ele positivo, de exclusiio ou dlferencial - e um prirneiro elemento do tratamento. 0 aspecto empitico e, se possivel, de manutenqgo (e n i o do interrogatorio) pode deterrninar urna atitude de confianqa e de compreensio reciproca necessiria para p r o s s e p r o exame e o tratamento. Assinalamos, finalmente, o aspecto importante do fator placebo contido nessa fase da relaqiio terapiutica. 0 terapeuta deve estar preparado para receber a informaqiio, qualquer que seja sua forma e pronto para decifri-la e interpretbla. 0 paciente deve estar pronto para dar essa informaqio, qualquer que seja a forma que ele adote para fazer isso. Nesse campo, mesmo a incoerkncia tem valor de indice; a queixa, a
farmliares; mkdcos (ton traumiticos; habituais: esti Finalrnente, c temperatura, A conclusio (
0 EXAME
As observa~ Pele: cor, pile H Cor dos oh0 Aspecto dall Aspecto do a cinto) . N6doas (rad Cushingj. Vascularizaqi Edema, cong Mobilidades:
r: caracterizam o
termi in ad as parmtos elementos ar a importiincia enderiam dessas poderi ser feito kadmitida das visbmaremos como :s diafragm5ticas lessa mobilidade ~m6riade fim de tino-visceral", janeiro de 1988)
! 1
I
da como o comw o , tomaremos nese; seguida da n dos elementos rios i deterrninan@o osteopitica
s mesmo tempo,
n6stico - seja ele do tratarnento. 0 :rrogat6rio)pode iproca necessiria nente, o aspect0 zapkutica. $0, qualquer que ciente deve estar pe ele adote para ndice; a queixa, a
I
ma da aorta, w e z a ) mobhdade m o r a l , peristaltismo de Iuta festenose intestinal incompleta). Estktim: mterim ou posterior; repartir$io das massas muscular e ad-
do surgmer desde o sim muscular.
pose.
- os qoios @ks, joehs); - as cumamas vertebrais;
'ESTES
- a ho;tiaroatdidade,das cinmas escapular e pttlvica.
Teste do cin
Exams palpat6rio A int"r~,reta@oda pdpa@o abdominal apresenta viirias dificuldadesmaiores. Os elefnentos apalpados t h uma consisthcia hidro-pneumitica que, deneo das cJrmst;incias fisiol6@cas,dH urna impress30 de massa homogcnea e 6 dBdl de dish&-lm, ainda mais porque: eses elemmtos es&o emdadus u s cam os outros e relativamente super-
posms; urn certo n h e r a de 6r@s esti em l o c ~ @ intratorhcica o e sua pipa~iio em candi@es fisiol6gicas de funcianmento 6 impedida pela interposi@io do tIrmx; certas visceras @rn m a localizac$io muito profunda que torna, fora patologia, sua pdpqZo impassivels E n t r a a n t ~em ~ c i r a s h c i a s p a t t i d u e , ou corn a ajuda de prclcedimento3 de pdpa#o que utili2ern urn posicionanenta diferente do hdividuo no espac;o (decliue, dectibito lateral...) ou sua coopera~iiorespiratbria, C possivel palpar tudo ou pare das viscem. O eshzdo sistedtica da abdome, sepndo m a repartiqiio em quadrantes (tdconno proposta pcrr GlCnard), nos t ~ a r dcertu n h e r o de elementos udli&veis para estabelecer o diap6stlca. A abrdqprn scrsi em pfindpio sugdicial, depois cada vez mais profunda C d a smsa~iiopdpatdria d malisada em fun@o:
B
da projego intelectud dos elernentos anat6micos conhecidos para o nivel considerada da cmsist6ncia dos tecidos palpados a cada profundidade: pele, plisculos, vllscms ou 6@03. do c o r n p ~ t a ~ mmechico to espntineo ou provocado desses tecidos crnobilr$ade, mddade).
A observagi dita. 0 osteopar sua barriga, seml Pode tarnbkm pl indicando a pre!
4 sop~sajsassap
1aqu o e n d sop
3
soJuarua1a ap or
op5edpd ens a es
eau$3owoq esse 'anb e s p y n a u d -opm sapep1n~
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A -
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-.. ,. .,"-."
I .
,
reste de Sotto-Hall Esse teste deriva do teste de Adson-Wright destinado ao diagn6stico da sindrome dos escalenos e pode dar informag6es uteis sobre a presenga de uma disfunqiio visceral. 0 terapeuta de pi, atris do paciente sentado, segura um de seus punhos e pega seu pulso radial para avaliar a freqiicncia e a forga. Coloca, a seguir, o membro superior do paciente em abduqiio e rotagiio externa, o antebrago estando flexionado sobre o brago a 90". Se o pulso desaparecer ou diminuir de forga significativamente,isso seri interpretado como um sinal de disfunqiio visceral do lado da tomada de pulso @. ex.: o figado ou o rim dreito para o pulso direito, o estbmago ou o rim esquerdo para o pulso esquerdo). A proposta origmal de J. I? Barral i "completar" esse teste atraves de uma ticnica chamada de inibisgo, que consiste em comprirnir levemente os tecidos do 6rggo ou viscera que se sup6e estar em dsfunggo, o que i suficiente para confirmar o diagn6stico em caso de desaparecimento do pulso.
A escuta global 3
ao diagn6stico da
obre a presenqa de
urn de seus punhas p. Coloca, a seguir, artema, o antebraso garecer ou dirninuir m sinal de disfunsiia a rim drreito para s .o esquerdo). A prowks de uma ticnica e os tecidos do 6r@o iente para confirmar
Ogaciente estd sentado, o terapeuta de pk atrhs dele, coloca uma miio sobre crinio no nivel da sutura interparietal, a outra miio pousada na frente do Lmxo.Ele aprecia o comportamento espontineo dos tecidos situados entre WI duas m2os. Na ausincia de fixas20 (lesgo osteophtica), o conjunto parecerii &ado por um movimento aleatorio representando a procura do equilibria, sssinn como as reaqdes proprioceptivas destinadas a manter esse equilibro. Se &stir uma fixa@o, os tecidos pareceriio atraidos por ela e o eixo vertebral darii a impress50 de querer curvar-se em volta de si mesmo. Essa curva nos tris planos do espaqo levar6 o nome de "arco diagn6sticome sua flecha indlcarii a srede da disfunqiio presumida. Quanto mais o arc0 ser6 encurvado, mais a disfunsiio serii situada embaixo. ' A inflex20 lateral, assim como a rotas20, dariio informa~dessobre o lado da disfun@o.
Est8mago
Flex. ant. (queixo na direqiio do esterno)
PP&cre#$F$~tpiex
a
I
+mt.D ! j ~ i * I ~ ~ ; i ~ , ? ' f P I
Colo
Flex. ant. + side (D/E)
I Rim
Flex. ant. + side (D/E) Flex. ant. +++
(side = flex20 lateral; flex. = flex2o; rot. = rota~ao)
A interpretag%odas dermalgias reflexas PLexo solar-
A palpaqiio cutinea consiste na palpaqiio da pele e particularmente na procura das dermalgias (zonas de Jarricot). As dermalgias reflexas siio zonas de espessamento cutineo, sedes de uma sensibilidade particular acarretada pela manobra chamada "palpado-rolado". A correspondincia entre a eventual disfunqiio visceral e as modificaqGes de comportamento cutineo i de ordem metamkrica.
-
Fig. 2t
Fia. 2.4
Wmh-
, ticularmente na heo, sedes de uma "palpado-rolado". modificag6es de
A palpag50 superficial Esse momento da palpaqiio autoriza a pritica dos testes chamados de escuta regional e local amplamente descritos por J.P. Barral DO. Eles consistem em uma apreciaqiio do comportamento em mobilidade espontinea dos tecidos chamada motilidade. Essa motilidade possui eixo, ritmo e amplitude, cujas nerturbagdes devem ser relacionadas a uma disfunqiio visceral.
A escuta regional Podemos definir a escuta regionaI como uma procura do lugar da disfunqiio: o osteopata coloca a sua miio dorninante no abdbmem do paciente e deixa que ele perceba as sensaqdes de traqiio tissular. A direqiio dada a sua miio vai indicar o lugar das disfunqdes viscerais. 0 osteopata teri que mudar a sua m5o na superfick do abdbmen do paciente (Quadro 2-2, da avaliaqiio palpatoria das dlsfunqdes.) 0 paciente est6 em decubito dorsal, o terapeuta situado i sua direita coloca sua mZo sobre o abd6men do paciente, escutando o comportamento (motilidade) tecidual. Em principio, acima da zona umbilical, o mtdio colocado no eixo xifoide. Se existir uma fixagiio visceral, a miio pareceri atraida para ela, efetuando um movimento de deslizamento mais ou menos associado a
i
" componentes de afundamento d o carpo posterior e/ou de rota550 axial em
> p r o n a ~ l oou em supinaciio, em funqiio do lado e da profundidade da viscera i;
charnados de esEles consis tem p n t h e a dos tecidos e amplitude, cujas @ES
[m.
; ou d o 6rgiio lesionado. 0 terapeuta repetiri essa manobra colocando sua m5o ! em zona subumbilical, o calcanhar da m5o situado acima da sinfise pubiana e em zona toricica, em cima do esterno para as visceras toricicas.
h e 4
NB: A escuta regional sera praticada em funqiio das informaqdes dadas pela escuta global.
wa do lugar da disd6mem do paciente 4 direqiio dada a sua jpata tera que mudar Iro 2-2, da avaliaqiio
a
0 quadro 2-2 mostra, n o caso de uma dsfunqlo visceral em motilidade o que faz a palma da miio do osteopata mover-se (o lado citado, D ou E, seri o lado do paciente; para cima seri na direqiio da c a b e ~ adele).
Para cima, E, + rotaqzo cubital
o A sua direita coloca )mportamento (mo-
1, o mtdio colocado mreceri atraida para I menos associado a
uuoaeno
k
A D, o polegar se afundando em diregiio & ampda
I'
D: desllzarnento para U + rotagiio radial para E + r~+y.&o ulnar
F I Angulos s
mento transversal D ou E Des A emin nia t&w v d pela espinha iliaca superior D + rota~loradial
- -
G
I
1
Delgado
r
esfnlla b.
'
A ma0 afunda se, os dedos
+ p- - D o d ~ d --n
---
'1
Figado
Para D + inclinagFio lateral D
Bexiga
0 calcanhar da mao parece se afundar abaixo do pubi
ate
,l@/direcZioao sacro
-
[ Quadro 2-2
G
I
---reg30 ao bordo da liltima
costela
~rrepubis e ~
1
2 ~ raz x 3uma
roraqao exrern
A escuta local A escuta bcal i desdnada a fazer o chagn6stico da disfungiio a@s ter determhado seu dmbcament~.A rnotd.idade & definida como urn movimenm rftmico dos tecidos e as les6es que ocorrerm s&o dehidas por modificagties de eke, de ritmo ou de arnplitudc Considera-se que o ritmo normalmente percebido C da srdern de 7 ou 8 rnovimentos respirat6rios par minuto. Por convenr$i~nomeia-se o tempo de inspiragao, aquele em que a rnotilidade pwece l-evar os kcidas, paxa fora do eixo vertical pJbis - process0 xifbide. O tempo de exph@ioserii aquele em que os tecidos parecem aproximar-se. Segundo a nomenclatura habitu4 uma les4o ser6 chamada "em inspiracio" quando se mts m a dkriinuir;iir,do tempo de q h g 3 o cam relagPo arz tempo de insph@r, (e vice-versa). Para colacat em prhtica esse teste, o paciente deve estar em decGbito dorsal, o terapeum de p6 ou sentado, confomavelmente instalado, sua miio domhante caloc~dano dvel da viscera ow 6r@o eeatudado. A escuta l d r e &de dar os pafhetros da disfun~30:rim amplitude, eixes. O rim0 born da mcrtilidade C de seae rnoviment0.s de insph@o/expim.qZo por minuto, A boa amplitude serh a sirneeria dos rnovimentos. Se a fase de inspkgiio tem m a amplitude maim que a fase de eqirai$io a disfunqh ser6 de inspira$Go. Caso contrikio, se a amplitude for m&ox rn expiragis, a dis5ung2o seri desta dtima, O tratamento das disfun@es a motilidde se chama indu9fi0, em relasiio corn a pritica do R. Becker. A Induc$io seria m a ajuda m a n d minima para acomppanhar os tecidos m direqiio da modida.de "'ncirmalmentea' eesperada, m t o no que dk respeito aos eixos qumto ao ritmo e iiamplitude. A motlidade das dsceras na fase de expizq20 6 na d h @ o do ejxo vertical e central do c q o . No decorrer da fase de inspiraq%oa rnoulidade levz as visceras no senddo mverso.
Ceco
iitero
Rol
nqlo ap6s ter de1 urn movimento por modificaq6es DO normalmente por minuto. Por que a motilidade process0 xif6ide. em aproximar-se. . "em inspiraqiio" r e l a ~ ao b tempo
I vuodeno o
I II
Quadro c6lico
hse de inspiraqiio io seri de inspira-
,a disfunqiio seri t u ~ I oem , relaqiio nual minima para mente" esperada, llitude. io do eixo vertical sceras no sentido
ad@
fh,
Corn as duas mZos acima dos c6lons direito e esquerdo: fazem uma rotaglo horiiria
Sigrn6ide Vai na dire@o do umbigo Calcanhar da nSo c d ~ ~ c ~ a % & o f ~ d d U o s i p b i d e ) sobe e vai para f ~ r a Figado
ritmo, amplitude,
Corn as duas miios: para dentro; a outst
RotaqZio hordria; vai para cim.e paws
n deciibito dorsal,
a mlo dominante
Palma da mlo acima do umbigo: faz uma rotaglo hordiria
I
"r/
!&xig
,dm ;
0 bordo anterior vai para frente e para baixo; o lob0 direito vai para frente, para baixo e para esquerda.
Uma m l o em baixo do calcanhar da ouba em baixo.
I
II I
I
I
Moti
Fig. 2-9
1Motilidade do duodeno
1-
Fig. 2-1:
-
Fig. 2-121 Moti
1 Fig. 2-14
tde do colon.
Fig. 2-'
ao rigaao
4
Fig. 2-161~~c
do Qtero.
4
Teste neurovascular (Proposto por G. Finet D O e Ch. Wdhame DO)
0 terapeuta pega o pulso ralal do paciente alongado em decubito dorsal e avalia o ritmo e a amplitude dele. Exerce, em seguida, uma press50 forte numa viscera ou 6rg5o: normalmente o pulso deve desaparecer ou lminuir de forqa sipficativamente. Se niio for o caso, o sinal 6 a favor de uma disfunqgo visceral.
A palpas50 musculofascial teste de indu~go(cf. Finet D O e Williame DO) As fiscias dos arredores das visceras possuem, entre outras, urna qualidade ecdnica: a elasticidade, isto 6, urna tendtncia a resistir i deformaqiio. Se for ida sobre elas urna press50 ou cisalhamento, elas iriio, quando esta pressiio nuir, retomar seu posicionamento inicial. A hip6tese i que elas perdem elasticidade quando existe urna disfunqiio de mobilidade das visceras que recobrem. Para praticar esse teste, seriio avaliados quadrante por quadrante comportamento normalmente elastic0 desses tecidos, guardando na cabeqa pografia das visceras que se encontram sob as miios e se esforqando em ntar as zonas teciduais que niio diio resposta elistica i s pressdes induzidas. se teste t urna refertncia te6rica da mobilidade das visceras. Pelo tratamen,o terapeuta iri seguir a mobilidade dos tecidos numa profundidade mtdia, produzindo o movimento que teria que fazer a viscera se niio tivesse uma sfunqiio: no decorrer de urna fase de inspiraqiio toricica, que foi o tempo e houve o bloqueio causado por urna dlsfunqiio que impede a volta elastica dos tecidos. Na fase de expiraqiio C o contririo.
zh. Williame DO): rn dec6bito dorsal
una press20 forte cer ou dirninuir de de urna disfunqiio
1 r t
%:*-plAd&
steo~6ticg&4&%~
Zonas de envolvimento fascia1 das visceras
15 Fig. 2-21
1
-
F i g . 2-28
fie
A palpa~lo(
mento" corn re1 Niio se devt tercscostais. Na maioria I ser56es e os mi agora de uma a hdu@o que t u
?
A palpagio da consistPlncia muscular F: h palpa@o d s doel muscular permite reconhecer zonas & "etnborraehat
Wm'' corn relq50 b disfun~desviscerais. c! Nka se deve esquecelt de praucar esta palpa@a no nlvel dos mpqos in~os&.
1: Na maioria dos casos s d o os miisculos abdominais aa dtura de suas in-
m 6 e s e os m6sculos intercostais gue deverlia ser pdpados @odemos f h de urnn a&@o estatica, anat6mica, e que ela seja 4gada ao nste de Wu@oque iuma avaliaqiio dinilmica, fisiold,gica).
Palpasgo visceral
E: epigastrio HC: hipoc6ndrio
F: flanco ZU: zona umbilical
FI: fossa iliaca HG: hipogastrio d: direito e: esquerdo
IFig. 2-31 -
--
b u m -
-qa~lradg ap no asold ap 7 3 abs W2sp am . -pptxxadry ap m& ~~sourr s p T B\asmpO@TK~YPUJ v 3 'pJVU313 W "0-q ara ~pqsqafa oqp :nap au ammossa~s a q q :opnnbsa m ~ 0p +omqrrra; a 07p ou s3suos :oqarFp ~01930 .opmva7es p u amaossar :corn 0 .mas ap o~uamjaqrz;op+p 0 ~p-1~0 w3wi-ypap z o p j y ~pxoqPI a 07% psmxaq ohdsas, o a u a mas ap o~ua~njeqa ap moz :opest Q qmuos~a-3 a am13 wos Q S.xoFaamz q r x n ~a y q qad 'apxxtbsa y a a u & m e q q ~1ad%!a+ opmpq ~ S U ~ Z dvdsa ~ J ~ ~d~QPI J6 I ~p op~nbsax w p y a q f(03yo~qnsjaqnBaJ ap wouos d-adsa:o%uxpsa 0
q
4 4
q
a 5
I
; 1
0 s ruidos provocados Todo ruido provocado e patologico.
.
0 ruido par sacudidela - total (Fig. 2-33) ou parcial - indica uma reua~iio das paredeso i Par depressgo ela for espant das pa 1 Se nZu houvef ruido, isto indica uma tens20 normal ou ram excesso de tens8o mas, nesse CPSO, o epigastro C durn e sede de m a sonoridade elevada B percuss~o.
Ir
1
Se essa sensil larga sobre a etc. A consist de renitincia,
A zona epigii tipo sistolicq cujr aneurisma da aor
A zona de pal dar, em caso de p c6lica transversa. aproxirnadamentc do umbigo e 5 ct. laxamento, quanc alcanlar tris ded essa corda c6lica paradoxais). Qua sensivel, seria urn corda c6lica 6 feir (E Gltnard). No d vkrtebra na colz
0 hipocbndri
Quando a palpag5o da zona epigistrica determina uma sensibilidade particular, ela sera interpretada da seguinte forma: Se ela estiver ligada a uma patologia do est6mag0, sera aumentada por uma press50 apontada com um dedo. Nesse caso, observaremos na palpalgo uma zona de consistincia homoginea.
C
e eventualmente
Palpas50 do epigastro (E)
I
s e p t e s procedi 0 procedime perceber a en 0 procedme peuta, situadc sob o flanco r
I
- hmca uma retraqgo , m a falha de tensgo W%I das paredes. u aun excess0 de tenw sonoridade elevada
I.
I
kt
t.
- \
Se essa sensibilidade estiver ligada a uma patologa hepitica, a press50 larga sobre a zona acarretari fen6menos tais como: tosse, niusea, suor, etc A consistencia da zona epigistrica dari na palpaqgo uma impress50 de renitincia, limitada pox uma linha abliqua no alto e na esquerda. A sensibilidade cessari saindo da zona renitente.
A zona epigistrica pode eventualrnente ser a sede de uma pulsa@o do tip0 sistolico, cuja origem seri apreciada: rebaixamento do cblon transverso, aneurisma da aorta abdominal ou simples magreza do indviduo.
FPalpa$iio da zona umbilical (ZU)
cr4lica transversa. A sensa@o experimentada i a de uana corda achaida, de 8:proximadamente 1 crn de largura, que pode encontrai-se enae 2 cm.alcima : do urnbigo e 5 crn abaixo. Sua consistGncia i a de urn feirre muscular em re. laxamento, quando seu volume nZo ultrapassa urn dedo. Esse wliie pod@ :dcan~artrCs dedos, no caso de a consist2ncia ser mais dura (clinicamente essa corda c6lica i acompanhada habimalmente por constipa@io ou diarriias paradoxais). Quando ela t indolor, 6 sinal de m a enteroptose. Quando ela i sensivel, seria um espasmo em rela~goa m a patologia hephtica. A palpa@o da corda ctjlica i feita por meio de urn procedimento chamado e s c o r r e p e n t o (F. Glhard). No final da expiray30, deprimir a parede abdominal em dLresHo 1v h e b r a na coluna, para perceber a mobilidade da eorda, se existir. I
Palpasao dos hipocbndrios (HCD-HCE)
t .
0 hipociindrio dkeito to o local da pdpa@o do bordo anterior do @do [e evenmalmente do fundo vesiculs), Essa palpa~iioC platicada por meio dos aeguktes procedimentos:
r 0 procedimento bimanual, pelo qua1 se tenta com a ponta dos dedos perceber a extremidade do figado acima do bordo costal. r 0 procedimento chamado "com polegar" (F. Gltnard) em que o terapeuta, situado i direita do paciente, coloca sua m5o esquerda em pinqa sob o flanco direito do paciente, o polegar vindo em contato com a zona
anteriormente marcada pela percuss20 do borde anterior d o figado (borda condrocostal), a m2o direita situada no nivel d o abdome, palma em leve supinaqgo, aumenta a pressiio da massa abdominal em direq2o ao figado para impedrr que sua borda anterior desqa para o plano da mesa. Durante as fases de inspiraqiio/expiraqiio moderadas do paciente, o terapeuta mobiliza seu polegar esquerdo "em virgula", de tr6s para frente, a fim de perceber o bordo do figado passando sobre a polpa de seu dedo. Dessa forma, tambtm 6 possivel observar a consistincia d o parknquima hepitico.
nhada:s por urns eventual o v f i o das ml baixo da espir
2
A fossa ilj
;:
como o ceco, ele toma enti nome de cord de urn tendgo em direqzo ac na fossa iliaca esc:orreg:amen da dobra da v
c:
Pelo mesmo procedimento, n o nivel do hipocbndrio esquerdo, pode-se apalpar o baqo.
Palpas20 dos flancos (FD - FE) A palpaqiio profunda dos flancos pode, em caso de ptose, permitir a refer h c i a dos rins. A palpasgo dos c6lons t relativamente dificil, salvo em caso de dilataqgo. Em todos os casos, o c6l0n dreito, mais superficial, i relativamente
Ela Fhermi chtya, do fund pelo grande o Essa abor relativa das vi mo-nos a lem fixos e de elen hgamentos oc es&o enxertat dfivida, necea das visceras c diafragma, qu reflex0 de tar desses outros disfunqks, cu mplamente f
mais ficil de palpar, pelo menos na sua parte proximal, que o colon esquerdo (que t mais profundo e situado sob as alqas jejunoileais).
Palpa550 das fossas iliacas (FID - FIE) A fossa iliaca direita i a sede do ceco que, assim como as outras visceras, t normalmente impalpavel. Se for possivel diferencia-la, sera porque i disfuncional. Nesse caso, d i a impress50 de estar "torcida". Esse fenbmeno tem o nome de "torq20" cecal. A percepqiio t a de um cilindro de 4 a 5 cm de diimetro, curvado para dentro (mais ou menos sonoro a percussiio) e jorrado a pressiio. Sua consist6ncia t elastica e resistente; desaparece corn press50 suave, mas reaparece em seguida. Pode ficar mbvel, mas freqiientemente C a sede de uma sensibilidade que pode irradiar para os lombares i direita, dentro d o hipocbndrio direito e adotar o trajeto de uma cruralgia direita. A palpaqiio C praticada por meio do procedimento por "deslizamento": deprimir o abdbmen com a ponta dos dedos, a aproximadamente 3 larguras dos dedos, dentro da espinha iliaca intero-superior, comprimir da frente para tras e fazer escorregar de fora para dentro.
NB: niio confundir a espiral cecal com a dilataciio do ceco, que i uma urg6ncia cirurgica, sinal de uma oclusiio ou de uma neoplasia (que siio acom-
'I
t
0 s testes 4 Y
Avalia$l0
leto e comas
do figado (borda me, palma em leve
hmesa. Durante as r mpeuta mobiliza
d o . Dessa forma, esquerdo, pode-se
)se, perrnitir a refeil, salvo em caso de :id, 6 relativamente e o cdon esquerdo
as outras visceras, seri porque t dislsse fen6meno tem de4a5 cmde &ixss2o) e jorrado 5 :om press20 suave, ntemente t a sede direita, dentro do :eita. A palpaqiio 6 :prirnir o abd6men s dedos, dentro da ; e fazer escorregar
~ d a por s urn ruido na fossa iliw e m a dor kntmsa, a s s h coma por . m a eventual eleva@o da parede do flanco). NZo corah& taaMm com o -0virb das mulheres, que se palpa dois dedos para dentro e dois dedos para him da espmha iliaca direita.
A fmsa iliaca esguerda 6 a sede do €61011 pklvicr, e do sipbide. Assim como o ceca, s6 k posdvel palpar um cdlon sigfndide qumdo ele & patolbgico; 'ele toma endo, na pdpa@ioz o aspeeto de urn cord50 endurecido que tern o nome de card"a sipbide. Corn 8 a 10cm dle cornprimento, tern a consistihcia .,de urn tendgo em relaxamento. 6 m6vel e pode n o r m h e n t e ser deslocado ' em dirqiio ao urnbiiga, de 4 a 6 cm. Pode ser indolor ou owionar uma dor na fosszl illaca esquerda Pr palpa~iiopratica-se am&s do procedimerim par escorregamento, de dentro para fora, numa disthcia & quatto d d o s acima da dobra da wilha.
Palpasio do hipogastro (HG)
cst6 Ela perrnite a pa.lpa@o eventual do doma vesieal qwmdo a . die&, do fundo uterino na mulher e das ansas ili& recobatas fieqiientemente pel0 g m d e omento, Essa ahdagem palpathria autoriza & h a t e o estudo da mobilidade relsriva das visceras entre eles pur um procedimento de raspgem. Limitaremo-nos a lembrar que o conjunto gastrointestinal t constituido de elernentos &as e de elementos mbweis, as visceras situadas na extremidade de mesos de hgbupzentos ou do omento, sendo naruualmente mais rnbveis que aqueles que es&o enxertados ao perithnio parietd posterior. Essas m o b i a d e s s&, sem dGvida, necessririas, dentre outras cokas, para a a d a p t a ~ kde posidanamento das dsceras nas modifica~desde pressk acarretadas pela rebaixamenco do &hpqquando dos rnovimentos respimt6rios. Elses niio sib9 entretanto, o reflex0 de todos as movimentos existmtes em dvel Y i s d . A p c ~ b a ~ ~ ~ desses-outros movimentos C promvelrnente a o r i g a eJou en causa de outras d i s h ~ 8 e scujo , dmgndstico depende de urna abordagem mais ampla e descrita amplavnente nos outros capitulos a seguir.
Us testes da diafragma ceco, que e uma sia (que s2o acom-
)
Avdh~Zoda meciinica do ddragma ern relag50 corn o mfisculo-esquek:o e cam as visceraw Percep~Zo,com os dedos, das tens6es e da aumento
-75
-
da forqa ao nivel do abd6men e ao nivel do tcirax, no decorrer da fase de inspiraqzo. Avaliaqiio da mobilidade do t6rax em inspiraqiio/expiraqiio (Figs. 2-34 e 2-35).
ELOYIY~T da
fase de io/expira@io (Figs.
arcaq5o teorica dos pontos notaveis do abddmen
I
.
AIguns pontos do abdbmen tim uma situaqPo privilegiada, ajudando a pesquisa palpat6ria. E possivel procuri-10s nas zonas infradescritas. Esses pontos tim na palpas20 uma consistincia mais grossa e de vez em quando uma sensibilidade maior. 8 Piloro: tris dedos acima d o umbigo levemente deslocado para a direita em posterioridade prandial (bastante superficial). 8 0 esfincter duodeno coledoco numa linha umbigo-meio clavicular direita, a meio caminho entre o umbigo e o bordo costal (muito profundo). A vesicula numa linha umbigo-acr6mio clavicular drreita atris do bordo costal. 8 0 ingulo duodeno jejunal numa linha umbigo meio clavicular esquerdo, a meio caminho entre o umbigo e o bordo costal (muito profundo). 8 A vilvula ileocecal a meio carninho entre o umbigo e a espinha iliaca superior direita (bastante superficial). 8 0 ovirio, dois dedos para dentro e dois dedos para baixo das espinhas iliacas intero-superiores.
Vesicula
hgdo duodenojejunal
Esfincter de Oddi Piloro Vdlvula ileocecal Ponto medio -do ureter
I R
'
3
0 ponto mldio do ureter ao encontro da linha bi-iliaca e das suas perpendiculares pelas espinhas pubicas.
AS DISFUNC~ES ASSOCIADAS Deve-se classificar-se nesta rubrica diagncistica o conjunto de desordens funcionais vertebrais e periflricas que siio encontradas, de forma bastante freqiiente, associadas nos esquemas nosol6gicos i s dtsfung6es viscerais. Sem dar uma sistematizagiio absoluta, o conhecirnento das correspondincias entre as visceras e os miel6meros permite, em certos casos, imaginar relaqdes de causa e efeito que aumentariio o poder do dagnostico. Fora das zonas vertebrais cervicais, toracicas e lombares, que se encontram com bastante freqiiincia corn disfun$es associadas a lesdes viscerais, devem-se mencionar os cintos pelviano e escapular como lugares de relaqdes dsfuncionais privilegiadas viscero-somiticas. Finalrnente, i preciso pensar, no momento do dagn6stic0, nas inter-relag6es entre as prbprias visceras, por intermldio de sua proximidade e press6es mechnicas advindas desta, ou por intermtdio dos sistemas vasculares e hormonais.
EstGmagc
T6-TI0
C6lon direitc Figado, vesicula
lBaCo
Nivel simpiitic
I
T7-T9 Tkm-1
1
to de desordens forma bastante es viscerais. Sem )ondt!ncias entre jnar relaqdes de s, que se encon-
lesdes viscerais, ;ares de relasties ico, nas inter-reh i d a d e e presmas vasculares e
*
--
. -.
m*- m
-
.
I
. .
,*me-
T ~ c n l c a sO s t e o p ~ l t ~ c a V s~ s c e r a ~ s
,
I
J,
4
-
,% 7
DefiniqBd 51,2,3&5
"E uma experiCl
eritbneo, intestinos, testiculos, bexiga, , vArios, fitero, pr6s+a+a
d m o tecidual real 01
ov%rios, testiculos, ti
"A palavra dor rr
P h i s , ov5rios, testiculos, utero, pr6stata
uma quantidade de sacterizadas por qus ide critirios sensoria
Nota: este quadro foi inspirado no livro do Dr.A.Leprince:"Trait6 de vertebroth6rapien.Edition Dangles Paris.
Notar: o car6ter delicad 8 a integraqgo da d i dimensZo sens as noq6es de des Por essas raz6es a dor cr6nica repres
Se ocorrer uma disfunqZo vertebral secundhria a uma disfunqgo visceral:
B
pele atrbfica; tecidos mais firmes, menos elisticos;
B
fixaqiio articular maior;
B
volta desta disfun~iioarticular em 24 horas.
I
1. Seja como sinto exclusiio ou difc a intervenqiio di a interven~iiodi a nZo intervenq:
,l I
Sem negar o co mas sim suas caus: estabelecer urn &ai ! que o paciente espe corn a dor que
7"4
s$n , iR, ,
1
-.
DA DOR ABDOMINAL Definil6es de dor "E uma experiincia sensorial e emotional desagradhvel associada a urn dano tecidual real ou virtual, ou descrito em termos de urn tal dano." Merskey et al., 1979
"A palavra dor recobre uma categoria de experisncias que compreendem quantidade de vivincias diferentes e hnicas, tendo causas diversas e caerizadas por qualidades distintas, que variam segundo urn certo numero ritirios sensoriais e afetivos." Wall e Melzack, 1982 Notar: o cariter delicado da rela@o lesZa/dor; a integraqiio da dimensHo afedva da experigncia dolorosa que se acrqscenta h draensiio sensorial; as nq6es de desespero, de irnpoGncia, de ansiedade, de angiistia. Por essas raz6es e, levando em conta esta integsagiio, admite-se hoje que dm cr6nic.a represents mais que urn sintoma: '4urn problema em s i freqiientementemais intolerivel que a docnp que fez surgir, e que ti! eclnveniente tratar como M2. Dentro da prhdca, a Osteopaba d m d lmar em conta a dor, segundo os s a seguir.
sfunqiio visceral:
Seja mmo sintoma para ajudar a iestabelecer 'urn eventual d.qpcSs.tico de
exclusiio ou diferencial, orientando-a p m .
1
Sem negax o conceito que esrabelece que os sintomas nio sejyn wtado* suas causas, pode-se &er que t pamitido usa a s sintomas para cer urn diagn6stico de funcionamento e tambkm para responder m o paciente espera (o ciat%co niio se preocupa corn a hkrnia de disco mas corn a dor que ela causal.
I
2. Ou, como a c a b o s de v a ycansiderando a dor corno urna doerqa (ou umn dishtn~io).E intetcssante, nesse sentidoyressaltar a difetenga que deve sea feita entre sofrhento e dor. Niio exism, corn efeita, teceptores especi%cosda p3efcep@odolorosa, niio m a i s do que d s t e no;dvel da rmdula das vias nervosas especificas dos infludolomsos. Os a s r a b i d o s e encapninhados para o cdrebro s o apenas sensag& c m qudidades h n a s e urna intensidade que hes C pircipsia, Emis sensa+s se to~w dolorosas quando d o sentidas c m o tais,isto 6, qumd.~ se enconarm implicadas na percepqgo as zonas cerebrais da afeticque $50 as mesmm da pe-rc:ep@odolorosa. Pock-se mth d e h k que a dsr 6 m a impress&. Sendo assim, A. Soulairac apaesmta P ctbr como sendo "a calora@o afetiva da sensa~iid"' Essa percep* dolorosa obedece ao principia segundo o qua1 ele t va-
gsls
fit%&
de um indivfduo pilafid a o u m : "ribs nEo somos i@s diante da dmY'; "segundcr as ~ ~ c i a (em s particular " o estado emotional do masubjetkidade da dor pwece, nesse sentido, ser apenas O que se uma mimeka de W. Karl Popper ahma que 6 red aqurZo que pode, quando se d&urn chute, tomar tat, Ele estaklce, assim, um rnundo das coisas fIsicas (mundo I), dando que esti cam o aemp10 de m a pedra. Mas, acxescenm ' k t e h e r dor de cabesa compreender que sua dor n30 C real!"Vamos aqui de encontro b defi~c7esdo sintoma dadas pela clinics mkdica clbsica: o sintoma objetivo t aquele observado pelo tempeuta; o sintoma subjetivo C aquele descrito pel0 paciente. Tenmemos ent50, dentro do dificil campo visceral, descrever, classificrar e compreender a importiincia dm dores e sua origern provid.
Quatro tipos de dores abdominais A dor visceral ou espliincnica
Ela nasce nos 6r@mcobeftos do peritbnio. Us estimulos seasariais siia transmitidw na medula pel0 sistema simpitico e parassimpitico.
0 s trabalhos de ME1 sobre a sensibilidade visceral demonstraram: a) a abundincia das fibras referentes aos nervos vago e esplincnico: 80%
das fibras na vaga cervical; 98% na vaga abdominal; b) a abundincia das fibras amielinicas; 80°/o na vaga; 60% no esplincnico. O fato & que, em nivel viscerd, a qua= totdidade das termina~kss a $ o & lestxdvam livres, corn exce$o dos cosptisdos de Pacini no mesedrio e Ireceptores de pressiio m e r i d A quase tocalidade desses receptores C a u m mtro de condq6es fisiolhgcas, se bem que conectados a fibras amieMcas. Mas, certo nfirnero n5o & mcitada nas condi~ijesfisiol6gicas' Somate as &dos de forte intensidade (nocicepuvas) podem auvh-10s. s respondem h rnodalidades sensorhis 8sioldgicas ) Eafim, ~ e r t oteceptores nocicepths senslseis aos cstimulos mecinicos, tkrmicos e quimjcos Esses eeptores polinnodais esGo situados nzls mucosas. Concebemos, a s h , que uma nferihcia dolorosa pode ser j u s t i f c d e srxle encontvar seu fundaments anathico: desses receptores limes e das fibras deliticas. 1 aL Acrescentwemios que cona6es em &el prBpgliorvhio p d m eqlicar 'bs reflexas: 0 somato-viscerais; D viscero-viicerscis; w'scero-som6ticos. A
0 s estimulos que podem ser respnsriveis por essn dor visceral sb; Q a &tensgo
= zl oclusiio;
.P o estbamento, a torqiio; 0 a ulcer&iox a isquemk U ainflamaqiio; U o cspasrno.
:
A dor visceral, assim d e s c t i ~pode , ser acompanhada por insErnia e reflems
, nmovegetativos;
i . 0 suor, &useas, v6nnitos;
i0
taquicudia. b r a d i c d , ;0 h i p o ~ s k o ; 0 hiperestesia.
A dor dos 6rgiios pares 6 sentida do ldwatingido. A dor dos outros 6rgiios i: sentida sobre a linha mediana. A dor parietal 0 s estlmulos pfovim do perit6nio parietal. A dar 6 mais ficil de loc&a @ode ser acompanhada por urn ventre de d&bt).
As smsas6es cgtiio diretamente veiculadas pelos nervos raquidianos ou ~
~
0
s
.
A dor p a r i d abdominal i aumentada pela tosse e pelos movimentos. A $or na p d p a ~ i h13.ninui qumdo a canrracura muscular se instala (a dm de apendiciee 6 &a: visceral e parietal).
R o v h de mri traumatismq de blma tensiio exagerada, da inflamac$io dos a p e ~ l t oou s dos ncrvos p e d e c o s (zona). E nguda, condnua, superficial e
A s s h chamada, p i s era percebida dismte da viscera doente. Quanto a esse aspecta, distingue-se em:
;a) Dor m M (Bmj~@dpip):i a moradra da k s h , situada sobre as vias perif&rias,que t x a n s d ~as mensagem e o c6rtex que decodifica esses influxos como oriundcrs do c a m p perifkrico @. ex.: a ciiuca por compresdo radieh).
b) Dtw mjm'da {sejwdpaan): a &8socia@o topogrifica i feita entre territbrios e n e r v a ~ hi? a s s p d a por mdficaq6es nervosas dtsmat&micas(SUP
tinas.
C3 local da iesiio i inervdo por fifims diferentes daquelas que assepram a inen~a@o da a w a onde a sensaqiio estli localizada @. ex.: projqiio rhlorosn do s c a ~ e n t da c o ) . A zom & fefeheia $ rnemnirica e as sens;r$6es dolorosas siio sentEdas no d d do dermd~tomoc m s p " , f z d ~ ~ ml6tonm), do
:~rppxadapod z 9 ~ 3 sssap p IaAp ou sosoxq
a m p $Ens maz&axq apod o r ~ q 3 o pOP auafua ran uaal 'a~tratu~opa %b smutday swq93 ap sasps opp - e b M f d aaua~sadurn :olduaxa rad *(f)m+p p ~ma p s
o 3 ~ ~s u r ~
op 1EnuaD o@ar eu epem!s 'aspasdur! ' s ~ r a q o ~ u~a o :p~ e r a ~ !o!uq~pad n
ad kxreq psrop a requro1 rop : ~ o p a ~ s o~ de ~ a p opgqrad : o.r u ~. ~ u op a d sapa~ajordsarop se 'o~duraxa~ o d
-
Elementos funcionais: mobilidade; motilidade.
Elementos estiticos: - volume; - consistcncia; - forma.
-
Elementos relacionais: musculoesqueletos; fascias de envolvimento; vascularizaqiio.
-
Elementos sensoriais: interpretaqgo da dor.
-
Elementos semiologicos: anamnese;
-
dagn6stico de excluszo.
Integra~Soao diagnostic0 osteopatico global Paciente em p6: Coluna vertebral/bacia estitica (equilibria postural). Testes globais de mobilidade. Testes analiticos : + TFP ,visceras, flexgo lateral lombar . Expiraqiio (funqiio diafragmitica). Teste do cinto (relasiio). Paciente sentado: TFS. Escuta global.
1 < 7 - . : - -
-
Diagn6stico das Disfuns6es Viscerois
-*-'-lf--&:7
M e n t e em dledbito vent& Mem ser feitos antes do d e n i b h testes do nivel sacroiliaco. Pasicionamento: sulco3AIL#mobiliddeldas.tidda& [tzeste da molaj. G d m Tjaha das espinhosasSesfingeJ joelho/peitod. Zonas reflexas cutht=.as.
E
Paciente em dedbito lateral: ~& lombar: $i~ aste -de rota@o bmbar
@mBw ty19.
Padmte em decribito dotrrak Escuta regional. Eseuta l o d . Essuta do sacra Dermalgas. Tms6es muscdares. Teste de in$u@a. Teste newovaseular. l?dpa@iovisceral/diofiapa. Ba&a/rnembros inferiores. Ciki0"
Ti
-1
M O B I L I Z A ~ ~DO O OSSO ~
1 6 1 ~ ~
Objetivo: equilibrar as tens6es fasciais e musculoligamentares que se exercem sobre o osso hibide. PosigZo d o paciente: decGbito, pernas esticadas. PosigZo d o terapeuta: sentado, na altura da cabeqa do paciente, levemente de lado. Manobra: com uma miio, o terapeuta mantim a cabeqa do paciente no nivel dos frontais. Com sua outra miio, segura em pinqa o osso hi6ide e o eleva suavemente. Ele o mobiliza entiio, lateralmente, para verificar as tens6es que se exercem sobre ele. Pode entiio man&-lo no sentido do movimento restrito pedindo para a paciente deglutir, ou deixi-lo ir do lado facilitado at6 a percepqiio de um relaxamento tecidual (Fig. 3.2).
polegar e o indice dente. Puxa entiio, msa posiqiio algun para a esquerda. R
Fig.
M O B I L I Z A ~ ~DA O LARINGE Objetivo: equilibrar as tensdes fasciais e musculares do conjunto da la&-Posit$io do paciente: decubito dorsal. Posi~iiodo terapeuta: de pi, a altura do pescoqo do paciente na frente dele. Manobra: o terapeuta segura o conjunto da laringe do paciente entre o polegar e o indice de sua m2o caudal e &a sua miio cefilica na cabeqa do paciente. Puxa entiio, o conjunto hio-tiroido-cricoidiano para a direita e manttm cssa posiq2o alguns segundos. Apos ter relaxado sua traq20, efetua a mesma para a esquerda. Recomeqar 5 a 6 vezes (Fig. 3-3).
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TCcnicas Osteopbticas v i s c e r a i s : !
M O B I L I Z A ~ ODA LARlNGE (VARIANTE) Objetivo: idem. Posi~iiodo paciente: idem. Posi~iiodo terapeuta:idem. Manobra: o terapeuta coloca seus polegares na face lateral direita da carulagem tireoide e seus indicadores controlateralmente na face esquerda do osso hibide e da carulagem cricbide. Mantendo os dedos indicadores fixos, o terapeuta exerce uma press20 com a ajuda de seus polegares sobre a cartilagem tir6ide da dlreita para a esquerda. Ele inverte a seguir seus apoios e mobihza a carulagem tiroide da esquerda para a direita. Recome~ar5 a 6 vezes.
r.
LIBERAGO DAS TONSILAS Objetivo: descongestionar as glhndulas amigdalas inflamadas.
Posi~Zodo paciente: decubito dorsal.
lteral direita da carL face esquerda do adicadores fixos, o sobre a cartilagem apoios e mobiliza a a 6 vezes.
PosigZo do terapeuta: em pi, na altura da cabega d o paciente. Ele tem que colocar um dedo, com luva, dentro da boca do paciente, mantendo um posicionamento lateral, at6 perceber a gldndula. Manobra: praticar cuidadosamente algumas press6es com a polpa do dedo sobre a glhndula.
ia.3-5
P
MANIPULAGO DA ZONA MEDIASTINAL ANTERIOR Objetivo: equilibrio das tensties fasciais e ligamentares. Posi~Bodo paciente: decubito, joelhos flexionados. Posi~Bodo terapeuta: de pi, na altura do tbrax do paciente, na frente dele. Manobra: o terapeuta coloca suas mgos espalrnadas uma sobre a outra em cirna do esterno, exerce urn apoio mantido e tenta mobiliza-lo em todos os sentidos, mantendo, a cada vez, a posiqgo de maior amplitude (stacking). Ele relaxa sua pressgo de uma so vez, numa fase de inspiraqiio ap6s ter percebido um relaxamento tecidual.
Fig.
N O R M A L I Z A ~ ~DAS O TENSOES ESTERNOPER~~RDICAS Objetivo: estiramentos esternoperic6rdicos. PosiqZo do paciente: decubito dorsal. paciente, na frente uma sobre a outra ~bilizkloem todos 'litude (stacking).Ele ap6s ter percebido
r.
PosigZo do terapeuta: de pi, na altura da cabeqa do paciente. Manobra: o terapeuta coloca suas miios cruzadas: uma palma sobre a 3a ulaqiio condroesternal esquerda, a outra entre as 3" e 4" articulaqties conesternais h dreita. A miio direita vai exercer uma pressiio para fora e para segundo um Bngulo de aproximadamente 4 0 com a linha xifoidana. A esquerda exerce uma press20 para fora, para trSs e para baixo, segundo ingulo de aproximadamente 20" com a mesma linha. Ele aumenta, ent20, i o na expiraqiio e mantim seu apoio na inspiraqiio.
EQUIL~BRIODAS T E N S ~ E SDAS FASCIASMEDlASTlNAlS Objetiro: esdramento das fiscias cervicais midias e vtrtebro-esternopeficikdicas, PosiqHo do paciente: decGbito, joelhos flexionados. Posi~Hodo terapeuta: de pk, na altura da cabeqa do paciente.
Manobra: o terapeuta segura com a mi20 cefdica o occipital do paciente, mantendo a polpa de seus dedos sob a linha eurva occipital inferior. EIe sua ~utramgo sobre o esterno, segeJrrdo o eixo da 3acartilagem c o s d esquerda - 6" cartilagem direita. Amenta levemente o apoio do esterno, trzcionando o occipital na sua dire~So,A mZo externa segue os movimentos induzidos pielos tecidos, como para um desenrolar de fascia e relaxa a mgiio no tempo de kspka~iiu.
~ a c i ete. n
. Poeigo do terapeuta: sentado em &nte ao paciente, de urn laclo. k p e P Q as~ duas mkas o t6rm da par=lente e cornprima de fora para dentra Manobra: o terapeuta vai rnanter a compressh a tempo de uma expb@io e relarru lrpido no tempo mridiio die insph@o a seguir.
TF=!-' TtLcnicas Osteop6ticas Visceral
ESTIRAMENTO DA APONEUROSE CLAVI-PECTORO-AXII P o s i ~ Qdoo paciente: deciibito dorsal, pernas esticadas. PosigQo do terapeuta: de pt, na altura da cabeqa do paciente, mais o lado oposto aquele que seri tratado. Manobra: o terapeuta coloca suas mgos, corn os braqos cruzados, em c h a das apbfises coracciides do paciente e as empurra para fora, para trSs e p m baixo. Ele se desloca para Ievar a coluna cervical em inflexiio lateral oposta ao lado a tratar. No miximo da tensgo, ele exerce urn thrust.
pv!qirr.
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-:
: = l : : : . ~ '
recnicasCerrico+or6cicos =
Objetivo: estirar as aderhcias pleurais. ~ciente,mais para
Posi~Hodo paciente: dedbito, joelhos flexionados, caindo do lado oposto lquele que seri tratado, a cabeqa em inflexgo lateral e rotaqgo oposta.
mzados, em cima t, para tris e para ) lateral oposta ao
Posi~Hodo terapeuta: de pi, na altura do torax d o paciente, na frente
t
dele.
Manobra: o terapeuta, com os braqos cruzados, vai colocar uma mgo
I
I
sobre a face lateral da cabeqa e a outra mgo na parte infero-lateral do t6rax do paciente. Exerce entgo uma pressgo cruzada costal para baixo e para fora e sobre a cabeqa d o paciente em inflexgo e rotaqgo. Manter a press20 o tempo de uma expiraqgo forqada lenta.
Objetivo: estiramento pleural. PosisHo do paciente: decGbito, joelhos flexionados caindo do lado oposto -
I I1
aquele que ser6 tratado.
Posi~Zodo terapeuta: de pk, na dele.
Manobra: o terapeuta coloca a palma de uma miio na face intero-inferior do torax, a palma da outra miio sobre a clavicula e a primeira costela. Num tempo de expiraqiio forqada e lenta, as duas miios comprimem o torax deslocando-se uma para a outra. Na inspiraqiio profunda e rapida, ele relaxa sua pressiio.
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Einalidade:
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2,
Posisiio do loago do corpo
Manobra: o h&rior do dtk ,' p c o amplifica f'..--'Go cefdica. ? por diantc I.
:aTaJ aTa 'a : e q J o rua . q a ~ s o 3a? ur-oJaJE a
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T ~ N I C ACHAMADA DE "DESFIBROSE" DO LIGAMENT0 CURVADO Objetivo: famreeer urn relaxmento da arcada do psoas. h i @ o do paciente: sentado na beira de uma mesa.
1
1I
Pasislo do tepapeuta: coluca-se seatado perpendiculztrmente ao paciente, de forma a pcrder piosiciunar m a m2o na parce anterior e outra na park posterior do paciente.
Manobra; o terapeuta coloca o polegar de sua mGo '>osterior7?no &@Q sobre a 1 2 costela e a rnassa muscular camum. 1nch.apassimente corn ajuda de sua autra r n h o paumte desse lado e aumienta o apolio de seu polegarscam a polpa para o dto nss fass de explra@o e a mantim nas fases de h s p h q i % ~ pmtlcando sempre pequenos movimatos de fric#o perpendimlarmenre a esse ligamento.
NB: esta ticmica deve ser pratieada bilateralmente.
L Objetivo: e:
n As transve @tando o r -do cait o t deslizar, dt ,ir:ggio. ESQ lado.
:*
i
~ ~ N I C DEARELAXAMENTO DOS PlLARES DO DlAFRAGMA Objetivo: estirarnento ritrnico da dupla de pilares do dafragrna psoas. PosisHo do paciente: proc6bit0, os bragos ao longo do corpo. PosisHo do terapeuta: de pi, na altura da bacia do paciente, na frente dele e do lado oposto aquele a tratar. Manobra: o terapeuta coloca o borde ulnar de sua miio cefihca com relag50 as transversas e sua miio caudal espalmada na frente do oco popliteo. Respeitando o ritmo respiratbrio do paciente, vai fazer um apoio dvergente, deixando cair o peso de seu corpo sobre suas duas miios que vGo se afastar, sem deslizar, durante a fase de expiraggo e relaxando essa press50 na fase de inspiraggo. Esta manobra deve ser praticada durante mais ou menos 1 minuto de cada lado.
Otsjetivo: antigamente esta tkmica era destinzida a reduzir a hkrnisl de hiato. Pensamos que ela atualrnmte seja destinada a dirninuir urn eventual espasrno da musdarura lisa no dve1 do cruzmento cwdiotuberositirio.
PogiqZia do paciente: sentado na beira da mesa (existem variantes em dedbito dorsal ou lateral esquerda).
I
Objetivo: mob) antirmua dentro do
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possivel, PosiqHo em posigB do pa
I,p c i a t e ) .
Pmi~&da tempeuta: de p i atrAs, ele passa seus antebra~osentre o tronco e os b q o s do paciente e toma urn apoio esternd no nivel tor6cico mkdio.
Maaabra: o terapeuta pede ao paeiente para relaxar, pondo-se suavernente na posic$o de d o s e e coloca a polpa dos dedos de suas duas miios bastante p f u n h e n t e no oco epigistrico, segundo urn eixa orientado para baixo e h querda. Quando o pdente expira, exerce uma foqa kigida nessa dire~iio (fossa ilfaca esqueida) sobre os tecidos situadas sob as dedos, pedindo para o paciente se erguer amentando seu apoio esternal de tris para frente. Na Ease de-inspir@a, ele r k a hgekamente sua tra~iZoe recomeca na expira~io
W b e n t e que o n lime supinaqiio corn @ tecidos e as visce , , dirq?io.Na fase #pdbis do pacientt
seguinte.
kh
il'MXl~biY%
HIATAL
entre o tronm
;e suavemente
t6rios (puxar os tecidos para o alto sobre o tempo respiratbrio).Nesse caso, a manobra t considerada como dinamogknica sobre a funqiio circula-
h; ij;!':,
>.
t'. ! :
Tal manobra possui contra-indicaqdes. As mais freqiientes s5o: hipertensgo arterial, fragilidade vascular e aneurisma de aorta.
fig. 4 - 5 1
CHAMADA DE ELEVAGO DO E S T ~ M A G OE M DECUBITO DORSAL
TCCNICA
nadh a n Gee ite r ptose do es atu ente de uma Can t&rnagu e do conjunto dos elmentos que constituem seu entorno (fAscia e vascd~aemso) .
T~CNICAcc DECUBITO 1
tivo:
Posigio do paciente: decfibito dorsal, joelhos ffexionados, bra~osao loqu do coqo. PosliaZo da tempeuta: de pi, na dtura da cabep do paciente. Manobr: idiintica ii p n d e manobra abdominal, mas o terapeuta desloca seu cantato na sona que se p w u m e sez do estbrnago (nix1 umbhcal).
Objetivo: n
I I
I
Posic$o do inferior flexion t&rax.
Poai~Poda
Manobra: 4 esquerda ' b $ &eita do u &izita de baixa
.~CNICA CHAMADA DE ELEVAGO DO EST~MAGOEM ~ECOBITOLATERAL DlRElTO Objeh: mobiliza@o do estcirna$o. Posl~Podo pdente: deaibitcy lateral direita, jodhos flexionadw*briqo inferior flexionado, miio sobre a &ep, braw superior p o u s d o sobre o
Posig30 do terapeuta: de pi, amis do paciente, na altura de seu abdb-
Manobra: o terapeuta coloca sua miio &eita sob o flanco e pousa sua &o esquerda 'km taga" sobte o abddmen do pacienee, suavemente abaixo e b direita do umbigo. Nas fases de expira@o, aurnefln o apoio de sua miio direita de baixo para o alto e sobe de volm o conjunto de tecidos e v i s c m que puder contatar corn a rnzo esquerda na dire$o do mbsa esquerdo do paknte. Na h e de inspWZo, ele relaxa ~ ~ nsua traqb t ee reckmqa esse ciclo s o b e 4 ou 5 tempos respipatzjrios. D& depois o paciente r e p m a r urn tempo igwd ao tempo da m o b = c recomega o conjunto da m a n o h 2 ou 3 vezes (Figs. 4-7 e 4-8). NB: existe uma variante em que o terapeuta coloca sua mGo esquerda na parte inferior lateral do meio t6rax esquerdo do paciente e exerce uma verdadeira compressgo entre suas duas mgos nas fases de expirasgo; ele relaxa sua press20 na inspiraqgo.
As Tecn~casA b d o m ~ n a ~ s
'T~CNICA DE RELAXAMENTO DO PILORO POR P R E S S ~ O Objetivo: relaxar a musculatura lisa da regiiio pilbrica (essas tkcnicas se destinam a todas as zonas esfincterianas ou consideradas como tais: esfincter de Oddi, ingulo duodenojejunal, vilvula ileocecal).
Posi~godo paciente: dec6bito dorsal, joelhos flexionados, os bragos ao
Posi$io do terapeuta: de pt, idireita do paciente, na altura de seu ab-
Manobra: o terapeuta coloca o pisiforme de sua miio direita em cima da zona possivel d o piloro e, nas fases de expiraqiio, exerce urn apoio associado a uma rota520 no sentido horirio. Nas fases de inspiraqiio, ele relaxa um pouco sua pressiio imprimindo uma rotaqiio nos tecidos no sentido anti-horirio. Vai entiio aumentar progressivamente a profundidade de seu apoio a t i o nivel desejado (essa manobra k acompanhada com bastante freqiitncia por urn
1,
'
~$CNICA DE NORMALIZA@O DOS E S F ~ N ~ E R EPOR S "RECOIL" Objetivo: idem. Posi<;lodo paciente: idem. Posi<;lodo terapeuta: idem.
Manobra: o terapeuta coloca a palpa de seus palegares cruzados em re- . la@o 2i zcrna que se deve normalizaf e imprime unna press50 progressiva nas ' fases de expira~50.No hnal da progressio, o terapeuta vai ao mesmo t e m p 1 (velacidade muito dtz) amentar seu apoio e relaxi-la (agio reflexa). NB: essas duas iiltimas ttcnicas podem, segundo alguns autores, ser praticadas superficialmente.
I
1 T~CNICAPILORO SUBHEPATICA
IRES POR I
Objetivo: normalizaqiio do primeiro duodeno e do pediculo hepitico. Posigiio do paciente: decubito dorsal, joelhos flexionados, braqos ao longo do corpo. Posigiio do terapeuta: de ply na frente do paciente, sobre seu lado direito.
.S cruzados
em reb progressiva nas ao mesmo tempo .o reflexa).
Manobra: o terapeuta levanta o flanco dreito do paciente com sua mi50 esquerda e coloca sua m50 direita sobre o abd6men e, com a ponta dos dedos, vai fazer uma press50 em direqiio ao ombro dlreito do paciente. L
1s
autores, ser pra-
TECNICA DE NORMALIZAWO DO PRlMElRO DUODENO EM POSIGO SENTADA Objetivo: mobikzar o primeiro duodeno, assim coma 0%e1ementos adjacentes do pediculo hepitieo, Poai@o da palcianee: sentado na borda da mesa, relaxado. P o s i ~ hdo terapeuta: de p6, atrk do paciente, passa seus antebraqos entre os braces e o t 6 r u dele.
I 1
I
I
Mwobm o terapieuta cornprime a ponta dos dedos de sms duas m5os 2 ou 3 cm sob a Glti4mo rebordo condrocostal direito (sob o borda inferior do Eigado), a polpa para o alto. Nas fases respiratcirias de expira@iodo paciente, exace m a press30 de batixo para lo dto sobre o conjunto dos tecidos que se encontram sob os dedos. Nas fases de inspirasfio, d e relaxa suzvemente sua, presaiio c recomeGa em 4 ou 5 tempos respkatcirios.
NB: esaa t6cnica t iguahente considerada uma tkcnica dde elm@o d o 1
~ C N I C ADE NORMALIZAGO DO SEGUNDO DUODENO
lernentos adja-
j
Objetivo: mobilizar o 2" duodeno, assirn como a porqiio distal do canal da coledoco e das vias de excreqgo pancreiticas. Posisgo do paciente: decubito lateral direito, joelhos flexionados. Posisiio do terapeuta: de pt, atras do paciente.
:us antebraqo
s duas mgos
da inferior d o o do pacientc tecidos que se iavemente sua
Manobra: o terapeuta passa seus dois antebraqos em ponte para frente do a ~ d o m edo paciente. Ele segura de frente para tras e o mais profundamente possivel o flanco direito d o paciente e o eleva firmemente nas fases de expiraqiio. Relaxa ligeiramente sua traqiio nas fases de inspira~iioe recomeqa em 4 ou 5 tempos respiratorios.
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T~CNICA D€ ABERTURA DO SEGUNDO DUODENO Objedvo: idem. Paaiq5.0 do pacientc: dectibito dorsal, joelhos flexionados,
PosigZu do teapeuta: de pt do lado esquerdo, na frente do paciente e na alrura de seu abdhmen.
h o b m : a tera~euta.a d s ter localizado o cdlon ascendente. tenta infilm entre o borde inte a gsnta dos dedos suas dduas exterm do 2" dudeno. Nas fases de expirac$o, mi exercer uma press50 de forp para dentro, afastando levemente suas duas msos. (Essa tkmica feita em nid do esihcter de Uddi pode ocasionar rddos de escorrinnenro hidroairicas.] *
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Posi$io do terapeuta: de pk, i direita do paciente, na altura do t6rax.
T~CNICADE E L E V A DO ~ INT'EmNO DELGADO EM P O S I ~ ~SENTADA O Objetivo: idem. PosisHo do paciente: sentado na beira da mesa.
Posi~aodo taapeuta: de @,at~is do paciente corn os antebrqospassados dek. enwe os bmsos e Q t6t-a~
Manoha: o t e q x u t a term inkiltrm a psnta dos dedos das duas m5os o mais pmhndamente possivel, para baixa, atxiis do p a s do pauente. Este tdtimo fica Go relaxado quanto *posdwl. Nas fases de cxpiraqiio, - exerce urn rea@o para a 4t.o sobre o canjunto de tecidos que se encantram sob ddos. Ele recornep essa tray30 em v&os tempos respirat6rios.
I
T~CNICACHAMADA DE N O R M A U Z A ~ ~DA O RAlZ DO MESENT~RIO Objetivo: mobilizaqgo da zona da fhscia profunda que corresponde a insersgo do mesentirio e A passagem da artiria mesentirica superior. :ebra~ospassados L C. das duas mios o lo paciente. Este agio, exerce uma ontram sob seus
P o s i ~ 5 0do paciente: deciibito dorsal, joelhos flexionados, brasos ao longo do corpo.
P O S ~ Sdo ~ Oterapeuta: de PC, i esquerda do paciente, na altura de sua bacia.
Manobra: o terapeuta coloca o calcanhar de sua mgo esquerda sob uma linha que junta teoricamente o ingulo duodeno jejunal com a vilvula ileocecal. Nas fases de expirac;go,ele exerce uma pressgo perpendicular a esta linha. Nas fases de inspiraqgo, relaxa levemente sua pressgo. Efetua isso em virios tempos respiratbrios, fazendo de alguma forma, um "bombearnento" no nivel dos tecidos mencionados.
Qbjedm: mobilizaqiia d o g r a d e omenrum, assim como dos elementos vascutares c linEocitirios inscritos.
Posi@o do paciente: de quatro sobre a mesa. Posi~Hodo terapeuta: de pi, ao lado do paciente, na altura de sua ba-
Manobra: o terapeuta envolve o abd6men do paciente com seus braqos e, cruzando os dedos, com a ajuda do calcanhar de suas miios, segura os tecidos o mais profundamente possivel, entre o umbigo e o pubis, e os mobiliza em todos os sentidos possiveis. Se ele perceber uma dificuldade em mobilizar esses tecidos em uma direqiio, aumenta a intensidade de sua traqiio. Pode, se for o caso, fazer um thrust por uma traqiio de alta velocidade e de baixa amplitude em direqgo ao plano da mesa.
vilvula ileocel tinadas As zor
s elementos
I
I
vilvula ileocecal. Hoje seu objetivo esti ligado, como em outras tkcnicas destinadas as zonas esfincterianas, a urn relaxamento da musculatura lisa local.
!
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Posi~Ziodo paciente: d e c ~ b i t odorsal, joelhos flexionados, braqos ao
longo d o corpo.
de sua ba-
ns braqos .a os tecid - nobiliza em ~bilizaresses ~de,se for o a amplitude
Objetivo:. antigamente, esta tecnica era chamada de desinvagina~iioda
PosigZio do terapeuta: de pt, do lado direito do paciente, na altura de
1I seu abd6men.
I
1
Manobra: o terapeuta, ap6s ter localizado o ceco, tenta fixi-lo em direqHo da fossa iliaca direita com a ajuda dos dedos dobrados de sua mHo direita.
; Coloca profundamente a polpa de seu polegar esquerdo em cima dos tecidos
que cobrem a parte distal do ileo. N o tempo de expiraqHo, sua miio direita fica fixa, ele exerce uma presslo para a esquerda sobre os tecidos situados sob seu polegar.
NB: essa tkcnica pode se praticar em d e c ~ b i t olateral esquerdo.
T~CNICADE NORMALIU@O
DlRETA DO CECO
Objetivo: mobilizaqiio do ceco.
%sic$ia do paciente: decdbito dorsal, joelhos flexiomdos, ele segura a boxh da mesa corn sua miio direita e a cabeceira corn sua miio esquerda. h e i g & oda terapeuta: de pk, m a s ligehrncnte afastdas, ? esquerda i do pciente e ria frem dele.
Manobra: o terapezlta segura os dais membros inferiores do paciente e os posieicma de mmeira que as joelhos estejm entre as coxas, back perpaicular ao plano da mesa, coxas flexionadas a PCP. Ele coIuca a ponta dos dedos de sua rniio direita em ciaa do ceco, na fossn illaca direim. Sua miio esquerda pousada na pate intern-inferior do meio - &ax direito fos braqos do mapeuta cruzados dmsa form). Nfis fags de expira$io, aurnenta seu a p ~ ino s the1 do ceco para a diteita e ma dire~iodo plano da mesa, enquanto sua miio esquerda empuma EQrtmenteo t6rax para a plan0 da mesa. Recomep 4 ou 5 vezes, deixa o paciente repousw e r e f a a m o b m 2 ou 3 vezes.
Posi$b do teraputa: iden. . . Manobra: o terapeuta posiei~nao paciente como pam a t k d a anteriorI mas sua miio dreira vai se colocar na parte intern-inferior do meio t6raa dirdm e sua rniici esquerda estari ;tbertq corn o polegar afastado&em "cmta"" perpendicular ao flmco direito do paciente. Nas fases de expitam ele aurnmta P pressiio de fora para dentra corn sua esquerda, enqumto sua mZo d h i t s r empurra o t6m sabre o plma da mesa.
T~CNICACHAMADA DE ABERTURA DO ANGULO DO COLON DlRElTO Objetivo: mobilizat$io da p m e direita do c6lon msverso corn rela580 h parte alta do colon ascendente.
Fcrsi$io da paciente: smtado na borda da mesa. Po;4i$ia do ttmpeuM: de p& amis do paciente, seu antebraqo dkeito entre o b q o P o tt)rax, seu braso esquerdo ammessado corn0 "cachecol" ern h a do ornbi-cr esquerdo e diante do torax.
Manobra: o terapeuta segura cornsua m5o ditrdta a parte mais alta posskel do ctSlon scendente e a mantem h a . Coloca os dedos de sua miia esquerda sob a zona que corresponde iparte direita do cblon aansverso. Na fase de inapiraqii~~ ele ernpurra os tejdos que se encontram sob a miio esquerda para a esquerda e para cima, ao mesmo tempo em que tarnbim ernpurra o tronco do paciente em extensgo, inflex50 lateral direita e rotagiio esquerda.
Obj&o: mabilizar o c6lon tsanmma I
~ l odo paciente: decl=lbitodorsal, j~elhosfleIri.ados, bmgm ao 1 hngoP odos i corpo. Mesa em posiq30 de declive. i
Posic$io do terapeuta: de p& ao lado da cabeqa do pacimte Mimobra: conforme "'gmndemmobra abdominad""c i d m p$pjna 99. V e s s e cmo, no entanto; o tempeuta.coloca sua3 m5os desk o mmap debrai-lo do tlrnbigo.
P
)N SIGM~IDI
T~~CNICA DE E L E V A ~ DO O FIGADO EM DECOBITO LATERAL DlRElTO
contem a arteria
Objetivo: mobilizar o figado, assim como suas liga~dese o pediculo hepatic~. Lado sobre os an-
PosiqHo do paciente: deciibito lateral direito, joelhos dobrados, mesa em posiqiio de declive. nte (que ele deixa eito. bide, o engancha ~ p ode expiraqiio, rios tempos res'atbrio. Essa mai do que todas as
PosiqZo do terapeuta: de pi, a t r b do paciente, a altura do tbrax. Manobra: o terapeuta coloca sua miio direita sob a parte baixa do t6rax direito do paciente, em cima do 16bulo direito do figado. Ele coloca sua m2o esquerda aberta sobre o abdome do paciente, entre o umbigo e o t6rax esquerdo, a ponta dos dedos em direqiio ao plano da mesa. No tempo de expiraqiio, o terapeuta eleva na sua direqiio a sua miio direita, ao mesmo tempo em que suas miios imprimem no conjunto urn movimento de ascensiio em du-eq5o i cabeqa do paciente. Deve-se repetir, em duas ou tris siries, de 4 a 5 tempos respiratcirios.
Objetivo: melhorar a circulaq50 local.
Objetivo: esti lesos que ligam
Posi~Zodo paciente: decubito dorsal, joelhos flexionados. PosiqZo do terapeuta: de PC, h esquerda do paciente, i altura de seu t6rax. Manobra: o terapeuta segura com sua m5o esquerda a parte p6steroinferior direita do t6rax do paciente e pousa sua m5o direita em oposiq5o h parte intero-inferior do t6rax. Na fase de inspiraq50, o terapeuta levanta corn a ajuda de sua m5o esquerda o t6rax do paciente. N o final da inspiraqzo, ele aumenta a press50 exercida por sua m5o direita e repousa o conjunto sobre o plano da mesa, mantendo uma press50 vibratbria. Deve-se repetir 2 a 3 skries, de 4 a 5 tempos respiratbrios.
Manobra: em a ajuda de suas dl a parte baixa do de um abaixamen mento anteriores o terapeuta vai, ni expans50 torhcica uma expans50 ins
NB: essa t6cn
os parhetrns de
Objetivo: estimular por estiramentos bruscos os dferentes ligamentos e mesos que ligam o figado i s outras visceras e ao rnusculoesqueleto.
PosigZo do paciente: em decubito lateral esquerdo. PosigHo do terapeuta: de pi, atrds do paciente, i altura de seu t6rax. Manobra: em uma fase expiratoria, o terapeuta vai exercer um apoio com a ajuda de suas duas m2os colocadas anteriormente e posteriormente sobre a parte baixa do t6rax direito do paciente. Esse apoio ser6 feito no sentido de urn abaixamento lateral, mas tambkm de um rolamento e de urn abaixamento anteriores do meio t6rax dreito do paciente. Na fase de inspiraqgo, o terapeuta vai, num primeiro momento, manter sua press20 para impedir a expansPo torkica, para relaxala bruscamente i meia-inspiraq20, ocasionando uma expansgo instantinea (Figs. 4-27 a 4-29)).
NB: essa ticnica pode igualrnente ser praticada em 3 tempos, utilizando os pardmetros de compress20 um por urn.
,* & m k d u
"a-
T~CNICADE NORMALIZA@O DA VES(CULA"COM 0 POLEGAR" Objetivo: estimulaqiio da vesicula biliar. PosigZo d o paciente: deciibito dorsal, joelhos flexionados. Posigso do terapeuta: de pi, h direita do paciente.
,
I
Manobra: o terapeuta coloca sua miio esquerda na parte p6stero-lateral do flanco chreito do paciente. Sua m2o direita est6 pousada sobre o abdbmen, o polegar sobre a beirada costal na direqiio da vesicula. Na fase de inspiraqiio, aumenta a pressiio de seu polegar em chreqiio h vesicula, exercendo uma vibra$20, ao mesmo tempo em que sua miio esquerda eleva o t6rax em direqzo h sua miio direita. Relaxa um pouco essas pressdes na fase de expiraqiio e recomeqa em virios tempos respirat6rios.
-,-ticas
Viscerais
TECNICA DE NORMALIZA@O DA V E S ~ U L E AM C R ~ TEMPOS S Objetivo: estimula~iioda vesicula e das vias biliares. Posi$io do paciente: sentado na beira da mesa, com as pernas pendentes. Posi~iiodo terapeuta: de p i atris do paciente. Manobra: o terapeuta coloca os dedos de suas m5os "em ganchos", a polpa dos dedos para o alto, sob o borde costa direito do paciente, este em leve cifose. Exerce ent5o alguns bombeamentos leves em cima do fundo vesicular. Depois, sem tirar suas m5os do lugar, efetua um movimento em virgula da frente para tris e do alto para baixo, apertando os tecidos situados sob o 6ltirno arc0 costal. Finalmente, deixa os dedos de uma m5o nesse local e desloca os dedos da outra m5o para baixo e levemente para dentro, a fim de exercer um apoio corn rela550 ao local provivel do esfincter de Oddi. Pede ao paciente para levantar o tronco, expirando. Essa manobra seri mais completa se tratarmos separadamente o esfincter (Figs. 4-31 e 4-32).
i
i b
t
punas pen-
m ganchos", a ~iente,este em ima do fundo novimento em :cidos situados I ~ O nesse local entro, a fim de Oddi. Pede ao mais completa
T&NICA DE E L E V A DO ~ BAW Objetim: rnobillzar o bas0 msim como x u entorno neurovascular, PosigHo do paciente: decfibito dorsal, joelhos Rexionados. Mesa em posiqiio de declive,
Pesi~ibdo tetapta: de pi, na drum da cabeqa do paciente, levernente Manobra. o terapeuta coloca suas miios espdmadas em oposi@o: mZo esquerda em supinasiio sob a parte baka do t6rax esquerdo, a miio direita ern prnna~iioB pate anterior do t6xax direito, entre a linha mamilat e a linha axilar, os dedos ultrapassando amplamente a parte alta do hipoc6ndrio esquerdo, Na fase de exgira@iq o terapeuta aurnentando a press50 de seus dedos, sobe de novo o conjunto de tecidos em clire~iioao ombro esquerdo do paciente. Ele relaxa levemente os tecidos na fase: de inspira~Zoe repete a manobra em 4 a 5 tempos respirat6;rios.
As 'fdcnicas Abdominc
Objetivo: estimulagiio da zona do partnquima esplCnico. Posi~5odo paciente: decfibito dorsal, joelhos flexionados.
nados. Mesa em
t
iente, levemente
n oposigiio: miio a miio drreita em w e a linha axilar,
manobra em 4 a
f
'I
Posit$io do paciente: de pt, ii esquerda do paciente na altura do abd6men. Manobra: o terapeuta coloca sua miio esquerda sobre o abdome do paciente, no nivel da linha umbilico-exifoidana, com a palrna ligeiramente em direggo a esquerda. Ele segura em pinga a parte alta do flanco esquerdo, os dedos para tris, o polegar situado sob o borde costal fora da linha m a d a r . Na fase de inspiragiio, ele exerce com sua m5o esquerda uma press50 no abdAmen, da direita para a esquerda; com seu polegar dueito, ele faz uma press50 vibrat6ria na direqiio do p610 inferior do baqo. Repetir por skries de 4 a 5 tempos respiratbrios.
TBcnicas Qsteop6ticos Viscerais
CNlCA DE ELEVA@O DO RIM Objetivo: mobilizaqiio do rim e do pediculo renal. Posiqiio do paciente: decfibito dorsal, joelhos flexionados. Mesa em posiq5o de declive. Posi~Qo do terapeuta: de pk, na altura do abd6men do paciente, do lad" do rim a tratar. Manobra: o terapeuta h direita do paciente (por exemplo) coloca sua m5o dtreita em leve supinaq5o sobre o abd6men do paciente, h esquerda e em baixo do umbigo. Sua m2o esquerda segura em pinga o flanco dtreito, o polegar sob o p61o inferior do rim direito (anteriormente localizado). Na fase de expirag50, a m5o dlreita exerce uma press50 para a direita, enquanto a m5o esquerda vai elevar o conjunto de tecidos que ela segurou para o alto e para dentro. Repetir em varios tempos respiratorios.
donados. Mesa em
lo paciente, do lado
plo) coloca sua mPo :squerda e em baixo ireito, o polegar sob Ja fase de expira~Po, a mPo esquerda vai para dentro. Repetir
I I
T~CNICADE NORMALIZACAO DO ESPACO PIELO-CALICIAL Objetivo: descongestPo passiva da zona do hilo do rim. Posi@o do paciente: decJbito lateral do lado do rim tratado, joelhos flexionados. Posi~Hodo terapeuta: de pk, a t r h do paciente, na altura de seu abd6men
I
Manobra: o terapeuta coloca sua miio cefalica aberta sobre o flanco do lado a tratar. Sua outra mgo esta colocada em oposigiio ;d parte anterior do flanco, os dedos para tras, o polegar aberto para frente. Numa fase de inspira@o mantida, o terapeuta tenta contatar a zona do hilo com o -polegar de niio caudal e exerce pequenas pressdes vibratorias, ao mesmo tempo em sua 1 que suas m20s reforcam seu contato sobre o flanco do paciente. Repetir em 1s tempos respiratorios.
O b j e h : rnobilizar as zonas de LigaGo eventuais entre a Gscia perkrenal e as fascias de recobriment.~dos mlisdos Psoas e quadrah lombar. Posigiio do paciente dedbito dorsal, membro inferior do lado a tratar pendente p a bra da mesa. Do outro lado>o membro inferior seri alongado sobre o p h o da mesa (au flexionado .em caso de dorm lombarcs). Posi@o do tempetlta: de p6, na lateral do paciente sendo este o lado ser eatado e na d m do abdome,
M a g o h . ol temputa e n p c h a corn a polpa dos dedos de sua m50 ceU c a o dtkirm segundo afcoi costal do M o a tratax, o antebwo horizontal, o coitmlo em direqioi ii c;;lbeq.;f do pacimte. EL col~casua ouua mZa espalmda, na parte htero-inferior da coxa pendente do paeiente, Numa fase de inspirafio, sua mio cef&a mi puxar o arco costal em direeo ii cabeq do padente, sua o u m mHo fixando sirnplesrnente a aoxa. Na fase de expira@q sua mZo mudd vai exercer um apoio do dro para balxo sobre a coxa da pciente, sua outra mzo ftxando shplesmente o arco costal. Repetk ern viri-0.s
1 3 fiscia perirrenal
o lombar.
I
.r do lado a trataior sera alongadv bares).
1~CNICADE ESTIRAMENTO DO URETER Objetivo: estirar o ureter para facilitar, se possivel, o escorrimento laminar. Posic$?io do paciente: decubito dorsal, joelhos flexionados: aquele do lado a tratar menos flexionado que o outro. Posigiio do terapeuta: de pi, na frente do paciente e do lado a tratar.
do este o lado ser
I s de sua mPo cebra jo horizontal, outra mEo espalte. Numa fase de qEo 1cabeqa dc ase de expiragPo, ,re a coxa do paLpetir em virios
,
Manobra: o terapeuta coloca a ponta dos dedos de sua mPo caudal profundamente dentro d o abdome do paciente, na frente do ponto mCdio do ureter (na intersejiio da linha bi-iliaca e de sua perpendcular passando pela espinha pubiana). Com sua outra mPo, polegar para cima, segura em pinja o flanco sob o local que se presume seja o hilo do rim. Na fase de expirajiio, a mPo cefalica empurra em &rejPo 1 cabeja do paciente. A outra mPo, com ajuda dos dedos em ponta, empurra em &re520 aos pCs do paciente. Ao mesmo tempo, o paciente descola sua bacia do plano da mesa e levanta levemente seu membro inferior esticado do lado tratado. Repetir em varios tempos respiratorios.
Objetim: rnobilizat$o da zona dos Jigamentos largo
t
redondo do
~tej:04
Ps~ieSado terapeuta: de p6, de urn lado da mesa, na dtura da bada da pacimte.
Psai+u do pack*:
em dedbito dorsal, mernbros infeiores ffexio-
mdos.
Pcla.nobta!a tefapeuw segura os membras infepiares flexionadas da padente earn m a miid Corn a outra mgo, ele conrata o iitero por via abdominal e rnabiliza os membros inferiores lateralanente. No caw de perda de mobilidade, ele csnduzirsi e rnmterh o iitero e os rnembros em flex20 lateral no sentido da res@i@o,at6 pxceber urn r%laaammto tecidual,
MANIPULA@O : redondo d o
DO CORPO DO OTERO
Objetivo: mobilizar as eventuais adertncias peritonites. Posi~Hoda paciente: decubito, pernas flexionadas.
dtura da bacia da
Posi$io do terapeuta: de PC, inclinado para frente na d.tre@o dos p i s e na altura do t6rax da paciente.
inferiores flexio-
~nadosda pacien:via abdominal e
da de mobilidadq :ral no sentido da
Manobra: o terapeuta, ap6s ter afastado as a l ~ a do s intestino delgado por "raspagem", coloca seus dedos a aproximadamente 3 larguras de dedos acima da sinfise pubiana e os cornprime abaixo e adante e depois os leva de volta para tris. Estica, a seguir, os tecidos para baixo, para frente e lateralrnente, at6 perceber um relaxamento tecidual. Variante: o pritico mantim a zona fixa corn uma m5o e estica os tecidos pela mobilizaq50 em flex50 lateral dos membros inferiores flexionados.
Objetivo: restituir a mobilidade do utero. Posigiio d a paciente: decubito, joelhos flexionados. PosisHo d o terapeuta: de PC, na frente da bacia da paciente. Manobra: o terapeuta coloca uma m5o abdominal na frente da zona do utero a outra sob o sacro. N o tempo de inspiraqgo, a m5o abdominal exerce uma induqgo tecidual para baixo e levemente para frente, enquanto a outra m5o faz uma induqHo para baixo e para trhs.
Objetivo: mobilizar e estirar o conjunto dos tecidos da zona tubovariana. Posis5o da paciente: dechbito lateral do lado a tratar, joelhos flexionados. : da zona do
mind exerce mt0 a outra
PosisHo do terapeuta: de pk, atr6s da paciente, na altura de sua bacia. Manobra: o terapeuta coloca os dedos de suas mGos na fossa iliaca e mobiliza os tecidos em todos os sentidos, insistindo sobre os eixos que apresentam restri@es de mobilidade.
. -- 1; I .
Objetivo: mobilizar o ovirio.
Objetiv
PosieHo da paciente: decitbito dorsal, joelhos flexionados. Posi@io do terapeuta: de PC, do lado a tratar, no nivel da bacia. Manobra: o terapeuta segura o utero entre polegar e indice de uma mHo, e o mantern fixo; os dedos de sua outra mHo vHo enganchar o ovirio, mob& zando-o do alto para baixo e lateralmente, corn precauqgo.
comprimdc o t6rax dc
.
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MOBILIZA@O DO OURAQUE ~bjetivo:estirar o ligament0 suspensor da bexiga. PosisZo do paciente: sentado na borda da mesa, em leve cifose.
a bacia.
t
,
ce de uma mgo, ovhrio, mobili-
PosisHo do terapeuta: de pe, atris do paciente, os dedos de uma miio comprimidos na posiqiio da linha umbigo-pitbis. Com seu outro braso, abraqa o t6rax do paciente.
Manobra: o terapeuta mantern fixa a zona do ouraque e mobiliza com seu outro braqo o paciente em extensgo para mobilizar os ligamentos umbilico-mediais e acrescenta uma rota@o do tronco. Executar 2 ou 3 series de 5 movimentos.
MANIWLA@O DA REGIAO OBTURADORA
Posigiio da paciefite: deciibito, u r n perna flexionada, a ovtra esticada. bai@io dc, tempeuta: de p6*do lado a tram, na altura da bacia da patient~
Manipula~iXo:o terapmta coloca o polegar da miio caudaI ao long0 da corda dos adutores, at6 atin& a m m b m obmdora. A o u m mlo s w r a o joelho flexionado e o leva em adu~iiomta~Hointern2 e abdugiio ropa$o exferna para pmmitir que o polegar possa corn* mais urn pouco. Efemar, enth, ulna sirie de press6esz/rdaxme~ossucessivos.
1
uterovesical.
la, a outra esticada. tura da bacia da pa-
caudal ao longo da A outra miio segura e abduqiio rotaqiio urn pouco. Efetuar,
I
POSTERIOR Objetivo: relaxamento m6sculo fascia1 da zona isquio retal, abaixo dos hgamentos isquio retais. DescongestZo vascular hemorroidiana. PosisZo do paciente: procubito. PosisZo do terapeuta: em p i , na altura da bacia do paciente. Ele vai colocar a polpa dos polegares para dentro das tuberosidades isquiaticas, abaixo dos ligamentos isquio retais. Manobra: press6es lentas de tris para frente att perceber um relaxamento tissular.
T~CNICADE ESTIMULA@O DAS L~&MINASSACRO-RETOCENITOPUBICAS
MANOBF
a) Do bic Objetivo: estimulaqgo do conjunto neurovascular incluindo a regigo hipogistrica.
PosisHa levemente a
PosisZo do paciente: procubito. PosisHo do terapeuta: em PC, na almra da bacia do fechada abaixo do pubis em contra apoio, um antebraqo sacro. Manobra: o terapeuta vai criar uma sirie de press& rnicos entre os dois apoios.
Manobl oposto a tra forgada.
IF-
i
MANOBRAS DE ESTIRAMENTOS MUSCULARES
a) Do biceps femural e dos ligamentos sacrociaticos lindo a regiZio hi-
P
L~ciente.Uma mZio n apoio acima d o
K
Posi~Hodo paciente: sentado sobre a mesa, com as pernas estenddas
I
levemente afastadas.
Posi~Hodo terapeuta: de pi, atr6s do paciente. Manobra: o terapeuta empurra o tronco do paciente em flexzo, do lado oposto a tratar, e o indviduo mantim seu membro inferior em rotas50 interna forqada.
Fig. 5-llA
b) Dos musculos pelvi-trocanterianos Posi~iiodo paciente: decGbito. PosigQodo terapeuta: de pk, do lado a tratar, segura o membro inferior com uma miio e mantim a bacia no nivel da espinha iliaca intero-superior da outra miio. Manobra :o terapeuta mobiliza o membro inferior do paciente em adu* rotaqiio interna, tentando ir o mais longe possivel.
estiram vasamo
membro inferior ntero-superior da
lciente em aduq5o
levar a algurnas ticnicas mais
Artkrias:
estirarnento para favorecer a pressk laminar, vasomotricidade; diafragrna toraco abdominal; mobilidade da ab6boda planm (sola venosa de Zejars).
LinfAticos: controle das pressdes abdorninds: mkculos abdornindq .acoabdorninal.
libera~hodas claviculas e do esterno.
JLLurb
a
-4
:.
T~CNICA" T I A 0 POLEGAR" (P. ESQUERDA)
EX.: POSTERIORIDADE A
Objetivo: produzir efeito na zona do gianglio cervical inferior (ginglio estelar); na vaso motricidade do pescoCo e nos membros superiores. Posic$io do paciente: sentado. Posi$io do terapeuta: em pi, atris do paciente. Coloca o p i esquerdc sobre a mesa, o joelho sob o ombro esquerdo do paciente. Manobra: o terapeuta coloca a polpa do polegar direito na face direita d ap6fise espinhosa. Com a mZo esquerda ele vai procurar a limitagHo articular entre T1 e T2, levando a cabega do paciente em 1ateroflexZo direita, rotagiio direita. DB um tbmd com o polegar direito na direqiio esquerda.
PosifL segurando
Manob mantendo i
RESSALTO DO ESTERNO
d inferior (ginglio
Objetivo: criar uma depress50 brusca em nivel toracico alto e promover a ativag5o da circula~iiolinfitica. Posi$io do paciente: deciibito dorsal.
a o p i esquerdo
Cna face dtreita da :o
Ilirnitaq50
articular 60chreita, rotag8o uerda.
Posic$io do terapeuta: sentado, na altura da cabega do paciente, uma mHo segurando seu crinio e a outra em cima do esterno. Manobra: no decorrer de uma inspiragiio forgada do paciente, o terapeuta, mantendo fixo o crinio de um lado, vai relaxar bruscamente a press20 da mPo em cima do esterno.
Tecnicas Osteopaticas Visc
Objetivo: restabelecer uma funglo harmBnica e "fluidica" entre os diafragmas. Posi~Hodo paciente: decubito dorsal, b r a ~ o sao longo do corpo. PosigBo do terapeuta: sentado, do lado direito do paciente. Manobra de trEs tempos: 1. diafragma cervicotoracico: uma mlo abaixo da zona T1/T3, a outra acima do esterno; 2. diafragma toracoabdominal: uma m l o abaixo da zona T12/L2, a outra acima da parte superior do epigistrio; 3. diafragma pklvico: uma mlo abaixo do sacro, a outra acima do pubis. Para cada um dos trks tempos o terapeuta vai tentar perceber o comportamento dos tecidos e, se precisar, induzir uma normaliza~iioem relagiio i motilidade tecidual.
-BTP SO
anua
,,eDp
GRANDE MANOBRA DINAMOC~NICA Objetivo: aumento do volume da massa de sangue em circulagiio. PosigHo d o paciente: decGbito dorsal, joelhos dobrados. PosigQo d o terapeuta: em p i em face da cabeqa do paciente. .:
Manobra: t semelhante a Grande Manobra Abdominal, mas neste caso deve-se aproveitar a inspirag20 toricica para levantar a massa visceral em dire$50 ao dafragrna (cuidar das contra-indcagties: press20 alta, risco de aneurisma da aorta, fragilidade vascular).
I L
eI'
Posis Ele vai m da miio e hpog;isu:
ESTIRAMENTO DA VElA MESENTERICAMAlOR Objetivo: estiramento da zona da veia mesentirica maior. Posi$io do paciente: decubito dorsal, joelhos dobrados. ciente.
d, mas neste caso a visceral em dtre-
Posi@o do terapeuta: em pi, na altura do ombro dtreito do paciente. Ele vai manter a zona tissular periaortica no nivel L1, corn a polpa dos dedos da mHo esquerda. A mHo direita, em apoio midto, no nivel do conjunto do hipogistrio e da parte alta da fossa iliaca b e i t a do paciente. Manobra: o terapeuta vai estirar os tecidos da m%odireita, no tempo de expiraqgo toricica, em direqgo ao membro inferior direito do paciente.
' 1 Fig. 6-5
Ff:VFVq 4~ M1
Wn!
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.. .
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Tecnicas vsteopaticas Viscerais
ESTIRAMENTO DAS VElAS MESENT~RICAINFERIOR E ESP~~NCNICA Objetivo: estiramento das veias mesentkrica inferior e espliincnica. PosieHo do paciente: decubito, b r a ~ o sao longo do corpo. Posi~Hodo terapeuta: em pk, do lado esquerdo do paciente. Ele vai manter a zona tissular pr6xima da borda condrocostal esquerda, corn a mlo esquerda. A mZo direita, em apoio no nivel do hipocbndrio e da parte alta do flanco direito do paciente. Manobra: o terapeuta vai estirar os tecidos da mlo direita, no tempo de expira~Potoricica, em dire@o ao cotovelo direito do paciente. \
I.Y
m
Fig. 6-6
Posig liculo I
Manc
ESTIRAMENTO DA VElA PORTA Objetivo: estirar o tronco Porta, para melhorar o esvaziamento das veias mesentkrica e esplhcnica.
Posi~iiodo paciente: sentado.
Ele vai luerda, com a miio 3 e da parte alta do ~ ~ L I C ~ I L C .
1
reita, no tempo de mte.
Posigiio do terapeuta: em pk, atras do paciente. Uma miio no nivel do pediculo hepitico, a outra, corn tomada larga, na parte baixa do abd6men. Manobra: ponto fixo alto, estiramento para baixo do conjunto visceral.
bcnicas Osteopdticas Viscerc
I
LIBERAGO DO M ~ S C U L O SUBCLAVICULAR Objetivo: relaxamento do espago subclavicular para melhorar os fluxos venoso e linfitico. Posisiio do paciente: decubito. Posigiio do terapeuta: em pi, do lado do paciente que seri manipulado, pegue seu membro superior, e, corn o polegar da outra miio de um apoio continuo no nivel do mfisculo tenso. Manobra: o terapeuta vai manter o apoio ate a percepgiio do relaxamento. Pode tambim com os dois polegares praticar um "recoil".
Objetiv rar a circula abaixament
PosisL em gancho
MANIPULA@O DA PRlMElRA COSTELA - OISFUN@O EM ELEVA~AO (ENERGIA MUSCULAR) Objetivo: relaxamento e mobilizaggo da zona subclavicular para melhorar a circulaqgo venosa e linfitica, no caso da Irninuigiio da mobilidade em abaixamento. :seri manipulado,
Posi~Hodo paciente: em decGbito dorsal.
mHo dC um apoio
Posi~Hodo terapeuta: em pi, de frente para a cabega do paciente, segura em gancho os tecidos situados sobre o ingulo costal posterior da primeira costela. Manobra: o terapeuta efetua urna flexgo das virtebras cervicais do paciente, at6 perceber o relaxamento corn o polegar. Pede ao paciente para respirar e no final da fase expiratcjria aumenta o abaixamento da costela corn um apoio anterior e uma traqiio dos tecidos posteriores, aumentando a flexgo do pescoqo. Repete 3 a 4 vezes.
MANIPULA@O DA PRlMElRA COSTELA - DISFUN~AO EM ABAIXAMENTO (ENERGIA MUSCULAR) Objetivo: relaxamento da zona subclavicular no caso da diminuiqgo dos movimentos em elevaqiio sagital. Liberaqiio vascular. Posi~5odo paciente: dec6bito dorsal. Posi~godo terapeuta: em pi, d o lado oposto A disfunqiio, de frente para a cabeqa d o paciente. Pega com uma mZo os tecidos no nivel do ingulo posterior da primeira costela. Aplica nesse nivel uma pressPo e uma traqiio (decoaptaqiio articular). Pede ao paciente para colocar a miio, do lado da disfunqiio, na fronte.
Manobra: o terapeuta pede ao paciente levantar a cabeqa em rotaqZo (20') do lado da disfunqgo, contra uma resistincia. N o relaxamento, o terapeuta aumenta a traqiio em abaixamento. Repete 3 ou 4 vezes.
tratarnento!
pensamos e marn essa k Osteopatia Corn cel matirias fw das possibi certeza, niic diagn6stic0 da abordagi paciente ao
u o ro3 ~ asa~gd~y a as a o~3uryspassa - .F F ~ . I U O T ~sUo~j uA;~~ O m~v n mpydoasso omaurejm o '0s
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~ ~ n a d a o~ a'oju j ( o ~ 0~ ~) 5
aju oa ~
0 nosso propbsito neste livro 6 ajudar, de mod0 critico, os alunos dos cursos de formas50 em Osteopatia, corn uma apresenta~iioque niio seja dogmatica, negando qualquer "receita" para o tratamento das patologias. Evidentemente, o tratamento osteopitico da gastrite n5o existe, tal qua1 o tratamento osteophtico da lombalgia, mas 6 possivel avaliar e tratar as disfunq6es de urn lombilgico ou de um gastritico. Assim, o osteopata teri de ser um membro da equipe m6&ca, respeitando o valor e a especiahdade de cada urn dos outros profissionais, ganhando a confianqa deles pel0 trabalho a que nenhum outro compete.
Bibli
:o, os alunos dos que nio seja dogatologias. Evidenqua1 o tratamento disfunq6es de um idica, respeitando mais, ganhando a e.
s;krales 1. Maloine ed., 1983.
). De Boek Udversitt la nociception. Masson
8. C h a i L. ~ - Palpato$y Ute 9.
Curd P.; M&m A.
10. I31 Cilovanna E.; 5
-
Finet G.; Williame C.H. - Treating visceral dysfunction. Stillness Press, 2000. Gabarel B.; Roques M. - Les fasciae en midecine osttopathique. Maloine ed., 1985. Glinard F. - Trait6 sur l'hipatisme, 1895. GlCnard F. - Les ptoses visctrales. Felix Alcan Ed., 1899. Kamina P. - Di Marino: Abdomen paroi et appareil digestif. Maloine ed., 1993. Korr I. -Bases physiologiques de l'ostiopathe ed SBO RTM, 1996. McMinn R.M.H.; Hutchings R.T.; Logan B.M. - Comp6ndo de Anatornia humana. Manole ed., 2000. Merk - Manuel Merk de &agnostic et thCrapeutique. Frison Roche ed., 1988. Moore K.L., Logan A.F. - Anatomia orientada para a clinica. GuanabaraI
-
abdomen. Vigot ed.,
Netter F.H. - CD Atlas anatornia humana. Artmed, 2005. Paoletti S. - Les fascias. Sully ed., 1998. Perlemeuter-Waligora - Cahiers d'anatomie; les visceres abdominaux. Masson ed., 1976. Quef B. - Polycopii du cours de techniques visctrales du SCOM. (Apostila .) Quef B.; Pailhous P. - Osteopatia. Guanabara-Koogan ed., 2003. Quef B. - Article "l'effet placebo" revue Ostiopathie. Roques M. - Techniques articulaires osttopathiques de W.G. Sutherland. Maloine ed., 1987. Rouvikre H. - Anatornie humaine vols. 1-2-3. Masson, 1962.
31. Samson Wright - Physisologie appliquie B la midecine. Flammarion, 1980. pathique. Maloine
32; Simon R.; Roquefeuille J.; Pilissier J. - La douleur chronique. Masson ed., 2002.
33. Tuchmann-Duplessis H.; Haegel P. - Embryologie. Masson ed., 1979.
199. ~estif.Maloine ed.,
34. Tridaniel C. -Atlas des techniques micanistes en itiopahe. De la Mesnie ed., 1979.
b 0 RTM, 1996.
35. Walton W.J. 1970.
ndio de Anatomia
36. Weischenck J. - rraiti d ' o s t i o p a h e viscirale. Maloine ed., 1982.
Frison Roche ed.,
37. Willard Frank (New England University) - Curso: "AvaliagZo fisiopatologica das visceras". Bruxelles, 2005.
h c a . Guanabaralomen. Vigot ed.,
005.
ires abdominaux.
r
du SCOM. (Aposn ed., 2003.
e W.G. Sutherland.
-
Osteopathic diagnostic and tecnics. Chicago College,
