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8 • Hipermovilidad condilar anterior con patrón mandibular protrusivo o contralateralrepetitivo. • Proceso de apertura bucal exagerada, donde el cóndilo comprime la superficie de lamembrana sinovial.El dolor sinovial anteroinferior o dolor 1 corresponde a la condición inicial de un procesodisfuncional hacia hipermovilidad condilar. condilar. Por esto mismo, representa el signo más frecuenteque nosotros detectamos y que paradojalmente pasa desapercibido y no describe como
unaalteración propiamente tal. 2.
‐ SINOVIAL ANTEROSUPERIOR – DOLOR 2 Con el pulgar interpuesto entre los incisivos y manteniendo siempre el dedo índice en contactocon el polo anterior, deslícelo suavemente en dirección superior hasta palpar una leveseparación que div.ide el borde anterosuperior del cóndilo con el borde inferior de laeminencia articular. Si la prueba es (+), indica traslación condilar más allá del borde inferior dela eminencia articular, por lo que erl borde anterior denso del disco sobrepasa la inserción dela cápsula articular comprimiendo la membrana sinovial. Esta condición (dolor 2) es un signoclaro de hipermovildad anterior. Observación: la patología inicial a cualquier edad, comienza con dolor articular anterior quepasa desapercibido tanto por el paciente como por el clínico!! 3.
‐ LIGAMENTO COLATERAL LATERAL – DOLOR 3 En condiciones normales, el disco articular cubre toda la superficie de la cabeza condílea. Porsu parte externa e interna se une al cóndilo a nivel del cuello a través de los ligamentoscolaterales. Esta unión le permite acompañar en todo momento al cóndilo durante losdesplazamientos mandibulares, razón por la cual, suele referirse a ambos como “complejodisco condilar”. Por su cara externa o lateral el disco se une mediante el ligamento colaterallateral y por su cara interna o medial, por el colateral medial el cual obviamente no se puedepalpar.El colateral lateral tiene aproximadamente 5mm de longitud y se extiende a lo largo de todo elcuello del cóndilo. Para palparlo ubicamos al paciente en posición inicial de examen, es decir,el pulgar de una mano entre los incisivos y el dedo índice de la otra mano sobre el polo lateral,y pedimos una apertura idealmente de 30 mm. Existen 2 razones para fundamentar unaapertura de esa magnitud:1) En el momento de traslación condilar mas avanzado, cuando el cóndilo enfrenta elápice o borde de la eminencia articular, el disco habitualmente realiza undeslizamiento hacia medial permitiendo la palpación lateral y superior del ligamentocolateral en leve distensión.2) Para hacer el diagnóstico diferencial con el ligamento temporomandibular que pasapor el polo lateral del cóndilo (extracapsular) y que por cercanía anatómica podríallevar a confusión. En boca abierta este se encuentra relajado, sin tensión en sus fibras,por lo que no se estaría provocando una respuesta. Recuerde que los ligamentosduelen al distenderse !!!
9Si el test el (+) indica sobredistensión ligamentosa, la que se puede deber a hipermovilidadcondilar y/o a una posición del disco hacia medial (luxación o subluxación). Terminado el punto 3 permita que el paciente degluta, cambie de posición la cabeza y querepose por unos 15 segundos. 4.
‐ LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR – DOLOR 4 Este ligamento refuerza por fuera a la capsula articular y constituye el principal medio deunión de la ATM. Por arriba se inserta en el arco cigomático y desde este punto se dirigeoblicuamente hacia abajo y atrás para fijarse en la cara lateral y posterior del cuello delcóndilo. Su integridad y sobretodo su longitud es fundamental en la mantención de la RelaciónCéntrica (RC).Para evaluar este punto el clínico debe pedir al paciente una apertura bucal media (20 mm) yapoyar el pulgar sobre las caras oclusales de las piezas dentarias posteroinferiores del lado aexaminar. La cabeza del paciente siempre debe estar sostenida por la mano libre del operador.A continuación, realizar movimientos suaves y cortos en sentido anteroposterior con elpropósito de relajar la capsula articular y que esta no oponga resistencia a la movilizacióncondilar. Esta acción toma generalmente 6 a 10 segundos. Logrado esto, desplazar lamandíbula en sentido posterior e inferior hasta distender el ligamento. Realizar esta maniobrahasta sentir la tensión final ligamentosa o dicho de otra manera,
la sensación de tope.Si la prueba es (+), se debe interpretar porque el cóndilo a adoptado una posiciónposteroinferior con la consecuente sobreelongación ligamentosa y perdida de la congruenciade las superficies articulares. Esta condición se debe principalmente a factores oclusales,caracterizados habitualmente por interferencias dentarias presentes a nivel cúspides palatinasde segundos molares superiores. Se trata de una patología de alto riesgo principalmenteporque:1. Implica inestabilidad articular del disco que pierde su congruencia con las superficiesarticulares del cóndilo y la eminencia articular. El espacio cóndilo
‐ eminencia aumentafacilitando que el disco se desplace (subluxe).2. Implica una hiperactividad del músculo temporal posterior o digástrico posterior, porel efecto retrusor mandibular de ambos músculos. Por esta razón, estos pueden estarsensibles o dolorosos a la palpación.3. La parafunción muscular sostenida y repetitiva de los músculos temporales posterioresgeneran una tensión sobre la zona anterior de la cápsula. Esta tensión se manifiesta enla parte densa y anterior del disco manteniendo su posición mientras el cóndilo adoptauna posición más posterior (subluxación cóndilo discal posterior).4. Frente a una posición condilar posterior con aumento del espacio articular, el discoqueda expuesto al efecto de la contracción muscular parafuncional predominante. Ensentido medial por la acción del músculo Pterigoideo Lateral Superior o en sentidolateral, por la acción del músculo masetero profundo.5. La distracción del cóndilo uni o bilateral hacia abajo y atrás, implica un efecto fulcrum anivel molar que se traduce en un movimiento posterior del cóndilo con rotación ydesplazamiento anterior de la mandíbula.
6. La distracción del cóndilo en sentido transversal implica un desplazamiento mandibularel que en definitiva dependerá del tipo de contacto dentario existente (tipo A,B,C y suscombinaciones). Esto favorece los desplazamientos mediales o laterales del disco.7. Una condición crónica no diagnosticada puede crear una distensión irreversible delligamento perpetuando una patología articular de inestabilidad. No olvidar que elligamento es un elemento no elástico. Terminado el punto 4 permita que el paciente degluta, cambie de posición la cabeza y querepose por 15 segundos. 5.
‐ SINOVIAL POSTERO INFERIOR – DOLOR 5 Volver a la posición inicial de examen y una vez ubicado el polo lateral del cóndilo deslizar eldedo a la región posterior y descender hasta el cuello del cóndilo. Si hay dolor implica que elcóndilo se encuentra en posición distal provocando un efecto de microtrauma sobre la sinovialposteroinferior. Esta condición puede ser provocada por:1. Interferencias oclusales.2. Factores mecánicos, tales como, el contacto prematuro de un incisivo superior con unbracket de un incisivo inferior.3. Respuesta antagonista muscular (temporal posterior y digástrico) a la dirección de unafuerza
elástica: por ejemplo elásticos Clase II.4. Parafunción (onicofagia, bruxismo excéntrico, etc.)En posición inicial de examen, deslizar el dedo índice desde el polo lateral a la región posteriory descender hasta el cuello del cóndilo.Creemos importante resaltar que los dolores 1 y 5 son los más frecuentes de pesquisar. Ambosrepresentan la alteración funcional inicial del cóndilo, que esta desplazándose de una manerarepetitiva en sentido anterior y posterior afectando alas sinoviales respectivas. En esta etapa eldisco no ha cambiado su posición normal con respecto a la fosa y eminencia articular. 6.
‐ SINOVIAL POSTEROSUPERIOR – DOLOR 6 En boca semi abierta (20 mm) o en protrusiva, palpar el borde posterior del cóndilo y deslizarel dedo hacia craneal hasta sentir el techo de la fosa temporal y el borde posterior del cóndilo.Presionar en forma suave y gradual hasta sentir el contacto con tejido duro.¿Por qué en boca semi abierta o en protrusiva y no en posición de examen inicial?La idea es desplazar el cóndilo en sentido anterior con el objetivo de abrir la fosa y permitir lapalpación profunda.Si hay dolor implica que el cóndilo está comenzando a adoptar una posición posterior ysuperior sobre la porción posterior densa del disco. El cóndilo en forma indirecta, a través delpolo posterior del disco, comprime la sinovial posterosuperior contra la fosa. Habitualmente,el disco en esta etapa no ha sufrido no ha sufrido modificaciones de posición con la fosa y laeminencia articular.
11Sugerimos mantener una atención especial en los pacientes apretadores con hiperactividadmuscular elevadora potente y en caso de pérdida de dimensión vertical (mordidas cubiertas). 7.
‐ LIGAMENTO POSTERIOR – DOLOR 7 Corresponde a zona bilaminar de la ATM, situado entre la pared posterior de la fosa, cuelloposterior del cóndilo y la región posterior del disco. Para hacer el Test de provocaciónespecífico en esta zona, se debe tomar la mandíbula en la misma forma descrita para el Dolor4 (ligamento temporomandibular), esto es, pedir al paciente una apertura bucal media (20mm) y apoyar el pulgar sobre las caras oclusales de las piezas dentarias posteroinferiores dellado a examinar. La cabeza del paciente siempre debe estar sostenida por la mano libre deloperador. A continuación, realizar movimientos suaves y cortos en sentido anteroposteriorcon el propósito de relajar la cápsula articular y que esta no oponga resistencia a lamovilización condilar. Esta acción toma generalmente 6 a 10 segundos. Logrado esto,desplazar la mandíbula en sentido posterior hasta sentir el tope óseo. Luego con la mano libreaplicada sobre la región del ángulo goníaco, ejercer una fuerza en sentido craneal. El objetivode esto es provocar una sobrecarga sobre el borde posterior denso del disco, el cual como essabido, no es inervado, por lo que es indoloro a la presión.Si la prueba es (+), es probable que el cóndilo se esté apoyando sobre una zona articular noapta para soportar presión. Se debe interpretar que duele porque el cóndilo a adoptado unaposición posterosuperior con un desplazamiento anterior del disco y pérdida de lacongruencia de las superficies articulares (lesión intracapsular). Esta condición habitualmenterepresenta una fase de progresión crónica de la patología articular. Su causa es habitualmentede origen oclusal, sin embargo, en casos agudos se debe principalmente a factorestraumáticos. 8.
‐ RETRODISCO – DOLOR 8 El término retrodisco corresponde a la inserción del ligamento posterior a la zona posterior ydensa del disco, es decir, es la unión entre ambas estructuras. A nivel del borde posterior deldisco, el retrodisco delimita las sinoviales inferiores y superiores posteriores. Por lo tanto, todaesta área corresponde a un tejido ricamente vascularizado que puede sangrar e inflamarse confacilidad
cuando es traumatizado.Para su evaluación se debe repetir la maniobra del dolor 7, manteniendo en todo momentouna posición condilar posterosuperior con presión craneal. Manteniendo la presión craneal,llevar la mandíbula adelante con precaución ya que si la prueba es (+) estamos frente a unproceso de retrodiscitis que se caracteriza por inflamación con sangramiento, muy doloroso einvalidante y con limitación funcional a la masticación y apertura.Este cuadro además es grave porque puede derivar en adherencias intraarticulares que nopermiten posteriormente hacer una reducción adecuada del disco. Al igual que en el dolor 7,debemos interpretar este dolor como una situación de luxación cóndilo discal posterior y discotemporal anterior. El disco puede además estar desplazado lateral o medialmente.
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