SPO Pengajuan Pembayaran GFATM Untuk MTPTRO

PETUNJUK PENGAJUAN PEMBAYARAN DANA GLOBAL FUND DALAM KEGIATAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TB RESISTEN OBAT

KEMENTERIAN KESEHATAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT q i z a H n e b @

DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN 2014

DAFTAR SINGKATAN

Amk APD BB BBM B/BLK BPJS BTA Cap Cl DOTS DPM DST E EKG ESO Faskes FKUI FU GFATM H HIV Inj JKN K K1 K2 KIE KK Km KTP Lfx MDR MoU M.TB MTPTRO Na NPS OAT OJT PERDA PJ PMDT PPO R/Rif RS

= Amoksilin = Alat Pelindung Diri = Berat badan = Bahan bakar minyak = Balai/Besar Laboratorium Kesehatan = Badan Penyelenggara Jaminan Sosial = Basil Tahan Asam = Caplet = Klorida = Directly = Directly Observed Treatment, Short Course Chemoterapy = Dokter praktek mandiri = Drug Sensitivity Testing = Etambutol = Elektrokardiogram = Efek Samping Obat = Fasilitas Kesehatan = Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia = Follow up = The Global Fund to Fight AIDS Tuberculosis and Malaria = Isoniazid = Human = Human Immunodeficiency Immunodeficiency Virus = Injeksi = Jaminan kesehatan nasional = Kalium = Kategori 1 = Kategori 2 = Komunikasi Informasi Edukasi = Kartu Keluarga = Kanamisin = Kartu Tanda Penduduk = Levofloksasin = Multi Drugs Resistance = Memorandum = Memorandum of Understanding = Mycrobacterium = Mycrobacterium tuberculosis = Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat = Natrium = National Prevalensi Survey = Obat Anti Tuberkulosis = On The Job Training = Peraturan daerah = Penanggungjawab = Programmatic = Programmatic Management of of Drug-resistant TB = Provincial = Provincial Project Officer = Rifampisin = Rumah Sakit

2 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

RSUD RSUP RT RW S SGOT SGPT SMF SPO SPPD SPTB S/P Susp Syr Tab TAK TB TOR TSH TTD Wasor XDR

= Rumah Sakit Umum Daerah = Rumah Sakit Umum Pusat = Rukun Tetangga = Rukun Warga = Streptomisin = Serum glutamic oxaloacetic transaminase = Serum Glutamic Piruvic Transaminase = Staf Medik Fungsional = Standar Prosedur Operasional = Surat Perintah Perjalanan Dinas = Survei Prevalensi TB = Sewaktu/pagi = Suspensi = Sirup = Tablet = Tim Ahli Klinis = Tuberkulosis = Term of Reference = Thyroid stimulating hormone = Tanda tangan = Wakil Supervisor (pemegang program TB) = Extensively = Extensively drugs resistant TB TB


DAFTAR ISI

DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................................... 2 DAFTAR ISI.............................................................................................................................. 4 PENJELASAN........................................................................................................................... 5 KETENTUAN PEMBAYARAN KLAIM ................................................................................ 6 PETUNJUK PELAKSANAAN.................................................................................................8 1.

Sputum Packing Cost (Biaya Pengemasan sputum) ........................................................ 8

2.

Sputum Transportation from Health facility to Referral Hospital .................................. 8

3.

Sputum Transportation from Referral Hospital to Referr al Laboraturium .................... 9

4.

Tahap Diagnosis (B03 004 Diagnostic) .......................................................................... 9

5. Follow up ....................................................................................................................... 13 6.

Treatment ....................................................................................................................... 14

7. Psychosocial/income generating support ...................................................................... 20 8. Patients Focus Group Discussion Meeting ................................................................... 20 9. Home Visit.....................................................................................................................21 10. Patient decentralization from treatment center ............................................................. 21 11. Microtraining for TB staff in MTPTRO satellites .........................................................23 12. Supervisi MTPTRO....................................................................................................... 23 DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................................25


PENJELASAN

-

Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) merupakan bagian dari Program Pengendalian TB Nasional sejak terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan No 13 Tahun 2013.

-

Program ini didukung dari dana Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah dan juga dari Partner/donor, salah satunya adalah bantuan hibah dari The Global Fund .

-

Program kegiatan yang berasal dari dana bantuan hibah dari The Global Fund adalah sebagai berikut: 1. Pemeriksaan diagnosis a. Rapid Diagnosis b. Culture atau biakan, Uji kepekaan (DST) lini satu dan DST lini dua 2. Pemeriksan baseline penunjang 3. Pengobatan pasien di rumah sakit, terdiri dari: a. Rawat jalan b. Rawat inap. 4. Pengobatan efek samping 5. Follow up a. Biakan b. Pembayaran Lab/Rontgen dan lain-lain. c. DST lini dua pada bulan ke 4 pengobatan (atau jika diperlukan) 6. Pengiriman Sputum termasuk pengemasannya 7. Desentralisasi pasien 8. Distribusi obat 9. Pelatihan Mikro untuk staff di Faskes satelit MTPTRO. 10. Patient Focus Group Discussion Meeting 11. Psychosocial/income generating support. 12. Pelatihan MTPTRO untuk staff TB di Sub-Treatment Centre. 13. Workshop of MTPTRO micro training for District team 14. Micro training to health center 15. MDR TB Drug Distribution 16. Sputum packing cost 17. MTPTRO Training for TB Staff in Sub-treatment centers


KETENTUAN PEMBAYARAN KLAIM 1. Berdasarkan perjanjian kerjasama (MoU) antara Dinas Kesehatan dan Rumah Sakit untuk pelaksanaan MTPTRO di Propinsi 2. Sesuai dengan Undang – Undang no 24 tahun 2004 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) dan Peraturan Presiden No.12/2013 tentang Jaminan Kesehatan maka (sejak 1 Januari 2014) sebaiknya seluruh pasien TB Resistan Obat diarahkan untuk menjadi peserta Jaminan Kesehatan. Pembiayaan yang tidak ditanggung oleh BPJS dapat diajukan ke Program TB – Global Fund Komponen TB di Dinas Kesehatan Propinsi. 3. Klaim kegiatan MTPTRO dilakukan setiap bulan atau setiap tiga bulan sekali, tagihan dari Rumah Sakit, Faskes atau Laboratorium dilakukan setiap tanggal 5 10 pada awal triwulan berikutnya ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, kemudian diteruskan ke Dinas Kesehatan Propinsi (kecuali disepakati lain oleh pihak RS dan Dinkes Provinsi) 4. Tagihan pemeriksaan geneXpert dilakukan setiap bulan sekali, ditagihkan setiap tanggal 5 - 10 bulan berikutnya dengan dokumen pendukung yang diminta. Jika tersedia 2 dokumen TB 04 MDR dan rekap eTB manager, maka data yang akan digunakan adalah data yang diambil dari eTB manager 5. Tagihan paling lambat adalah 6 bulan, misal pasien yang dirawat inap pada Januari 2014 sudah harus ditagihkan pada bulan Maret 2014, dan paling lambat pada bulan Juli 2014. Tagihan setelah 6 bulan akan melewati prosedur khusus, yaitu melampirkan surat keterangan keterlambatan yang ditandatangani oleh kepala instansi terkait 6. Untuk kegiatan operasional yang berhubungan langsung dengan target, mi salkan : a. Packing dan pengiriman dahak b. Diagnosis c. Treatment d. Enabler e. Desentralisasi pasien f. Pemeriksaan lab mikrobiologi dan lab pendukung Jumlahnya dapat melebihi anggaran yang dialokasikan, namun provinsi harus dapat mengidentifikasi dari mana dana yang akan dimanfaatkan untuk menutupi kegiatan


operasional tersebut, dan hal tersebut harus dapat dijelaskan pada laporan analisis varians keuangan. Hal ini tidak berlaku bagi kegiatan yang bersifat pertemuan, pelatihan, office support dan dan lain sebagainya. 7. Dokumen utama yang harus dilampirkan pada saat pengajuan tagihan adalah sebagai berikut: a. Surat tagihan dari Koordinator pelaksana di unit terkait b. Informasi tagihan, diperbaharui apabila ada pergantian rekening yang ditetapkan oleh instansi terkait (Lampiran 3) c. Hasil review tagihan oleh pengelola program di Dinas Kesehatan, dibuat setiap akan memproses pembayaran (Lampiran 4) d. Jika ada pemeriksaan laboratorium, tindakan atau pemberian obat yang tidak sesuai dengan Juknis MTPTRO, maka harus disertai dengan justif ikasi dari Tim Ahli Klinis (TAK) sebelum memproses tagihan kepada Provinsi. Justifikasi dapat berupa surat keterangan seperti lampiran 2.


PETUNJUK PELAKSANAAN

Sputum umPacking Packing Cost (Biaya Pengemasan sputum) 1. Sput Adalah biaya pengemasan dahak dari Faskes untuk dikirim ke laboraturium geneXpert (RS rujukan), sesuai dengan Standar Pengepakan Dahak yang sudah ditetapkan (Lampiran 5)

Untuk pelaksanaannya, Faskes yang ditunjuk dapat menyediakan sendiri bahan habis pakainya atau Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dapat mengkoordinir pengadaan bahan habis pakai (lampiran 5) pada pengemasan dahak tersebut dan mendistribusikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Faskes yang ditunjuk sebagai Faskes pengumpul dahak (collecting (collecting center). center). Perhitungan kebutuhan bisa dilakukan berdasarkan perkiraan jumlah terduga TB MDR dalam wilayah kerja dalam periode tertentu misalnya 6 bulan.

Biaya pengepakan untuk setiap terduga TB MDR :

Pengadaan material

: Rp. 40.000,-

Jasa petugas

: Rp. 10.000,-

Dokumen yang harus disertakan untuk kelengkapan administrasi kegiatan ini, adalah: a. Fotokopi formulir rujukan terduga TB MDR b. Fotokopi buku bantu rujukan pasien terduga (terduga) MDR ( Lampiran 1) c. Rekap tagihan

*Catatan:

Jika

pengadaan

material

dikoordinasikan

oleh

Dinas

Kesehatan

Provinsi/Kab/Kota maka pertanggungjawaban sesuai ketentuan pengadaan yang berlaku di masing-masing wilayah.

Sputum um Tra Tr anspo nspor tati on fro fr om H ealth lth facility facility to R eferr ferr al H ospita spitall 2. Sput Adalah biaya pengiriman sampel dahak terduga TB MDR dari Faskes ke Rumah Sakit rujukan /fasilitas geneXpert.


*catatan : Bagi propinsi yang belum memiliki fasilitas geneXpert atau dari kab/kota yang jauh dari laboratorium geneXpert, maka dahak terduga/pasien TB MDR dikirim ke laboraturium rujukan yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, klaim dilakukan dengan harga yang sebenarnya (real ( real cost) pada cost) pada invoice kurir. invoice kurir. Dokumen yang harus disertakan untuk kelengkapan administrasi kegiatan ini, adalah: a. Sesuai poin 1 b. Invoice asli Invoice asli dari kurir

*Jika tidak ada invoice asli dari kurir, maka biaya transportasi dibayar sesuai anggaran yaitu Rp 25.000,Unit terkait : Puskesmas/ Faskes yang mengirim rujukan

Sputum um Tra Tr anspo nspor tati on fro fr om R eferr ferr al H ospita spitall to R eferr ferr al L aboraturi raturium um 3. Sput Adalah biaya pengiriman dahak dari Rumah Sakit Rujukan atau Fasilitas GeneXpert ke laboraturium kultur dan DST yang ditunjuk ( Lampiran 7)

Dokumen yang harus disertakan untuk kelengkapan administrasi kegiatan ini, adalah: a. Fotokopi TB 05 MDR masing-masing terduga/pasien TB MDR b. Invoice asli Invoice asli dari kurir (real (real cost , wajar) c. Fotokopi formulir TB.04 MDR yang menunjukan hasil rifampisin resistan dari geneXpert

Unit terkait: Laboratorium di RS rujukan TB MDR *catatan : Jika pengiriman dahak dilakukan bukan oleh kurir, misalnya oleh petugas Dinkes atau RS. Maka bisa dibuatkan justifikasi dan biaya transportasi dapat disesuaikan dengan real cost sesuai dengan bukti pembayaran BBM dan tol.

4. Tahap Diagnosis (B03 004 Diagnostic) Pemeriksaan laboratorium untuk penegakkan diagnosis TB MDR, dilaksanakan di

laboratorium yang telah tersertifikasi untuk pemeriksaan sputum, biakan dan uji kepekaan (DST). Pemeriksaan yang dilakukan harus mengacu kepada strategi pemeriksaan laboratorium yang ditetapkan Kementerian Kesehatan. Biaya yang


dibayarkan berupa penggantian biaya layanan pemeriksaan laboratorium sesuai tarif resmi yang berlaku di masing-masing laboratorium. Pada dasarnya pihak penyandang dana mengganti biaya pemeriksaan yang ada hasilnya dan tidak bertanggung jawab atas biaya pengulangan pemeriksaan yang disebabkan oleh kesalahan (error ) selain force majeur . Unit yang terkait; Laboratorium rujukan pemeriksaan geneXpert, kultur dan DST.

Tahap diagnosis dikelompokkan sebagai berikut:

-

Rapid test/Genexpert/Hain test

Rapid test dilakukan pada setiap terduga TB MDR yang memenuhi kriteria yang ditentukan. Unit cost pembiayaan pemeriksaan genexpert adalah Rp 30.000,- dengan komponen: a.

Hand scoon

b. Pot dahak steril c. Desinfektan d. Masker e. Biaya operasional

Dokumen yang diperlukan a. Rekap nama pasien yang diperiksa genexpert pada triwulan terkait dari eTB manager (Lampiran 6A) Buka ”management” > ”report confirm MDR” atau menu ”laboratory”> ”List hasil genexpert” atau ” List Hasil LPA” kemudian klik simbol ”print” pada bagian kanan atas laman. b. Laporan bulanan geneXpert, (lampiran 6B) c. Fotokopi register TB.04 MDR (jika eTB manager belum bisa diakses) d. Rekapan jumlah pembayaran dari laboraturium Rumah Sakit Rujukan/Fasilitas geneXpert atau dari laboraturium rujukan (jika RS Rujukan tidak memiliki fasilitas geneXpert)


-

I nitial smear, culture, first line DST Terduga TB MDR dengan hasil geneXpert Rifampisin Resistan akan diperiksa smear, biakan dan DST lini satu dan lini dua di laboratorium yang tersertifikasi yang telah ditentukan. (Lampiran 7). Terduga TB MDR dengan hasil geneXpert M.TB negatif atau MTB positif Rifampisin Sensitif tidak dilanjutkan ke pemeriksaaan DST

-

I nitial smear – mikroskopis Pemeriksaan mikroskopis yang dilakukan terhadap terduga TB MDR diklaim sesuai pemeriksaan mikroskopis pada program TB, dengan melampirkan TB 04 MDR

-

Culture – biakan Pemeriksaan yang dilakukan terhadap terduga TB MDR yang hasil M.TB positif Rifampisin Resistan, biaya yang dibayarkan sesuai dengan tarif resmi laboratorium rujukan biakan. Uji kepekaan atau DST lini satu dan lini dua tidak dilakukan kepada terduga TB dengan hasil biakan M.TB negatif (M.TB tidak tumbuh)

-

First dan Second line DST

DST lini dua pada umumnya dilakukan bersamaan dengan DST lini satu. DST lini dua juga dapat dilakukan pada pasien yang tidak konversi pengobatan sampai dengan bulan ke 4 atau lebih, atau indikasi lain sesuai r ekomendasi TAK.

Dokumen yang diperlukan: a. Rekapitulasi nama pasien yang diperiksa Culture/DST pada triwulan terkait dari eTB manager (Lampiran 6C) Buka menu ”laboratory” > ”Culture Result List” dan ”List Hasil DST” *diakses dan dicetak oleh petugas laboratorium yang melakukan penagihan jika belum dapat mengakses e-TB Manager bisa melampirkan fotokopi register TB 04 MDR b. Rekapan tagihan dari laboratorium rujukan


-

Pemeriksaan penunjang untuk baseline pengobatan.

Dukungan pembiayaan untuk laboratorium penunjang diberikan kepada pasien yang telah menyetujui untuk menjalani pengobatan TB MDR. Pemeriksaan ini dilaksanakan sebelum dimulai pengobatan, meliputi pemeriksaan : a. Foto toraks b. Ureum, kreatinin serum c. Kimia darah (Elektrolit : Na, K, Cl) d. Asam Urat e. Albumin f.

TSH

g. Enzim hepar (SGOT, SGPT) h. Tes kehamilan (bila perlu) i.

Darah rutin

j.

Audiometri

k. Kadar Gula Darah l.

Test HIV

Dukungan berupa biaya pemeriksaan laboratorium penunjang tersebut diberikan sesuai dengan besaran tarif resmi RS. Bila layanan pemeriksaan yang dimaksud di atas tidak tersedia di RS, maka diperbolehkan untuk melakukan pemeriksaan di luar RS dengan disertai justifikasi mengapa pemeriksaan tersebut dilaksanakan di luar RS.

Untuk kelengkapan administrasi, dokumen yang harus disertakan adalah:

- Rekapitulasi biaya pemeriksaan yang ditandatangani pihak RS - Kuitansi pembayaran dari RS rujukan/laboratorium lain - TB 03 eTB manager (list nama pasien) Buka menu ”managemen” > ” Pilih ” Laporan Kasus TB – MDR ” klik ” Report TB-03”, kemudian pilih ” Provinsi – RS – Tahun – Bulan” dan klik perbarui

*Catatan :

-

Kegiatan ini dapat dibiayai dengan anggaran ” treatment ” bagian ”d” Follow up


-

Pemeriksaan EKG meskipun belum terdapat pada rencana anggaran, akan tetapi karena sudah terdapat pada Juknis MTPTRO sehingga bisa dibayarkan sebagai pemeriksaan baseline/data dasar pasien TB MDR yang akan memulai pengobatan

5. F ollow up

Tahap Follow u p terdiri dari:

-

Kultur

Pemeriksaan monitoring kemajuan pengobatan pasien dengan pemeriksaan dahak sesuai jadwal yang ditentukan yaitu satu bulan sekali pada tahap awal dan dua bulan sekali pada tahap lanjutan, serta enam bulan sekali dalam waktu 2 tahun setelah selesai menjalani pengobatan TB MDR (sembuh atau lengkap). Biaya yang dibayarkan adalah pemeriksaan biakan satu sediaan dahak sesuai tarif yang berlaku di masing-masing laboratorium rujukan.

Dokumen yang diperlukan a. Rekap nama pasien yang diperiksa kultur pada triwulan terkait dari eTB manager (Lampiran 6C) Buka menu ”laboratory”> ”Culture Result List” *diakses dan dicetak oleh petugas laboratorium yang melakukan penagihan b. Fotokopi register TB.04 MDR triwulan tersebut jika belum dapat mengakses eTB manager c. Rekapan tagihan dari laboratorium rujukan

*Catatan :

-

Pemeriksaan EKG tidak tertulis pada budget ini akan tetapi sudah terdapat pada juknis MTPTRO bahwa EKG dapat dilakukan sebagai bahan monitoring sesuai kebutuhan sehingga dapat dibayarkan.

-

Untuk pasien-pasien yang mendapatkan obat Bedaquilin (di RS tertentu) akan mendapatkan pemeriksan EKG lebih sering dan dapat dibayarkan juga sesuai permintaan TAK


6. Treatment

Tahap diagnosis dikelompokkan sebagai berikut:

-

Fase rawat inap

Kebijakan program dalam penanganan pasien TB MDR di Rumah Sakit Rujukan MTPTRO adalah rawat jalan secara penuh. Pada beberapa situasi dan kondisi, Tim Ahli Klinis (TAK) diberikan kewenangan untuk memutuskan melakukan rawat inap terhadap pasien TB MDR yang diobati. Rawat inap tersebut bisa dilaksanakan pada awal pengobatan maupun pada beberapa kesempatan lain selama tahapan pengobatan, misalnya bila terjadi perburukan klinis maupun muncul efek samping obat. Dukungan untuk rawat inap pada awal pengobatan diberikan maksimal selama 5 hari (bisa diperpanjang sampai dengan 14 hari sesuai kondisi klinis pasien atas rekomendasi dari TAK). Lampiran 8

Biaya yang akan dibayarkan kepada Rumah Sakit meliputi :

-

Biaya karcis/retribusi RS rujukan

-

Biaya kamar kelas III selama perawatan sesuai tarif

-

Biaya visit dokter, konsultasi dokter dan jasa keperawatan (termasuk biaya tindakan medis sederhana yang terkait dengan pengobatan awal TB MDR, termasuk alat kesehatan dan bahan-bahan habis pakai (misalnya untuk pemasangan iv line, oksigenasi)

-

Biaya untuk tindakan life saving terkait TB MDR

-

Biaya pemeriksaan laboratorium penunjang lainnya berdasar rekomendasi tertulis TAK untuk pemeriksaan yang belum termasuk dalam paket pemeriksaan penunjang baseline dan follow up

-

Untuk usulan hal-hal yang belum tertulis di sini akan dimintakan persetujuan ke program nasional.

Kejadian ikutan/komorbid yang dialami pasien yang tidak berhubungan dengan pengobatan TB MDR tidak ditanggung oleh program, agar bisa diarahkan seluruh pasien TB MDR ikut dalam program JKN.


Untuk pelengkap administrasi dukungan rawat Inap, dokumen yang harus disertakan adalah:

-

Fotokopi formulir persetujuan Tim Ahli Klinis yang menyatakan bahwa pasien tersebut harus menjalani rawat inap (Lampiran 8)

-

Fotokopi TB 01 MDR

-

Rincian tagihan Rumah Sakit (biaya rawat inap, visit, konsul, tindakan) dilengkapi dengan kuitansi.

-

Fotokopi surat permintaan tindakan medik, pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya sesuai indikasi (dari Tim Ahli Klinis) bila ada pemeriksaan yg dilakukan.

-

-

Rekap tagihan rumah sakit: Invoice dan rincian biaya Rawat Jalan/Rawat Inap

-

Bukti transfer atau kuitansi tanda terima uang

Fase rawat jalan

a. Pendaftaran pasien baru (+ konsultasi dokter) Terduga TB MDR yang tidak mampu secara ekonomi, biaya pendaftaran dan konsultasi pertama dokter dibiayai oleh program sesuai tarif yang berlaku di Rumah Sakit tersebut.

Dokumen yang diperlukan : -

Karcis/kuitansi pendaftaran atau dapat berupa tabel registrasi pasien baru atau terduga TB MDR

 Diklaim

oleh RS bersama dengan konsultasi

dokter

*Harap poin ini dibahas dalam MOU antara RS Rujukan dan Dinkes Provinsi untuk membebaskan biaya pendaftaran bagi terduga TB MDR (tidak menagih biaya karcis pada terduga dan pasien TB MDR), termasuk menyepakati pembebasan biaya karcis bagi pasien yang datang setiap hari ke layanan TB MDR di RS Rujukan/Sub Rujukan.

b. Pendaftaran (+ konsultasi dokter) Biaya pendaftaran (+ konsultasi dokter atau Tim Ahli Klinis) bagi semua pasien TB MDR yang memulai pengobatan yang dilakukan setiap bulan sekali pada


tahap awal dan tahap lanjutan. Di RS rujukan dan RS Sub rujukan atau RS yang telah mendapatkan pelatihan untuk menangani pasien TB MDR (yang ditunjuk oleh Dinkes Propinsi masing-masing). Pembiayaan ini juga berlaku untuk konsultasi rujukan efek samping ke dokter TAK Ad Hoc.

Dokumen yang diperlukan: -

Fotokopi TB.01 MDR halaman 2 yang telah diisi lengkap, terutama nama pasien dan bagian “catatan – kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan” atau lembaran tambahan jika kolom tersebut sudah penuh.

-

Formulir jasa konsultasi pasien ( Lampiran 10 - formulir ini sebaiknya dimiliki oleh masing-masing dokter yang menangani pasien TB MDR)

c. Jasa suntik Selama tahap awal pengobatan TB MDR dilakukan penyuntikan pada pasien di Fasilitas Layanan Kesehatan (Faskes) TB MDR. Penyuntikan dilakukan oleh petugas kesehatan.

Biaya yang akan dibayarkan meliputi jasa tindakan

menyuntik oleh petugas kesehatan di Faskes TB MDR dan penggantian alat kesehatan/bahan habis pakai (jarum, spuit, akuades, kapas alkohol). Besaran jasa suntik ini tergantung pada tarif (untuk RS) dan keputusan Dinas Kesehatan (untuk Puskesmas). Jika tarif yang berlaku lebih tinggi dari budget yang ada, mohon dapat melampirkan PERDA setempat yang menunjukan harga jasa suntik. Untuk pelengkap administrasi dokumen yang harus disertakan adalah:

-

-

Fotokopi TB.02 TB MDR

-

Formulir jasa suntik pasien TB MDR (Lampiran 11)

-

Kuitansi pembayaran yang dibayarkan setiap 3 bulan.

Pengobatan efek samping

Apabila ada pasien TB MDR yang diduga terkena efek samping maka untuk penanganan pasien tersebut diberikan dukungan berupa:

-

Biaya konsultasi kepada ahli sesuai dengan masalah efek samping obat (ESO)


-

Biaya

pemeriksaan

laboratorium

penunjang

yang

diperlukan

untuk

memastikan kejadian efek samping obat

-

Biaya perawatan efek samping berupa biaya rawat inap (sesuai standar rawat inap pada pasien di atas).

-

Obat-obatan yang digunakan untuk mengatasi efek samping dari pengobatan TB MDR. Obat yang diganti oleh program adalah sesuai dengan daftar obat yang ditanggung oleh program (Lampiran 12)

Semua bentuk dukungan tersebut diberikan bila ada rekomendasi tertulis dari Tim Ahli Klinis (TAK).

Untuk kelengkapan administrasi dokumen yang disertakan adalah :

-

Fotokopi surat rekomendasi pemeriksaan efek samping (misalnya lembar konsultasi ke SMF lain, surat permintaan pemeriksaan penunjang)

-

Fotokopi hasil konsultasi

-

Kuitansi biaya konsultasi

-

Kuitansi pemeriksaan penunjang (bila dilakukan).

-

Fotokopi persetujuan Tim Ahli Klinis untuk penanganan efek samping, termasuk rekomendasi untuk melakukan rawat inap

-

Fotokopi biaya rawat inap (sesuai dengan ketentuan pelayanan rawat inap di Rumah Sakit Rujukan)

-

Untuk obat-obatan efek samping : a. Surat tagihan dari apotik atau Rumah Sakit b. Rekap tagihan Rumah Sakit atau Layanan Kesehatan c. Kuitansi pembayaran atau bukti transfer d. Surat pernyataan dari Koordinator Tim Ahli Klinis bahwa obat – obat yang ditagihkan adalah berhubungan dengan pengobatan TB MDR (lampiran 2) e. Lembar keterangan atau klarifikasi jika ada pemberian obat efek samping yang tidak sesuai dengan list formularium obat efek samping OAT MDR (Lampiran 12)


-

Follow up (Kimia darah, radiologi)

Meliputi beberapa pemeriksaan penunjang seperti dijelaskan pada pemeriksaan baseline yang dilaksanakan setiap bulannya pada tahap awal dan pada tahap lanjutan sesuai jadwal pemantauan pengobatan (Lampiran 13). Pengaturan dan mekanismenya sama dengan ketentuan pada Pemeriksaan penunjang untuk baseline pengobatan.

Jenis pemeriksaan yang dilakukan, antara lain : -

Foto thorax

-

Kreatinin serum

-

Kalium serum

-

TSH

-

Liver function test

-

Hematologi lengkap

-

Ureum

-

Audiometri

Untuk kelengkapan administrasi dokumen yang disertakan adalah: -

Tagihan laboratorium: invoice dan rincian biaya

-

Formulir pemeriksaan dan hasil pemeriksaan

-

Fotokopi surat permintaan pemeriksaan laboraturium yang ditandatangani oleh dokter Tim Ahli Klinis (Lampiran 14)

-

Pelacakan pasien mangkir

Apabila pasien TB MDR yang tidak datang untuk pengobatan sesuai jadwal maka akan dilakukan upaya pelacakan oleh petugas Puskesmas tempat pasien berdomisili, dengan tujuan pasien bersedia melanjutkan pengobatan kembali.

Dukungan yang diberikan berupa biaya transport petugas pelacak sebesar Rp. 50.000 per kali kunjungan. Untuk kelengkapan administrasi Pelacakan Pasien Mangkir, dokumen yang harus disertakan adalah:

- Surat tugas dari instansi yang bersangkutan - Laporan hasil pelacakan 18 | Pengajuan Pembayaran dana Global Fund dalam Kegiatan MTPTRO

Bila proses pelacakan mangkir tidak berhasil dalam arti pasien belum bersedia kembali datang ke Faskes layanan TB MDR, maka petugas Puskesmas melalui pengelola program TB di Kabupaten/Kota bisa meminta pendampingan dari sosial worker untuk membantu proses tersebut.

Dokumen yang harus disertakan adalah:

-

-

Surat permintaan dari dinkes kab/kota

-

Laporan hasil kunjungan.

Contact tracing dan verifikasi rumah Dilaksanakan untuk pasien terkonfirmasi TB MDR yang setuju dan memenuhi syarat untuk menjalani pengobatan di Rumah Sakit Rujukan TB MDR. Petugas Rumah Sakit rujukan akan memberitahukan kepada pengelola program TB di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terkait yang kemudian mengarahkan dan meminta Puskesmas sesuai dengan tempat domisili pasien untuk melakukan kunjungan rumah. Bila pasien berasal dari luar wilayah yang sudah tersosialisasi MTPTRO maka petugas Rumah Sakit Rujukan akan menyampaikan kepada pengelola program TB di Dinas Kesehatan Propinsi dan atau Dinkes Kabupaten/Kota untuk memfasilitasi kegiatan contact tracing dan verifikasi rumah.

Besaran dukungan transport petugas untuk kegiatan contact tracing dan verifikasi rumah maksimum Rp. 50.000 per kali kunjungan. Tujuan dari kegiat an ini:

-

melakukan verifikasi alamat dan keadaan sosial ekonomi pasien

-

mengidentifikasi kontak serumah dengan penderita MDR TB yang memiliki gejala TB untuk melakukan pemeriksaan laboratorium

-

melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) yang berkaitan dengan proses pengobatan kepada keluarga.

Dukungan yang diberikan berupa biaya transport kepada petugas yang ditunjuk. Sebagai pelengkap administrasi untuk proses contact tracing dan verifikasi, dokumen yang harus disertakan adalah:

- surat tugas dari atasan masing-masing,


- formulir verifikasi sosial ekonomi dan identifikasi kontak, ditandatangani oleh pasien/ keluarga (lampiran 16)

- tanda terima/kuitansi pengganti biaya transport

7. Psychosocial/income generating support

- Support room rent/transport allowance Untuk pasien TB MDR yang tidak mampu secara ekonomi dan telah memulai pengobatan TB MDR akan diberikan enabler berupa uang transport sejumlah Rp 400.000,- /bulan tiap pasien.

Dokumen yang harus dilengkapi:

-

Fotokopi KTP

-

Fotokopi TB.02 MDR pada bulan berjalan/bulan yang akan diklaim

-

Tanda terima dukungan pasien TB MDR (Lampiran 15)

-

Surat keterangan bahwa pasien membutuhkan dukungan pendanaan transportasi untuk berobat ke RS Rujukan/Sub Rujukan ( Lampiran 9)

Catatan:

-

Surat keterangan dan Fotokopi KTP diberikan pada saat awal dilakukan klaim, pada bulan selanjutnya pasien hanya menyertakan Fotokopi TB.02 MDR, memperlihatkan KTP, dan tanda terima transport (kuitansi)

-

Penyerahan uang transport kepada pasien yang berobat di RS rujukan sebaiknya diberikan setiap bulan (bukan 3 bulan 1 kali).

8. Patients F ocus Group Discussion Meeting

Kegiatan pertemuan pasien untuk melakukan dukungan kepada pasien agar pasien tidak mangkir dalam berobat dengan cara berbagi pengalaman dan motivasi dari petugas ke pasien atau sesama pasien.

Dokumen pendukung sama dengan dokumen pertanggungjawaban pertemuan:

-

Kerangka acuan (TOR)

-

Kuitansi dan pembayaran konsumsi


-

Absensi kehadiran peserta

9. H ome Visit

Kegiatan kunjungan rumah yang dilakukan oleh petugas puskesmas pada pasien TB MDR yang telah berobat. Kunjungan dapat dilakukan lebih dari sekali, dengan jarak 6 bulan dari visit pertama atau jika diperlukan. Disarankan untuk melakukan kunjungan beserta perangkat desa (RT, RW, dll) sekiranya memungkinkan

Dokumen yang harus disertakan adalah:

-

Surat tugas dari instansi yang bersangkutan

-

Laporan hasil home visit

10. Patient decentralization from treatment center

Kegiatan merujuk kembali pasien TB MDR untuk melanjutkan pengobatan dari Rumah Sakit Rujukan ke Faskes satelit terdekat dengan domisili pasien. Petugas kesehatan di Faskes satelit perlu mendapatkan informasi selengkapnya mengenai pengobatan pasien, untuk itu diharapkan 1 orang dokter, 1 orang petugas TB dan 1 orang petugas farmasi bisa ikut serta dalam kegiatan desentralisasi ini. Idealnya petugas Faskes tersebut menjemput pasien ke RS rujukan MDR. Saat ini su dah terdapat pasien yang datang dari wilayah propinsi lain, atau Kab/Kota yang jauh. Biaya meliputi:

1. Transport pasien dan petugas kesehatan yang melakukan serah terima pasien bagi pasien yang melanjutkan pengobatan ke Faskes dalam kota wilayah RS Rujukan Dokumen pendukung:

-

Surat tugas petugas dari atasan masing-masing

-

Fotokopi formulir surat pengantar melanjutkan pengobatan (lampiran 19)

-

Tanda terima pengganti biaya transport (kuitansi) Biasanya yang dibayar adalah untuk 4 orang (3 orang petugas dan 1 orang pasien TB MDR) untuk 1 kali desentralisasi.


2. Biaya pengiriman dokumen-dokumen pendukung dan OAT MDR pasien selama 3 bulan. (budget reprogramming GFATM komponen TB tahun 2014) Dokumen yang diperlukan:

- Invoice asli dari kurir Koordinasi untuk pasien pindah lintas provinsi maupun melanjutkan pengobatan (mengacu pada SPO rujukan pasien terlampir):

-

Pasien lintas provinsi maka statusnya agar pindah pengobatan ke RS Rujukan di Provinsi tujuan

-

Pasien dalam wilayah provinsi yang sama statusnya adalah melanjutkan pengobatan

-

RS Rujukan asal pasien berobat mengirim surat permintaan pindah pasien ke Dinas Kesehatan Provinsi asal, kemudian Dinas Kesehatan Provinsi asal meneruskan surat tersebut ke Dinas Kesehatan Provinsi (jika antar provinsi) atau Dinas kesehatan Kab/Kota (jika dalam provinsi yang sama) dan RS Rujukan tujuan pasien akan pindah/melanjutkan pengobatan.

-

Dinas Kesehatan Provinsi tujuan sebaiknya sudah melakukan pelatihan atau workshop mengenai TB MDR kepada seluruh Dinas Kesehatan dan RSUD Kab/Kota di wilayahnya

-

Dinas Kesehatan Kab/Kota tujuan pasien dipindahkan mempersiapkan Faskes (RSUD dan Puskesmas satelit) terdekat tempat tinggal pasien dengan microtraining atau OJT TB MDR

-

Jika pasien dipindahkan maka seluruh dokumen bisa dikirimkan atau disertakan kepada petugas saat dilakukan microtraining atau OJT TB MDR, atau dititipkan kepada petugas yang menjemput pasien. Dokumen (fotokopi TB 01 MDR) kembali kepada RS Rujukan awal pasien diobati saat akhir pengobatan dan data pasien dalam eTB manager harus dipindahkan

-

Jika pasien didesentralisasi maka seluruh dokumen bisa dikirimkan atau disertakan kepada petugas saat dilakukan microtraining atau OJT TB MDR, atau dititipkan kepada petugas yang menjemput pasien. Dokumen yaitu TB 01 MDR dan informasi stok obat harus kembali kepada RS Rujukan awal pasien setiap bulan ata u maksimal 3 bulan sekali, untuk dilakukan update pencatatan dalam eTB Manager.


-

TAK di RS Rujukan atau Dokter di Faskes satelit dan RSUD tujuan pasien melanjutkan pengobatan, harus berkoordinasi dengan TAK RS Rujukan awal pasien diobati.

11. Microtraining for TB staff in MTPTR O satellites

Microtraining bagi petugas puskesmas/Faskes untuk melanjutkan pengobatan pasien MDR dari RS Rujukan. Kegiatannya yaitu pembekalan bagi tim puskesmas/Faskes untuk melanjutkan pengobatan pasien MDR dari RS rujukan MDR oleh tim Kab/Kota (jika sudah terbentuk), jika belum maka micro training dilakukan oleh tim RS rujukan dan tim propinsi. Kegiatan tersebut juga bertujuan untuk jejaring pengobatan MTPTRO, monitoring pengobatan, KIE, efek samping obat, pengisian formulir, infection control , dan sebagainya sehingga pasien tidak loss to follow up. Peserta terdiri dari 3 orang atau lebih petugas puskesmas yang terlibat (1 orang dokter, 1 perawat dan 1 farmas i) Kegiatan dilakukan 3 hari (termasuk perjalanan), terdiri dari 1,5 hari untuk penyampaian materi dan 0,5 hari untuk menilai infection control.

Dokumen pendukung sama dengan dokumen pertanggungjawaban pertemuan :

-

Kerangka acuan (TOR)

-

Kuitansi penginapan

-

Bukti pembayaran konsumsi

-

Surat Tugas dan SPPD

-

Absensi

12. Supervisi MTPTRO

Kegiatan supervisi yang dilakukan berjenjang, kegiatan dapat dilakukan oleh tim Dinkes Provinsi ke Dinkes Kabupaten/kota dan Faskes TB MDR (RS Rujukan dan Faskes Satelit TB MDR. Dapat juga dilakukan oleh Dinkes Kabupaten/kota ke Puskesmas satelit atau Klinisi dari RS rujukan ke Faskes satelit. Tujuan dilakukannya kegiatan tersebut yaitu dalam rangka memonitor dan evaluasi kegiatan p engobatan TB MDR yang telah berjalan.


Total yang dibayarkan adalah uang saku, akomodasi dan biaya transportasi petugas yang ditugaskan.

Dokumen yang harus disertakan antara lain:

-

Surat tugas dari atasan masing-masing

-

SPPD

-

Tanda terima pembayaran kegaitan (kuitansi)

-

Laporan kegiatan

-

Kuitansi penginapan (jika supervisi luar kota)


DAFTAR LAMPIRAN

1. Buku rujukan pasien /specimen terduga TB resistan obat 2. Surat pernyataan Tim Ahli Klinis RS 3. Informasi tagihan 4. Review tagihan MTPTRO 5. Standar pengepakan dahak 6. Laporan hasil pemeriksaan dahak 6A. Rekap nama pasien yang diperiksa geneXpert berdasarkan data eTB manager 6B. Laporan bulanan geneXpert 6C. Rekap nama pasien yang diperiksa kultur/DST berdasarkan data eTB manager 7. Pembagian laboraturium rujukan tiap provinsi 8. Formulir persetujuan TAK untuk pasien rawat inap/ rujukan spesialistik dsb 9. Surat keterangan pasien membutuhkan bantuan transportasi 10. Jasa konsultasi Tim Ahli Klinis kepada Pasien 11. Formulir jasa suntik pasien 12. Daftar obat efek samping yang ditanggung oleh MTPTRO 13. Jadwal follow up pengobatan TB MDR 14. Formulir permintaan pemeriksaan laboraturium 15. Tanda terima dukungan pasien TB MDR 16. Formulir kunjungan rumah pasien TB MDR 17. SPO rujukan terduga TB MDR 18. SPO rujukan pengobatan TB MDR 19. Formulir surat pengantar melanjutkan pengobatan 20. Surat permohonan home visit pasien mangkir


Lampiran 1 BUKU RUJUKAN PASIEN/ SPESIMEN PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Nama Faskes Satelit :

ALAMAT LENGKAP

NO TELPON

KRITERIA PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT (TULIS NOMOR)

(7)

(8)

(9)

UMUR

No

(1)

NAMA

(2)

L

P

(5)

(6)

Petunjuk pengisian Kolom 1 - 9 : Sudah jelas Kolom 10 : Tulis tanggal spesimen/pasien terduga TB resistan obat dikirim Kolom 11 : Tulis nama Faskes rujukan TB MDR Kolom 12 : Tulis tanggal balasan diterima dan jenis rujukan (pasien atau specimen)


TANGGAL MERUJUK

FASKES TUJUAN RUJUKAN

BALASAN RUJUKAN

(10)

(11)

(12)

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN TIM AHLI KLINIS RUMAH SAKIT

(RS. …………………………………….) Bersama ini; Nama

:

Jabatan

:

Menyatakan bahwa tagihan Rumah Sakit untuk pasien TB MDR yang ditagihkan ke

“Accelerating Progress Toward Universal Access To Quality DOTS” sudah memenuhi kriteria sebagai berikut ; 1. Obat yang diberikan ke pasien TB MDR adalah obat untuk efek samping dari pengobatan TB MDR 2. Biaya rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan hasil pemeriksaan TB MDR 3. Biaya laboratorium dan biaya pemeriksaan penunjang lainnya adalah biaya yang diperlukan untuk mendukung pengobatan pasien TB MDR 4. Biaya ini tidak dapat diklaimkan ke BPJS

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

(Tempat, tanggal dan tahun surat dibuat) Koordinator Tim Ahli Klinis RS. ……

(dr.

)


Lampiran 3 -

Kop Surat Instansi

-

INFORMASI TAGIHAN

Dalam rangka penatalaksanaan pasien TB kebal obat, terutama Multiple Drug Resistan (MDR), maka RS. ………………………., Propinsi ………………………… telah memulai layanan manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) terhitung sejak tanggal ……. Bulan ……. Tahun ………..

Program MTPTRO di Indonesia mendapat dukungan pembiayaan oleh Global Fund

“Accelerating Progress Toward Universal Access To Quality DOTS” sesuai pedoman implementasi (terlampir). Untuk itu, tagihan layanan Rumah sakit/Faskes atas nama pasien TB MDR akan ditransfer ke Rekening yang ditetapkan oleh Rumah Sakit atau Faskes sebagai berikut :

Nama

: …………………………………………..

No KTP

: …………………………………………

No Rekening

: ………………………………………….

Nama Bank

: ……………………………………………

Atas nama

: ………………………………………….

Jabatan

: ……………………………………………

Nama Faskes : ………………………………………….. Alamat

: ……………………………………………..

Demikian informasi tagihan ini dibuat, terima kasih

(tempat, tanggal dan tahun surat dibuat)

(

)

(Direktur Keuangan RS/Kepala Puskesmas)


Lampiran 4 REVIEW TAGIHAN MTPTRO Rumah sakit..... Bulan ......

No

Nama Pasien

Total Tagihan

Hasil Review (oke/catatan)

Klarifikasi Tim Ahli Klinis jika ada

Total Tagihan Disetujui

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Total

Dibuat oleh,

(

Disetujui,

)

Finance administrative

(

) Pihak Dinkes (PPO/Wasor)


Lampiran 5

STANDAR PENGEMASAN DAHAK

Bahan-bahan yang diperlukan untuk pengemasan rujukan spesimen dahak, antara l ain: 1. Pot dahak sesuai standar 2. Label: identitas sputum, pengirim, dan tanda panah 3. Formulir pemeriksaan 4. Absorban: 2-3 lembar tisu 5. Kantung plastik bersegel: untuk satu pot dahak dan 2-3 pot dahak seorang pasien 6. Cool box/kotak plastik/karton: ukuran sesuai jumlah pot dahak yang akan dirujuk 7. Ice pack beku/ice cubes dalam kantung plastik 8. Parafilm 9. Gunting 10. Lakban 11. Karet gelang 12. Spidol permanen 13. Amplop Proses pengemasannya yaitu:  Petugas memakai APD: sarung tangan dan jas laboratorium  Pot dahak diterima dan desinfeksi dengan tisu beralkohol  Buka sarung tangan sesuai cara keamanan kerja, buang sarung tangan dan tisu ke dalam wadah limbah infeksius  Labelling/penulisan identitas pada dinding pot dahak  Lilitkan parafilm sekeliling tutup pot dahak  Masukkan satu pot dahak S/P dan absorbans/tisu (2-3 lembar) ke dalam kantung plastik kecil Kantung plastik kecil tersebut disegel, rapihkan dan ikat dengan karet gelang  Masukkan 2-3 pot dahak dari seorang pasien kedalam kantung plastik besar, segel,  rapihkan, ikat dengan karet gelang  Ice pack beku/ice cubes dalam kantung plastik dan diletakan dalam kotak pengiriman  Letakan potongan koran diantara kantung es dan pot dahak, sedemikian rupa sehingga pot dahak stabil  Tutup kotak dan rekatkan lakban disekeliling tutupnya  Tempelkan label tanda panah sesuai arah atas pot  Formulir pemeriksaan: isi lengkap, masukkan ke dalam kantung plasti k, masukan kedalam amplop bertuliskan alamat laboratorium rujukan+kontak person+no.telepon/hp Tempelkan amplop di bagian atas kotak  Tempelkan label: nama dan alamat pengirim (bungkus kotak dengan plastik tembus  pandang)  Kemudian kirimkan ke Laboratorium rujukan


Lampiran 6A REKAP NAMA PASIEN YANG DIPERIKSA GENEXPERT BERDASARKAN DATA e-TB MANAGER


Lampiran 6B Laporan Bulanan GeneXpert

Nama Laboratorium/Rumah Sakit

:

Alamat

:

Nama kontak yang dapat dihubungi

:

No Telepon/HP

:

Alamat email

:

Tanggal pertama kali melakukan pemeriksaan GeneXpert

:

Data Bulan______________ 2014 I. Jumlah specimen

1

Jumlah spesimen yang berasal dari suspek TB MDR

: ……….

spesimen

2

Jumlah spesimen yang berasal dari pasien positif HIV yang dicurigai menderita TB

: ………

spesimen

3

Jumlah spesimen SPTB/NPS

: ……..

spesimen

4

Jumlah spesimen lainnya, sebutkan…………………..

: ……….

spesimen

II. Hasil Pemeriksaan GeneXpert 1. Dari suspek TB MDR a MTB DETECTED, Rif resistance NOT DETECTED b MTB DETECTED, Rif resistance DETECTED c MTB NOT DETECTED


: : :

………. ………. ……….

d Indeterminate e Error f Invalid g No result 2. Dari suspek HIV TB a MTB DETECTED, Rif resistance NOT DETECTED b MTB DETECTED, Rif resistance DETECTED c MTB NOT DETECTED d Indeterminate e Error f Invalid g No result 3. SPTB/NPS a MTB DETECTED, Rif resistance NOT DETECTED b MTB DETECTED, Rif resistance DETECTED c MTB NOT DETECTED d Indeterminate e Error f Invalid g No result 4. Lainnya, sebutkan…………… a MTB DETECTED, Rif resistance NOT DETECTED b MTB DETECTED, Rif resistance DETECTED c MTB NOT DETECTED d Indeterminate e Error


: : : :

………. ………. ………. ……….

: : : : : : :

………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….

: : : : : : :

………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….

: : : : :

………. ………. ………. ………. ……….

f g

Invalid No result

: ………. : ……….

III. Logistik

1

Jumlah sisa stok cartridge pada bulan sebelumnya (data diambil dari laporan geneXpert pada bulan sebelumnya)

:

2

Jumlah cartridge yang diterima pada bulan pelaporan dari pusat/provinsi

:

3

Jumlah cartridge yang direlokasi

4

Jumlah cartridge yang terpakai

:

5

Jumlah cartridge yang rusak

:

6

Jumlah cartridge kadaluarsa

:

7

Jumlah sisa stok cartridge pada saat laporan ini dibuat

:

Jumlah 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2.

ED

1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2.

IV. Kendala Teknis

1

Kegagalan perangkat keras modul (Module hardware failure)

:

kali

2

Modul tidak terdeteksi (Module not detected)

:

kali

3

Cartridge tersangkut di dalam module

:

kali


4

Aliran listrik terputus sehingga menyebabkan pemeriksaan GeneXpert gagal/sampel terbuang

:

kali

5

Error dengan kode 2008: Syringe pressure exceeds limit

:

kali

6

Error dengan kode 5006, 5007, 5008: Probe check failure

:

kali

7

Modul tetap dioperasikan padahal kalibrasi module sudah kadaluarsa

:

kali

8

Kendala teknis lain yang dihadapi (jelaskan permasalahannya beserta nomor kode error-nya) ......................................................................................................................................................... .. :

kali

......................................................................................................................................................... .. :

kali

......................................................................................................................................................... .. :

kali

V. Kendala Non Teknis

1

Kendala non teknis yang dihadapi pada implementasi GeneXpert ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................


Lampiran 6C

REKAP NAMA PASIEN YANG DIPERIKSA KULTUR (UJI BIAKAN) BERDASARKAN DATA e-TB MANAGER


REKAP NAMA PASIEN YANG DIPERIKSA DST (UJI KEPEKAAN) BERDASARKAN DATA e-TB MANAGER


Lampiran 7 (Surat Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan, tanggal 28 Oktober 2014 No. UK.02.16/V/1/2305/2014 Hal : Pengaturan alur rujukan Spesimen TB) Tabel Pengaturan Alur Rujukan Laboratorium Biakan, Uji Kepekaan dan Xpert MTB RIF Berdasarkan Akses tahun 2014 (Berubah secara periodik sesuai situasi dan kondisi)

No.

Provinsi

Pengaturan Rujukan Diagnosis

Laboratorium MTB RIF Xpert Laboratorium Biakan

Laboratorium DST I

Laboratorium DST II

Laboratorium Laboratorium Biakan follow up DST I, II

1

Aceh

RS Zainoel Abidin

RS Adam Malik

BLK Jabar

RS Adam Malik

2

Sumatera Utara

RS Adam Malik

RS Adam Malik

BLK Jabar

RS Adam Malik

3 4

Sumatera Barat Bengkulu

RS Akhmad Muchtar RS M. Yunus

RS Persahabatan Mikrobiologi FKUI

RS Persahabatan RS Persahabatan Mikrobiologi Mikrobiologi FKUI FKUI

5

Jambi

RS Mattaher

RS Persahabatan

RS Persahabatan RS Persahabatan

6

Sumatera Selatan

RS Hoesin

BBLK

RS Persahabatan BBLK Palembang

7

Lampung

RS Abdul Muluk

RS Persahabatan


8

Riau

RS Arifin Ahmad

Mikrobiologi FKUI

Mikrobiologi FKUI

9

Kepulauan Riau

RS Embung Fatimah

RS Persahabatan


10

Bangka Belitung

RS Depati Hamzah

BBLK Palembang

RS Persahabatan BBLK Palembang


Mikrobiologi FKUI

11

Jawa Barat

BLK Jabar

BLK Jabar

BLK Jabar

BLK Jabar

RS Hasan Sadikin

BLK Jabar

BLK Jabar

BLK Jabar

RSP Gunawan

Mikrobiologi FKUI

Mikrobiologi FKUI

Mikrobiologi FKUI Mikrobiologi FKUI

12

Banten

Mikrobiologi FKUI

Mikrobiologi FKUI

Mikrobiologi FKUI

13

DKI Jakarta

RS Persahabatan

RS Persahabatan


Mikrobiologi FKUI

Mikrobiologi FKUI

Mikrobiologi FKUI

Mikrobiologi FKUI

RS Pengayoman

Mikrobiologi FKUI

Mikrobiologi FKUI

Mikrobiologi FKUI

RS Moewardi RS Karyadi

BLK Jateng BLK Jateng


Mikrobiologi FKUI Mikrobiologi FKUI


RS Cilacap

BLK Jateng

BLK Jateng

Mikrobiologi FKUI

BLK Jateng

RS Ario Wirawan

BLK Jateng

BLK Jateng

Mikrobiologi FKUI

BLK Jateng

RS Kudus

BLK Jateng

BLK Jateng

Mikrobiologi FKUI

BLK Jateng

RS dr. Sardjito

Mikrobiologi FK UGM

14

Jawa Tengah

15 DIY 16 Jawa Timur

BBLK Surabaya

Mikrobiologi FKU GM

RS Soetomo

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

RS Syaiful Anwar

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

RS Jember

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

RS Soedono

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

17 Bali

RS Sanglah

RS Sanglah

BBLK Surabaya

RS Sanglah

18 Nusa Tenggara

RS Mataram

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya


19 Nusa Tenggara

RS Johannes

BBLK Surabaya

20 Kalimantan Barat

RS Sudarso

Mikrobiologi FKUI

BBLK Surabaya Mikrobiologi FKUI

BBLK Surabaya Mikrobiologi FKUI

21 Kalimantan Tengah BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

22 Kalimantan Selatan BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

23 Kalimantan Timur

RS AW Syahranie

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

24 Kalimantan Utara

RS AW Syahranie

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

BBLK Surabaya

25 Gorontalo

NHCR

NHCR

NHCR

NHCR

26 Sulawesi Utara

RS Kandou

NHCR

NHCR

NHCR

27 Sulawesi Barat

RS Mamuju

NHCR

NHCR

NHCR

28 Sulawesi Tengah

RS Undata

NHCR

NHCR

NHCR

29 Sulawesi Tenggara

RS Bahtera Mas

NHCR

NHCR

NHCR

30 Sulawesi Selatan

RS Labuang Baji

NHCR

NHCR

NHCR

NHCR

NHCR

NHCR

NHCR

31 Maluku Utara

Mikrobiologi FKUI

BBLK Jakarta

BBLK Jakarta

Mikrobiologi FKUI

BBLK Jakarta

32 Maluku

RS Haulussy

BBLK Jakarta

BBLK Jakarta

Mikrobiologi FKUI

BBLK Jakarta

33 Papua

BLK Papua

BLK Papua

BLK Papua

NHCR

BLK Papua

34 Papua Barat

RS Sorong

BLK Papua

BLK Papua

NHCR

BLK Papua


Lampiran 8 FORM PERSETUJUAN TAK BAGI PASIEN RAWAT INAP FORMULIR PERSETUJUAN TIM AHLI KLINIS TB RESISTAN OBAT No Reg. TB Resistan Obat: A.

Informasi Dasar Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Berat Badan awal Alamat

: : : : :

Tahun L

RS/Sub Rujukan MDR : No.Reg. Terduga TB Resistan Obat

: Tgl/Bln

B. Resume Pasien Riwayat Pengobatan TB

P Kg

Rejimen OAT

Hasil

:

Kriteria Suspek : Tipe Penderita : Kasus Kronik/Gagal Pengobatan K2 Tidak Konversi pada Pengobatan K2 Pernah diobati OAT TB MDR/non DOTS Gagal Pengobatan K1 Tidak konversi setelah sisipan pada Pengobatan K1 Kasus Kambuh (K 1 atau K 2) Pengobatan setelah lalai (loss to follow up) Kontak erat dengan pasien TB Resistan Obat Koinfeksi TB HIV


Baru Kambuh Putus berobat Gagal K1 Gagak K2 Pindahan Lain-lain

Tempat Tes metode cepat :……………………………………………. Hasil Genexpert : M.TB Pos Sensitif Rifampisin M.TB Pos Resistan Rifampisin Ne atif Tempat Biakan : H as il Bi aka n : Tempat Uji kepekaan : Hasil Uji kepekaan :

C.

MTB

N ega ti f

Pertemuan Tim Ahli Klinis Pertemuan TAK ke1 2 3

H

R

S

E

Tanggal

21 Juli 2014

Km

Amk

Materi

Rawat inap karena efek samping ………


Ofx

Lampiran 9 Surat Keterangan

Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama

: …………………………………….

Jabatan

: …………………………………….

Alamat

: ……………………………………. ………………………………………

Menyatakan bahwa Nama

: …………………………………….

Alamat

: ……………………………………. …………………………………….

memerlukan dukungan pendanaan transportasi untuk berobat ke fasilitas kesehatan setempat

………….., ……………….. 20 …..

-cap RT/RW-

(ttd ketua RT)


Lampiran 10 JASA KONSULTASI TIM AHLI KLINIS AD HOC RUMAH SAKIT........................... BULAN ..................................., TAHUN.............

Nama TAK AD HOC Jabatan Poliklinik Spesialisasi

No

Tanggal

:.................. :.................. :..................

Nama Pasien TB MDR

No. Register Suspek

Hasil Konsultasi

TTD Pasien

TTD TAK AD HOC

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.


Lampiran 11 JASA SUNTIK PASIEN TB MDR RS. .............................. BULAN ............, TAHUN ...................

Nama Pasien No. TB 02

: :


Lampiran 12 FORMULARIUM OBAT EFEK SAMPING OAT MDR

No

1.

Kelas Terapi

Analgetik,Antipiretik,anti

Nama Generik

Asam Mefenamat

inflamasi Non Steroid

Sediaan

Tab 250 mg Tab salut 500 mg

Ibuprofen

Tab 200 mg, 400 mg

Ketoprofen

Tab 100 mg Inj 100 mg

Na Diklofenak

Tab 25 mg, 50 mg

Meloksikam

Tab 7,5 mg, 15 mg Suppositoria

Piroksikam

Tab 10 mg, 20 mg Kap 20 mg Cap 10 mg

Parasetamol

Tab 100 mg, 500 mg Syr 120 mg/ 5 ml Sup 120 mg/ 240 mg

Tramadol

Tab 50 mg, Cap 50 mg Injeksi 50mg/ml

2.

3.

Anti Pirai

Anti Alergi

Allopurinol

Tab 100 mg, 300 mg

Probenesid

Tab 500 mg

Klorfeniramin Maleat

Tab 4 mg Inj 5 mg

Cetirizine

Tab 10 mg

Deksametason

Tab 0,5 mg Inj.iv 5 mg/ ml

Prednison

Tab 5 mg

Metilprednisolon

Tab 4 mg, 8 mg, 16 mg Inj 500 mg

Hidrokortison

Krim 1%; 2,5%


Difenhidramin

Inj.im 10 mg/ml

4.

Anti Anafilaksis

Epinefrin

Inj.sk/im 0,1%

5.

Anti Epilepsi-Anti

Diazepam

Tab 2 mg, 5 mg

konvulsi

Inj 5 mg Fenitoin

Tab 30 mg, 100 mg Inj 50 mg

6.

Antasida – Anti ulkus

Fenobarbital

Tab 30 mg, 100 mg

Asam Valproat

Tab 150 mg, 300 mg

Antisida DOEN I

Tablet kunyah

Antasida DOEN II

Susp 60 ml

Ranitidin Hidroklorida

Tab 150 mg Inj 25 mg/ 2 ml

Omeprazol

Cap 20 mg

Lansoprazol

Tab 30 mg

Sukralfat

Tab 500 mg Susp 500 mg/5 ml

7.

Anti emetik

Metoklopramid

Tab 5 mg, 10 mg Syr 5 mg/ml Inj 5 mg/ml

Prometazin

Tab 25 mg

Difenhidramin

Inj 10 mg/ml

Ondansetron

Tab 4 mg

Domperidon

Tab 10 mg Susp 5 mg/ 5 ml

8.

9.

Diare

Anti spasmodik

Garam oralit

Sachet

Loperamide

Tab 2 mg

Norit

Tablet

Atropin

Tab 1 mg Inj im/iv/sk 0,25 mg/ 1 mg

10.

Katartik

Ekstrak Belladona

Tab 10 mg

Bisacodil

Sup 5 mg/ 10 mg


11.

Anti tusif

Gliserin

Susp 100 ml

Dekstrometorfan

Tab 15 mg Syrup 10 mg/ 5 ml

12.

Ekspektoran

Kodein

Tab 10 mg

Gliseril guaiakolat

Syr 25 mg/ 5 ml Tab 100 mg

13.

Mukolitik

OBH

Cairan 100 ml, 200 ml

Ambroxol

Tab 30 mg Syr 15 mg/ml

14.

Anti ansietas – anti

Diazepam

insomnia

15.

16.

Anti depresi

Anti psikosis

Tab 2 mg, 5 mg Inj im 5 mg/ml

Alprozolam

Tab 0,25 mg; 0,5 mg; 1 mg

Amitriptilin

Tab 25 mg

Fluoksetin

Cap 10 mg, 20 mg

Haloperidol

Tab 0,5 mg, 1,5 mg, 2 mg, 5 mg

Klorpromazin

Tab salut 25 mg, 100 mg Inj im 25 mg/ ml

17.

Gejala Ekstrapiramidal

Triheksifenidil

Tab 2 mg

18.

Anti Vertigo

Betahistin mesilat

Tab 6 mg

19

Diuretik

Furosemid

Tab 40 mg Inj 10 mg

20.

Vitamin dan Mineral

Sprironolakton

Tab 25 mg, 100 mg

HCT

Tab 25 mg

Asam askorbat

Tab 50 mg

Kalsium glukonas

Inj 100 mg/ml

Kalsium laktat

Tab 500 mg

Nikotinamid Piridoksin Retinol Anti hipotiroid

Na Tiroksin

Tab 0,1 mg


Syok Anti Migren

Pengobatan efek samping ntuk pasien yang mendapatkan Bedaquilin akan dibahas tersendiri.


Lampiran 13

JADWAL PEMANTAUAN PENGOBATAN TB MDR

Bulan pengobatan Pemantauan Evaluasi Utama Pemeriksaan apusan dahak dan biakan dahak

0

√

Evaluasi Penunjang Evaluasi klinis (termasuk BB)

Uji kepekaan obat Foto toraks Ureum, Kreatinin Elektrolit (Na, Kalium, Cl) EKG Thyroid stimulating hormon (TSH) Enzim hepar (SGOT, SGPT) Tes kehamilan Darah Lengkap Audiometri Kadar gula darah Asam Urat Test HIV

1

2

3

4

5

6

8

1 0

1 2

1 4

1 6

1 8

2 0

Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada tahap lanjutan Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap

√ √ √

Berdasarkan indikasi

√

√

√

1-3 minggu sekali selama suntikan

√ √ √ √ √ √ √ Setiap 3 bulan sekali √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

22

Evaluasi secara periodik Berdasarkan indikasi Berdasarkan indikasi Berdasarkan indikasi Berdasarkan indikasi Berdasarkan indikasi dengan atau tanpa faktor risiko


√

Lampiran 14 FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LAB (TB 05 MDR)


Lampiran 15

TANDA TERIMA DUKUNGAN TRANSPORTASI PASIEN TB MDR

Bersama ini ; Nama Pasien No Register TB 02 MDR Alamat Pasien

: : :

Memerlukan dukungan pengobatan TB MDR berupa transport dengan perhitungan sebagai berikut ; Transport

:

Total tagihan

:

Tanda Terima

Banyaknya uang

: :

Accelerating Progress Toward Universal Access to Quality DOTS …………………………………………………………………………………………

Untuk pembayaran

:

…………………………………………………………………………………………

Sudah terima dari

Jumlah

Diterima oleh,

(

)


Lampiran 16

PENGENDALIAN TB NASIONAL

No. register suspek RS …………………………..

FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH PASIEN TB RESISTAN OBAT

Yang melaksanakan : Nama : _____________________________No. HP : ________________________ Instansi : ___________________________ Jabatan : _______________________

Pada tanggal _____ bulan ______________ tahun ________ melakukan kunjungan rumah untuk : 1. 2. 3. 4.

Memberikan penyuluhan kesehatan (KIE) pada pasien dan keluarganya Memastikan tempat tinggal pasien TB MDR Melakukan penilaian status sosial ekonomi pasien dan keluarga Melakukan identifikasi kontak serumah pasien dan menentukan tindak lanjut terhadap kontak yang memiliki gejala TB

terhadap pasien yang sudah terdiagnosis TB MDR, yaitu : Nama pasien : ______________________ Jenis Kelamin : L / P

Umur: ____ th

Alamat rumah :______________________________________________________ Rt. / Rw :__________Kelurahan : ____________________________ Kecamatan : __________________ No. Telp : __________________

HAL PENTING YANG HARUS DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN (B ahan KI E )

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan lab, didapatkan hasil bahwa pasien mengalami TB kebal obat (TB MDR) yang artinya kuman TB di dalam tubuh pasien sudah kebal terhadap obat TB yang selama ini digunakan, tetapi pasien dapat sembuh asalkan teratur menelan obat. 2. Setelah ini pasien disarankan untuk menjalani pemeriksaan lanjutan dan mendapatkan pengobatan TB MDR jika memenuhi kriteria yang ditetapkan di RS Rujukan TB MDR ____________________ 3. Untuk pemeriksaan dan pengobatan TB MDR akan dibiayai Pemerintah. 4. Pengobatan TB MDR akan berlangsung selama 19-24 bulan. Walaupun pengobatannya berat dan membutuhkan waktu yang lama, namun petugas kesehatan akan membantu


dan mendukung pasien selama masa pengobatan dan berharap pasien juga bersedia untuk mengikuti pengobatan hingga tuntas. 5. Untuk kelancaran proses persiapan pengobatan, pasien akan diminta untuk memberikan informasi status sosial dan informasi lainnya yang dibutuhkan, misalnya tempat tinggal, status sosial, identifikasi kontak. KESIMPULAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH 1. Penyuluhan Kesehatan (KIE) YA

TIDAK

Pasien memahami penyakitnya (TB MDR) Pasien bersedia datang ke RS Rujukan TB MDR untuk

Kapan :

Alasan :

pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan

2. Tempat tinggal

Pasien tinggal di alamat______________________________________________ , kelurahan __________________________ Kecamatan ______________________ Kota _________________________ Propinsi ______________________________ dengan gambar denah lokasi rumah pasien ke puskesmas terdekat terlampir.

3. Status Sosial

a. Nama Kepala Keluarga (KK) b. Hubungan pasien dengan KK c. Jumlah Tanggungan KK Nama

: ............................................. Jenis kelamin : L / P Umur : ..........th : ......................................................................

: ........ orang Umur

Hubungan dengan

Pekerjaan

KK

1. 2.


3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. d. Jumlah anggota keluarga yang memiliki penghasilan e. Total penghasilan seluruh anggota keluarga

: .............. orang

: Rp. .................................... per bulan

f. Status kepemilikan rumah

:  miliksendiri

g. Luas rumah

: ................... m2

h. Jumlah penghuni

: ................... orang.

 milik

keluarga

 kontrak

/ sewa


3. Pemeriksaan kontak

Umur

Hubungan

Nama Kontak (tahun)

dengan Pasien

Hasil identifikasi

(ada gejala TB / tidak)

Tindak Lanjut

.........................., ......................20.....

Pasien,

(.............................................)

Petugas pelaksana,

(.......................................................)


Lampiran

Gambar denah rumah pasien : Nama :............................................ No. Register suspek : ........./ ........ / ........ / .......... Puskesmas Kecamatan / Puskesmas Kelurahan terdekat Nama Puskesmas : __________________________ Alamat puskesmas : ..................................................................................................... Rt. / Rw. : ...................... Kelurahan : ..........................................


ke

Paraf petugas :

(.................................)


Lampiran 17 SPO RUJUKAN SUSPEK TB MDR

1. Pengertian Merupakan tatacara/urrutan langkah merujuk suspek TB MDR dari Faskes ke RS Rujukan TB MDR 2. Tujuan Untuk menegakkan diagnosis melalui pemeriksaan laboratorium 3. Kebijakan a. Rujukan suspek TB MDR bisa dalam bentuk rujukan orang dan rujukan specimen. b. Pengirim rujukan specimen adalah Faskes yang sudah dipersiapkan oleh Dinkes Kab/Kota atau Provinsi, yang sudah terlatih untuk pengelolaan specimen. c. Pasien yang dirujuk dilengkapi dengan surat rujukan suspek (sesuai alur MTPTRO) d. Rujukan specimen dapat berupa dahak segar sebanyak 3 spesimen atau berupa isolate Mtb e. Pengiriman specimen harus dilengkapi dengan formulir TB05 MDR diisi dengan lengkap dan jelas f. Proses rujukan suspek TB MDR dilakukan sesuai regionalisasi g. Pemeriksaan diagnosis dilakukan di RS Rujukan/RS Sub Rujukan MTPTRO yang mempunyai layanan pemeriksaaan Xpert MTB/RIF atau LPA h. Pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui pola resis tansi kuman menggunakan metode konvensional dengan metode cair atau media padat. i. Hasil pemeriksaan lab harus sudah diumpanbalikkan ke Faskes pengirim paling lama 1 minggu setelah hasil diketahui, menggunakan formulir TB05 MDR. 4. Prosedur a. Faskes (Puskesmas, RS, DPM, dsb) - Mengidentifikasi suspek TB MDR - Merujuk suspek (specimen atau orang) ke Faskes Rujukan - Mengelola dahak untuk rujukan spesimen - Untuk pasien yang tidak memungkinkan datang langsung ke Fas kes rujukan/Sub Rujukan TB MDR, maka dilakukan mekanisme sebagai berikut : 1) Mengirimkan 3 sample dahak ke Faskes Rujukan/sub Rujukan TB MDR terdekat/ mudah dijangkau yang memiliki Genexpert atau LPA, dengan menyertakan surat rujukan suspek dan data dasar untuk dilakukan pemeriksaan


2) Pengiriman dahak dilakukan sesuai standar pengelolaan dahak (waktu, packing dsb) b. Faskes Rujukan/ Sub Rujukan - Mencatat data pasien ke dalam TB 06 MDR dan membuat TB05 MDR - Mengirimkan specimen atau orang ke Lab RS - Melakukan pemeriksaan diagnosis TB MDR dengan pemeriksaan Xpert atau LPA - Bila RS Rujukan tidak memiliki fasilitas pemeriksaan DST, maka Lab RS mengirim specimen ke Lab Rujukan c. Lab Rujukan - Lakukan pemeriksaan genexpert/LPA, bila hasil pemeriksaan dahak positif TB maka dua sampel dahak dilakukan pemeriksaan biakan dan DST lanjutan - Catat pemeriksaan di register TB 04 MDR dan eTB Manajer - Memberikan umpan balik hasil pemeriksaan ke Faskes pengirim paling lambat 1 minggu setelah hasil pemeriksaan diketahui - Berkordinasi dengan pihak pengirim dahak/ Dinas Kesehata n Propinsi mengenai perkembangan pemeriksaan di Laboratorium segera (misal jumlah yang diterima tidak sesuai surat pengantar, dahak tumpah, kontaminasi, dsb) Catatan : Bagi Faskes yang langsung mengirim sampel ke laboratorium tanpa tembusan informasi ke RS rujukan TB MDR/tidak melalui program, maka perlu disampaikan informasi (leaflet) mengenai TB MDR dan layanan pengobatan yang tersedia bersama dengan penyampaian hasil pemeriksaan. Pemeriksaan metode rapid tidak dilakukan pada prosedur ini. 5. Unit terkait 

Dinas Kesehatan Provinsi



Dinkes Kab/Kota



Faskes



Faskes Rujukan/Sub Rujukan



Laboratorium Rujukan

6. Lampiran: - Formulir pengiriman dahak suspek TB MDR (TB 05 MDR), TB04, TB06 MDR - Formulir data dasar - Nama Laboratorium Kultur dan DST dan kontak person, serta metode yang dilakukan oleh lab. - Regionalisasi untuk rujukan ke lab mana - Cara packing pengiriman specimen - Leaflet tentang informasi TB MDR


Lampiran 18

SPO PENGOBATAN DAN FOLLOW UP PENGOBATAN TB MDR

1. Pengertian Merupakan tatacara/urutan langkah dalam memulai pengobatan dan melakukan follow up pengobatan pasien TB MDR di Faskes dan Faskes RS Rujukan/Sub Rujukan TB MDR 2. Tujuan Untuk memberikan pengobatan kepada pasien TB MDR s ampai sembuh 3. Kebijakan a. Penentuan regimen di RS Rujukan b. Inisiasi pengobatan dapat dilakukan di RS Rujukan/Sub Rujukan c. Desentralisasi pasien sesegera mungkin untuk melanjutkan pengobatan ke Faskes satelit d. Follow up pengobatan dilakukan di RS Rujukan/Sub Rujukan e. Tatalaksana efek samping obat ringan dilakukan di Faskes sate lit, tatalaksana efek samping obat ringan sampai berat dilakukan di RS Rujukan/Sub Rujukan f. Menentukan konversi dan hasil pengobatan dilakukan di RS Rujukan/Sub Rujukan g. Koordinasi antar TAK dengan tim dokter di RS wilayah yang aksesnya sulit atau tidak mempunyai RS Rujukan/Sub Rujukan jika ada kasus TB MDR h. Dinkes tingkat Provinsi dan Kab/Kota merupakan penanggungjawab pelaksanaan program MTPTRO


4. Prosedur a. Alur Jejaring pengobatan pasien TB MDR di Provinsi yang sudah ada Pusat rujukan termasuk untuk pemeriksaan follow up nya.

RS Rujukan MTPTRO

    

Dinkes

Faskes Sub Rujukan

Propinsi/Kota/Kab

MTPTRO

Faskes Satelit

Penentuan Regimen Menentukan tempat pengobatan Inisiasi pengobatan FU pengobatan dan tatalaksana ESO Menentukan hasil pengobatan

Inisiasi pengobatan sesuai dg instruksi dari RS Rujukan  FU pengobatan termasuk penanganan ESO berkoordinasi dengan RS Rujukan *jika sub rujukan memiliki TAK, bisa menentukan hasil pengobatan 







Melanjutkan pengobatan sesuai instruksi dr RS Rujukan / Faskes Sub Rujukan Melakukan inisiasi pengobatan berdasarkan pertimbangan dan persetujuan dari RS Rujukan/Faskes Sub Rujukan Tatalaksana ESO ringan dan sedang

Catatan : -. Untuk daerah dengan akses yang sulit, mempertimbangkan fasilitas yang tersedia. -. Sub rujukan dengan fasilitas yang lengkap, bisa melakukan pemeriksaan baseline

Diskusi : Untuk RS sub rujukan yang sudah ada dokter spesialis pasien tidak perlu datang ke RS rujukan untuk konsultasi baseline


b. Jejaring Pasien/pengobatan berasal dari Provinsi yang belum ada Pusat rujukan MTPTRO, termasuk untuk pemeriksaan follow up nya

Dinkes Propinsi RS Rujukan

RS Rujukan MTPTRO (luar provinsi )

    

Dinkes Propinsi

Penentuan Regimen Menentukan tempat pengobatan Inisiasi pengobatan FU pengobatan dan tatalaksana ESO Menentukan Hasil pengobatan



Wilayah Pasien 



Dinkes Kota/Kab

Faskes Sub Rujukan

Wilayah Pasien

Faskes Satelit

Inisiasi / melanjutkan pengobatan sesuai dg instruksi dr RS Rujukan FU pengobatan termasuk penangan ESO berkoordinasi dengan RS Rujukan jika sub rujukan memiliki TAK, bisa menentukan hasil pengobatan

* Untuk pasien yang tidak bisa dikirim ke RS rujukan pemeriksaan baseline di RS setempat yang ditunjuk dinkes provinsi. Koordinasi antar TAK dan Tim dokter di RS setem at





melanjutkan pengobatan sesuai dg instruksi dr Faskes Sub Rujukan Penanganan ESO ringan dan sedang berkoordinasi dengan Faskes Sub Rujukan

Catatan : Dinkes menyiapkan Faskes Sub Rujukan di prioritaskan RSU untuk mempermudah tatalaksana ESO - FU pengobatan dan satelit jika wilayah pasien jauh dari Faskes


c. Alur Jejaring pengobatan pasien yang berasal dari daerah perbatas an antara 2 Provinsi

yang sudah ada Pusat rujukan MTPTRO -

-

RS Rujukan/Faskes Sub Rujukan menentukan tempat pengobatan pasien dengan mempertimbangkan keberlangsungan pengobatan sesuai pendekatan tanpa batas wilayah (borderless approach). Koordinasi antar dinas kesehatan provinsi dilakukan secara intensif untuk menjamin keberlangsungan pengobatan pasien.

Langkah1 : inisiasi pengobatan pasien :  Pasien memilih pengobatan di luar wilayah provinsi.  RS Rujukan memberi informasi ke dinkes provinsi RS rujukan.  Dinkes provinsi RS Rujukan memberi informasi ke dinkes prop wilayah pasien.  Pasien memilih pengobatan di propinsi wilayah pasien.  RS Rujukan yang menemukan pasien berkoordinasi dengan RS Rujukan yang menjadi tujuan.  RS Rujukan yg baru memberikan informasi ke dinas kesehatan provinsi yang bersangkutan Langkah2 : pindah pengobatan pasien : Pasien pindah pengobatan ke RS Rujukan luar wilayah :  RS Rujukan memberi informasi ke RS Rujukan yg menjadi tujuan.  Fotokopi kelengkapan dokumen dan surat rujukan diberikan pada pasien untuk di serahkan ke RS Rujukan (obat tidak disertakan).  Frekuensi pengobatan menyesuaikan keputusan TAK setempat.


Lampiran 19 Formulir Surat Pengantar Melanjutkan Pengobatan TB MDR


Lampiran 20

SURAT PERMOHONAN HOME VISIT PASIEN MANGKIR

RS RUJUKAN / SUB RUJUKAN TB MDR : ………………………………. Yth. : ……………………………………………(Jabatan : …………………...……………………) Mohon kunjungan rumah untuk pasien mangkir berikut :

Nama Pasien

:

Alamat Pasien

:

Tanggal Mulai Pengobatan

:

Tanggal Mulai Mangkir

:

…………………, ………. 20…… Tim Ahli Klinis RS ….

(

)

"-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------" UMPAN BALIK HASIL HOMEVISIT

Telah kami lakukan homevisit untuk pasien pada tanggal …………………………….

Nama Pasien

:

Alamat Pasien

:

Tanggal Mulai Pengobatan TB MDR

:

Tanggal Mulai Mangkir dari Pengobatan TB MDR Identifikasi masalah klinis (terkait obat) penyebab mangkir Identifikasi masalah psikososial (terkait obat) penyebab mangkir

: : :


SPO Pengajuan Pembayaran GFATM Untuk MTPTRO

Recommend Documents