ASSESMEN ULANG PASIEN TERMINAL
RS YASMIN
Nomor Dokumen
Nomor Revisi
O1 dari 04
BANYUWANGI STANDAR
Halaman
Ditetapkan
Tanggal Terbit
PROSEDUR
dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS
OPERASIONAL
Direktur medis Asesmen ulang pasien terminal adalah suatu proses
Pengertian
mengidentifikasi ulang dan menangani kebutuhan pasien dan keluarganya menjelang akhir kehidupan pasien.
Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk merawat pasien tahap terminal
Kebijakan 1. DPJP melakukan asesmen awal sesuai kondisi pada pasien tahap terminal antara lain : a) Kehilangan tonus otot yang ditandai dengan : 1) Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun 2) Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan kehilangan reflek menelan 3) Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal ditandai : mual, muntah, perut kembung, obstipasi
Prosedur
4) Penurunan kontrol spinkter urinari dan rektal 5) Gerakan tubuh yang terbatas b)
Kelambatan dalam sirkulasi yang ditandai dengan : 1) Kemunduran dalam sensasi 2) Cyanosis pada daerah ekstremitas 3) Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga dan hidung.
c) Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital :
ASSESMEN ULANG PASIEN TERMINAL
Nomor Dokumen
RS YASMIN
Nomor Revisi
Halaman 02 dari 04
BANYUWANGI 1) Nadi lambat dan lemah 2) Tekanan darah turun
3) Pernafasan cepat, dangkal dan tidak teratur d)
Gangguan sensori : 1) Penglihatan kabur 2) Gangguan penciuman dan perabaan
2. Tanda-tanda klinis saat meninggal : a) Pupil mata melebar b) Tidak mampu untuk bergerak c) Kehilangan reflek d) Nadi cepat dan kecil e) Pernafasan chyene-stoke dan ngorok f)
Tekanan darah sangat rendah
g) Mata tertutup atau agak terbuka 3. Tanda-tanda meninggal secara klinis : a) Tidak dapat respon terhadap rangsangan dari luar secara total b) Tidak adanya gerak dari otot, khususnya pernafasan c) Tidak ada reflek d) Gambaran mendatar pada EKG 4. Tindakan pada pasien tahap terminal atau menjelang kematian : a) A (Airway) memastikan bahwa jalan nafas paten 1) Posisi head tilt, chin lift 2) Pasang oropharyngeal tube 3) Pasang nasopharyngeal tube
ASSESMEN ULANG PASIEN TERMINAL
RS YASMIN
Nomor Dokumen
Nomor Revisi
Halaman 03 dari 04
BANYUWANGI
b) B (Breathing) memastikan bahwa dada bisa mengembang simetris dan adekuat. 1) Pemberian oksigen lewat nasal maupun masker 2) Pemberian nafas buatan bila perlu c) C (Circulation) memastikan bahwa sirkulasi cukup, akral hangat, produksi urin cukup 1) Pemberian cairan infus 2) Pemberian obat-obatan jantung 3) Pemberian obat-obatan vasokontriksi 4) Pemantauan produksi urin lewat kateter urine d) Kebutuhan Jasmani : 1) Menghilangkan
rasa
nyeri
dengan
memberikan anti nyeri, mengubah posisi tidur pasien dan perawatan fisik 2) Memenuhi kebutuhan nutrisi melalui cairan infus, sonde e) Kebutuhan Emosi : 1) Menenangkan pasien apabila mengalami ketakutan yang hebat yang timbul akibat menyadari bahwa dirinya tidak mampu mencegah kematian 2) Mendampingi
pasien
yang
ingin
memperbincangkan tentang kehidupan di masa lalu dan kemudian hari. f) Kebutuhan Rohani : Memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga
untuk
memberikan
tuntunan
menjelang ajal sesuai dengan agama dan
ASESMEN ULANG PASIEN TERMINAL Nomor Dokumen
Nomor Revisi
RS YASMIN BANYUWANGI
04 dari 04 kebudayaan setempat. 1. Intensif Care Unit
Unit Terkait
Halaman
2. Instalasi Gawat Darurat 3. Instalasi Rawat Inap
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
Nomor Dokumen
RS YASMIN
Nomor Revisi
Halaman 01 dari 03
BANYUWANGI
Ditetapkan
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS
OPERASIONAL
Direktur medis Asesmen awal rawat jalan adalah tahap awal dari
Pengertian
proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk merawat pasien rawat jalan.
Kebijakan 1.
Pasien datang ke Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Yasmin Banyuwangi.
2.
Petugas Front Office memeriksa kelengkapan administrasi dan memasukkan data pasien ke poli yang dituju.
3.
Rekam medis menyerahkan status pasien kepada perawat masing-masing poli.
4.
Identitas
pasien
rawat
jalan
harus
selalu
dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan.
Prosedur 5.
DPJP melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan
pelayanan
segera
ditransfer
ke
Instalasi Gawat Darurat. 6.
DPJP melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan yang dirasakan pasien lebih lengkap dan terperinci.
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
Nomor Dokumen
RS YASMIN
Nomor Revisi
Halaman 02 dari 03
BANYUWANGI 7.
DPJP memasukkan data dalam e-lab atau e-rad dan pemeriksaan lainnya jika pasien membutuhkan pemeriksaan
penunjang
untuk
membantu
menegakkan diagnosa penyakit pasien secara lebih pasti , kemudian perawat mengarahkan pasien untuk kembali ke front office menyelesaikan registrasi dan administrasi laborat atau radiologi dan diarahkan ke ruang masing-masing penunjang oleh petugas front office. 8.
Apabila pasien memerlukan tindakan bedah tetapi tidak memerlukan rawat inap maka dilakukan prosedur tindakan one day care.
9.
Pasien
yang memerlukan rawat
inap diberi
pengantar rawat inap oleh DPJP, pasien dipesankan kamar oleh perawat dan diantar ke kamar yang telah dipesan sebelumnya. 10. Pasien
yang
tidak
memerlukan
pemeriksaan
penunjang diberikan resep atau surat rujuk balik oleh DPJP dan dipersilahkan pulang. Dokter memberikan
pengobatan
dan
pelayananan
selanjutnya
seperti
atau
rencana
rawat
inap,
konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis.
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
RS YASMIN
Nomor Dokumen Nomor Revisi
Halaman 01 dari 03
BANYUWANGI
11. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent) dari pasien atau keluarga pasien. 12. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. Unit Terkait
1. Instalasi Gawat Darurat 2. Instalasi Rawat Jalan
ALUR RAWAT JALAN Pasien masuk poliklinik Front Office Memeriksa kelengkapan administrasi dan memasukkan data ke divisi yang dituju
DPJP Asesmen medis : anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak
Perlu penunjang ?
Perlu MRS Tidak
ya Perlu tindakan
ya
DPJP memasukkan data e-resep
DPJP mengisi pengantar MRS
Perawat memesankan kamar dan mengantar pasien
Selesai
DPJP memasukkan data elab dan e-rad Prosedur penunjang
ASSESMEN AWAL RAWAT INAP
Nomor Dokumen
RS YASMIN
Nomor Revisi
Halaman 03 dari 03
BANYUWANGI
Ditetapkan
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS
OPERASIONAL
Direktur medis Asesmen awal rawat inap adalah tahap awal dari poses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data
Pengertian
pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk merawat pasien rawat inap.
Kebijakan 1.
Pasien atau keluarga
pasien menandatangani
persetujuan perawatan dalam rekam medis. 2.
Dietisien mengasesmen status gizi pasien.
3. 4.
Identitas
pasien
rawat
inap
harus
selalu
dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 5.
DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa berupa asesmen awal
Prosedur
kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan. 6.
Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pelayanan
pengobatan selanjutnya
dan atau
merencanakan tindakan
yang
dibutuhkan oleh pasien. 7.
DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan.
8.
DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan,
ASSESMEN AWAL RAWAT INAP
Nomor Dokumen
RS YASMIN
Nomor Revisi
Halaman 02 dari 03
BANYUWANGI pemeriksaan-pemeriksaan diperlukan,
rencana
penunjang
pelayanan
dan
yang tindakan
selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. 9.
DPJP
juga
memberikan
penjelasan
terhadap
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan atau keluarga. 10. DPJP
dapat
perawatan
melakukan
bersama
konsultasi
dengan
ataupun
dokter
bidang
spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah ada. 11. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap
hari
menjelaskan
dengan
melakukan
perkembangan
visite
keadaan
dan
penyakit
pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien. 12. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yangdiistruksikan oleh DPJP. 13. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan
pedoman
dan
panduan
yang
telah
ditetapkan. 14. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
15. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari
ASSESMEN AWAL RAWAT INAP
RS YASMIN
Nomor Dokumen
Nomor Revisi
Halaman 03 dari 03
BANYUWANGI
kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP 16. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga
atau
penanggung
jawab.
Tindakan
dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent) 17. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktuwaktu apabiladiperlukan. 18. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien. 19. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. Unit Terkait
IGD, RI, Kaber
ASESMEN PSIKOLOGIS Nomor Dokumen
Nomor Revisi
RS YASMIN BANYUWANGI
Halaman 01 dari 01
Ditetapkan
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
dr. Radhi Bakarman, Sp.B, FICS
OPERASIONAL
Direktur medis Asesmen psikologis adalah pengkajian terhadap status
Pengertian
psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensi agresif, menyakiti diri sendiri atau orang lain). Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
Tujuan
mengidentifikasi dan menetapkan status emosional pasien.
Kebijakan 1.
Perawat melakukan asesmen psikologis pasien dengan melakukan anamnase terhadap pasien dan atau keluarga pasien, apakah terlihat tanda-tanda mengalami gejala : a.
Takut
terhadap
terapi
/
pembedahan
/
lingkungan Rumah Sakit
Prosedur
2.
b.
Tidak mampu menahan diri
c.
Cemas
d.
Marah / tegang
e.
Rendah diri
f.
Sedih
g.
Gelisah
h.
Menangis
i.
Tenang
j.
Senang
k.
Mudah tersinggung
Hasil anamnase tersebut didokumentasikan ke dalam Rekam Medis Pasien.
Unit Terkait
1. 2. 3.
Dokter Penanggung Jawab Pasien Keperawatan Rekam Medis
Pasien rawat jalan dengan rencana MRS
Rencana MRS tidak langsung
Rencana MRS langsung
Lengkapi formulir permintaan MRS
Lengkapi formulir permintaan MRS
Perawat rawat jalan menyiapkan form 2 & 3 untuk diisi oleh DPJP
Perawat rawat jalan menjelaskan isi, keperluan persiapan MRS dan jadwal MRS kepada pasien atau keluarga
DPJP melengkapi Form 2 & 3 di Instalasi Rawat Jalan Saat akan MRS pasien langsung datang ke IGD dan menunjukkan formulir permintaan MRS
Pasien membawa pengantar MRS dari luar RS Yasmin Banyuwangi
Pasien diantar oleh perawat rawat jalan ke IGD
Pasien tiba di IGD
Perawat IGD melakukan identifikasi terhadap pasien
Perawat IGD melengkapi Form 1, Form 14, surat pengaturan pembiayaan dan mempelajari formulir Permintaan MRS
Pasien kode HIJAU dan atau diarahkan ke Instalasi Rawat Inap (berdasarkan formulir permintaan MRS)
Pasien dijemput ke Instalasi Rawat Inap oleh perawat Instalasi Rawat Inap
Persiapan MRS dilakukan oleh perawat rawat inap di Instalasi Rawat Inap
Pasien kode KUNING dan MERAH dan atau diarahkan ke IGD (berdasarkan formulir permintaan MRS) Persiapan MRS dilakukan oleh perawat IGD Pasien diantar ke Instalasi Rawat Inap oleh perawat IGD