DEPARTEMEN KEHAKIMAN DAN HAK ASASI MANUSIA R.I DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL
dibuat rangkap 2
Formulir Permohonan Paten Diisi oleh petugas
Tanggal Pengajuan : Nomor permohonan :
Dengan ini saya/kami 1) (71) Nama Alamat 2) Warga Negara Telepon NPWP
: : LPPM Universitas Lampung : Jl. Soemantri Brodjonegoro No.1, Bandar Lampung, Lampung, 35145 : Indonesia : (0721) : (0721) 705173, 701609 ext. 138 :
Mengajukan permohonan paten/paten sederhana
[
]
[
]
[
]
Yang merupakan permohonan paten Internasional/PCT dengan nomor : (74) melalui/tidak melalui *) Konsultan Paten Nama Badan Hukum 3) : Alamat Badan Hukum 2) : Nama Konsultan Paten Alamat 2)
: :
Nomor Konsultan Paten : Telepon / fax :
(54) dengan judul invensi : BOM PASSION (Bank for Malaria Eradication): Program Cerdas Berbasis Five Level Prevention sebagai Solusi Optimalisasi Pemberdayaan Masyarakat dalam Eradikasi Malaria di Desa Suka Jaya Lempasing, Kabupaten Pesawaran, Lampung
Permohonan Paten ini merupakan pecahan dari permohonan paten nomor :
[
]
Diisi oleh petugas (72) Nama dan kewarganegaraan para inventor : [
]
[
]
[ [ [ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ] ] ]
..................................................warga negara................................. ..................................................warga negara................................. ..................................................warga negara................................. ..................................................warga negara................................. ..................................................warga negara.................................
(30) Permohonan paten ini diajukan dengan/tidak dengan *) Hak prioritas 4) Negara : Tgl. Penerimaan permohonan Nomor prioritas .................. ........................................... ................................. .................. ........................................... ................................. .................. ........................................... .................................
Bersama ini saya lampirkan 5) : 1 (satu) rangkap : [ ] [X] [X] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
surat kuasa surat pengalihan hak atas penemuan bukti pemilikan hak atas penemuan bukti penunjukan negara tujuan (DO/EO) dokumen prioritas dan terjemahannya dokumen permohonan paten internasional/PCT sertifikat penyimpanan jasad renik dan terjemahannya dokumen lain (sebutkan) :
Dan 3 (tiga) rangkap invensi yang terdiri dari : [X] [X] [X] [X]
uraian ................................. halaman klaim .................................. buah abstrak gambar ............................... buah
Saya/kami usulkan, gambar nomor .............................. dapat Menyertai abstrak pada saat dilakukan pengumuman atas Permohonan paten (UU No. 14 Tahun 2001)
[
]
Demikian permohonan paten ini saya/kami ajukan Untuk dapat diproses lebih lanjut
Pemohon, Ketua LPPM Universitas Lampung
(Warsono, Ph. D) NIP. 196302161987031003
Keterangan :
1. Jika lebih dari satu orang maka cukup satu saja yang dicantumkan dalam formulir ini sedangkan lainnya harap ditulis pada lampiran tambahan. 2. Adalah alamat kedinasan/surat-menyurat 3. Jika konsultan Paten yang ditunjuk bekerja pada Badan Hukum tertentu yang bergerak dibidang konsultan paten maka sebutkan nama Badan Hukum yang bersangkutan. 4. Jika lebih dari ruang yang disediakan agar ditulis pada lampiran tambahan 5. Berilah tanda silang pada jenis dokumen yang saudara lampirkan 6. Jika permohonan paten diajukan oleh :
Lebih dari satu orang, maka setiap orang ditunjuk oleh kelompok /group
Konsultan Paten maka berhak menandatangani adalah konsultan yang terdaftar di Kantor Paten. *) Coret yang tidak sesuai.
SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK ATAS INVENSI
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : 1. Nama : Angga Hendro Priyono Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Lampung e-mail :
[email protected] 2. Nama : Achmad Agus Purwanto Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Lampung e-mail :
[email protected] 3. Nama : Rizky Arif Prasetyo Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Lampung e-mail :
[email protected] 3. Nama : Muhammad Yogi Maryadi Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Lampung e-mail :
[email protected] 3. Nama : Rizky Arif Prasetyo Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Lampung e-mail :
[email protected] dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para inventor yang bertanda tangan di bawah ini, selaku para inventor dari invensi berjudul : BOM PASSION (Bank for Malaria Eradication): Program Cerdas Berbasis Five Level Prevention sebagai Solusi Optimalisasi Pemberdayaan Masyarakat dalam Eradikasi Malaria di Desa Suka Jaya Lempasing, Kabupaten Pesawaran, Lampung
dan untuk selanjutnya disebut sebagai PARA INVENTOR Bersama ini menyatakan mengalihkan hak atas invensi tersebut di atas kepada: Nama Alamat Telp./ Fax
: Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Universitas Lampung : LPPM Universitas Lampung Jl. Soemantri Brojonegoro No. 1, Bandar Lampung, Lampung, 35145 : (0721) 705173, 701609 ext. 138
dalam hal ini, sesuai dengan kewenangan diwakili oleh Warsono, Ph.D, selaku Ketua Lembaga Penelitiandan Pengabdian Masyarakat Universitas Lampung. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat secara sadar dan sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya. Bandar Lampung, 19 Juni 2017 PARA INVENTOR
Angga Hendro P NIM 1418011015
Achmad Agus P NIM 1418011001
Rizky Arif P NIM 1418011190
UNTUK DAN ATAS NAMA LPPM UNY Ketua
(Warsono, Ph.D) NIP. 196302161987031003
Muhammad Yogi NIM 1418011133
Isma Fadlilatus NIM 1518011124
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.
DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL
Formulir Permintaan
Pemeriksaan Substantif Paten
Diisi oleh petugas Tanggal pengajuan :
Nama Alamat 2) Warga Negara Telepon NPWP
: LPPM Universitas Lampung : Jl. Soemantri Brodjonegoro No.1, Bandar Lampung, Lampung, 35145 : Indonesia : (0721) 705173, 701609 ext. 138 :
yang telah mengajukan permintaan paten sendiri/melalui Konsultan HKI 74 Nama Konsultan HKI : Nomor Konsultan HKI : Dengan (65) Nomor Permintaan Paten : (22) Tanggal penerimaan permintaan paten : (54) Judul penemuan :............................................................ .......................................................................................................................... Mengajukan permintaan pemeriksaan substantif untuk permintaan paten tersebut di atas Bersama ini, saya/kami sampaikan biaya pemeriksaan substantif paten sebesar Rp………………… (…………………………………………………………………..) biaya klaim yang belum dibayar………..buah sejumlah Rp………………(……………………………………..) kekurangan-kekurangan lain yang rincian ringkasnya tersebut dalam lampiran formulir ini dalam lampiran formulir ini Yang mengajukan permintaan LPPM Universitas Lampung Ketua
(Warsono, Ph.D) NIP. 196302161987031003
Diisi oleh petugas [ ]
[ [
] ]
[ [ [
] ] ]
[
]
[ [ [
] ] ]
