KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAGESANGAN Nomor : TENTANG PENANGGUNGJAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KEADAAN NYARIS CEDERA (KNC) KEPALA PUSKESMAS PAGESANGAN Menimbang
: a. Bahwa Pelayanan klinis yang bermutu sangat dipengaruhi oleh kemampuan puskesmas dalam mengidentifikasi, mendokumentasi, menganalisis dan melaporkan permasalahan mutu pelayanan klinis seperti kesalahan pemberian obat, KTD, KNC untuk itu perlu dibuat suatu standar prosedur yang dapat membakukan manajemen resiko klinis; b. Bahwasehubungandenganbutir (a) tersebutdiatasmakaperlumenetapkanSuratKeputusanKepalaPuskesm as Pagesangantentangpenanggungjawabtindaklanjutpelaporankesalahan pemberianobatdankeadaannyariscedera (KNC).
Mengingat
: a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); b. KeputusanMenteriKesehatan RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentangStandarPelayanan Minimal RumahSakit; c. PeraturanMenteriKesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 TentangKeselamatanPasienRumahSakit d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 tahun 2014 tentang standar pelayanan kefarmasian di Puskesmas; MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama
: PENANGGUNGJAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KEADAAN NYARIS CEDERA (KNC) :
PenangananKejadianTidakDiharapkan, KejadianPotensialCederadanKejadianNyarisCederasesuai dengan SPO PenganananKejadianTidakDiharapkan, KejadianPotensialCederadanKejadianNyarisCedera; :Kewajibanuntukmelaksanakanpenanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera merupakan tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien;
Kedua
Ketiga
: Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkandanapabiladikemudianharite rdapatkekeliruandalampenetapannya, makaakandiadakan pembetulansebagaimanamestinya.. Ditetapkan di : Mataram Tanggal : Kepala Puskesmas Pagesangan
Lindawati
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PGESANGAN NOMOR : TANGGAL :
PENANGANAN KTD, KPC, DAN KNC A. PENDAHULUAN Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera danKejadianPotensialCedera.
B. TEMA Penanganan KTD, KPC, dan KNC akanmeningkatkanmutupelayananmedis
C. TUJUAN 1. Terciptanyabudayakeselamatanpasien di puskesmas 2. MeningkatnyaakuntabilitasPuskesmasterhadappasiendanmasyarakat 3. Menurunnya KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas 4. Terlaksananya program-program pencegahansehinggatidakterjadipengulangan KTD Terlaksananyakegiatan audit medis
D. SASARAN 1. Puskesmas 2. Polindes/Poskesdes 3. KlinikPasar 4. Posyandu 5. PengobatanLansia
E. BENTUK KEGIATAN Penangananterhadapterjadinyakasus KTD, KPC dan KNC adalahsebagaiberikut: 1. Mengidentifikasiobat yang telahrusakataukadaluwarsa 2. Pelaporankepada Tim MutuPuskesmas 3. Analisiskasusoleh Tim MutuPuskesmas 4. PenyusunanRencanaPerbaikanoleh Tim MutuPuskesmas 5. Implementasi/PelaksanaanPerbaikanpadaMutuLayananKlinisolehsemuatenagaklinis di Puskesmas. 6. Pencegahanterulangnyakembalikasus Puskesmas.
yang
samaolehsemuatenagaklinis
di
F. PENUTUP Demikian program inidisusununtukmemberikangambaranmengenaipenanganan KTD, KPC, dan KNC di PuskesmasPagesangan. Ditetapkan di : Mataram Tanggal : Kepala Puskesmas Pagesangan ttd Lindawati