PENDAHULUAN
Elektrokardiagram (EKG) adalah suatu alat pencatat grafis aktivitas listrik jantung. Pada EKG terlihat bentuk gelombang khas yang disebut sebagai gelombang P, QRS dan T, sesuai dengan penyebaran eksitasi listrik dan pemulihannya melalui sistem hantaran dan miokardium.(1) Elekt Elektro rokar kardi diog ogra ram m (ECG (ECG atau atau EKG) EKG) adala adalah h tes tes non-i non-inv nvas asif if yang yang digu digunak nakan an untu untuk k mencerminkan kondisi jantung yang mendasarinya dengan mengukur aktivitas listrik jantung. Dengan posisi lead (listrik sensing perangkat) pada tubuh di lokasi standar, informasi tentang kondisi jantung yang dapat dipelajari dengan mencari pola karakteristik pada EKG.(2) Elektrokardiogram, EKG atau ECG: Sebuah EKG adalah bagian penting dari evaluasi awal pasien yang diduga memiliki masalah jantung yang terkait. E terkait. E lektrokardi lektrokardiogram ogram tetap merupakan merupakan standar emas dalam mengidentifikasi adanya dan lokasi dari abnormalitas jantung itu sendiri. Hingga saat ini belum ada pemeriksaan baru yang dapat menggantikan peran elektrokardiogram (EKG). (EKG). Meskip Meskipun un bukan bukan sebuah sebuah pemeri pemeriksa ksaan an dengan dengan sensit sensitifi ifitas tas dan spesif spesifisi isitas tas tinggi tinggi,, informasi yang diperoleh bisa menjadi penentu tindakan yang akan kita ambil. Pada keadaan tertentu, alat diagnostik ini memiliki kekuatan diagnostik yang sangat penting seperti pada infark miokardium akut maupun bradi-takiaritmia.(1) Bila dideteksi dini, banyak penyakit yang dapat ditolong pada waktu yang tepat untuk mengh menghin inda dari ri komp kompli lika kasi si jang jangka ka pende pendek k maupu maupun n panj panjang ang,, bahka bahkan n kemat kematian ian.. Tent Tentu u saja saja interpretasi EKG harus baik. Ditambah keterampilan mendapatkan riwayat penyakit (anamnesis) yang baik, tidak diragukan lagi bahwa interpretasi EKG akurat dapat menjadi senjata ampuh dalam diagnosis banyak penyakit.(1) Secara Secara rutin rutin jantun jantung g melaku melakukan kan aktivi aktivitas tas kontrak kontraksi si dan relaks relaksasi asi untuk untuk memenu memenuhi hi kebutu kebutuhan han tubuh tubuh akan sirkul sirkulasi asi darah. darah. Hal ini terjad terjadii karena karena adanya adanya aktivi aktivitas tas listri listrik k yang yang dihasilkan secara ritmik dan kontinu oleh sel-sel spesial di jantung. Sel-sel dengan kemampuan yang sangat unik dan da n luar biasa. Aktivitas listrik ini menghasilkan medan listrik jantung (cardiac electrical field ) dijantung untuk kemudian diteruskan ke seluruh tubuh. Medan listrik ini dapat direkam direkam dengan menaruh beberapa elektroda (sadapan) (sadapan) di permukaan tubuh yang dihubungkan dengan sebuah mesin. Sebagai hasilnya tampak sebuah grafik sesuai interpretasi masing-masing sadapan. Dengan kata lain, EKG merupakan sebuah grafik aktivitas listrik jantung yang direkam di permukaan tubuh.(1) 1
TINJAUAN PUSTAKA
GELOMBANG, SEGMEN DAN INTERVAL PADA EKG
Gambar 1. Gelombang, segmen dan interval pada EKG. 1
1.
Gelo Gelomb mban ang g P mere mereka kam m peri perist stiw iwaa depo depola lari risa sasi si dan dan kont kontra raks ksii atri atrium um bagia bagian n pert pertam amaa gelomb gelombang ang P mengga menggamba mbarka rkan n aktivi aktivitas tas atrium atrium kanan, kanan, bagian bagian kedua kedua mencer mencermin minkan kan aktivitas atrium kiri. (1,6,10)
2.
Sewa Sewakt ktu u alira aliran n listr listrik ik sam sampa paii pada pada nodus nodus AV, AV, akan akan tim timbu bull masa masa isti istira rahat hat yang yang sin singka gkat, t, dan gambaran EKG akan menghilang.
3.
Gel Gelomba ombang ng depo depollari arisasi sasi meny menyeb ebar ar sepa sepanj njan ang g sist sistem em kond konduk uksi si vent ventri rike kell dan dan kel keluar uar menuju ke miokardium miokardium ventrikel. ventrikel. Bagian Bagian ventrikel ventrikel yang pertama pertama kali terdepolarisasi terdepolarisasi adalah septum interventrikuler dan proses depolarisasi ventrikel inilah yang menimbulkan gelombang QRS.
4.
Gelom Gelomba bang ng T mere mereka kam m repol repolar aris isas asii ventr ventrik ikel el.. Repol Repolar aris isas asii atriu atrium m tida tidak k tampa tampak k dalam dalam rekaman EKG.
5.
Berb Berbag agai ai seg segme men n dan int inter erva vall meny menyat atak akan an jara jarak k dan wakt waktu u antar antaraa peris peristi tiwa wa beri beriku kutt ini ini : a. Interv Interval al PR menguk mengukur ur waktu dari permul permulaan aan depolari depolarisas sasii atrium atrium sampai sampai pada pada saat saat mulainya depolarisasi ventrikel. b. Segmen ST merekam waktu dari akhir depolarisasi ventrikel sampai mulainya repolarisasi ventrikel. 2
c. Interval QT mengukur waktu dari mulainya depolarisasi ventrikel sampai pada akhir repolarisasi ventrikel.
NILAI NORMAL GELOMBANG EKG 1.
Gelombang P ( P Wave)
P wave merupakan suatu gelombang kecil yang terekam sewaktu atrium mengadakan depolarisasi.(1,6) Karena SA node terletak pada atrium kanan maka atrium kanan akan memulai dan mengakhiri repolarisasi lebih dulu daripada atrium kiri. Setengah bagian pertama gelombang P mewakili depolarisasi atrium kanan dan setengah bagian lainnya mewakili depolarisasi atrium kiri. Setelah kedua atrium mengalami depolarisasi, pada saat tersebut tidak ada aktivitas bioelektrik di jantung dan EKG akan mencatat sebuah garis lurus yang disebut garis isoelektrik. Sesuai dengan depolarisasi atrium. Rangsangan normal untuk depolarisasi atrium berasal dari nodus sinus. Namun, besarnya arus listrik berhubungan dengan eksitasi nodus sinus terlalu kecil untuk dapat terlihat pada EKG. Gelombang P dalam keadaan yang normal berbentuk melengkung dan arahnya ke atas pada kebanyakan hantaran. Pembesaran antrium dapat meningkatkan amplitudo atau lebar gelombang P, serta mengubah bentuk gelombang P. Disritmia jantung juga dapat mengubah konfigurasi gelombang P. Misalnya, irama yang bersal dekat perbatasan AV dapat menimbulkan inversi gelombang P, karena arah depolarisasi atrium terbalik Gelombang P yang normal dapat berupa : a. Defleksi positif pada sadapan lateral (L1, aVL, V5, V6) dan sadapan inferior (aVF) b. Defleksi negatif pada sadapan aVR c. Bervariasi pada sadapan (L III, V2-V4) d. Tingginya kurang dari 2.5 mm ( 2.5 kotak kecil ) e. Lebarnya kurang dari 2.5 mm ( 2.5 kotak kecil ) 2.
INTERVAL PR
Interval PR menggambarkan waktu dari saat mulainya depolarisasi atrium sampai permulaan depolarisasi ventrikel. Interval ini juga menggambarkan perlambatan penjalaran yang terjadi di nodus AV. Interval PR ini normalnya antara 0.12 – 0.2 detik ( 3 – 5 kotak kecil ).(6,11) 3
Diukur dari permukaan gelombang P hingga awal kompleks QRS. Dalam interval ini tercakup juga penghantaran impuls melalui antrium dan hambatan impuls pada nodus AV. Perpanjangan interval PR yang abnormal menandai adanya gangguan hantaran impuls, yang disebut blok jantung tingkat pertama. 3. KOMPLEKS QRS
Kompleks ini memiliki arti klinis yang terpenting dari seluruh gambaran EKG karena kompleks ini mewakili depolarisasi ventrikel atau penyebaran impuls di seluruh ventrikel. (10,11)
Ada tiga komponen yang membentuk kompleks ini: a. Gelombang Q yaitu bagian defleksi negatif sebelum suatu defleksi positif b. Gelombang R yaitu defleksi positif yang pertama muncul, disertai atau tanpa gelombang Q c. Gelombang S yaitu defleksi negatif setelah gelombang R Pada keadaan normal gelombang R berdefleksi positif pada semua sadapan ekstremitas kecuali pada aVR. Pada sadapan prekordial dikenal istilah R-wave progression yaitu defleksi positif gelombang R yang semakin membesar dari sadapan V1-V6.
(3,8)
Interval QRS normalnya kurang dari 3 kotak kecil atau 0.12 detik. Irama jantung abnormal dari ventrikel seperti takikardia ventrikel juga akan memperlebar dan mengubah bentuk kompleks QRS oleh sebab jalur khusus yang mempercepat penyebaran impuls melaui ventrikel di pintas. Hipertropi ventrikel akan meningkatkan amplitudo kompleks QRS karena penambahan massa otot jantung. Repolarisasi atrium terjadi selama ventrikel. Tetapi besarnya kompleks QRS tersebut akan menutupi gambaran pemulihan atrium yang tercatatdi elektrokardiografi. 4. SEGMEN ST
Segmen ST normalnya pada seluruh sadapan berbentuk horizontal dan isoelektrik atau sedikit menanjak landai.(6) Segmen ini menggambarkan waktu antara akhir depolarisasi ventrikel sampai pada permulaan repolarisasi ventrikel. Penurunan abnormal segmen ST dikaitkan dengan iskemia miokardium sedangkan penigkatan segmen ST dikaitkan dengan infark. Penggunaan digitalis akan menurungkan segmen ST.
4
5. GELOMBANG T
Gelombang T merupakan gambaran fase repolarisasi ventrikel. Gelombang ini muncul sesaat sesudah berakhirnya segmen ST. Ada dua hal yang harus diperhatikan pada gelombang T yaitu arah defleksi dan bentuk gelombang T. Pada keadaan normal gelombang T ditemukan positif pada sadapan I, II dan sadapan prekordial yang terletak di atas ventrikel kiri ( V3 – V6), negatif pada sadapan aVR, sedangkan arahnya bervariasi pada sadapan lain.(10) Tinggi gelombang T minimum adalah 1 mm, dan bila kurang dari 1 mm dianggap gelombang T tidak ada ( Flat T ). Gelombang T pada sadapan prekordial tidak boleh melebihi 10 mm (1 mV), sedangkan pada ekstremitas tidak boleh melebihi 5 mm (0.5 mV). Bentuk gelombang T yang berbentuk sedikit asimetris, di mana defleksi positif terjadi secara perlahan sampai mencapai titik puncak dan kemudian menurun secara curam. Interval QT memanjang pada pemberian obat-obat anti disritmia seperti kunidin, prokainamid, setalol (betapace), dan amidaron (cordarone).(1) SISTIMATIKA INTERPRETASI EKG •
IRAMA
Pertama-tama tentukan irama sinus atau bukan. Apabila setiap kompleks QRS didahului oleh gelombang P berarti irama sinus, kalau tidak berarti irama asinus.(1,6) Bukan irama sinus dapat berupa suatu aritmia yang mungkin fibrilasi, blok AV derajat dua atau tiga, irama jungsional, takikardia ventrikular, dan lain-lain.
•
LAJU QRS (QRS RATE )
Pada irama sinus laju QRS normal berkisar antara 60 – 100 kali/menit, kurang dari 60 kali disebut sinus bradikardi, sedangkan lebih dari 100 kali disebut sinus takikardi.(1,6,11)
•
REGULARITAS
EKG normal selalu regular. Irama yang tidak reguler ditemukan pada fibrilasi atrium atau pada keadaan banyak ditemukan ekstrasistol. Regularitas ditentukan dengan kesamaan jarak antara puncak R ke R’ gelombang selanjutnya. 5
•
AKSIS
Aksis normal selalu terdapat antara -30° sampai +110°. Lebih dari -30 disebut deviasi aksis kiri, lebih dari +110 disebut deviasi aksis kanan, dan bila lebih dari +180 disebut aksis superior.(1,11) Kadang aksis tidak dapat ditentukan, maka ditulis underterminable, misalnya pada EKG di mana defleksi porsitif dan negatif pada kompleks QRS di semua sadapan sama besarnya. •
GELOMBANG P
Perhatikan apakah kontur gelombang P normal atau tidak. Normalnya 2.5 mm x 2.5 mm (2.5 kotak kecil x 2.5 kotak kecil). Perhatikan apakah kontur gelombang P normal atau tidak. Apakah ada P pulmonal atau P-mitral. •
INTERVAL PR
Interval PR normal adalah kurang dari 0.2 detik. Lebih dari 0.2 detik disebut AV blok derajat satu. Kurang dari 0.1 detik disertai adanya gelombang delta menunjukkan Wolf-Parkinson-White Syndrome. •
KOMPLEKS QRS
Adanya gelombang Q patologis menandakan old myocardial infarction. Gelombang R yang tinggi di sadapan V1 dan V2 menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan atau infrak dinding posterior. Gelombang R yang tinggi di sadapan V5 dan V6 dengan gelombang S yang dalam di sadapan V1 dan V2 menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri. (1,10,11)
Interval QRS yang lebih dari 0.1 detik harus dicari apakah adalah right branch bundle block, left bundle branch block atau ekstrasistol ventrikel. •
SEGMEN ST
Elevasi segmen ST menandakan infark miokard akut (tentukan bagian jantung sesuai hasil bacaan tiap sadapan). Depresi segmen ST menandakan iskemia. •
GELOMBANG T
6
Gelombang T yang datar ( Flat T) menandakan iskemia. Gelombang T terbalik (Tinverted)
menandakan iskemia atau mungkin suatu aneurisma. Gelombang T yang
runcing menandakan hiperkalemia.(6,11) •
Gelombang U
Gelombang U yang sangat tinggi (> gel. T) menunjukkan hipokalemi. Gelombang U yang terbalik menunjukkan iskemia miokard yang berat.(7)
Kelainan Kompleks pada Beberapa Penyakit.
1.
Kelainan gelombang P. Kelainan penampilan (amplitudo, lamanya, bentuknya) gelombang P pada irama dan kecepatan yang normal. Misalnya P mitrale yang ditandai dengan gelombang P yang tinggi, lebar dan “not ched” pada sandapan I dan II : gelombang P lebar dan bifasik pada VI dan V2. adanya hipertrofi atrium kiri terutama pada stenosis mitralis. Sedangkan P pulmonale ditandai dengan adanya gelombang P yang tinggi, runcing pada sandapan II dan III, dan mungkin disertai gelombang P tinggi dan bifasik pada sandapan VI dan V2. Ditemukan pada korpulmonale dan penyakit jantung kogenital. Kelainan penampilan, irama dan kecepatan gelombang P yang dapat berupa kelainan tunggal gelombang P misalnya “atrial premature beat” yang bisa ditemukan pada penyakit jantung koroner (PJK), intoksikasi digitalis. Selain itu dapat ditemukan kelainan pada semua gelombang P disertai kelainan bentuk dan iramanya misalnya fibrilasi atrium yang dapat disebabkan oleh penyakit jantung rematik (PJR), pada infark miokard. Kelainan gelombang P lainnya berupa tidak adanya suatu gelombang P, kompleks QRS-T timbul lebih cepat dari pada biasanya. Misalnya “ AV nodal premature beat” pada PJK, intoksikasi digitalis, dimanabentuk kompleks QRS normal, dan terdapat masa istirahat kompensatoir. Kelainan lain berupa ekstrasistole ventrikel pada PJK, intoksikasi digitalis. Seluruh gelombang P tidak nampak, tetapi bentuk dan lamanya kompleks QRS adalah normal. Misalnya irama nodal AV, takikardi nodal AV, atrial takikardi yang timbul akibat intoksikasi digitalis, infark miokard, penyakit jantung hipertensi (PJH). Gelombang P seluruhnya tidak tampak dengan kelainan bentuk dan lamanya kompleks QRS. Misalnya ventrikel takikardi, fibrilasi atrium yang dapat timbul pada PJR. Penyakit jantung hipertensi (PJH). 7
a) Hipertrofi Atrium Kanan (RAH) Kelainan gel P akibat depolarisasi atrium kanan yang lebih besar dari normal. P yang lancip dan tinggi, paling jelas terlihat di lead I dan II biasanya disebut P- Pulmonal Terdapat pada : Penyakit pada katup Trikuspid, hipertensi pulmonal yang disertai hipertrofi atrium kanan. •
Etiologi : setiap tekanan atau overload volume di sisi kanan jantung
•
Paling banyak disebabkan oleh : –
Regurgitasi trikuspid
–
Stenosis trikuspid
–
Regurgitasi pulmonal
–
Stenosis pulmonal
–
Hipertensi pulmonal
–
PPOK
–
RVH
Kriteria EKG untuk Abnormalitas Atrium Kanan •
Gel P tinggi dan lancip di II, III dan aVF : tinggi > atau sama dengan 2,5 mm dan interval > atau sama dengan 0,11 detik
•
Defleksi awal di V1 > atau = 1,5 mm
•
P pulmonal
•
Rasio P/segmen PR < 1
Gambar 2. EKG pada RAH 1
8
b) Hipertrofi Atrium Kiri (LAH) Ditandai dengan adanya : –
–
gelombang P yang lebar dan berlekuk paling terlihat jelas pada lead I dan II biasa disebut gelombang P Mitral.
Tanda khas dari pembesaran atrium kiri . Arus depolarisasi lebih besar sehingga waktu depolarisasi lebih lama. Sering ditemukan pada penyakit katup mitral dan aorta (Stenosis Mitral), kmd stenosis aorta, regurgitasi aorta, LVH
Gambar 3. EKG pada LVH 1 c) Hipertrofi Ventrikel Kanan (RVH) Ditandai dengan : a. Gelombang R lebih besar dari gelombang S pd Lead Prekordial Ka b. VAT > 0,03 detik di VI c. Gelombang menetap di V5/ V6 d. Depresi segmen ST dan gelombang T terbalik di VI – V3 (ST Depress + T inversi.) e. Perubahan EKG baru tampak bila ada pembesaran yang nyata f. Etiologi : tekanan tinggi yang terus menerus di ventrikel kanan g. Rasio R/S yang terbalik : h. R/S di V1 > 1 i.
R/S di V6 < 1
j.
Perubahan bentuk kompleks QRS :
k. Gelombang R yang besar l.
Terdapat kompleks R’
9
Gambar 4. EKG pada RVH 1 d) Hipertrofi Ventrikel Kiri (LVH) Ditandai dengan : •
Gelombang R pada V5/ V6 lebih dari 27 mm atau gel S di V1 + gel R di V5 lebih dar 35 mm.
•
VAT > 0,05 detik di V5/ V6
•
Depresi segmen ST dan gel T terbalik di V5/ V6
•
LAD.
•
Peningkatan voltage QRS
•
Hipertrofi ventrikel dengan dinding yang tebal serta permukaan yang lebih luas menyebabkan potensial listrik yg lebih besar
•
Letak lebih dekat pada dinding dada sehingga potensial yang dicatat lebih besar
•
Etiologi : pressure overload pada ventrikel kiri
Gambar 5. EKG pada LVH 1
10
2.
Kelainan interval P-R -
Interval P-R panjang menunjukkan adanya keterlambatan atau blok konduksi AV. Misalnya pada blok AV tingkat I dimana tiap gelombang 7 P diikuti P-R > 0,22 detik yang bersifat tetap atau sementara, ditemukan pada miokarditis, intoksikasi digitalis, PJK, idiopatik. PadaAV blok tingkat II yaitu gelombang P dalam irama dan kecepatan normal, tetapi tidak diikuti kompleks QRS, dan seringkali disertai kelainan QRS, S - T dan T. Interval P-R pada kompleks P-QRS-T mungkin normal atau memanjang, tetapi tetap jaraknya. Blok jantung A-V2 : 1 atau 3 : 1., berarti terdapat 2 P dan hanya 1 QRS atau 3P&1QRS. Tipe lain dari blok jantung ini ialah fenomena Wenkebach. Pada blok jantung tingkat III atau blok jantung komplit irama dan kecepatan gelombang P normal, irama kompleks QRS teratur tetapi lebih lambat (20-40 kali permenit) dari gelombang P. jadi terdapat disosiasi komplit antara atriumdan ventrikel.
-
Interval P-R memendek yaitu kurang dari 0,1 detik dengan atau tanpa kelainan bentuk QRS. Ditemukan pada PJK intoksikasi digitalis, sindroma WPW.
3.
Kelainan gelombang Q. Gelombang Q patologis yang lebar > 1 mm atau > 0,4 detik dan dalamnya >2 mm (lebih 1/3 dari amplitudo QRS pada sandapan yang sama) menunjukkan adanya miokard yang nekrosis. Adanya gelombang Q di sandapan III dan aVR merupakan gambaran yang normal.
4.
Kelainan gelombang R dan gelombang S. Dengan membandingkan gelombang R dan S disandapan I dan III yaitu gelombang S di I dan R di III menunjukkan adanya “right axis deviation”. Kelainan ini ditemukan pada hipertrofi ventrikel kanan, stenosis mitral, penyakit jantung bawaan, korpulmonale. Sedangkan gelombang R di I dan S di III menunjukkan adanya “ left axis deviati on”. Kelainan ini ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri (LVH). Biasanya dengan menjumlahkan voltase (kriteria voltasi) dari gelombang S di V1 dan R di V5 atau S V1 + R V6 > 35 mm atau gelombang R>27 mm di V5 atau V6 menunjukkan adanya LVH.
5.
Kelainan kompleks QRS
11
- Pada blok cabang berkas His dapat ditemukan adanya kompleks QRS lebar dan atau “notched” dengan gelombang P dan interval P-R normal. Ditemukan pada PJK, PJR (Penyakit Jantung Rematik). - Kompleks QRS berfrekwensi lambat dengan atau tanpa kelainan bentuk tetapi iramanya teratur yaitu pada sinus bradikardi, blok jantung 2:1, 3:1, blok komplit terutama pada PJK, PJR, penyakit jantung bawaan. - Kompleks QRS berfrekwensi cepat dengan atau tanpa kelainan bentuk, yaitu pada sinus takikardi, atrial takikardi, nodal takikardi, fibrilasi atrium, takikardi ventrikel. Ditemukan pada PJK (Penyakit Jantung Koroner), PJH (Penyakit Jantung Hipertensi), PJR (Penyakit Jantung Rematik), infark miokard, intoksikasi digitalis. - Irama QRS tidak tetap. Kadang-kadang kompleks QRS timbul lebih cepat dari biasa, misalnya “ AV nodal premature beat”, “ventricular premature beat”. Ditemukan pada PJK dan intoksikasi digitalis. Irama kompleks QRS sama sekali tidak teratur yaitu pada fibrilasi atrium dimana sering ditemukan pada PJH, PJR, infark miokard d an intoksikasi digitalis.
Gambar 6. Gambaran EKG pada abnormalitas gel. QRS 3 6.
Kelainan segmen S-T. Suatu kelainan berupa elevasi atau depresi segmen S-T yang ragu-ragu, sebaiknya dianggap normal sampai terbukti benar-benar ada kelainan pada suatu seri perekaman. Bukanlah suatu kelainan, apabila elevasi segmen S-T tidak melebihi 1 mm atau depresi tidak 12
melebihi 0,5 mm, paling kurang pada sandapan standar. Secara klinik elevasi atau depresi segmen S-T pada 3 sandapan standar, biasanya disertai deviasi yang sama pada sandapan yang sesuai, menunjukkan adanya insufisiensi koroner. Adanya elevasi segmen S-T merupakan petunjuk adanya infark miokard akut atau perikarditis. Elevasi segmen S-T pada sandapan prekordial menunjukkan adanya infark dinding anterior, sedangkan infark dinding inferior dapat diketahui dengan adanya elevasi segmen S-T pada sandapan II, III, dan aVF. Untuk perikarditis biasanya tidak dapat dipastikan tempatnya dan akan tampak elevasi di hampir semua sandapan. Elevasi segmen S-T pada V4R ditemukan pada infark ventrikel kanan
7.
Kelainan gelombang T. Adanya kelainan gelombang T menunjukkan adanya kelainan pada ventrikel. Untuk itu dikemukakan beberapa patokan yaitu : - Arahnya berlawanan dengan defleksi utama QRS pada setiap sandapan. - Amplitudo gelombang T > 1 mm pada sandapan I atau II dengan gelombang R menyolok. - Gelombang T terbalik dimana gelombang R menyolok.
13
- Lebih tinggi daripada perekaman sebelumnya atau lebih tinggi 8 mm pada sandapan I,II, III. Oleh karena begitu banyak penyebab kelainan gelombang T, maka dalam menginterpretasi kelainan ini sebaiknya berhati-hati dan mempertimbangkan seluruh gambaran klinik. Suatu diagnosis khusus tidak dapat dibuat atas dasar perubahan -perubahan yang tidak khas. Adanya gelombang T terbalik, simetris, runcing, disertai segmen S-T konveks keatas, menandakan adanya iskemi miokard. Kadang-kadang gelombang T sangat tinggi pada insufisiensi koroner. Pada keadaan dimana defleksi QRS positif pada sandapan I, sedangkan gelombang T pada sandapan I terbalik atau lebih rendah dari gelombang T di sandapan III menunjukkan adanya insufisiensi koroner. Gelombang T yang tinggi dan tajam pada semua sandapan kecuali aVR dan aVL menunjukkan adanya hiperkalemi. Gelombang T yang tinggi dan simentris dengan depresi segmen S-T menunjukkan adanya infark dinding posterior.
14
HIPERKALEMIA
-
T tinggi dan lancip
-
R pendek
-
QRS melebar
-
QRS bersatu dengan T sehingga segmen ST hilang
o
P mengecil akhirnya menghilang
HIPOKALEMIA
-
U menjadi Prominen
-
T makin mendatar
-
Deprasi ST
-
Interval PR memanjang
Gambar 7. Gambaran EKG pada hipokalemia 1
15
8.
Kelainan gelombang U. Adanya gelombang U defleksi keatas lebih tinggi dari gelombang T pada sandapan yang sama terutama V1-V4 menunjukkan adanya hipokalemi.(7)
KLASIFIKASI ARITMIA
Aritmia terbagi atas : (4,6,12) 1. Gangguan impuls a. SA-Node •
Sinus Takikardi
•
Sinus Bradikardi
•
Sinus Aritmia
•
Sinus Arrest
b. Atrial •
Atrial extra systole dan para systole
•
Atrial takikardi
•
Atrial flutter
•
Atrial fibrilasi
c. AV junction •
Nodal extra systole dan para systole
•
Nodal takikardi
d.
Ventrikel •
Ventrikular extra systole dan parasystole
•
Ventrikular takikardi
•
Ventrikular fibrilasi
•
Ventrikular flutter
2. Gangguan Sistem Konduksi ( penghantaran arus listrik) a. Berdasarkan tempat blok •
Blok SA
•
Blok AV 16
•
Blok fasikular
•
Blok Bundle Branch
b. Berdasarkan derajat blok •
Derajat I
•
Derajat II
•
Mobitz I (wanckebach)
Mobitz II
Derajat III : blok total (jantung masih berdenyut)
c. Aksesori konduksi •
Jalur Kent/ Sindroma Wolff Parkinson White
•
Jalur James/ Sindroma Lown Ganong Levin
1.
GANGGUAN IMPULS
A.
SA-node Aritmia yang terjadi pada keadaan bradikardia atau takikardi atau sinus arrest.(6,12)
Gambar 8 : Sinus Bradikardi. 13 Ciri-cirinya : -
Irama teratur
-
RR interval jaraknya sama dalam 1 lead panjang
-
PP interval jaraknya sama dalam 1 lead panjang
-
Komplek QRS harus sama dalam 1 lead panjang
-
Impuls dari SA node yang ditandai dengan adanya gel P yang mempunyai bentuk sama dalam 1 lead panjang.
-
Frekwensi (HR) dibawah 60x/menit
-
Adanya gel P yang selalu diikuti komplek QRS
17
-
Gel P dan komplek QRS normal dan sama bentuknya dalam satu lead.
Gambar 9 : Sinus Takikardi. 13 Ciri-cirinya): Sama dengan sinus bradikardia, yang membedakanya adalah frekwensi jantung (HR) lebih dari 100x/menit.
Gambar 10 : Sinus Arrest . 13 Ciri-cirinya: -
Gel P dan komplek QRS normal
-
Adanya gap yang panjang tanpa adanya gelombang yang muncul.
-
Gap ini jaraknya melebihi 2 kali RR interval.
-
Gambar 11. Sinus Blok 4
Ciri-cirinya : -
Sama dengan sinus arrest yaitu adanya gap tanpa adanya gelombang yang muncul, dimana jarak gapnya 2 kali dari RR interval.
Gambar 12. Sinus Aritmia4
Ciri-cirinya : Sama dengan kriteria sinus rhytme, yang membedakannya adalah pada sinus aritmia iramanya tidak teratur karena efek inspirasi & ekspirasi.
18
B.
Irama Atrial Dibagi menjadi : •
Atrial Flutter
Gambar 13 : Atrial Flutter . 13 Irama atrial pada Atrial Flutter (jumlah gel.P banyak). Gambaran terlihat baik pada sadapan II, III, dan aVF seperti gambaran gigi gergaji, kelainan ini dapat terjadi pada kelainan katu mitral atau trikuspid, jantung pulmonal akut atau kronis, penyakit jantung koroner dan dapat juga akibat intoksikasi digitalis. •
Atrial Fibrilasi
Gambar 14 : Atrial Fibrilasi 13 Pada EKG terlihat gelombang yang sangat tidak teratur dan cepat sekali, mencapai 300 - 500 kali permenit dan sering kali ditemukan pulsus deficit . Pada atrial fibrilasi beberapa signal listrik yang cepat dan kacau "menyala" dari daerah-daerah yang berbeda di atrium, dari pada hanya dari satu daerah pemacu jantung di SA node. Signal-signal ini pada gilirannya menyebabkan kontraksi ventrikel yang cepat dan tidak beraturan. Penyebab-penyebab dari atrial fibrilasi termasuk serangan jantung, tekanan darah tinggi, gagal jantung, penyakit katup mitral (seperti mitral valve prolapse), tiroid yang aktif berlebihan, gumpalan darah di paru (pulmonary embolism), alkohol yang berlebihan, emfisema, dan radang dari lapisan jantung (pericarditis). (14) •
Atrial takikardi
19
Biasanya adalah paroksimal (PAT = paroxysmal atrial tachycardia), disebut juga takikardi supraventrikuler paroksimal, yaitu takikardi yang berasal dari atrium dan nodus AV. Pada gambar terdapat ektrasistol yang berturut- turut. (14)
Gambar 15 : Atrial Takikardi 13 •
Atrial Ekstrasistol Disebut juga Premature atrial beats. Hal ini timbul akibat impuls yang berasal dari
atrium timbul premature. kelainan ini biasanya tidak memiliki arti klinis penting dan biasanya tidak butuh terapi. (12)
Gambar 16: Atrial Ekstasistol 13 C.
Irama Junctional Gambaran EKG menunjukan laju QRS antara 40 -60 permenit dengan irama biasanya
teratur, gelombang biasanya terlihat negative disadapan II, III, aVF. Gelombang P bisa mendahului atau tumpang tindih dengan QRS. Biasanya disebabkan karena nodus SA kurang aktif sehingga diambil alih : •
AV junctional extrasystole
Gambar 17 : AV Juncitonal Extrasystole. 13 •
AV junctional takikardi paroksimal seperti PAT 20
Gambar 18 : AV Junctional Takikardi Paroksimal 13 D.
Irama Ventrikuler 1.
Ventrikel Ekstra Sistole (VES) Adalah gelombang ventrikel yang muncul tiba tiba pada gelombang sinus, ini muncul
karena pace maker ventrikel tiba – tiba lebih kuat dari SA node dalam memproduksi listrik. Jenis ini terdiri dari : (14) •
VES Uniform atau Unifokal VES yang bentuknya serupa pada lead yang sama.
•
VES Multiform
•
VES Bigemini Artinya setiap satu komplek normal diikuti oleh satu VES.
•
VES Trigemini Artinya setiap dua komplek normal diikuti oleh satu VES.
•
VES Couplet Artinya setelah komplek normal, muncul 2 VES sekaligus, jika muncul lebih
dari 2 sekaligus disebut Run of. 2.
Ventrikel Takikardi (VT) Pelepasan impuls yg cepat oleh fokus ektopic di Ventrikel, yang ditandai oleh
sederetan denyut ventrikel. Terdapat 3 atau lebih komplek yang berasal dari ventrikel secara berurutan dengan laju lebih dari 100x/ menit. Pengaruhnya terhadap jantung adalah ventrikel yang berdenyut sangat cepat tanpa sempat mengosongkan dan mengisi darah secara sempurna, Akibatnya sirkulasi darah menjadi tidak cukup.(12)
21
Gambar 19 :Ventrikel Takikardi. 13 3.
Ventrikel Fibrilasi (VF) Adalah gambaran bergetarnya ventrikel, yang disebabkan karena begitu banyak
tempat yang memunculkan impuls, sehingga sel jantung tidak sempat berdepolarisasi dan repolarisasi sempurna. Disini sudah tidak terlihat gelombang P, QRS dan T. hal ini biasa terjadi pada iskemia akut atau infark miokard.(14)
Gambar 20 : Ventrikel Fibrilasi. 13 4.
Ventrikel Flutter Ventrikel Flutter adalah gambaran getaran ventrikel yang disebabkan oleh produksi
sebuah pacemaker di ventrikel dengan frekuensi 250 – 350 kali permenit. Gambaran yang muncul adalah gelombang berlekuk dan rapat.(12)
Gambar 21 :Ventrikel Flutter . 13
2.
GANGGUAN KONDUKSI
Gangguan konduksi adalah gangguan yang terjadi pada jaringan konduksi (jalur listrik jantung) sehingga listrik jantung tidak berjalan lancar atau berhenti di tengah jalan.terdiri :(12,14) A.
Block SA node Gangguan pada SA node menyebabkan block SA dan sinus Aresst.
Gambar 22: Block SA node. 13
22
B.
Gangguan AV Blok 1.
AV Blok derajat 1 Umumnya disebabkan karena gangguan konduksi di proximal His bundle, sering
terjadi pada intoksitas digitalis, peradangan, proses degenerasi maupun varian normal . Gambar yang muncul pada EKG adalah interval PR yang melebar > 0,22 detik dan interval PR tersebut kurang lebih sama di setiap gelombang.(14)
Gambar 23 : AV Blok derajat 1. 13 2.
AV Blok derajat II
Dibagi menjadi 2 tipe :
Mobitz tipe 1 (wenckebach block) Interval PR secara progresif bertambah panjang sampai suatu ketika implus dari
atrium tidak sampai ke ventrikel dan denyut ventrikel (gelombang QRS) tidak tampak, atau gelombang P tidak diikuti oleh QRS. Hal ini disebabkan karena tonus otot yang meningkat , keracunan digitalis atau iskemik. (14)
Gambar 24 : AV Blok derajat II tipe mobitz tipe 1
13
Mobitz tipe 2 Interval PR tetap sama tetapi didapatkan denyut ventrikel yang berkurang. Dapat
terjadi pada infark miokard akut, miokarditis, dan proses degenerasi.
23
Gambar 25 : AV Blok derajat II tipe mobitz tipe 2 3.
13
AV Blok derajat III Disebut juga blok jantung komplit, dimana impuls dari atrium tidak bisa sampai pada
ventrikel, sehingga ventrikel berdenyut sendiri karena impuls yang berasal dari ventrikel sendiri. Gambaran EKG memperlihatkan adanya gelombang P teratur dengan kecepatan 60 – 90 kali permenit, sedangkan komplek QRS hanya 40 – 60 kali permenit. Hal ini disebabkan oleh infark miokard akut, peradangan, dan proses degenerasi. Jika menetap diperlukan pemasangan pacu jantung. (14)
Gambar 26 : Third Degree AV Block (Total AV block). 13 C.
Gangguan pada serabut HIS menyebabkan RBBB dan LBBB Bundle Branch Block menunjukan adanya gangguan konduksi di cabang kanan atau kiri
sistem konduksi, atau divisi anterior atau posterior cabang kiri. Dimana pada EKG ditemukan komplek QRS yang melebar lebih dari 0,11 detik disertai perubahan bentuk komplek QRS dan aksis QRS. Bila cabang kiri yang terkena disebut sebagai Left Bundle Branch Block (LBBB) dan jika kanan yang terkena disebut Right Bundle Branch Block (RBBB).(14) •
LBBB Pada EKG akan terlihat bentuk rsR’ atau R di lead I, aVL, V5 dan V6 yang melebar.
Gangguan konduksi ini dapat menyebabkan aksis bergeser ke kiri yang ekstrim, yang disebut sebagai left anterior hemiblock (jika gangguan dicabang anterior kiri) dan left posterior hemiblock (jika gangguan dicabang posterior kiri ).
Gambar 27. Gambar EKG pada LBBB •
RBBB
24
Pada EKG akan terlihat kompleks QRS yang melebar lebih dari 0,12 detik dan akan tampak gambaran rsR’atau RSR’ di V1, V2 , sementara itu di I, aVL, V5 didapatkan S yang melebar karena depolarisasi ventrikel kanan yang terlambat.
Gambar 28. Gambar EKG pada RBBB
PATOFISIOLOGI
Mekanisme aritmogenik dapat dibagi menjadi : gangguan pembentukan impuls dan gangguan konduksi : (8,12) 1.
Gangguan pembentukan impuls a.
Kelainan automatisasi Pada keadaan normal, automatisasi (depolarisasi spontan) hanya terjadi pada nodus
SA. Hal ini disebabkan karena impuls-impuls yang dicetuskan di nodus SA sedemikian cepatnya sehingga menekan proses automatisasi di sel lain. Apabila terjadi perubahan tonus susunan saraf pusat otonom atau karena suatu penyakit di nodus SA sendiri maka dapat terjadi aritmia. b.
Trigger automatisasi Dasar mekanisme trigger automatisasi ialah adanya early dan delayed after-
depolarisation yaitu suatu voltase kecil yang timbul sesudah sebuah potensial aksi, apabila suatu ketika terjadi peningkatan tonus simpatis misalnya pada gagal jantung atau terjadi penghambatan aktivitas sodium-potassium-ATP-ase misalnya pada penggunaan digitalis, hipokalemia atau hipomagnesemia atau terjadi reperfusi jaringan miokard yang iskemik misalnya pada pemberian trombolitik maka keadaan-keadaan tersebut akan mnegubah voltase kecil ini mencapai nilai ambang potensial sehingga terbentuk sebuah potensial aksi prematur yang dinamakan “trigger impuls”. trigger impuls yang pertama dapat mencetuskan sebuah trigger impuls yang kedua kemudian yang ketiga dan seterusnya sampai terjadi suatu irama takikardi.(14) 25
2.
Gangguan konduksi a.
re-entry Bilamana konduksi di salah satu jalur terganggu sebagai akibat iskemia atau masa
refrakter, maka gelombang depolarisasi yang berjalan pada jalur tersebut akan berhenti, sedangkan gelombang pada jalur B tetap berjalan seperti semula bahkan dapat berjalan secara retrograde masuk dan terhalang di jalur A. Apabila beberapa saat kemudian terjadi penyembuhan pada jalur A atau masa refrakter sudah lewat maka gelombang depolarisasi dari jalur B akan menembus rintangan jalur A dan kembali mengaktifkan jalur B sehingga terbentuk sebuah gerakan sirkuler atau re-entry loop. Gelombang depolarisasi yang berjalan melingkar ini bertindak sebagai generator yang secara terus-menerus mencetuskan impuls.(14) Re-entry loop ini dapat berupa lingkaran besar melalui jalur tambahan yang disebut macroentrant atau microentrant . b.
Concealed conduction (konduksi yang tersembunyi) Impuls-impuls kecil pada jantung kadang-kadang dapat menghambat dan menganggu
konduksi impuls utama. Keadaan ini disebut concealed conduction. Contoh concealed conduction ini ialah pada fibrilasi atrium, pada ekstrasistol ventrikel yang dikonduksi secara retrograde. Biasanya gangguan konduksi jantung ini tidak memiliki arti klinis yang penting.(13) c.
Blok Blok dapat terjadi di berbagai tempat pada sistem konduksi sehingga dapat dibagi
menjadi blok SA (apabila hambatan konduksi pada perinodal zone di nodus SA); blok AV (jika hambatan konduksi terjadi di jalur antara nodus SA sampai berkas His); blok cabang berkas (bundle branch block) yang dapat terjadi di right bundle branch block atau left bundle branch block.(12)
KESIMPULAN
26
Elektrokardiogram (EKG) adalah grafik yang dibuat oleh sebuah elektrokardiograf, yang merekam aktivitas kelistrikan jantung dalam waktu tertentu. Elektrokardiogram (EKG) tidak menilai kontraktilitas jantung secara langsung, namun dapat memberikan indikasi menyeluruh atas naik-turunya kontraktilitas jantung. Irama jantung dipengaruhi oleh sistem elektrofisiologi jantung dan vektor sistem kelistrikan jantung yang dimulai dari nodus SA yang terletak pada atrium kanan menuju nodus AV dan berakhir pada serat-serat purkinje pada bagian ventrikel. Setiap aliran listrik di jantung dipengaruhi oleh fase depolarisasi dan repolarisasi. Fase depolarisasi dan repolarisasi ini yang dapat terekam oleh EKG dan yang nantinya akan dapat diinterpretasikan untuk menegakkan diagnosa. Pada interpretasi EKG abnormal didapatkan gelombang P, interval PR, laju QRS, kompleks QRS, segmen ST, dan Gelombang T yang tidak sesuai denganmorfologinya dan dapat mendeteksi kelainan atau penyakit yang berkaitan dengan morfologi abnormalitas ekg. Pada ekg abnormal dapat mendeteksi beberapa penyakit yaitu kelainan-kelainan irama jantung (aritmia), kelainan-kelainan miokardium (infark, hipertrophy atrial dan ventrikel), pengaruh atau efek obatobat jantung, adanya gangguan elektrolit, adanya gangguan perikarditis(6) Pada umumnya pemeriksaan EKG berguna untuk mengetahui : aritmia, fungsi alat pacu jantung, gangguan konduksi interventrikuler, pembesaran ruang-ruang jantung, IMA, iskemik miokard, penyakit perikard, gangguan elektrolit, pengaruh obat-obatan seperti digitalis, kinidin, kinine, dan berbagai kelainan lain seperti penyakit jantung bawaan, korpulmonale, emboli paru, mixedema.(7). Salahsatunya adanya aritmia dapat terjadi akibat gangguan pada pembentukan impuls dan gangguan pada konduksinya.
DAFTAR PUSTAKA
27
1.
Pakpahan HA. Elektrokardiografi ilustratif. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas kedokteran Universitas Indonesia; 2012; 1-2
2.
Surya D. Sistematika Interpretasi EKG. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010; 35 12-16 19-25
3.
Thaler MS. Satu-satunya buku EKG yang anda perlukan. Jakarta : Hipokrates; 2000 ; 8-15 33-38
4.
Elektrokardiografi.
[cited
2012
November
25].
Available
from
:
http://www.scribd.com/doc/57184194/ELEKTRO-KARDIOGRAFI 5.
Karo, Santoso, Rahajo A, dkk. Buku Panduan Kursus Bantuan Hidu p Jantu ng L anju t. Jakarta : Perhimpuna n Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia; 2008
6.
Alim AM. Pocket ECG. Yogyakarta : Penerbit Intan Cendikia Anggota IKAPI; 2009; 6-8 51-62 77-109
7.
Price, Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes. Edisi Elsevier Science; 2002
8.
Muchtar, Suyatna. Obat Antiaritmia. In: Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2007
9.
The Heart. [cited 2012 November 25]. Available from : http://www.bem.fi/book/06/06.htm
10.
Elektrokardiogram.
[cited
2012
November
25].
Available
from
:
Available
from
:
http://id.wikipedia.org/wiki/Elektrokardiogram 11.
EKG
normal.
[cited
2012
November
25].
http://www.ecglibrary.com/norm.html 12.
Brown, Kennedy. Heart Disease and Abnormal Heart Rhythm (Arrhythmia) [cited 2012 November
25].
Available
from
:
http://www.medicinenet.com/arrhythmia_irregular_heartbeat/article.htm 13. Management
of
Arrhythmias.
[cited
2012
November
25].
Available
from
:
http://my.clevelandclinic.org/heart/disorders/electric/arrhythmia.aspx 14.
Jones,
Edward. Electrocardiogaph [cited 2012 November 25]. Available
from
http://digilib.its.ac.id/public/ITS-Undergraduate-13134-Abstract_id.pdf
28
