RUMAH SAKIT UMUM UMUM DAERAH PESANGGRAHAN DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUD PESANGGRAHAN NOMOR 283 TAHUN 2018
TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN ASSESMEN PASIEN PASIEN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHAA ESA DIREKTUR RSUD PESANGGRAHAN
Menimbang
: a. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien perlu proses assesmen pasien yang harus segera dilakukan dan berkelanjutan serta pelayanan yang terencana terkait kondisi pasien berubah. b. Bahwa untuk proses assesmen pasien perlu pengumpulkan informasi data pasien, menganalisa informasi dan mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. c. Bahwa untuk proses assesmen pasien yang efektif guna menghasilkan keputusan kebutuhan pelayanan pasien perlu dikeluarkan Keputusan tentang Kebijakan Asesmen Pasien di RSUD Pesanggrahan
Mengingat
: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063) 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 153 Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072). 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik. 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2008 tentang Informasi Publik. 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 1691/MENKES/PER/VIII/201 1 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 11. Keputusan direktur tentang Struktur Organisasi RSUD Pesanggrahan No.............. Tahun 2015
MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu
: : Memberlakukan Pesanggrahan
Kedua
: Kebijakan assesmen pasien RSUD Pesanggrahan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
Ketiga
: Manajemen rumah sakit menyelenggarakan assesmen pasien secara komprehensif sesuai kebutuhan pasien dan mengutamakan prinsip keselamatan pasien.
Keempat
: Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perubahan dan diperbaikan sebagaimana mestinya.
kebijakan
assesmen
pasien
Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 09 Maret 2017 RSUD Pesanggrahan
Drg. Endah Kartika Dewi, MARS
di
RSUD
Nip:196712071994032004
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD PESANGGRAHAN NOMOR : TANGGAL : TENTANG : KEBIJAKAN ASSESMEN PASIEN I.
Pengertian 1.
Assesmen pasien adalah penilaian kondisi pasien sebagai proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan di seluruh unit rawat inap dan rawat jalan rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan dan tindakan guna memenuhi kebutuhan pengobatan pasien 2. Kebijakan asesmen pasienadalah ketentuan yang akan dijadikan pedoman agar proses asesmen pasien efektif dan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk pelayanan terencana dan ketika kondisi pasien berubah II. Tujuan 1.
Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien
2.
Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologiuntuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3.
Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien telah diidentifikasi.
III. Kebijakan Assesmen Pasien di RSUD Pesanggrahan 1.
Assesmen yang baku a. Semua pasien yang dilayani harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses assesmen b. Rumah sakit menetapkan assesmen informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarga serta informasi yang harus tersedia bagi pasien rawat jalan
c.
2.
dan rawat inap Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang didokumentasikan untuk assesmen
Penetapan isi minimal assesmen a. Isi minimal assesmen ditetapkan oleh setiap staff klinis yang melakukan assesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik pasien. b. Isi minimal dari assesmen pasien rawat jalan terdiri dari: 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu serta rasa nyeri. 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9) Kebutuhan edukasi 10) Persetujuan tindakan bila diperlukan c. Isi minimal dari assesmen pasien rawat rawat inap: 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil anamnesis yaitu mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu serta rasa nyeri. 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Persetujuan tindakan bila diperlukan 9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10) Kebutuhan edukasi 11) Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning ) 12) Nama dan tanda tangan dokter, perawat, tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan d. Isi minimal assesmen gawat darurat terdiri dari: 1) Identitas pasien 2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3) Tanggal dan waktu
4) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu serta rasa nyeri 5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 6) Diagnosis 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut 9) Nama dan tanda tangan dokter / perawat yang memberikan pelayanan kesehatan. 10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke sarana pelayanan kesehatan lain 11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3.
Ruang lingkup assesmen awal a. Assesmen awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan yang dicatat di formulir assesmen pasien. b. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assesmen awal untuk menghasilkan suatu diagnosis awal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam panduan assesmen pasien
4.
Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan assesmen awal dan dicatat pada rekam medis pasien b. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua bidang
5.
Assesmen awal pasien emergensi a. Assesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya pada assesmen gawat darurat b. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada assesmen pra operasi
6.
Kerangka waktu penyelesaian assesmen a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan assesmen harus ditetapkan untuk semua jenis pelayanan dan assesmen tersebut harus diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit b. Assesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat.
c. Kelengkapan assesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu60 menit d. Kelengkapan assesmen di poliklinik diselesaikan dalam waktu maksimal 2 jam setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan e. Temuan dari semua assesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat i nap f. Assesmen medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau harus dilakukan pemeriksaan ulang g. Untuk assesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan sejak assesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap 7.
Dokumentasi Assesmen a. Temuan pada assesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait b. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil assesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar. c. Assesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap d. Asessmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi dan operasi
8.
Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya a. Pasien di skrining untuk risiko gizi dan kebutuhan fungsional lainnya termasuk risiko jatuh sebagai bagian dari assesmen awal serta dikonsultasikan untuk asesmen lanjutan atau lebih mendalam dan pengobatan apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien b. Staf yang kompeten (qualified ) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan assesmen nutrisional dan atau fungsional lainnya lebih lanjut
9.
Skrining dan Assesmen Nyeri a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk rasa nyeri dan dilakukan assesmen awal apabila ada rasa nyeri b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan assesmen lanjutan dan pengelolaan nyeri secara teratur dan efektif c. Apabila pada assesmen awal diidentifikasi adanya rasa nyeri maka pasien dilakukan assesmen lebih mendalam sesuai dengan umur pasien dan dilakukan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan / frekuensi,lokasi dan lamanya nyeri d. Hasil assesmen nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan tindak lanjutnya 10. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus atau populasi tertentu dan melakukan assesmen awal dengan memodifikasi proses assesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini yaitu berupa assesmen tambahan dan assesmen khusus. 11. Assesmen dan Assesmen Lanjut Pasien yang Akan Meninggal a. Rumah sakit harus melakukan assesmen dan assesmen lanjut untuk pasien yang akan meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga b. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan orientasi spiritual pasien dan keluarga, status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis pada akhir kehidupannya. c. Temuan dalam assesmen mengarahkan pelayanan yang akan diberikan kepada pasien sesuai kebutuhan pasien dan di dokumentasikan dalam rekam medis. 12. Assesmen Kebutuhan Khusus a. Assesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti gigi, pendengaran, mata, THT dan sebagainya b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan assesmen khusus, maka pasien dirujuk kepada spesialis atau bagian lain yang sesuai dengan kebutuhannya di dalam atau ke luar rumah sakit. c. Assesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan dalam rekam medis 13. Assesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge) a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangan kritis atau yang mungkin membutuhkan perencanaan matang saat pemulangan antara lain karena umur, kesulitan mobilitas/ gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktif itas b. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap c. Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan persiapan proses pemulangan sesuai dengan kebutuhannya serta memberikan edukasi bagi pasien dengan melibatkan keluarga pasien
14. Assesmen Lanjut a. Setiap pasien harus dilakukan assesmen lanjut untuk menentukan respon pasien terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien b. Setiap pasien harus dilakukan assesmen lanjut dalam interval tertentu sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi pasien, rencana asuhan, dan kebutuhan individual c. Assesmen lanjut harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk hari libur, selama fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien d. Pada kasus nonakut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien atau populasi pasien dimana assesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari serta menetapkan interval minimum untuk jadwal assesmen ulang bagi kasus sepert iini e. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) berhalangan visit untuk melakukan assesmen lanjut, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada dokter ruangan atau dokter jaga dengan menginformasikan terlebih dahulu kepada pasien / keluarga pasien f. Assesmen lanjut dilakukan oleh semua pemberi asuhan dengan tingkat kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya g. Assesmen medis selama 24 jam diperbarui jika berumur lebih dari 30 hari 15. Kualifikasi Staf yang Melakukan Assesmen dan Assesmen Lanjut a. Dokter DPJP, dokter spesialis, dokter ruangan dan dokter jaga yang telah memiliki STR, SIP dan Surat Penugasan dari Direktur RSUD Pesanggrahan b. Perawat dan Bidan dengan pendidikan minimal Diploma (D3) Keperawatan/ Kebidanan yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) c. Fisioterapis dengan pendidikan D3 Fisioterapi yang memiliki STR d. Ahli Gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi yang memiliki STR e. Apoteker dengan pendidikan minimal S1 Apoteker serta asisten apoteker dengan pendidikan minimal D3 yang memiliki STR 16. Analisis dan Integrasi Assesmen Pasien a. Semua data dan informasi hasil assesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf medis, keperawatan, dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien b. Kebutuhan pasien diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil assesmen c. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil dari proses assesmen dan diagnosis yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan serta diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
Ditetapkan di : Jakarta pada tanggal : RSUD Pesanggrahan Drg. Endah Kartika Dewi Nip:196712071994032004
