Nomor
PT MIFA BERSAUDARA
:
Tangga nggall Te Terbit rbit : Okto Oktobe berr 2014 2014
FORM PENILAIAN FATIGUE
Revisi
: 00
Halaman
: 1 of 4
PENILAIAN FATIGUE
A. INFORM INFORMASI ASI UMU UMUM M
Tanggal Tanggal Pemeriksa Pemeriksaan an Nama Karyawan B.
Perusahaan
P
Pekerjaan
E
Keluhan yang dirasakan saat ini
E
Penggunaan obat- obatan
S
M RI K A
AN TANDA VITAL
Yang Yang diperiksa
Acuan
< 90 90 - 10 !10 < "0 #0 - $0 !$0 < #0%&menit #0 - 90%&menit ! 90%&menit < 1( %&menit 1( - )0 %&menit ! )0%&menit * - $ !$
1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 1
Skor
Tekanan Tekanan Darah - Sistole C.
- Diastole
Nadi
Perna'asan Suhu
Total Skor KONSENTRASI
1
2
3
PE M E RI KS A A N
Nomor
PT MIFA BERSAUDARA
:
Tanggal Terbit : Oktober 2014
FORM PENILAIAN FATIGUE
Revisi
: 00
Halaman
:
2 of 4
4
5
6
7
8
9
10
Pekerja diminta untuk menyambungkan titik-titik ada dari arah kiri ke kanan sehingga terbantuk suatu garis lurus+ Kemudian dilakukan ,engulangan terhada, titik ,ada nomor yang lainnya+ Acuan
da kesalahan ! * da kesalahan < *
D.
Skor * 0
PENGAMATAN LANGSUNG
N o
Uraian
1
,akah ,ekerja ada mengua,
)
,akah ,ekerja sem,oyongan ketika berdiri
,akah ,ekerja sering menggosok mata ,akah mata ,ekerja sem,at ter,ejam saat ,emeriksaan
(
Ya
Tidak
skor
PT MIFA BERSAUDARA FORM PENILAIAN FATIGUE
1
,akah ,ekerja sulit berkonsentrasi
)
,akah ,ekerja malas untuk berbi.ara ,akah ,ekerja tidak da,at memusatkan ,erhatian
(
,akah ,ada ,ekerja terjadi ,eningkatan emosi
1
,akah ,ekerja sering menggerak-gerakkan leher
)
,akah ,ekerja terlihat gemetar&tremor
,akah ,ekerja menderita ,using&sakit ke,ala
(
,akah ,ekerja merasa ,andangan kabur /erikan tanda % sesuai dengan ,engamatan
Nomor
:
Tanggal Terbit : Oktober 2014 Revisi
: 00
Halaman
:
3 of 4
(ya) = 1, (tidak) = 0
Total Skor
E.
PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN
/erdiri satu kaki dengan mata terbuka selama 1 menit dan tertutu, selama 1 menit
F.
Acuan Skor 2 jika jatuh dalam waktu 0 detik dengan mata terbuka Skor ) 2 jatuh dalam waktu 1* detik dengan mata tertutu, Skor 1 2 da,at bediri dengan 1* - 0 detik dengan mata tertutu, skor 0 2 da,at berdiri ! 0 detik dengan mata tertutu,
PEMERIKSAAN SATURASI OKSIGEN
Acuan Saturasi 3ksigen ! 9)4 Saturasi 3ksigen < 9)4
G.
TOTAL PENILAIAN FATIGUE
Total Skor yang didapatkan pada pemeriksaan : !"!#!$!% Note : Kondisi Fatique jika : Nilai dari pemeriksaan tanda vital berjumlah : 5
Skor 0 1
Skor
PT MIFA BERSAUDARA FORM PENILAIAN FATIGUE
Nomor
:
Tanggal Terbit : Oktober 2014 Revisi
: 00
Halaman
:
4 of 4
Pemeriksaan konsentrasi berjumlah : 5 Pengamatan langsung skor > 6 Pemeriksaan keseimbangan skor 3
.
TINDAKAN !ANG ARUS DILAKUKAN
/ekerja normal /erhenti bekerja 5 melakukan stre.thing5 .u.i muka5 makan&minum ringan5 dilakukan ,enilaian ulang /erhenti bekerja5 membutuhkan istirahat selama 1 jam5 kemudian dilakukan ,enilaian ulang /erhenti bekerja5 dibutuhkan istirahat 1 shi't
&emeriksa
'aryaan
6666666666666666666666
6666666666666666666666
&engaas
6666666666666666666666
