PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP NO. DOKUMEN : RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR
NO. REVISI :
A
HALAMAN : 1/2
DITETAPKAN OLEH : DIREKTUR, TANGGAL TERBIT :
31 Januari 2016
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
Prof.dr. John. MF Adam,Sp.PD-KEMD
PENGERTIAN
: Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya.
TUJUAN
: Agar rekam medis yang terisi dengan cepat, tepat, akurat dan sesuai dengan kewenangan dan dapat di pertanggung jawabkan.
KEBIJAKAN
:
PROSEDUR
: 1. General consent pasien di isi dan ditanda tangani oleh pasien atau keluarga pasien. 2. Data identitas pasien dan data sosial (ringkasan masuk dan keluar) di isi oleh petugas rekam medis di KP2RI (RM 1). 3. Penulisan diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat (RM 1). 4. Surat pernyataan dirawat oleh dokter spesialis di isi oleh pasien atau keluarga pasien di sertai tanda tangan. 5. Anamnesa, pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, perjalanan penyakit dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat pasien (RM 2). 6. Daftar visite dokter diisi oleh dokter yang merawat dan ditanda tangani / paraf (RM 3). 7. Catatan terintegrasi diisi oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain menuliskan inisial atau nama di sertai tanda tangan (RM 4). 8. Permintaan konsultasi dan jawaban konsultasi diisi oleh dokter dan tanda tangani (RM 5 dan 6) 9. Askep, implementasi tindakan keperawatan, dan resume keperawatan diisi oleh perawat dan tanda tangani (RM 7). 10. Grafik, suhu, dan nadi diisi oleh perawat yang merawat (RM 8). 11. Hasil pemeriksaan penunjang (Radiologi, Lab, EKG, catatan Resep obat, dll). 12. Laporan lepas rawat lengkap dengan ruangan perawatan, diagnosa, tanggal kontrol kembali ke poli, nama dokter dan tanda tangan dokter yang merawat (RM 15). 13. Dokter atau perawat mengisi transfer antar ruang lengkap dengan diagnosa dan alasan pindah ruangan dan di tanda tangani. 14. Pasien atau keluarga pasien mengisi persetujuan atau penolakan tindakan medis setelah mendapatkan penjelasan
PENYUSUNAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
RUMAH SAKIT AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR
NO. DOKUMEN :
NO. REVISI :
HALAMAN : 1/3
dari dokter atau perawat dan alasan dilakukannya tindakan serta resiko bila dilakukan atau tidak dilakukan tindakan medis tersebut lengkap dengan nama, tanda tangan pasien atau keluarga pasien dan nama, tanda tangan dokter dan perawat yang akan melakukan tindakan. 15. Dokter mengisi resume medis lengkap dengan nama jelas dan tanda tangan dokter yang merawat. 16. Laporan anastesi, nama dokter anastesi dan tanda tangan dokter yang melakukan tindakan anastesi. 17. Laporan operasi, tanda tangan dan nama lengkap dokter yang melakukan tindakan operasi. 18. Pasien atau keluarga pasien mengisi persetujuan atau menolak pendampingan tim kerohanian. 19. UNIT TERKAIT
: Ruang Rawat Inap Rekam medis
