KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU MENTENG MITRA AFIA NOMOR: 01/I.3/SK-DIR/RSUMMA/IX/2015 TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN DI RSU MENTENG MITRA AFIA DIREKTUR UTAMA RSU MENTENG MITRA AFIA Menimbang
: a. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien perlu proses asesmen pasien yang harus segera dilakukan dan berkelanjutan serta pelayanan yang terencana terkait kondisi pasien berubah. b. Bahwa untuk proses asesmen pasien perlu pengumpulkan informasi data pasien, menganalisa informasi dan mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. c. Bahwa untuk proses asesmen yang efektif guna menghasilkan keputusan kebutuhan pelayanan pasien perlu dikeluarkan Keputusan tentang Kebijakan Asesmen Pasien di RSU Menteng Mitra Afia.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik. 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2008 tentang Informasi Publik. 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/ MENKES/PER/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/ MENKES/PER/VI/ 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/ MENKES/PER/IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
11. Keputusan Ketua Badan Pengurus PT Mitra Menteng Abadi tahun 2012 tentang Struktur Organisasi RSU Menteng Mitra Afia
MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu
: : Memberlakukan kebijakan asesmen pasien di RSU Menteng Mitra Afia
Kedua
: Kebijakan asesmen pasien RSU Menteng Mitra Afia sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
Ketiga
: Manajemen rumah sakit menyelenggarakan asesmen pasien secara komprehensif sesuai kebutuhan pasien dan mengutamakan prinsip keselamatan pasien.
Keempat
: Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perubahan dan diperbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 21 September 2015 RSU Menteng Mitra Afia
dr. Nadya Barkariyana Ombara, MMR DIREKTUR UTAMA
LAMPIRAN NOMOR TANGGAL TENTANG I.
PERATURAN DIREKTUR RSU MENTENG MITRA AFIA : 01/I.3/SK-DIR/RSUMMA/IX/2015 : 21 September 2015 : KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
Pengertian
1. Asesmen pasien adalah penilaian kondisi pasien sebagai proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan di seluruh unit rawat inap dan rawat jalan rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan dan tindakan guna memenuhi kebutuhan pengobatan pasien 2. Kebijakan asesmen pasien adalah ketentuan yang akan dijadikan pedoman agar proses asesmen pasien efektif dan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk pelayanan terencana, dan ketika kondisi pasien berubah II. Tujuan 1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien 2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien telah diidentifikasi III. Kebijakan Asesmen Pasien di RSU Menteng Mitra Afia 1. Asesmen yang baku a. Semua pasien yang dilayani harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen b. Rumah sakit menetapkan asesmen informasi yang diperoleh dari pasien/ keluarga serta informasi yang harus tersedia bagi pasien rawat jalan dan rawat inap c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen 2. Penetapan isi minimal asesmen a. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik b. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan terdiri dari: 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi
obat dan riwayat penyakit terdahulu 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan/ atau tindakan 8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9) Kebutuhan edukasi 10) Persetujuan tindakan bila diperlukan c. Isi minimal dari asesmen pasien rawat rawat inap: 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan/ atau tindakan 8) Persetujuan tindakan bila diperlukan 9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10) Kebutuhan edukasi 11) Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning) 12) Nama dan tanda tangan dokter, perawat tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan d. Isi minimal asesmen gawat darurat terdiri dari: 1) Identitas pasien 2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3) Tanggal dan waktu 4) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu 5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 6) Diagnosis 7) Pengobatan dan/atau tindakan 8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut 9) Nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memerikan pelayanan kesehatan 10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke sarana pelayanan kesehatan lain 11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Ruang lingkup asesmen awal a. Asesmen awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan yang dicatat di formulir asesmen pasien. b. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal untuk menghasilkan suatu diagnosis awal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam panduan asesmen pasien 4. Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada rekam medis pasien b. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua bidang 5. Asesmen awal pasien emergensi a. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya pada asesmen gawat darurat b. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada asesmen pra operasi 6. Kerangka waktu penyelesaian asesmen a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis pelayanan dan asesmen tersebut harus diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit b. Asesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat. c. Kelengkapan asesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 30 menit d. Kelengkapan asesmen di poliklinik diselesaikan dalam waktu maksimal 2 jam setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan e. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap f. Asesmen medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau harus dilakukan pemeriksaan ulang g. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap 7. Dokumentasi Asesmen a. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait b. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar c. Asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap d. Asesmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi dan operasi 8. Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya a. Pasien diskrining untuk risiko gizi dan kebutuhan fungsional lainnya termasuk risiko jatuh sebagai bagian dari asesmen awal serta dikonsultasikan untuk asesmen lanjutan/ lebih mendalam dan pengobatan apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien b. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional dan atau fungsional lainnya lebih lanjut 9. Skrining dan Asesmen Nyeri a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk rasa nyeri dan dilakukan asesmen awal apabila ada rasa nyeri b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan pengelolaan nyeri secara teratur dan efektif c. Apabila pada asesmen awal diidentifikasi adanya rasa nyeri maka pasien dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur pasien dan dilakukan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan / frekuensi, lokasi dan lamanya nyeri d. Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan tindak lanjutnya 10. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/ populasi tertentu dan melakukan asesmen awal dengan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini, yaitu berupa asesmen tambahan dan asesmen khusus 11. Asesmen dan Asesmen Lanjut Pasien yang Akan Meninggal a. Rumah sakit harus melakukan asesmen dan asesmen lanjut untuk pasien yang akan meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga b. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan orientasi spiritual pasien dan keluarga, status psikososial pasien dan keluarga seperti
hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis pada akhir kehidupannya. c. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang akan diberikan kepada pasien sesuai kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam rekam medis. 12. Asesmen Kebutuhan Khusus a. Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti gigi, pendengaran, mata, THT dan sebagainya b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk kepada spesialis atau bagian lain yang sesuai dengan kebutuhannya di dalam atau ke luar rumah sakit. c. Asesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan dalam rekam medis 13. Asesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge) a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangan kritis atau yang mungkin membutuhkan perencanaan matang saat pemulangan antara lain karena umur, kesulitan mobilitas/ gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktifitas b. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap c. Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan persiapan proses pemulangan sesuai dengan kebutuhannya serta memberikan edukasi bagi pasien dengan melibatkan keluarga pasien 14. Asesmen Lanjut a. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut untuk menentukan respon pasien terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien b. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut dalam interval tertentu sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi pasien, rencana asuhan, dan kebutuhan individual c. Asesmen lanjut harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk hari libur, selama fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien d. Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien atau populasi pasien dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari serta menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini
e. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) berhalangan visit untuk melakukan asesmen lanjut, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada dokter ruangan atau dokter jaga dengan menginformasikan terlebih dahulu kepada pasien / keluarga pasien f. Asesmen lanjut dilakukan oleh semua pemberi asuhan dengan tingkat kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya g. Asesmen medis selama 24 jam diperbarui jika berumur lebih dari 30 hari 15. Kualifikasi Staf yang Melakukan Asesmen dan Asesmen Lanjut a. Dokter DPJP, dokter spesialis, dokter ruangan dan dokter jaga yang telah memiliki STR, SIP dan Surat Penugasan dari Direktur Utama RSU Menteng Mitra Afia b. Perawat dan Bidan dengan pendidikan minimal Diploma (D3) Keperawatan/ Kebidanan yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) c. Fisioterapis dengan pendidikan D3 Fisioterapi yang memiliki STR d. Ahli Gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi yang memiliki STR e. Apoteker dengan pendidikan minimal S1 Apoteker 16. Analisis dan Integrasi Asesmen Pasien a. Semua data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf medis, keperawatan, dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien b. Kebutuhan pasien diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen c. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil dari proses asesmen dan diagnosis yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan serta diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 21 September 2015 RSU Menteng Mitra Afia
dr. Nadya Barkariyana Ombara, MMR DIREKTUR UTAMA
